AUTORIZACIÓN Y CÓDIGO: VI-01-15-PE

CONSENTIMIENTO INFORMADO VERSIÓN: 02

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_______________________________________________identificada(o) con cédula de ciudadanía

No.___________________________________, de_________________, comprendiendo el derecho a la
intimidad consagrado en el art. 15 de la Constitución Política de Colombia, la protección de datos
establecida en la Ley 1581 de 2012, la obligación de la reserva médica establecida en la Ley 23
de 1981, la confidencialidad de mi historia clínica y la historia clínica ocupacional definidas en la
resolución 1995 de 1999 y la resolución 2346 de 2007 y consciente de la necesidad de contar con
información para cumplir con sus obligaciones del cuidado y prevención de la salud y seguridad
en el trabajo.

Autorizo a los profesionales de seguridad y salud en el trabajo, al personal del departamento de

incapacidades y al Médico Laboral de PUNTO EMPLEO S.A a:

● Conocer de mi estado de salud, independiente del origen.

● Participar en los procesos de calificación de origen y pérdida de capacidad laboral.
● Apoyar los programas de rehabilitación y bienestar laboral.
● Desarrollar las actividades de reincorporación laboral.
● Registro Fotográfico o fílmico del estado de la evolución del cuadro orgánico y funcional
posterior al accidente o evento común, con el objetivo de evidenciar su mejoría o
deterioro.
● Gestionar el proceso de asignación de citas de seguimientos por AT, EL y EG.
● A que se lleve a cabo la gestión de pago de prestaciones económicas derivadas de
incapacidades por AT, EL y EG, para lo cual de manera voluntaria, en caso de ser
necesario, haré entrega de mi historia Clínica o Epicrisis de acuerdo a la política que tenga
la entidad de Seguridad Social a la que me encuentre afiliado (a).

De igual manera, voluntariamente y sin coerción, autorizo al Médico Laboral de la Empresa a

consultar, solicitar a quien corresponda y extractar información de mi historia clínica y los demás
documentos necesarios, exclusivamente con el propósito de llevar a cabo las actividades,
programas, sistemas detallados en el párrafo anterior, así como el seguimiento que se derive de mi
proceso médico, buscando con ello una oportuna rehabilitación, de igual forma autorizo a que
estos documentos sean remitidos a las Entidades del Sistema de Seguridad Social, que puedan
definir controversias en relación con la profesionalidad del evento de sus secuelas y al porcentaje
de pérdida de capacidad laboral generados por las mismas, con el fin de adelantar y facilitar las
acciones pertinentes para el estudio, calificación del origen y pérdida de capacidad laboral,
rehabilitación y reincorporación laboral, establecidas por la Ley.

Los profesionales del área de seguridad y salud en el trabajo y del departamento de

Incapacidades y el Médico Laboral de PUNTO EMPLEO S.A, deberán garantizar la conservación y
confidencialidad de mi información.

En caso de ser necesario, autorizo que esta información podrá ser revisada por profesionales de la
salud de la ARL / EPS a la cual me encuentro afiliado, exclusivamente para adelantar y/o
monitorear los sistemas, actividades y programas necesarios para garantizar el cuidado de la
salud y seguridad en el trabajo.

Autorizo,

NOMBRE DEL TRABAJADOR:_______________________________________

FIRMA:____________________________________________________________
CEDULA:__________________________________________________________
FECHA:____________________________________________________________

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