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CERTIFICADO MÉDICO GENERAL

PARA FINES DE ADOPCIÓN


(Se solicita registrar la información con letra imprenta)

Certifico haber examinado al Sr. / Sra. _______________________________________,


Run N°________________, nacido/a el ___________________, quien postula al proceso de
adopción en Servicio Especializado de la Niñez y Adolescencia.

1. Para el diagnóstico del estado de salud actual del Sr. /Sra____________________ se


consideraron los siguientes exámenes:

- Exámenes de laboratorio (indicar cuáles):_____________________________


_______________________________________________________________

- Exámenes de radiología (indicar cuáles): ______________________________


_______________________________________________________________

- Otros: _________________________________________________________
_______________________________________________________________

- Antecedentes de su historia médica, incluyendo su salud física, mental y eventual


dependencia de drogas o psicofármacos: ______________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

2. El estado de salud actual de la persona identificada es (indicar diagnóstico):


__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. De corresponder, indicar tratamiento, pronóstico, posibles secuelas y/o riesgos derivados
de la/s patología/s que presenta:
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Opinión Profesional:

_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________

Se extiende el presente certificado para ser presentado en la institución donde la persona


identificada está postulando.

Saluda atentamente,

Nombre, firma y timbre médico.


Lugar, día/mes/año

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