Tema 8.

Análisis de Imágenes Citológicas de Líquidos Orgánicos,

Sistema Nervioso y Sistema Ocular

1. Introducción

Los pulmones, corazón y algunos órganos del aparato digestivo están recubiertos
por una doble membrana serosa que delimita una cavidad que, en condiciones
normales, contiene una pequeña cantidad de líquido, que le confiere un carácter virtual
a esa cavidad.

Las células mesoteliales que recubren estas cavidades producen el líquido que
lubrica y permite el deslizamiento de las serosas. La cantidad de líquido seroso está
condicionada por la producción y por su absorción. Los factores que condicionan su
formación son la presión hidrostática vascular, la presión oncótica y la permeabilidad
capilar. La reabsorción se realiza a través de capilares, venosos y linfáticos, del tejido
conjuntivo subyacente.

Los líquidos biológicos son ultrafiltrados del plasma a través de estructuras

membranosas. Los siguientes líquidos se van a desarrollar a continuación:
a) Líquidos serosos: pleural, pericárdico y peritoneal.
b) Líquido sinovial.
c) Líquido cefalorraquídeo.

En este tema se incluirá también el globo ocular.

2. Líquidos Serosos

Se llama cavidad serosa al espacio que, en estado normal, contiene una pequeña
cantidad de líquido semejante al suero y está revestida por una membrana serosa. Esta
membrana está constituida por dos capas: visceral (reviste los órganos) y parietal (cubre
las paredes de la cavidad corporal).

Las hojas visceral y parietal están recubiertas por un epitelio plano dispuesto en una
sola hilera de células de aspecto endotelial, mesotelio. Debajo de estas células se
encuentran cantidades variables de tejido conectivo laxo con vasos sanguíneos,
linfáticos y nervios. Estas cavidades son la pleural, peritoneal y pericárdica. Algunos
autores incluyen la túnica vaginal que rodea al testículo.

Las células mesoteliales secretan un líquido que lubrica la serosa y permite que las
superficies visceral y parietal se desplacen una sobre otra. La cantidad de líquido
existente resulta del equilibrio entre su formación y su absorción. Los factores que
controlan la formación son la presión hidrostática, la presión oncótica plasmática y la
permeabilidad capilar, mientras que la reabsorción es realizada por los vasos linfáticos
y sanguíneos del tejido conjuntivo subyacente a las células mesoteliales. Muchos
procesos patológicos alteran este equilibrio y determinan la acumulación de líquido
seroso en estas cavidades, lo que se conoce como derrame.

Estos derrames serán trasudados o exudados dependiendo de su origen.

Los trasudados son acumulaciones de líquido debidas a un aumento de la presión

hidrostática de los capilares o a una disminución de la presión oncótica plasmática.
Suelen ser líquidos claros, trasparentes, no hemorrágicos.
 Las causas que provocan la aparición de trasudados pueden ser la insuficiencia
cardiaca congestiva, la cirrosis hepática o el síndrome nefrótico.

Los exudados se originan por un aumento de la permeabilidad capilar o una

disminución de la reabsorción linfática. Es decir, existe una alteración de la pared
vascular o de la membrana serosa. Su coloración suele ser amarillenta o hemorrágica.

Las causas que más frecuentemente provocan la aparición de exudados son las
infecciones, las neoplasias y los procesos inflamatorios no sépticos, como la enfermedad
reumática.

Algunos derrames tienen una denominación específica:

- Ascitis: es el acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal.
- Hemotórax: acúmulo de sangre en la cavidad pleural.
- Hemopericardio: acúmulo de sangre en la cavidad pericárdica.
- Hemoperitoneo: acúmulo de sangre en la cavidad peritoneal.
- Empiema: colección purulenta localizada generalmente en la cavidad pleural.

2.1. Toma de Muestras y Técnicas de Estudio

La muestra citológica del derrame se obtiene mediante punción-aspiración de la

cavidad correspondiente:
- Pericardiocentesis si se trata de la cavidad pericárdica.
- Toracocentesis si se accede a la cavidad pleural.
- Paracentesis si es la cavidad peritoneal.

Una vez extraída se remite al laboratorio en el plazo más breve posible. En el

laboratorio se anotará la cantidad, el color y el aspecto macroscópico, ya que de la
coloración del líquido se puede obtener alguna orientación sobre el proceso patológico.

Si la muestra es un trasudado, va a tener pocas células y presentará un aspecto claro

o acuoso; si el contenido en bilirrubina es alto, la coloración será más amarillenta. El
color verde indica presencia de bilis. Si es purulento aparecerá blanquecino. La presencia
de hematíes hace que el líquido adquiera un tinte sonrosado (según la cantidad de
eritrocitos). Mientras que si el líquido es blanquecino lechoso, es sugestivo de rotura
traumática u obstrucción del conducto torácico (linfa).

También es importante la turbidez del líquido, la cual depende de la cantidad de

partículas o sustancias disueltas en él.

TOMA NOTA
Cuando es muy hemático habría que pensar en 3 procesos: traumatismo, tumor y
embolismo pulmonar (derrames pleurales).

Posteriormente se realiza el procesamiento del material, pudiendo seguir diferentes

métodos: centrifugación, citocentrifugación, preparación por filtro de membrana,
bloque celular, impronta de los coágulos y citología líquida.

La técnica de tinción de elección suele ser Papanicolau, otros menos utilizados son
el PAS, la hematoxilina-eosina, MGG o Diff-Quick.

El examen del frotis debe hacerse primero a pequeño aumento para observar el
fondo, si es limpio o hay detritus celulares, la celularidad y disposición celular, y
finalmente, a mayor aumento para ver los detalles celulares.

FUNDAMENTAL
Para valorar bien un derrame es necesaria una cantidad adecuada de material bien
preparado y una buena historia clínica.

2.2. Citología Normal

Las células normales en un derrame seroso son las células mesoteliales, los
histiocitos, linfocitos, células plasmáticas, polimorfonucleares (PMN) y hematíes.
A) Células mesoteliales

Pueden verse aisladas o formando algún agregado en monocapa. Generalmente

presentan forma redondeada, ovoidea o cuboidea; tamaño variable, entre 10 µm y 30
µm, con moderada-baja relación núcleo-citoplasma; núcleo central o ligeramente
excéntrico de contorno redondeado y cromatina fina; membrana nuclear visible y dos o
tres nucléolos pequeños. Con frecuencia es doble y, a veces, múltiple.

El citoplasma es amplio y con frecuencia vacuolado, se puede apreciar en algunas

células una zona marginal más clara. La presencia de vacuolas en el citoplasma
constituye un signo de degeneración precoz. En estos casos puede resultar difícil su
diferenciación con un macrófago.

La existencia de microvellosidades determina que el límite citoplasmático esté mal

definido, pudiendo originar la típica "ventana" entre células mesoteliales adyacentes.

En ocasiones pueden observarse algunas figuras mitóticas, sin que su presencia

signifique malignidad. Las mitosis son más frecuentes acompañando a células
mesoteliales reactivas.
B) Macrófagos

Proceden de los monocitos sanguíneos. Se presentan de forma aislada. Su tamaño

es mediano/grande (los más pequeños miden de 20-25 µm). El núcleo es excéntrico, de
cromatina poco condensada y contorno redondeado o arriñonado. La cromatina se halla
pegada a la membrana nuclear, por lo que los núcleos aparecen hipocromáticos.
Cuentan con un nucléolo pequeño y único.

El citoplasma es pálido, de aspecto espumoso, debido a que contiene vacuolas, y

contornos poco definidos. En ocasiones muestra una única vacuola que desplaza al
núcleo. Puede presentar restos de partículas fagocitadas.

Las diferencias con las células mesoteliales se observan en el cuadro 5.1.

C) Células sanguíneas

Presentan una morfología ligeramente modificada debido fundamentalmente al

procesado de la muestra y al grado de degeneración.
 D) Otros

Además se pueden encontrar cristales de colesterol, cristales de Charcot-Leyden,

cuerpos de asbesto y contaminantes como células hepáticas, cutáneas, musculares.

2.3. Citopatología Benigna

Siempre que hay un derrame hay una patología, y el objetivo principal es

diagnosticar su benignidad o malignidad.

Un derrame benigno puede ser inespecífico o específico.

TOMA NOTA
Para el diagnóstico de los derrames hay que tener en cuenta la historia clínica, las
características macroscópicas y analíticas del derrame y el estudio microscópico.

A) Derrames inespecíficos

La mayor parte de los derrames enviados para estudio citológico son inespecíficos y
se caracterizan por la presencia de hematíes, macrófagos, células inflamatorias en
proporciones variables (leucocitos, linfocitos, células plasmáticas) y células mesoteliales
reactivas o degeneradas.

Las células mesoteliales reactivas (figura 5.4) pueden presentar:

- Agrupaciones tridimensionales o sincitios con "ventanas”.
- Citoplasma más denso y vacuolado.
- Núcleo aumentado de tamaño, cromatina gruesa pero dispersa y nucléolos
notables.
 - Puede haber multinucleación.

También pueden observarse mitosis en los frotis.

Las células mesoteliales degeneradas, como en cualquier otra localización, presentan

retracción nuclear, necrosis y vacuolización.

Dentro de los derrames inespecíficos se encuentran el purulento, el linfocítico y el

eosinofílico, dependiendo del tipo de célula inflamatoria predominante.
a) Derrame purulento: macroscópicamente se caracteriza por su mal olor, color
verdoso y mayor densidad. Microscópicamente se observan detritus celulares,
polimorfonucleares, con necrosis en gotas de mercurio o picnosis y fagocitosis
de fragmentos celulares.
b) Derrame linfocítico: cuando hay un predominio de linfocitos. Suele ser exclusivo
de la pleura y se relaciona con la tuberculosis.
c) Derrame eosinofílico: cuando se observa un número significativo (más de un 10-
20%) de eosinófilos y escasas células mesoteliales. Suelen ser debidos a
neumotórax, maniobras quirúrgicas o instrumentales, parásitos, cuadros
alérgicos, etc.

B) Derrames específicos

Son aquellos que, además de las características anteriores, presentan una

etiopatogenia clara o una citología característica. Dentro de estos tenemos:
a) Derrames producidos por la tuberculosis, suelen ser pleurales, presentan
gran número de linfocitos maduros y escasas o nulas células mesoteliales.
Hay que tratar de identificar también, para completar el diagnóstico, células
epitelioides o células gigantes multinucleadas.
b) Derrame debido a artritis reumatoide, presenta la tríada diagnóstica:
- Fondo con material granular amorfo, en grandes acúmulos o
pequeñas partículas, que se cree corresponden a fragmentos de
macrófagos.
- Macrófagos alargados, fusiformes.
- Células gigantes multinucleadas.
- Además tienen abundantes linfocitos, PMN y células mesoteliales.
c) Derrame por lupus eritematoso diseminado: pueden observarse células LE
(polimorfonuclear neutrófilo que ha fagocitado un cuerpo hematoxilínico).
d) Derrames debidos a virus: predominan los linfocitos. Si es herpes virus
aparecen células con múltiples núcleos amoldados y cromatina en "vidrio
esmerilado", se observan sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. Si es
el citomegalovirus, se ven células grandes con núcleos de gran tamaño y halo
claro alrededor.
e) Otras causas: en los derrames también se pueden identificar hongos, escólex
de quistes hidatídicos, tricomonas, filarias, etc., que permiten su diagnóstico.
 FUNDAMENTAL
Hay que distinguir las células LE de las células TART. Estas últimas no se relacionan con el
lupus y corresponden a macrófagos o PMN que han fagocitado núcleos o fragmentos
nucleares.

2.4. Citopatología Maligna

La observación de células neoplásicas en el estudio citológico de los derrames

permite orientar el diagnóstico sobre si el tumor es primario, mesotelioma, o
metastásico.

A) Mesotelioma

Es un tumor infrecuente, que ha adquirido importancia por su relación con la

exposición ocupacional con el asbesto y sus implicaciones medicolegales. Se da en
adultos entre 60-70 años con un periodo de latencia de 25 a 40 años después de la
exposición al asbesto. Es más frecuente en hombres que en mujeres.

Puede afectar a cualquiera de las cavidades serosas, pero es más frecuente en la

pleural que en la peritoneal y es muy rara en la pericárdica. Suelen ser multifocales y,
con el paso del tiempo, se extienden y forman una capa firme de color blanco
amarillento que puede llegar a obliterar la cavidad.

Citológicamente, el mesotelioma puede ser epitelial o epitelioide, fusocelular o

sarcomatoso y mixto. El más frecuente es el epitelial.

IMPORTANTE
En los derrames, además de demostrar la positividad para células malignas, es esencial
indicar la procedencia del tumor.
 El mesotelioma epitelial se caracteriza citológicamente por:
- Celularidad: población uniforme de células malignas de una sola estirpe. Gran
cantidad de células sueltas o en grandes grupos tridimensionales, papilares, en
roseta o mórulas. Las células conservan las características de las células
mesoteliales, pero presentan un aspecto muy variado, ya que unas
corresponden a células mesoteliales reactivas y otras a células mesoteliales
malignas.
- Núcleos: centrales, grandes e irregulares. Membrana nuclear reforzada e
irregular. Cromatina gruesa e irregular y nucléolos grandes y múltiples. Puede
haber bi- o multinucleaciones.
- Citoplasma: de bordes netos y abundantes vacuolas, conservando el aspecto
denso perinuclear y el periférico más claro.
- Fondo: hemático con linfocitos y PMN.
- Se pueden encontrar también mitosis atípicas.

El mesotelioma sarcomatoso puro rara vez se produce y la mayoría de las veces

corresponde a un mesotelioma mixto en el que observamos los dos tipos celulares. Las
células del mesotelioma sarcomatoso se caracterizan por ser fusiformes con el núcleo
central alargado. Los bordes celulares son borrosos. Este tipo de tumor suele producir
grandes cantidades de ácido hialurónico, que se observa en las vacuolas de las células.

El diagnóstico diferencial de los mesoteliomas epiteliales se hará con las células

mesoteliales reactivas/hiperplásicas y con los adenocarcinomas metastásicos. Para
realizar el diagnóstico correcto puede ser necesario realizar un estudio
inmunohistoquímico e incluso pruebas de microscopia electrónica o citogenética.

B) Tumores metastásicos

Los tumores metastásicos son una causa frecuente de derrame. El mecanismo de

producción del derrame consiste en la obstrucción de los vasos linfáticos de drenaje
provocada por las metástasis ganglionares.

La naturaleza maligna de estas células se pone de manifiesto por una serie de

características citológicas, entre ellas:
Ø Características nucleares: alteraciones en el tamaño y forma del núcleo,
irregularidades en el grosor y forma de la membrana nuclear, alteraciones en la
distribución y aspecto de la cromatina, existencia de grandes nucleolos
irregulares y a veces múltiples y con frecuencia existencia de mitosis anómalas.
Ø Disposición celular: generalmente se presentan formando estructuras
tridimensionales aunque también pueden hacerlo como células sueltas.
Ø Citoplasma: observaremos la existencia de diferenciaciones especiales,
vacuolización.
Ø Relación núcleo-citoplasma: alterada.
Ø El fondo del frotis puede ser hemático, mucinoso, proteináceo.

IMPORTANTE
La clave para diagnosticar un tumor metastásico está en reconocer que estas células
metastásicas dan origen a una segunda población celular completamente distinta de las
células mesoteliales benignas o reactivas.

Para su estudio se distinguen:

1. Neoplasias epiteliales. Las células malignas en los derrames presentan las
características típicas de malignidad propias de las células del tumor metastásico
causante del derrame.
 El tipo histológico más frecuente en los derrames es el adenocarcinoma.

a) Adenocarcinoma metastásico:

Ø Población distinta a las células mesoteliales con las siguientes características:

- Grupos tridimensionales, papilares o acinos de células vacuoladas.
- Pleomorfismo nuclear con núcleo grande, de cromatina gruesa y
existencia de nucléolos llamativos.
- Citoplasma generalmente con vacuolas grandes y escasas.
- Cuerpos de psamoma y presencia de mucina.

Ø Origen: mama, pulmón y ovario.

Ø Diagnóstico diferencial: células mesoteliales reactivas y mesotelioma.

En los derrames pleurales las células neoplásicas más frecuentes que pueden
observarse son las de pulmón (figura 5.11) y mama (ver figura 5.12). En líquido ascítico
las células tumorales que predominan son las que corresponden a neoplasias del tracto
gastrointestinal (ver figuras 5.13 y 5.14) y ovario. En general, para su diagnóstico,
además de dos poblaciones celulares, se pueden observar " características citológicas"
del tumor primario, así:
- Mórulas, bolas celulares o esférulas de células de bordes lisos sugieren un origen
mamario, carcinoma ductal.
- Grupos papilares junto a cuerpos de psamoma sugieren carcinoma de tiroides
(ver figura 5.15) en el derrame pleural y carcinoma de ovario (ver figura 5.16) o
carcinoma papilar de endometrio (ver figura 5.17) en líquido ascítico.
 b) Carcinoma anaplásico de células pequeñas: la agrupación de células atípicas en
“fila india”, con escaso citoplasma y núcleos amoldados indican carcinoma de células
pequeñas pulmonar. El diagnóstico diferencial se debe hacer con el carcinoma lobulillar
mamario; en este las células tienen un poco de citoplasma visible y hay escaso o nulo
amoldamiento de los núcleos. La membrana nuclear es gruesa y se observa el nucléolo.
 Otros tipos de carcinomas metastásicos menos frecuentes son el carcinoma
epidermoide (figura 5.18) queratinizante con los rasgos de malignidad característicos y
el no queratinizante, este último más frecuente en los derrames o el carcinoma urotelial
de alto grado (figura 5.19).

2. Neoplasias no epiteliales. La diseminación en las cavidades serosas de este grupo de

neoplasias es relativamente frecuente. Estas neoplasias presentan, en general,
abundante celularidad y la diferenciación entre las células tumorales viene dada por la
morfología celular.

Las más frecuentes son:

a) Melanoma: abundantes células neoplásicas que suelen aparecer sueltas o
en grupos cohesivos laxos (ver figura 5.20). Citoplasma amplio que puede o
no contener pigmento melánico. Núcleos excéntricos con prominente
nucleolo e inclusiones intranucleares.
b) Linfomas: los linfomas han sido considerados tradicionalmente como
tumores del sistema linfático, pero, actualmente, se definen como tumores
del sistema inmune. Los más frecuentes son los no Hodgkin de intermedio y
alto grado (ver figuras 5.21, 5,22 y 5,23). Presentan una celularidad muy
abundante y células monomorfas, pequeñas, redondas y atípicas. Se puede
observar una importante cariorrexis y una elevada actividad mitótica.
2.5. Inmunohistoquímica en los derrames

La inmunohistoquímica es un estudio que sirve para marcar los tejidos con el fin de
poder definir a qué tipo de tumor corresponde un tejido. Utiliza el principio de la
reacción antígeno-anticuerpo, que es muy específico. En los derrames se utiliza
fundamentalmente para hacer el diagnóstico diferencial entre mesotelioma y los
tumores metastásicos.

Los antígenos más utilizados para identificar tumores metastásicos son:

 - Antígeno carcinoembrionario (CEA)
- Leu-M1
- B72.3
- Ber-EP4
- EMA

Recientemente, se han introducido dos antisueros para marcar específicamente el

mesotelioma:
- Calretinina
- CK 5/6

Tienen un valor de discriminación entre mesotelioma (tinción positiva) y

adenocarcinoma (tinción negativa).

3. Líquido Sinovial

Es un fluido viscoso y claro que se encuentra en las articulaciones sinoviales. Las

articulaciones sinoviales son articulaciones móviles (diartrosis) cuyos componentes son:
- Superficies óseas articulares. Pueden adoptar diversas formas, están cubiertas
por cartílago articular, hialino o fibroso según la articulación.
- Cápsula articular. Constituida externamente por una capa fibrosa recubierta por
ligamentos y músculos (para dar más consistencia a la articulación) y recubierta
internamente por la membrana sinovial. Dicha membrana forma los límites de la
cavidad articular; suele ser lisa, excepto en la vecindad de la inserción ósea,
donde emite numerosos pliegues vellosos.

El revestimiento interno de la membrana sinovial consta de células cuboideas o

sinoviocitos distribuidos en 1-4 capas de células; estas células se clasifican en:

- Células tipo A (sinoviocitos A): son similares a los macrófagos, proceden de la

médula ósea y tienen una función fagocítica.
 - Células tipo B (sinoviocitos B): son similares a los fibroblastos y tienen una
función secretora, el ácido hialurónico.

El revestimiento sinovial no tiene membrana basal, de modo que las células se

funden con el tejido conjuntivo laxo subyacente, que generalmente está muy
vascularizado. La ausencia de la membrana basal permite el rápido intercambio entre la
sangre y el líquido sinovial.

El líquido sinovial (LS), también conocido como sinovia, es un fluido viscoso y claro
con un contenido escaso de células y proteínas, rellena la cavidad articular, es incoloro
o ligeramente amarillento y su composición es similar a la del líquido intersticial, pero
con un componente especial, el ácido hialurónico, que proporciona gran viscosidad.
Sirve como lubricante de la articulación, colabora en la nutrición del cartílago articular y
regula la presión y temperatura de la articulación. Su volumen depende del tamaño de
la articulación, normalmente 3-4 ml. En ausencia de derrame es difícil obtener una
muestra.

3.1. Análisis

El análisis del líquido sinovial es esencial para el diagnóstico de patologías

articulares, especialmente las artritis infecciosas y las artropatías por cristales (gota y
seudogota).

La técnica utilizada para la obtención del líquido sinovial de la cavidad articular se

denomina artrocentesis. En técnicas de rutina es conveniente humedecer la aguja que
se va a utilizar en heparina de sodio. Se realiza siempre que no haya contraindicaciones.

El análisis del líquido sinovial (cuadro 5.2) comienza con una descripción
macroscópica del mismo, el cual permite definir las características físicas de la muestra
en cuanto a volumen, color y viscosidad.
 En cuanto al volumen, el máximo que se puede obtener es de aproximadamente 3,5
ml. Si se obtiene un volumen mayor, es indicativo de un proceso inflamatorio.
Normalmente es incoloro o amarillo pajizo, un aspecto lechoso indica presencia de
uratos, rojizo suele ser consecuencia de traumatismos y amarillo intenso sugiere
también un proceso inflamatorio. La viscosidad disminuye en los procesos inflamatorios
y con la edad y aumenta en el hipotiroidismo. Cuando hace falta una medición más
precisa se utiliza un viscosímetro.

El análisis microscópico incluye el recuento celular (leucocitos) y la identificación de

cristales. El conteo de células se debe realizar de manera manual en cámara de
Neubauer diluyendo la muestra en solución hipotónica (0,3%) de cloruro de sodio. Para
identificar las células se pueden utilizar diferentes tinciones:
- Tinción diferencial con colorante de Wright. Esta tinción permite identificar
las células presentes en las muestras de LS.
- Tinción con Negro Sudán. Cuando se observan en la muestra de LS
estructuras lipídicas o inclusiones intracelulares, se debe hacer una tinción
con Negro Sudán, con la cual se observan los lípidos como acúmulos
pleomórficos, o inclusiones negras tinción de Gram.
Es importante realizar la tinción cuando el número de células es mayor o igual a
75.000/µl con la finalidad de buscar bacterias.

TOMA NOTA
Cuando hay hemorragia en una articulación se denomina hemartrosis. Aparece en
traumatismos y hemofílicos.
La celularidad normal del líquido sinovial está representada principalmente por:
- Leucocitos: los valores normales son ≤200 células/µl. De ellos, la mayoría son
mononucleares, de los cuales un 25% son linfocitos y un 50% son monocitos.
Hay escasos PMN y células plasmáticas (<10% ambos).
- Células sinoviales: son escasas,<10%. Los sinoviocitos son similares a las
células mesoteliales: con núcleos grandes, nucleolos visibles, cromatina
finamente granular y citoplasma amplio, homogéneo y bien definido. En
general se agrupan formando papilas, placas laxas o aislados (células sueltas).
- También pueden aparecer:
o Hematíes: por la punción o un traumatismo.
o Ragocitos: son PMN o monocitos que han captado partículas en su
citoplasma, las cuales se observan como gránulos oscuros.
o Células LE.
o Células Reiter: son células mononucleares (generalmente monocitos)
con restos de PMN en su interior.
o Células "en raqueta": se trata de sinoviocitos modificados como
consecuencia de la aplicación de corticoides en la articulación.
o Más raramente se ven también en el líquido sinovial eosinófilos,
condrocitos o células tumorales.

RECUERDA
El análisis macroscópico informa del color, el volumen y la viscosidad; el examen
microscópico, de un proceso inflamatorio, infeccioso y la presencia de cristales.

La identificación de cristales: son fundamentales para el diagnóstico de las

artropatías por cristales. Incluye la descripción de la forma (aguja, romboideo, cuadrado,
etc.), birrefringencia, localización (intracelular o extracelular) y cantidad (escasos o
abundantes). Los tipos de cristales que pueden encontrarse son urato monosódico
(gota), pirofosfato cálcico (seudogota o condrocalcinosis), colesterol (inflamación
crónica y en pacientes con lupus eritematoso y artritis reumatoide), esteroides y
cristales de hidroxiapatita (inflamación aguda y artritis con depósitos de calcio), oxalato
cálcico (pacientes con daño renal y oxalosis), etc.

El examen bioquímico determinará: proteínas, glucosa, pH y coágulo de mucina o

test de Ropes. El test de Ropes refleja el grado de polimerización del ácido hialurónico y
se determina colocando una gota del líquido sobre ácido acético y observando la calidad
del coágulo.

El microbiológico, siempre que se sospeche una artritis infecciosa; debe realizarse

una tinción con Gram, una con Ziehl-Neelsen o ambas, además de los cultivos
pertinentes.

La determinación de niveles de complemento, factor reumatoide, anticuerpos

antinucleares o inmunoglobulinas no aportan datos importantes. Por lo tanto no se
determinan habitualmente.

Con todos ellos se puede concluir la existencia de cinco tipos de resultados

diagnósticos (figura 5.24):
- No inflamatorio.
- Inflamatorio.
- Infeccioso.
- Con cristales.
- Hemorrágico o traumático.
4. Líquido Cefalorraquídeo

Es un líquido claro y transparente, isotónico con el plasma, aunque difiere en cuanto

a composición del mismo, ya que contiene menor cantidad de proteínas que el plasma
y la concentración de los diferentes solutos es distinta. Su volumen total en adultos es
de aproximadamente 110-150 ml (algunos autores consideran desde 90 o 100). En
neonatos es de aproximadamente 10-60 ml.

Se origina a partir de los plexos coroideos de los ventrículos laterales, por medio de
procesos de ultrafiltración y secreción activa. Según algunos autores, también interviene
en su formación el epéndimo de los ventrículos. Desde los ventrículos laterales (Iv Ilv)
se dirige hacia el tercer ventrículo (IIIv) atravesando el agujero de Monro. De aquí pasa
al cuarto ventrículo (IVv) a través del acueducto de Silvio.Fun Finalmente es reabsorbido
por los agujeros de Luchska y Magendie para pasar al espacio subaracnoideo que rodea
tanto al encéfalo como a la médula espinal. Después se reabsorbe de nuevo en las
vellosidades aracnoideas periventriculares de Pacchioni (muy próximas al seno
longitudinal superior), en estructuras análogas a las meninges y, eventualmente, en las
venas de la piamadre.

4.1. Funciones

El LCR tiene funciones importantes en el organismo:

- Es un amortiguador mecánico que impide traumas.
- Regula el volumen de los contenidos intracraneales.
- Es un medio nutriente del sistema nervioso central.
- Es un canal excretor para productos metabólicos del sistema nervioso
central.
4.2. Características físicas y composición

Macroscópicamente, el LCR normal es claro y transparente. Sin embargo, en

situaciones patológicas puede adquirir diferentes aspectos:

- Opalino o turbio: si hay presencia de bacterias, aumento de la celularidad

(pleocitosis) o aumento de proteínas.
- Hemorrágico: indica presencia de sangre y puede deberse a hemorragia
cerebral, subaracnoidea o traumatismo.
- Xantocrómico: amarillo; varios días después de una hemorragia, por la
degradación de la hemoglobina.

El LCR contiene:
- Proteínas: la concentración y determinación de proteínas en el LCR recibe el
nombre de proteinorraquia, y en condiciones normales los valores son de =20-
30 mg/ml. Por su parte, el aumento de proteínas en el mismo se denomina
hiperproteinorraquia, fenómeno que se observa en algunos tumores y en la
meningitis.
- Glucosa: la concentración de glucosa en el LCR se llama glucorraquia, y en
condiciones normales los valores son de 50-80 mg/100 ml.
- El aumento de glucosa o hiperglucorraquia es típico en diabetes y en encefalitis
víricas. La disminución de glucosa o hipoglucorraquia es típica en meningitis y
en encefalitis bacterianas.
- Cloruros, urea, Na+, K+
- Escaso número de células.
4.3. Análisis

El análisis del LCR se realiza mediante la obtención de tres muestras, una para el
examen microbiológico, otra para el estudio bioquímico e inmunológico y la tercera para
el recuento celular y estudio citológico.

A) Técnica

Se introduce una aguja en el espacio subaracnoideo lumbar, por debajo de la

médula espinal (fibras nerviosas de la "cola de caballo"), puncionando el espacio entre
la tercera y la cuarta vértebra lumbar (L3 y L4). El paciente está en posición fetal. En
menor medida se extrae también vía suboccipital (punción de la cisterna magna a través
de agujero occipital).

En condiciones normales el LCR es poco celular, de 5-10 células/mm', por lo que es

necesario usar técnicas de concentración celular como filtros de membrana o
citocentrifugación.

El procesado del LCR debe hacerse rápidamente para evitar la degradación del
mismo, aunque en general puede conservarse las muestras unas horas en la nevera a
-4 °C. La tinción rutinaria es Papanicolau, aunque también se puede utilizar Giemsa e
incluso técnicas de inmunocitoquímica especiales si hay una marcada pleocitosis.

RECUERDA
El 80-90% de la población celular del LCR son linfocitos y la mayor parte de ellos tipo T. El
10-20% restante son monocitos. También se pueden encontrar otros tipos de células sin
que su presencia suponga una patología.

B) Estudio citológico

La extensión citológica presenta un fondo limpio y escasas células. La celularidad

depende de la procedencia de la punción:
 - Punción lumbar: de 1-3 células/mm3. Entre ellas:
o Linfocitos.
o Monocitos.
o Células de los tejidos que los rodean: células ependimarias (su hallazgo
carece de significación patológica, son células con citoplasmas densos y
homogéneos y el núcleo en posición central, redondeado).
o Células de los plexos coroideos. Son morfológicamente muy próximas a
las células ependimarias, presentan unos límites citoplasmáticos menos
precisos, y a veces como núcleos desnudos.
- Punción ventricular. Pueden aparecer:
o Linfocitos y monocitos.
o Células de los plexos coroideos (abundantes).
o Células del parénquima cerebral.

Contaminantes: podemos encontrar elementos celulares (células escamosas,

condrocitos, células sanguíneas -eritrocitos-) y acelulares (talco). Derivan del proceso de
toma de la muestra.

4.4. Procesos benignos

A nivel del LCR se pueden observar cambios celulares por la repercusión en el mismo
de diferentes patologías en estructuras vecinas producidas por bacterias, hongos, virus,
etc. Esto da lugar a diferentes procesos.

A) Infecciosos

En general se detecta un aumento del número de células inflamatorias: PMN (fase

aguda), histiocitos, células plasmáticas o linfocitos (fase crónica).
- Meningitis bacteriana: predominan los PMN. El diagnóstico concreto requiere
la demostración del agente responsable mediante cultivo.
 - Meningitis viral: predominan los linfocitos y los virus más frecuentes son los
enterovirus, citomegalovirus, herpes simple y zoster, virus JC. Raramente se
encuentran los efectos citopáticos.
- Meningitis tuberculosa: aumento de linfocitos preferentemente.
- Meningitis por hongos: cantidades variables de células inflamatorias y esporas
o hifas de morfología característica. Los más frecuentes son criptococo (figura
5.25), histoplasma, blastomices y cándida.
- Otros: en inmunodeprimidos, el Toxoplasma gondii. La presencia de eosinófilos
hará sospechar una infección parasitaria (figura 5.26) como amebas o
tripanosoma. La linfocitosis con plasmocitosis se observa en infecciones por
borrelia (enfermedad de Lyme).

B) Reactivos

Aparecen células monocíticas como consecuencia de la

instrumentación o en tratamientos antiblásticos
(antitumorales) intratecales y de radiación. Presentan las
siguientes características (figura 5.27):
- Núcleos aumentados de tamaño.
- Nucléolos prominentes.
- Adquisición de capacidad fagocítica.
C) Otras enfermedades benignas

Procesos vasculares del tipo infartos o hemorragias, traumatismos, tratamientos

antiblásticos, enfermedades degenerativas del SN que provocan una respuesta
inflamatoria secundaria inespecífica.

4.5. Procesos malignos

La patología tumoral que se diagnostica con mayor frecuencia en el LCR lumbar

corresponde a procesos linfoproliferativos como las leucemias y los linfomas, seguida
de la carcinomatosis meníngea. Es muy raro encontrar un tumor primario en el LCR salvo
el meduloblastoma (figura 5.28) en niños y el glioblastoma multiforme en adultos. Los
tumores metastásicos más frecuentes son los tumores de pulmón (figura 5.29), mama y
melanoma que, a pesar de su localización, mantienen sus características celulares
propias de malignidad de la lesión original.

A) Leucemias

Cursan con pleocitosis de escasas células normales. Predominan los elementos

blásticos en sábana (figura 5.30) presentando una alta relación N/C y núcleo redondo
con hendiduras.

Presenta características individuales según el subtipo. Las más frecuentes son las
linfoblásticas infantiles.
B) Linfomas

Los linfomas rara vez son tumores primarios del SNC. La mayor parte de los mismos
suelen ser linfomas de alto grado no Hodgkin.

Citológicamente incluye grandes células linfoblásticas, inmunoblásticas, de Burkitt

e indiferenciadas. Normalmente muestran una población de células monomorfas de
disposición celular aislada con núcleos irregulares con la cromatina en grumos y
macronucléolos.

IMPORTANTE
Es muy importante hacer un diagnóstico diferencial entre los
procesos linfoproliferativos y la linfocitosis reactiva.

5. Globo Ocular

Los globos oculares son estructuras casi esféricas situadas dentro de una cavidad
ósea, la órbita ocular. Cinco sextas partes se encuentran dentro de la órbita, quedando
al descubierto la pequeña superficie anterior. Cada globo ocular está compuesto por
tres capas de tejido o túnicas: esclerótica, coroides y retina; las dos primeras consisten
en una porción anterior y otra posterior.

La esclerótica es la más externa de las túnicas, formada por tejido fibroso blanco y
resistente. Su porción anterior es la córnea, de contorno circular, transparente y sin
vasos sanguíneos. El resto de la esclerótica es blanca y opaca (“blanco del ojo”).
Profundamente dentro de la porción anterior de la esclerótica, en la unión con la córnea,
se encuentra un seno venoso anular, el conducto de Schlemm. Sobre la esclerótica se
insertan los músculos que mueven el ojo y también sobre ella existe una mucosa
delgada, la conjuntiva, que se continúa con la superficie interna de los párpados y cubre
la superficie externa de la córnea donde se modifica haciéndose transparente.
 La túnica media o coroides es una capa pigmentada y vascularizada adherida a la
esclerótica. Los vasos sanguíneos nutren las estructuras del ojo y el pigmento impide
que la luz penetre al azar en el globo ocular, evitando reflexiones internas. Su porción
anterior está modificada en tres estructuras. El cuerpo ciliar (cubierto por la pars ciega
de la retina), está unido al ligamento suspensorio del cristalino, que lo mantiene en su
lugar. Finalmente, el iris consiste en fibras musculares lisas circulares y radiales, con una
porción externa derivada de la coroides y una porción interna procedente de la porción
no nerviosa de la retina, muy pigmentada; en conjunto forma una estructura de
rosquilla, con un orificio central o pupila.

La retina es la túnica más interna; es incompleta, sin porción anterior. Consta de

una parte nerviosa fotosensible (pars óptica) que termina bruscamente en el cuerpo
ciliar. El resto de la retina (pars ciega) es delgada y no fotosensible. La retina es,
principalmente, tejido nervioso.
 El globo ocular no es una esfera maciza, sino que posee una cavidad interior dividida
en dos partes, anterior y posterior. La cavidad anterior está situada por delante del
cristalino y se divide a su vez en dos cámaras, anterior y posterior. La primera es el
pequeño espacio situado por delante del iris y por detrás de la córnea; la segunda se
sitúa por detrás del iris y por delante del cristalino. Ambas cámaras están ocupadas por
el humor acuoso. Se trata de un líquido límpido y acuoso de bajo contenido proteico,
formado a partir del plasma sanguíneo por los capilares del cuerpo ciliar. De la cámara
posterior, el humor acuoso pasa por la pupila a la cámara anterior, drena en el conducto
de Schlemm y pasa a las venas de pequeño calibre. En estado normal, el volumen (y, con
ello, la presión intraocular) de humor acuoso permanece constante. La cavidad
posterior ocupa todo el espacio situado por detrás del cristalino y contiene el cuerpo o
humor vítreo, un material gelatinoso que ayuda a mantener la presión intraocular, lo
que impide que el globo ocular colapse.
5.1. Métodos de Exploración

Los estudios citológicos no se utilizan habitualmente en el diagnóstico de las

lesiones oculares, ya que la mayoría se pueden llegar a diagnosticar a través de la
historia clínica y del examen oftalmoscópico; solo en algunos tumores, como el
retinoblastoma o el melanoma coriodeo, se debe recurrir al uso de la ecografía, el TAC
o la resonancia magnética para llegar al diagnóstico definitivo. Sin embargo,
últimamente se está valorando la utilización de la PAAF en algunos tumores
intraoculares no pigmentarios, en el control de las recidivas, y en el caso de que se
requiera confirmación histológica antes de la intervención.

Las muestras se pueden obtener por raspado de la conjuntiva y de la córnea y

extensión en portas humedecidos con alcohol, que se dejará posteriormente secar antes
de realizar la fijación definitiva. La punción del globo ocular se realiza con agujas finas
de 24 G. Se puede utilizar para obtener muestras del humor acuoso o del vítreo y para
puncionar masas en las que no se ha podido llegar a realizar un diagnóstico definitivo.
La técnica la realiza un oftalmólogo.

5.2 Citopatología No Tumoral

En las conjuntivitis alérgicas el raspado contiene abundantes eosinófilos, linfocitos

y células plasmáticas. Se observan células caliciformes que pueden presentar un núcleo
hipercromático, prominentes nucléolos y grandes vacuolas, mientras que las células
cilíndricas son escasas. En las infecciones bacterianas predomina la presencia de
polimorfonucleares neutrófilos, macrófagos, células epiteliales degeneradas y restos
necróticos. En las infecciones por hongos se puede observar la presencia de esporas o
hifas sobre un fondo inflamatorio. En el caso de la infección por clamidias, productoras
del tracoma, las células conjuntivales están aumentadas de tamaño y se observan
inclusiones basófilas cerca del núcleo que pueden llegar a ocupar todo el citoplasma.
 En las infecciones víricas, el estudio citológico puede ayudar a establecer la causa
de la lesión. En las infecciones por adenovirus se observan inclusiones intranucleares en
las células de la conjuntiva o de la córnea. En el herpes simple o zóster se observan
células multinucleadas con signos de moldeamiento que presentan en el interior de los
núcleos inclusiones eosinófilas rodeadas por un halo prominente.

Las infecciones oculares por el virus del papiloma humano (VPH) producen
papilomas. En este caso, se hallan coilocitos (tipo de célula propia de la infección por el
VPH).

5.3. Citopatología Tumoral

Los carcinomas epidermoides son los tumores malignos más frecuentes de la

conjuntiva. Se suelen originar en la zona perilímbica (zona que rodea al conducto de
Schlemm), tienen un crecimiento lento y, ocasionalmente, llegan a invadir el globo
ocular. Su grado de atipia dependerá de su nivel de diferenciación.
 El retinoblastoma es un tumor congénito que puede ser hereditario. Aparece,
normalmente, en los doce primeros meses de vida. Se origina en la retina y la primera
manifestación clínica es la aparición de una mancha blanca en la región pupilar.
La aspiración del humor vítreo o la punción de las masas tumorales contienen,
habitualmente, numerosas células diagnósticas. Se presentan de forma aislada o en
grupos, su citoplasma es escaso o basófilo y el núcleo es hipercromático. La membrana
nuclear está engrosada irregularmente. Las mitosis son frecuentes.

El melanoma es el tumor maligno más frecuente en la población de raza blanca. En

la mayoría de las ocasiones, se localiza en la coroides. La edad de presentación es de 50
años. Las manifestaciones clínicas son tardías y en muchos casos ya han aparecido
metástasis. El síntoma más habitual es la visión borrosa, pero puede aparecer
disminución del campo visual, desprendimiento de retina o glaucoma. Histológicamente
se observan células fusiformes y epitelioides que pueden aparecer en distinta
proporción configurando distintos tipos histológicos. El pronóstico del tumor depende
del tipo histológico pero, sobre
todo, del tamaño del tumor.
 El aspirado del humor vítreo generalmente produce una muestra muy celular. El
aspecto de las células dependerá del tipo histológico pero, en general, las células
aparecen aisladas o en grupos laxos. En el citoplasma se pueden encontrar pigmentos
de melanina de color marrón o negro. El núcleo es muy pleomórfico, grande, único o
múltiple, de forma irregular, la cromatina tiende a disponerse en la periferia, se pueden
observar uno o varios nucléolos.