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Trastornos del Sueño

Dr. Jose Raymundo Lopez Lizarraga

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¿Porque nos da sueño?
Modelo compuesto de dos procesos
que tienden a balancearse

1. Proceso C (Ritmo Circadiano)

2. Proceso S (Proceso
Homeostático)

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Proceso C
● Ritmo circadiano que es regulado por
un marcapasos endógeno en el NSQ
en el hipotálamo.
● Provee una organización temporal del
ciclo del sueño/vigilia.
● “Picos” Circadianos durante el dia:
(3-5AM, 2-3PM)
● Zeitgebers (factores externos) afectan
el ritmo circadiano.

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Proceso S (Homeostasis)
“Las ganas de dormir” aumentan entre más estemos despiertos.

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6
¿Cuánto dormimos?
● Humano Adulto ● 7-9 hrs
● Human infante ● 12-15 hrs
● Perro ● 10.1 hrs
● Gato ● 12.5 hrs
● Jirafa ● 1.9 hrs
● Vaca ● 4 hrs
● Murciélago ● 19.9 hrs
● Perezoso de tres dedos ● 19 hrs

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Cantidad de sueño

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9
¿Cuánto duermen los ninos hoy en dia?

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Prevalencia
Entre el 10-33% de los niños y adolescentes tienen
problemas de sueño.

Solo el 4% de los niños en una práctica de pediatría

general tenían un diagnóstico.

¿No lo identificamos?

¿No existe un tamizaje específico?

¿Los papas no lo consideran un problema?

Meltzer, Johnson, Crosette, Ramos and Mindell, 2010

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Consecuencias de dormir poco y/o de pobre calidad
➔ Baja calidad de vida (Quach, Histock & Wake, 2012)
➔ Problemas académicos (Perez-Chada at al., 2007)
➔ Ansiedad y Depresión (Chorney et al., 2008)
➔ Déficits en las funciones cognitivas y de comportamiento (Beebe et al., 2010)
➔ Obesidad (Liu, Zhang and Li, 2012)
➔ Probable aumento en los riesgos de accidentes automovilísticos (Vorona et al.,
2011)
➔ Déficits en las habilidades sociales/emocionales (Soffer-Dudek et al., 2011).

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Aspectos Culturales
Hora de irse a dormir y rutinas.

– En algunas culturas no hay un horario fijo, compartir cama con los padres puede
ser algo muy normal, cuartos privados para los niños es más una excepción que la
regla.

¿Donde y como duermen los niños?

Jenni and Oconnor, 2005

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Trastornos del
Sueño
comunes en
Niños
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Trastornos del Sueño Comunes en Niños
● Insomnio Infantil por hábitos incorrectos (Behavioral insomnia of childhood)
○ Dificultad con limites
○ Desorden de asociación
● Insomnio Psicofisiológico
● Miedos a la oscuridad-noche
● Parasomnias (Pesadillas, Terrores Nocturnos, Sonambulismo)
● Síndrome de la fase de sueño retrasada
● Síndrome de las piernas inquietas-Trastorno por movimiento periódico de las extremidades
● Narcolepsia
● Apnea Obstructiva del Sueño

International Classification of Sleep Disorders (ICSD)

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Higiene
– Una rutina que sea consistente al igual que la hora de dormir y despertar.

– El efecto ¨Jet Lag¨

Consistencia en el horario y la rutina (durante la semana y fines!)

Actividades antes de dormir

– Relajantes (leer, escuchar musica) vs. no relajantes (Call of Duty, Minecraft)

Actividades en la cama

– La cama es solo para dormir...

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Higiene
Comportamientos que afectan el sueño:

● Dieta
○ Cafeina, Nicotina, Alcohol, Chocolate (En barra o
nieve)
○ Eating right before bedtime

● Medio ambiente
○ Comodo, callado, oscuro, y tantito frio

● Ejercicio (falta de o a la hora inadecuada)

● Estrés
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Siesta
➔ 3 años: la mayoría de los niños
tiene siesta
➔ 4 años: alrededor del 60% tiene
siesta
➔ 5 años: alrededor del 25% tiene
siesta
➔ Consolidan 2 a 1 siesta: alrededor
de los 12-18 meses

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Insomnio Infantil por Hábitos
Incorrectos

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Insomnio Infantil por Hábitos Incorrectos
Insomnio infantil por asociación

Criterios Diagnósticos (basados en la historia clínica):

1. Irse a dormir es un proceso largo/extenso que requiere condiciones

especiales.
2. Asociaciones problemáticas (movimientos, personas, arrullar).
3. Si estas condiciones no están presentes se dificulta dormirse.
4. El diagnóstico no aplica en bebés menores de 6 meses.
American Academy of Sleep Medicine, 2005

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Insomnio Infantil por Hábitos Incorrectos
Dificultad con los limites

1. Dificultad para iniciar o mantener el sueño

2. Berrinche/se niega irse a dormir.
3. Dificultad de los padres para establecer límites y establecer hábitos del sueño
apropiados.
4. El diagnóstico no aplica en bebés menores de 6 meses.

American Academy of Sleep Medicine, 2005

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Insomnio Infantil por Hábitos Incorrectos
● Prevalencia del 20-30% durante la niñez/infancia.
● Importante tratarlo temprano ya que puede persistir.
● Etiología:
○ Retraso o regresión en las habilidades de consolidación y regulación del
sueño.
○ Factores intrínsecos (temperamento) y factores extrínsecos (higiene,
habilidades en la crianza).

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Tratamiento
Terapia conductual

– Extinción

– Extinción con presencia del padre

– Extinción gradual

– Educación a los padres acerca de cómo

prevenirlo

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Impedimentos/dificultades
– Los padres no están listos para cambiar

– Habilidades en la crianza

– Los padres no se ponen de acuerdo

– Otros niños en la casa

– Falta de tiempo/energía

– Temperamento del niño

-Desarrollo del niño

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Insomnio Infantil por Asociación
Técnicas de extinción:

Extinción sin modificar (el método de dejar al niño llorar)

● Remover la consecuencia gratificante (contacto/interacción con el padre)

● Efectivo (cambios en alrededor de 2 semanas), dificil de implementar.
● Empeora antes de mejorar
● Hay que estar listos para “El peor de los escenarios”
● No se ha comprobado ningún daño psicológico – al contrario le enseña al niño
habilidades de autorregulación (aprenden a calmarse solos) que tienen
beneficios a término largo.
● Sustituir la asociación (Padre por objeto, TV por Música, Luz por luz de noche)
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Insomnio Infantil por Asociación
Extinción Gradual

● Remover la extinción gratificante lentamente.

● Mas fácil de implementar pero tarda más en funcionar.
● Unos padres reportan que esto hace que se emocione el niño.
● Puede ser difícil ser consistente con cómo responden los padres.

Extinción con presencia de los padres

● El padre está presente en el cuarto.

● Menos estresante para el niño.
● Facil de personalizar.
● Lentamente remover el contacto físico del padre y su rol en dormir al niño.
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¡Se desperto a media noche!
– Aplicar las mismas estrategias o

– Esperar y observar si los despertares

nocturnos mejoran por sí solos al mejorar los
hábitos iniciales del sueño.

Usualmente, hay mejoría dentro de las

primeras 2 semanas.

Mientras tanto hay que responder de manera

consistente.

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Dificultad con límites - Rechazan irse a dormir
Programa estructurado y un sistema de recompensa.

– Diario para monitorear el progreso (calendario, calcomanías)

– Tener premios o privilegios cuando se cumpla el objetivo

» Determinar “la moneda de cambio” del niño

Recompensar de manera positiva. Dar atención positiva.

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Parasomnias
Sonambulismo

– Prevalencia: En 15-40% sucede por lo menos en una

ocasión.

– 2-4% tienen episodios frecuentes

– Inicia a los 4-6 años

– 1/3 persiste por 5+años

– Se tienden a resolver por sí solos entre los 10-13 años

de edad.
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Richardson & Friedman, 2007; Mindell & Owens, 2009; Hoban, 2009
Parasomnias
Terrores Nocturnos

– Alrededor del 3% de los niños

– Inicia entre los 4-12 años

– Alrededor 1/10 niños que son

sonámbulos también tienen terrores
nocturnos.
Hoban (2010); Cohen, 1999; Mindell & Owens, 2009

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Parasomnias
Etiología

– Historial familiar

80-90% de los casos un familiar de primer grado tiene parasomnias.

– Factores desencadenantes:

➔ Falta de sueño
➔ Medio ambiente (e.g. ruidos)
➔ Estrés y ansiedad
Richardson & Friedman, 2007; Owens & Mindell, 2009.

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Parasomnias
Tratamiento: Seguridad del niño!

– Cerrar las puertas en la casa. Dormir en el primer piso.

– Alarmas en el cuarto del niño

– Higiene del sueño

Durante un episodio:

– Tratar de no levantar al niño

– No discutir el evento en la mañana siguiente.

Medicamentos: Utilizarse en caso severos (accidentes, lesiones) y que son muy frecuentes. Benzos, TCA,
SSRI.
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Parasomnias y Pesadillas
Pesadillas Terrores Nocturnos-Sonambulismo

Mas tarde durante el sueño Durante las primeras 3 horas del sueño

Sueño REM Sueño NREM

Hay distres/preocupación después del evento Hay distres durante el evento

Recuerdan el evento No recuerdan el evento

Inician a las 5-6 años Inicio a los 5-6 años – frecuentemente se

resuelven a los 10-12 años

Benigno

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Síndrome de las
Piernas Inquietas
(SPI)

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Síndrome de las Piernas Inquietas (SPI)
Trastorno sensorimotor caracterizado por:

– Sensación fuerte e irresistible de mover las piernas

– Sensación profunda en las piernas que puede variar desde incomodidad hasta dolor

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
En adultos (niños mayores de 12 años) los criterios diagnósticos incluyen los siguientes:
— Necesidad imperiosa de mover las piernas, usualmente acompañada de una sensación de disconfort o malestar en
éstas.
— Los síntomas empeoran al sentarse o acostarse.
— Los síntomas mejoran algo con el movimiento de las piernas.
— Los síntomas son peores durante la tarde o noche que durante la mañana.

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SPI
Los criterios en niños (menores 12 años), además de los mencionados para los adultos, incluyen:
— El niño explica con sus propias palabras el malestar en las piernas. Es importante que lo haga a su
manera siempre teniendo en cuenta el especial vocabulario que pueden usar ("burbujas de coca-cola",
"mucha energía en las piernas", "necesidad de correr", etc.).
O bien 2 de los 3 criterios siguientes:
— Trastorno de sueño (despertares frecuentes, insomnio de conciliación o mantenimiento).
— Alguno de los padres sufre SPI.
— Un estudio de sueño en el que el niño presente un índice de movimientos periódicos de piernas
durante el sueño (MPS) mayor o igual a 5 por hora de sueño.

Diagnóstico en niños con trastornos del desarrollo por historia clínica reportada por los padres.

American Academy of Sleep Medicine, 2005 36

SPI
Epidemiologia Etiología/Factores de riesgo

– Puede estar afectando hasta un 17% de los Condiciones genéticas

niños. Solo el 2% cumplen el criterio diagnóstico.
Posible asociación con TDAH

Deficiencia de hierro

Trastornos neurologicos/medicos

Efecto secundario de un medicamento

Embarazo

Hoban, 2010; Mindell & Owens, 2009

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Efectos de los niveles bajos de hierro
El hierro afecta la secreción de dopamina en los
ganglios basales.

Afecta la expresión de receptores de dopamina

D1 D2.

Ferritina menor a 50 ug/dl.

Restless legs syndrome. EKBOM KA. Neurology. 1960

Sep; 10():868-73

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SPI Tratamiento
-Médico:

Remover factores precipitantes como algún medicamento (antihistaminicos).

Suplemento de hierro (Insight into the pathophysiology of restless legs syndrome. Earley CJ, Allen RP, Beard JL,
Connor JRJ Neurosci Res. 2000 Dec 1; 62(5):623-8.)

Otros medicamentos: Benzodiazepinas (Clonazepam), Antiepilepticos

(Gabapentina) y agonistas alfa centrales (clonidina).

– Higiene del sueño:

Baños calientes, masaje en las piernas, fomentos calientes/frios, cafeína.

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Síndrome de Movimiento Periódico de las Piernas
SMPP
Síndrome que puede coexistir con SPI (70-90%)

Episodios de movimientos repetitivos, altamente estereotipados de las

extremidades (ext bajas) que ocurren durante el sueño.

Importante si llega a fragmentar el sueño y disminuye la calidad del mismo.}

Requiere de estudio de polisomnografía.

American Academy of Sleep Medicine, 2005

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Apnea
Obstructiva
del Sueño
(AOS)
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Apnea Obstructiva del Sueño
Episodes con cese parcial o total del flujo de aire

Disminución en los niveles de O2 y aumento de CO2

Despierta 50-100 veces

Síntomas: Roncar fuerte, respiración irregular, asma, alergias, adenoides/amígdalas

hipertróficas, y obesidad.

Requiere de polisomnografía.

Tratamiento: Bajar de peso, esteroides intranasales, CPAP y considerar

adenoamigdalectomía.
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43
Melatonina

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Melatonina

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Ayuda en:
Niños con trastornos del neurodesarrollo (autismo, TDAH, DI).

Anormalidades en los niveles de melatonina en niños con autismo y TDAH (Veatch, 2015).
(Heijden 2005, Clement 2011)

➔ Disminuye la iniciación del sueño, aumenta la cantidad del sueño, más sin
embargo no disminuye los despertares nocturnos.

Tratamiento en retraso en la iniciación del sueño y en Síndrome de retraso del

sueño.

Siempre discutir higiene del sueño.

Bruni, Oliviero, et al. "Current role of melatonin in pediatric neurology: clinical recommendations." European
Journal of Paediatric Neurology 19.2 (2015): 122-133. 46
Uso de la Melatonina
Corta y larga duración. Metabolizado CYP1A2 (inhibidores cimetidina, TCA,
fluvoxamina) y CYP2C19.

Dosis 1-6 mg en niños. (Tratar 4 semanas mínimo)

Administrar 30 minutos antes del sueño fisiológico. Presentación en tabletas,

cápsulas, gomitas, líquido.

Ningún estudio ha demostrado efectos dañinos para el paciente. No aumenta

convulsiones.

Efectos secundarios: somnolencia durante el día, dolor de cabeza, bajo estado

anímico, transpiración, “flojera” durante el día.
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https://www.autismspeaks.org/sites/default/files/docs/sleep_quick_tips_spanish.pdf

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