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Tratamiento antimicrobiano para la colangitis aguda y colecistitis

La terapia empírica se define como terapia antimicrobiana hasta que los cultivos y los resultados de las pruebas de
sensibilidad estén disponibles. Una vez que los microorganismos causantes y los resultados de las pruebas de
susceptibilidad estén disponibles, la terapia antimicrobiana debe ajustarse a los agentes antimicrobianos específicos
dirigidos a los organismos. Para los pacientes con shock séptico, la terapia antimicrobiana adecuada debe administrarse
dentro de una hora. Para otros pacientes con enfermedades menos agudas, la terapia debe administrarse dentro de las 6 h
siguientes al diagnóstico. 
El objetivo principal de la terapia antimicrobiana es limitar tanto la respuesta séptica sistémica como la inflamación local,
prevenir infecciones del sitio quirúrgico en la herida superficial, fascia o espacio de órganos y prevenir la formación de
abscesos intrahepáticos.
Si bien el drenaje de las vías biliares obstruidas (denominado control de la fuente) se ha reconocido como el pilar de la
terapia para los pacientes con colangitis aguda, la función de la terapia antimicrobiana para la colangitis aguda es permitir
que los pacientes se sometan a procedimientos de drenaje electivos distintos de los de emergencia.

¿Qué muestra se debe enviar para cultivo para identificar los microorganismos causantes de la colangitis aguda y la
colecistitis?
Se deben obtener cultivos de bilis al comienzo de cualquier procedimiento realizado. La bilis de la vesícula biliar debe
enviarse para cultivo en todos los casos de colecistitis aguda, excepto en aquellos con gravedad de grado.
Sugerimos cultivos de bilis y tejido cuando se observe perforación, cambios enfisematosos o necrosis de la vesícula biliar
durante la colecistectomía.
Los hemocultivos no se recomiendan de forma rutinaria para la colecistitis aguda adquirida en la comunidad de grado I.
¿Cuál es la duración y la vía óptimas de la terapia antimicrobiana para los pacientes con colangitis aguda?
Una vez que se controla la fuente de infección, se recomienda la terapia antimicrobiana para pacientes con colangitis
aguda por una duración de 4 a 7 días.
¿Cuál es la duración óptima de la terapia antimicrobiana para pacientes con colecistitis aguda?
La terapia antimicrobiana para pacientes con colecistitis aguda de Grado I y II se recomienda solo antes y en el momento
de la cirugía. (Recomendación 1, nivel B)
Una vez que se controla la fuente de infección, se recomienda la terapia antimicrobiana para pacientes con colecistitis
aguda de grado III por una duración de 4 a 7 días.
(Terapia antimicrobiana para condiciones especiales)
En pacientes con abscesos pericolequísticos o perforación de la vesícula biliar, se recomienda el tratamiento con un
régimen antimicrobiano como se indica en la Tabla 3 . El tratamiento debe continuarse hasta que el paciente esté afebril,
con un recuento leucocitario normalizado y sin hallazgos abdominales. (Recomendación 1, nivel D)
Criterios de diagnóstico y clasificación de la gravedad de la colangitis aguda
¿Cuál es el papel de la tríada de Charcot en los criterios diagnósticos de colangitis aguda?
La tríada de Charcot muestra una especificidad muy alta. La presencia de la tríada de Charcot sugiere fuertemente la
presencia de colangitis aguda. Sin embargo, debido a la baja sensibilidad, no es aplicable en su uso como criterio de
diagnóstico para la colangitis aguda.
¿Cuáles son los métodos de imagen útiles para la colangitis aguda?
La ecografía abdominal puede detectar fácilmente la dilatación anormal de la vía biliar y, al mismo tiempo, puede
utilizarse para identificar la causa. La ecografía abdominal tiene una sensibilidad del 42% y una especificidad del 96%
para la bilis común dilatada conducto y una sensibilidad del 38% y una especificidad del 100% para todos los cálculos
del conducto biliar. A diferencia de la ecografía abdominal, la TC no se ve afectada por los gases intestinales y, por tanto,
puede utilizarse para identificar objetivamente nódulos muy atenuados en la vía biliar (fig. 3 a). Sin embargo, debido a
que el valor de CT de los cálculos de la vía biliar depende de la cantidad de fosfato de calcio o carbonato de calcio en los
cálculos 26 , la sensibilidad de detección de CT es sólo del 25 al 90%. La tomografía computarizada puede identificar
claramente la dilatación de la vía biliar y puede contribuir a un diagnóstico mucho mejor de la causa de la estenosis biliar
(p. Ej., Carcinoma biliar, cáncer de páncreas o colangitis esclerosante) (Fig. 5 ). La tomografía computarizada también es
útil para diagnosticar complicaciones locales (p. Ej., Absceso hepático o trombosis de la vena porta). Debido a la
accesibilidad limitada, las MRI / MRCP generalmente solo se usan para la obtención de imágenes cuando el diagnóstico
resulta difícil o incierto con una ecografía abdominal o una tomografía computarizada. La resonancia magnética
proporciona una resolución de contraste superior y permite al operador obtener imágenes de cualquier sección transversal.
 ¿La procalcitonina es útil para el diagnóstico y la evaluación de la gravedad de la colangitis aguda?
La procalcitonina se sugiere como un parámetro útil para la evaluación de la gravedad de la colangitis aguda.
Tratamiento inicial de la infección biliar aguda y diagrama de flujo para la colangitis aguda
Respuesta inicial a infección biliar aguda

Los síntomas indicativos de sospecha de infección biliar aguda son fiebre, escalofríos, dolor abdominal, ictericia, náuseas,
vómitos y alteración de la conciencia. Si incluso uno de estos síntomas está presente, se sospecha una infección biliar
aguda y es necesario proceder al diagnóstico (GPC).
Los signos vitales incluyen presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, volumen de orina,
saturación de oxígeno (SpO 2) y el nivel de conciencia. La consulta debe incluir un historial médico detallado del
momento de aparición de los síntomas y su naturaleza. Se debe preguntar a los pacientes sobre su historial médico anterior
y sus medicamentos habituales. En el examen físico, la evaluación y medición del estado de conciencia del paciente es
evidente, y la presencia o ausencia de coloración amarillenta de la conjuntiva palpebral, la ubicación y la gravedad del
dolor a la palpación y si hay o no síntomas de irritación peritoneal deben estar siempre confirmado. Siempre debe
confirmarse la presencia o ausencia del signo de Murphy (la compresión del cuadrante superior derecho provoca que el
paciente recupere la respiración debido al dolor al respirar profundamente), que es específico de la colecistitis aguda.
Análisis de sangre que incluyen recuento de glóbulos blancos, recuento de plaquetas, proteína C reactiva (PCR),
albúmina, fosfatasa alcalina (ALP), gamma-glutamil transferasa (GGT), aspartato aminotransferasa (AST), alanina
aminotransferasa (ALT), bilirrubina, sangre. El nitrógeno ureico (BUN), la creatinina, el tiempo de protrombina (TP) y el
TP-índice normalizado internacional (INR) se llevan a cabo con fines de diagnóstico y clasificación de gravedad, y
también se deben realizar análisis de gases en sangre (GPC) 12 . Si hay fiebre alta, es preferible realizar un hemocultivo
en este punto.
En términos de diagnóstico por imagen, la ecografía abdominal y la tomografía computarizada (TC) son útiles para el
diagnóstico de infección biliar aguda, y al menos una de ellas debe realizarse. La ecografía abdominal en particular es
mínimamente invasiva, ampliamente utilizada, simple y barata, y por lo tanto debe realizarse primero en pacientes con
sospecha de infección biliar, a pesar de las desventajas que incluyen el hecho de que los resultados se ven fácilmente
afectados por la habilidad del operador y el estado del paciente (GPC). ) 6 .
La inflamación en la colangitis aguda es difícil de evaluar en las imágenes diagnósticas, pero es posible evaluar la
dilatación de la vía biliar o la congestión biliar por oclusión / estenosis de la vía biliar o cálculo biliar y su causa
(GPC) 12 .
Los signos distintivos de colecistitis aguda en las imágenes de diagnóstico incluyen agrandamiento de la vesícula biliar,
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, cálculos de la vesícula biliar, retención de líquido alrededor de la vesícula
biliar, absceso alrededor de la vesícula biliar y sedimentos de lodo en la vesícula biliar y el signo de Murphy ecográfico
(dolor cuando la sonda presiona en la vesícula biliar) en la ecografía abdominal (GPC)

Tratamiento inicial
Una vez que se ha alcanzado un diagnóstico definitivo de colangitis aguda o colecistitis aguda, se inicia el tratamiento
inicial que incluye la infusión de líquidos suficientes y la administración de antibióticos y analgésicos, con un control
cuidadoso de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el volumen de orina. En caso de deterioro grave, como la
aparición de shock (hipotensión), alteración del conocimiento, disnea aguda, disfunción renal aguda, disfunción hepática o
coagulación intravascular diseminada (CID) (recuento plaquetario reducido), se debe considerar el drenaje biliar de
emergencia. junto con el apoyo apropiado de órganos y el manejo respiratorio / circulatorio (como ventilación artificial,
intubación traqueal y el uso de agentes hipertensivos).
Evaluar gravedad
Colangitis aguda

Criterios de severidad
Grado I (leve) No cumple criterios para grado II o III
Grado II (moderada) Al menos uno de los siguientes:
1. Recuento de leucocitos anormal (> 12.000 / mm 3 , <4.000 / mm 3 )
2. Fiebre alta (≥39 ° C)
3. Edad (≥75 años)
4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥5 mg / dl)
5. Hipoalbuminemia (<ETS a × 0,7)
Grado III (severa) Al menos uno de los siguientes:
1. Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere dopamina ≥5 μg / kg por minuto o cualquier dosis
de noradrenalina.
2. Disfunción neurológica: alteración de la conciencia
3. Disfunción respiratoria: relación PaO 2 / FiO 2 <300
4. Disfunción renal: oliguria, creatinina sérica> 2,0 mg / dl
5. Disfunción hepática: PT-INR> 1,5
6. Disfunción hematológica: recuento de plaquetas <100.000 / mm 3

Colecistitis aguda

Criterios de severidad
Grado I (leve) No cumple criterios para grado II o III
Grado II (moderada) Al menos uno de los siguientes:
Recuento de leucocitos anormal (> 12.000 / mm 3)
Masa sensible palpable en el cuadrante abdominal superior derecho
Duración de las quejas> 72 h
Inflamación local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso pericolequístico, absceso hepático, peritonitis
biliar, colecistitis enfisematosa)
Grado III (severa) Al menos uno de los siguientes:
Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere dopamina ≥5 μg / kg por minuto o cualquier dosis de
noradrenalina.
Disfunción neurológica: alteración de la conciencia
Disfunción respiratoria: relación PaO 2 / FiO 2 <300
Disfunción renal: oliguria, creatinina sérica> 2,0 mg / dl
Disfunción hepática: PT-INR> 1,5
Disfunción hematológica: recuento de plaquetas <100.000 / mm 3

¿Qué tratamientos distintos de los antibióticos y el drenaje biliar son eficaces para la colangitis grave?
La administración de trombomodulina soluble humana recombinante puede considerarse para la colangitis grave
complicada con coagulación intravascular diseminada.
Tratamiento colangitis aguda
Grado I - II El tratamiento inicial que incluye antibióticos es suficiente y la mayoría de los pacientes no requieren drenaje
biliar. Sin embargo, se debe considerar el drenaje biliar si un paciente no responde al tratamiento inicial. La EST y la
coledocolitotomía posterior se pueden realizar al mismo tiempo que el drenaje biliar. La colangitis posoperatoria suele
mejorar con el tratamiento antibiótico solo, y no suele ser necesario el drenaje biliar (GPC). La colangitis aguda moderada
es una colangitis que no es grave pero que requiere un drenaje biliar temprano. Está indicado el drenaje biliar
transhepático endoscópico o percutáneo temprano.
Grado III Como el estado del paciente puede deteriorarse rápidamente, es esencial una respuesta rápida que incluya un
manejo respiratorio / circulatorio apropiado (intubación traqueal seguida de ventilación artificial y el uso de agentes
hipertensivos). El drenaje biliar transhepático endoscópico o percutáneo debe realizarse lo antes posible después de que la
condición del paciente haya mejorado mediante el tratamiento inicial y el manejo respiratorio / circulatorio.
Ausencia de comorbilidad: 0-1 pto.
Comorbilidad baja: 2 ptos.
Comorbilidad alta > 3 ptos.