Zoluxiones S.A.C.

Av. República de Panamá 3418 oficina 3001 – Edificio Barlovento –

San Isidro, Lima, Perú
Telf.: 717-8376

DECLARACION JURADA DE ESTADO DE SALUD PRE EXISTENCIAS

Por medio del presente documento, Yo, ……………………………………, identificado (a) con DNI N°.................... ,
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Marque con X si Usted ha padecido o padece, ha sido diagnosticado, ha tenido resultados positivos o ha
recibido tratamiento por alguna de las enfermedades o dolencias descritas a continuación:

Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el recuadro

final: SI PADECIÓ SI PADECE NO
1. ¿Enfermedades en el aparato respiratorio, tales
como: enfisema, apnea del sueño, fibrosis quística
pulmonar, neumonía, tuberculosis, desviación del
tabique nasal, hipertrofia de adenoides u otra
afección del aparato respiratorio?
2. ¿Enfermedades hematológicas o de la sangre, tales
como: anemias, leucemias, trastorno de la
coagulación u otras enfermedades hematológicas o
de la sangre?
3. ¿Enfermedades oncológicas, cáncer o tumor benigno
o maligno en cualquier órgano o tejido del cuerpo?
4. Sufres de Diabetes
5. Enfermedades cardiovasculares

6. Sufres de hipertensión arterial

7.
ufres de enfermedad hepática
8. Sufres de alguna enfermedad renal

9. ¿Tienes algo adicional que declarar sobre el estado

de salud, estado físico, motivos de hospitalización o
tratamientos próximos de alguno de los solicitantes
que no esté incluido en alguna pregunta de esta
solicitud?
a. Detallar motivo:

Si Alguna de las respuestas es afirmativa, sírvete proporcionar la siguiente información.

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San Isidro, Lima, Perú
Telf.: 717-8376

N° de la Fecha de la atención y
pregunta Diagnóstico de la lugar (clínica, Indicar si hubo
enfermedad o dolencia consultorio o cirugía, tipo de
institución) operación y estado
actual

Lima, …. de ............... del 2020

EL TRABAJADOR
DNI
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FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19

DECLARACION JURADA
RESOLUCION MINISTERIAL DE RM_239

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad:

EMPRESA O ENTIDADO PUBLICA: ZOLUXIONES SAC

RUC: 20543617009
APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI:
DIRECCION ACTUAL

NUMERO CELULAR:

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SINTOMAS SI NO
Sensación de alza térmica o fiebre
Tos, estornudos o dificultad para respirar
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Contacto con persona(s)con un caso confirmado de COVID-19
Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales):

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y a la
mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Lima, ….. de ............. del 2020

EL TRABAJADOR
DNI