Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

AUTORES
Aguirre Aranaz, Rosa Mª. Unidad de Formación Continuada. Hospital Donosita. Arejolaleiba Aguirrezabal, Miren. Unidad de Formación Continuada. Hospital Zumárraga. Barberena Iriarte, Consuelo. Unidad de Formación Continuada. Hospital Alto Deba. Estévez Hernández, Iñaki. Subdirección de Calidad. Organización Central de Osakidetza. Martínez Martínez, Luis. Unidad de Formación Continuada. Hospital Santa Marina. Urruela Oliván, Mercedes. Unidad de Calidad. Hospital Basurto.

COORDINADORES

Causo Mouriz, Carmen. Subdirección de Atención Primaria. Organización Central de Osakidetza. González Llinares, Rosa Mª. Subdirección de Calidad. Organización Central de Osakidetza. Ruiz de Ocenda García, Mª Jesús. Asesora de Enfermería de Osakidetza.

COLABORADORES
Aizpiri Acarreta, Mª Antigua Balagué Grea, Laura Beares Prellezo, Mª Teresa Beaskoetxea Gómez, Paz Beistegi Alejandre, Idoia Bilbao Madariaga, José Luis Busto Ricarte, Mª Angela Córdoba Jorge, Ismael Elorriaga Axpe, Antonio Esparza Liberal, Carmen Fernández Francisco, José Angel Gabiola Kalogreas, Milagros García Díez, Rosario Martínez Carrasco, Rosabea Muguruza Arrese, Itziar Palacios Echevarria, Josune Quesada Ramos, Cristina Saénz Saénz, Elena Villuerca Ortiz de Zarate, Mª Luz Comarca Araba Comarca Gipuzkoa Este Hospital Donostia Comarca Interior Hospital Santiago Apóstol Atención Primaria. Organización Central Comarca Araba Comarca Interior Comarca Uribe Comarca Bilbao Comarca Bilbao Comarca Bilbao Hospital Basurto Comarca Uribe-Costa Comarca Bilbao Comarca Eskerraldea Enkarterri Hospital Cruces Comarca.Gipuzkoa Oeste Comarca Araba

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

AGRADECIMIENTOS
Debemos agradecer las aportaciones y sugerencias de la Escuela Universitaria de Enfermería de Osakidetza-SVS de Vitoria-Gasteiz. También, por su inestimable ayuda, al Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

PRESENTACIÓN
Las úlceras por presión (UPP) representan un importante problema de salud con graves consecuencias para los pacientes y sus familias, los profesionales de la salud y el sistema sanitario.

Mejorar la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria y mejorar la continuidad de la atención son dos de los objetivos para la Mejora de la Calidad del Servicio Sanitario explicitados en
el Plan de Calidad 2003/2007, Estrategia de Mejora de Osakidetza/Servicio vasco de salud. Es en este marco donde este Protocolo de prevención y cuidados de las úlceras por presión tiene su justificación. El grupo de trabajo responsable de la elaboración de este Protocolo ha incorporado a través de revisiones bibliográficas, aportaciones de grandes expertos y de su consenso, el mejor conocimiento actual en relación a la prevención y cuidados de las UPP y ha incluido líneas de actuación homogéneas pero adaptadas para el ámbito de atención especializada y de atención primaria. La aparición de una UPP es un suceso que está ligado a la seguridad clínica de los pacientes y a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermería, y se ha demostrado que, en el manejo de la UPP la prevención es la mejor estrategia a aplicar por los y las enfermeras, por lo que el documento aborda este aspecto de forma exhaustiva sin olvidar las directrices para los cuidados una vez instaurada la UPP. El esfuerzo realizado en la elaboración de este Protocolo no tendrá sentido si no es aplicado en la práctica clínica, por lo que animo a todos los y las enfermeras a que lo incorporen en su quehacer diario y a que aporten sugerencias que lo conviertan en una herramienta, además de práctica, dinámica. Quiero agradecer a todas las enfermeras y enfermeros que han colaborado en su elaboración expresándoles mi reconocimiento por el esfuerzo que han realizado, la gran experiencia que han plasmado y por su contribución en la mejora de la seguridad del paciente implícita en la mejora de los cuidados de enfermería.

Fdo: Michol GONZÁLEZ TORRES Directora de Asistencia Sanitaria
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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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-Factores de riesgo 5.1..-Valoración del riesgo en Atención Primaria 5.3... III y IV 12..-LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES 7.ÚLCERAS POR PRESIÓN 10.DEFINICIÓN 4.OBJETIVOS 3.1.-Valoración del riesgo en Atención Especializada 5..Derivados del tratamiento 5.Clasificación de las Úlceras por Presión 10.-Definición de criterios "Escala de Bradem-Bergstrom" 5..1.CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS 10.2.VALORACIÓN DE RIESGO 5.2.-Manejo de la presión 7.PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HÚMEDO 13..3.2.2.3.INTRODUCCIÓN 2.-Registro en Atención Especializada 8..1..1..5.Derivados de los cuidados y cuidadores 6.REGISTRO DE LA VALORACIÓN DE RIESGO 8.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 INDICE 1.5.2.CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN 11.-MEDIDAS DE PREVENCIÓN 7.Definición de las fases de cicatrización 10.3...-Manejo de la humedad 7.5...Fisiopatológicos 5.Cuidado local de las UPP de grado II.4..ETIOPATOGENIA 5.1.REGISTRO DEL TRATAMIENTO 14.Cuidado local de las UPP de grado I 11.-Cuidados específicos en la prevención 7.2.1.Registro en Atención Primaria 9.CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS 15.1...BIBLIOGRAFÍA ANEXOS PÁGINA 6 8 9 10 13 13 15 16 17 18 18 19 19 20 22 22 22 23 24 26 27 27 28 29 30 30 32 33 34 34 35 42 52 53 54 5 ..-Educación para la salud 8..-Definición de criterios "Escala Gosnell modificada" 5..5..2.1.-Cuidados de la piel 7.Valoración del paciente con Úlceras por Presión 11.1.1..

debe efectuar una valoración exhaustiva de su piel y de las condiciones en las que ingresa. La bibliografía revisada viene a demostrar que para provocar una UPP. la prevalencia media de las UPP fue del 8. aunque sí existen estudios de determinados centros sanitarios y en patologías concretas. realizado en los años 2. al ingreso del paciente. En los hospitales de agudos de Osakidetza las cifras de incidencia de lesiones por presión fueron de 1.6% en los años 2004 y 2005. Así. son múltiples las posibilidades de que la piel sufra agresiones locales o generales. Dichas agresiones producen. tanto en términos de beneficios para el paciente como en la reducción de los costes de los cuidados y cargas de trabajo de los profesionales de enfermería. Debido a su extenso y continuo contacto con el medio externo. lo que obliga a realizar una prevención eficaz. profesionales sanitarios y sistema de salud.7% (Hospital de la Cruz Roja de Barcelona. en numerosas ocasiones. La piel de cualquier enfermo está predispuesta a ulcerarse.001-2. osteomielitis. respectivamente.002. especialmente. 6 . en las Unidades de Cuidados Intensivos la incidencia de ulceración oscila entre el 11. Las cifras de incidencia de lesiones por presión o fricción en pacientes ingresados en hospitales de agudos. de las estructuras adyacentes dando lugar a lo que se denomina úlcera por presión (UPP).…). La vigilancia de los puntos de apoyo del enfermo debe ser una inspección de rutina diaria en el momento de efectuar cualquier tipo de cuidado. aumenta el riesgo de muerte seis veces. la prevalencia de pacientes con UPP que reciben atención domiciliaria es del 8.34% y la de pacientes que reciben atención sociosanitaria del 7. dolor. influye más la continuidad de la presión que la intensidad de la misma. se inicie el tratamiento adecuado. Las UPP representan un importante problema de salud con graves consecuencias a diferentes niveles. en estadio variable.6% Si analizamos las UPP en términos de morbilidad vemos que producen en los pacientes. según el Primer Estudio Nacional de prevalencia de úlceras por presión en España del GNEAUPP. en EE UU.39% y de 1.21%. aunque aparentemente no lo demuestre por lo que la enfermera. en pacientes geriátricos.7% (Hospital 12 de Octubre de Madrid. pacientes y sus familiares. No se encuentra información relativa a datos globales de incidencia en hospitales de agudos en España. por ejemplo. una barrera protectora natural frente al medio ambiente. oscilan entre el 3-30%. la falta de continuidad del entramado cutáneo con afectación.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 1. años 95/96). en el caso de que el paciente ya presente alguna lesión (ingrese ulcerado). molestias y riesgos de infección (celulitis. y en términos de mortalidad. con el fin de poner en marcha lo antes posible los cuidados de prevención o bien.-INTRODUCCIÓN La piel es la primera línea de defensa del organismo. año 1997) y 6.8% ± 10. La aparición de las úlceras por presión es un suceso que está ligado a la seguridad clínica del paciente y a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermería. Según ese mismo estudio. en pacientes ingresados en hospitales españoles. En cuanto a la prevalencia.

20% del gasto sanitario total de nuestro país (Dr. errores de medicación. protocolos de prevención y tratamiento de UPP y accidentes. este sistema ha sido revisado y actualizado a través de los años en función de los resultados obtenidos.003). 7 . úlceras por presión. es decir. un “grupo de mejora de UPP” constituido por 6 enfermeras de diferentes organizaciones de servicios. Osakidetza cuenta con un sistema de protocolización (procedimientos de diversas técnicas. la Subdirección de Calidad y la Subdirección de Atención Primaria. Febrero de 2. cabe destacar la “implantación y seguimiento de planes para la prevención y declaración de efectos adversos de la atención prevenibles.” A finales del año 2004. determina diferentes líneas de trabajo y objetivos a conseguir. Dentro de la mejora continua. se estableció entre otros. al comienzo de 2006. En España el coste global anual de la atención de las UPP es de 1. Posteriormente. etc. Desde el año 1989. El Plan de Calidad 2003/2007 de Osakidetza identifica “la mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria” como uno de sus objetivos específicos. Este grupo de mejora determinó establecer un análisis de nuestra práctica y una búsqueda de la mejor práctica basada en la evidencia científica más disponible y actualizada. se conformó otro grupo de 16 enfermeras de atención primaria para que aportase su visión desde esta ámbito. desde la Organización Central de Osakidetza. Entre éstos.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 La repercusión económica es también muy importante. Ambos grupos fueron liderados por la Asesoría de Enfermería. planes de cuidados estandarizados. reacciones transfusionales. Aunque este protocolo de prevención y tratamiento de las UPP se publica en el año 2007. del aprendizaje y de nuevas necesidades en el marco de las líneas estrátegicas y objetivos de Osakidetza. como accidentes. Dentro de este enfoque. hay que tener en cuenta que las fuentes de información son las consultadas hasta finales del año 2006. etc) en el ámbito de enfermería y con un sistema de evaluación actualmente sólido y consolidado. un 5.687 millones de euros. Posnett y Joan Enric Torra i Bou. recomendaciones al alta hospitalaria.

8 .OBJETIVOS 2. (ANEXOS I y II). 2. 2.-Redefinir los indicadores de UPP ya existentes y establecer nuevos para contribuir en la mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 2.-Establecer criterios de actuación en la prevención y cuidados de las úlceras por presión de acuerdo a las últimas evidencias científicas disponibles.3.2..-Optimizar los recursos disponibles a la situación del paciente y/o a las características de las UPP.1.

fricción y/o tracción (cizallamiento) o por una combinación de las mismas. producida por la presión.DEFINICIÓN La úlcera por presión es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes. cuya gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta úlceras profundas que afectan al músculo e incluso al hueso.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 3. Como resultado de la hipoxia tisular en la zona. 9 .. aparece una degeneración rápida de los tejidos.

al retirar la presión. De tal forma. 10 . a mayor tiempo se necesita menor presión. La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatación. es preciso considerar que la intensidad. Diferentes autores en la primera mitad del siglo XX establecieron de manera científica el papel de la presión en la etiopatogenia de las UPP.ETIOPATOGENIA Las UPP son consecuencia directa del aplastamiento tisular entre dos planos. trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración. Pero no sólo la presión. las fuerzas de fricción y tracción (cizallamiento/fuerza externa de pinzamiento vascular).…). La presión capilar normal oscila entre 16 y 33 mm Hg. en un área delimitada y durante un tiempo prolongado originan un proceso de isquemia que impide la llegada de oxígeno y nutrientes a esa zona. lo que da lugar a una rápida degeneración de los tejidos por la respiración anaerobia. desaparece en 30 minutos. está en el origen de las UPP. originan una angulación en los vasos sanguíneos locales. ratificaron en 1989 que la piel puede soportar presiones elevadas. uno perteneciente al paciente (hueso) y otro externo a él (sillón.. para producir la lesión. extravasación de líquidos e infiltración celular. pero sólo durante cortos períodos de tiempo. Si se prolonga. La denominación UPP anuncia con claridad cuál es el mecanismo último y principal responsable de esta dolencia: la presión. tal y como se ha visto en la definición. 1. produciéndose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 4. camas. el tipo de fuerza y la duración de la presión van a condicionar la aparición de la úlcera por presión. produciendo hipoperfusión e hipoxia (Berlowitz. siendo demostrado este hecho por Kosiak en 1958 quien afirmó que “presión y tiempo son inversamente proporcionales” esto es. Si no desaparece la presión se produce isquemia local. Asimismo Romá y cols. Se considera que presiones superiores a 20 mm Hg. lo que indica un restablecimiento de la perfusión de los tejidos. Éste es reversible si. de tal forma que es más decisiva la continuidad en el mantenimiento de la presión que la intensidad de ésta. que ocasiona alteraciones a nivel de la membrana celular y libera aminas vasoactivas. se ocasiona en este territorio necrosis y muerte celular. dispositivos terapéuticos.995). manifestada por un eritema cutáneo.

Tracción o cizallamiento (fuerza externa de pinzamiento vascular): se combinan los efectos de presión y fricción. produciendo roces por movimientos o arrastres. PRESIÓN Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 SECUENCIA DE CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS ESTADIAJE LO QUE SE VE Enrojecimiento que desaparece cuando se elimina la presión La sangre fluye dentro de los tejidos Hiperemia tras retirar la presión Interrupción de la microcirculación reactiva Hiperemia que no Enrojecimiento que permanece y palidece no blanquea al presionar con los dedos Los capilares revientan y dañan los Edema vasos linfáticos Muerte tisular Continuación de la muerte tisular Necrosis Úlcera visible Hinchazón Decoloración Herida blanda y esponjosa Apariencia de esfacelo En la formación de UPP se identifican tres tipos de fuerzas o factores de riesgo: presión. En el paciente encamado o sentado. sobre todo en las movilizaciones al arrastrar al paciente. fricción y tracción o cizallamiento: Presión: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel. uno perteneciente al paciente y otro externo a él. En esta situación. el roce con las sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción. se ejerce cizallamiento sobre el cuerpo cuando se eleva la cabecera de la cama o cuando el paciente sentado en una silla se desliza hacia abajo. Por ejemplo. provocando un aplastamiento tisular entre dos planos. 11 TRACCIÓN TRACCION . Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra.

fascias superficiales.se deslizan hacia los pies de la cama. Debido a este efecto. esqueleto. por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 los tejidos externos –piel. 12 . la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor.permanecen fijos contra las sábanas de la cama mientras que los tejidos profundos –fascias profundas.

1. debemos considerar a todos los pacientes que ingresen en las distintas unidades como de riesgo de padecer UPP. no será obligatorio pasarle la EVRUPP hasta después de la intervención quirúrgica. Debe fomentarse el uso de escalas de valoración de riesgo de UPP (EVRUPP) que analizan los factores que contribuyen a su formación y que permiten identificar a las personas de riesgo. es por ello que en la planificación de actividades de prevención se debe considerar la valoración global e íntegra del paciente contemplando los factores de riesgo predisponentes (ver punto 5. En las Unidades de hospitalización la frecuencia mínima de revaloración debe ser: RIESGO DE UPP SEGÚN ESCALA Bajo riesgo Alto riesgo FRECUENCIA DE REVALORACIÓN 1 vez a la semana 2 veces por semana 13 . el National Institute for Clinical Excellence (NICE) y el Royal College of Nursing (RCN) recomiendan que la utilización de las EVRUPP debe complementarse con un juicio clínico. En los hospitales de Osakidetza/Servicio vasco de salud la escala que se utiliza es la Escala de Gosnell modificada (ANEXO III).VALORACIÓN DEL RIESGO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA: Como norma general. La situación del paciente no es estática y por ello se hace necesaria una revaloración periódica del paciente. tras realizarle la valoración de enfermería. un paciente que ingresa para cirugía programada y al que. Estas valoraciones sucesivas se realizarán en función del riesgo detectado en la última valoración (ANEXO IV).. no se le han detectado factores de riesgo. Excepcionalmente.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 5.5).. La valoración del riesgo la realizará la enfermera/o en el momento del ingreso del paciente. La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) americana. procediendo a confirmar o descartar este riesgo con la aplicación de una escala de valoración de riesgo. sobre las que establecer medidas preventivas.VALORACIÓN DE RIESGO Una buena valoración del riesgo es esencial a la hora de establecer las medidas preventivas adecuadas a cada persona. 5.

independientemente de que esté o no clasificado como de riesgo de desarrollar UPP. 14 .Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 En las Unidades de Cuidados Intensivos la valoración del riesgo de UPP debe ser diaria. Se volverá a valorar al paciente siempre que se produzca cualquier cambio relevante (según factores de riesgo) en la situación del mismo.

No controla ninguno de los dos esfínteres. 4 3 2 1 MOVILIDAD / ACTIVIDAD La movilidad es total y la deambulación completa.500 ml/día. indiferente. Tiene incontinencia urinaria o fecal ocasional o lleva colector de orina.500 ml/día. 1 15 . silla. parálisis. de 1. fatiga. Necesita ayuda para levantarse a la silla y/o cambiar de posición en cama. La movilidad/actividad está disminuida y limitada por su proceso (dolor. Recuperación lenta de pliegues cutáneos por pinzamiento. 4 3 2 1 ALIMENTACIÓN TOMA TODA LA DIETA TOMA LA MITAD DE LA DIETA Realiza cuatro comidas diarias o complementa éstas con la toma de suplementos y el aporte-ingesta de líquidos es. No controla esporádicamente uno de los dos esfínteres. Si no hay estímulos fuertes tiende a dormirse. erosiones. si no existen restricciones o de deambular con la ayuda de muletas. Respuesta verbal lenta y vacilante.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 5. Es capaz de realizar cambios de posición en la cama. También se incluyen en este criterio los pacientes con nutrición parenteral o enteral. Respuesta a estímulos con desgana. Piel débil y fácilmente erosionable. También se incluyen en este CUARTO DE LA DIETA criterio los pacientes con dieta líquida y/o sueroterapia prescritas. Es capaz de deambular solo. Ausencia de movimientos voluntarios. rosadas y recuperación rápida de pliegues cutáneos por pinzamiento. 3 2 Realiza una comida diaria o sólo toma una cuarta parte de la dieta y el aporte-ingesta de líquidos es inferior a 500 ml. con aspecto de humedad y presenta un color rosado o blanco azulado. Dependiente total. Puede existir ausencia de movimientos voluntarios. La piel está blanda. Paciente encamado y que precisa de ayuda para realizar cambios de posición. Realiza dos comidas diarias o toma la mitad de la dieta. Durante el día tiene periodos en los que permanece sentado. 4 3 DISMINUIDA/CON AYUDA LIMITADA / AYUDA SENTADO INMÓVIL / ENCAMADO ÍNTEGRA ROJA/SECA/FINA MACERADA AGRIETADA / VESÍCULAS 2 1 PIEL Piel sin alteraciones. orientado en tiempo.. No controla uno de los dos esfínteres de forma permanente. Nunca está totalmente despierto. Tiene alguna dificultad de orientación en espacio y/o tiempo. silla. No responde a estímulos verbales ni dolorosos. espacio y personas.DEFINICIÓN DE CRITERIOS ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA: ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA NIVEL DE CONCIENCIA ALERTA CONFUSO ESTUPOROSO INCONSCIENTE CONTROL ESFÍNTERES CONTROL INTERMITENTE INCONTINENCIA VESICAL O FECAL INCONTINENCIA VESICAL Y FECAL TOTAL/DEAMBULA Consciente. Presenta úlcera por presión en cualquier estadio (eritema. como mínimo.) y/o indicación de reposo..2. disnea. Aporte-ingesta de líquidos entre 1... sin suplementos dietéticos. grietas y/o vesículas. Persistencia de los pliegues cutáneos por pinzamiento.000 – 1. bastones. PUNTUACIÓN 4 3 2 1 CONTINENCIA VESICAL / FECAL Tiene control de ambos esfínteres o el paciente es portador de sonda vesical y controla esfínter anal. mucosas húmedas. etc. En este apartado se incluyen también los pacientes con respuesta o actitud negativa hacia la movilidad por alteraciones y/o deficiencias psíquicas. Puede ser un paciente sedado. falto de claridad. Disminución de la actividad intelectual. etc. Responde a estímulos. ambas sin restricciones. prótesis de miembros. olvidadizo.…). Obedece órdenes sencillas. Movilidad limitada por hemiplejia.

al menos. debe realizarse una valoración nutricional. Por tanto. delgadez y disminución de la capacidad del sistema circulatorio. incontinencia. En personas de riesgo. 16 .) y avisar a la enfermera para que aconseje las medidas correctoras y vuelva a valorar el estado de la persona. Por otro lado. 2. 5. Personas con disminución del nivel de conciencia.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 5. herida. Se debe valorar la posibilidad de derivar a los cuidadores a la trabajadora social para ofrecer información de ayudas y recursos para dispositivos.. por lo que es necesario conocer la población potencial de riesgo de padecer UPP.. sequedad.. los cuidadores deben ser capaces de identificar los primeros signos de lesión en la piel (enrojecimiento.VALORACIÓN DEL RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA: En Atención Primaria (AP) no todas las personas son de riesgo. compuesta por las siguientes personas: Personas que sufren parálisis cerebral o lesión medular debido a su extensa pérdida de función sensorial y motora. Las personas de edad avanzada. especialmente las que dependen de los demás para moverse. Personas en situación de deficiencia en el estado nutricional o dieta insuficiente de aporte proteico. siguiendo la escala de Braden (ANEXO V) Los cuidadores conocerán las medidas de prevención de aparición de UPP. 3. a toda persona con riesgo potencial de padecer UPP: 1. Se considera que una persona está en situación de desnutrición cuando: ALBÚMINA SÉRICA < 3.3. etc. Se evaluará el riesgo de UPP.. Personas encamadas o en silla de ruedas. ayuda domiciliaria. La valoración se realizará a través de parámetros bioquímicos y medidas antropométricas (ANEXO VI). cada tres meses. 4.5 MG/DL RECUENTO LINFOCITARIO TOTAL < 1000/ MM3 PESO CORPORAL HA DISMINUIDO MÁS DE UN 15% 6. debido a la mayor frecuencia de problemas de debilidad. Se debe valorar la situación socio-familiar.

Responde a órdenes verbales. Raramente come una comida completa y generalmente come solo la mitad de los alimentos. O recibe nutrición enteral o parenteral. La piel está a menudo húmeda. EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD CONSTANTEMENTE HÚMEDA A MENUDO HÚMEDA OCASIONALMENTE HÚMEDA RARAMENTE HÚMEDA ENCAMADO EN SILLA DEAMBULA OCASIONALMENTE DEAMBULA FRECUENTEMENTE COMPLETAMENTE INMÓVIL MUY LIMITADA LIGERAMENTE LIMITADA SIN LIMITACIONES La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoración. Bebe pocos líquidos.DEFINICIÓN DE CRITERIOS ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM: ESCALA DE BRADEM-BERGSTROM PERCEPCIÓN SENSORIAL COMPLETAMENTE LIMITADA MUY LIMITADA LIGERAMENTE LIMITADA SIN LIMITACIONES PUNTUACIÓN 1 2 3 4 Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado. etc. MOVILIDAD Sin ayuda no puede realizar cambios en la posición del cuerpo o alguna extremidad Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades. Deambula fuera de la habitación al menos dos veces al día y dentro de la habitación al menos dos horas. O ayunas. Deambula ocasionalmente con o sin ayuda. no reacciona ante estímulos dolorosos o capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. orina.4. Reacciona a órdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que cambiar de posición o presenta alteración sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 5. dieta líquida o sueros más de cinco días. Ingiere la mayor parte de la comida. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico. Pasa la mayor parte del tiempo en cama o silla. pero no siempre. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla. 1 2 3 4 17 . Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades por sí solo. Come un total de cuatro servicios al día de proteínas. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno. Ocasionalmente húmeda. No toma suplementos dietéticos. Ocasionalmente toma algún suplemento dietético o recibe menos que la cantidad óptima de dieta líquida o por SNG Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira el paciente. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitación o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo. Nunca rehusa una comida. No requiere suplementos dietéticos. La piel está generalmente seca. Ocasionalmente come entre horas. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lácteos al día. Habitualmente come un total de cuatro o más servicios de carne y/o productos lácteos. 1 2 3 4 1 2 3 4 ACTIVIDAD Paciente constantemente encamado Paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. Raramente toma más de 1/3 de cualquier alimento.. durante el día pero para distancias muy cortas. pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos. Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda 1 2 3 4 NUTRICIÓN MUY POBRE PROBABLEMENTE INADECUADA ADECUADA EXCELENTE Nunca ingiere una comida completa. requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día. Ocasionalmente puede rehusar una comida pero tomará un suplemento dietético si se le ofrece. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

Patologías respiratorias: EPOC. en la que la piel sufre un adelgazamiento epidérmico disminuyendo la colagenasa dérmica y la elasticidad. delgadez. Alteraciones metabólicas y/o nutricionales: - Trastornos inmunológicos: neoplasias.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 ROCE Y PELIGRO DE LESIONES Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. hipovolemia. de higiene.FACTORES DE RIESGO: Además de los factores desencadenantes (presión. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en la silla. Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve.1. deshidratación. por su relación directa con las complicaciones vasculares y neuropáticas. Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia. sus períodos de movilidad. Trastornos del transporte de oxígeno: Patologías cardiovasculares: trastornos circulatorios –isquemia periférica. la piel probablemente roza contra parte de las sábanas. contracturas o agitación producen un roce casi constante. hipoproteinemia. Hipertermia. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posición en la silla o cama. silla. fricción y cizallamiento). En todo momento mantiene una buena posición en la cama o en la silla PUNTUACIÓN PROBLEMA 1 PROBLEMA POTENCIAL 2 NO EXISTE PROBLEMA APARENTE 3 5. La existencia de espasticidad. sistemas de sujeción u otros objetos. existen otros factores predisponentes que actúan modificando la resistencia tisular y contribuyendo así a la formación de las UPP. hipotensión arterial.Fisiopatológicos Cambios fisiológicos que se producen como consecuencia del envejecimiento: las personas mayores disminuyen.. Durante los movimientos.5. por tanto. 5. infecciones. trastornos vasculares profundos –trombosis arterioesclerosis. éstasis venoso…-. requiriendo de reposicionamientos con ayuda. en general. el riesgo de erosión cutánea y de infección..-. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzco un deslizamiento entre sábanas.5. enfisema. 18 . Obesidad. aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo. Diabetes. Patologías hematológicas: anemia. desnutrición. etc. Alteraciones del estado de conciencia: implican una incapacidad por parte de la persona para comunicar la necesidad de un cambio postural.… Alteración de la eliminación: tanto la incontinencia urinaria como fecal provocan aumento de humedad que puede macerar la piel y aumenta.. Puede aparecer la denominada xerosis senil. Trastornos neurológicos: por déficit sensorial y motor.

- Antibióticos: a dosis altas inhiben la formación de tejidos nuevos. sondaje nasogástrico. - Citostáticos: provocan irritación y sequedad de la piel. Hábitos higiénicos inadecuados. - Dispositivos terapeúticos: tracciones. camisón. Hábitos dietéticos inadecuados.… 5. pijama. Pueden afectar a la nutrición tanto por la aparición de vómitos.5. férulas.5. Corticoides: disminuyen la resistencia de la piel e inhiben los procesos de cicatrización. sistemas de oxigenoterapia. biopsia hepática. Otros: - - Técnicas diagnósticas y/o terapéuticas: por la indicación de reposo (cateterismos. como por la alteración de la mucosa del aparato digestivo.Derivados de los cuidados y los cuidadores Mantener arrugas en la ropa de cama. escayolas.3.…). Radioterapia: por afectación directa de la composición de la piel.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 5. tubos orotraqueales. - Drogas vasoactivas: por sus efectos vasoconstrictores pueden producir isquemias distales. Variabilidad en los criterios por parte del equipo asistencial en cuanto a prevención y tratamiento. 19 .2.Derivados del tratamiento Fármacos: - Sedantes: afectan a la movilidad y al nivel de conciencia. Algunos analgésicos: reducen el estímulo normal para variar la presión.. sondaje vesical. Falta de conocimientos y habilidades de los pacientes y/o familia. Intervenciones quirúrgicas: por la duración de la intervención y la inmovilización postoperatoria. Facilitan la aparición de infecciones.

orejas. crestas ilíacas. dependiendo de la zona de piel que está sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente. En decúbito prono: dedos de los pies. talones metatarsianos. En decúbito supino: región sacra. isquion. talones. nariz. trocánteres. hombros/acromión. orejas. En sedestación: omóplatos.LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo. En decúbito lateral: maléolos.. codos. mamas. nuca/occipital. mejillas. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP 20 .Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 6. coxis. Existen UPP denominadas iatrogénicas que están producidas por factores mecánicos relacionados con dispositivos terapéuticos. genitales masculinos. cóxis. omoplatos. Las localizaciones más frecuentes se corresponden con zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo. costillas. trocánteres. crestas ilíacas. rodillas. cara interna de las rodillas.

Orejas: fijación de tubo endotraqueal. Dedos: dedil de pulsioximetría. sujeciones mecánicas. Miembros inferiores: sondas vesicales. manguitos de tensión. férulas.… 21 . gafas. Meato urinario: sondas vesicales. sistemas de ventilación mecánica no invasiva (CPAP y BIPAP) y sondas nasogástricas. Cuello: fijación de las traqueotomías. escayolas. Otras localizaciones con relación a la utilización de corsés. gafas o mascarillas de oxígeno. Boca: tubos endotraqueales. sondas). drenajes mediastínicos.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP IATROGÉNICAS • • • • • • • • • Nariz: en relación con el uso de sistemas de oxigenoterapia (mascarilla. bolsas de colostomía. Tórax y abdomen: fijación de tubos pleurales.

estomas. que la prevención de las úlceras es el mejor tratamiento de las mismas..1. teniendo especial cuidado: o o o o Prominencias óseas (sacro. induración.CUIDADOS ESPECÍFICOS EN LA PREVENCIÓN DE UPP: Las medidas de prevención deben adaptarse al entorno de cuidados de la persona.. Se puede afirmar. Waterlow J. 22 .. eritema... yesos. la persona responsable y la que va a aplicar y evaluar las medidas de prevención directamente va a ser la enfermera de hospitalización. excoriaciones. teniendo en cuenta el mayor o menor riesgo del paciente y los factores de riesgo presentes.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 7.) Zonas expuestas a humedad por: incontinencia. evaluar su aplicación y efectividad. mientras que en AP. Sin olvidar que estas medidas se deben continuar aplicando una vez desarrollada la lesión... 7.... El objetivo de la aplicación de las medidas preventivas es que no se desarrollen UPP. secreciones. codos. maceración. La prevención ha de ser considerada como la actividad prioritaria de los cuidados del paciente en relación con las UPP. transpiración. temperatura. 1987. 1996. 7. tales como: Hibbs P. posteriormente. Zonas que estén en contacto directo con sondas. En atención especializada. férulas...1. fragilidad. por tanto. Una vez identificado el riesgo.-Cuidados de la piel: • Valorar diariamente el estado de la piel. el GNEAUPP -Directrices Generales sobre Prevención de las Úlceras por Presión.1.. talones.MEDIDAS DE PREVENCIÓN La mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse (un 95% son evitables) según diferentes autores. la enfermera debe adecuar las medidas preventivas a la situación sociofamiliar del paciente y el cuidador y. Presencia de: sequedad. las actividades de prevención se realizarán de forma individualizada. caderas.. Logroño-. con el fin de evitar que progrese a estadios superiores. tobillos. 2003.

extendiendo el producto sin masajear. No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcohol (romero.Manejo de la humedad: • • Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan generar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia. seca y sin arrugas. drenajes y exudado de heridas. karaya o productos barrera que protegen contra exudados y adhesivos como las películas cutáneas de barrera no irritantes.. Para ello se procederá al cambio de ropa del paciente y sábanas. cambiar según se precise. especialmente en los pacientes febriles. Mantener la ropa de cama y del paciente limpia. Después de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposición) lavar la zona. Valorar el exceso de sudoración. valorar el uso de cremas y pastas de zinc. Valorar la posibilidad de utilizar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de UPP si la piel está intacta. o Realizar higiene corporal diaria con agua tibia y jabón con ph neutro. excepto en los pliegues cutáneos. Usar pañales absorbentes. La lencería será preferentemente de tejidos naturales (algodón). o No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas. secando correctamente. cuando sea necesario.2. hidrocoloides extrafinos. • • • En pacientes con ostomía realizar los cuidados de acuerdo al protocolo específico. • • • Dedicar atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad.…). sudoración profusa.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 • Mantener la piel del paciente limpia y seca e hidratada. 7. En zona sometidas a humedad excesiva y continuada. procurando su completa absorción. Aplicar una pulverización 2 ó 3 veces al día en función del nivel de riesgo.…). No utilizar en zonas con signos de infección. 23 . espumas poliméricas. Si el paciente presenta incontinencia: o o o Valorar la posibilidad de colocar colector urinario. colonias.1. Para reducir las posibles lesiones por fricción se podrán utilizar apósitos protectores (poliuretanos transparentes. aclarar la piel con agua tibia y proceder al secado por contacto (sin frotar) secando muy bien los pliegues cutáneos y entre los dedos. o o o Aplicar crema hidratante en la superficie corporal.

(ANEXO VII). Si fuese necesario elevar la cabecera de la cama. En la realización de los cambios hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: • • • • • • • Mantener el alineamiento corporal. almohadas u otras superficies blandas. trapecios. utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y protección local ante la presión. 24 ..3. Cambios posturales • • Siempre que no exista contraindicación. deben realizarse cambios posturales. utilizando cojines. se efectuarán movilizaciones horarias.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 7.1..Manejo de la presión: Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP habrán de considerarse cuatro elementos: movilización. Por otra parte. Proporcionar dispositivos de ayuda: bastones.. ésta se elevará lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo. Valorar las zonas de riesgo en cada cambio postural. Las movilizaciones se realizarán sin deslizar al paciente (utilizar entremetida para evitar el arrastre). Movilización • • • • Favorecer la movilidad y actividad del paciente. cambios posturales. Con carácter general se aconseja realizar los cambios posturales cada 2 horas. enseñarle a movilizarse cada 15 minutos (cambios de posturas y/o pulsiones). Evitar el arrastre. Valorar la necesidad de realizar movilizaciones pasivas de las articulaciones. Es importante aprovechar las posibilidades del paciente de movilizarse por sí mismo. teniendo en cuenta el nivel de riesgo (Recomendación: nivel alto: 2-3 horas y nivel bajo: 3-4 horas) y las necesidades individuales de cada paciente. siguiendo una rotación programada. este período se podría aumentar a 3-4 horas durante la noche. • En los períodos de sedestación. la distribución del peso y el equilibrio del paciente. Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí. Si el paciente puede realizarlo autónomamente.. Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. No utilizar flotadores ni dispositivos tipo anillo. permitiendo así el descanso.

Existen en el mercado superficies especiales diseñadas para pacientes pediátricos (incubadora.… Los elementos anteriores. sistemas tipo bota-botín. evitar la fricción y fuerzas tangenciales. colchonetas-cojines viscoelásticos. colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales.… -Dinámica: indicada si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre las úlceras y/o en pacientes con riesgo alto. Se recomienda utilizar una SEMP adecuada al nivel de riesgo detectado de desarrollar UPP y la situación clínica del paciente (ANEXO VIII).. protectores locales. colchonetas y cojines alternantes de aire. ajustándose al contorno del cuerpo y distribuyendo el peso sobre una superficie mayor. Se deben considerar siempre las superficies especiales como un material complementario que no sustituye al resto de cuidados. Protección local ante la presión En zonas de especial riesgo para el desarrollo de úlceras por presión. 25 . almohadas. Ejemplo de esto son: colchonetas-cojines estáticos de aire. por debajo de los valores de oclusión capilar).. aunque no necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar) o aliviándola (reducen el nivel de la presión en los tejidos. puntos de contacto con diferentes dispositivos (SNG. cuna. son aquellas. reduciéndola (reducen los niveles de presión. sacro. como son los talones. Reducen la presión aumentando el área de contacto con el paciente..) que: . etc. férula. cuyo diseño contribuye al manejo de la presión..sean compatibles con otras medidas del cuidado local no lesionen la piel de esa zona en el momento de su retirada. pueden completarse con el uso adecuado de otros materiales concebidos para reducir localmente la presión.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 Superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP): Las SEMP. Ejemplo de esto son: colchones.). cama pediátrica) y para adultos.. se pueden utilizar medidas auxiliares a nivel local (apósitos.. Los tipos de superficies especiales de apoyo son: -Estática: indicada cuando el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre las úlceras por presión y/o en pacientes con riesgo bajo. colchones de espuma especiales.faciliten la inspección de la piel al menos una vez al día . Alivian la presión eliminando sus niveles en algunos puntos de apoyo del paciente y manteniéndola en otros y variando durante el tiempo. como pueden ser: cojines.

conoce dónde proveerse de material. ayudas. ∗ Cuidados de la piel..992) recomienda: • Animar al cuidador para que esté presente mientras se realizan los cuidados. ∗ Localización de las zonas de riesgo. Para reforzar la información sobre las UPP y su prevención en AP existe un documento de “Recomendaciones para el cuidado de las personas con riesgo de sufrir úlceras por presión” (Anexo IX) que se debe facilitar a los pacientes y cuidadores..1. • La educación al paciente y/o cuidador debe incluir los siguientes aspectos: ∗ Informar de la situación de cuidados. • Hacer partícipes al paciente y/o cuidador (en la medida que sea posible) de los cuidados. 26 . 1. ∗ Enfatizar la importancia de acudir a un profesional sanitario (enfermera/o de Atención Primaria) ante la aparición de signos de lesión en la piel. estructura de vivienda. verificar que lo ha entendido. ∗ Inspección de la piel y reconocimiento de cambios y/o alteraciones. ∗ Métodos para reducir o distribuir la presión. ∗ Contrastar lo explicado. cómo conseguirlo.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 7.. si el paciente da su aprobación. recursos.4.Educación para la salud: La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR. ∗ Verificar las dificultades que pueden tener el cuidador y el paciente (habilidades.) ∗ Explicar factores de riesgo..

Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 8. tras determinar el riesgo.REGISTRO 8.-REGISTRO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA: Registrar los resultados de la valoración del paciente. Registrar la respuesta del paciente a los cuidados en el registro de evolución del paciente. En los hospitales que utilizan la aplicación informática Zaineri el registro de la valoración se realizará desde la necesidad de higiene e integridad cutánea en el problema Riesgo de úlcera por presión. En los hospitales no informatizados el registro de la valoración del riesgo y la planificación de cuidados se realizará en el registro correspondiente. desde donde se despliega la escala de valoración y. Registrar el nivel de aprendizaje y autocuidado alcanzado por el paciente/cuidador.1. Planificar los cuidados específicos de prevención según nivel de riesgo.. se planifican los cuidados de prevención. 27 .

Resultados: Valoración nutricional. Valoración del estado de la piel.2. medidas preventivas. Es aconsejable utilizar el estándar “Personas con problemas de movilidad” (Anexo X). Prevención. Planificación: Actividades a realizar. Evaluación: Indicadores de resultados. 28 . Prevención.-REGISTRO EN ATENCIÓN PRIMARIA: Se debe utilizar el apartado destinado para ello dentro del programa Osabide.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 8. registrando los siguientes aspectos: Los resultados de la valoración del riesgo (Escala de Braden): puntuación del nivel de riesgo. educación sanitaria.

teniendo en cuenta los aspectos citados • en el apartado de Educación para la Salud.. 29 .CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS Al alta del paciente del hospital. Si precisa. valorará la preparación del paciente/cuidador para asumir los cuidados de prevención: Si tiene la información suficiente y correcta. se realizará el informe de continuidad de cuidados hacia el nivel asistencial correspondiente. la enfermera responsable. • Si tiene la capacidad para realizar los cuidados.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 9. es conveniente proporcionar el documento de “Recomendaciones para el cuidado de las personas con riesgo de sufrir úlceras por presión” (Anexo IX). En caso contrario.

Pero. En las heridas crónicas. epitelización y maduración o remodelación. a pesar de aplicar las medidas de prevención. Pero si.DEFINICIÓN DE LAS FASES DE CICATRIZACIÓN: El proceso de cicatrización es un complejo conjunto de mecanismos fisiológicos sincronizados e interdependientes que pone en marcha el organismo para la reconstrucción de los tejidos dañados. será preciso establecer un tratamiento. el proceso de cicatrización de cualquier herida crónica puede prolongarse durante largos períodos de tiempo... con el fin de cerrarlos. granulación.. desde semanas hasta meses e incluso años. sin embargo. mediante estructuras de idénticas o de similares características a las originales. Los trombocitos se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesión formando un tapón. muchos pacientes no siguen este proceso. Antes de abordar el tratamiento de las UPP se exponen las diferentes fases del proceso de cicatrización. de acuerdo con los condicionantes de cada situación. 2. epitelio y tejido conectivo.. inflamación. 10. meses o incluso años. Las fases básicas en el proceso de cicatrización son: hemostasia. aspecto fundamental para seleccionar el tratamiento adecuado.ÚLCERAS POR PRESIÓN El mejor CUIDADO de las úlceras por presión es su PREVENCIÓN. a diferencia de las heridas agudas que cicatrizan en cuestión de días o semanas. el paciente desarrolla úlcera por presión o ya la presenta en el momento de captación.Inflamación: esta fase se inicia simultáneamente a la de hemostasia y puede durar semanas. independientemente de cual sea su etiología.Hemostasia: dentro de esta fase. el proceso de cicatrización pretende reconstruir los tejidos dañados.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 10. El proceso de cicatrización de las heridas comienza en el mismo momento en que se produce la lesión.1. En algunas ocasiones se produce un solapamiento en las diferentes fases del proceso de cicatrización. Las células responsables de la inflamación (neutrófilos y 30 . seguida por una agregación plaquetaria en los vasos dañados y el inmediato inicio de la cascada de coagulación. Conocer y comprender este proceso es un paso fundamental para el cuidado efectivo de pacientes con heridas. El proceso de cicatrización se describe secuencialmente en la forma en la que ocurre. como es el caso de las UPP. se produce inicialmente una vasoconstricción local. El objetivo de éste es tanto prevenir la extensión de la lesión como promover la cicatrización. Fases de cicatrización: 1. lo que hace posible que en una misma herida podamos encontrar zonas en diferentes estadios de cicatrización.

Este tejido presenta una resistencia menor a la tensión y carece de folículos pilosos y glándulas sebáceas. Los signos clínicos de esta fase son: enrojecimiento (eritema) e hinchazón (edema). el proceso de cicatrización continúa ya que el tejido de granulación. manipulación excesiva. 4. rojo y carnoso que sangra fácilmente. El tejido de granulación va rellenando el espacio ocupado por el tejido desvitalizado y en los momentos más tardíos de esta fase los miofibroblastos (fibroblastos con capacidad contráctil) se atraerán entre sí aproximando los bordes de la herida.. Además. La cicatriz resultante reemplaza al tejido original dañado. “hacer sangrar a la herida”. incluso años.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 macrófagos) son atraídas hacia el área afectada. su cicatrización será mucho más compleja y difícil. Es una fase de gran importancia.Maduración o remodelado: aunque la úlcera esté tapizada.Granulación: en esta fase los fibroblastos reemplazan la matriz de fibrina existente por tejido de granulación. 31 . las células epiteliales comienzan a cubrirlo desde los bordes de la herida hacia el centro de la lesión. En el caso de heridas crónicas. 3. etc. un tipo de tejido conectivo rico en colágeno que cuenta con vasos sanguíneos neoformados y conectados a la red local de microcirculación que facilitará el aporte de oxígeno y nutrientes. el tejido de granulación es un tejido brillante. 5.Epitelización: cuando el lecho de la herida ha sido rellenado por el tejido de granulación hasta el nivel de la piel circundante. es un tejido de transición.. donde engloban y destruyen a las bacterias y los restos necróticos mediante procesos de fagocitosis. Este proceso puede durar meses. todo esto debe considerarse al realizar la cura de la herida. las zonas de anteriores lesiones son más vulnerables y en caso de recidivas. evitando agresiones innecesarias (traumatismos locales por irrigación o adhesión de apósitos. Hay que destacar que los fibroblastos son muy sensibles a los cambios de temperatura y a sustancias químicas como los antisépticos. El nuevo tejido adquiere características similares aunque no idénticas a las del tejido no lesionado.. restaurando la continuidad de la epidermis.). en la que el lecho de la herida se prepara o “sanea” y se tapiza con una capa provisional de tejido para facilitar posteriormente el relleno de la zona con nuevo tejido de características similares al que había originariamente.

hueso o estructuras de sostén. que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. azules o morados. puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: Temperatura de la piel (caliente o fría). aceptado y en proceso de revisión permanente. que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar: En pieles oscuras puede presentar tonos rojos. y/o sensaciones (dolor. 32 . Esta clasificación es la recomendada por el GNEAUPP como herramienta que permite la comunicación y evaluación ya que es el más difundido a nivel internacional. escozor). ampolla o cráter superficial. Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa. Fue Shea. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión. Consistencia del tejido (edema. relacionada con la presión.CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: El estadiaje es un sistema que clasifica a las UPP en base a la profundidad anatómica del tejido dañado. de acuerdo al alcance en profundidad de la lesión. Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis. quien preconizó el estadiaje en cuatro diferentes grados.. induración). Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo. necrosis del tejido o lesión en músculo. en el año 1975. dermis o ambas.2. En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión. Estadio I: Alteración observable en la piel íntegra.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 10.

factores fisiopatológicos. se deben tener en cuenta los siguientes elementos: 1. Valoración de enfermería. En todos los casos que proceda. Valoración integral del paciente: es fundamental realizar una valoración de la persona y no centrarse exclusivamente en las lesiones.. 2.4).3. Factores de riesgo: escala de valoración de riesgo de UPP. Valoración de la úlcera: al valorar la úlcera debemos incluir (ANEXO XI): Riesgo Localización Estadio Origen Dimensiones (LargoxAncho) Volumen (ANEXO XII) Tejido Piel periulceral Exudado Dolor Infección 33 .Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 Tanto en el estadio III como en el IV se pueden producir lesiones con cavernas. deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera. derivados del tratamiento y otros (ver apartado 5. tunelizaciones o trayectos sinuosos. 10.VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ÚLCERAS POR PRESIÓN: Con el fin de lograr una mejor actuación en el tratamiento de un paciente con UPP.

Ser compatible con otras medidas de cuidado local. No dañar la piel sana. es importante destacar el abordaje de la desnutrición en pacientes que han desarrollado UPP. 34 . por ejemplo. 11. es preciso realizar un abordaje del cuidado y tratamiento del paciente integral en base a los resultados de la valoración y de los factores de riesgo presentes. la situación clínica del paciente es la que va a determinar cómo se puede abordar el aspecto de la nutrición.1. el apósito de elección debe ser un hidrocoloide Ante la presencia de presión. En el caso de la atención especializada. con respecto a la nutrición. ya que un soporte nutricional adecuado favorece la cicatrización de las heridas. polimérica. Así.CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE ESTADIO I: • Aliviar la presión y/o la fricción en la zona afectada mediante la utilización de diferentes dispositivos (apósitos que tengan esta capacidad. se pueden hacer unas recomendaciones con respecto a la dieta (Anexo XIII).CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN El objetivo del tratamiento es crear un ambiente que mejore la viabilidad de los tejidos y favorecer la curación de la lesión. No lesionar la piel de esa zona en el momento de su retirada.. Ser efectivo en el manejo de la presión. • Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados. Para ello. el apósito a utilizar debe ser una espuma extrafino o un poliuretano. SEMP seleccionadas en función del riesgo.). éste debe cumplir las siguientes características: o o o o o o Permitir la visualización de la lesión... Independientemente del apósito elegido. • En zonas sometidas a humedad se aconseja aplicar películas cutáneas de barrera no irritantes (pomadas de óxido de zinc. Reducir la fricción..Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 11. extendiendo el producto sin masajear.. Aplicar una pulverización 3 veces al día. el tratamiento de las úlceras por presión no debe centrarse exclusivamente en la úlcera....): o o Si existe fricción o roce. Sin embargo.

de carácter seco o húmedo. LIMPIEZA. No limpiar la herida con antisépticos locales (povidona yodada. La limpieza de la herida se realizará desde el interior de la lesión hacia la periferia. en algunos casos. Falanga y Gary Sibbald (2000). Establecer / mantener el equilibrio bacteriano 4. Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza. DESBRIDAMIENTO. Limpieza. Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura. utilizando la mínima presión de vaciado. Al secar la herida con gasa no presionar ni friccionar.CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE ESTADIO II. bien sea como escara negra. su uso continuado puede provocar problemas sistémicos 2º.. actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación.2. Es aconsejable que la temperatura del suero sea ligeramente inferior a la temperatura corporal (30º-35ºC).Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 11. La preparación del lecho de la herida comprende los siguientes aspectos: 1. Se recomienda usar sueros de irrigación. Desbridamiento 3. etc.. III y IV se basa en la preparación del lecho de la herida. el exudado y la carga bacteriana así como la corrección de otras anomalías que retrasan la cicatrización. término utilizado por primera vez por V. El objetivo del desbridamiento es eliminar el tejido desvitalizado y los elementos extraños presentes. como pueden ser el edema. exudados y desechos metabólicos. 2. Control del nivel óptimo de humedad 1º. para evitar dañar el tejido sano y no provocar dolor. III y IV: El tratamiento de las UPP en grados II. agua oxigenada) todos ellos son productos citotóxicos para el nuevo tejido y. La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico. Es fundamental en la preparación del lecho. El objetivo es controlar las barreras locales que impiden la cicatrización. Ya que temperaturas inferiores a estas podrían enlentecer el proceso de cicatrización. Utilizar como norma suero fisiológico isotónico. 35 . amarilla. El principal objetivo de la limpieza es la de retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la lesión.. además. clorhexidina.

Indicado para escaras gruesas muy adherentes y tejido desvitalizado de lesiones extensas. también para las lesiones muy profundas.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 El desbridamiento facilita: la valoración de la herida disminuye la probabilidad de una infección favorece el proceso de cicatrización la situación clínica del paciente (enfermos con trastornos de la coagulación. intentando liberar lo antes posible uno de los bordes por donde continuar la retirada paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar un tejido sano y viable. profundidad y localización) la rapidez deseada Tipos de desbridamiento: a) quirúrgico y cortante b) enzimático c) autolítico d) mecánico No son excluyentes entre sí. calidad.) las características del tejido necrótico a desbridar (tipo. Desbridamiento cortante por planos: se trata de retirar de forma selectiva pequeñas parcelas de tejido necrótico. generalmente la zona central. Desbridamiento quirúrgico: lo realiza el cirujano en quirófano. Técnica de elección ante signos de celulitis o sepsis. hemorragia. Es preciso contemplar en el desbridamiento cortante los siguientes aspectos: dolor. • Desbridamiento quirúrgico y cortante: es la manera más rápida de retirar el tejido necrótico del lecho de la herida. por planos y en diferentes sesiones. dado que es una fase de especial proliferación bacteriana. se aconseja aplicar un anestésico tópico sobre la piel 36 . Se realiza mediante bisturí. La retirada de tejido se comenzará por la zona más débil. El tipo de desbridamiento a realizar se decide en función de: infección. sino que pueden utilizarse incluso de forma combinada para hacer el proceso más rápido y eficaz (ejemplo: desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimático y autolítico). Se extremarán las medidas de asepsia. Dolor: ante la posibilidad de aparición de dolor durante la realización de este tipo de desbridamiento. enfermos en fase terminal de su enfermedad. pinzas y tijeras. etc.

Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 periulceral (gel de lidocaína 2%, EMLA,...) 30 - 45 minutos antes de iniciar el procedimiento. En AP, se debe valorar junto con el médico, la posibilidad de administrar analgésicos orales previamente al desbridamiento.

Infección: tras la limpieza con suero salino, aplicar un antiséptico, y esperar al
menos 3 minutos para que actúe y realizar el desbridamiento. Finalizado éste, aplicar nuevamente el antiséptico y limpiar la herida con solución salina.

Hemorragia: si aparece se aplicará presión directa y se colocará un apósito
hemostásico (Spongostan, alginatos, hidrofibra de hidrocoloide). Si el sangrado no cede puede ser necesario suturar el vaso sangrante. Una vez controlado el sangrado es conveniente durante las 24 horas siguientes mantener la herida con un apósito seco. Hay una excepción en la recomendación de que toda escara ha de ser desbridada. Es el caso de las úlceras por presión localizadas en los talones en las que tras la valoración, y si se confirma que no existe colección líquida por debajo (fluctuación o drenaje), no se debe retirar la cubierta escarificada. Esta cubierta actúa como una capa protectora natural en una zona de alto riesgo de osteomielitis debido a la cercanía del hueso calcáneo. Este tipo de lesiones serán seguidas para ver evolución, teniendo siempre presente que la aparición de cualquier signo de complicación (edema, eritema, fluctuación o drenaje) hará necesario proceder al desbridamiento (cortante, enzimático,...). • Desbridamiento enzimático/químico: es un método que no se utilizará cuando existan signos de infección. Se basa en la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, etc.). En la actualidad, es la colagenasa bacteriana la más utilizada dentro de este tipo de desbridamiento. También favorece el crecimiento de tejido de granulación. Es un método selectivo, que actúa en un tiempo menor que el autolítico y mayor que el cortante, siendo combinable con otros métodos. • Desbridamiento autolítico: es un proceso que, hasta cierto punto, se produce de forma natural en todas las heridas. Son tres los factores que se conjugan: la hidratación del tejido de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. El desbridamiento autolítico se basa en el principio de cura húmeda. Es una forma de desbridar selectiva y atraumática, generalmente bien aceptada por el paciente. Su acción en el tiempo es más lenta.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 El producto de elección viene definido por el nivel de exudado de la lesión. El objetivo irá encaminado a gestionar ese exudado y mantener un nivel óptimo de humedad que favorezca la actividad de macrógafos y enzimas autólogos. • Desbridamiento mecánico: es un tipo de desbridamiento que está en desuso. Se trata de técnicas no selectivas y traumáticas. Ejemplo de este desbridamiento es la utilización de apósitos húmedos-secos, cepillo de povidona yodada, etc. 3º. EQUILIBRIO BACTERIANO. La piel constituye una de las barreras existentes frente a la infección. Las UPP de estadio II, III y IV suponen la pérdida de esta protección. La infección es el resultado de complejas interacciones entre huésped (paciente), microorganismos, entorno de la herida e intervenciones terapéuticas. Todas las úlceras por presión están contaminadas por microorganismos, lo cual no quiere decir que todas estén infectadas. En el aumento de la carga bacteriana (concentración de gérmenes por gramo de tejido) en una herida y la progresión de esta hacia la infección es preciso considerar entre otras variables: • la capacidad del paciente de reaccionar frente a la invasión de gérmenes (inmunocompetencia) • la patogenia (capacidad de un microorganismo de producir enfermedad) y virulencia del microorganismo (capacidad de producir efectos nocivos en el paciente). Los estadios en los que se encuentran las bacterias presentes en una herida pueden dividirse en cuatro: 1. Contaminación 2. Colonización 3. Colonización crítica 4. Infección 1.-Contaminación: existe presencia de microorganismos que no se multiplican. No contribuye al retraso de la cicatrización. 2.-Colonización: existe presencia de microorganismos que se multiplican sin que exista reacción por parte del huésped, esto no significa que la herida esté infectada. La colonización bacteriana no afecta al tiempo de cicatrización. No hay síntomas clínicos.
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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 3.-Colonización crítica: es un estadio intermedio entre la colonización y la infección manifiesta de la herida. En esta situación, los microorganismos presentes en la lesión se multiplican y comienzan a ocasionar daños locales en el tejido. Un aumento del exudado de la úlcera, un enlentecimiento en la progresión de la úlcera o un aumento del dolor, pueden ser indicativos de que la herida se encuentra críticamente colonizada. En esta situación es preciso considerar la utilización de productos que manejen la carga bacteriana (apósitos con plata). 4.- Infección: existe un crecimiento, multiplicación e invasión microbiana de los tejidos que provoca lesiones celulares y reacciones inmunitarias manifiestas en el huésped. La cicatrización de la herida se interrumpe y se evidencian signos y síntomas de infección.

La bio-carga bacteriana se define como la carga metabólica impuesta por las
bacterias en el lecho de la herida. Esto significa que las bacterias compiten con las células sanas para obtener oxígeno y nutrientes; estas bacterias y sus productos de desecho son capaces de alterar todas las fases de la cicatrización de una herida. Una elevada carga bacteriana puede ocasionar: • • • • Incremento de la carga metabólica. Producción de endotoxinas y proteasas. Estimulación de un entorno pro-inflamatorio en la herida. Retraso o alteración en el proceso de cicatrización. Las heridas crónicas siempre están contaminadas o colonizadas por bacterias y puede ser difícil determinar cuándo la carga bacteriana alcanza niveles que afectan a la cicatrización. Aunque no se ha establecido una guía definitiva para cuantificar los niveles bacterianos, al valorar la carga bacteriana es importante considerar: • • La resistencia del huésped. / La situación del paciente Las características de la herida y del exudado. Los estudios de Robson MC (1.997) y Dow G (2.001) han mostrado que existe un efecto negativo que se inicia cuando la cantidad de bacterias en la herida alcanza niveles superiores al 1x105. Este efecto se ha observado en heridas traumáticas agudas, injertos de piel, heridas quirúrgicas y heridas crónicas. Los criterios clínicos de infección de las UPP basados en los síntomas clásicos (eritema, edema, aumento de la temperatura y dolor) no resultan suficientes; pues las UPP son heridas que presentan una inflamación crónica. Un estudio Delphi (2.004) estableció criterios específicos para la infección de las UPP, las recomendaciones dadas por este estudio se centran en reconocer los cambios sutiles del paciente y de la herida. Los “cambios sutiles” de la herida que indican infección son:
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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 • • • • • • • • Aumento de la intensidad del dolor / cambio de la naturaleza del dolor. Eritema progresivamente mayor. Aumento del volumen de exudado. Aumento del olor u olor nauseabundo. Los tejidos se hacen friables (se desmenuzan fácilmente) y sangran con facilidad. Tejido viable que se vuelve esfacelado. Cicatrización retrasada o detenida pese a un adecuado tratamiento de la lesión (no ha habido cambios evolutivos durante las cuatro semanas anteriores). Celulitis, su presencia es un signo de infección manifiesta. Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la limpieza y el desbridamiento. Los apósitos con plata son efectivos en la reducción de la carga bacteriana y en el tratamiento local de la infección. Otra opción de tratamiento puede ser la utilización de sulfadiazina argéntica (agente de uso tópico de amplio espectro) durante un periodo máximo de dos semanas. La utilización de antibióticos debe realizarse conforme a las políticas institucionales de Uso Racional Aplicables. Es importante descartar la presencia de celulitis, osteomielitis, o septicemia pues estas situaciones requieren que un facultativo instaure tratamiento específico por vía sistémica. Si la lesión no responde al tratamiento tópico, se recogerán cultivos bacterianos, preferentemente mediante aspiración percutánea, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis, ya que este método sólo puede detectar los gérmenes de la superficie de la herida. (Ver ANEXO XIV Recomendaciones para la recogida de muestras basadas en el documento de directrices del GNEAUPP y los procedimientos de microbiología clínica de la Sociedad Española de Infecciones y Microbiología Clínica (SEIMC)). Otras consideraciones en el control de la infección: Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales. El lavado de manos ante los procedimientos con los pacientes es esencial. En pacientes con varias úlceras, comenzar por la menos contaminada. Utilizar instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por presión. No utilizar antisépticos locales, a excepción del desbridamiento quirúrgico cortante para evitar bacteriemia transitoria.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 4º. la síntesis del colágeno y la formación del tejido de granulación mejoran y el revestimiento epitelial es más rápido. El control del exudado es otro aspecto a tener en cuenta en la preparación del lecho de la herida. El nivel óptimo de humedad es aquel que permite la división y la migración celulares. CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD. APÓSITOS Apósitos peliculares (poliuretanos e hidrocoloides extrafinos) Hidrogel Hidrocoloide Espumas poliméricas Hidrofibra de hidrocoloide Alginato cálcico Abundante Escaso Escaso o moderado Moderado o abundante NIVEL DE EXUDADO Escaso 41 . En un ambiente húmedo. El mantenimiento de la humedad de las heridas acelera la reepitelización. En la actualidad existe una amplia variedad de apósitos que conservan la humedad y que estimulan la "cicatrización de las heridas en un ambiente húmedo".

crea unas condiciones locales óptimas de humedad y temperatura que favorecen activamente la cicatrización de las UPP. 42 .Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 12. que de manera resumida podemos desglosar en: • • • • • • • • proteger la herida de agresiones externas físicas. así como las CARACTERÍSTICAS específicas de cada ÚLCERA. químicas y bacterianas controlar el exudado manteniendo el lecho de la úlcera húmedo y la piel perilesional seca eliminar el tejido no viable facilitar el intercambio gaseoso mantener la temperatura constante ser adaptable a las localizaciones difíciles ser de fácil aplicación y retirada controlar la hemorragia Para la correcta selección de un apósito de cura en ambiente húmedo consideramos las siguientes variables: Localización de la lesión Presencia de tunelizaciones Signos de infección Disponibilidad de recursos Coste-efectividad Cantidad de exudado Estado de la piel perilesional Estado general del paciente La elección del producto debe basarse en el CONOCIMIENTO de su FUNCIONAMIENTO y PRESTACIONES. Los requisitos ideales para el tratamiento de las UPPs están en función de las prioridades en el tratamiento local de una herida. La cura húmeda además de ejercer una acción protectora..PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HÚMEDO (CAH) Winter en 1962 y Maibach en 1963 constataron que las heridas ocluidas por una membrana semioclusiva epitelizaban más rápidamente que las heridas expuestas al aire.

Heridas con tejido necrótico (en placa) o esfacelado. No tienen capacidad de recoger exudado. 43 . Existen numerosos productos que difieren en cuanto a su permeabilidad a los gases. Crean un ambiente húmedo que estimula la regeneración tisular y aceleran la curación. Indicado en heridas muy superficiales o en fase de epitelización. Pueden ser utilizados como apósitos secundarios para crear condiciones de cura húmeda. Favorecen el desbridamiento autolítico. Frecuencia de cambio: Pueden mantenerse hasta 7 días como máximo. Al ser transparentes permiten visualizar la lesión. forma y tamaño. Indicaciones: Protegen a la piel intacta frente a la fricción y/o productos irritantes.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 CLASIFICACIÓN DE PRODUCTOS DE CAH POLIURETANOS ESPUMAS POLIMÉRICAS HIDROGELES HIDROCOLOIDES HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE ALGINATOS APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO APÓSITOS CON PLATA ENZIMAS APÓSITOS COMPUESTOS POLIURETANOS: Características: Son apósitos semioclusivos (permeables al paso de gases y vapor de agua e impermeables a líquidos y las bacterias). capacidad de adherencia. Contraindicaciones: Heridas infectadas. Utilizar con precaución en pieles perilesionales frágiles. Presentación: Se presentan en forma de película o film transparente. por ejemplo combinados con un alginato o un hidrogel. Sus propiedades elásticas y extensibles contribuyen a su adaptabilidad y resistencia a la fricción. Pueden macerar la piel perilesional.

Características: Su estructura es multicapa. Constan de una capa interna porosa. con un nivel de exudado de moderado a alto. Será sustituido igualmente cuando se produzca un deterioro del apósito. en dispositivos para cavidades y en formas especiales para zonas concretas como los talones o la región sacra. que es la que entra en contacto con la lesión. Presentación: Se presentan en forma de placa adhesiva o no adhesiva. 44 .5 cm del borde del apósito. en fase de cicatrización. adhesiva o no. hidropoliméricos o hidroalveolares. Frecuencia de cambio: La sustitución de estos apósitos dependerá del volumen de exudado. En ausencia de exudado se puede mantener hasta un máximo de siete días.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 ESPUMAS POLIMÉRICAS (Foam) También llamados apósitos hidrocelulares. También se puede utilizar como apósito secundario. una capa intermedia con alto poder de absorción del exceso de humedad y una capa externa de poliuretano que es impermeable a líquidos y permeable a gases. Protección de zonas sometidas a presión. Se realizará cuando el contorno del exudado esté aproximadamente a 1. Sus propiedades principales son: − − − − − − − − − Alta capacidad de absorción No se descomponen en contacto con el exudado No producen olor Barrera antibacteriana Buen aislante térmico Adaptabilidad y flexibilidad Se sustituyen de forma fácil y atraumática Evita la maceración de los tejidos perilesionales Alivio de la presión Indicaciones: Úlceras.

Relleno de cavidades con escaso exudado. evitar el contacto con los bordes de la úlcera. Entre 1 y 3 días. En caso de utilizarse en forma de placa. 45 . Presentación: Malla o tul. en este caso se utilizará la presentación en gel. polímeros sintéticos y agua en un 70 90%. Exudado moderado o escaso.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 HIDROGELES Características: Compuestos formados por polisacáridos (tipo almidón). Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente húmedo. Protección ante la fricción (presentación en placa). se forma un gel con olor desagradable que no debe ser identificado como signo de infección. cubiertos por una capa de poliuretano que le da la oclusividad o semioclusividad. Tienen propiedades analgésicas. Contraindicaciones: Lesiones altamente exudativas. Cuando la capa interna entra en contacto con el exudado. cápsulas articulares y huesos. Mantienen condiciones de ambiente húmedo en estructuras expuestas como tendones. Herida necrótica con escara (asociado a la colagenasa). Indicaciones: Desbridamiento autolítico de tejido necrosado y esfacelos. Precauciones: Para evitar la maceración de la piel perilesional. placa. Úlceras en fase de granulación y epitelización. y estructura amorfa (gel o granulado). No son adherentes y precisan de un apósito secundario. Frecuencia de cambio: La frecuencia de cambio variará dependiendo del nivel de exudado. HIDROCOLOIDES Características: Son productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa sódica (CMC) y otros derivados hidrocoloides. hay que rellenar únicamente las ¾ partes del volumen de la úlcera si se utiliza gel o estructura amorfa.

En ausencia de exudado se puede mantener hasta un máximo de siete días. al entrar en contacto con el exudado se forma un gel sólido. Será sustituido igualmente cuando se produzca un deterioro del apósito. Reduce el riesgo de maceración de la piel perilesional. Frecuencia de cambio: Puede mantenerse hasta 7 días. HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE: Características: Tiene una elevada capacidad de absorción. con piel perilesional deteriorada. Necesita apósito secundario. 46 . pasta. Lesiones cavitadas con trayectos fistulosos. Presentación: Cinta y fibra. Úlceras en fase de granulación y epitalización. Contraindicaciones: En lesiones secas o con tejido necrótico y no exudativas.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 Indicaciones: Úlceras con exudado escaso o moderado. Indicaciones: Lesiones con exudación de moderada a intensa. tul. Depende del nivel de exudado. No compatible con cremas o pomadas. Frecuencia de cambio: La sustitución de estos apósitos dependerá del volumen de exudado. Protección de zonas sometidas a fricción (hidrocoloide extrafino). sin signos de infección. No se adhiere a la lesión. Ésta se realizará cuando el contorno del exudado esté aproximadamente a 1. con afectación de músculos. Contraindicaciones: Heridas: infectadas. tendones o huesos. Presentación: Placa. gránulos.5 cm del borde del apósito.

Presentación: Cintas y apósitos planos cuadrados o rectangulares. Favorece el desbridamiento autolítico y rellena espacios muertos. Indicaciones: En úlceras de estadio III y IV y con un nivel de exudado muy alto. Su característica principal es su elevada capacidad de absorción. ni en cavidades pequeñas por su capacidad de expansión. 47 . Indicaciones: En heridas que presentan mal olor. cambiándose cuando el fluido absorbido ha humedecido completamente el apósito. pudiendo llegar a absorber ente 10 y 20 veces su propio peso.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 ALGINATOS Características: Polisacárido natural que se obtiene de algas marinas. Si se utiliza alginato en cinta únicamente hay que rellenar las ¾ partes del volumen de la úlcera. El alginato se debe recortar a la medida de la UPP para evitar la maceración de la piel circundante. tunelizaciones. Cambiar cada 2 ó 3 días no dejando más de 4. Precisa un apósito secundario Contraindicaciones: No utilizar en úlceras con poco exudado o costra seca (puede resecar el lecho de las mismas y adherirse a la zona). Tiene una alta capacidad de absorción. Frecuencia de cambio: La frecuencia de cambio variará en base al nivel de exudado. UPP estadios III y IV. Inicialmente puede precisar cambios diarios. El carbón activado permite absorber las moléculas que son responsables del mal olor de la herida. utilizar solución salina. si éste está seco. APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO: Características: Favorece la cicatrización de la herida mediante la absorción de los microorganismos que la contaminan. que al entrar en contacto con heridas exudativas promueve la formación de un gel fibroso que mantiene la humedad y temperatura. socavones.… Por sus propiedades hemostáticas puede ser de gran utilidad en UPP con predisposición a sangrar. Al retirar el apósito de la lesión.

ya que al desprenderse partículas de carbón podrían tatuar la herida. dependiendo de la cantidad de exudado. por lo que se aconseja consultar las recomendaciones del proveedor. no interfiere con antibióticos sistémicos y produce escasas resistencias. Interacciones: Colagenasa y antibióticos locales. Interacciones: No asociar con colagenasa. La plata es un agente antibacteriano que actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias. Contraindicaciones: No utilizar con un apósito secundario oclusivo si existe infección. Nunca hay que cortar estos apósitos. no produce efectos secundarios. Contraindicaciones: No utilizar con un apósito secundario oclusivo ya que existe infección. Frecuencia de cambio: Cada 24 horas y dependiendo de la cantidad de exudado. Frecuencia de cambio: Cada 1 ó 4 días. Indicaciones: En la fase de limpieza del proceso de cicatrización para disminuir la carga bacteriana. que se encuentra en la pared celular. Hay evidencias científicas de que la plata es efectiva frente a un amplio espectro de gérmenes. incluyendo los multiresistentes. APÓSITOS CON PLATA: Características: Son productos bioactivos que contienen plata en diferentes porcentajes. solo o combinado con plata. sin producir daño alguno a las células humanas. Presentación: En placa. También en heridas infectadas y heridas tórpidas con signos de infección local o colonización crítica.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 Precauciones: En el caso de que la herida sea poco exudativa se puede humedecer el apósito con suero fisiológico. 48 . Algunos de estos apósitos puede presentar interacción con el suero fisiológico.

pasta de zinc. plata asociada a hidrofibra de hidrocoloide..Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 Presentación: Apósito de plata. En caso de úlceras muy duras (secas) mejorará su acción el hacer unas incisiones en el centro de la necrosis. 49 . ENZIMAS: Características: La colagenasa (la más representativa).. apósito no adherente asociado a plata. plata asociada a hidrocoloide. plata asociada a carbón activado. jabones. En el ANEXO XV se pueden ver los diferentes nombres comerciales de los apósitos aquí presentados. APÓSITOS COMPUESTOS: En esta categoría se incluyen apósitos compuestos por capas de diferentes tipos que permiten potenciar de manera sinérgica sus propiedades en un mismo producto. Su acción se basa en la ruptura de los puentes de colágeno. Frecuencia de cambio: Cada 24 horas. apósitos con plata y otros metales pesados. Interacciones: Antisépticos. es una enzima proteolítica (procedente del cultivo del Clostridium histolyticum tipo A) que favorece el desbridamiento y el crecimiento del tejido de granulación. También se recomienda mantener un nivel óptimo de humedad en el interior de la herida para potenciar su acción.) debido al efecto de maceración sobre el tejido sano. Presentación: Pomada. Precauciones: Evitar el exceso de producto y proteger la piel periulceral (película barrera. silicona. Indicaciones: Desbridamiento de tejido necrótico seco o esfacelado. permitiendo que la pomada entre en contacto con el tejido necrótico del interior.

Espuma polimérica o Hidrocoloide o Hidrofibra de hidrocoloide Alginato/hidrofibra de hidrocoloide + Espuma polimérica Poliuretano o Hidrocoloide Extrafino o espuma polimérica+ Ácidos grasos hiperoxigenados o Hidrocoloide (si piel perilesional íntegra) Apósitos con plata FASE INFLAMATORIA CON SIGNOS LOCALES DE COLONIZACIÓN CRÍTICA FASE GRANULACIÓN GRANULACIÓN FASE EPITELIZACIÓN EPITELIZACIÓN Este cuadro se encuentra recogido en la tarjeta de consulta para DUEs 50 .Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 TABLA RESUMEN DE CUIDADOS DE UPP FASES DE CICATRIZACIÓN TIPO DE TEJIDO NIVEL DE EXUDADO OBJETIVO TRATAMIENTO Quirúrgico /cortante Enzimático (Colagenasa) NECRÓTICO SECO NULO DESBRIDAMIENTO Y CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD NECRÓTICO HÚMEDO ABUNDANTE Autolítico (Hidrogel)+ Espuma polimérica Quirúrgico /cortante Enzimático (Colagenasa)+ Alginato/ Hidrofibra de hidrocoloide+ Espuma polimérica Espuma polimérica SIN SIGNOS LOCALES DE INFECCIÓN MODERADO CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE MODERADO HUMEDAD Y EQUILIBRIO BACTERIANO CON SIGNOS LOCALES DE INFECCIÓN ABUNDANTE Apósitos con plata o Apósito de carbón y plata Sulfadiazina argéntica Hidrogel + Espuma polimérica o GRANULACIÓN NULO / ESCASO MODERADO ABUNDANTE NULO PROTECCIÓN CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD GRANULACIÓN Hidrocoloide.

Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 TABLA DE PRODUCTOS DE CAH Tipo de producto Poliuretano Descripción Apósito semioclusivo Presentación -Película -Film transparente -Placa adhesiva o no adhesiva. -Herida necrótica con escara. Hidrocoloides Hidrofibra de Hidrocoloide Alginatos Carbón activado Con plata -Malla o tul -Desbridamiento autolítico. -Piel perilesional deteriorada -Lesiones secas o con tejido necrótico. -Apósito secundario -Protección -Cinta -Lesiones de exudación de moderada a -Fibra intensa -Lesiones cavitadas con trayectos fistulosos -Precisa apósito secundario Polisacárido de alga -Cintas -Úlceras Grado III y IV con exudado muy marina -Apósitos planos cuadrados alto o restangulares -Precisa apósito secundario -En placa solo o con plata Heridas con mal olor -Apósito de plata -Plata asociada a: Hidrofibra de hidrocoloide Hidrocoloide Carbón activado Apósito no adherente asociado a plata Pomada -En la fase de limpieza del proceso de cicatrización -Heridas infectadas -Heridas tópidas con signos de infección local o colonizzación crítica -Desbridamiento de tejido necrótico seco o esfacelado -Entre 1 y 3 días. moderado en fase de granulación y sódica y otros. epitelización -Capa de poliuretano. -Gránulos. -Lesiones altamente exudativas. -Colagenasa y antibióticos locales -Apósito secundario oclusivo. -Hasta 7 días. 2 capas: -Placa. -Estructura amorfa (gel o -Úlceras en fase de granulación y granulado) epitelización. Indicaciones/Utilización -Heridas superficiales o en fase de cicatrización -Aposito secundario -Protección -Úlceras con exudado moderado o alto en fase de cicatrización. Ap hidroalveolar Hidrogel 3 capas: -Interna porosa adhesiva o no -Intermedia de gran absorción -Externa de poliuretano Polisacáridos+polímeros sintéticos+ agua -Contorno de exudado a 1. Hidropolimérico. según exudado -Contorno de exudado a 1. Hidrocelular.5 cms del borde. -Formas especiales. -Suero fisiológico (consultar indicaciones fabricante). -Dispositivo para cavidades. -Apósito secundario. -Cavidades pequeñas -Apósito secundario oclusivo si existe infección. -Colagenasa. -Pasta. -Protección de zonas sometidas a presión. -Cremas o pomadas -Úlceras poco exudativas o costra seca. Ap. Frecuencia de cambio -Hasta 7 días Interacciónes/Contraindicaciones -Heridas infectadas -Heridas con tejido necrótico o esfacelado Espuma polimérica o Ap. -Placa. -Exudado moderado o escaso. Cada 2 o 3 y no más de 4 días Cada 24 horas Cada 1 o 4 días Enzimas Colagenasa Cada 24 horas -Antisépticos -Apósitos con plata 51 . -Úlceras con exudado escaso o -Carboximetilceludosa -Tul. Hasta 7 días -Heridas infectadas -Heridas con afectación ósea o muscular.5 cms del borde. no exudativas. -Hasta 7 días. -Precisa apósito secundario.

13. en el problema úlcera por presión.REGISTRO 13.. En los hospitales no informatizados el registro de valoración y seguimiento se realizará en el registro correspondiente.-REGISTRO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA: • Registrar las características de la UPP en el documento de valoración y seguimiento ( ANEXO XI) en cada cambio de apósito. La inclusión de nuevos DBPs inespecificos(sin localización ej: bordes) en estos nuevos formularios.-REGISTRO EN ATENCIÓN PRIMARIA: Registrar las características de la UPP en la Historia Clínica del paciente (formulario creado para ello). por lo que se sugiere que todas las aportaciones y nuevas sugerencias sean remitidas a la Subdirección de Atención Primaria.2. Existe un formulario para cada localización (ANEXO XVI). • Registrar la evolución de la UPP y la respuesta del paciente a los cuidados.1. En los hospitales que utilizan la aplicación informática Zaineri el registro de valoración y seguimiento se realizará desde la necesidad de piel y mucosas. 52 .Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 13. podría ocasionar confusión en la interpretacción del dato.

CONTINUIDAD DE CUIDADOS Al alta del paciente del hospital.. es conveniente proporcionar al paciente/familia el documento de “Recomendaciones para el cuidado de las personas con riesgo de sufrir úlceras por presión” (Anexo IX). la enfermera responsable cumplimentará el registro de Continuidad de Cuidados en la que constará el tratamiento actualizado del paciente. En este caso. 53 .Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 14.

54 . Grypdonck MHF. 13.org/patients/patient_gls/_spanish/_fever_and_neutropenia/2_causes. 23 (1): 17-24. 14. Enfermería Intensiva 2005. 42: 37-46. Lugo. The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. Position document: Identifying Europeal Wound Management Association (EWMA). ROL de enf. Díez Mendi. Causas de fiebre y neutropenia . Santander. 4. Diagnósticos de Enfermería. 8. Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión (UPP). 2.. 5. Manual de prevención y cuidados locales de úlceras por presión.-BIBLIOGRAFÍA 1. 12. 2003. Rev. London: MEP Ltd. URL disponible en: European Wound Management Association (EWMA). Thomas MD. Prevention and treatment of pressure ulcers: What works? What doesn´t? Cleveland Clinic Journal of Medicine. Zugazagoitia Ciarrusta N. 9ª Edición. Coria Abel J. Hospital San Juan de la Cruz de Úbeda (Jaén). 2000. Hospital Da Costa. CADIME. Escuela Andaluza de Salud Pública. Carpenito LJ. Anello Couso A. Madrid: McGraw-Hill*Interamericana. 2004. et al. Aplicaciones a la práctica clínica. Servicio cántabro de salud. Efectos secundarios de la quimioterapia. wound infection.com/CmsACC/templates/General criteria for wound infection. 7. Asiain Erro MC. A. García de Galdiano Fernández A.nccn. 2000. 11. Tratamiento local de las úlceras por presión. et al. 10. Abril 2002. 3. Agosto 2001.todocancer. 6. R. Internal Journal of Nursing Studies. nº 8. 2003. Burela. Manjón Barbero P. 2006. Margall Coscojuela MA. URL disponible en: http://www. España. Position document: Management of European Wound Management Association (EWMA). London: MEP Ltd.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 15. Vol 68. De Bacquer D.asp David R. Position document: Wound Bed http://www. Guía clínica de cuidados de úlceras por presión. 16(4): 153-63. 9. Arboledas Bellón J. Et al. Boletín Terapéutico Andaluz. Comparación de la efectividad y coste de la cura en ambiente húmedo frente a la cura tradicional. 16(5). Preparation in Practice. Capillas Pérez R. 2005. Úlceras por presión en cuidados intensivos: valoración del riesgo y medidas de prevención. 2005. Defloor T. 2005. Aizpitarte Pegenaute E. London: MEP Ltd.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 ANEXOS .

Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 .

Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 ANEXO I INDICADORES DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA 1. (Hospitales de agudos y media larga estancia). Criterio: En este indicador se incluirá a los pacientes que durante su estancia desarrollan UPP. (Hospitales de agudos y media larga estancia). Criterio: En este indicador sólo se deben sumar pacientes (no úlceras). (Hospitales de agudos y media larga estancia).. 3.% de pacientes con riesgo de UPP y que han desarrollado úlcera intrahospitalaria.-% de pacientes a los que se les ha aplicado el protocolo de prevención de UPP Algoritmo: número de pacientes a los que se les ha aplicado el protocolo de prevención (valoración de riesgo)/ número de altas totales del periodo evaluado.% de pacientes con UPP (intra y extra). 4. según la población diana. sólo se contabilizará una vez. Criterio: Paciente que desarrolla alguna UPP durante su estancia hospitalaria.% de pacientes con UPP intrahospitalarias. Algoritmo: número de pacientes con riesgo de UPP y que han desarrollado úlcera durante la hospitalización/ número total de pacientes con riesgo. Algoritmo: número de pacientes que desarrollan UPP durante la hospitalización / número de altas totales del periodo evaluado.-% de pacientes con UPP extrahospitalarias. 2. Es decir. Algoritmo: número de pacientes que presentan UPP extrahospitalarias / número de altas totales del periodo evaluado. en el caso de que un mismo paciente tenga UPP intra y extrahospitalaria. El nivel de riesgo (Bajo o Alto). Algoritmo: número de pacientes con úlceras intra y extrahospitalarias / número de altas totales del periodo evaluado.. según la población diana. independientemente de si presentaba alguna otra al ingreso. según la población diana. 5. . (Hospitales de agudos y media larga estancia). (Hospitales de agudos y media larga estancia). según población diana. será previo o coincidirá con la fecha de aparición de la UPP. Criterio: En este indicador se incluirá a los pacientes que presentan UPP a su ingreso.

Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 6. obstetricia. 7. Definición de la población diana. psiquiatría.. Criterio: En este indicador sólo se deben sumar pacientes (no úlceras). . sólo se contabilizará una vez. Algoritmo: número de pacientes que han desarrollado úlcera/s yatrogénica/s durante la estancia / número total de pacientes que han desarrollado UPP intrahospitalaria. Se hará en el momento del ingreso del paciente (dentro de las primeras 8 horas de estancia en la unidad o bien. sólo se contabilizará una vez.-% de pacientes sin riesgo de UPP y que han desarrollado UPP durante la hospitalización. UCE. (Hospitales de agudos y media larga estancia). dentro de las 10 horas en el caso del turno de noche). En el denominador. según la población diana. Es decir. sólo se deben sumar pacientes (no úlceras). en el caso de que un mismo paciente tenga UPP yatrogénicas.% de pacientes con UPP yatrogénicas del total de población. Importante: La valoración del riesgo la realizará la enfermera/o. (Hospitales de agudos y media larga estancia). Es decir. Algoritmo: número de pacientes que han desarrollado úlcera/s yatrogénica/s durante la estancia / número de altas totales del periodo evaluado.-% de pacientes con UPP yatrogénica del total de UPP. Es decir. sólo se deben sumar pacientes (no úlceras). en el caso de que un mismo paciente tenga UPP yatrogénicas. sólo se contabilizará una vez. (Hospitales de agudos y media larga estancia). y CMA o UCSI. Criterio: Paciente que durante su estancia ha permanecido sin riesgo en todas las valoraciones. 8. Algoritmo: número de pacientes sin riesgo de UPP y que han desarrollado úlcera/s durante la hospitalización / número total de pacientes sin riesgo. en el caso de que un mismo paciente tenga UPP intrahospitalarias. Criterio: En el numerador. En la población diana se excluyen: los servicios de pediatría en su totalidad.

Definición de la población diana.Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 ANEXO II INDICADORES DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 1.Nº de pacientes con UPP que se hayan realizado un Plan de Cuidados x 100/ Nº total de UPP.Nº de pacientes con UPP que se haya realizado una valoración de la Úlcera por presión x 100/ Nº total de UPP... Pacientes a los que se les haya realizado la valoración de la escala funcional de Barthel con un nivel de riesgo de “moderado” en adelante. .. 3. 2.Nº de pacientes con riesgo de padecer UPP que tienen realizada la valoración de riesgo de la úlcera con escala de Bradem x 100/ Nº total de pacientes de población diana.

. de 12 a 17 puntos Paciente CON ALTO RIESGO ……………………………. Paciente CON BAJO RIESGO ……………………………. hasta 11 puntos .Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 ANEXO III ESCALA PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ATENCIÓN HOSPITALIZADA ESCALA DE GOSSNELL MODIFICADA NIVEL DE CONCIENCIA CONTINENCIA VESICAL FECAL Control esfínteres MOVILIDAD ACTIVIDAD PIEL ALIMENTACIÓN PUNTUACIÓN Alerta Total deambula Integra 4 Confuso Control intermitente Disminuida con ayuda Roja seca fina Toma toda la dieta 3 Estuporoso Incontinencia vesical o fecal Limitada ayuda sentado Piel macerada Toma la mitad de la dieta 2 Inconsciente Incontinencia vesical y fecal Inmóvil encamado Agrietada vesículas Toma un cuarto de la dieta 1 • • • Paciente SIN RIESGO ……………………………………… de 18 a 19 puntos..

ANEXO IV INGRESO Valoración del nivel de riesgo Bajo Riesgo (12-17) Valoración 1 vez/semana y/o si cambios en el estado del paciente Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 Cumplimentar Escala de Gosnell modificada (en las primeras 8-10 horas) Sin Riesgo (18-19) Nueva valoración si cambios en el estado del paciente Alto Riesgo (≤= 11) Valoración 2 veces/semana y/o si cambios en el estado del paciente NO Actividades de prevención: Cuidados de la piel Manejo de la humedad Manejo de la presión Educación para la salud UPP Extra o Intrahospitalaria SÍ Actividades de prevención: Cuidados de la piel Manejo de la humedad Manejo de la presión Educación para la salud Cuidados UPP (ver tabla protocolo) .

BERGSTROM Si edad < 75 años Si edad >= 75 años BRADEN .ANEXO V ESCALA PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA ESCALA DE BRADEM-BERGSTROM PERCEPCIÓN SENSORIAL EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD Constantemente húmeda ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICIÓN Muy pobre Encamado Completamente inmóvil Problema 1 RIESGO DE PUNTOS LESIONES CUTÁNEAS Completamente limitada Húmeda con frecuencia Muy limitada Ocasionalmente húmeda En silla Muy limitada Probablemente inadecuada Problema potencial 2 Ligeramente limitada Deambula ocasionalmente Ligeramente limitada Adecuada No existe problema potencial 3 Sin limitaciones Raramente húmeda Deambula frecuentemente Sin limitaciones Excelente 4 BRADEN .BERGSTROM BRADEN .BERGSTROM BRADEN .14 15 .18 ALTO RIESGO RIESGO MODERADO BAJO RIESGO BAJO RIESGO .BERGSTROM <13 13 .16 15 .

ya que la malnutrición compromete el estado inmunitario. De 800 a 1199 millones/ mm3. > 10% en 3 meses. Responde rápidamente a los esfuerzos de renutrición. < 5% en 1 mes. De 1200 a 1500 millones/ mm3. 150-200 mg/100ml.1 a 2. Vida media de 1-2 días. 10% en 3 meses. . Prealbúmina De 16 a 30mg/100 ml. 16-16.1 g/100ml. Muy influenciable por la hidratación. 2. 5-9 mg/100ml. 10-15 mg/100ml. Puede elevarse por el uso de corticoesteroides y en caso de enfermedad renal.4 g/100ml. Vida media de 4-8 días.ANEXO VI VALORACIÓN NUTRICIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA La valoración se realizará a través de parámetros bioquímicos y medidas antropométricas: PARÁMETROS PARA LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Valores normales Parámetros bioquímicos Vida media de 19-20 días. < 800 millones/ mm3. > 5% en 1 mes. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS % de pérdida de peso 25-30 Kg/m2. no refleja el estado actual del paciente. < 16 Kg/m2. Ligera Malnutrición Moderada Severa < 2. 2. Peso actual/ peso habitual X 100. por lo que es más sensible que la albúmina.8 a 3. Puede utilizarse como indicador. Proteína de transporte del hierro. Refleja tanto el nivel de hierro como de proteínas. < 75%.9 Kg/m2. 100-149 mg/100ml.7 g/100ml. Albúmina De 3. De 4500 a 11000 millones/ mm3. <5 mg/100ml. 5% en 1 mes. < 10% en 17-18. IMC Peso habitual Peso en Kg/ talla en m2.5 a 5g/100ml.4 Kg/m2. < 100 mg/100ml. Transferrina sérica Recuento linfocitario De 200 a 400 mg/100ml.

ANEXO VII .

2004 (en prensa). Madrid: SPA. Muy alto riesgo Colchones dinámicos de celdas grandes de grandes prestaciones o camas fluidificadas.ANEXO VIII Asignación de Superficies Especiales para el Manejo de la Presión según el riesgo del paciente: Riesgo de desarrollo de UPP Superficie Especial para el Manejo de la Presión recomendado Bajo riesgo Sistemas estáticos (colchoneta o colchón). En: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) (editores). . Ibars Moncasi P. Alto riesgo Sistemas dinámicos (sobrecolchones alternantes de celdas medianas o colchones dinámicos de celdas grandes). Fuente: Torra i Bou JE. Arboix i Perejamo M. Atención integral a las heridas crónicas. Superficies especiales para el manejo de la presión. Rueda López J. De bajo riesgo a alto riesgo Sistemas estáticos (colchoneta o colchón) o sobrecolchón alternante de celdas pequeñas o medianas.

Estas lesiones se pueden intentar evitar aplicando una serie de cuidados.ANEXO IX RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE LAS PERSONAS CON RIESGO DE SUFRIR ÚLCERAS POR PRESIÓN La piel es el órgano más extenso del cuerpo humano. Actúa como barrera defensiva sirviendo tanto de aislamiento como de medio de relación con el exterior. . Esto produce una disminución en el suministro sanguíneo hacia esa área y el tejido afectado muere. La úlcera por presión es un área de piel que se destruye cuando unapersona permanece en una sola posición por mucho tiempo sin desplazar el peso. Tiene capacidad de autorenovación.

Zonas de riesgo Las zonas más comunes donde se presentan las úlceras de presión son las prominencias óseas (huesos cercanos a la piel). como en los codos. -La humedad próxima a la piel por largos períodos de tiempo puede causar irritación en la piel (incontinencia urinaria/fecal) -Piel frágil. -Incapacidad para mover ciertas partes del cuerpo sin ayuda.. -Postración en una cama o en una silla de ruedas. . caderas.. talones. Factores de riesgo Los factores que aumentan el riesgo de úlceras de presión son. entre otros: -Edad avanzada. -Desnutrición. -Presentar una afección crónica como la diabetes o una enfermedad arterial que impida a diferentes áreas del cuerpo recibir un flujo sanguíneo adecuado.

-Hay que tener en cuenta los signos de alamar: zonas de apoyo enrojecidas. Ha de ser rica y variada teniendo en cuenta sus gustos y sus preferencias. lino. grietas en la piel. . huevos.CUIDADOS: La piel -Vigilar diariamente el estado de la piel.. -Mantener su piel limpia y seca. infusiones). ampollas.. vitaminas (frutas y verduras) Es fundamental beber líquidos. talones. •Presencia de: sequedad.) prescritas por el médico. zumo.. así como las limitaciones de determinadas dietas (antidiabética. sudoración….. •Zonas que hayan tenido lesiones por presión anteriormente. sobre todo en zonas de p-Usar crema hidratante después del aseo. pero esto no debe sustituir a los cambios de postura ni al resto de cuidados. secando sin frotar y evitando la humedad. férulas.). rozaduras.. leche y derivados). seca y sin arrugas. hilo).. codos…) • Zonas expuestas a humedad por: incontinencia. Se debe lavar con agua tibia y jabón. temperatura…. extendiéndola bien y sin masajear . • Zonas que estén en contacto directo con sondas. aclarando. Alimentación Una buena alimentación favorece el correcto mantenimiento de la piel y la cicatrización de las heridas que pudieran aparecer. pescados. Es importante que la dieta aporte proteínas (carnes. -Mantener la ropa de cama y de la persona limpia. especialmente: •Puntos de apoyo (sacro. enrojecimiento. Ante la aparición de cualquiera de ellos. -Es útil disponer de dispositivos especiales que alivian la presión (colchones. acuda a la enfermera del centro de salud. salvo contraindicación o restricciones. maceración. tobillos. yesos. sin sal. caderas. Las ropas serán prefe rentemente de tejidos naturales (algodón. cojines. sequedad o humedad de la piel. La cantidad a tomar será aproximadamente dos litros (agua.

con el respaldo un poco inclinado. . rodillas. -Colocar otra almohada pequeña bajo el abdomen. genitales y mamas. -Colocar una almohada paralela a la espalda y girando al paciente apoyarlo sobre ella. zona lumbar y bajo las piernas. evitan la rotación externa de la cadera. -Disponer una almohada entre las piernas desde la ingle hasta el pie. -Mantener los pies en ángulo recto poniendo un cojín entre las plantas y los pies de la cama. -Situar una almohada bajo la región superior de los hombros. -Colocar los brazos en flexión. -Colocar ambos brazos ligeramente flexionados.Sentado (sedestación) -Debe utilizarse un sillón adecuado. -Cuidar la posición de los brazos. -Colocar un cojín bajo las piernas dejando los talones sin contacto con la cama. cuello y cabeza. sacar el hombro sobre el que se apoya. -Colocar almohada bajo cabeza y cuello del paciente. colocando la cabeza de lado sobre una almohada pequeña. -Situar una almohada bajo la porción inferior de las piernas situando los pies en ángulo recto. cómodo. Acostado bocabajo (Decúbito prono) -Girar al paciente sobre sí mismo hasta quedar bocabajo.. el alineamiento del cuerpo y la ubicación de sondas y bolsas colectoras. -Colocar un cojín o almohada pequeña en la región cervical. Acostado bocarriba (decúbito supino o dorsal) -Colocar una almohada pequeña o una toalla enrollada bajo la región lumbar. Acostado de lado (Decúbito lateral parcial) -Poner al paciente de costado. -Situar almohadas bajo los brazos. -Mantener los pies en ángulo recto. estas almohadas situadas junto a la zona externa de los muslos. -Dejar libres de presión: dedos del pie. manteniéndolos paralelos al cuerpo.

.Fomentar actividades de enriquecimiento personal.Demuestra habilidad en la aplicación de técnicas de comunicación y relación 746. desaconsejando pasividad .....La persona adquirirá o recobrará su máxima capacidad de movilización 82...FUERZA 3..Realiza correctamente las medidas preventivas de lesiones traumáticas 573....4 FACTORES OBJETIVOS 81.Contacto con fuerzas de de la integridad la aparición de lesiones cutánea presión o roce 231.Ayudar a adoptar medidas preventivas generales en el hogar (*) Deterioro de la interacción social Y73...4 229.Ayudar a identificar las personas o grupos soporte y el grado de apoyo 773.ANEXO X PERSONAS CON PROBLEMAS DE MOVILIDAD Fuente de dificultad: 1..Expresa su deseo de cooperar en la movilización de acuerdo con sus capacidades GUÍA DE INTERVENCIONES 222.Identifica las razones de su dificultad para iniciar o mantener un intercambio social satisfactorio 331.La persona participará en un intercambio social suficiente y efectivo 227..Identifica los factores de riesgo específicos y las medidas de prevención 247.VOLUNTAD DIAGNÓSTICO Deterioro de la movilidad Y50...Animar a que realice por sí misma todas las actividades que pueda 508..Identificar los factores y mecanismos que originan lesiones cutáneas 513.CONOCIMIENTO 2..Utilización inadecuada de medidas de seguridad 246..Ayudar a adoptar medidas preventivas generales y específicas (*) 43.Ayudar a reconocer los factores de riesgo personales y ambientales 578..Debilidad Riesgo de deterioro 230.La persona mantendrá la integridad cutánea 245.Educar sobre posiciones corporales funcionales y las técnicas de movilización 227.0 329.Identifica los factores que predisponen a 144...Explica las complicaciones de la inmovilidad y la forma de prevenirlas 84..Miedo al rechazo 330..Demuestra habilidad en las medidas para prevenir o paliar los factores Y27.2 Riesgo de traumatismo Y23..La persona no sufrirá ningún tipo de lesión traumática 165..

edema. 10. Extrahospitalaria Intrahospitalaria. 5. BAJO. Esfacelos. Granulación. II. 12. 9. eczema. IV 3. Dolor: Sí. .Observaciones.Infección: Sí. 11.ANEXO XI DECLARACIÓN – VALORACIÓN / SEGUIMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Localización de UPP: FECHA RIESGO (1) ESTADIO (2) ORIGEN (3) DIMENSIONES (4)1 VOLUMEN ( 5) TEJIDO (6) PIEL PERIULCERAL(7) EXUDADO (8) DOLOR (9) INFECCIÓN (10) OBSERVACIONES (11) CURACIÓN (12) 1. El ancho es la línea perpendicular a la anterior y que la cruza en la zona media. Macerada. I. SIN RIESGO. Abundante. Volumen: en ml (Anexo VIII de procedimiento de medición de volumen de UPP) 6. el largo es la línea vertical que cruza la lesión desde la cabeza a los pies. etc) 8. celulitis. Epitelización 7.Curación: Sí No Día/Mes/Año Día/Mes/Año Día/Mes/Año Día/Mes/Año 1 Teniendo como referencia la cabeza del paciente. Íntegra. Eritema. Escaso. Moderado. III. Largo X Ancho1 en cms. Necrótico. No. Otros (lacerada. 4. 2. ALTO. No.

.

.

.

A través de inyección en el film plástico.ANEXO XII PROCEDIMIENTO DE MEDIDA VOLUMEN ÚLCERA POR PRESIÓN CÁLCULO VOLUMÉTRICO: MÉTODO DE BERG El método de medida más adecuado es el de: WALTER BERG Material: Apósito transparente adhesivo de poliuretano Suero Fisiológico Jeringa Aguja Descripción de la técnica: En todas las mediciones que se realicen la posición del paciente debe ser la misma. previamente limpia y seca con una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesión. nos dará el valor requerido. introduciremos suero fisiológico hasta llegar a enrasar el líquido con la superficie del apósito El volumen requerido para “ llenar “ la lesión. medido a través de una jeringa micro-calibrada. Se debe proceder de la siguiente manera: Se aplicará un apósito transparente adhesivo de poliuretano sobre una amplia zona de piel perilesional. .

salvo contraindicación: 2000cc. 35-40 Kcal/Kg/día. Agua/Kg/día.ANEXO XIII TABLA DE NUTRIENTES BÁSICOS La dieta tipo para un paciente con UPP o en riesgo de padecerlas. Zinc. Proteínas Ajustar en caso de obesidad. complejo B y C.5 gr/Kg /día. 1. 1. Selenio y Manganeso. en caso de obesidad.25-1. 30cc. Hierro. Cisteina. Cobre. .5-2 gr/Kg/día. A. Cantidad mínima diaria. Arginina. Máximo: 2 gr/Kg /día. garantizará como mínimo: Nutrientes Calorías Restar de 5-10 Kcal/Kg/día. Aporte hídrico Minerales Vitaminas Aminoácidos Pacientes con alto riesgo o con UPP I-II Pacientes con UPP III-IV 30-35 Kcal/Kg /día. Glutamina.

seleccionando el lado de la lesión con mayor presencia de tejido de granulación o ausencia de esfacelos.8 x 40). 1. - Limpiar de forma concéntrica esa zona de punción con alcohol 70º. Descripción de la Técnica: La punción se realiza a través de la piel integra de la piel periulceral. Jeringa estéril. Material: Gasas estériles. Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias. abscesos y heridas superficiales. Alcohol 70º Povidona iodada al 10 %. especialmente de bacterias anaerobias. Desinfectar la piel perilesional con povidona iodada al 10 %. ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras. Aguja IM ( 0.ANEXO XIV RECOMENDACIONES PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS BASADAS EN: 1) El Documento de Directrices del GNEAUPP y 2) Los Procedimientos de Microbiología Clínica de la Sociedad Española de Infecciones y Microbiología Clínica (SEIMC). .

- Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras líquidas de gérmenes aerobios y anaerobios. la cantidad de liquido añadido para facilitar el contaje posterior.- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que la povidona ejerza su acción antiséptica. preparar la jeringa con ½ ml de suero fisiológico o agua estéril y aspirar. Es importante anotar en la petición. - Realizar una punción-aspiración con la jeringa y aguja manteniendo una inclinación aproximada de 45º y aproximándose al nivel de la pared de la lesión. - En procesos no supurados. El volumen óptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml. . - Desinfectar la superficie de goma del medio con povidona iodada al 10 % dejando secar al menos un minuto.

Las muestras así recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse sólo cuando no se pueda recoger la muestra mediante el método expuesto anteriormente. si procede. Jeringa y aguja estéril. . No obstante. Torundas (hisopo) con medio de transporte. teniendo un dudoso valor diagnóstico. Material: Suero Fisiológico. - Rechace el pus para el cultivo. Descripción de la Técnica: Retirar el apósito que recubre la lesión. proceda a realizar desbridamiento quirúrgico de la lesión.2. y. dado lo habitual de esta práctica en los diferentes niveles asistenciales de nuestro entorno. Resguarde estos viales de la luz y manténgase a una temperatura entre 2 y 25º C. FROTIS DE LA LESIÓN MEDIANTE HISOPO No deberán usarse para cultivo muestras de líquido obtenido mediante frotis de la herida porque pueden detectar sólo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infección tisular. con el fin de mitigar al máximo esas aludidas falsas responsabilidades infectivas. Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiológico estéril antes de proceder a la toma de la muestra. recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento que se presenta. Si fuera preciso. Permiten recoger una escasa cantidad de muestra que fácilmente se deseca por la deshidratación del medio.

- Existen en el mercado hisopos libres de oxígeno que facilitarían la detección de bacterias anaerobias. Gire el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a derecha y de derecha a izquierda. No utilice torundas de algodón.- No frote la ulcera con fuerza. . Utilice un hisopo estéril. - Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte. Recorra con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del reloj). abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida.

Varihesive Hidrogel Placa o apósito: Geliperm Húmedo . Heel. Combiderm N Indafoam. Carbonet. Sorbalgon Sorbsan . Tegaderm Allevyn . Tielle Borderless Estructura amorfa: Askina Gel.ANEXO XV PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HÚMEDO (CAH) PRODUCTOS DE CAH POLIURETANOS PRODUCTOS COMERCIALES Bioclusive. Allevyn (Adhesive. Hipergel. Tegagen apósito/cinta. Foam Confort) Tielle. Max. Hydrofil  . Askina Ulcuflex. Seasorb Soft. Askina Carbosorb. Askina biofilm. Sacro. ALGINATOS Seasorb Soft cinta. Touch. Ultrafino) Biatain. Urgotul En forma de pasta o gránulos: Askina. Comfeel. Varihesive HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE Aquacel® Algisite M. Geliperm Granulado . Melgisorb. Purilón HIDROGELES Gel. Carboflex.Gel. Indafoam Adhesivo Mepilex. Lite) Perma (Foam. Sureskin. Hydrocoll. Biatain (Thin.  Actisorb Plus. Norm. Hydrosorb. Sorbalgon. IntraSite Conformable En placa: Algoplaque. IntraSite Gel. Replicare. Algoesteril. Heel. Sacrum) Askina (Transorbent. Opsite . Adhesivo. Hydrosorb Confort. Light) ESPUMAS POLIMÉRICAS Combiderm. HIDROCOLOIDES Varihesive En forma de tul: Physiotulle. Urgosorb APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO   T  . Comfeel Plus. Mepilex (Border. Nu-gel . . Talón. KZI Drape . Cavity.

Urgotul S. Comfeel plata. Ag Iruxol Mono Versiva Alione Combiderm ENZIMAS APÓSITOS COMPUESTOS Hidrocoloide + Hidrofibra + Espuma de poliuretano Espuma de poliuretano + gránulos absorbentes Hidrocoloide en placa + gránulos absorbentes Nota de los autores: Los productos comerciales que se nombran en este protocolo son los más habituales en el mercado. Aquacel Ag. Askina calgitrol APÓSITOS CON PLATA Ag. Esto no significa que no puedan existir otros productos con características e indicaciones similares de otras firmas comerciales.PRODUCTOS DE CAH PRODUCTOS COMERCIALES Acticoat. Actisorb Plus 25. Biatain plata adhesivo. Biatain Plata. .

II. EPITALIZACIÓN LIBRE FECHA LIBRE . GRANULACIÓN. III. IV NECRÓTICO.ANEXO XVI REGISTRO DE UPP EN ATENCIÓN PRIMARIA LOCALIZACIONES: TALÓN DRCHO TALÓN ZQDO MALÉOLO DRCHO MALÉOLO IZQDO TROCÁNTER DRCHO TROCÁNTER IZQDO SACRO FORMULARIO TALÓN DERECHO: TAMAÑO : ESTADIO: TEJI DO: TRATAMIENTO: CURACIÓN: ALERGIA/MEDICACIÓN ADVERSA: LARGO/ANCHO I. ESFACELOS.

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