Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Nombre: ______________________
Registro: _______________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______

Ocupación________________________________________________________

Motivo de Consulta_________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos.

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique______________________________________________
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Antecedentes Personales No Patológicos.

Alcohol:
_________________________________________________
Tabaquismo:
_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.__________________________________________________
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Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades que padece: __________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Madre: Viva Si____ No____

Enfermedades que padece: __________________________________________
________________________________________________________________
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Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____

Enfermedades que padecen: _________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________
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Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
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Enfermedad Actual del Paciente

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Exploración física.

Signos Vitales. T.A._____ F.C._______

Frecuencia
Respiratoria.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC_____
_

Cabeza y Cuello__________________________________________
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_______________________________________________________
Tórax__________________________________________________
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Abdomen.
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Extremidades.
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Neurológico y Estado Mental

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Laboratorio.-