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390 Principios de Geriatría y Gerontología
gir la reducción del ejercicio físico, tanto por
la propia edad como por complicaciones direc-
tamente derivadas de la diabetes.
ÚLCERAS POR PRESIÓN
Alcance del problema
Las úlceras por presión (UPP) siguen siendo
en este comienzo del siglo XXI un importante
problema que afecta a pacientes de todos los
niveles asistenciales, especialmente ancianos,
discapacitados, enfermos en situación terminal
de su enfermedad, etc.
El desconocimiento y la subestimación de
estos procesos han sido la causa de una inter-
vención mínima y ralentizada tanto en el pano-
rama clínico como en la gestión de los respon-
sables sanitarios y sociales, y de una pasividad
absoluta en el resto de la sociedad ante un pro-
blema que se estima es previsible al menos en
el 95 % de los casos.
Hasta hace apenas unos años no hemos dis-
puesto en nuestro país de una información epi-
demiológica sobre las úlceras por presión que
trascendiera las realidades locales concretas.
Con el nacimiento del Grupo nacional para el
estudio y asesoramiento en úlceras por presión
y heridas crónicas (GNEAUPP) en el año 1994,
se canalizó la necesidad sentida de concienciar
tanto a los profesionales sanitarios como a la
sociedad acerca de la importancia del proble-
ma de las UPP, y el medio empleado fue la
realización durante el año 1999 de un estudio
de prevalencia de las UPP en la Comunidad
Autónoma de la Rioja, que se completó dos
años más tarde con la realización del primer
Estudio Nacional sobre Prevalencia de las UPP
en España.
Dicho estudio se realizó a través de un cues-
tionario postal, con una tasa de respuestas muy
significativa, del 22.9 %. Para el cálculo de la
epidemiología de las UPP se utilizaron las di-
rectrices de clasificación e indicadores epide-
miológicos del GNEAUPP.
La prevalencia de UPP en el grupo de pa-
cientes atendidos desde la atención primaria se
estimó en:
— Un 8.34 % de los pacientes que recibían
atención domiciliaria (AT DOM).
— Un 0.54 % de los mayores de 65 años.
— Un 0.11 % de los mayores de 14 años.
Las lesiones presentes en los pacientes de
atención primaria son las de mayor antigüedad,
gravedad y extensión, siendo en este medio asis-
tencial donde encontramos un menor número
de pacientes con UPP que están utilizando al-
gún tipo de superficie especial para el manejo
de la presión (SEMP), un 38.5 %, cuando de
acuerdo con los datos disponibles la totalidad
de los pacientes con UPP deberían utilizar una
SEMP en el tratamiento de sus lesiones.
La prevalencia media de UPP en los hospi-
tales según los datos es del 8.81 ± 10.21 (DS) %
(IC95 %: 7.38; 10.24), con un valor mínimo
del 0 % y un valor máximo del 45.45 %.
El hecho de que aproximadamente una dé-
cima parte de los pacientes ingresados en hos-
pitales, con gran variabilidad entre unidades,
tengan UPP nos sitúa ante un grave problema
de salud con serias y encadenadas repercusio-
nes para todos los niveles asistenciales, tenien-
do en cuenta la menor estancia media en el hos-
pital y la rápida transferencia de esos pacientes
a otros niveles de atención.
El incremento del número de UPP en los
hospitales está relacionado con el aumento de
la complejidad de los cuidados en las unidades
de enfermería o de los centros.
La prevalencia media de UPP en centros so-
ciosanitarios según los datos disponibles es del
7.6 ± 6.68 (DS) % (IC95 %: 6.15; 9.04), con un
valor mínimo del 0 % y un valor máximo del
31.58 %, cifras que obligan a tener cierta cau-
tela y a considerar claramente como sesgo el
hecho de que los profesionales que informaban
eran los más altamente motivados, en centros en
los que las UPP son un problema de primer ni-
vel y alta prioridad, faltando información de una
gran cantidad de centros privados con ánimo de
lucro en los que, a tenor de lo que se percibe en
otros niveles asistenciales, las UPP constituyen
un importantísimo problema sin controlar.
Como conclusiones generales del análisis
de este primer Estudio Nacional sobre Pre-
valencia de las UPP en España, cuya segunda
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edición ya está en marcha, referente epidemio-
lógico más fiel y reciente en España, convie-
ne señalar que, aun admitiendo el citado ses-
go que nos podría llevar a una infravaloración
de la situación real, las UPP constituyen hoy
en día un importante problema de salud que
afecta primordialmente a personas mayores,
sin olvidar a otros colectivos más jóvenes ex-
puestos a los mismos mecanismos causales de
las UPP, de todos los niveles asistenciales, y
al Sistema de salud y de Bienestar social, don-
de la prevención aun no se considera una prio-
ridad.
Este problema de salud afecta directamen-
te al bienestar, calidad de vida y supervivencia
del paciente y también a su familia, pudiendo
en algunos casos ser responsable directo de su
muerte.
Paradójicamente, tratándose de un proble-
ma de salud muy importante, disponemos de
poca información acerca del coste global de la
atención de las UPP. Basándose en el estudio
económico del tratamiento de las UPP en Gran
Bretaña realizado por John Posnett, de la
Universidad de York, en el año 2001 —sin duda
el más amplio y metodológicamente certero en
este cálculo— en el GNEAUPP, bajo la super-
visión del propio Dr. Posnett, extrapolaron las
bases de cálculo de coste por proceso emplea-
das y aplicaron las ecuaciones a la realidad eco-
nómica de nuestro país y a los datos epidemio-
lógicos disponibles más recientes, cifrándose
en 1687 millones de euros (más de 280000 mi-
llones de pesetas), un 5.20 % del gasto sanita-
rio total de nuestro país, lo invertido en un año
en el tratamiento de las UPP, claramente in-
fraestimado a priori.
Dado que la mayor parte de las úlceras por
presión pueden evitarse, la incidencia de es-
tas lesiones puede ser considerada, a primera
vista, como una muestra de negligencia clíni-
ca con importantes implicaciones legales y éti-
cas para los profesionales sanitarios, así como
para las instituciones en las que éstos prestan
sus servicios y para los gestores de las mis-
mas.
En España, las demandas formuladas ante
la jurisdicción civil o penal contra profesiona-
les sanitarios o instituciones, en relación con
Grandes síndromes gerontológicos 391
las úlceras por presión, todavía no son relevan-
tes hasta la fecha, pero según los expertos en
esta materia no tardará en generarse jurispru-
dencia a la vista de diferentes sentencias que
se han dictado en los últimos meses. Una rea-
lidad ya en otros países cercanos. Quizá sea un
triste revulsivo para conseguir que se reconoz-
ca su verdadera importancia y el valor que tie-
ne su prevención.
Esperamos que estas primeras líneas dedi-
cadas a valorar el alcance de este problema lla-
mado úlceras por presión, un complejo y peli-
groso síndrome gerontológico, hayan servido
para sacarlo a la luz y tratarlo como un grave
problema de salud pública. Pam Hibbs se refe-
ría a ellas como «una epidemia debajo de las
sábanas».
Etiopatogenia
Las UPP son consecuencia directa del aplasta-
miento tisular entre dos planos, generalmente
uno perteneciente al paciente (hueso…) y otro
externo a él (lecho, sillón, dispositivos terapéu-
ticos, etc.). Dos procesos se conjugan en el de-
sarrollo de estas lesiones: por una parte, la oclu-
sión vascular por la presión externa, y por otra,
el daño endotelial a nivel de arteriolas y de mi-
crocirculación, debido principalmente a la apli-
cación de fuerzas tangenciales (cizalla) y de
fricción.
Podemos considerar a efectos prácticos los
20 mm Hg como presión máxima de referen-
cia (presión de oclusión capilar). Si se ejercen
presiones superiores a esta cifra en un área li-
mitada y durante un tiempo prolongado, se ori-
gina un proceso de isquemia que impide la lle-
gada de oxígeno y nutrientes, provocando una
rápida degeneración de los tejidos por la respi-
ración anaeróbica, que ocasiona alteraciones a
nivel de la membrana celular y libera aminas
vasoactivas. Si esta situación se prolonga en el
tiempo, puede llegarse a la necrosis y muerte
celular en ese territorio.
Además de estas fuerzas de presión direc-
tas, perpendiculares, hay otras tangenciales, o
fuerzas de cizalla, que se producen con el en-
fermo sentado o acostado con la cabecera ele-
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392 Principios de Geriatría y Gerontología
vada, cuando se va resbalando, quedando la piel
adherida al propio sillón o cama; también se
producen en el ejercicio de movilizar al pacien-
te, cambiarlo de postura o desplazarlo («subir-
lo») sin haber separado totalmente su cuerpo
del colchón. Otra causa concurrente en áreas
especialmente vulnerables es el exceso de hu-
medad, responsable de eccemas o escoriacio-
nes de la piel, que rompen la barrera defensi-
va, permitiendo la introducción de bacterias y
aumentando el riesgo de necrosis y sepsis. La
fricción-roce (fuerzas mecánicas paralelas a
los tejidos), generada en ciertas áreas de la piel
especialmente frágiles por incorrectas manio-
bras de higiene-secado, utilización de ropa de
cama inadecuada, etc., completaría el listado
de causas principales de las úlceras por pre-
sión.
Queremos señalar que por la redacción de
los apartados siguientes de este capítulo hemos
recurrido a los documentos técnicos del GNE-
AUPP en su última edición, revisados en sep-
tiembre de 2003, en cuya elaboración hemos
tenido la oportunidad de participar.
Figura 16-1. Úlcera por presión en estadio I.
Clasificación-estadificación de las UPP
(Doc. II GNEAUPP)
Estadio I
Alteración observable en la piel íntegra, rela-
cionada con la presión, que se manifiesta por
un eritema cutáneo que no palidece al presio-
nar; en pieles oscuras, puede presentar tonos
rojos, azules o morados (Fig. 16-1)
En comparación con un área (adyacente u
opuesta) del cuerpo no sometida a presión, pue-
de incluir cambios en uno o más de los siguien-
tes aspectos:
— Temperatura de la piel (caliente o fría)
— Consistencia del tejido (edema, indura-
ción)
— Sensaciones (dolor, escozor)
Estadio II
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a
la epidermis, a la dermis o a ambas (Fig. 16-2).
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Úlcera superficial que tiene aspecto de abra-
sión, ampolla o cráter superficial.
Estadio III
Pérdida total del grosor de la piel que implica
lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que pue-
de extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente (Fig. 16-3).
Estadio IV
Pérdida total del grosor de la piel con destruc-
ción extensa, necrosis del tejido o lesión en
músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón,
cápsula articular, etc.).
En este estadio, como en el III, pueden pre-
sentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones
o trayectos sinuosos (Fig. 16-4).
En todos los casos que proceda deberá re-
tirarse el tejido necrótico antes de determinar
el estadio de la úlcera.
Figura 16-2. Úlcera por presión en estadio II.
Grandes síndromes gerontológicos 393
Directrices generales sobre
la prevención de las UPP
(Doc. I GNEAUPP)
Valoración del riesgo
— Considere que todos los pacientes son
de riesgo.
— Elija y utilice una escala de valoración
de riesgo (EVRUPP) que se adapte a las nece-
sidades de su entorno asistencial.
— La utilización de una EVRUPP le faci-
litará la identificación del nivel de riesgo glo-
bal y de los factores de riesgo presentes en cada
paciente, orientando la planificación de los cui-
dados de prevención.
— Utilice una EVRUPP validada en cuan-
to a su sensibilidad, especificidad y variabili-
dad interobservador.
— Evite modificar escalas sin proceder a
su validación.
— Efectúe la valoración de riesgo en el mo-
mento del ingreso del paciente y periódicamen-
te a medida que se vayan produciendo cambios
en su estado general que así lo sugieran.
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394 Principios de Geriatría y Gerontología
Figura 16-3. Úlcera por presión en estadio III.
— Registre sus actividades y resultados.
Evalúe.
Cuidados específicos
1. Piel
Examine el estado de la piel al menos una vez
al día, teniendo en cuenta especialmente:
— Las prominencias óseas (sacro, talones,
caderas, tobillos, codos…)
— Las zonas expuestas a humedad (por in-
continencia, transpiración, estomas, secrecio-
nes…)
— La presencia de sequedad, excoriacio-
nes, eritema, maceración, fragilidad, tempera-
tura, induración...
Mantenga la piel del paciente en todo mo-
mento limpia y seca.
Utilice jabones o sustancias limpiadoras con
potencial irritativo bajo.
Lave la piel con agua tibia, aclare y realice
un secado meticuloso sin fricción.
No utilice sobre la piel ningún tipo de al-
coholes (de romero, tanino, colonias, etc.).
Aplique cremas hidratantes, procurando su
completa absorción.
Valore la posibilidad de utilizar productos
con ácidos grasos hiperoxigenados en las zo-
nas de riesgo de aparición de úlceras por pre-
sión, cuya piel esté intacta.
Utilice preferentemente lencería de tejidos
naturales.
Para reducir las posibles lesiones por fricción
puede servirse de apósitos protectores (hidroco-
loides, películas y espumas de poliuretano).
No realice masajes directamente sobre pro-
minencias óseas.
Dedique una atención especial a las zonas
donde ya ha habido lesiones por presión, al pre-
sentar un elevado riesgo de aparición de nue-
vas lesiones (recurrencia).
2. Exceso de humedad: Incontinencia, trans-
piración o drenajes de heridas.
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Figura 16-4. Úlcera por presión en estadio IV.
Valore y trate los diferentes procesos que pue-
den originar un exceso de humedad en la piel
del paciente: incontinencia, sudoración profu-
sa, drenajes y exudado de heridas.
Para ello puede utilizar productos barrera
que no contengan alcohol y que protejan con-
tra exudados y adhesivos.
Para minimizar el efecto de la presión como
causa de úlceras por presión habrán de consi-
derarse cuatro elementos: la movilización, los
cambios posturales, la utilización de superfi-
cies especiales de apoyo y la protección local
ante la presión.
Grandes síndromes gerontológicos 395
3. Movilización
Elabore un plan de cuidados que fomente y me-
jore la movilidad y actividad del paciente.
4. Cambios posturales
Cambie de postura cada 2-3 horas a los pacien-
tes encamados, siguiendo una rotación progra-
mada e individualizada.
En períodos de sedestación se efectuarán
movilizaciones horarias. Si puede realizarlo por
sí solo, enseñe al paciente a movilizarse cada
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396 Principios de Geriatría y Gerontología
quince minutos (cambios de postura o pulsio-
nes).
En la realización de los cambios posturales
tenga presente los siguientes puntos:
— Evite en lo posible apoyar directamen-
te al paciente sobre sus lesiones.
— Siga las recomendaciones de salud la-
boral sobre manejo de pesos y cargas.
— Mantenga el alineamiento corporal, la dis-
tribución del peso y el equilibrio del paciente.
— Evite el contacto directo de las promi-
nencias óseas entre sí.
— Evite el arrastre. Realice las moviliza-
ciones reduciendo las fuerzas tangenciales y la
fricción.
— En decúbito lateral, no sobrepase los 30°.
— Si fuera necesario, eleve la cabecera de
la cama, pero procure que sea lo mínimo (má-
ximo 30°) y durante el menor tiempo posible.
— No utilice flotadores.
5. Superficies especiales de apoyo
Son aquellas superficies que han sido diseña-
das específicamente para el control de la pre-
sión. En este sentido, el fabricante debería apor-
tar información fundamentada acerca de sus
indicaciones de uso (tipo de pacientes a los que
va destinado el producto, niveles de riesgo y
características de las lesiones de estos pacien-
tes, así como parámetros de efectividad respec-
to del alivio-reducción de la presión).
Utilice, preferentemente en todos los niveles
asistenciales, una superficie de apoyo adecuada
al riesgo detectado de aparición de úlceras por
presión y a la situación clínica del paciente.
Pacientes de riesgo bajo: preferentemen-
te superficies estáticas (colchonetas-cojines
estáticos de aire, colchonetas-colchones-co-
jines de fibras especiales, colchones de espu-
ma especiales, colchonetas-cojines viscoelás-
ticos…)
Pacientes de riesgo medio: preferentemen-
te superficies dinámicas (colchonetas de aire
alternante de celdas medias…) o superficies es-
táticas de altas prestaciones (colchones de es-
puma especiales, colchones-colchonetas visco-
elásticos…)
Pacientes de riesgo alto: superficies diná-
micas (colchones de aire alternante, colchone-
tas de aire alternante de grandes celdas…)
Los pacientes de riesgo medio y alto debe-
rán utilizar un cojín con capacidad de reducción
de la presión mientras estén en sedestación.
Existen en el mercado superficies especia-
les diseñadas para niños (incubadora, cuna,
cama pediátrica) y para adultos.
Tenga siempre en cuenta que las superficies
especiales son un material complementario que
no sustituye al resto de los cuidados (moviliza-
ción y cambios posturales) (Tabla 16-9).
6. Protección local ante la presión
En zonas de especial riesgo para la aparición
de úlceras por presión, como los talones o la
región occipital, se pueden utilizar sistemas de
protección local ante la presión (apósitos, sis-
temas tipo bota-botín…) que:
— Faciliten la inspección de la piel al me-
nos una vez al día.
— Sean compatibles con otras medidas de
cuidado local.
— No puedan lesionar la piel de esa zona
al tiempo de su retirada.
Contemple cualquier situación en la que los
dispositivos utilizados en el paciente puedan
provocar problemas relacionados con la pre-
sión y rozamiento sobre una zona de prominen-
Tabla 16-9. Tipos de superficies de apoyo
Superficies estáticas
Colchonetas-cojines estáticos de aire
Colchonetas-cojines de fibras especiales
(siliconizadas)
Colchonetas de espumas especiales
Colchones-cojines viscoelásticos
Superficies dinámicas
Colchones-colchonetas-cojines de aire
alternante
Colchones-colchonetas de aire alternante con
flujo de aire
Camas y colchones de posicionamiento lateral
Camas fluidificadas
Camas bariátricas
Camas que permiten el decúbito y la
sedestación
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cia o piel y mucosas (sondas, tiras de mascari-
llas, tubos orotraqueales, gafas nasales, másca-
ras de presión positiva, catéteres, yesos, féru-
las, sistemas de tracción, dispositivos de
inmovilización y sujeción…). En estos casos,
los ácidos grasos hiperoxigenados y los apósi-
tos no adhesivos con capacidad de atenuación
de la presión pueden ser de gran utilidad.
Todos los elementos anteriores pueden com-
plementarse con el uso adecuado de un peque-
ño arsenal de materiales que pueden servir para
reducir localmente la presión y evitar la fric-
ción y fuerzas tangenciales, como pueden ser:
cojines, almohadas, protectores locales, etc.
Cuidados generales
Trate aquellos procesos que puedan influir en
la aparición de úlceras por presión: alteracio-
nes respiratorias, circulatorias, metabólicas...
Identifique y corrija los diferentes déficit
nutricionales (calorías, proteínas, vitaminas y
minerales).
Recuerde que un paciente en el que exista
un alto riesgo de aparición de UPP requiere una
dieta hiperproteica e hipercalórica y que en el
caso de que presente alguna UPP va a precisar
el aporte de nutrientes que faciliten el proceso
de cicatrización. Existen en el mercado produc-
tos nutricionales que reúnen las características
necesarias para la prevención.
Asegure un estado de hidratación adecuado.
Algunas situaciones especiales
Debido a su especial relación con la posibili-
dad de que aumente el riesgo de aparición de
úlceras por presión, habrán de tenerse en cuen-
ta una serie de circunstancias especiales al tiem-
po de planificar los cuidados de prevención.
Estos cuidados deberán iniciarse en el mismo
momento del ingreso del paciente en la insti-
tución y mantenerse en las distintas unidades
(servicio de Urgencias, servicios de Diag-
nóstico, quirófanos…).
Es el caso de los pacientes con alteraciones
neurológicas (lesiones medulares, déficit neuro-
lógicos…), los pacientes sometidos a cirugía de
Grandes síndromes gerontológicos 397
larga duración, a técnicas especiales (circulación
extracorpórea, hipotermia…) o a medicamentos
vasopresores, así como los ancianos frágiles.
El caso de los pacientes en estadios termina-
les se aborda más adelante, al final de este apar-
tado. No obstante, adelantamos ya que, incluso
en la situación de agonía seguirá siendo necesa-
rio realizar cambios posturales en el paciente.
Existen en el mercado distintos materiales di-
señados específicamente para camillas, mesas de
quirófano y radiología, incubadoras y nidos, etc.
Existen también superficies especiales para
el control de la presión que entre sus diversas
prestaciones contemplan la consecución de ele-
vadas cotas de bienestar, estando especialmen-
te destinadas a este grupo de pacientes.
Educación
Implique a todos los miembros del equipo asis-
tencial o red de cuidadores informales en la pla-
nificación, ejecución y seguimiento de los cui-
dados de prevención.
— Valore la capacidad del paciente para
participar en su programa de prevención.
— Elabore un programa de educación:
— • Organizado, estructurado y compren-
sible.
— • Dirigido a todos los niveles: pacien-
tes, familiares, cuidadores y gestores.
— • Que incluya mecanismos de evalua-
ción sobre su eficacia.
Continuidad de los cuidados
— Garantice la continuidad de los cuidados
de prevención en el posible tránsito de los pa-
cientes entre los distintos niveles asistenciales.
— Incluya la descripción de sus cuidados
en los informes de alta.
Registro, evaluación y monitorización
El hecho de registrar las valoraciones de ries-
go, los cuidados preventivos, las característi-
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cas especiales del paciente, así como la no dis-
ponibilidad de los recursos materiales nece-
sarios para la prevención, es una medida de
gran ayuda en la protección legal de los profe-
sionales responsables del cuidado de los pa-
cientes ante posibles demandas relacionadas
con la aparición de úlceras por presión.
El proceso de evaluación es un instrumento
básico para mejorar la eficacia de los cuidados y
actividades preventivas de las úlceras por presión.
Es necesario establecer un programa de con-
trol de calidad con el fin de mejorar la atención
prestada a los pacientes, facilitar el trabajo en
equipo y valorar de forma objetiva la práctica
asistencial.
Los problemas que plantean estas lesiones
deben abordarse desde un punto de vista inter-
disciplinario implicando necesariamente a las
estructuras de gestión.
Los resultados de la prevención pueden me-
dirse basándose en la incidencia y prevalencia
de las úlceras por presión.
Los estudios de incidencia y prevalencia de-
ben realizarse periódicamente. Lo ideal sería
su seguimiento continuo e integración dentro
de una política local sobre úlceras por presión.
Prevalencia = Número de pacientes con
úlceras por presión/Total de
pacientes sometidos a
estudio en esa fecha
Incidencia = Número de pacientes que
padecen úlceras por presión
en un período determinado/
Total de pacientes en estudio
durante ese período
Directrices generales sobre
el tratamiento de las UPP
(Doc. III GNEAUPP)
Valoración
Sería inapropiado centrarse exclusivamente en
la valoración de la úlcera por presión sin tener
en cuenta la valoración global del paciente.
La evaluación integral del paciente con úl-
ceras por presión ha de contemplar tres aspec-
tos: estado del paciente, la lesión y su entorno
de cuidados.
a) Valoración inicial del paciente
Realice una historia y examen físico comple-
tos, prestando especial atención a los siguien-
tes puntos:
— Factores de riesgo de las úlceras por pre-
sión (inmovilidad, incontinencia, nutrición, ni-
vel de conciencia...). El uso de una escala de
valoración de riesgo de aparición de úlceras por
presión puede ser de gran utilidad (véase
Documento IGNEAUPP: Directrices genera-
les de prevención de las úlceras por presión).
— Identificación de enfermedades que pue-
dan interferir en el proceso de curación (alte-
raciones vasculares y del colágeno, respirato-
rias, metabólicas, inmunológicas, procesos
neoplásicos, psicosis, depresión...)
— Edad avanzada
— Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol...
— Hábitos y estado de higiene
— Tratamientos farmacológicos (corticoi-
des, antiinflamatorios no esteroideos, inmuno-
supresores, fármacos citotóxicos, etc.
b) Valoración nutricional
Utilice un instrumento sencillo de valoración
nutricional para identificar estados de malnu-
trición (calorías, proteínas, nivel de albúmina
sérica, minerales, vitaminas...)
Reevalúe periódicamente.
c) Valoración psicosocial
Examine la capacidad, habilidad y motivación
del paciente para participar en su programa te-
rapéutico.
d) Valoración del entorno de cuidados
— Identificación del cuidador principal
— Valoración de actitudes, habilidades, co-
nocimientos y posibilidades del entorno cuida-
dor (familia, cuidadores informales...)
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Grandes síndromes gerontológicos 399

e) Valoración de la lesión Tabla 16-10. Parámetros de valoración local

de una UPP
A la hora de valorar una lesión, ésta debería Localización de la lesión
poder describirse mediante unos parámetros Clasificación-estadificación
• Estadio I:
unificados para facilitar la comunicación entre • Estadio II:
los diferentes profesionales implicados, lo que • Estadio III:
al mismo tiempo va a permitir comprobar ade- • Estadio IV:
cuadamente su evolución. Dimensiones
• Longitud-anchura (diámetro mayor y menor)
Es importante la valoración y el registro • Área de superficie
de la lesión al menos una vez por semana y • (en úlceras elípticas, dada su mayor
siempre que existan cambios que así lo acon- frecuencia: área = diámetro mayor ×
diámetro menor) x pi/4
sejen. • Volumen
Esta valoración debería de incluir al menos Existencia de tunelizaciones, excavaciones,
los parámetros recogidos en la Tabla 16-10. trayectos fistulosos
Tipos de tejidos presentes en el lecho de la
lesión
• Tejido necrótico
Alivio de la presión sobre los tejidos • Tejido esfacelado
• Tejido de granulación
Aliviar la presión supone evitar la anoxia, la Estado de la piel perilesional
• Íntegra
isquemia tisular y las lesiones relacionadas • Lacerada
con ellas (lesiones por reperfusión, etc.), in- • Macerada
crementando de esta manera la viabilidad de • Eccematización, celulitis...
los tejidos blandos y haciendo que la lesión Secreción de la úlcera
esté en unas condiciones óptimas para su cu- • Escasa
• Profusa
ración. • Purulenta
Cada una de las actuaciones estará dirigida • Hemorrágica
a disminuir el grado de presión, rozamiento y • Serosa
Dolor
cizallamiento. Esta disminución de la presión Signos clínicos de infección local
puede obtenerse mediante el empleo de técni- • Exudado purulento
cas de posición (encamado o sentado) y la elec- • Mal olor
• Bordes inflamados
ción de una adecuada superficie de apoyo. • Fiebre
Antigüedad de la lesión
Curso-evolución de la lesión
Técnicas de posición
apoyo de su peso cada quince minutos median-
a) Con el paciente sentado te el cambio postural.
Si no fuera posible variar la posición cada
Cuando se ha formado una úlcera sobre las su- hora, habrá que llevarlo nuevamente a la cama.
perficies de asiento, deberá evitarse que el in-
dividuo permanezca sentado. b) Con el paciente encamado
De modo excepcional y siempre que pue-
da garantizarse el alivio de la presión median- Los individuos encamados no se deben apoyar
te el uso de dispositivos especiales de apoyo, sobre la úlcera por presión.
se permitirá esta posición durante períodos li- Cuando el número de lesiones, la situación
mitados de tiempo, manteniendo así la buena del paciente o los objetivos del tratamiento im-
funcionalidad del paciente. piden el cumplimento de la anterior directriz,
La posición de los individuos sentados que se deberá disminuir el tiempo de exposición a
no presenten una lesión a ese nivel debe variar- la presión aumentando la frecuencia de los cam-
se al menos cada hora, facilitando el cambio de bios. Se puede emplear una amplia variedad de
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400 Principios de Geriatría y Gerontología
superficies de apoyo que pueden ser de utili-
dad en la consecución de este objetivo.
c) En ambas posiciones
No se deben utilizar dispositivos tipo flotador
o anillo.
El plan ha de ser individualizado y poner-
se por escrito.
En los distintos niveles asistenciales y es-
pecialmente en el ámbito de la atención comu-
nitaria, será necesario implicar a la persona cui-
dadora en la realización de las actividades
dirigidas al alivio de la presión.
Superficies de apoyo
A la hora de seleccionar una superficie de apo-
yo, el profesional deberá considerar varios fac-
tores, entre los que se encuentran la situación
clínica del paciente, las características de la ins-
titución o del nivel asistencial y las propias ca-
racterísticas de esa superficie de apoyo.
La utilización de superficies de apoyo es
importante desde el punto de vista de la pre-
vención, pero también como medida coadyu-
vante en el tratamiento de lesiones instauradas.
La elección de las superficies de apoyo de-
berá basarse en su capacidad para contrarres-
tar los factores que pueden aumentar el riesgo
de aparición de estas lesiones o agravarlas, así
como en la conjunción de otros valores, como
la facilidad de uso, el mantenimiento, el coste,
y el bienestar del paciente.
Las superficies de apoyo pueden actuar de
dos formas: las superficies que reducen la pre-
sión reducen los niveles de la misma, aunque
no necesariamente por debajo de los valores
que impiden el cierre capilar. En el caso de los
sistemas de alivio de la presión, se produce una
reducción del nivel de la presión en los tejidos
blandos por debajo de la presión de oclusión
capilar, además de la eliminación de la fricción
y el cizallamiento.
Es importante recordar que las superficies
de apoyo son un valioso aliado en el alivio de
la presión, pero que en ningún caso sustituyen
a los cambios posturales.
Se ha de utilizar una superficie que reduz-
ca o alivie la presión, de acuerdo con las nece-
sidades específicas de cada paciente.
En este sentido, se deberán tener en cuenta
los puntos siguientes:
— Todo paciente que presente una o varias
úlceras por presión debe considerarse de alto
riesgo en lo que se refiere a la posibilidad de
sufrir nuevas lesiones. Por tanto, se le debe co-
locar siempre sobre una superficie especial para
el control de la presión dinámica.
— En caso de que no sea posible, se puede
utilizar una superficie estática si el individuo
es capaz de admitir varias posiciones sin apo-
yar su peso sobre la úlcera por presión.
— Se debe emplear una superficie dinámi-
ca de apoyo cuando el individuo es incapaz de
admitir varias posiciones sin que su peso recai-
ga sobre la úlcera por presión.
Cuidados generales
Prevención de nuevas lesiones por presión. Se
reconoce que existe un mayor riesgo de apari-
ción de nuevas úlceras por presión en aquellos
pacientes que ya presentan o han presentado
alguna de estas lesiones.
Por todo ello será necesario continuar, in-
cluso con mayor insistencia, con el programa
de prevención anteriormente señalado.
Soporte nutricional
La nutrición desempeña un papel relevante en
la cicatrización de las heridas.
Habitualmente, en los pacientes con úlce-
ras por presión anidan otros problemas que pue-
den dificultar una adecuada nutrición (edad
avanzada, inapetencia, carencia de dientes, pro-
blemas neurológicos, bajo nivel de conciencia,
etcétera).
Una situación nutricional deficiente hace
imposible o retrasa la cicatrización total de las
lesiones y favorece la aparición de otras.
Un buen soporte nutricional no sólo favore-
ce la cicatrización de las úlceras por presión
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sino que también puede evitar la aparición de
éstas y de complicaciones locales como la in-
fección.
La desnutrición se puede diagnosticar me-
diante la realización de medidas antropométri-
cas, la determinación clínica de la albúmina sé-
rica (proteína visceral de vida larga), la trans-
ferrina sérica (proteína visceral de vida corta)
y el recuento linfocitario total. Otra variable a
tener en cuenta son las disminuciones o pérdi-
das involuntarias de peso.
Las necesidades nutritivas de una persona
con úlceras por presión están aumentadas de-
bido a las necesidades inherentes al proceso de
cicatrización.
Hoy en día existen pruebas de que hay al-
gunos nutrientes específicos, como la arginina
(un aminoácido semiesencial), que son básicos
para el proceso de cicatrización y cuyas canti-
dades necesarias son prácticamente imposibles
de obtener de los nutrientes disponibles en una
dieta normal. En el mercado existen productos
que contienen arginina.
La dieta del paciente con úlceras por presión
deberá garantizar el aporte como mínimo de:
• Calorías (30-35 kcal × kg peso/día)
• Proteínas (1.25–1.5 g/kg peso/día) (pu-
diendo ser necesario el aumento hasta un má-
ximo de 2 g/kg peso/día).
• Minerales: Cinc, hierro, cobre
• Arginina
• Vitaminas: C, A, Complejo B
• Aporte hídrico (1cc agua × kcal día) (30
cc agua/día × kg peso)
En caso de que la dieta habitual del pacien-
te no cubra estas necesidades, se debe recurrir
a dietas completas o suplementos nutriciona-
les formulados especialmente para pacientes
con heridas crónicas.
Soporte emocional
La presencia de una lesión cutánea puede pro-
vocar un cambio importante en las actividades
de la vida diaria debido a problemas físicos,
emocionales o sociales que se pueden traducir
Grandes síndromes gerontológicos 401
en un déficit en la demanda de autocuidados y
en la habilidad de proveer a esos autocuidados.
En el caso de las úlceras por presión, éstas
pueden tener unas consecuencias importantes
en el individuo y su familia, en aspectos como
la autonomía, autoimagen, autoestima, etc., por
lo que habrá que tenerlos presentes a la hora de
planificar sus cuidados.
Cuidados locales de la lesión
El cuidado local de una úlcera de estadio I se
ha de basar en:
El alivio de la presión en la zona afectada.
La utilización de ácidos grasos hiperoxige-
nados (para mejorar la resistencia de la piel y
minimizar el efecto de la anoxia tisular).
El uso de medidas locales para el alivio de
la presión (p. ej., apósitos que cumplan con los
siguientes requisitos: que atenúen eficazmen-
te la presión, que reduzcan la fricción, que per-
mitan la visualización de la zona lesionada al
menos una vez al día, que no dañen la piel sana
y que sean compatibles con la utilización de
productos tópicos para el cuidado de la piel).
Un plan básico de cuidados locales de una
úlcera de estadio II, III y IV debe contemplar:
1.° El desbridamiento del tejido necrótico.
2.° La limpieza de la herida.
3.° La prevención y, en su caso, el trata-
miento de la infección bacteriana.
4.° La elección de un producto que manten-
ga continuamente el lecho de la úlcera húme-
do y a temperatura corporal.
Desbridamiento
La presencia en el lecho de la herida de tejido
necrótico bien sea como escara negra, amari-
lla..., de carácter seco o húmedo, lo convierte
en el medio ideal para la proliferación bacte-
riana e impide el proceso de curación.
En cualquier caso, la situación global del
paciente (enfermos con trastornos de la coagu-
lación, enfermos en fase terminal de su enfer-
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402 Principios de Geriatría y Gerontología
medad, etc.), así como las características del
tejido a desbridar, determinarán el tipo de des-
bridamiento a realizar.
De forma práctica podemos clasificar los
métodos de desbridamiento en: cortantes (qui-
rúrgicos), químicos (enzimáticos), autolíticos
y otros en desuso (mecánicos) o sin experien-
cia en nuestro entorno (biológico o larval).
Estos métodos no son incompatibles entre
sí. Sería aconsejable combinarlos para obtener
mejores resultados (por ejemplo, desbridamien-
to cortante asociado a desbridamiento enzimá-
tico y autolítico).
• Desbridamiento cortante o quirúrgico
Está considerado como la forma más rápida de eli-
minar áreas de escaras secas adheridas a planos
más profundos o de tejido necrótico húmedo.
El desbridamiento quirúrgico es un proce-
dimiento cruento que requiere conocimientos,
destreza y una técnica y material estéril. Por otro
lado, la política de cada institución o nivel asis-
tencial determinará quién y dónde realizarlo.
El desbridamiento cortante deberá realizar-
se por planos y en diferentes sesiones (salvo el
desbridamiento radical en quirófano), siempre
comenzando por el área central, procurando lo-
grar tempranamente la liberación de tejido des-
vitalizado en uno de los lados de la lesión.
Ante la posibilidad de la aparición de do-
lor en esta técnica, es aconsejable la aplicación
de un antiálgico tópico (gel de lidocaína al 2 %,
EMLA, etc.). La hemorragia puede ser una
complicación frecuente que podremos contro-
lar generalmente mediante compresión direc-
ta, apósitos hemostásicos, etc. Si no cediera la
situación con las medidas anteriores, se recu-
rrirá a la sutura del vaso sangrante. Una vez
controlada la hemorragia sería recomendable
utilizar durante un período de 8 a 24 horas un
apósito seco, cambiándolo posteriormente por
un apósito húmedo.
• Desbridamiento químico (enzimático)
El desbridamiento químico o enzimático es un
método más a valorar cuando el paciente no to-
lere el desbridamiento quirúrgico.
Existen en el mercado diversos productos
enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos...) que
pueden utilizarse como agentes de detersión
química de los tejidos necróticos.
La colagenasa es un ejemplo de este tipo de
sustancias. Existen datos científicos que indi-
can que ésta favorece el desbridamiento y el
crecimiento de tejido de granulación. Cuando
se vaya a utilizar, es recomendable proteger la
piel periulceral mediante una película barrera,
pasta de cinc, silicona, etc., así como aumen-
tar el nivel de humedad en la herida para po-
tenciar su acción.
• Desbridamiento autolítico
El desbridamiento autolítico se favorecerá me-
diante el uso de productos concebidos para la
cura húmeda.
Se produce por la conjunción de tres facto-
res: la hidratación del lecho de la úlcera, la fi-
brinólisis y la acción de las enzimas endóge-
nas sobre los tejidos desvitalizados.
Esta fórmula de desbridamiento es más se-
lectiva y atraumática, no requiere de habilida-
des clínicas específicas y suele ser bien acep-
tada por el paciente. Tiene un efecto más lento
en el tiempo. Cualquier apósito capaz de crear
unas condiciones de cura húmeda, de manera
general, y los hidrogeles de estructura amorfa,
de manera específica, pueden servir para el des-
bridamiento autolítico.
En el caso de heridas con tejido esfacelado,
los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por
su acción hidratante facilitan la eliminación de
tejidos no viables, por lo que deben considerar-
se una buena opción de desbridamiento.
Limpieza de la lesión
Limpie las lesiones inicialmente y en cada
cura, utilizando como norma suero salino fi-
siológico.
Utilice la menor fuerza mecánica posible
para la limpieza de la úlcera, así como para su
secado posterior.
Use una presión de lavado efectiva para el
arrastre de los detritos, bacterias y restos de cu-
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ras anteriores, pero que no pueda producir trau-
matismos en el tejido sano. La presión de lava-
do más eficaz es la proporcionada por la grave-
dad o, por ejemplo, la que aplicamos a través
de una jeringa llena con 35 mL con una aguja
o catéter de 19 mm, que proyecta el suero fisio-
lógico sobre la herida a una presión de 2 kg/cm2.
Las presiones de lavado de la úlcera más efec-
tivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2.
Como norma, no limpie la herida con anti-
sépticos locales (povidona yodada, clorhexidi-
na, agua oxigenada, ácido acético, solución de
hiplocorito...) o limpiadores cutáneos. Todos
son productos químicos citotóxicos para el nue-
vo tejido y en algunos casos su uso continuo
puede provocar problemas sistémicos por su
absorción en el organismo.
(Les remitimos para más información al
Documento VIII GNEAUPP: «Recomenda-
ciones sobre la utilización de antisépticos en el
cuidado de heridas crónicas».)
Elección de un apósito
La evidencia científica disponible demuestra
la efectividad clínica y desde el punto de vista
coste/beneficio (espaciamiento de las curas,
menor manipulación de las lesiones...) de la
técnica de la cura de heridas en ambiente hú-
medo frente a la cura tradicional.
Un apósito ideal debe ser biocompatible,
proteger la herida de agresiones externas físi-
cas, químicas y bacterianas, mantener el lecho
de la úlcera continuamente húmedo y la piel
circundante seca, eliminar y controlar los exu-
dados y el tejido necrótico mediante su absor-
ción, dejar la menor cantidad posible de resi-
duos en la lesión, ser adaptable a localizaciones
difíciles, respetar la piel perilesional y ser de
fácil aplicación y retirada.
Los apósitos de gasa no cumplen con la ma-
yoría de los requisitos anteriores.
La selección de un apósito de cura en am-
biente húmedo deberá realizarse considerando
las variables recogidas en la Tabla 16-11.
Para evitar que se formen abscesos o se «cie-
rre en falso» la lesión será necesario rellenar par-
cialmente (entre la mitad y las tres cuartas par-
Grandes síndromes gerontológicos 403
Tabla 16-11. Variables a considerar en la
selección de un apósito de cura en ambiente
húmedo
• Localización de la lesión
• Estado de la lesión
• Gravedad de la úlcera
• Cantidad de exudado
• Presencia de tunelizaciones
• Estado de la piel perilesional
• Signos de infección
• Estado general del paciente
• Nivel asistencial y disponibilidad de recursos
• Coste-efectividad
• Facilidad de aplicación en contextos de
autocuidado
tes) las cavidades y tunelizaciones con produc-
tos basados en el principio de la cura húmeda.
La frecuencia de cambio de cada apósito
vendrá determinada por las características es-
pecíficas del producto seleccionado.
Será preciso elegir el apósito que permita
la óptima eliminación del exudado sin que se
deseque el lecho de la úlcera ni se lesione el te-
jido periulceral (Tabla 16-12).
Algunos apósitos de cura en ambiente húme-
do pueden combinarse entre sí, al igual que con
otros productos para el cuidado de las heridas.
Para proteger la piel perilesional del exu-
dado y otras agresiones, se aconseja la utiliza-
ción de películas de barrera no irritantes.
Colonización e infección bacteriana
en las úlceras por presión
Todas las úlceras por presión están contamina-
das por bacterias, lo cual no quiere decir que
las lesiones estén infectadas.
En la mayor parte de los casos una limpieza
y desbridamiento eficaz impide que la coloniza-
ción bacteriana progrese a infección clínica.
El diagnóstico de la infección asociada a
úlcera por presión debe ser fundamentalmente
clínico.
Los síntomas clásicos de infección local de
la úlcera cutánea son los siguientes: inflama-
ción (eritema, edema, tumor, calor), dolor, olor
y exudado purulento.
La infección de una úlcera puede estar in-
fluida por factores propios del paciente (défi-
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404 Principios de Geriatría y Gerontología

Tabla 16-12. Apósitos basados en la técnica de la cura en ambiente húmedo y otros

Alginatos Poliuretanos
En placa En film/película
En cinta Espumas poliméricas en placa
Espumas poliméricas para cavidades
Espumas poliméricas con silicona
Espuma de gel de poliuretano
Hidrocoloides Apósitos combinados
En placa Hidrocoloides en placa con absorbentes
En gránulos
En pasta Hidrocoloides en placa con hidrofibra de hidrocoloide
Combinados con alginato cálcico
En fibra
En malla o tul
Hidrogeles Otros tipos de apósitos
En placa Apósitos con ácido hialurónico
En estructura amorfa (geles) Apósitos de carbón activado
Salinos Apósitos con plata en malla de carbón activado
En malla o tul Apósitos con plata de liberación directa
Apósitos de tul graso
Apósitos de malla de silicona perforada
Apósitos con carga iónica
Colágeno en polvo

cit nutricional, obesidad, fármacos —inmu-
nosupresores, citotóxicos—, enfermedades
concomitantes —diabetes, neoplasias, etc.—,
edad avanzada o incontinencia) y otros relacio-
nados con la lesión (estado, existencia de teji-
do necrótico y esfacelado, tunelizaciones, le-
siones tórpidas, alteraciones circulatorias en la
zona, etc.).
Ante la presencia de signos de infección lo-
cal deberá intensificarse la limpieza y el des-
bridamiento,
Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro
semanas, la úlcera no evoluciona favorable-
mente o continúa con signos de infección lo-
cal, una vez descartada la presencia de osteo-
mielitis, celulitis o septicemia, deberá implan-
tarse un régimen de tratamiento durante un pe-
ríodo máximo de dos semanas con un antibió-
tico local con acción contra los microorganis-
mos que más frecuentemente infectan las
úlceras por presión (por ejemplo, sulfadiazina
argéntica, ácido fusídico) o bien utilizar apósi-
tos de plata de liberación directa, en la actua-
lidad con muy buenos resultados.
Si la lesión no responde al tratamiento lo-
cal, deberán realizarse entonces cultivos bac-
terianos, cualitativos y cuantitativos, preferen-
temente mediante aspiración percutánea con
aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible,
la recogida de exudado mediante frotis, que
puede detectar sólo contaminantes de superfi-
cie y no el verdadero microorganismo respon-
sable de la infección. Identificado el germen se
habrá de plantear un tratamiento antibiótico es-
pecífico y reevaluar al paciente y la lesión.
Ante situaciones terminales
El hecho de que un paciente se encuentre en el
estadio terminal de su enfermedad no signifi-
ca que se haya de abandonar el objetivo de evi-
tar la aparición de úlceras por presión; no obs-
tante, los procedimientos estarán guiados por
estas consideraciones:
— No culpar al entorno de cuidados de la
aparición de nuevas lesiones. Es una compli-
cación frecuente y en muchos casos, en ese es-
tado, probablemente inevitable.
— Plantear objetivos terapéuticos realistas
de acuerdo con las posibilidades de curación,
evitando en lo posible técnicas agresivas.
— Mantener la herida limpia y protegida
para evitar el desarrollo de la infección.
— Seleccionar apósitos que permitan dis-
minuir la frecuencia de las curas para evitar el
malestar causado por estos procedimientos.
Cap16.qxd 24/03/2006 11:22 PÆgina 405
— Mejorar el bienestar del paciente, evi-
tándole el dolor e intentando controlar, de exis-
tir, el mal olor de las lesiones (mediante apó-
sitos de carbón activado, gel de metronidazol,
etcétera).
— En situación de agonía se deberá valo-
rar la necesidad de realizar cambios posturales
en el paciente.
INCONTINENCIA URINARIA
Es errónea la creencia de que el propio enveje-
cimiento, o los cambios normales que se produ-
cen en el organismo en esta etapa de la vida, sean
responsables de la aparición de la incontinen-
cia, aunque puedan actuar como factores predis-
ponentes. Por otro lado, en estos momentos, la
incontinencia está considerada como uno de los
grandes síndromes geriátricos debido a su ele-
vada prevalencia y al importante deterioro que
produce sobre la calidad de vida del anciano.
Son múltiples los factores que pueden con-
tribuir a la presencia de trastornos en la elimi-
nación. Así, además del envejecimiento fisio-
lógico que comporta una serie de cambios
anatómicos y funcionales, está la existencia
de pluripatología, unida a la polifarmacología,
sin olvidar las modificaciones físicas y men-
tales y los factores ambientales que rodean al
anciano.
Con frecuencia, en algunas alteraciones re-
lacionadas con la eliminación, no se actúa con
la premura que el problema requiere, unas ve-
ces debido a la aceptación de la persona que en-
vejece, otras a causa de diferentes factores so-
cioculturales que radican en la población en
general, así como a la falta de sensibilización o
de suficiente formación de los diferentes profe-
sionales que están en contacto con personas ma-
yores.
La incontinencia urinaria se podría definir
como la pérdida involuntaria de orina demos-
trable objetivamente, producida en un momen-
to y lugar no adecuados, y que provoca en la
persona que la sufre un problema higiénico, so-
cial y psíquico, así como una importante limi-
tación de su actividad laboral, educacional, fa-
miliar e individual (Martínez, 1989).
Grandes síndromes gerontológicos 405
¿Por qué se produce la incontinencia?
• Porque la uretra pierde su capacidad de
cierre durante el llenado de la vejiga, siendo in-
competente para evitar el escape de la orina.
• Porque la vejiga se contrae y vacía. Sin
poderlo evitar, la persona pierde el control vo-
luntario sobre su vejiga, siéndole imposible
mantenerla relajada hasta encontrar el lugar y
momento adecuados.
• Por un mal funcionamiento combinado de
la vejiga y la uretra. Tanto si la causa es la ve-
jiga como la uretra, o ambas, la alteración que
la produce puede ser también múltiple.
El envejecimiento conlleva cambios en el
aparato urinario e intestinal, pero por sí mismo
no puede explicar todos los problemas de de-
pendencia a nivel de la eliminación. Problemas
que, por otro lado, no afectan a todas las per-
sonas por igual: es la combinación de las trans-
formaciones fisiológicas unidas al envejeci-
miento con otros factores lo que resulta
determinante. Intervienen así:
a) Las transformaciones del aparato geni-
tourinario
Son las alteraciones anatómicas y funcionales
de la vejiga, como la disminución del número
de nervios autónomos, la aparición de diver-
tículos, la disminución de su capacidad, el
aumento del número de contracciones involun-
tarias y el aumento del residuo posmiccional;
las alteraciones anatómicas y funcionales de la
uretra, como la disminución del número de cé-
lulas y su sustitución por tejido fibroso y la dis-
minución de la presión de cierre; y finalmen-
te, el crecimiento prostático, la disminución de
las células vaginales y el aumento de depósi-
tos de colágeno, con la consiguiente fibrosis y
debilidad muscular del suelo pélvico.
b) Las transformaciones del aparato loco-
motor
Son las modificaciones que experimenta el apa-
rato locomotor, así como algunos elementos
del medio ambiente.