INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

I. MOTIVO DE CONSULTA:

Nombres y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento :
Grado de Instrucción:
Ocupación:
Número de hermanos:
Residencia Actual:
Religión:

Lugar de Evaluación:
Fechas de atenciones:
Fecha de informe:
Examinador: Sandra Pierina Antón More

Técnicas utilizadas:

 Observación física
 Observación conductual
 Observación ambiental
 Entrevista

Instrumentos Aplicados:

 Anamnesis de Seguin
 Test de Machover
 Test de La familia kinetika

II. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente refiere:

III.DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

 Descripción Física del ambiente:

Descripción Física del examinado:

Descripción de Conducta del Examinado:

IV.ANTECEDENTES RELEVANTES:

V. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:

En el área de personalidad:

VI.CONCLUSIONES:

VII.VALORACIÓN DIAGNÓSTICA:
EJE I F14.2xDependencia de cocaína.
EJE II Sin Dx
EJE III Enfermedad del sistema respiratorio, TBC
EJE IV Abandono afectivo familiar infantil.
EJE V EE.AG= 60 (actual)

VIII. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

IX. PRONÓSTICO:

X. RECOMENDACIONES: