Coaching Telefónico

Juan Pablo Boggiano

DBT es una terapia conductual. Propone que los consultantes deben adquirir nuevas
habilidades y que deben poder utilizarlas en todos los contextos relevantes. El proceso
de adquisición de habilidades supone orientar a los consultantes hacia la habilidad,
modelar la habilidad, pedir al consultante que realice la habilidad, brindar indicaciones
detalladas, dar feedback y reforzar las sucesivas aproximaciones. Una vez que el
consultante tiene la habilidad en su repertorio conductual queremos que las generalice,
es decir que sea capaz de utilizarlas en los diferentes contextos donde sea necesario.
Este es el principal sentido del coaching telefónico, estar presentes en el momento que
el consultante lo necesita (la crisis) para que pueda aplicar las habilidades y no realice la
conducta problema. En DBT es el terapeuta individual aquel que se encarga de realizar
el coaching telefónico. Es el que conoce más al paciente y el que ayudo a construir un
plan de crisis especifico para ese paciente en particular.

No se le enseña a alguien a andar en bicicleta solamente brindando explicaciones ni

mostrándole como se hace. Necesitamos estar ahí para brindar feedback preciso y
alentar cada pequeño avance.

Funciones del llamado telefónico

Sin embargo si solo se le diera la indicación al consultante de llamar cuando piensa en

tener una conducta problema correríamos el riesgo de que nuestra atención reforzara la
conducta que deseamos reducir. Así como muchos tratamientos conductuales para niños
problemáticos (Barkley, 1997) indican que las madres deben aprender a prestar atención
cuando su hijo se porta bien, además de ignorar las conductas problemas que pueden
ignorar, castigar las que no pueden ser ignoradas, y enseñar y reforzar nuevas
habilidades, los terapeutas DBT deben tener mucho cuidado de no reforzar con su
atención la conducta problema del consultante. El llamado no debería ser utilizado
únicamente para aplicar habilidades para no realizar conductas problemas, ni el tener el
impulso de realizar una conducta problema la única manera de lograr más atención de
parte del terapeuta. El coaching telefónico tiene cuatro funciones: Atravesar las crisis y

practicar habilidades, pedir ayuda adecuadamente, resolver problemas, y reparar la

relación.

“El principio más importante es que el paciente no debe requerir estar suicida para
obtener tiempo extra y atención de su terapeuta principal” (Linehan, 1993).

Pedir ayuda adecuadamente y resolver problemas

A Linehan le gusta señalar que DBT es una terapia de resolución de problemas.

Sobresimplificando los pacientes afrontan algún problema de la vida, se activan
emocionalmente, comienzan a tener ideación suicida, y realizan una conducta
impulsiva. La idea del coaching telefónico es que los consultantes aprendan a llamar
cada vez más temprano en esta cadena de eventos. Para desandar este camino sin
embargo muchas veces el terapeuta debe comenzar por lograr que el consultante llame
antes de realizar la conducta problema, es decir cuándo piensa en realizarla, para luego,
más adelante en el tratamiento, llamar para regular las emociones y resolver problemas
de la vida. El objetivo es que finalmente logre regular sus emociones y resolver los
problemas sin necesidad de llamar al terapeuta.Al principio del tratamiento el terapeuta
promueve que el consultante llame cuando esta suicida o con un impulso intenso de
cometer la conducta problema. Sin embargo el consultante debe saber que es difícil
ayudar a alguien cuando la crisis avanzo tanto que el consultante esta suicida y a punto
de cometer conducta suicida y que una de las funciones del llamado telefónico es
aprender a pedir ayuda de una forma más efectiva, lo que en este caso significa más
temprano en la cadena de eventos. Muchos consultantes sin embargo llegan a terapia
con una historia de aprendizaje donde se reforzó el pedir ayuda luego de la conducta
problema, y se castigó pedirá ayuda antes. No es difícil que esto suceda, la familia
cansada de las frecuentes crisis, y sin tener las habilidades necesarias (para regular sus
propias emociones y enseñar habilidades de regulación emocional a sus seres queridos)
han minimizado las dificultades o invalidado la expresión emocional del consultante
antes de la conducta problema, mientras han prestado atención y calidez cuando el
consultante ha realizado una conducta problema. Es importante que esta secuencia se
invierta, el terapeuta debe reforzar el utilizar habilidades y castigar o extinguir las
conductas problemas. DBT puede ser pensado como un programa de manejo de
contingencias para lograr este fin.

“Típicamente, el comportamiento histórico de un paciente es llamar después de un acto

parasuicida. Estas llamadas se deben manejar de la manera descrita anteriormente en
este capítulo. El objetivo es moldear al paciente a llamar al terapeuta en las primeras
etapas de crisis. Un paso intermedio en este programa de moldeamiento podría ser
llamarlo antes de la conducta parasuicida pero después de que la ideación suicida se
inicia; el objetivo final, por supuesto, es que llame antes de comenzar a tener ideación
suicida (Linehan, 1993)”.

Se les pide explícitamente a los consultantes que llamen antes de cometer la conducta
problema. En términos de Marsha Linehan una vez que realizaron la conducta problema
ya resolvieron el problema y no hay mucho que el terapeuta pueda hacer. El consultante
debe entender que el llamado telefónico es para practicar nuevas conductas que sean
diferentes a la conducta problema y debe ser instruido sobre los riesgos que supone que
el terapeuta aumente su atención y calidez una vez que el consultante ya realizo la
conducta problema. El terapeuta debe explicar en detalle las razones de la regla de las
24 horas.

Regla de 24 horas. Si el consultante sin embargo llama después de cometer la conducta

problema la secuencia debería parecerse a la siguiente: el terapeuta evalúa
cuidadosamente el nivel de riesgo, sin aumentar la calidez, de un modo directo y
distante, si la conducta pone en riesgo la vida del consultante el terapeuta se ocupa de
que el consultante reciba la ayuda necesaria, le indica que llame la ambulancia, pide
hablar con un familiar para que se ocupe de brindar el cuidado médico que el
consultante precisa (sin que ellos tampoco aumenten su calidez si es posible), o en el
peor de los casos llama a la ambulancia el mismo si ningún familiar está disponible.Una
vez que está seguro de que el consultante está a salvo le recuerda la regla de las 24
horas. Si la conducta no reviste riesgo para la vida del consultante el terapeuta
simplemente le recuerda la regla de 24 horas. La regla de 24 horas fue creada por
MarshaLinehan para evitar que cualquier conducta del terapeuta refuerce la conducta
problema del consultante. Según esta regla si el consultante realizo una conducta
problema no debe comunicarse con el terapeuta por 24 horas (a menos que las heridas
pongan en riesgo la vida). Que el terapeuta y el consultante no se vean ni interactúen
garantiza que ninguna conducta del terapeuta refuerce la conducta problema.

La regla de las 24 horas y el pedido explicito y enfático de que el consultante llame

antes de cometer la conducta problema tiene dos intenciones claras, extinguir la función
operante de la conducta problema si es que la tuviera (ej. Lograr atención) y a la vez
reforzar conductas alternativas a la conducta problema (ej. Habilidades). Supone un
programa de contingencias diferente a la historia de refuerzos inapropiados recibidos en
el pasado.

Regular las emociones, atravesar la crisis o resolver los problemas

Si el consultante llama antes de la conducta problema la secuencia debería ser la

siguiente:

1) Validar, evaluar riesgo y disminuir disponibilidad.

2) Evaluar brevemente situación problemática
3) Validar la emoción.
4) Resolver problemas vs. Tolerar el malestar.
5) Anticipar la recurrencia de la crisis

1) Validar, evaluar riesgo y disminuir disponibilidad. Si el paciente tiene un arma en

la mano,está sentado en una cornisa, o tiene una dosis potencialmente mortal de
medicación en la mano, lo primero que queremos hacer es que la deje a un costado,
poner una distancia entre él y el elemento potencialmente peligroso. Unos metros
de distancia o dejar el elemento peligroso en otro cuarto, mientras se charla con el
terapeuta, son todas buenas ideas. No queremos que mientras charlamos, si tocamos
algún tema sensible, el paciente termine disparando el arma, saltando de la cornisa
o tomando las pastillas.

- Hola, T, no lo soporto mas, nos peleamos con Pablo y se fue de vuelta de casa,
estoy desesperada, no creo poder soportarlo… No quería que te sintieras mal…
- Hola C. Qué bueno que llamaste. Entiendo que estas realmente mal ¿Dónde
estás?
- Estoy sentada en el balcón… De verdad, no lo soporto…
 - Sé que cuando Pablo se va, te morís de miedo y aparece ese pensamiento “No
los soporto”… Sé que es difícil… Necesito que bajes del balcón para que
podamos hablar…
- No vale la pena, todo me sale mal, soy un desastre…
- Sé que estas mal, que debes sentirte desesperada, cuando estas muerta de miedo
empezás a decirte cosas espantosas, a enojarte con vos misma, pero preciso que
bajes del balcón para que podamos seguir hablando… Quiero que respires
profundo… Asíestá bien… Fíjate si el miedo baja apenas un poco…
Escúchame… Quiero que me escuches… Yo sé que es difícil, pero quiero que te
bajes del balcón, no quiero que por impulso termines saltando mientras
hablamos, necesito que te bajes del balcón ahora mismo… Después vemos que
vas a hacer pero no puedo hablar con vos si estas sentada en el balcón…

2) Evaluar brevemente situación problemática. El terapeuta debe evaluar la situación

problemática que disparo el impulso de realizar la conducta problema. Pero hacerlo
supone varios riesgos. Si el consultante entra demasiado en detalle podría activarse
nuevamente y aumentar aúnmás su impulso. Si la conversación sobre el problema
se extiende demasiado tiempo el consultante podría entender que el llamado
telefónico es para hacer catarsis y no para practicar habilidades. No queremos
reforzar esa idea. Pero si el temor de que esto suceda lleva al terapeuta a hacerlo
demasiado brevemente o el terapeuta quiere saltar directamente a alguna estrategia
de distracción, tendremos a su vez tres posibles problemas. No podremos saber
nunca si era posible regular la emoción, uno de nuestros objetivosprincipaleses que
el consultante sea capaz de estar con la emoción (sobre todo si la emoción está
justificada) sin realizar conductas de escape (observar la emoción) más que realizar
estrategias de distracción. Otro de nuestros objetivos importantes es que el
consultante aprenda habilidades de resolución de problemas (alternativos a la
conducta suicida o la conducta problema) en vez de distraerse. Y sobretodo
seremos invalidantes. Cuando nos apresuramos a indicar estrategias de distracción
transmitimos el mensaje de que el problema es el consultante y que su llamado nos
está molestando. “Si el terapeuta responde a las emociones negativas del paciente
ignorándolas, diciéndole al paciente que no debería sentirse de esa manera,
focalizándose demasiado rápido en cambiar las emociones, el terapeuta corre el
riesgo de comportarse como otros se han comportado en el pasado en el ambiente
 natural del paciente” (Linehan, 1993) .El terapeuta debería evaluar lo situación lo
mas brevemente posible (para no reactivar las emociones y reforzar la idea de que
el llamado es para realizar catarsis) pero lo suficientemente en detalle para que el
consultante sienta que comprende realmente el problema (y no que simplemente
quiere quitárselo de encima). El evaluar la situación con cierto nivel de detalle le
permite al terapeuta tener una hipótesis sobre si la conducta es sobretodo operante o
sobretodo respondiente, lo que aumenta la probabilidad de ofrecer una solución
alternativa más eficaz.
Sin embargo la conducta de saltar rápidamente hacia la distracción esta moldeada
por los eventos de interacciones anteriores con el consultante, y muchas veces es la
estrategia adecuada (al menos al principio de la terapia). La mayoría de las veces
cuando el consultante llama por teléfono esta tan activado que supero el punto de
quiebre de sus habilidades (Linehan, 2015) con lo que las estrategias manejar las
emocionesextremas: cambiar la fisiología, distracción, calmarse y mejorar el
momento son las indicadas.La mayoría de las veces porque el consultante quiere
resolver el problema y el terapeuta le propone tolerar las emociones hasta que sea
posible ocuparse del problema de manera eficaz. El problema muchas veces no
puede solucionarse, son las tres de la mañana, y cualquier intento de solucionar el
problema en ese momento lo único que haría es empeorar las cosas. La única
solución es atravesar la crisis sin hacer algo que empeore aun más las cosas. O el
problema podría solucionarse pero con el nivel de activación que tiene el
consultante es imposible que sea eficaz. En ambos casos la indicación de Linehan
es utilizar estrategias para mejorar las emociones extremas: cambia la química de tu
cuerpo, distráete, calmate, mejora el momento.

-Me alegro que hayas bajado. Así podemos hablar mejor. Podes cerrar la ventana por un
rato y alejarte unos metros.

-Ya la cerré. Estoy en el sillón.

-Muy bien ¿Qué fue lo que paso?

-No puedo soportarlo no entendés! Realmente no creo poder con esto!.

-Sé que es muy difícil. Pero quiero entender ¿Te sirvió respirar? Aunque sea un poco…
No tiene que ser mucho… Quizás podes intentarlo de nuevo… por un segundo volver al
momento presente, no pensar en todo lo que va a pasar y que temes tanto. Traer la
atención a la respiración. Respirar…

-Sí, está bien…

-Contáme que paso…

-Esta todo mal, me pelee con Pablo, estoy mal con mi mama, en el trabajo están por
echarme, no puedo más…

-Entiendo que estas abrumada… Tu cabeza parece amontonar una cosa sobre otra, se
que estas preocupada por todas esas cosas, pero intenta practicar “una cosa por vez”,
que es lo que disparo esta crisis, no todos los problemas juntos… Si amontonas todos
los problemas se vuelve intolerable… ¿Qué fue lo que paso?

-Es que le mire el celular a Pablo y le encontré otro mensaje de la compañera de oficina.
Eran las diez de la noche. Es una desubicada ¿Cómo va a escribirle a las diez de la
noche?. Le dije que era lo que quería esa conchuda…

-C, quiero entender realmente lo que paso, pero creo que te ayude contarme toda la
historia con lujo de detalles, ya podremos hacer eso el lunes cuando nos veamos,
necesito saber lo más importante, realmente entender, pero no que por contármelo te
pongas cada vez peor.

-Me dijo que estaba podrida de mis crisis de celos, que no me aguantaba más,
discutimos y se termino yendo. Ya le había dicho que no se fuera cuando nos peleamos.
El sabe lo mal que me hace que se vaya. No le importo nada. No le importa cómo me
siento.

-Cuando pensás eso debe ser muy doloroso. Es cierto que a veces los dos actúan
impulsivamente y parecen no cuidarse.

-No Entendés, no lo soporto, no va a volver, y yo siempre termino arruinando todo…

-Entiendo que estar muerta de miedo de que Pablo no vuelva. Y sé que cuando estas
muerta de miedo de perderlo comenzás a ponerte muy agresiva con vos misma, te decís
cosas espantosas… Tener miedo es algo realmente doloroso, sobre todo cuando
tenemos miedo de perder a alguien muy importante… Podemos concentrarnos en el
miedo…
-No lo soporto… Esta vez no va a volver más…

-No lo sabemos, ese es el problema, que no sabes si va a volver y por eso te morís de
miedo…Dejame ver si entendí bien, te peleaste con Pablo por un mensaje en el teléfono,
el se fue de casa y ahora estas muy asustada y desesperanzada… ¿Me pierdo algo
importante?

- Me grito que no me quería ver más…

- Muy bien, Pablo te grito que no te quería ver más y eso es difícil para vos…

3) Validar la emoción.Quizás el titulo debería ser aquí: validar el malestar, y si es

posible identificar la emoción, etiquetarla y validarla. Muchas veces en el llamado
en crisis el terapeuta no puede identificar la emoción problemática y debe
contentarse con validar el malestar: Debes estar sintiéndote realmente mal si estas
pensando en matarte. Lo importante en todo caso es que una vez que el terapeuta
comprendió la situación, valide el malestar o la emoción. El terapeuta debe ser
enfático en transmitir que no está de acuerdo con la solución que el consultante
propone, la conducta problema, pero que comprende y entiende el sufrimiento que
está atravesando.Linehan propone que el tono de voz en el cual se brindan las
instrucciones también debe ser acorde con el estado emocional del consultante.
Nada más invalidante que alguien que habla de manera extremadamente serena
cuando uno está atravesando la peor situación de su vida. El terapeuta debe
acomodar el tono al del consultante, si el tono del consultante es muy alto, y el
terapeuta quiere que baje, debe hablar un poco más abajo que el consultante. Si es
muy bajo, y el terapeuta quiere que se active, debe hablar un poco más alto que el
consultante. La importancia de la validación no puede ser subestimada. Muchas
veces los conflictos interpersonales que activan las emociones de los consultantes
son consecuencia de problemas en la comunicación y en la validación (Fruzzetti,
2006). Ambas partes invalidan constructos personales del otro en su intento de
obtener validación y la escalada emocional aumenta. La conducta problema parece
la única manera de que el otro comprenda lo importante o difícil que es la situación
para mi (La conducta es operante). En este contexto el lograr aumentar la habilidad
para expresar el punto de vista y obtener validación parece ya en sí mismo una
alternativa a la conducta problema. En otros casos la conducta problema parece
controlada por los antecedentes. El consultante hizo algo mal y su madre le dijo que
 era una tonta. Eso disparo tristeza profunda que el consultante quiere sacarse de
encima realizando una conducta problema. La validación en este caso transmite que
aunque difícil la emoción es tolerable, y muchas veces normal (ej. Cualquiera se
sentiría triste si su mama le dijera que es una tonta porque se equivoco). Invita al
consultante a estar con la emoción en vez de huir hacia la conducta problema. En
todos los casos, si la conducta es operante o es respondiente, la validación parece
ser el primer paso para lograr evitar las conductas impulsivas. La conversación
podría tomar entonces dos formas:

-No le importo, el sabe que no tiene que irse, yo le dije que habíamos hablado con vos,
y que habíamos pensado que quizás el podía irse a otro cuarto cuando no quería discutir
mas, pero que no se fuera, que eso me hacia mal. Pero a le no le importa. No le importa.
Se fue igual.

-Necesito que me escuches. Sé que te duele un montón que élno te haya cuidado
quedándose en casa. Es realmente difícil cuando le pedimos a alguien algo y sentimos
que no nos escucha. Quizás tengamos que encontrar alguna manera de decirlo de otra
forma. O aceptar que el carece de las habilidades para poder tolerar una discusión sin
irse de casa. No lo tengo muy claro. Pero sé que para vos es profundamente doloroso,
pero temo que estés escalando la expresión emocional porque no te sentís entendida en
algo muy importante, todos hacemos eso, pero no quiero que llegues a hacerte daño para
mostrarle lo mal poco que te entiende. Tenemos que encontrar otras maneras para que te
escuche. Matarte no parece la mejor manera de establecer un diálogo constructivo.

O ser mayormente respondiente:

-Se fue, y no va a volver, le hubieras visto la cara, como me dijo que no me quería ver
más… Me odiaba… Soy tan tarada, tan tarada, siempre arruino todo…

-Se que estas muerta de miedo, que no saber si el va a volver o no te enloquece, es

realmente difícil, el miedo de perder a alguien importante es realmente una emoción
complicada… yo también tendría miedo… Quiero que por un momento te conectes con
la idea “No sé si va a volver…”.

-No va a volver y no lo soporto…

-No es cierto, es tan difícil para vos lidiar con la idea de que no lo sabes que preferís
decirte que no va a volver, pero eso no nos ayuda mucho, porque aumenta las
posibilidades de que hagas una conducta problema… Sé que es muy difícil, lo es para
todo el mundo, pero quiero que estés con esa idea, no sé si va a volver… Sé que es
difícil… Lo estás haciendo bien… Estuvo muy bien. Necesitamos que puedas estar con
esa incertidumbre sin querer quitártela de encima. Porque va a volver. Pero no hay nada
que puedas hacer ahora para resolver esa incertidumbre, así que lo más inteligente es
utilizar ahora una estrategia de distracción ¿Cuál era la estrategia de distracción que
tenias en tu plan de crisis?

-Usar hielos…

- Hagamos eso.

4) Resolver problemas vs. Tolerar el malestar.

Linehan realizo algunos cambios con respecto a las estrategias de tolerancia al malestar.
En el manual de habilidades de 1993 el modulo de habilidades de tolerancia al malestar
incluía una parte de estrategias de aceptación que incluía aceptación radical, y otra de
cambio, que incluía estrategias para sobrevivir a las crisis, de distracción, mejorar el
momento y calmarse con los cinco sentidos. En el nuevo manual (2015) cambio las
estrategias para sobrevivir a las crisis al módulo de regulación emocional y lo llamo
habilidades para manejar emociones extremas que incluyen: Cambia la química de tu
cuerpo, distráete de los eventos emocionales, cálmate y mejora el momento. En el
manual original la indicación era utilizar estrategias de tolerancia al malestar cuando
uno temía hacer algo durante una crisis que hiciera que las cosas aun empeoraran más.
En el nuevo manual Linehan indica que el consultante debe resolver el problema si
puede hacerlo y si no puede resolverlo debe sobrevivir al a crisis. Se instruye al
consúltate a utilizar estrategias de manejo de emociones extremas una vez que supero el
punto de quiebre de las habilidades. Ambos criterios pueden utilizarse, el consultante
teme hacer algo que empeore aun más la situación? Es buena idea hacer habilidades de
tolerancia al malestar. El consultante paso su nivel de quiebre de las habilidades? ¿No?
Quizás sea buena idea observar la emoción y hacer resolución de problemas ¿Si? ¿No
podemos esperar que se comporte de manera efectiva con ese nivel de activación? Es
buena idea utilizar habilidades de regulación emocional.
“El foco del llamado debe ser el aplicar habilidades, no en analizar el problema
completo, analizar la respuesta del paciente al problema o proveer catarsis… … Conn
problemas relativamente fáciles de resolver el foco debe ponerse en las habilidades para
resolver el problema. Con problemas más intransigentes o complejos el foco debe poner
en responder de una manera en que el paciente sea capaz de llegar a la siguiente sesión
sin involucrarse en una conducta maladaptativa (Linehan, 1995).

Llegado a este punto es importante que el terapeuta entienda que su función, al menos al
principio, es mucho más que indicarle al consultante que utilice una habilidad.

Indicar vs. Dar instrucción detallada. El llamado telefónico no es solo para que el
terapeuta indique que se realice una habilidad sino para que brinde indicaciones
detalladas de cómo realizar una habilidad, promueve su utilización, y chequee que es
aquello que interfiere con que el consultante utilice la habilidad. El terapeuta debe
evitar, al menos al principio, una interacción que se reduzca a decir, por ejemplo:
Quiero que utilices los hielos. La interacción debe parecerse más a lo siguiente: Quiero
que te levantes y vayas a buscar los hielos. No sabemos si va a funcionar hasta que no lo
intentes. Tu cabeza siempre dice que las cosas no van a funcionar y entonces ni siquiera
las intentas. No podemos saberlo hasta que no lo hagas. ¿Te estás levantando? Muy
bien, ahora quiero que vayas a la cocina, yo voy a estar todo el tiempo con vos, quiero
que agarres los hielos y pongas toda tu atención en los hielos, tu cabeza va a seguir una
y otra vez trayendo el problema, es totalmente normal, pero yo quiero que observes
como tu cabeza se va a tus pensamientos, Pablo se fue, respires, y vuelvas a traer la
atención a la sensación en las manos. Quiero que te mojes la cara, la nuca y que
contengas la respiración. Queremos activar el reflejo del buzo. Si me estás hablando no
estás conteniendo la respiración. Quiero que vuelvas a poner la atención en los hielos.
Que te mojes los pómulos y la nuca, y contengas lo mas que puedas la respiración,
como si te estuvieras zambullendo en una pileta helada. Tu cabeza va a traer una y otra
vez el problema. Pero quiero que observes eso y lo dejes irse. Quiero que vuelvas a
poner tu atención en los hielos. En las sensaciones que los hielos producen en tu cara y
en tus manos. Lo estás haciendo bien. Los hielos no son para que te sientas bien, sino
para que atravieses la crisis sin hacer cosas que empeoren aún más tu vida.

Las indicaciones deben ser precisas y debe reforzarse todo avance en la dirección
indicada. Muchas veces será necesario utilizar una cantidad importante de estrategias de
cambio intercaladas con las instrucciones de la habilidad principal. Una vez que el
consultante haya aprendido la habilidad, y el tratamiento haya avanzado, el terapeuta
puede retirarse y pedir la habilidad directamente. Entonces si puede decirle al
consultante: quiero que pruebes utilizar los hielos y me llames una vez que hayas
terminado para que juntos evaluemos como te fue.

Utilizar otras estrategias de cambio.Cuando un terapeuta ya trabajo un tiempo con un

consultante y tiene una conceptualización de caso detallada puede trabajar con una serie
de intervenciones diferentes durante una crisis. DBT es mucho más que validación y
agarrar hielos durante una crisis. Todas las habilidades, las estrategias de modificación
cognitiva, exposición emocional y manejo de contingencia pueden utilizarse durante un
llamado telefónico. Como queda claro en los diálogos transcriptos un poco más arriba el
terapeuta va entretejiendo diferentes intervenciones incluso cuando su estrategia
principal puede ser una estrategia de distracción. Linehan sin embargo nos advierte que
debemos evitar el convertir el llamado telefónico en una sesión de psicoterapia
(Linehan, 1993).

5) Anticipar la recurrencia de la crisis

Es importante que antes de cortar el terapeuta anticipe la recurrencia de la crisis y

acuerde un plan para afrontarla, anticipe posibles dificultades, y obtenga un
compromiso de parte del consultante.

-¿Cómo te sentís ahora?

-Mejor.

-¿Cuántas ganas de hacerte daño tenes?

-Un uno.

-Bien, parece tolerable. No hay mucho que puedas hacer ahora para resolver el
problema con Pablo. La mejor idea es que te vayas a dormir. Pero los dos sabemos que
las emociones son como olas, puede volver a subir ¿Qué vas a hacer si la emoción
vuelve a subir, y volves a sentirte suicida?

-Voy a probar con los hielos de nuevo.

-Parece una buena idea.

-¿Y si eso no funciona?

-No lo se.

-Si no funciona quizás sea buena idea que vuelvas a llamarme. Pero primero quiero que
intentes hacer los hielos sola all the way. Si no funcionan yo estoy aquí para ayudarte a
encontrar otra habilidad para atravesar la noche ¿Crees que podes hacerlo?

-Si.

Reparar la relación

Las funciones del coaching telefónico son entonces atravesar las crisis, aprender a pedir
ayuda y resolver problemas. Hay una cuarta función que es reparar la relación. La
terapia con consultantes con desregulación emocional puede difícil, el consultante
puede enojarse, tener desesperanza, tener temor y avergonzarse. El terapeuta puede
equivocarse, ser poco sensible o directamente hacer algo mal. Es importante que al
comienzo del tratamiento el terapeuta haga coping ahead con estas dificultades y
acuerde cual va a ser la conducta del consultante y del terapeuta cuando esto suceda. El
llamado telefónico es entonces también una forma de reparar los problemas de relación
que sabemos de antemano que van a suceder.

Conductas que interfieren con el coaching telefónico

Una emoción interfiere con que el consultante llame al terapeuta

Muchas veces cuando el terapeuta evalúa una conducta problema y pregunta si el

consultante pensó en llamar al terapeuta durante la crisis el consultante dice que sí,
pensó en llamarlo, pero que le dio vergüenza y no quiso molestarlo. La vergüenza, la
desesperanza o el enojo pueden interferir con que el consultante realice la conducta
deseada. El terapeuta debe trabajar con la emoción como trabajaría con cualquier otra
habilidad que interfiere con una conducta habilidosa: Puede validar la emoción, no es
sencillo llamar a alguien a mitad de la noche, puede hacer una autodevelación sobre
como ese llamado afecta su vida (ej. La vedad es que si me llamas a mitad de la noche
es probable que este durmiendo, no voy a decirte que me encanta que me despiertes,
pero la verdad es que prefiero mil veces que me despiertes a que por la mañana me
entere que estas internada nuevamente), puede promover que el consultante realice
acción opuesta sobre la emoción, puede modelar la conducta pidiéndole al consultante
que lo llame ese día durante la tarde, etc.

Creencias que interfieren con el uso de habilidades durante el llamado telefónico

“Las habilidades son tontas”. Muchos consultantes se niegan a intentar practicar una
habilidad cuando están en una crisis diciendo que le parecen tontas. Es buena idea que
el terapeuta valide esta idea, las habilidades parecen tontas para manejar situaciones tan
dolorosas. Es entendible que de alguna manera resulten invalidantes para el consultante,
parecen demasiado sencillas para manejar aquello que le ha arruinado la vida
sistemáticamente. Pero luego de validar el terapeuta debe insistir con que el consultante
se involucre en la práctica de la habilidad: Algunas serán tontas y otras no lo serán, y
pueden servirte, pero no podemos saberlo cual es cual hasta que no las hagas, y las
hagas a fondo. Si entonces no funcionan voy a ser el primero en decirte que dejemos esa
habilidad de lado y busquemos otra nueva.

“Las habilidades no funcionan”. El expectativas de los consultantes sobre las

habilidades muchas veces son excesivas lo que los lleva a creer que las habilidades no
funcionany a no utilizarlas. Esto es especialmente cierto con las habilidades de
detracción. Linehan es clara que las habilidades para sobrevivir a la crisis no son
habilidades para sentirse mejor sino habilidades para atravesar la crisis sin hacer cosas
que empeoren aún más la situación. La distracción no me hace sentirme mejor si corte
con mi novio, pero si puede hacer que atraviese la noche sin cortarme y por lo tanto
evite una nueva internación. Otras veces los consultantes realizan la habilidad pero no lo
hacen “all the way” con lo que la habilidad termina por no funcionar. La mejor manera
de fracasar es hacer las cosas a medias. Lo peor es que uno puede salir de la situación
pensando que no funciona una habilidad que utilizada “all the way” sería efectiva.

Moldeamiento y manejo de contingencias en el coaching telefónico

El terapeuta explica en las primeras sesiones las funciones del coaching telefónico y le
pide al consultante que lo llame antes de tener la conducta problema. Hay dos tipos de
consultantes en DBT: aquellos que llaman mucho, para cosas que no son aquellas que se
pautaron, y aquellos que no llaman cuando deberían hacerlo. Para resolver este
problema el terapeuta debería hacer DBT, es decir evaluar que es aquello que hace que
el consultante llame más de lo que debería o que hace que el consultante no llame
cuando debería hacerlo.Podrán entonces utilizar las estrategias de cambio para trabajar
sobre aquello que parece controlar la conducta. Entre todas ellas el moldeamiento y el
manejo de contingencias parecen ser de vital importancia. El consultante que no llama
debe ser modelado para hacerlo, el terapeuta debe hacer aproximaciones sucesivas a la
conducta de llamarlo durante una crisis, puede comenzar pidiéndole que llame apenas
salga de la sesión en la sala de espera, para luego pedirle que lo llame a la noche, tenga
no tenga el impulso de tener una conducta problema. Para luego pedirle que lo llame
cuando note que el impulso de tener una conducta problema aumenta. Si el consultante
llama demasiado, por ejemplo en horarios nocturnos por problemas administrativos, el
terapeuta debe primero preguntarse si su propia conducta no reforzó esta conducta en el
pasado. Si es así debe hablar con el consultante abiertamente sobre la función de los
llamados telefónicos, las consecuencias sobre el mismos de la conducta
(autodevelación) y sobre cómo va a comportarse la próxima vez que el consultante
llame para realizar una pregunta administrativa durante la noche: voy a decirte algo
como esto “Esto es una pregunta administrativa, y habíamos quedado en que este no era
el horario para hacer este tipo de consulta. Podes llamarme mañana”, y luego voy a
cortar.

Baile del manejo de contingencias: observar la presencia de una conducta problema,

retirar calidez, pedir una conducta alternativa mas adaptativa, cuando el consultante
comienza a realizarla aumentar la calidez y el elogio. Como hemos señalado
anteriormente el terapeuta DBT está preocupado de no reforzar con su atención y
calidez conductas problemáticas. Esto mismo sucede durante el llamado telefónico, el
terapeuta se cuida de no reforzar conductas problemáticas mientras pide nuevas
conductas para reforzar.

La función de la familia

Es importante que la familia pueda orientar al paciente hacia las habilidades y el

coaching telefónico cuando lo ve activado emocionalmente y corre riesgo de cometer
una conducta problema. Debe instruirse a los familiares que este pedido debe hacerse
luego de validar el malestar que el consultante puede estar sintiendo. El llamado al
terapeuta y las habilidades no deben ser utilizados como una nueva manera de decirle al
consultante que está loco y que sus emociones son inadecuadas o están fuera de lugar.
Que los padres conozcan las habilidades ellos mismos, por haber participado en algún
grupo de habilidades para padres, es una ayuda importante a la hora de afrontar una
crisis.

Copingahead:

Hay una cantidad de cosas que el terapeuta debe anticipar y hablar con el consultante
por adelantado. Deben haber acordado como se va a comportar cada uno de ellos bajo
determinadas circunstancias.

Datos del paciente

Es sumamente importante que el terapeuta se haya ocupado con anterioridad de tener

los datos del consultante, su dirección, lo teléfonos de los familiares y los teléfonos de
emergencia de la prepaga o la obra social. Uno no quiere tener que pedir esa
información en el medio de una crisis en la que la vida del consultante corre peligro.

Plan de crisis

El terapeuta no inventa las intervenciones en medio de la crisis. Hay muchas cosas que
pueden suceder durante la crisis que no pueden anticiparse y por eso el terapeuta debe
estar listo para utilizar todas las habilidades de DBT durante el llamado telefónico, pero
hay otras que si puede anticipar por haber realizado diferentes análisis en cadena
durante la sesión individual. Durante las primeras sesiones el terapeuta debe crear un
plan de crisis con el consultante, en ese momento es posible que el consultante todavía
no haya aprendido ninguna habilidad en el grupo de habilidades, y quizás aquellas que
sean mas útiles le sean enseñadas en unos meses. El terapeuta no puede darse el lujo de
esperar ese tiempo. Es importante que sea el quien enseñe, modele y refuerce
habilidades de cambiar la química de tu cuerpo, distraerse, calmarse y mejorar el
momento durante las primeras sesiones y arme un plan de crisis especifico con el
consultante. Los diferentes análisis en cadena servirán para que el terapeuta vaya
refinando y mejorando este plan de crisis. Si el consultante tiene crisis de noche y vive
en un barrio inseguro, no es buena idea de que la lista incluya el salir a la calle. Si el
consultante estalla durante las clases con sus profesores el terapeuta y el consultante
deberán encontrar algunahabilidad que el consultante pueda realizar dentro del aula. Es
buena idea que el consultante tenga una lista de las habilidades que deberá practicar la
próxima vez que una crisis se presente. La secuencia del llamado telefónico puede
muchas veces reducirse a validar el malestar y orientar al cliente a esa lista. Existe una
tensión entre el plan de crisis y el tratar las emociones específicas y las conductas que
interfieren con que el plan de crisis se implemente durante el llamado. El coaching
telefónico no debe convertirse en una sesión individual telefónica, sino que debe estar
más orientada a la aplicación de habilidades y a la utilización del plan de crisis.

El consultante no está dispuesto a practicar habilidades.

Aunque el terapeuta debe estar listo para trabajar con las conductas que interfieren con
la terapia en vivo y en directo durante un llamado telefónico tampoco puede quedarse
infinitamente hablando por teléfono con un consultante que se niega a involucrarse en
hacer habilidades. Esto no haría más que reforzar la idea de que el llamado telefónico no
es para hacer habilidades y terminaría por extinguir la conducta terapéutica, y llevaría al
fracaso del tratamiento. Es buena idea adelantarse y discutir con el consultante que es lo
que el terapeuta debería hacer bajo esa circunstancia. Si no se logra que el consultante
se involucre en las habilidades el terapeuta puede acordar con el que colgara el teléfono
y se comunicara inmediatamente con los padres o con la pareja del consultante para que
se aseguren que no corra riesgo (sin aumentar su calidez).

El consultante cuelga el teléfono.

Algo parecido pasa cuando el consultante cuelga el teléfono durante una crisis. El
consultante y la familia deberían saber por adelantado que no es buena idea que el
terapeuta termine llamando repetidas veces al consultante luego de que este cortó el
teléfono en medio de una crisis. Acordar que el terapeuta llamara a un familiar o a la
ambulancia bajo estas circunstancias suele ser una buena idea.
Fruzzetti, Alan. The High-Conflict Couple: A Dialectical Behavior Therapy Guide to
Finding Peace, Intimacy, and Validation. New Harbinger Publications; 1 edition
(December 3, 2006)

Linehan, Marsha. DBT® Skills Training Manual, Second Edition. The Guilford Press.
2014.

Linehan, Marsha. Skills Training Manual for Treating Borderline Personality

Disorder.The Guilford Press. 1993.

Linehan, Marsha.Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality

Disorder.The Guilford Press. 1993.

Barkley Russell A. Defiant Children: A Clinician's Manual for Assessment and Parent
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Lencioni, Guillermo &Gagliesi, Pablo. Asistencia telefónica: una aproximación desde el

DBT con pacientes borderlines.