HERNIA

DIAFRAGMÁTICA DE
BOCHDALEK;
REPORTE DE CASO
HOSPITAL MILITAR REGIONAL
DE ESPECIALIDADES
GUADALAJARA

MIP: PAOLA ELIZABETH GÓMEZ

NAVARRO
Hernia diafragmática de Bochdalek
INTRODUCCIÓN
Vincent Alexander Bochdalek, en 1848,
describió desde el punto de vista
embriológico la herniación del intestino
por un agujero dorsal diafragmático,
variedad que hoy lleva su nombre.
Las hernias diafragmáticas se pueden
definir como la transposición de órganos
abdominales a la caja torácica, a través de
defectos del músculo frénico. Pueden
clasificarse en congénitas (como las de
Morgagni-Larrey, Bochdalek), adquiridas
(como los distintos tipos de hernia hiatal)
o post traumáticas (debido a una contusión
cerrada o una lesión lacerante) . La hernia
de Bochdalek desde el punto de vista
anatomopatológico se produce por una
alteración en el desarrollo embriológico
del diafragma entre la semana 8 y 10 de la
gestación caracterizado por un defecto en
el cierre del conducto pleuroperitoneal
impidiendo una fusión completa de los
elementos lumbares (posteriores) y
costales (laterales). La consecuencia
resultante es una zona anatómica débil que
permite la protrusión de los órganos
intraabdominales hacia la caja torácica a
través del diafragma . Se ubican en un 80-
90% en el lado izquierdo y el defecto
generalmente es de aproximadamente 2
cm, localizándose justo por encima de la
glándula suprarrenal
El contenido de la hernia de Bochdalek
varía en dependencia del lado afectado: en
las derechas se involucran el hígado, riñón
derecho y grasa; sin embargo, cuando el
defecto es izquierdo, puede contener el
tubo digestivo, bazo, hígado, riñón
izquierdo, páncreas o epiplón
Guadalajara Jalisco Hospital Militar Regional de Especialdiades
La hernia diafragmática de expresión
tardía, es aquella instancia en la que
existiendo efectivamente paso de vísceras
hacia la cavidad torácica a través del
mencionado conducto, las manifestaciones
clínicas son tan insignificantes que pasan
inadvertidas en el momento del nacimiento
y son poco manifiestas durante semanas,
meses o años subsiguientes. Uno de los
factores de riesgo principales involucra los
procedimeintos quirugicos de la pared
abdominal superior siendo un factor de
riesgo para la aparicion recidivante de una
hernia de bochdalek.
CASO CLINICO
Se trata de un paciente masculino de 10
años de edad, el cual es referido del
hospital de zona en Zapopan por presentar
un cuadro de 2 dias de evolución de fiebre
y dificultad respiratoria de inicio subitp , al
presentarse en el servicio de urgencias del
hospital militar regional de especialidaes
guadalajara, se aborda como un posible
caso de SARS- COVID 19, por lo que pasa
primeramente al triage respiratorio, en
donde se reporta una saturacion de 86% sin
apoyo ventilatorio, dificultad respiatoria
por mal manejo de secresiones, campo
pulmonar izquierdo hipoventilado y una
temperatura de 38.7 grados. Se realiza
prueba rapida para COVID-19, resultando
negativa, por lo cual se refiere al servicio
de urgencias pediatricas.
Antecedentes personales patológicos:
- Desnutricion severa cronica
- Paralisis cerebral infantil
secundaria a kernicterus
- Funduplicatura de Nissen
Noviembre, 2020
Hernia diafragmática de Bochdalek

- Gastrostomia
- Portador de boton de gastrostomia
tipo Mickey
-
Al examen físico se encontró: regulares a
malas condiciones generales,
espasticidada marcada, hipotrofia extrema
, reactivo al tacto presión arterial 110/70
mmHg, frecuencia cardiaca 78 por
minuto,frecuencia respiratoria 20 por
minuto, saturación de oxigeno 86%, peso
10.2 kilogramos, talla 1.02 metros, índice
de masa corporal 9.9 kg/m3 , a la
auscultación torácica se encontró:
sibilancias de predominio en campo
pulmonar izquierdo apicales,
hipoventilación de base izquierda y ruidos
intestinales en pulmón izquierdo. FIGURA 1 ; Rayos x evidenciando víscera hueca en
cavidad toracica izquierda al momento del ingreso
Al momento del ingreso la paciente se
presentó disneica y en los rayos X se
evidencio la presencia de víscera hueca en
la cavidad toracica izquierda (Figura 1). Se programó procedimiento abierto para reducir
las estructuras hacia la cavidad abdominal y
Posteriormente en la Tomografía
reparar el defecto diafragmático con incisión en
toracoabdominal se encontró una hernia
diafragmática que ocupaba parte del la línea media supra umbilical.
hemitórax izquierdo, observando intestino
delgado hacia porción apical. (Figura 2). Los hallazgos transoperatorios fueron: defecto
Se encuentran estructuras del mediastino diafragmático en región posterior izquierda de
desplazadas hacia la derecha, bronquio aprox 6 centímetros de longitud, segmento de
principal derecho disminuido de calibre, intestino delgado de aproximadamente 40 cm en
sin poder evidenciar bronquios
segmentarios. cavidad toracica izquierda ( Figura 3) sin
contaminación de la cavidad pleural, el cual fue
Al ingreso se diagnosticó como una reparado. ( figura 4 )
hernia diafragmática de Bochdalek, la
paciente fue manejada en sala En el post operatorio la paciente presentó
desaturaciones y estridor laringeo por lo que se
dejó en observación por 24 horas sin iniciar
al momento del ingreso presentando
disnea. compensando la parte ventilatoria alimentacion via gastrostomia, y liquidos
para posteriormente programar su cirugía, calculados con sodio y potasio

Guadalajara Jalisco Hospital Militar Regional de Especialdiades Noviembre, 2020

 Hernia diafragmática de Bochdalek

Figura 2: tomografía de tórax en la que se observa un

defecto de continuidad en el hemidiafragma izquierdo
que permite el paso de las estructuras abdominales a Figura 3: defecto diafragmático en región
la cavidad toracical. posterior izquierda

Posterior al periodo de observación se

trasladó a sala de pediatria . En el segundo
día post operatorio en vista que
clínicamente no se auscultaron áreas de
hipoventilación y el murmullo vesicular se
encontraba presente en ambos campos
pulmonares . Al quinto día hospitalario en
vista de la buena evolución clínica,
tolerando la alimentacion via gastrostomia
, oxigeno ambiental y en los rayos X de
tórax observando que no había derrame
pleural y presencia de buena expansión
pulmonar, sin área de neumotórax o
atelectasia , se decidió egreso del centro
asistencial.
FIGURA 4: defecto diafragmático reparado con
prolene vascular 2-0.

Guadalajara Jalisco Hospital Militar Regional de Especialdiades Noviembre, 2020

Hernia diafragmática de Bochdalek
DISCUSIÓN
La prevalencia de la hernia de bochdalek
es de 1 en 2,200 nacimientos y solo el 5-
10% de ellos permanece indetectable en la
niñez . Menos de 100 casos han sido
reportados entre adultos. Las
circunstancias que posiblemente
favorezcan el retraso de la manifestación
de síntomas serían la dificultad de
movilidad de las vísceras abdominales
hacia la cavidad torácica. Los síntomas son
generalmente inespecíficos siendo las
manifestaciones respiratorias y digestivas
las que con mayor frecuencia se describen.
En este caso, concordando con la
literatura, el paciente acude a urgecias con
presencia de dificultad respiratoria , tos y
disnea; síntomas que había presentado con
2 dias de anticipación y cuyo diagnóstico
en primera instancia fue de patología
infecciosa de las vías respiratorias severa.
La tomografía computarizada es la más
precisa de las modalidades de imagen para
el diagnóstico y evaluación del contenido
de la hernia, especialmente cuando es
pequeña. El diagnóstico de la paciente en
este caso se realizó por medio de la
tomografía computarizada y radiografia ,
donde se observó la presencia del intestino
delgado en hemitórax izquierdo, datos que
después se corroboraron a la realización
del procedimiento quirúrgico y que
concuerda como hallazgos comunes de
órganos que se hernian en hernias de
bochdalek izquierdas como se comenta en
la introducción, según la literatura.
La hernia de bochdalek es más común en
el lado izquierdo (80-85%), porque el
cierre completo ocurre en el lado derecho
antes que en el lado izquierdo y el hígado
usualmente obstruye contra herniación del
Guadalajara Jalisco Hospital Militar Regional de Especialdiades
lado derecho. El paciente presentaba una
hernia de bochdalek izquierda.
El manejo de la hernia de bochdalek
consiste en la reducción quirúrgica de la
herniación en la cavidad abdominal y en la
reparación del defecto diafragmático tan
pronto sea posible. Tradicionalmente,
puede ser realizado por laparotomía o
toracotomía, esto depende del escenario.
Pero dadas las circunstancias del paciente
y tomando en cuenta la desnutricion severa
se decidio por un abordaje abdominal
abierto.
CONCLUSION
El diagnóstico temprano es de vital
importancia para evitar posibles
complicaciones que pongan en peligro la
vida del paciente y así poder iniciar un
manejo oportuno con la intervención
adecuada. Es de vital importancia tomar en
cuenta los factores de riesgo de los
pacientes y auxiliarse de los estudios de
imagen disponibles para tener asi un
diagnostico oportuno. Las hernas de
Bochdalek comunmente son
diagnosticadas en los primeros años de
vida sin embargo los factores del paciente,
como la desnutrición severa y las
manipulaciones de pared abdominal
pueden originar el restraso en la aparición
de esta misma.
BIBLIOGRAFIA
Campos Sanchez, E. J., & Mejia Martinez,
L. A. (2019). Bochdalek’s Hernia
Diagnosed in Adulthood: Case Report.
MedPub Journals, 14(3:1), 1-5.
https://doi.org/10.3823/1394
Maggiolo1, J., & Rubilar, L. (2016).
DIAPHRAGMATIC HERNIA IN
Noviembre, 2020
Hernia diafragmática de Bochdalek

CHILDREN. Neumol Pediatr, 11(2), 85-

89.

Baeza-Herrera, C., Velazco-Soria, L., &

Osorio-Agüero, C. D. (2016). Hernia de
Bochdalek de expresión tardía. Aspectos
clínico-quirúrgicos relevantes. Gac Ped
Mex, 136(4), 311-318.

Guadalajara Jalisco Hospital Militar Regional de Especialdiades Noviembre, 2020