Dr.

Eduard Estivill
Unidad del Sueo "Dr. Estivill",
Institut Universitari Dexeus, Barcelona.

EL INSOMNIO INFANTIL POR HABITOS INCORRECTOS
El Insomnio es el trastorno de sueo infantil mas frecuente (2) y puede afectar desde
lactantes de 6 meses a nios de 5 aos(grfico 5). Los padres explican que el nio
"nunca" ha dormido bien y que desde el primer da los despertares nocturnos han sido
muy frecuentes. Mas raramente refieren periodos de normalidad y despus de un
estimulo externo, enfermedad, permanencia en casa de abuelos o familiares, aparece
la problemtica citada.
El fenmeno clnico que caracteriza a este tipo de insomnio es la dificultad para que el
nio inicie el sueo solo y los frecuentes despertares durante la noche. Suelen
interrumpir su sueo de 5 a 15 veces y les es imposible volver a conciliarlo de forma
espontanea y sin ayuda. Al observarlos durante sus periodos de sueo, se tiene la
sensacin de que estn "vigilando" continuamente y los padres suelen probar todos los
mtodos existentes para lograr dormirlos con escaso xito.
A medida que el nio va creciendo y adquiriendo vocabulario se van complicando los
momentos de iniciar el sueo ya que es el nio el que dicta las "normas" que deben
seguir los padres para hacerlo dormir. El nio pide que le canten, quiere agua, dormir
con los padres, dormir frente la TV etc. Nada de ello favorecer las correctas rutinas de
los hbitos del sueo y ni mucho menos solucionar el problema.
La causa que origina este problema es la deficiente adquisicin del habito del sueo es
decir existe una distorsin y desestructuracin por asociaciones inadecuadas que el
nio hace con su sueo, normalmente debidos a los mltiples cambios que realizan los
padres para intentar que el nio se duerma (3).
Los frmacos inductores del sueo tienen escaso efecto beneficioso en esta patologa.
Los pediatras recurren a ellos normalmente por presin de los padres. La mayora de
los nios no notan ninguna mejora cuando se utilizan para conciliar el sueo. Algunos
presentan un ligero sopor que ayuda a "atontarlos" ligeramente pero no curan la
alteracin (4).
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Los nios que padecen este insomnio son nios totalmente normales desde el punto de
vista fsico y psquico. Normalmente el problema no existe porque el nio est mimado,
ni porque tenga un dficit psicolgico, sino que se produce por una deficiente
adquisicin del habito del sueo(grfico 6).

CONSECUENCIAS DEL MAL DORMIR EN LOS PADRES Y EN LOS NIO
Son todava frecuentes las creencias de que si un nio se despierta varias veces por la
noche es un fenmeno corriente, que no cabe consultar con el pediatra y que solo la
paciente accin de la madre, que se levantar la mayora de veces a intentar hacer
dormir al nio, har mas soportable la situacin. No obstante, no hay mayor
desestabilizador de la harmona conyugal que la situacin que se presenta cuando
aparece la dificultad para que el nio empiece a dormir y que posteriormente se
despierte varias veces por la noche, da tras da, semana tras semana, mes tras mes,
ao tras ao.
Cuando esto sucede los padres empiezan a utilizar las tcnicas mas lgicas, darle
agua, mecerlo un poco, cantarle, darle la mano, dejarse acariciar el pelo o las orejas
etc. Nada de esto suele ser suficiente y a pesar de que el nio se queda dormido
despus de algunos minutos, el sueo no es continuo y se despierta varias veces
debiendo los padres intentar nuevamente las rutinas para adormecerlo. Poco a poco
las cosas se complican. El nio va creciendo y exigiendo nuevas demandas, puede
dormirse en el sof, mirando la TV o en la cama de los padres. Todo esto sigue siendo
insuficiente puesto que los despertares nocturnos persisten y la hora de acostarse se
retrasa.
Muchos padres intentan ponerlos en la cama mas tarde a fin de que presenten mayor
cansancio y se duerman mas fcilmente. Craso error, el nio siempre resiste mas y no
por acostarse mas tarde se duerme antes o se despierta menos veces por la noche. La
sensacin de frustracin se incrementa. Los padres reciben consejos de los abuelos,
los vecinos, los amigos, todos saben mas que ellos y tienen la sensacin de que los
nios de los dems duermen mejor que los suyos. Las reacciones de autoculpa son
frecuentes e incluso la sensacin de inseguridad con respecto al problema se hace
evidente intercambindose acusaciones de culpabilidad.
El rechazo hacia el nio puede empezar a cristalizar mostrando en ocasiones actitudes
agresivas, que normalmente son verbales aunque pueden llegar a ser fsicas. No se
desean mas nios y se espera con ansiedad que crezca para que duerma mejor. Los
padres esperan primero a que pasen los clicos, despus a que cambien la dieta,
posteriormente piensan que cuando ande dormir mejor. Nada de esto es cierto y el
trastorno puede perdurar hasta los cinco aos. Aun hoy resulta difcil encontrar la
ayuda adecuada (1,5) ya que la mayora de los abordajes teraputicos estn basados
en conceptos de alteraciones de sueo de los adultos y bien es sabido que en los
nios, las manifestaciones clnicas de sus trastornos, son bien distintos de los mayores.
Los nios tambin presentan claros sntomas. Son nios con una actitud "muy
despierta" que captan con gran intensidad los fenmenos que existen a su alrededor -
ansiedad, inseguridad, o bien tranquilidad y seguridad -. Suelen tener un sueo
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superficial durante el cual se muestran inquietos, como vigilantes, y cualquier pequeo
ruido los despierta. Suelen ser nios irritables durante el da con gran dependencia
hacia la persona que los cuida y si sumamos todos los minutos que tienen de sueo en
24 horas, el total es claramente inferior al nmero de horas normales para su edad.

COMO ENSEAR A DORMIR BIEN. EL DORMIR BIEN ES UN HABITO
Durante el primer aos de vida el nio aprende varios hbitos. El de comer y el de
dormir correctamente son dos de los mas importantes. Existen dos claras funciones
fisiolgicas que el nio debe realizar: comer y dormir, pero comer bien es un habito y
dormir bien tambin es un hbito. Los nios aprenden a comer correctamente segn
las normas sociales que les rodean. Los Occidentales lo hacen sentados en sillas,
apoyando el plato en la mesa y utilizando unos utensilios que denominamos tenedor y
cuchara. En Oriente se come sentado en el suelo, con un bol en la mano y utilizando
palillos. Ambas conductas estn bien y se consideran ambas hbitos correctos.
Con el sueo sucede lo mismo. Los nios pueden aprender a dormir solos,
acompaados por los padres, en el sof, en su cama, en la de los padres, etc., pero
"las normas" que acompaan al acto de dormir deben ser dictadas por los padres y
coherentes con las normas sociales imperantes. Por lo tanto en nuestro ambiente, un
nio a partir de los 6-7 meses debe iniciar el sueo solo, sin llanto, y debe tener una
duracin de al menos 11-12 horas seguidas, sin despertares que interrumpan el mismo.
Puede utilizar un mueco de peluche como "amigo acompaante" (objeto transicional),
debe dormir en su cuna y con la luz apagada.

COMO ADQUIRIMOS UN HABITO
Ayudamos al nio a configurar un habito porque realizamos una funcin asociada a
unos elementos externos. Por ejemplo el comer lo asociamos a una serie de elementos
como son el babero, la silla, un plato, una cuchara, un tenedor, y repetimos esta
asociacin de "elementos externos" hasta que el nio aprende a realizarla
correctamente. Con el sueo se produce un mecanismo parecido. El nio debe
aprender a iniciar el sueo solo, asociando el acto de dormir con unos "elementos
externos" como son su cama, el osito de peluche, su chupete y los dems elementos
ornamentales de su habitacin. La actitud de los padres es fundamental porque son los
que comunican seguridad al nio.
Los padres cuando un nio es sentado por primera vez en la mesa no espera que el
nio sepa utilizar correctamente los utensilios, cuchara, tenedor, etc. y siempre piensa
que el nio debe "aprender" a comer correctamente. No se angustian y al da siguiente
vuelven a intentarlo de la misma forma. Esta actitud de seguridad va dando confianza
al nio que despus de repetir la misma accin mltiples veces acaba realizndola
correctamente .Normalmente con el sueo suele ser de la misma manera. Los padres
deben saber que los nios deben "aprender" a dormir solos y no deben comunicarles
inseguridad
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COMO REEDUCAR EL HABITO DEL SUEO
Para iniciar la modificacin de los hbitos del sueo es bsico crear un ritual alrededor
de la accin de acostarse. Esta rutina debe ser un momento agradable que compartan
padres e hijo y debe tener una duracin entre 5 y 10 minutos. Consistir bsicamente
en un intercambio emocional de tranquila informacin en relacin al grado de
comprensin del nio, realizada en un lugar distinto de donde duerme el nio, como
cantar una suave meloda, contar una pequea historia real, o bien programar una
actividad para el da siguiente. El nio deber estar informado continuamente del
tiempo que le queda antes de que inicie su sueo. Posteriormente lo dejaremos en su
habitacin, en la cuna o cama y nos despediremos de l. Es bsico que el nio est
despierto cuando se salga de la habitacin. Hay que recordar que el nio aprende a
dormir con aquello que los adultos le dan y que en sus despertares fisiolgicos durante
la noche, reclamar las circunstancias que el haya asociado con su sueo (6). Si el
nio se duerme solo, volver a dormirse solo cuando se despierte por la noche, pero si
se ha dormido en brazos o bien "lo han dormido" mecindolo, reclamara los brazos o el
mecimiento.
Si la rutina es correcta, el nio esperar con alegra el momento de irse a la cama y
encontrar fcil separarse de los padres cuando se vayan de la habitacin. Ver la
televisin antes de acostarse, aunque sea juntos no es una buena actividad, porque no
permite el intercambio personal. Leerle un cuento, o hacer cualquier otra actividad
tranquila es mucho mas recomendable. Es bueno que tenga junto a l su animalito de
peluche, su juguete preferido o su almohada. Se sentir mas acompaado cuando le
dejen solo en la habitacin y sobre todo descubrir que permanecen con l cuando se
despierte por la noche. Es muy importante la regularidad en la rutina nocturna para
preparar al nio para el sueo.
Una vez terminada la rutina los padres abandonaran la habitacin y debern seguir una
tabla de tiempos de espera, que ira aumentando de forma progresiva, siguiendo las
tcnicas conductuales de agotamiento, hasta lograr que el nio se duerma solo (1).
Muy a menudo los padres quedan sorprendidos de la rapidez y efectividad de estos
mtodos, que puede ser manifiesta tras pocos das.
Es interesante, para completar el tratamiento, dar consejos a los padres sobre las
pautas diurnas que deben seguir con su hijo, tanto en lo que se refiere al
mantenimiento de unas rutinas horarias como a la relacin personal con el nio. Todo lo
que comporte dar seguridad a los padres redundara en la eficacia del tratamiento.
Siempre hay que tener presente que a un nio mal acostumbrado es muy difcil
cambiarle los hbitos a partir del ao de edad. El nio en crecimiento es un ser al que
se le deben inculcar unos hbitos de sueo correctos, con tranquilidad y seguridad,
para evitar posteriormente la aparicin de mltiples distorsiones patolgicas
relacionadas con su sueo, que pueden dar lugar a divergencias y malestar entre los
padres y repercutir negativamente sobre la salud mental familiar. El llanto repetitivo
continuo de un nio durante la noche, con mltiples despertares, es una de las
"pesadillas" mas duras de soportar.
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Al valorar las alteraciones del sueo en los nios siempre hemos de tener en cuenta los
siguientes elementos:
a- Que el sntoma es una informacin aportada por los padres y consecuentemente
subjetiva.
b - Es necesario detallar la historia y evolucin del sntoma de manera muy precisa,
detectar factores precipitantes, psicolgicos o orgnicos y determinar los elementos de
mantenimiento del problema.
c - Es imprescindible la presencia de ambos padres para determinar ya desde la
primera visita las interacciones de ambos con el nio.
d- El problema del sueo debe ser enmarcado dentro del ciclo de 24 horas ya que es
muy probable que las distintas actividades diurnas influyan de forma clara en el sueo.
e- Descartar de entrada los procesos orgnicos mas frecuentes para cada grupo de
edad que podran distorsionar el sueo; clicos, reflujo, intolerancia a la leche,
infecciones de vas respiratorias altas, otitis media, atpia, etc.

BIBLIOGRAFIA
ESTIVILL E,.DE BEJ AR, S. "Durmete nio" Editorial Plaza y J anes, 1996 1.
FERBER RA. Sleeplessness in the Child. In Kryger, M.H., Roth, T. and Dement,
W.C. (Ed.): Principles and Practice of Sleep Medicine. W.B. Saunders Company,
Philadelphia. 1989: 633-639.
2.
FERBER RA. Solve your Child's Sleep Problems. Simon & Schuster, Inc., Eds.
New York 1985, 55-80.
3.
ESTIVILL E. Uso de frmacos hipnticos en los lactantes y en los nios de corta
edad.An Es Pediatr 43: 1995, 335-338.
4.
J ONES DPH. and VERDUYN CM. Behavioral Management of Sleep Problems.
Arch. Dis. Child, 1983; 58: 442-444.
5.
ESTIVILL E, CILVETI R, BARRAQUER A, et al. Ferber's progressive aproach.
Results when aplied to 47 children with "Sleep onset association Disorder". Sleep
Reserch 20A, 310, 1991
6.
NOTA: En el momento actual no se ha recibido en la secretara del Congreso los grficos correspondientes
a esta conferencia.
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