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PARACETAMOL

Acetaminofeno. El paracetamol NO es un AINE, no es antiagregante, no es antiinflamatorio. SI ES

ANALGESICO Y ANTIPIRÉTICO. Se sintetizó hace mucho tiempo. Es un elemento bastante seguro,
siempre y cuando no se ingieran grandes cantidades, porque puede ser hepatotóxico e incluso
mortal.

Su origen fue la fenacetina (es un metabolito de ésta última), un fármaco que se dejó de usar por
su toxicidad –antiguamente usado como analgésico y antipirético-

Presentación del paracetamol:

1) Comprimidos de 500 mg // 1 gr
2) Supositorios (150- 600 mg)
3) Gotas (10 mg/ml)
4) Jarabes (24 mg/ml)
5) Puede venir en asociación con, por ejemplo, relajantes musculares, como el carisoprodol,
antigripales como la pseudoefedrina, clorfenhidramina, etc. Puede venir en asociación con
tramadol, codeína, diclofenac (cuidado). ¡Las asociaciones pueden producir interacciones no
deseadas!

Tiene una dosis terapéutica de 10-15 mg/kg en niños y 325 mg-1 gr/día en adultos. La dosis
toxica de 140 a 150 mg/kg en niños y de 7,5 g en los adultos (el MTB se desvía hacia la síntesis de
NAPQI) que genera hepatotoxicidad con necrosis centrolobulillar-valores de glutatión del 30%- y
daño renal).

Tener en cuenta que en pacientes alcoholicos la dosis toxica puede ser de 4gr debido a que
tienen un daño hepatico previo por el alcohol que impide el correcto metabolismo del
paracetamol

TC

A: Buena absorción. Vida media de 1-3 hs, pico plasmático en 20-90 minutos.

D: bajo VD. Atraviesa barrera placentaria.

M: se metaboliza en el hígado conjugándose el 90% se conjuga con ácido glucurónido y sulfatos

(metabolitos inactivos), 5% se metaboliza a través del CYP produce un metabolito altamente
tóxico NAPQI (N–acetil–parabenzo–quinonimina*). El 5% restante se elimina por riñón sin
metabolizar. Algo a tener en cuenta es que el paracetamol en el higado se metaboliza a 4
metabolitos:

- acido glucuronico: 60%

-acido sulfurico: 33%
-cisteina: 5%
-NAPQUI: en un 2% ( metabolito toxico) este es metabolizado por la CYP y posteriormente es
reducido a glutation para poder eliminarlo y que no genere daño en el tejido
*EL NAPQI, por acción del glutatión se transforma en cisteína y ácido mercaptúrico. El
paracetamol en altas dosis satura la metabolizacion de acido glucuronico y acido sulfurico por lo
que aumenta el NAPQUI. Al estar aumentado el NAPQUI disminuye la concentracion de glutation,
por lo tanto aumenta la toxicidad de este metabolito el cual va a reaccionar con componentes
celulares llevando a cabo la necrosis tisular, que esto va a terminar produciendo una necrosis
centrolobulillar-hepatica que es la mas frecuente aunque tambien puede producir daño renal

Es por eso que en caso de intoxicacion hay que dar CA para que se impida la absorcion de lo que
queda en el estomago que todavia no se ha absorvido y se debe dar el antidoto N-ACETIL-
CISTEINA. La funcion de este es aumentar la concentracion de glutation por lo que permite el
correcto metabolismo del NAPQUI

E: renal sin MTB 5%.

INTOXICACIÓN AGUDA CON PARACETAMOL

La intoxicación aguda reconoce 4 fases

1) Entre 0,5 y 24 hs post-ingesta, los pacientes pueden estar asintomáticos o con cuadros
gastrointestinales (N, V, palidez, sudoración) y malestar general.
2) 24 – 48 hs, aparecen las manifestaciones hepáticas. (dolor en hipocondrio derecho, aumento
de transaminasas y bilirrubina, alteraciones de factores de coagulación K dependientes,
hipoglucemia) y puede afectarse el riñón, más tardíamente (dolor lumbar, hematuria,
proteinuria, oliguria). ¡Ojo con la disfunción hepática, que puede generar hemorragias severas
por la alteración de los factores de la coagulación K dependientes!
3) Entre las 72 y 96 hs à es la de > gravedad y se manifiesta por insuficiencia hepática
fulminante con encefalopatía, hipoglucemia y hemorragias. Además, puede generar ictericia
(rara la aparición antes del 4 o 5 día) y, mucho menos frecuentemente, pancreatitis, metaHB,
anemia hemolítica. La IH puede ser fulminante y el paciente puede presentar hemorragias,
edema cerebral, EAP que lo lleva a la falla multiorgánica (días 7-10)
4) Si el paciente supera estos cuadros, en la fase 4 puede tener una restitución ad-íntegrum total
de sus funciones. (4-15 días post-ingestión)

Diagnóstico à

 Anamnesis y examen físico

 Laboratorio general incluyendo un perfil hepático, renal y coagulograma. A partir de las 4 hs
de la ingesta se puede solicitar la determinación plasmática de acetaminofén. Si las
concentraciones son mayores a 150 ug/ml a las 4 hs**o de 35 ug/ml a las 12 hs, se indica
tratamiento específico.

** si lo pedimos antes de las 4 hs, no se llega a las [] reales, y puede ser un falso -

 El nomograma de Rumack Matthew es útil por ser predictivo à Se indica en ingesta de dosis
única desconocida de paracetamol para determinar el rx de hepatotoxicidad por
paracetamol, en rx a nivel plasmático y el tiempo transcurrido de la ingesta. Es un gráfico que
en el eje de las ordenadas=y tiene la [acetaminofén en sangre] y en las abscisas tiene el
 tiempo=x. Una [] de 150 microgramo/ml ya hablan de toxicidad posible con indicación de N-
acetil-cisteína.

 Interpretación:

Post-ingesta Toxicidad posible Toxicidad probable

4 150 mg/lt 200
8 75 100
12 40 50
16 40 25
20 10 15
24 10 10
Vemos que a las 24 hs, incluso valores de 10 microgramos/ml pueden ser indicativos de N-acetil-
cys. Es mas importante valorar esto en las primeras 8 hs.

Tratamiento: Medidas de sostén y sintomáticas (Se puede utilizar Carbón activado, pero es
controversial). Si vamos a administrar CA, se debe, preferentemente dar espaciado 2 – 4 hs del
antídoto cuando se da por vía oral: NAC (N-Acetil Cisteína que repone el glutatión deplecionado
en la formación de NADPQI. La NAC se puede suministrar VO, con una dosis de carga de 140
mg/Kg de peso al 20% (con jugo de naranja o diluida en agua hasta el 5%) y se deben dar 17 dosis
de mantenimiento de 70 mg/Kg cada 4 horas. Si el paciente vomita en la primera hora de
administración, se debe repetir como si fuese la primera vez. Recordar que existen las
presentaciones IV de NAC.

La indicación para administrar el antídoto es 140-150 mg/kg en niños o 7.5 gr en adultos

EA de NAC à N, V, D.

** la N-acetil-cys aporta el núcleo central de la estructura del glutatión.

-Se debe efectuar control estricto clínico y de laboratorio (hepatograma, determinación de

acetaminofén. Damos el antídoto hasta que el hepatograma y la concentración de acetaminofén
sean normales).

- Otros tratamientos pueden incluir la diálisis, hemoperfusión y el trasplante hepático.

 Criterios de mal pronóstico (King´s College Hospital):

a) Tiempo de pro-trombina > a 100 segundos.
b) Bilirrubina > a 4mg/dl,
c) Ph < 7.3.
d) Creatinina > 3.3 mg/dl.
e) Encefalopatía grado 3 o 4, ósea grave.