FICHA DE IDENTIFICACION

Fecha de la entrevista: ___________

Nombre del paciente: _____________________________ Fecha de Nacimiento: _____________

Edad: ______ Sexo: ____________
Domicilio: _______________________________________________________
Estado civil: _________________ Escolaridad: _____________ Telefono: ________________
Ocupación: _______________________________
¿Cuántas personas habitan su casa?

MOTIVO DE CONSULTA

EXMEN DEL ESTADO MENTAL

1) Atención: Concentrado ( ) Dispersa ( )
2) Orientación: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
3) Memoria:Mediata: conservada ( ) disminuida ( ) Inmediata:conservada ( )disminuida ( )
4) Pensamiento:
Contenido: lógico ( ) coherente ( ) incoherente ( )
Curso: normal ( ) rápido ( ) lento ( )
Nivel: concreto ( ) funcional ( ) abstracto ( )

5) Lenguaje: Convencional ( ) Desarticulado ( ) otros ( ) _________________

ACTITUD / APARIENCIA FISICA

1) Nivel afectivo: Nervioso Distraído Sensible Amable
Agresivo Tímido Amistoso Otro: ____________________

2) Nivel verbal: Renuente a contestar Silencioso Explicito

Verbalización excesiva Tartamudez Repetitivo

3) Nivel físico:Apariencia física Aseado No aseado

Malformaciones físicas Si No ¿Cuál? ________________________________
Postura Adecuada Inadecuada
Es Zurdo Diestro
Otro: ___________________________________________________________________________________

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ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Marque Estado Parentesco Marque Estado Parentesco

Alcoholismo Drogadicción
Cáncer Epilepsia
Diabetes Problemas cardiacos
Sordera Problemas nerviosos o
psicológicos
Ceguera Depresión
Tartamudez Intento de suicidio
Tabaquismo Problema de lenguaje
Discapacidad mental Problema de aprendizaje

Otro: ____________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES

Marque Enfermedad o estado Edad Marque Enfermedad o estado Edad

Sarampión Lesión en la cabeza
Rubéola Huesos rotos
Paperas Mareos
Varicela Dolores de cabeza frecuentes
Tos ferina Dificultades para concentrarse
Difteria Problemas de memoria
Escarlatina Cansancio o debilidad extrema
Meningitis Fiebre reumática
Encefalitis Epilepsia
Fiebres elevadas Tuberculosis
Convulsiones Enfermedades óseas o de articulaciones
Alergia Anemia
Ictericia / Hepatitis Diabetes
Presión arterial baja o alta Cáncer
Enfermedad cardiaca Asma
Problemas de oído Problemas de sangrado
Problemas visuales Urticaria
Desmayos Intento de suicidio
Hospitalizaciones Pérdida de conciencia
Operaciones Amibiasis
Problemas digestivos Problemas respiratorios
Fiebre mayor a 40 grados
Otra enfermedad :_____________________________________ ¿Cómo es su salud actual?: _______________________________

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RASGOS DE LA PERSONALIDAD
Dificultad para hablar Pelea constantemente
Dificultad para escuchar Deja que los demás lo dominen
Dificultad con el lenguaje Cambia de estado de ánimo de manera drástica
Dificultad de visión Se da fácilmente por vencido
Prefiere estar solo Tiene problemas para hacer y conservar amigos
No se lleva bien con sus hermanos Es temeroso
Es agresivo Es destructivo
Es tímido Dice mentiras o historias que no son ciertas
Está más interesado en las cosas que en las personas Niega errores o culpa a otros
Tiene conductas que podrían ser peligrosas para sí mismos o Es ofensivo
para otros
Se siente traicionado en el círculo familiar Esta malhumorado la mayor parte del tiempo
Es necio Se frustra con facilidad ante los esfuerzos
Es demasiado activo Tiene pesadillas frecuentes
Responde con gusto ante las muestras de cariño Tiene dificultades para dormir
Expresa sus sentimientos Come poco
Es abusivo con los demás Es soñador
Es líder Es aprehensivo
Es exagerado Se le hiere emocionalmente con facilidad
Quiere controlar las cosas Es inseguro
Es apático Es impulsivo
Es distraído Es torpe

FAMILIOGRAMA

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AJUSTES DE VIDA
a) Antecedentes escolares:
Etapa preescolar_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Mejor amigo___________________________________________________________________________________________
Cambio de preescolar a primaria___________________________________________________________________________
Etapa de primaria ____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
La relación con sus compañeros___________________________________________________________________________
Su rendimiento académico ________________________________________________________________________________
Cambio de la primaria a la secundaria ______________________________________________________________________
Etapa de secundaria ____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Su rendimiento académico _______________________________________________________________________________
Cambio de la secundaria a la preparatoria __________________________________________________________________
Etapa de preparatoria ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Su rendimiento académico________________________________________________________________________________
b) Antecedentes laborales Su primer trabajo_____________________________________________________________________

Trabajos posteriores _________________________________________________________________________________________

Actualmente a que se dedica ______________________________________________________________________________

Como se relaciona con sus compañeros de trabajo _____________________________________________________________

c) Historia sexual: ¿Cuando hablaron de sexualidad? __________________________________________________________

¿Su vida sexual como es?_________________________________________________
d) Antecedentes no patológicos
Alimentación: ¿Cuántas comidas realiza al día? ______________ ¿Tiene horarios especiales/fijos para la comer? _______
TOXICOMANIAS Sustancia Sustancia
Marihuana Crack
Tabaco Éxtasis
Cristal Alcohol
Cocaína Otro

_______________________________
Mtra. Magdalena López Pérez
Psic. Esp. en Salud
Cedula profesional 11320134

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