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Colectomía

S Bera

INTRODUCCIÓN

El colon es un órgano hueco. Es de forma alargada y tubular. En


este capítulo discutiremos los principios quirúrgicos que involu-
cran la resección del colon, desde la unión ileocecal a la unión
rectosigmoide en segmentos o como un todo. Diferentes partes
de este órgano pueden estar involucradas en diferentes enfer-
medades quirúrgicas. No es posible describir todas las situacio-
nes quirúrgicas posibles, que se encuentran en el día a día de la
práctica quirúrgica. Las modificaciones necesarias vendrán con
la experiencia.

Hemicolectomía derecha Hemicolectomía derecha extendida


ANATOMÍA QUIRÚRGICA

La consideración quirúrgica más importante en la resección co-


lónica, es el patrón de irrigación sanguínea. El principio básico es
incluir el área de una irrigación arterial en resección. De otra ma-
nera la avascularidad puede ocasionar complicaciones significa-
tivas y serias. En caso de enfermedad maligna, el otro principio,
el cual es considerado muy a menudo es incluir áreas arteriales
proximales y distales a la lesión. En este sentido, las ramas dere-
cha e izquierda de la arteria cólica media son considerados como
dos territorios (Figs. 50.1 A a D).

Hemicolectomía izquierda Extirpación radical izquierda del colon


INDICACIONES

Las indicaciones para la resección colónica pueden ser electiva, Figs 50.1A a D: Bases anatómicas de diferentes tipos de
colectomía.
urgente o emergencia. Las indicaciones comunes son tumores
y carcinoma colónico y las enfermedades inflamatorias. Las in-
dicaciones menos comunes son intususcepción íleo-cecal avan-
zada, lesiones, enfermedad vascular, enfermedad diverticular, obstrucción, sangrado visible, anemia, dolor, masa palpable o
vólvulos, etc. Todas estas condiciones generalmente producen mala salud crónica.
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PREPARACIÓN ESPECIAL Casi siempre la anestesia general es necesaria para la re-


sección colónica.
El colon contiene heces. Esto es una fuente potencial de infec-
ción. Aunque esto fue tratado previamente, no es posible ob- Evaluación
tener heces completamente estériles con antibióticos orales
no absorbibles. También si el colon contiene algo de heces las Al abrir el abdomen es necesario evaluar la lesión cuidadosa-
oportunidades de derrame durante la operación siempre estarán mente. La laparotomía completa es necesaria de manera siste-
presentes. mática. Particularmente en casos de malignidad, compromiso e
Actualmente en situaciones electivas el colon es vaciado en infiltración de órganos contiguos, compromiso de nódulos linfá-
la medida de lo posible. Solo líquidos claros son administrados ticos, diseminación dentro de la cavidad peritoneal y cualquier
por las últimas 24-48 horas para reducir la formación de heces. compromiso del hígado son evaluados cuidadosamente. Otro
El colon es vaciado mecánicamente con métodos especiales. Las aspecto frecuentemente olvidado, es revisar en búsqueda de le-
preparaciones de polvo para lavado colónico o piscosulfato son siones metacronas y síncronas en el colon. En caso de lesiones
comúnmente usados para este propósito. Los antibióticos orales obstructivas distales, revisar el estado del ciego distendido para
no absorbibles preoperatorios son de escasa ayuda. Los antibió- impedir la gangrena o la perforación.
ticos sistémicos profilácticos son necesarios para reducir la posi- Esta evaluación es un paso extremadamente importante
bilidad de complicaciones infecciosas adicionales. antes de iniciar la resección real. El cirujano debe decidir si la ci-
En situaciones de emergencia, o debido a obstrucción don- rugía radical puede ser posible y si puede la cirugía radical alterar
de la preparación colónica no es posible, un lavado en la mesa el pronóstico en general sin incrementar los riesgos.
operatoria puede ser realizado después de la laparotomía, antes
de la resección real. Muy a menudo la colostomía protectora es Movilización del colon derecho (Fig. 50.3)
realizada y la anastomosis primaria es evitada.
Para lesiones colónicas del lado derecho, la preparación in- El peritoneo en la corredera paracólica derecha es incidido. Los
testinal estricta no siempre es necesaria. extremos superior e inferior son curvos y se extienden medial-
Usando criterios generales la profilaxis DVT debe ser usada. mente bajo el ciego y la flexión hepática respectivamente; la lon-
gitud de esta extensión depende de la naturaleza y localización
HemicolectomÍa derecha de la lesión. Cerca a la flexión hepática una parte del epiplón
mayor necesita ser dividida. En enfermedades malignas esta lí-
En este procedimiento el colon ascendente con la parte contigua nea va cercana a la curvatura mayor del estómago. En caso de
del íleon terminal y el lado derecho del colon transverso son ex- enfermedad maligna fijada al epiplón mayor incluido con la par-
tirpados en la continuidad. El área de los vasos ilecólicos, cólica te resecada del colon transverso. Cercano al ciego la incisión se
derecha y la rama derecha de la cólica media son extirpados. La desplazará al labio inferior del mesenterio en alguna extensión.
longitud real varía de paciente a paciente, debido a la localiza- El colon derecho es elevado gradual y medialmente des-
ción de la patología y otros factores. de el retroperitoneo hasta los vasos mesentéricos superiores
con una disección ciega. Generalmente, no se encuentran vasos
Indicaciones sanguíneos significativos durante esta maniobra. Debe tenerse
cuidado de manera que el duodeno, el uréter derecho y los vasos
Las indicaciones comunes para la hemicolectomía derecha son gonadales no sean lesionados (Fig. 50.4).
malignidad, gangrena, TB y vólvulos.
División de los vasos (Fig. 50.5)
Acceso y anestesia
Una vez que el colon derecho es movilizado, los vasos ileocó-
Casi cualquier operación colónica puede ser realizada a través de licos, cólicos derechos y la división derecha de la cólica media
la incisión en la línea media, evitando el ombligo en ambos lados. pueden ser observados y palpados fácilmente. Estos son dividi-
La posición supina es la posición de elección. La longitud y la lo- dos individualmente cercanos al origen desde los vasos mesen-
calización de la incisión dependerán del sitio de la patología y de téricos superiores. Esto debe desvasculairzar el colon ascendente
factores constitucionales. Las incisiones paramediana, derecha o completo, la parte derecha del colon transverso y unas pocas
izquierda y transversales, también se ven favorecidas por algunos pulgadas del íleon terminal. La división del mesenterio con la
cirujanos. En condiciones de emergencia la incisión es planificada arcada vascular, debe proceder de manera gradual cercana al la-
de una forma que pueda ser extendida si se necesita (Fig. 50.2). do mesentérico del íleon. De manera similar el colon transverso
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Fig. 50.2: Incisión en la línea media. Fig. 50.4: Exposición del uréter derecho (diagrama esquemático).

Fig. 50.3: Movilización del colon derecho. Fig. 50.5: División de los vasos.

con la arcada vascular, debe ser dividido gradualmente cercano clamps más tarde, reduciendo la oportunidad de derrame del
al lado mesentérico del colon transverso. En caso de enferme- contenido intestinal. Para asegurar la vascularidad adicional, la
dad maligna, el epiplón mayor es también dividido en la misma línea de resección debe ser realizada oblicua de manera de in-
línea en el borde antimesentérico, para incluir la parte fijada del cluir más desde el borde antimensentérico de íleon o colon, con
epiplón mayor en la resección para dejar mejor el vaciamiento. el segmento extirpado. Cualquier derrame de contenido intes-
Para todos estos procedimientos se usa vicryl. Esta disección pro- tinal necesita atención y la limpieza apropiada es necesaria. La
ducirá un borde estrecho de íleon y colon respectivamente don- grapadora puede ser usada para resecar el intestino también.
de ninguna fijación mesentérica o mesocólica estará presente. Esta disección producirá un borde estrecho de íleon o colon
en ambos lados, donde ninguna fijación mesentérica o mesoco-
Extirpación del segmento lónica estará presente.

Generalmente, se requieren dos clamps de aplastamiento y Restauración de la continuidad


dos no aplastantes. El colon y/o el íleon son divididos entre los
clamps aplastantes y no aplastantes en estos bordes. Los clamps Antes de la anastomosis entre el colon transverso y el íleon, la
no aplastantes son aplicados unas pocas pulgadas dentro del in- vascularidad de los extremos debe ser evaluada meticulosamen-
testino sano. Los clamps de aplastamiento son aplicados hacia el te. Para esto, puede realizarse la liberación rápida de los clamps
lado desvascularizado del intestino, el cual puede ser extirpado. por algunos segundos, con precaución para prevenir el derrame
Esto ayudará en la anastomosis sin necesidad de remplazar los de contenido intestinal. El método común de restauración de la
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continuidad intestinal es la anastomosis término-terminal. Sin mostasia es revisada también. El cierre del rent mesentérico es ne-
embargo, las anastomosis látero-terminal y látero-lateral pue- cesario para evitar herniación interna.
den también ser realizadas. Durante la anastomosis término-ter-
minal, la división antimesentérica del íleon puede ser necesaria Drenaje
para que coincida con la luz del colon (Figs. 50.7 a 50.9).
La anastomosis es generalmente realizada en dos capas. Es lo mejor para drenar el área intraperitoneal cercana al sitio
Las suturas son realizadas de manera continua. Ambas capas de resección o cualquier área dependiente cercana a él, con un
pueden ser suturadas con catgut 2-0. Sin embargo, el suturado drenaje de succión o tipo pasivo. El uso de drenaje en la hemi-
de la capa interna con catgut continuo y las capas exteriores con colectomía derecha es controversial. Algunos lo prefieren y otros
vicryl separado es también un método aceptado. Algunos defien- no. El autor personalmente prefiere colocar un drenaje.
den la sutura en capa única con vicryl separado. La seda es usada
por algunos cirujanos para la anastomosis en la capa externa. La Cierre
anastomosis puede también ser realizada con grapadora.
Actualmente, la incisión de la línea media es usada muy a menudo.
Revisión final El cierre en masa con sutura no absorbible como nylon o prolene es
el método de elección. La sutura en asas brinda una ventaja extra y
Después de la anastomosis la vascularidad es revisada una vez seguridad posiblemente. En caso de incisión paramediana o trans-
más. Se revisa que no exista tensión en la anastomosis. La he- versa, la herida es cerrada en capas usando vicryl o materiales de

Fig. 50.6: Anastomosis término-terminal. Fig. 50.8: Anastomosis continuada.

Fig. 50.7: Anastomosis continuada. Fig. 50.7: Anastomosis completada.