Ficha de Identificación.

Nombre: ____________________________

Apellidos: _____________________________

Registro núm. ____102656564 / 2203969

Sexo__________   Edad_____________ 

Ocupación / Profesión: 

________________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos. (Debe decir los antecedentes

de importancia clínica. Tratamiento que recibe para cada situación
comórbida y su duración).

Cardiovasculares__X__Pulmonares____Digestivos______Diabetes___

Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____

Medicamentos: ____________________________________________ 

Especifique: _______________________________________________
____________ HIPERTENSIÓN ______

Antecedentes Personales No Patológicos (Indicar todo lo relacionado

a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su
duración.  Antecedentes sexuales del paciente)

Alcohol:  SI / CADA 8 DÍAS / 3 CERVEZAS

________________________________________________
Tabaquismo: SI / TODOS LOS DÍAS / 20 CIGARRILLOS
____________________________________________

Drogas: ________________________________________________

Inmunizaciones: _________________________________________

Otros: __________________________________________________

Antecedentes Familiares:

Padre:   Vivo   Si____     No____

Enfermedades que
padece: ___________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Madre: Viva   Si____  No____

Enfermedades que
padece: ___________________________________________________
_____________________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______   Vivos _____

Enfermedades que
padecen: __________________________________________________
____________________________________________________

Otros: 
Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarquía _________  Ritmo ____________  Menopausia_______

Enfermedad actual del paciente

_________________________________________________

Exploración física.

Signos Vitales.

T.A (brazo derecho)._____

T.A. (brazo izquierdo) __________

F.C._(RESULTADO) X4=______

Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______

Cabeza y Cuello __________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Tórax __________________________________________________

Abdomen ________________________________

Extremidades _______________________________________
Estatura x 2 (1.75)=____

Peso / resultado estatura= IMC