ANTIBIÓTICOS EN CIRUGÍA ABDOMINAL

Las infecciones intraabdominales (IAI) son emergencias quirúrgicas comunes y se han

informado como las principales contribuyentes a las muertes no traumáticas en los
departamentos de emergencia de todo el mundo.

Los pilares del tratamiento eficaz de las IAI son el reconocimiento temprano, el control
adecuado de la fuente y la terapia antimicrobiana adecuada. La reanimación inmediata de los
pacientes con sepsis en curso es de suma importancia.

APENDICITIS AGUDA: La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más común en

el mundo, con un riesgo de por vida del 8,6 por ciento en los hombres y del 6,9 por ciento en
las mujeres. Durante más de un siglo, la apendicectomía abierta fue el único tratamiento
estándar para la apendicitis. El manejo actual de la apendicitis es más sofisticado y matizado: la
apendicectomía laparoscópica ha superado la apendicitis abierta en uso, algunos pacientes con
apendicitis perforada pueden beneficiarse de la terapia inicial con antibióticos seguida de
apendicectomía de intervalo, y varios ensayos incluso han sugerido que es factible tratar la
apendicitis no complicada sin cirugía con antibióticos solos.

 APENDICITIS NO PERFORADA: La apendicitis no perforada, también denominada

apendicitis simple o apendicitis no complicada, se refiere a la apendicitis aguda que se
presenta sin signos clínicos o radiográficos de perforación (p. Ej., Masa inflamatoria,
flemón o absceso). La mayoría de los casos de apendicitis no se perforan en el
momento de la presentación. Para pacientes adultos con apendicitis no perforada,
recomendamos la apendicectomía oportuna, ya sea abierta o laparoscópica. Los
antibióticos se pueden usar para aumentar en lugar de reemplazar la cirugía. A pesar
de la evidencia de que los antibióticos por sí solos pueden ser suficientes para
controlar la presentación inicial de la apendicitis, no se sugiere su uso rutinario para
pacientes adultos que presentan apendicitis no complicada. Los antibióticos son una
opción para quienes no son aptos para la cirugía o la rechazan.
 Antibióticos para apendicitis no perforadas: Los antibióticos profilácticos son
importantes para prevenir la infección de la herida y el absceso
intraabdominal después de la apendicectomía. La flora del apéndice refleja la
del colon e incluye aerobios y anaerobios gramnegativos.
 Los pacientes que proceden directamente de la sala de urgencias al quirófano
para la apendicectomía sin más demora deben recibir antibióticos profilácticos
dentro de una "ventana" de 60 minutos antes de la incisión inicial. En general,
es adecuada una sola dosis de antibiótico preoperatorio para la profilaxis de
heridas quirúrgicas.
 Una dosis única de cefoxitina (2 g IV) o cefotetan (2 g IV), o la combinación de
cefazolina (2 g si <120 kg o 3 g si ≥120 kg IV) MÁS metronidazol (500 mg IV) o,
en pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas, clindamicina MÁS uno de
los siguientes: ciprofloxacina, levofloxacina, gentamicina o aztreonam. Los
antibióticos posoperatorios son innecesarios.
 Para procedimientos prolongados (> 3 horas) o aquellos con pérdida de sangre
importante, se deben administrar dosis intraoperatorias adicionales a
intervalos de una a dos veces la vida media del fármaco.
 Los pacientes que se presenten por la noche y no se someterán a una
apendicectomía hasta la mañana siguiente deben ser ingresados en el hospital
y comenzar a recibir antibióticos por vía intravenosa lo antes posible (a
 menudo en la sala de emergencias), en lugar de esperar hasta justo antes de la
cirugía. En este caso, sugerimos elegir antibióticos de la lista destinados a
pacientes con apendicitis perforada / complicada para brindar una cobertura
de amplio espectro. Es posible que se requieran antibióticos profilácticos
adicionales si los pacientes no recibieron antibióticos dentro de la "ventana"
de 60 minutos antes de la incisión.
 Manejo posoperatorio: Después de una apendicectomía abierta o
laparoscópica para la apendicitis no perforada, los pacientes pueden comenzar
con una dieta de líquidos claros y avanzar según su tolerancia a una dieta
regular. No se requieren antibióticos en el posoperatorio. La mayoría de los
pacientes reciben el alta dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la cirugía. El
alta el mismo día es factible, más comúnmente después de una
apendicectomía laparoscópica.
 APENDICITIS PERFORADA: Los pacientes con apendicitis perforada pueden parecer
muy enfermos y tener deshidratación significativa y anomalías electrolíticas,
especialmente si la fiebre y los vómitos han estado presentes durante mucho tiempo.
El dolor suele localizarse en el cuadrante inferior derecho si la perforación ha sido
tapiada por estructuras intraabdominales circundantes como el epiplón, pero puede
ser difuso si sobreviene una peritonitis generalizada. En los estudios de imágenes, la
apendicitis puede presentarse con una perforación contenida (una masa inflamatoria a
menudo denominada "flemón" o un absceso intraabdominal o pélvico) o, en raras
ocasiones, una perforación libre. Pueden ocurrir otras presentaciones inusuales de
perforación apendicular, como la formación de un absceso retroperitoneal debido a la
perforación de un apéndice retrocecal o la formación de un absceso hepático debido a
la diseminación hematógena de la infección a través del sistema venoso portal. Una
fístula enterocutánea puede resultar de un absceso intraperitoneal que fistuliza hacia
la piel. El tratamiento de la apendicitis perforada depende del estado del paciente
(estable frente a inestable), la naturaleza de la perforación (perforación contenida
frente a perforación libre) y si hay un absceso o flemón en los estudios de imagen.
 Paciente inestable o con perforación libre: Una perforación libre del apéndice
puede causar diseminación intraperitoneal de pus y materia fecal y peritonitis
generalizada. Estos pacientes suelen estar bastante enfermos y pueden estar
sépticos o hemodinámicamente inestables, por lo que requieren reanimación
preoperatoria. Para los pacientes sépticos o inestables, y para aquellos que
tienen una perforación libre del apéndice o peritonitis generalizada, se
requiere una apendicectomía de emergencia, así como drenaje e irrigación de
la cavidad peritoneal.
 Pacientes estables: Los pacientes estables con apendicitis perforada con
síntomas localizados en el cuadrante inferior derecho pueden ser tratados con
apendicectomía inmediata o tratamiento no quirúrgico inicial. Ambos
enfoques son seguros.
 Los pacientes con un absceso apendicular pequeño (≤3 cm) pueden
someterse a una apendicectomía inmediata. Los abscesos más grandes
(> 3 cm) deben tratarse con antibióticos intravenosos y drenaje
percutáneo primero, aunque se requiere una apendicectomía
inmediata si el absceso no es susceptible de drenaje percutáneo.
 Los pacientes con un flemón en el cuadrante inferior derecho deben
evaluarse para determinar la probabilidad de que se pueda realizar
 una apendicectomía de manera segura sin la necesidad de una
resección ileocecal. Si la apendicectomía es factible y es probable que
no se requiera una resección ileocecal, se puede realizar una
apendicectomía inmediata. Si ocurre lo contrario, primero se debe
tratar al paciente con antibióticos por vía intravenosa.
 Los pacientes que fracasan clínica o radiográficamente con el
tratamiento antibiótico inicial requieren una apendicectomía de
rescate, mientras que aquellos que responden al tratamiento
antibiótico inicial pueden ser dados de alta con antibióticos orales para
completar un ciclo de 7 a 10 días (en total) y regresar para
seguimiento en seis a ocho semanas.
 ANTIBIÓTICOS PARA LA APENDICITIS PERFORADA: En pacientes con
apendicitis perforada, el régimen antibiótico debe consistir en una terapia
empírica de amplio espectro con actividad contra bacilos gramnegativos y
organismos anaerobios a la espera de los resultados del cultivo. La elección de
los agentes se basa en el paciente y los factores de la enfermedad. La mayoría
de los apéndices perforados o abscesos apendiculares entran en la categoría
de infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de leves a
moderadas según factores de riesgo:
 Edad> 70 años
 Comorbilidad médica (p. Ej., Enfermedad renal o hepática, presencia
de malignidad, desnutrición crónica)
 Afección inmunodeprimida (p. Ej., Diabetes mellitus mal controlada,
uso crónico de corticosteroides en dosis altas, uso de otros agentes
inmunosupresores, neutropenia, infección avanzada por VIH,
deficiencia de leucocitos B o T)
 Alta gravedad de la enfermedad (es decir, sepsis)
 Afectación peritoneal extensa o peritonitis difusa
 Retraso en la intervención inicial (control de fuente)> 24 horas
 Incapacidad para lograr un desbridamiento o control de drenaje
adecuados
Antibióticos empíricos para las infecciones intraabdominales adquiridas en la
comunidad de bajo riesgo: Los antibióticos son usados para la cobertura de
estreptococos, enterobacterias no resistentes y (en la mayoría de los casos)
anaerobios.
Antibióticos empíricos para las infecciones intraabdominales adquiridas en la
comunidad de alto riesgo: Se justifica una cobertura empírica más amplia.
Generalmente incluimos un agente con actividad gramnegativa lo
suficientemente amplia como para cubrir Pseudomonas aeruginosa y
Enterobacteriaceae que son resistentes a cefalosporinas no pseudomonas
además de cobertura contra estreptococos entéricos y (en la mayoría de los
casos) anaerobios.

COLECISTITIS: La colecistitis aguda es un síndrome de dolor en el cuadrante superior derecho,

fiebre y leucocitosis asociado con inflamación de la vesícula biliar. Por lo general, ocurre en
pacientes con cálculos biliares (es decir, colecistitis calculosa aguda), mientras que la
colecistitis acalculosa representa una minoría (5 a 10 por ciento) de los casos. Las
complicaciones de la colecistitis aguda incluyen gangrena o perforación de la vesícula biliar,
que puede poner en peligro la vida. Un signo de Murphy positivo en el examen físico respalda
el diagnóstico. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se puede establecer con una ecografía
abdominal o una colescintigrafía si la ecografía es dudosa. La colecistectomía es el pilar del
tratamiento de la colecistitis calculosa aguda (Recomendación 1A). Los candidatos quirúrgicos
deficientes pueden beneficiarse del tratamiento inicial no quirúrgico con antibióticos y un
procedimiento de drenaje de la vesícula biliar; aquellos cuyo riesgo quirúrgico mejora después
de la resolución de la inflamación aguda deben someterse a una cirugía electiva de la vesícula
biliar para prevenir síntomas recurrentes.

 CUIDADOS DE APOYO: Los pacientes diagnosticados con colecistitis calculosa aguda

deben ser ingresados en el hospital y recibir atención de apoyo que incluya
(Hidratación intravenosa, Corrección de cualquier anomalía electrolítica, Control de
dolor, Antibióticos intravenosos, Los pacientes deben mantenerse en ayunas y, aunque
es poco frecuente que sea necesario, a los que están vomitando se les debe colocar
una sonda nasogástrica).
 ANTIBIÓTICOS: La colecistitis aguda es principalmente un proceso inflamatorio, pero
puede producirse una infección secundaria de la vesícula biliar como resultado de la
obstrucción del conducto cístico y la estasis biliar.
La tasa de empiema de vesícula biliar y absceso pericolequístico es baja en general,
pero los pacientes pueden desarrollar fácilmente sepsis por gramnegativos
potencialmente mortal por colecistitis aguda no complicada. Por tanto, los antibióticos
se administran habitualmente de forma profiláctica para proteger contra la sepsis y la
infección de la herida.
Sugerimos administrar antibióticos de forma rutinaria a todos los pacientes
diagnosticados con colecistitis aguda y continuar el tratamiento hasta que se extirpe la
vesícula biliar o la colecistitis se resuelva clínicamente. Sin embargo, dado que los
datos son contradictorios en cuanto a si se necesitan antibióticos para el tratamiento
de la colecistitis aguda no complicada.
Independientemente, en general se acepta que los antibióticos están indicados para
todas las colecistitis agudas complicadas (es decir, gangrena / necrosis de la vesícula
biliar, rotura o colecistitis enfisematosa) y para la colecistitis aguda no complicada en
pacientes frágiles, diabéticos o inmunodeprimidos
Cuando esté indicada la terapia antibiótica empírica, el agente o agentes elegidos
deben cubrir los patógenos más comunes de la familia de las enterobacterias, incluidos
los bacilos gramnegativos y los anaerobios. Los aislamientos más frecuentes de la
vesícula biliar o del conducto biliar común fueron Escherichia coli, Enterococcus,
Klebsiella y Enterobacter.
La duración de la terapia con antibióticos generalmente se adapta a la situación clínica.
Para los pacientes sometidos a colecistectomía por colecistitis no complicada,
descontinuamos los antibióticos el día después de la colecistectomía.
 PACIENTES DE BAJO RIESGO: ASA I Y II, para los pacientes sometidos a
colecistectomía por colecistitis no complicada, descontinuamos los antibióticos el día
después de la colecistectomía. Para la terapia empírica de infecciones
intraabdominales adquiridas en la comunidad de bajo riesgo, cubrimos estreptococos,
enterobacterias y anaerobios.
 PACIENTES DE ALTO RIESGO: Para los pacientes de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos (ASA) III, IV o V ingresados en el hospital con colecistitis calculosa
 aguda, pero sin indicaciones para una colecistectomía de emergencia, sugerimos un
tratamiento inicial no quirúrgico en lugar de una colecistectomía inmediata. En tales
pacientes, el riesgo potencial de colecistectomía probablemente supera su beneficio.
El tratamiento no quirúrgico consiste en antibióticos para todos los pacientes y drenaje
de la vesícula biliar para algunos pacientes.
 Los pacientes que no mejoran con la terapia con antibióticos durante uno a tres días
requieren drenaje de la vesícula biliar. La falta de mejoría después de tres días de
drenaje biliar requiere una reevaluación cuidadosa de la posición del drenaje o el
desarrollo de nuevas bolsas infecciosas de absceso hepático, y los pacientes pueden
requerir colecistectomía a pesar del alto riesgo o enfrentar un pronóstico
desalentador.
 Antibióticos en pacientes de alto reiesgo: Los objetivos principales del
tratamiento antimicrobiano en la colecistitis aguda son limitar tanto la
inflamación local como la respuesta séptica sistémica y prevenir la formación
de abscesos intrahepáticos y pericolequísticos.
Para la terapia empírica de infecciones intraabdominales de alto riesgo
adquiridas en la comunidad, cubrimos estreptococos, enterobacterias
resistentes a cefalosporinas de tercera generación, Pseudomonas aeruginosay
anaerobios.
Para pacientes con colecistitis aguda adquirida en la comunidad de bajo riesgo.
Para pacientes con colecistitis aguda de alto riesgo adquirida en la comunidad
Las Guías de Tokio 2018, una referencia internacional comúnmente citada
para el tratamiento de la colangitis aguda y la colecistitis aguda, coincidieron
con las recomendaciones anteriores en general, pero incluyeron agentes
adicionales en cada categoría de pacientes.