GUÍA DE AUDITORÍA FORENSE

DEL FRAUDE EN ASISTENCIA MÉDICA

CONTENIDO

Facturaciones infladas .......................................................................................................3

Fraude del asegurado por servicios médicos .................................................................5

Fraude de instituciones médicas ......................................................................................9

Fraude del proveedor de servicios médicos ..................................................................12

Sobornos en la práctica médica......................................................................................17

Fraude de la empresa de seguros médicos ...................................................................18

Geriátricos y otros hospedajes médicos .......................................................................21

Otros fraudes en la atención médica ..............................................................................23

Fraude electrónico en servicios de salud ......................................................................24

Cumplimiento de programas de salud ...........................................................................25

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 GUÍA DE AUDITORÍA FORENSE DEL FRAUDE EN ASISTENCIA MÉDICA

Facturaciones infladas

El costo de los servicios médicos puede inflarse artificialmente por diversos mecanismos.

De entre ellos, los más usados son:

• Alteraciones
• Servicios agregados
• Códigos modificados

Veamos seguidamente los mecanismos más usados para generar cada uno de estos
fraudes:

Alteraciones

Las alteraciones en comprobantes válidos de atención médica pueden efectuarse con una
lapicera, o fotocopiando el original modificado y haciendo aparecer a la fotocopia como si
fuera el original. Dentro de esta modalidad, las alteraciones que se pueden generar son:

• Incremento del valor de la prestación. Super facturas. Agregando un dígito al inicio

o al final del importe, o modificando números dentro del importe, haciendo, por
ejemplo, que un 1 se convierta en un 7.
• Modificación de la fecha del comprobante. De modo que una factura emitida en una
fecha previa a la de inclusión en cobertura del paciente se transforme en una fecha
posterior elegible para reembolso por la compañía aseguradora o servicio de
medicina prepaga.
• Modificación del nombre del paciente. Para que una factura extendida a nombre de
una persona no cubierta que fue la atendida por el servicio médico, se convierta en
un comprobante a nombre de la persona cubierta. En estos casos, se puede lograr
incluir fraudulentamente en las prestaciones a personas que no tienen contratada la
cobertura. Usualmente, parientes o amigos.

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 • Alteración de registros contables, para documentar como ingresada o dada de alta
a una persona en una fecha en la que tenía cobertura, cuando en realidad en el
momento del tratamiento no tenía cobertura.

Detección
• Por medio de programas de computación se pueden detectar costos excesivos por
un tratamiento, o prescripciones médicas u odontológicas incongruentes. Por
ejemplo, en un caso se detectó un dentista que facturaba la reparación de piezas
dentales previamente extraídas al mismo paciente.
• Utilización de una máquina que detecta alteraciones, borraduras o uso de
correctores líquidos opacos para ocultar escritura.
• Revisión manual por los empleados que reciben los comprobantes, para detectar
alteraciones y/o incongruencias obvias.

Servicios agregados
• Consiste en añadir a una factura por servicios efectivamente prestados, servicios
adicionales nunca realizados. Los métodos de detección de esta maniobra son los
mismos que para las alteraciones.

Manipulación de códigos de servicios médicos

Dependiendo del país o jurisdicción, se establece un nomenclador que determina

automáticamente un reembolso para determinada prestación. Por ejemplo, podría
establecerse que una determinada operación quirúrgica requiere de cierta cantidad de
días de internación, y consecuentemente, cuando la clínica realiza tal operación se le
reembolsa tanto los honorarios médicos y material usado en la cirugía propiamente
dicha, como el hotelería hospitalario asociada.

En ciertos casos, sin embargo, y por diversos motivos, el paciente podría retirarse del
centro médico antes de ese plazo, y, sin embargo, cursarse el reclamo por el código sin
ajuste, embolsando de esa forma un reembolso excesivo.

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 Fragmentación de códigos de servicios médicos
Consiste en la práctica inversa al caso anterior, por la cual se particiona una prestación
en varias partes componentes, logrando así obtener un reembolso superior al que
correspondería por el tratamiento completo, que fue lo que realmente se hizo.

Esta práctica puede detectarse por el uso de programas de computador especialmente

diseñados al efecto, que tienen la posibilidad de detectar que diversos tratamientos
parciales deben en realidad agruparse como un único código general, cuyo importe es
normalmente menor que la suma de sus partes integrantes.

Procedimientos médicos excluyentes

Se refiere a procedimientos que son incompatibles, o que no deben practicarse
conjuntamente. En el primer caso, la reparación de una pieza dental es incompatible
con su extracción.

En el segundo caso, el tratamiento de ciertas dolencias impide en el entretanto

desarrollar una determinada cirugía.

Sobre declaración de servicios

Se produce cuando, por ejemplo, se prescribe al paciente una droga o medicamento de
costo reducido, en tanto que se factura al seguro una droga con el mismo efecto
terapéutico de mayor costo.

Mal uso del código de paciente

Se solicita al seguro el reembolso por el tratamiento de un paciente que generará un
reembolso de alto valor, mientras que el tratamiento real se le dio a otro paciente cuyo
reembolso de servicios hubiera derivado en un reembolso menor.

Fraude del asegurado por servicios médicos

Quienes tienen asegurados sus servicios médicos pueden realizar fraude por diversos
mecanismos:
• Múltiples cirugías
• Múltiples consultas médicas

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• Reclamos por dolencias tratadas en el extranjero
• Dependientes no cubiertos del asegurado

“Shopping” de sustancias expendidas bajo receta

Un paciente asegurado, debido a adicciones, o para entregar o vender sustancias
recetadas, concurre a varios médicos para hacerse prescribir la misma sustancia. Cada
médico ignora que el paciente ya ha obtenido la sustancia por una receta expedida por
otro profesional.

Omisión de información en la solicitud de cobertura de servicios médicos

Al presentar su solicitud de cobertura, el asegurado omite declarar dolencias
preexistentes, para reducir el costo o premio de su cobertura.

Fraude con complicidad de terceras partes

Esta maniobra consiste en que una tercera persona se haga atender, o facturar, usando
la identidad del asegurado, con conocimiento y complicidad de este. Usualmente se trata
de familiares o amigos del asegurado, pero en otras ocasiones son empleados que el
asegurado no tiene registrados como tales y a los cuales tiene obligación de asistir en
caso de enfermedades o accidentes.

Muerte no declarada del asegurado

El asegurado fallece, y el beneficiario del seguro de vida no reporta tal circunstancia
oportunamente a la compañía de seguros que cubría su tratamiento médico (en el caso
de que la misma fuera diferente de la que cubría el riesgo de fallecimiento). En el
entretanto, continúa cobrando prestaciones médicas ficticias, o, eventualmente,
tratamientos médicos crónicos.

Técnicas de investigación relacionadas

• En los casos de pérdida de la credencial o tarjeta de seguro médico, determinar

cómo se produjo tal pérdida o sustracción. Debe obtenerse una copia de la
correspondiente denuncia policial.

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 • En los casos en que la tarjeta o credencial hubiera sido utilizada por un impostor,
entrevistar a los médicos que lo/a atendieron para obtener una descripción de
sus características físicas. Si es posible, registros de cámaras de seguridad que
hubieran podido registrar su acceso y tránsito por el centro médico.

Redes criminales
Existen delincuentes que, de alguna forma, obtienen acceso a reclamos genuinos de
servicios médicos, capturan la información pertinente y cursan reclamos a una dirección
que ellos controlan. (Eventualmente, incluso una casilla de correos). En muchos casos, las
compañías de seguros terminan reembolsando estos reclamos, sin reparar en la diferencia
de domicilio del asegurado original con la del reclamo.

Colusión
En ciertas ocasiones, una red criminal involucra a muchas personas que pueden falsificar
un tratamiento médico inexistente, o inflar el valor de las prestaciones. Estos pueden ser un
médico coludido con un paciente, o incluso un paciente con un centro médico. En el peor
de los casos, un centro médico coludido con muchos pacientes.

Este es el fraude más difícil de detectar.

Detección de la colusión
• Proveedores que repetidamente proveen onerosos tratamientos a sus pacientes,
eventualmente muy por encima de sus posibilidades físicas de atención
• Comparación de reclamos cursados contra registros vigentes en el Seguro Social
para identificar posibles reclamos de pago sobre pacientes fallecidos

Divorcio no declarado
Un asegurado se divorcia, pero ninguno de los dos lo declara ante el seguro médico.

Consecuentemente, la exesposa continúa sus tratamientos con cobertura del seguro de su

exesposo.

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Asegurado asistido y fallecido en el extranjero
El beneficiario del seguro de vida de un asegurado por servicios médicos informa
falsamente de que el asegurado falleció en el exterior, y presenta una onerosa factura de
servicios médicos en un hospital extranjero inmediatamente antes del fallecimiento.

Técnicas de investigación
• Examinar que el legajo del reclamo esté completo y que la información sea
consistente.
• Revisar el lenguaje médico utilizado y compararlo con el utilizado en reclamos
previos validados como auténticos.
• Eventualmente, cursar una notificación al médico interviniente para confirmar que
los tratamientos cuyo reembolso se reclama son correctos. (Especialmente en los
cuales se detecten incongruencias entre el reclamo presentado y el historial o
situación médica del asegurado).
• Si se dispone de investigadores privados, validar datos correspondientes al
domicilio, estado físico de la persona, antecedentes del médico y hospital
interviniente; en casos de sospecha sobre la legitimidad del reclamo.
• Ver la congruencia del formato de fecha del reclamo. En los Estados Unidos, por
caso, el formato es MM/DD/AÑO. Si un reclamo de seguro de servicios médicos
originado en un país de Latinoamérica se presenta con ese formato a una empresa
de seguros estadounidense, es presumiblemente falso. Y viceversa.

Detección del fraude externo

• Errores de ortografía en términos médicos u odontológicos
• Cargos inusualmente altos para un servicio
• Escritura manuscrita similar para el asegurado y el proveedor de los servicios
médicos
• Encabezado de facturas tipeados, no preimpresos
• Bordes de columnas irregulares en las facturas
• Facturas de hospital tipeadas o manuscritas
• Facturas de medicamentos expedidas por la misma farmacia, pero en diferente color
de papel o formato
• Borraduras, uso de correcciones u otro tipo de alteraciones en los documentos
• Falta de firma en los documentos extendidos por el prestador del servicio

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 • Falta de mención al título profesional y/o matrícula profesional del médico
interviniente
• Firma ilegible del prestador del servicio, o diferente de la registrada en los archivos
de la compañía aseguradora
• Cirugías sin cargos adicionales, tales como hotelería por internación
• La especialidad del médico interviniente no coincide con los servicios que se alega
que fueron prestados
• Los servicios reclamados no coinciden con el diagnóstico del paciente ni los
servicios prestados
• Servicios de prestación imposible, incongruente o altamente improbable
• Facturas fotocopiadas
• Presión por el rápido pago por parte del reclamante
• Individuos que presentan la documentación en mano y de la misma forma pretenden
recibir su cheque
• Amenazas de emprender una acción legal si el pago no es rápidamente cursado
• Llamados anónimos para informarse sobre el estado de un reclamo pendiente de
pago
• Reclamos exactamente iguales para el mismo paciente con diferencia de meses o
años
• Fecha de reclamo inmediatamente posterior a la contratación o inmediatamente
anterior a la finalización de la cobertura
• Facturación de servicios claramente inverosímiles para el estado físico del paciente
• Facturas emitidas en el exterior en moneda que no es la del país
• Documentación expedida en el exterior en un idioma que no es el del país
• Múltiples reclamos en el exterior por el mismo asegurado
• Múltiples reclamos en los cuales está involucrado el mismo médico u hospital

Fraude de instituciones médicas

Los fraudes cometidos por instituciones médicas son muy similares a los cometidos por los
médicos individualmente.

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Sin perjuicio de ello, los fraudes más comunes cometidos por instituciones médicas son los
siguientes:

• Falsos informes de costos

• Agrupamiento irregular de grupos de diagnóstico
• Facturación de procedimientos experimentales
• Relaciones impropias con personal médico
• Facturación de recargos inflados

Veamos seguidamente cada uno de estos casos:

Falsos informes de costos

Una forma relativamente sofisticada es la recuperación de costos no declarada. Por
ejemplo, en un caso, un hospital recuperaba plata de las placas radiográficas, la vendía y
no declaraba la recuperación, facturando a la compañía de seguros médicos por el costo
total de las placas.

Inclusión de conceptos no cubiertos

• Inclusión de multas tributarias, penalidades por mora y publicidad

• Reembolsos a terceras partes con inclusión de un margen de rentabilidad
• Reembolso de gastos que están cubiertos por otros programas
• Conceptos inapropiados, tales como hotel, gastos de viaje y recreación
• Ítems de lujo, tales como piscinas y spas

Agrupamiento irregular de grupos de diagnóstico

Existen reembolsos que se realizan según el grupo de diagnóstico. Por ejemplo, una
determinada cirugía cardíaca. Una categorización sutilmente diferente de una cirugía puede
dar lugar a un reembolso sustancialmente mayor.

Eso puede suceder ocasionalmente por error, sin que se lo pueda considerar fraude. Sin
embargo, cuando repetidamente se incurre en errores que dan lugar a reembolsos
mayores, pero nunca menor al que corresponde, se puede identificar un patrón fraudulento.

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Facturación de procedimientos experimentales
Este fraude consiste en solicitar reembolsos por gastos médicos por procedimientos en
etapa experimental, previa a la aprobación de la autoridad regulatoria.

Relaciones impropias con personal médico

Algunos beneficios que puede otorgar un centro médico a profesionales supuestamente
independientes pueden generar un conflicto de intereses por el cual el médico se ve
inducido a recomendar a un paciente asegurado la atención en determinado centro médico
con preferencia a otros mejores, bajo la apariencia de un consejo profesional independiente.

Algunas modalidades de este tipo son:

• Pago de incentivos o comisiones de los centros médicos a los profesionales de la

salud que les refieren pacientes
• Otorgamiento de descuentos sustanciales al personal médico para su propia
atención o la de sus familiares y allegados
• Entrenamiento gratuito del personal bajo relación de dependencia con el médico en
un centro hospitalario
• Garantías de ingresos del centro médico al profesional de la salud por un honorario
mínimo, independientemente de la cantidad de pacientes atendidos
• Pago de gastos de viaje de los médicos a conferencias en el exterior o en lugares
distantes
• Pago de los gastos de educación continuada del profesional médico
• Inclusión en el plan de salud del centro médico del profesional y/o su grupo médico
a un costo sustancialmente inferior al del mercado
• Atención médica gratuita del profesional en el centro médico de que se trate

Intermediarios
El Centro Médico involucra a otra firma intermediaria que es la que presenta el reclamo al
Seguro Médico, adicionando un margen propio, y en ocasiones, agregando además cargos
inexistentes.

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Retornos
En ocasiones, las firmas intermediarias ofrecen a los Centros Médicos compartir el beneficio
obtenido por los cargos por servicios inexistentes por vía de un retorno.

Fraude del proveedor de servicios médicos

El fraude del proveedor puede ser llevado a cabo por un profesional de la medicina, un
centro médico, un laboratorio o una farmacia, en detrimento del paciente que concurre a
atenderse.

Como tales grupos tienen un vasto dominio de los conocimientos requeridos por su
profesión, tienen también la capacidad de engañar a sus pacientes y eventualmente a los
seguros médicos para incrementar fraudulentamente su facturación.

Para peor, existe una cierta prevalencia de estos profesionales respecto de sus pacientes,
que están en inferioridad de condiciones debido a su dependencia de los servicios médicos
que necesitan, la confianza que depositan en los profesionales que los atienden, y en
ocasiones también por el grado de vulnerabilidad en que sus dolencias los dejan.

Laboratorios móviles
Los laboratorios móviles ofrecen testeos gratuitos, toman los datos de seguro médico de
los pacientes que los solicitan y luego envían la factura a dicho seguro. Para el momento
en que el seguro de salud confirma con su asegurado y este le indica que le informaron que
el análisis sería gratuito, el laboratorio ya no se encuentra en el lugar en donde realizó el
testeo.

Ambulancias
Las ambulancias pueden facturar más kilometraje del que realizaron, o más tiempo de
espera, y eventualmente, incluso, por traslados que nunca se efectivizaron.

Equipos médicos
• Prescripciones falsificadas
• Insumos excesivos
• Equipamiento no entregado o facturado mucho antes de la entrega
• Facturación por equipamiento alquilado por períodos superiores a los del alquiler

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 • Insumos no incluidos en la prestación, como, por ejemplo, materiales para la
incontinencia

Empresas de atención médica a domicilio

En este caso se trata de empresas que prestan atención médica domiciliaria para pacientes
que no pueden concurrir a atenderse regularmente en un centro médico. Los fraudes de
este tipo son diversos, entre ellos:

• Alteración de la historia clínica de pacientes que ya estaban en condición de recibir

atención médica regular, para hacerlos aparecer como necesitando aun atención
domiciliaria
• Declarar como confinados a su domicilio a pacientes que en realidad estaban
circulando con normalidad
• Registro de visitas de enfermeras a domicilios en los cuales nunca habían estado
• Falsificación de la firma de médicos para registrar consultas domiciliarias nunca
practicadas
• Registrar más visitas que las realmente prescriptas y realizadas por el médico
interviniente
• Reclamo de reembolsos por prestaciones no incluidas en el plan del paciente

Farmacia
• Cambiar medicinas de alto costo por otras de menor valor
• Facturar por encima de la prescripción médica realizada
• Facturar medicamentos no prescriptos por el médico interviniente
• Facturar el costo de varios envases pequeños por grandes cantidades de
medicamentos que fueron adquiridos en envases mayores de menor costo
• Compra de medicamentos en el mercado negro a menor costo, y facturación de
estas a precios regulares

Quiroprácticos
• Facturación de servicios nunca realizados
• Atención a toda una familia bajo la cobertura de uno o algunos de ellos

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 • Facturación por servicios de quiroprácticos cuando los mismos no fueron
prescriptos, y/o no estaban incluidos en la correspondiente cobertura de servicios
médicos
• Generar dependencia del paciente para que continúe con el tratamiento del
quiropráctico en tanto mantenga cobertura, aun cuando ya no lo necesite
• Tratamiento de dolencias que no pueden ser resueltas por un quiropráctico, en lugar
de derivarlas a un médico. Esto es particularmente peligroso, porque el afán del
quiropráctico por incrementar su facturación puede llevar al paciente a empeorar su
estado de salud, incluso hasta el punto de perder su movilidad o incluso la vida

Banderas rojas del fraude y/o mala praxis del quiropráctico

• Repetidos requerimientos de placas de columna vertebral
• Prescribe medicamentos sin una evaluación previa del paciente
• Ofrece vitaminas, suplementos medicinales o remedios homeopáticos a sus
pacientes
• Invita a que acudan a sus servicios los restantes miembros de la familia del paciente
• Recomienda que los niños de la familia no se vacunen
• Solicita excesivos chequeos de rutina
• Declara que el tratamiento ya no es necesario cuando expira la cobertura médica,
pero ofrece retomarla tan pronto la misma se renueva

Podólogos
• Facturación por servicios no prestados
• Facturación de servicios no cubiertos, y eventualmente, enmascaramiento de estos
como otros servicios cubiertos
• Pago de retornos a quienes los contratan

Oftalmólogos
• Facturación por servicios no prestados
• Facturación de servicios no cubiertos, y eventualmente, enmascaramiento de estos
como otros servicios cubiertos
• Facturación de servicios innecesarios

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Sicólogos y siquiatras
• Facturación por servicios no prestados
• Facturación de servicios no cubiertos, y eventualmente, enmascaramiento de estos
como otros servicios cubiertos
• Facturación por servicios prestados por alguien no graduado y/o no matriculado
Odontólogos
• Facturación por placas dentales no tomadas
• Coronas no cementadas
• Amalgamas no realizadas
• Extracciones no realizadas
• Más extracciones dentales que las piezas dentales que tiene una persona

Tratamiento de la infertilidad
Como la infertilidad es un tratamiento generalmente no cubierto, el mismo suele facturarse
como tratamiento hormonal

Falsa identidad o suplantación de identidad de un proveedor de servicios médicos

En este caso, alguien cursa reclamos por prestación de servicios médicos a un seguro con
identidad falsa, en ocasiones suplantando a un prestador fallecido

Técnicas de investigación para detectar falsos prestadores

• Hacer una llamada telefónica al número indicado en la factura para constatar que el
proveedor realmente dispone de dicho teléfono. En ocasiones, un proveedor falso
provee un número de teléfono correspondiente a un domicilio u oficina alquilados, y
al momento de hacerse la llamada, se constata que, o bien nunca estuvo allí o ya
no lo está
• Constatar la licencia profesional de los prestadores en la jurisdicción que
corresponde, antes de proceder con los pagos
• Verificar la concordancia del número de registro en la oficina de impuestos con el
de la correspondiente matrícula profesional
• En caso de sospecha, hacer una visita al domicilio del proveedor para realizar una
constatación de este
• De ser posible, obtener información del servicio de correos respecto de la
correspondencia últimamente recibida en el domicilio del proveedor

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Falsos diagnósticos
Para obtener el reembolso de tratamientos que no están regularmente cubiertos por el
seguro médico, los médicos pueden enmascararlo bajo un diagnóstico falso, de modo de
poder atender al paciente y obtener el reembolso que no hubiera correspondido. Algunos
casos de estos servicios son:

• Revisiones médicas anuales de rutina

• Tratamientos por infertilidad
• Tratamientos para dejar de fumar
• Cirugías estéticas
• Tratamientos para rebaja de peso corporal

Banderas rojas de fraude de proveedor

• Presión del proveedor para obtener el reembolso con suma urgencia
• Amenaza de acciones legales si el reembolso no es cursado prontamente
• Reclamos de pago sin información de sustento de esta. (Por ejemplo, placas de
rayos X, análisis de laboratorio)
• Proveedores que suministran el domicilio de una casilla postal o cuya
correspondencia resulta rechazada y devuelta al remitente por el servicio de correos
• Dirección del asegurado coincidente con la del prestador de servicios médicos
• Tratamientos repetitivos, no excepcionales ni ocasionales, de pacientes que
declaran un domicilio muy lejano al del prestador del servicio médico
• Médico y prestador de servicios complementarios (quiropráctico, laboratorio),
supuestamente independientes pero localizados en el mismo domicilio
• Historia clínica alterada o inconsistente
• Registros médicos adjuntos que lucen como sustento de una prestación médica no
cubierta
• Páginas faltantes en la historia clínica que debería sustentar el reclamo de
reembolso que se está cursando

AUDITOOL 16
Fraude de empleados de servicios médicos
Los empleados de centros médicos pueden solicitar reembolsos a la empresa de seguros
médicos por medicamentos supuestamente necesarios para atender la dolencia de un
paciente colusorio, y en realidad organizar un negocio de reventa de tales medicamentos.

Sobornos en la práctica médica

En la prestación de servicios médicos, hay numerosas instancias que se prestan para el
pago de sobornos o retornos. Entre ellas:

• Pagos para obtener recomendación de pacientes

• Incremento de la factura para cubrir el copago o la franquicia aplicable al reembolso
de cierta prestación
• Pago para la obtención de contratos de seguro
• Pago para la obtención de contratos de proveedor de servicios médicos

Analicemos en algo más de detalle cada una de estas modalidades:

Pagos para obtener recomendación de pacientes

En prácticas médicas y/o zonas geográficas de alta competencia por servicios médicos, los
profesionales de la salud pueden pagar una comisión para que les sean referidos nuevos
pacientes.

Ulteriormente, recuperan (o al menos, intentan recuperar) estos pagos por vía de

sobrefacturar al servicio de medicina prepaga o compañía de seguro médico prestaciones
inexistentes o innecesarias.

Incremento de la factura para cubrir el copago o la franquicia aplicable al reembolso

de cierta prestación
Los copagos son establecidos por las compañías de seguros médicos para lograr que los
asegurados asuman cierta responsabilidad financiera en los requerimientos de
prestaciones médicas. Sin embargo, tanto los centros médicos como los prestadores de
salud pueden ofrecer a los pacientes inflar las facturas para reembolsarles el copago,
principalmente por medio de la inclusión de servicios no prestados.

AUDITOOL 17
Pago para la obtención de contratos de seguro
Médicos que tienen pacientes con tratamientos de largo plazo, tales como las diálisis,
pueden encontrar conveniente pagarles el seguro médico de su propio peculio para
asegurarse la continuidad del tratamiento y un reembolso sumamente rentable, al tiempo
que el paciente consigue un tratamiento que para él/ella resulta gratuito.

Pagos a médicos por recetar medicamentos de ciertos laboratorios

Las empresas farmacéuticas pagan a los médicos ciertos beneficios a cambio de prescribir
sus medicamentos. Típicamente, tiquetes de viaje y hospedaje en Congresos. Por eso, en
ciertos países se emitió legislación que obliga a los médicos a prescribir la droga genérica
y no un determinado medicamento.

Sobornos a empleados de la compañía de seguros

En el ánimo de recibir un pronto reembolso de una factura por servicios médicos,
especialmente cuando la misma es cuestionable o directamente fraudulenta, los centros
médicos y prestadores sobornan a liquidadores de la compañía de seguros.

Fraude de la empresa de seguros médicos

Hay diversidad de mecanismos por medio de los cuales la compañía de seguros puede
defraudar a sus afiliados, centros médicos y profesionales de la salud que prestan servicios.

Negativa a reembolsar prestaciones cubiertas

En no pocas situaciones, la compañía de seguros médicos no efectúa el pago
correspondiente a reclamos debidamente sustentados. En ocasiones, apelando a demoras
“administrativas”, y en otras situaciones, solicitando información que no se requiere, o
apelando a formalidades insustanciales para denegar el pago. En tales casos, en la mayoría
de los países existe un organismo regulador de la actividad de seguros al cual se puede
apelar para obtener el pertinente reembolso.

AUDITOOL 18
Cobro de premios o cargos administrativos no autorizados
El premio de la póliza de seguros médicos debe estar, no solamente acordado con el
asegurado, sino en conocimiento y autorizado por el organismo regulador. De manera que
el cobro de tarifas excesivas puede también ser apelado ante la autoridad regulatoria.

Información falsa al regulador para obtener aumento de premios o tarifas

Otra modalidad defraudatoria consiste en informar al regulador sobre aumentos falsos o
sobredimensionados en los costos de la empresa aseguradora, para obtener un incremento
de los correspondientes premios o cargos a sus asegurados.

Prácticas engañosas
En el texto de la cobertura pueden incluirse cláusulas engañosas que pueden inducir a los
asegurados a pensar que están cubiertas prestaciones que no lo están, o se puede utilizar
un fraseo engañoso para ocultar la existencia de limitaciones en la cobertura.

Omisión de informar al asegurado los descuentos obtenidos

Cuando el asegurado realiza un copago basado en un porcentaje del monto de la factura,
la aseguradora de servicios médicos que obtuviera un descuento sobre el pago de la factura
médica debe informarlo al paciente, para que su copago se realice sobre el monto con
descuento y no sobre el monto total. En ocasiones, las compañías aseguradoras omiten
dar tal información y comparten el beneficio del copago excesivo con el centro o profesional
médico.

Exclusión de cobertura a pacientes con dolencias

Ciertas compañías de seguros médicos aceptan pacientes sanos, y no les renuevan la
cobertura si contraen enfermedades de costoso tratamiento. De modo similar proceden con
mujeres en edad fértil cuando el vencimiento de la cobertura se produce después de su
matrimonio, pero antes del primer embarazo.

Detección del fraude de compañía de seguros médicos

Las técnicas usadas para detectar empresas de seguros médicos incursas en alguna o
varias de estas modalidades fraudulentas puede incluir:

AUDITOOL 19
 • Revisar el historial de reclamos de sus asegurados, su decisión final y el tiempo, y
mecanismos usados en su resolución
• Compara la información de Estados Financieros con la utilizada para solicitar
aumentos de tarifas a la autoridad regulatoria, cuando esto fuera aplicable
• Comparar las tarifas autorizadas con las efectivamente facturadas a clientes
• Verificar el efectivo reporte a los pacientes cuando se obtuvieran descuentos en los
reembolsos a los prestadores. Confirmar con los pacientes si se les informó
debidamente para reducir su copago en consecuencia
• Revisar rechazos y no renovaciones de pólizas para establecer si ha existido
práctica abusiva en la selección de clientes del seguro médico

Fraude del agente

La compañía de seguros médicos puede operar con un agente de seguros que intermedia
entre la compañía de seguros médicos y el asegurado. En tales, casos este agente de
seguros médicos puede cometer una diversidad de fraudes. Analicémoslos seguidamente:

Agrupamiento en falsos grupos corporativos

Con el fin de obtener una tarifa corporativa, que por lo regular es menor que la cuota que
deben pagar los asegurados individuales, el agente agrupa a un conjunto de asegurados
individuales bajo el rubro de una empresa inexistente. Otra modalidad de realizar este
fraude es incorporar miembros inelegibles del grupo familiar, tales como novios/as,
aparentando que son empleados de cabeza de familia y registrándolos a todos como una
falsa empresa.

Asegurados inexistentes
En otras ocasiones, el agente constituye una cobertura para asegurados inexistente o que
no la solicitaron, cobra su comisión de venta a la empresa de seguros médicos, y luego
desaparece.

Contratación de pólizas para asegurados no elegibles

En ocasiones, sabiendo que el asegurado tiene una condición médica preexistente que le
impide ser cubierto por el seguro médico, el agente realiza la venta para cobrar la comisión
de venta de todas maneras.

AUDITOOL 20
Cambio de pólizas
Bajo esta modalidad, el agente induce al paciente a contratar un seguro más caro, contrata
uno de menor costo, y embolsa la diferencia.

Geriátricos y otros hospedajes médicos

Quienes están internados, y particularmente quienes están internados en instituciones
geriátricas, se encuentran en una situación de debilidad que los expone particularmente a
ser victimizados por fraudes.

Una lista de estos es:

• Médicos o servicios que facturan directamente a la cobertura médica de los

pacientes sin aprobación de la institución que alberga a los pacientes internados o
geriátricos por tratamientos innecesarios y/o no prestados
• Como el geriátrico maneja un alto volumen de pacientes, puede acordar en aprobar
facturas infladas para pacientes que nunca fueron atendidos, particularmente
porque estas personas no tienen el manejo ni el control directo de sus coberturas,
sino que estas son administradas por el geriátrico

Hospitales siquiátricos
En adición a la vulnerabilidad que supone la internación por enfermedad o edad, la
internación por problemas siquiátricos supone una doble complejidad que facilita la
comisión de fraudes que victimizan a tales pacientes:

1. Es más complejo determinar cuando alguien padece una enfermedad siquiátrica que
una enfermedad física, habida cuenta de lo controversial de los análisis que deben
practicarse al efecto
2. El paciente siquiátrico, debido a su condición, puede no advertir que está siendo
victimizado, y cuando lo nota, es relativamente fácil restarles credibilidad a sus
dichos, debido a su dolencia

AUDITOOL 21
Fraude en la admisión de pacientes siquiátricos
Un individuo puede presentar los mismos, o similares síntomas, ocasionados en una
enfermedad siquiátrica, o por abuso de sustancias. En ocasiones, las clínicas siquiátricas
orientan el diagnóstico hacia la dolencia que tiene cobertura, en lugar de declarar el
diagnóstico médico correcto.

Fraude en el tratamiento
• En otras oportunidades, el tratamiento siquiátrico se prolonga más allá de lo que el
paciente necesita, solamente para continuar cobrando del seguro médico mientras
existe cobertura.
• Tratamientos no aprobados o inútiles para el paciente: actividad en granjas, terapia
musical, e incluso paseos de compras.
• Realización de exámenes clínicos innecesarios o excesivos para el tratamiento de
los pacientes siquiátricos.

Prácticas abusivas de mercadeo de tratamiento siquiátrico

• Pagar incentivos y comisiones para alentar a pacientes que médicamente no lo
necesitan, a someterse a evaluaciones siquiátricas y, eventualmente, incluso a
internarse.
• Presionar a empleados del centro médico a hacerse evaluaciones y tratamientos
siquiátricos para generar ingresos para el centro médico.

Prácticas abusivas de referenciación de pacientes

• Permitir solamente el uso de las instalaciones del centro médico siquiátrico a los
médicos que les refieren pacientes, y negarles el uso de tales instalaciones a
profesionales independientes.
• Pagar al personal médico del centro médico un bono atado a los resultados
financieros del centro.

Banderas rojas de abuso en clínicas siquiátricas

• Tratamientos ambulatorios que se realizan en clínicas siquiátricas muy distantes del
domicilio del paciente.

AUDITOOL 22
 • Gran cantidad de diagnósticos de alcoholismo en jurisdicciones en las cuales el
alcoholismo es considerado enfermedad, y, por tanto, elegible para reembolso por
parte de los seguros médicos.
• Tratamientos realizados por médicos con escasa o nula experiencia, especialmente
cuando se trata de pacientes con patologías complejas.
• Falta de documentación que sustente el tratamiento realizado.
• Tratamientos auxiliares que no se corresponden con el diagnóstico ni el tratamiento
principal.

Otros fraudes en la atención médica

Bajas prematuras por incobrabilidad

Empleados administrativos pueden dar de baja a clientes morosos inmediatamente antes
de saber que el paciente realizará un pago, para embolsarse esa cobranza

En otro tipo de fraude, se contratan agencias de cobranzas para las cuentas incobrables, y
una vez estas agencias logran realizar algunos cobros, no los declaran a la empresa de
seguros médicos y en lugar de ello, se embolsan las cobranzas para sí

Otro tipo de fraude consiste en asignar a tales agencias de cobranzas cuentas buenas que
no están en estado de incobrabilidad. En tal caso, puede ser que la agencia de cobro se
embolse la cobranza, o puede ser que sí rinda la cobranza, pero cobre una comisión de
cobranza enteramente innecesaria

Saldos acreedores
En ocasiones, debido a que un paciente tiene múltiples coberturas de diversos seguros, el
centro médico puede recibir pagos duplicados o en exceso de la prestación. Esto puede dar
lugar a dos tipos de exceso: centros médicos que retienen el crédito si no les es reclamado,
y pacientes que realizan reclamos duplicados para luego reclamar el reembolso del crédito
que en realidad correspondería que trasladaran a la compañía de seguros médicos que
realizó el pago excedente

AUDITOOL 23
Robo de medicamentos e insumos médicos
Existen medicamentos costosos, y que por ende tienen un alto valor de reventa, y otros que
solo se deben vender bajo receta, lo cual genera un mercado negro asociado. Típicamente,
los sicotrópicos que se recetan para dormir pero que pueden ser motivo de abuso por
personas adictas. También existe otro tipo de insumos médicos, no medicamentos, que son
frecuente objeto de robo por el personal de los centros médicos, tales como bastones o
anteojos especiales para el tratamiento posterior a cirugías de ojos

Fraude electrónico en servicios de salud

Al igual que otras industrias, los servicios de salud han migrado gradualmente hacia
gestiones electrónicas a través de intercambio electrónico de datos (EDI – Electronic Data
Interchange). Al tiempo que esta tecnología facilita las transacciones y las libera de errores
humanos y fraudes en la manipulación de los datos, introduce nuevos riesgos asociados a
una inapropiada configuración de los sistemas electrónicos, habida cuenta que en
transacciones EDI no queda rastro documental de las transacciones efectuadas.

Aspectos que deben considerarse durante el examen de posibles fraudes en transacciones

EDI son:

• La autenticación, tanto del operador de la transacción como de la persona e

institución en cuyo nombre se cursa el reclamo
• Las validaciones existentes para impedir que se ingresen datos incorrectos en el
sistema. En particular, las salvaguardas existentes para constatar que la información
ingresada corresponde exactamente con la documentación del soporte existente y
que está debidamente autorizada previamente a su ingreso en el sistema

Algunos recaudos que deben constatarse respecto de las transacciones EDI son:
• Que las transacciones se encripten en la trasmisión con un protocolo seguro que
evite su alteración (man in the middle)
• Uso de firmas digitales
• Autenticación de mensajes. Validación de dispositivo emisor y receptor
• Historial de reclamos
• Verificaciones sobre la validez del contenido de cada campo de los mensajes

AUDITOOL 24
Dificultades en la persecución de fraudes en un contexto EDI
La principal dificultad al imputar un fraude en EDI es que el paciente y/o doctor interviniente
pueden alegar no haber presentado ningún reclamo, y que el mismo fue errónea o
fraudulentamente cursado por el centro médico a la empresa de seguros.

Como consecuencia, los prestadores de salud deben disponer de un sólido sistema de

control interno que les permita constatar que todos los reclamos cursados electrónicamente
están debidamente sustentados y autorizados.

Cumplimiento de programas de salud

Existe una delgada línea entre una sobrefacturación ocasional a la compañía de seguros
médicos, y el abuso fraudulento y sistemático por un centro médico o profesional de la
salud.

Como consecuencia, y para demostrar claramente la vocación de cumplimiento legal y

normativo de los prestadores de salud, es una buena práctica establecer un programa de
cumplimiento, consistente en ocho aspectos centrales:

1. Definir normas de comportamiento ético para sus empleados y agentes, circulando

un código de conducta que debe retornarse firmado por cada uno de ellos
2. Designar un oficial de cumplimiento con responsabilidades y atribuciones para velar
por el programa de cumplimiento
3. Ejercer el debido cuidado profesional para evitar incorporar prestadores y
empleados con antecedentes fraudulentos, y desvincularlos ante la ocurrencia de
fraudes
4. Conducir regularmente programas de capacitación para la prevención e
identificación de posibles fraudes

AUDITOOL 25
5. Usar técnicas proactivas de monitoreo y auditoría para la detección de posibles
fraudes. Para dar un ejemplo, aumentos súbitos e inexplicables de consultas
médicas, o ciertos tratamientos, o la prescripción de ciertos medicamentos requieren
ser investigados en profundidad
6. Establecer una línea o sistema de denuncias para que quienes tengan conocimiento
de un posible fraude puedan reportarlo, anónimamente si lo desean, y sin temor a
represalias
7. Investigar con diligencia todas las denuncias de fraude, y sancionar no solamente a
los perpetradores, sino también, cuando fuera aplicable, a quienes por negligencia
debieron detectarlas y no lo hicieron
8. Identificar y corregir pronta y eficientemente todas las debilidades de control interno
que implican oportunidades para la comisión de fraudes

Documento desarrollado por:

Contador Público y Máster en Economía y Administración

de Empresas en Argentina. Con más de 35 años actuando
en todas las especialidades de Auditoría. Auditor interno,
externo, informático y forense. Obtuvo todas las
certificaciones del IIA (CIA, CCSA, CFSA, CGAP, CRMA).
También la CFE (Examinador de Fraudes), y la CISA
(Auditor Informático). Dedicado hace quince años a la
consultoría y capacitación. Fue colaborador de Luis
Moreno Ocampo, Exfiscal Penal de la Corte Internacional
de la Haya, y Stephen Walker, Exagente Especial del
Guillermo Casal FBI. Colaborador de www.auditool.org.
Buenos Aires, Argentina

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