PANCREATITIS AGUDA

Definición
La pancreatitis aguda es una inflamación severa del páncreas que se presenta con un inicio repentino y dolor abdominal
intenso con una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Este proceso inflamatorio puede resultar en una enfermedad
autolimitada (80%) o implicar complicaciones multiorgánicas potencialmente mortales.
• Incidencia 34 / 100.000
• Mortalidad general 3 - 10%
• PA severa 36 - 50%
Clasificación morfológica
Debe hacerse una distinción clara entre las acumulaciones asociadas con pancreatitis edematosa intersticial y las
acumulaciones que surgen de la pancreatitis necrotizante.
En el caso de la pancreatitis edematosa intersticial, las colecciones se denominan colecciones de líquido pancreático o
peripancreático agudas, que se desarrollan durante las primeras 4 semanas de la enfermedad y contienen un contenido
líquido homogéneo. Generalmente, estas colecciones se resuelven espontáneamente con el tiempo. Si estas acumulaciones
persisten más de 4 semanas después del inicio de la pancreatitis aguda, se denominan seudoquistes pancreáticos. Los
pseudoquistes pancreáticos están rodeados por una pared bien definida.
En la pancreatitis necrotizante, las acumulaciones durante las primeras 4 semanas después del inicio de la enfermedad se
denominan acumulaciones necróticas agudas. Cuando las colecciones necróticas agudas maduran y encapsulan, por lo
general después de 4 semanas, se las denomina necrosis amurallada.
Etiología
La causa de la PA se puede identificar fácilmente en la mayoría de los pacientes, siendo los cálculos biliares y el alcohol
las principales causas (40% -70% y 25% -35% respectivamente).

 El tamaño de los cálculos biliares se correlaciona negativamente con un mayor riesgo de pancreatitis. Es más
probable que los cálculos más pequeños migren por la bilis o el conducto pancreático y causen una obstrucción,
que a cambio aumenta la presión ductal y la actividad enzimática digestiva no regulada.
 La PA asociada con el consumo de alcohol generalmente se considera en pacientes con PA que tienen
antecedentes de 5 años o más de consumo excesivo de alcohol. Debido a que la PA identificada clínicamente solo
prevalece en el 5% de los bebedores empedernidos, puede haber factores genéticos y ambientales adicionales que
contribuyan a la sensibilidad de una persona a los efectos negativos del alcohol (p. Ej., Incapacidad para inhibir la
actividad de la tripsina, consumo de tabaco).
 La hipercalcemia primaria o secundaria puede conducir al depósito de calcio en el conducto pancreático o la
activación del tripsinógeno en el páncreas.17 Sin embargo, esto solo ocurre de manera inconsistente en el 1% al
4% de los casos de PA
 La hipertrigliceridemia representa del 1% al 4% de los casos de PA, lo que puede resultar en ataques de PA
después de una concentración sérica de triglicéridos de más de 1000 mg / dL.12 La hipertrigliceridemia puede ser
adquirida por muchos factores (p. Ej., Obesidad, diabetes mellitus, hipotiroidismo) o causada por trastornos
hereditarios del metabolismo de las lipoproteínas.
 La CPRE puede potencialmente causar AP debido a varios riesgos asociados. El riesgo de PA asociado con la
CPRE es mayor cuando se usa para tratar la disfunción del esfínter de Oddi (25%), pero es mucho menor si se usa
para la eliminación de cálculos biliares (5%). Otros riesgos asociados con la AP inducida por la CPRE incluyen la
edad joven, el sexo femenino y el vaciado deficiente del conducto pancreático después del procedimiento. Para
prevenir la pancreatitis post-CPRE en pacientes con mayor riesgo, se puede colocar un stent pancreático temporal
 durante el procedimiento. Además, también se informó que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos
profilácticos son eficaces para prevenir la pancreatitis posterior a la CPRE.
 Los medicamentos (p. Ej., 6-mercaptopurina, aminosalicilatos, sulfonamidas, diuréticos, ácido valproico) se
relacionan con la inducción de pancreatitis a través de diversos mecanismos, como reacciones inmunológicas,
efectos tóxicos directos, acumulación de metabolitos tóxicos, isquemia y aumento de la viscosidad del jugo
pancreático. Sin embargo, la pancreatitis inducida por fármacos tiene un buen pronóstico con una baja mortalidad.
 La PA idiopática describe a los pacientes que presentan la enfermedad pero sin una causa obvia después de
considerar la historia, las pruebas de laboratorio y los resultados de las imágenes. Aproximadamente del 10% al
15% de los pacientes con PA se encuentran en esta categoría. Este diagnóstico se convierte en un diagnóstico de
exclusión después de seguir las modalidades de diagnóstico por imagen adecuadas.
Fisiopatología
La fisiopatología de la pancreatitis aguda, independientemente de las diferentes etiologías tiene como evento temprano la
activación en el interior del acino pancreático de las enzimas pancreáticas que ocasionan el daño inicial de las células
acinares pancreáticas.
En condiciones normales las enzimas pancreáticas son activadas en la luz duodenal; existen varios mecanismos que
protegen de la activación enzimática en el páncreas evitando su activación dentro del páncreas ocasionando pancreatitis;
estos mecanismos hijo:
Las enzimas se almacenan en forma de gránulos de zimógeno
Las enzimas se secretan en forma inactiva
La enzima que activa los zimógenos se encuentra fuera del páncreas (Enteroquinasa duodenal)
Las células acinares producen inhibidores de tripsina como la serina proteasa inhibidor Kazal tipo 1 (SPINK1)
El gradiente de presión favorece el fl ujo de jugo pancreático hacia el duodeno
Las bajas concentraciones de calcio ionizado intracelular.
Hipótesis de colocalización: plantea que el evento inicial es el bloqueo de la excreción de los zimógenos. Debido a que la
síntesis es continua al bloquearse su excreción hay una acumulación progresiva de zimógenos que fi nalmente trae como
consecuencia la aproximación y la fusión entre los gránulos de cimógeno y las enzimas lisosomales en un proceso
denominado colocalización, esto conduce a que las enzimas lisosomales como la catepsina B activen los zimógenos a
tripsina.
La injuria inicial sobre las células acinares pancreáticas induce la síntesis y liberación de citoquinas que empleó el
reclutamiento de neutró fi los y macrófagos que a su vez empleó la injuria pancreática y resultó la producción de
sustancias proin fl amatorias como el factor de necrosis tumoral alfa y de interleuquinas (IL 1, IL2, IL6). De estas
citoquinas la IL 6 es caracterizada como inductor de reactante de fase aguda, estos mediadores también son responsables
de la respuesta in fl amatoria sistémica y complicaciones como el síndrome de di fi cultad respiratoria aguda del adulto
(SDRA), relacionada con aumento de muerte temprana en pancreatitis, por el contrario la estimulación de la interleuquina
10 tiene efecto antiin fl amatorio.
Diagnostico
Los pacientes con pancreatitis aguda suelen presentar dolor abdominal superior intenso. El diagnóstico de pancreatitis
aguda se basa en el cumplimiento de dos de tres criterios: (1) dolor abdominal superior, (2) amilasa o lipasa sérica (o
ambas) de al menos tres veces el límite superior de la normalidad, o (3) hallazgos compatible con pancreatitis aguda en las
imágenes (TC con contraste [CECT], RM o ecografía abdominal). Si existen hallazgos clínicos y de laboratorio típicos, no
se requieren imágenes adicionales para confirmar el diagnóstico de pancreatitis aguda. No obstante, las imágenes pueden
estar indicadas en la fase inicial cuando existe incertidumbre diagnóstica.
1. Dolor abdominal superior: el síntoma más común para los pacientes con PA es la aparición aguda de dolor
abdominal intenso. El dolor suele ser pronunciado en la región epigástrica o en el cuadrante superior izquierdo.
 Cincuenta por ciento de los pacientes pueden quejarse de dolor que se irradia a la espalda, mientras que otros
pueden quejarse de dolor que se irradia al pecho o flancos, aunque inespecífico49. Otras quejas incluyen náuseas
o vómitos persistentes. En la exploración física suele haber dolor epigástrico a la palpación. Por lo general, se
presenta dolor epigástrico severo o incluso un dolor abdominal más difuso que puede estar asociado con
pancreatitis severa. Las manifestaciones sistémicas como fiebre, hipotensión, hipoxia, taquipnea y taquicardia
también pueden estar presentes en pacientes con pancreatitis grave. También puede haber distensión abdominal y
ruidos intestinales hipoactivos secundarios a un íleo.
2. Los niveles séricos de amilasa y lipasa aumentan en las primeras horas del inicio de los síntomas y se utilizan con
fines de diagnóstico. Estos niveles aumentados ocurren debido a un bloqueo de la secreción de enzimas digestivas
que hace que se escapen de las células acinares al espacio intersticial y, posteriormente, a la circulación sistémica.
El aumento del nivel de lipasa sérica es más sensible en comparación con la amilasa sérica en el diagnóstico de
PA.
3. Hallazgos consistentes con pancreatitis aguda en las imágenes:
 La ecografía abdominal es una herramienta simple y fácilmente disponible que puede ayudar en la
investigación de la PA. En la fase aguda, el páncreas aparece hipoecoico y difusamente agrandado en la
ecografía. En pacientes que presentan PA secundaria a cálculos biliares, la ecografía puede descubrir
cálculos biliares en el conducto biliar común (CBD) o en la vesícula biliar.
 La tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste sigue siendo el estándar de oro en la
estadificación inicial, así como para predecir la gravedad de la enfermedad. La gravedad de la PA se
puede determinar mediante un índice de gravedad de CT (CTSI) que fue desarrollado por Balthazar y sus
colegas.
 La resonancia magnética es una alternativa a la tomografía computarizada que ofrece menos exposición a
la radiación. Además, la resonancia magnética es más sensible que la tomografía computarizada para
diagnosticar la PA temprana y para caracterizar las complicaciones pancreáticas, de los conductos biliares
y vasculares (p. Ej., Pseudoaneurismas y trombosis venosas)
Clasificacion de la severidad
- Escala de Ranson es uno de los primeros sistemas de puntuación que se utilizó para evaluar la gravedad de la PA.
Sin embargo, este sistema requiere 48 horas de recopilación de datos antes de una evaluación completa. Se
informó que la puntuación de Ranson es un mal predictor de sin embargo, todavía tiene una correlación
significativa con la mortalidad.
- El puntaje APACHE II se calcula al momento de la admisión y, posteriormente, diariamente durante las primeras
72 horas, con un puntaje de 8 o más que representa PA severa. Durante las primeras 48 horas, una puntuación en
aumento sugiere mucho el desarrollo de PA grave, mientras que una puntuación en disminución es muy indicativa
de PA leve. A pesar de su utilidad para predecir la necesidad de un tratamiento de cuidados intensivos.
- La puntuación SIRS determina la gravedad de la PA al evaluar el grado de inflamación sistémica generalizada,
que puede resultar en un síndrome de disfunción multiorgánica. El SIRS persistente en el día 3 dio como resultado
uno o más resultados adversos en el 80% de los pacientes con PA. Los pacientes con 3 o 4 criterios SIRS tenían
pancreatitis más grave en comparación con aquellos con 2 criterios SIRS y que casi todos los pacientes sin SIRS
en el primer día de hospitalización tenían PA leve
- El CTSI (anteriormente, la puntuación de Balthazar) es una puntuación que se ha desarrollado y modificado para
evaluar la gravedad de la PA según el grado de necrosis, inflamación y la presencia de acumulaciones de líquido
en la tomografía computarizada sin contraste intravenoso. El CTSI también se puede utilizar como una
herramienta de pronóstico temprano para las complicaciones locales de PA y la mortalidad.
- El sistema de clasificación de Atlanta revisado se introdujo en 2012 para definir y clasificar mejor el diagnóstico
clínico y la gravedad de la enfermedad de AP en 2 subtipos: pancreatitis edematosa intersticial y pancreatitis
necrotizante. Aunque el sistema de clasificación revisado de Atlanta no puede distinguir entre PA moderadamente
grave y grave dentro de las 48 horas posteriores al inicio, proporciona una evaluación más precisa de la
mortalidad del paciente y la insuficiencia orgánica que los índices de Balthazar y Mortele.
Marcadores
 - TNF: es una citoquina inflamatoria importante que participa en la patogénesis de la PA, dañando directamente las
células acinares y provocando necrosis, inflamación y edema. Se ha descubierto que los niveles de receptores de
TNF, indicadores de la actividad de TNF, aumentan en pacientes con PA grave, y se ha demostrado que el
bloqueo de TNF reduce la mortalidad y mejora la gravedad.
- IL 1,6: Se ha encontrado que los niveles de IL-1 son predictivos de necrosis pancreática con una precisión del
88%. IL-6 es el principal estímulo para la fase aguda, en la predicción temprana y precisa de la gravedad,
- IL 8: se destaca en la fisiopatología de la PA ya que se ha demostrado que está significativamente elevada durante
el desarrollo de la PA, y se informó que el nivel está asociado con la gravedad de la PA. Diversos estudios
verificaron que los niveles de IL-8 se incrementan en las primeras 24 h después del inicio de los síntomas, siendo
un rápido descenso a los 3 a 5 días un buen marcador de fallo multiorgánico y muerte por sepsis en pacientes con
PA
- PCR: es un reactante de fase aguda positivo, puede usarse para diagnóstico, pronóstico, seguimiento del
tratamiento y predicción de mortalidad, especialmente en casos inflamatorios, concluyeron que niveles elevados
de PCR pueden predecir la gravedad de la PA y predecir la necrosis pancreática infectada.
- Procalcitonina: es un reactante de fase aguda y varios estudios han validado su papel como marcador bioquímico
temprano en infecciones, sepsis y falla multiorgánica. Se encontró que un nivel elevado de PCT en pacientes con
PA era indicativo de gravedad, necrosis pancreática e insuficiencia orgánica.
- Factor tisular: la expresión de TF y la disfunción asociada del sistema de coagulación sanguínea son factores
críticos para la patogénesis de la PA grave.
- Albúmina: Es una proteína de fase aguda negativa, su nivel en sangre disminuye durante la inflamación.
Hipoalbuminemia como predictor de pancreatitis aguda grave
- Hematocrito: La hemoconcentración puede ser un marcador que traduce insuficiencia de la microcirculación
pancreática responsable del desarrollo de necrosis. Se ha demostrado que la hemoconcentración temprana se
asocia con un mayor riesgo de necrosis y PA grave. Los niveles elevados de hematocrito al ingreso (hematocrito>
44%) se han asociado con el desarrollo de necrosis pancreática, insuficiencia orgánica.
Tratamiento
General
Los pacientes con PA requieren un seguimiento estrecho, especialmente en las primeras 24 a 72 horas. Esta
monitorización incluye los signos vitales, la producción de orina y los niveles de electrolitos y glucosa sérica de los
pacientes. Los pacientes que desarrollan hipoxia progresiva o taquicardia pueden requerir un seguimiento más estrecho en
una unidad de cuidados intensivos.
1. Reposición agresiva de líquidos: se debe administrar reanimación agresiva con líquidos preferiblemente con
Lactate Ringer (LR) en bolo de 20 ml / kg seguido de 3 ml / kg por hora a todos los pacientes que presenten PA
en las primeras 12 a 24 horas. Se debe tener precaución en pacientes con afecciones cardiovasculares o renales
conocidas u otros factores comórbidos que puedan impedirles recibir una reposición de líquidos agresiva. El
timbre lactante suele ser la terapia de sustitución de cristaloides preferida, aunque está relativamente
contraindicada en pacientes que presentan PA secundaria a hipercalcemia. Los requisitos de líquidos deben
reevaluarse con frecuencia en las primeras 6 horas posteriores a la presentación y durante las siguientes 24 a 48
horas, y la tasa debe reajustarse en función del BUN y el nivel de hematocrito.
2. Nutrición: los pacientes con PA pueden permanecer nulos por vía oral y ser tratados con líquidos intravenosos. En
pacientes con PA leve, la alimentación oral puede iniciarse inmediatamente si no hay náuseas ni vómitos y el
dolor abdominal se ha resuelto. El inicio de la alimentación con una dieta sólida baja en grasas parece ser tan
seguro como una dieta de líquidos claros. Se encontró que la alimentación temprana se asoció con una reducción
de la duración de la estancia hospitalaria y una disminución de los síntomas gastrointestinales. En la PA de
moderada a grave, es posible que no se tolere la alimentación oral en las primeras etapas del curso de la
enfermedad debido a las náuseas, los vómitos o el dolor posprandial. La alimentación debe iniciarse una vez que
las complicaciones locales comiencen a mejorar y puedan avanzar según la tolerancia. La administración
nasogástrica y nasoyeyunal de alimentación enteral parece ser segura y bien tolerada
3. Antibióticos: no se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos en PA. Se deben administrar
antibióticos en caso de sospecha de infecciones extrapancreáticas, como colangitis, infecciones del tracto urinario,
 bacteriemia, neumonía o infecciones adquiridas por catéter. Sin embargo, una vez que se determina que los
cultivos de sangre, orina y otras fuentes son negativos, se deben suspender los antibióticos. En pacientes con
necrosis infectada, los estudios mostraron que la administración de antibióticos que se sabe que penetran en la
necrosis pancreática, como carbapenémicos, quinolonas y metronidazol, es beneficiosa para retrasar e incluso
evitar intervenciones con una mejora posterior de la morbilidad y la mortalidad.12 Sin embargo, los estudios no
pudieron confirmarlo. la ventaja de los antibióticos profilácticos para prevenir la infección en la necrosis estéril y,
por lo tanto, no se recomiendan. Es más,
Complicaciones
Pancreatitis edematosa intersticial
- Colección liquida peripancreatica aguda suele desaparecer por si sola
- Pseudoquiste -> Cirugía trasluminal endoscópica
Pancreatitis necrotizante

- Desbridamiento quirúrgico - Necrosectomía pancreática endoscópica