FISIOPATOLOGÍA DE LA

CIRCULACIÓN CEREBRAL

Dr. José I. Alvez da Cruz

Depto. Fisiopatología
 INTRODUCCIÓN

• REGULACIÓN DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL:

- En condiciones fisiológicas
- En condiciones patológicas

• MECANISMOS DE LESIÓN CELULAR CEREBRAL

INTRODUCCIÓN - Importancia

• 2 entidades que alteran circulación cerebral:

Stroke o Ataques cerebro-vasculares (ACV) y
Trauma encéfalo craneano (TEC).

• ACV – Cuarta causa de muerte mundial y altamente

invalidante.

• TEC – Trauma es la principal causa de muerte luego de

enfermedades cardiovasculares y cáncer (principalmente
por TEC), primera causa de muerte en <44 años, primera
causa de años de vida potencialmente perdidos.
INTRODUCCIÓN

• Encéfalo representa sólo el 2 % del peso del organismo

(1200-1400 gramos).
Sin embargo consume:
• 25 % de la glucosa del organismo.
• 20 % del consumo sistémico de oxígeno.
• Y recibe el 15% del gasto cardíaco.
¿En que consume el oxígeno?
• 50% actividad sináptica
• 25% integridad de membrana y gradientes iónicos
• 25% biosíntesis celular, transporte molecular y otros
procesos no identificados.
INTRODUCCIÓN

• ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

- ISQUÉMICAS

- HEMORRÁGICAS

• TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS
 10 %
ACV
5.5 millones

27%
13%
Otras causas
ACV comparados con 15.6 millones
Enfermedades
otras causas de muerte Coronarias
7.2 millones
Porcentajes y número de muertes
por ACV y otras causas principales
Total
en todo el mundo
Muertes
OMS,2002
2% 57 millones
Malaria 12%
1.2 millones Cáncer
7.1 millones
3%
Tuberculosis
1.6 millones 7%
Infecciones 9%
3% Traumas
Enfermedades diarreicas Respiratorias
3.7 millones 5.2 millones
1.8 millones
4% 5%
Causas perinatales HIV/SIDA
2.5 millones 2.8 millones
5%
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
2.7 millones
 INTRODUCCIÓN

1.- GRANDES VASOS DE LA CIRCULACIÓN ANTERIOR

- CARÓTIDA INTERNA EXTRACRANEAL
- CARÓTIDA INTERNA INTRACRANEAL
- CEREBRAL MEDIA
- CEREBRAL ANTERIOR
2.- GRANDES VASOS DE LA CIRCULACIÓN POSTERIOR
- VERTEBRAL
- BASILAR
- CEREBRAL POSTERIOR
- CEREBELOSAS
3.- PEQUEÑOS VASOS PENETRANTES RAMAS DE
- POLÍGONO DE WILLIS
- CEREBRAL MEDIA
- VERTEBRAL Y BASILAR
 Carótida
Interna
Carótida
Externa

Arterias Carótidas
Arterias Comunes
Vertebrales
 A. Cerebral
Media

A. Coroidea Anterior
A. Cerebral
Anterior

A. Oftálmica
A. Comunicante
Posterior

A. Carótida Interna

A. Carótida Externa

A. Carótida Común
 Arteria Parietal Arteria Central
Arteria
Arteria Parietal Anterior
Precentral
Posterior
Arteria
Arteria Frontal
Angular Ascendente

Arteria
Temporal
Posterior

Arteria
Orbitofrontal
Lateral
Arteria
Temporal Anterior
Arteria Temporal
Media
Arteria Carótida Interna
Arteria Cerebral Arteria Carótida Externa
Media
 Arteria
Pericallosa
Posterior

Arteria
Parietooccipital

Arteria
Calcarina

Arteria
Cerebelosa Arteria
Superior Temporal
Posterior
Arteria Cerebelosa
Anterior Inferior

Arteria
Arteria Cerebral Basilar
Posterior
 Arteria
Polígono Comunicante
de Willis Anterior
Arteria Cerebral
Anterior

Arteria Cerebral
Media
Arteria
Arteria
Carótida
Comunicante
Interna
Posterior
Arteria Cerebral
Posterior
Arteria
Arteria Basilar Cerebelosa Superior
Arteria Cerebelosa
Anterior Inferior

Arteria Vertebral
 VARIABLES FISIOLÓGICAS

• FSC Global (15% del GC) 50 ml/100g/min

FSC cortical (sustancia gris) 80 ml/100g/min
FSC subcortical (sustancia blanca) 20 ml/100g/min

• VO2 cer (20% del VO2 corporal) 3,4 ml/100g/min

VO2 cortical (sustancia gris) 6 ml/100g/min
VO2 subcortical (sustancia blanca) 2 ml/100g/min

• PO2 venosa 32-44 mmHg

• SyO2 65-70%
• RVC 1,5-2,0 mmHg/100g/min/ml
• PIC (decubito supino) 8-12 mmHg
REGULACIÓN DEL FSC

• Metabolismo (VO2)

• Temperatura

• PaCO2

• PaO2

• Autorregulación
 CONSUMO DE OXÍGENO CEREBRAL
(VO2 cer)
VO2 cer = FSC X (CaO2 - CvyO2)

FSC = 50 ml/100g/min
CaO2 = 20 ml/100ml
CvyO2 = 13 ml/100ml

VO2 cer = 3.5 ml/100g/min

Consumo por función bioeléctrica: 50%

Consumo basal: 50%

Consumo de glucosa cerebral: 5.5 mg/100g

VO2
Mediadores del acoplamiento Flujo/Metabolismo

• Adenosina
 AMPc  Vasodilatación

• Vasodilatadores endotelio-dependientes:
Óxido Nítrico (NO)

• Otros: H+, K+, PG, VIP, SNS cerebral

F. Murad. N Engl J Med 2006; 355: 2003-2011
 PaCO2

PA
ı ı
30 80

(mm Hg)
 Vasorreactividad al CO2

• PaCO2: vasodilatador fisiológico + potente

• La VD se debe al  del pH perivascular por difusión

rápida del CO2 a través de la BHE
- H+ no difunden con facilidad
- Acidosis respiratoria afecta + tono vascular que
la metabólica

• Cambios del pH del LCR ocasionados por alteraciones

de la PaCO2 no se mantienen
Mecanismos de la vasorreactividad al CO2

• Mediadores locales (no QR periféricos)

• NO: sobre todo en vasorreactividad regional (cortical)
• PGE2
ALTERACIÓN DE VASORREACTIVIDAD AL CO2

• TCE

• Estenosis carotídea grave

• HSA aneurismática

• Insuficiencia cardíaca o hipotensión grave

PaO2

ı
60

(mm Hg)
 Mediadores de la respuesta
vasodilatadora a la hipoxemia

• Adenosina
• NO
• Ácido láctico:  pH extracelular
AUTORREGULACIÓN
FSC = PPC / RVC

N HTA

150
PPC
 Áreas más vulnerables a isquemia

• Áreas limítrofes entre arterias:

- cerebrales anterior, media, posterior
- cerebelosas superior e inferior

• Tienen PAM en reposo más bajas que los

territorios proximales (llegan antes al límite
inferior de autorregulación)
 Mecanismos de autorregulación

• Mecanismos metabólicos
- Adenosina: su concentración cerebral se duplica
segundos después de  PA
- NO: la inhibición de su síntesis desplaza el límite
inferior a la derecha
- Otros: PCK, prostaciclina, canales de K+

• Mecanismo miógeno
- Presión transmural
- Rol de canales TRPM4 (transient receptor potential)
• Mecanismo neurógeno
- La estimulación simpática desplaza la curva hacia la
derecha
 Mecanismos de autorregulación

• Respuesta miogénica:
 Presión perfusión  Despolarización

Activación canales Ca2+
sensibles a voltaje

Ingreso de Ca2+ extracelular

Contracción

El grado de despolarización y contracción es

proporcional a la presión intravascular
 Respuesta miogénica cerebrovascular:
rol de los canales TRPM4

• Canales catiónicos monovalentes selectivos activados por

Ca2+

• Presentes en células musculares lisas de arterias cerebrales

• Demostradamente involucrados en la respuesta miogénica

cerebrovascular

• Cuando se suprime su expresión se inhibe el tono miogénico

inducido por la presión
 Alteraciones de la autorregulación

Causas:
• TCE
• Hipercapnia
• Hipoxemia
• ACV

Consecuencias:
• Edema, hemorragia cerebral
• Isquemia, infarto cerebral
Relaciones entre FSC, Presión y
Resistencia
F = P / R

FSC = PPC / RVC

PPC = PAM - PIC

RVC = 8  L /  r4

FSC = (PAM - PIC)  r4 / 8  L

 PRESIÓN INTRACRANEANA

• Volúmenes contenidos en el cráneo:

- Parénquima cerebral (1400 ml)

- LCR (150 ml)

- VSC (150 ml)  2/3 en lecho capilar y venoso

 1/3 en vasos arteriales

-EDEMA CEREBRAL: citotóxico, vasogénico, ¿iónico?

EDEMA CEREBRAL
 HTE

• Cefaleas
• Vómitos
• Depresión de conciencia (caída del puntaje
de Escala de Glasgow) hasta llegar al coma.
• Alteraciones oculares: anisocoria, IV par,
etc.
 CASPASAS EN EL ICTUS ISQUÉMICO

• Primera enfermedad neurológica en la que se detectó

activación de una caspasa (caspasa 1)

• Activación de caspasas 1, 3, 8, 9, 11

• Liberación de citocromo c

• Su inhibición reduce el daño tisular y permite mayor

recuperación neurológica
 INFLAMACIÓN

• Evento secundario: horas después de inicio de isquemia

• Expresión de moléculas de adhesión
• Adhesión y transmigración de leucocitos al parénquima
cerebral

 bloqueo de la interacción entre moléculas de adhesión

 acumulación de leucocitos y tamaño de infarto

• Expresión de mediadores inflamatorios

- citocinas: TNF, IL-1, IL-6
 AISC: - potentes inhibidores de producción de TNF, IL-1
- bloquean vías de apoptosis
Rol de los procesos inflamatorios en la formación del trombo y ruptura de placa
O’Rourke F et al.
CMAJ 2004; 170: 1123-33
 REGENERACIÓN CELULAR DESPUÉS DEL DAÑO
ISQUÉMICO CEREBRAL

• FACTORES DE CRECIMIENTO NEURALES

• REORGANIZACIÓN Y REMAPEO CORTICAL

• PLASTICIDAD NEURAL

• CÉLULAS PROGENITORAS NEURALES