UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

DESARROLLO DE CASO CLÍNICO N°1:

“INFECCIONES EN EL EMBARAZO”

CURSO: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

DOCENTE: Dr. Christian Alarcón Gutierrez

INTEGRANTES:

❏ Díaz Córdova, Daniel Alejandro

❏ Díaz Morgan, María Alejandra
❏ Díaz Paredes, Lillian
❏ Díaz Ramírez, Lyndon
❏ Díaz Ríos, Katherine

TRUJILLO - PERÚ
2021
 PRESENTACIÓN DEL CASO

J.R.C., ficha Nº 551782

Paciente de 30 años de edad embarazada.
Antecedente: valvuloplastia mitral percutánea en 1999 por una valvulopatía mitroaórtica.
La ecocardiografía actual demuestra una insuficiencia aórtica leve con una estenosis mitral
severa (área mitralica 1,2 cm2) con reflujo grado 11 por cardiopatía reumática.

La paciente consulta por dolor hipogástrico de 2 días de evolución y fiebre con temperatura
axilar de hasta 39 °C, el dolor abdominal aumentó progresivamente y se acompañó de
náuseas y compromiso del estado general.

Al examen físico destacan: T° Axilar 38 °C, T° rectal 39 °C. Frecuencia respiratoria 40 por
minuto P° arterial 103/59 pulso 110 por minutos.
Al examen pulmonar se auscultan crépitos en ambas bases pulmonares sin signos de
condensación.
Al examen cardíaco se ausculta un ritmo regular en 2 tiempos con un soplo holosistólico
grado II-III de VI.
Al examen abdominal se encuentra dolor a la palpación superficial y profunda en
hemiabdomen inferior con mayor sensibilidad en flanco derecho con signo de Blumberg
positivo. Puño percusión negativa en ambas zonas lumbares.
Al examen obstétrico destaca un útero grávido con una altura uterina de 25 cm, con feto
único con latidos cardíacos fetales normales. Al tacto vaginal se encuentra un cuello uterino
sin modificaciones.

Se hospitaliza con diagnóstico de: Multípara 1, Embarazo 29 sem, por biometría.

Valvulopatía mitro aórtica reumática.
¿Abdomen agudo? ¿Apendicitis aguda?

Se solicitan exámenes: hemograma, PCR, sedimento de orina y urocultivo y la evaluación por

cirugía, cardiología y medicina interna.
Evaluación cardiológica: Sin clínica de falla ventricular izquierda, cuadro impresiona de
origen abdominal sin contraindicación para eventual cirugía con profilaxis para endocarditis
bacteriana subaguda.

El cirujano ante la sospecha de abdomen agudo decide resolución quirúrgica del cuadro,
recibiendo previamente antipiréticos y esquema de inducción maduración pulmonar fetal
con corticoides e inhibición de la contractilidad uterina con sulfato de magnesio.
En pabellón, previo a la cirugía, es reexaminada en conjunto por médico internista y cirujano,
los que frente a la remisión de signología de abdomen agudo deciden suspender la cirugía,
solicitando nueva radiografía de tórax y ecotomografía abdominal y/o tomografía axial
computada de abdomen.

En la ecotomografía abdominal sólo se aprecian signos compatibles con una leve

hidronefrosis bilateral. La radiografía de tórax demuestra infiltrados intersticiales bilaterales
difusos sin signos de condensación. En el sedimento de orina aparecen leucocitos 8 a 12 por
campo y bacterias abundantes con nitritos positivos.
Hemograma: Hematocrito 28,8%, hemoglobina 9,7 g%, glóbulos blancos: 15.600 con 3% de
baciliformes, creatinina 0,7 mg/dl.

Se plantea el diagnóstico de pielonefritis aguda derecha y se inicia tratamiento antibiótico

con cefazolina 1 gramo cada 8 horas por vía endovenosa.
Evoluciona febril las primeras 72 horas.
Urocultivo + E. coli sensible Cefazolina.
Hemocultivo + E. coli sensible cefazolina.

Tras 36 horas afebril y con remisión de la sintomatología clínica se realiza cambio a terapia
oral con Nitrofurantoína en dosis de 100 mg cada 8 horas. Ecotomografía obstétrica
demuestra anatomía fetal normal con un peso estimado de 1.297 gramos, quedando en el
percentil 50 de la curva de peso fetal.

Es dada de alta con tratamiento oral por 10 días. El urocultivo de control fue negativo. Es
control en el CAROP el 10 de julio del presente año se encuentra asintomática y en buenas
condiciones. Ingresa el 16 de agosto de 2002 derivada del Centro Alto Riesgo Obstétrico
Perinatal (CAROP) con un embarazo de 39 más 4 semanas para su interrupción, por lo cual se
induce con misoprostol.

Durante su inducción el feto presenta bradicardias persistentes, indicándose una cesárea de

urgencia por sufrimiento fetal agudo. El recién nacido es de sexo masculino, pesa 2.840 g y
recibe un Apgar de 1-5. Se interna en la unidad de Neonatología, certificándose una hipoxia
fetal severa de la cual se recupera rápidamente, y es dado de alta junto a su madre en buenas
condiciones el día 18 de agosto de 2002.

❏ DATOS BÁSICOS
1. Mujer de 30 años
2. Gestación de 29 ss con AU: 25 cm (feto único)
3. Valvulopatía mitroaórtica reumática
4. Antecedente de valvuloplastia mitral percutánea
5. Dolor hipogástrico
6. Fiebre (T°: 39°C rectal)
7. Náuseas
8. Taquipnea (FR: 40 rpm)
9. Hipotensión (PA: 103/59 mmHg)
10. Taquicardia (P: 105 lpm)
11. Crépitos bibasales sin signos de condensación
12. Soplo holosistólico grado II - III
13. Dolor a la palpación superficial y profunda en hemiabdomen inferior con mayor
sensibilidad en flanco derecho
14. Blumberg (+)
 15. Puño percusión (-) en ambos lados
16. Ecotomografía abdominal: hidronefrosis bilateral leve
17. Radiografía de tórax: infiltrados intersticiales bilaterales difusos sin signos de
condensación
18. Sedimento urinario: Leu 8-12 x campo; bacterias abundantes; nitritos (+)
19. Hemograma: Hto 28,8%, Hb 9,7 g%, Leu: 15.600 con 3% de baciliformes, Crea
0,7 mg/dl.

❏ PROBLEMAS DE SALUD
1. Embarazo uterino de 29 semanas
2. Abdomen agudo
3. Pielonefritis aguda derecha
4. Valvulopatía mitroaórtica reumática
5. Anemia leve
6. Hidronefrosis bilateral leve
7. Crepitantes bibasales e infiltrados intersticiales bilaterales difusos

❏ HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
1. Sepsis secundaria a pielonefritis aguda derecha

Definida como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por

una respuesta desregulada del huésped a la infección. Se considera una de las
principales complicaciones de la pielonefritis aguda y si bien la paciente aún
no reúne todos los criterios necesarios para sepsis, pues se deben solicitar
más exámenes auxiliares, ya presenta signos de irritación peritoneal
(Blumberg positivo). La peritonitis es la irritación del peritoneo secundaria a
diversas causas, siendo la infección intraabdominal su consecuencia local y la
sepsis abdominal una etapa avanzada de ésta.

2. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) secundario a pielonefritis aguda

complicada

El SDRA se define como una lesión pulmonar aguda caracterizada por la

aparición de infiltrados pulmonares difusos bilaterales, hipoxemia severa
resistente a la oxigenoterapia y reducción importante de la distensibilidad
pulmonar.

La afectación pulmonar producida por el síndrome de distrés respiratorio

gravídico como consecuencia de una pielonefritis es producida por
endotoxinas que actúan a nivel alveolocapilar. Consecuentemente, la
liberación de estas sustancias nocivas activa el sistema del complemento y, a
su vez, induce la agregación de granulocitos con la consiguiente pérdida de la
integridad de la membrana alveolocapilar.
 Los hallazgos de taquipnea, crepitantes bibasales e infiltrados intersticiales
bilaterales difusos, en el contexto de una pielonefritis aguda complicada,
fueron los que nos orientaron a considerar el presente diagnóstico.

3. Anemia ferropénica

La causa más frecuente de anemia durante el embarazo es la anemia por

déficit de hierro (ferropénica), comprendiendo el 75% de las etiologías.
Durante la gestación, las mujeres presentan un riesgo elevado de desarrollar
deficiencia de hierro principalmente, debido al incremento en los
requerimientos nutricionales fundamentales para la hematopoyesis, el
aumento de masa de glóbulos rojos y del crecimiento del feto, la placenta y los
tejidos maternos asociados.

Diagnósticos confirmados:
4. Embarazo uterino de 29 semanas
5. Valvulopatía mitroaórtica reumática
6. Hidronefrosis bilateral leve

❏ DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
1. Apendicitis aguda
2. Endocarditis infecciosa
3. Sepsis secundaria a endocarditis infecciosa

❏ EXÁMENES AUXILIARES

1.Sepsis secundaria a pielonefritis aguda derecha

A. Urocultivo y Hemocultivo que incluya antibiograma para confirmar el cuadro de

sepsis
B. AGA y electrolitos para valorar el equilibrio ácido- base
C. Perfil renal :Urea y creatinina para valorar daño renal
D. Perfil de coagulación

2. Síndrome de distrés respiratorio agudo secundario a pielonefritis aguda complicada

A. Radiografía de tórax
B. AGA más electrolitos

3. Anemia ferropénica

A. Hemograma completo
B. Ferritina
C. Transferrina
 D. Valores corpusculares

4. Embarazo uterino de 29 semanas

A. Ecografía obstétrica: Para monitoreo fetal

- Peso fetal
- Perfil biofísico
- Líquido amniótico
- Frecuencia cardiaca fetal
- Ubicación y madurez de la placenta

5. Valvulopatía mitroaórtica reumática

A. Ecocardiograma

6. Hidronefrosis bilateral leve

A. Examen completo de orina

B. Ultrasonografía

❏ MANEJO
1. Hospitalización.
2. Urocultivo y antibiograma previo a al tratamiento antibiótico
3. Iniciar de forma inmediata tratamiento antibiótico empírico por 14 días.
a. Ceftriaxona 1 a 2 g IV cada 24 horas
b. Monitoreo de la temperatura, si la fiebre persiste por más de 72 horas
considerar resistencia bacteriana, nefrolitiasis, absceso perirrenal.
c. Si la paciente permanece afebril por más de 48 horas, cambiar a antibióticos por
vía oral hasta completar los 14 días de tratamiento.
d. Ajustar tratamiento con antibióticos de acuerdo a los resultados del
antibiograma.
4. Hidratación parenteral con NaCl 0.9%, conseguir diuresis mayor a 30 ml/hora
5. Monitorización periódica de funciones vitales.
6. Urocultivo de control una semana después de terminado el tratamiento, luego
mensualmente hasta el parto.
7. Valoración obstétrica: Tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos fetales, evaluar
presencia de dinámica uterina.
8. Control ante la posible aparición de complicaciones médicas.
9. Si episodios recurrentes de bacteriuria significativa, indicar supresión continua con
nitrofurantoína 100 mg antes de acostarse o cefalexina 500 mg por el resto del
embarazo.
❏ COMPLICACIONES

PIELONEFRITIS AGUDA:
1. Shock séptico
2. Disfunción renal transitoria con creatinina >1 mg/Dl
3. Disminución del hematocrito
4. Insuficiencia respiratoria por edema pulmonar.
5. Anemia hemolítica

ANEMIA LEVE: Es más frecuente en mujeres embarazadas anémicas desarrollar:

1. Complicaciones perinatales
2. Rotura prematura de membranas
3. Partoprematuro
4. Oligohidramnios
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Guías de Práctica clínica y procedimientos en obstetricia y perinatología.Instituto

Nacional Materno Perinatal [Internet]. Septiembre 2018 [citado 21 de abril de 2021].
2. Goya M, et al. Síndrome de distrés respiratorio del adulto secundario a pielonefritis
gravídica. Progresos de obstetricia y ginecología. 2005; 48 (1): 45-49. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-sin
drome-distres-respiratorio-del-adulto-13070911
3. Hooton T, et al. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Up
To Date; 2019.
4. Guía de práctica clínica de Hidronefrosis por obstrucción de la Unión Pieloureteral.
Instituto Nacional de Salud de San Borja. [Internet]. Septiembre 2018 [citado 21 de abril
de 2021].
5. López et al. Anemia ferropénica en mujeres gestantes. BIOCIENCIAS. 2017; 3.