piel (barc).

2016;31(7):512–518

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

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Cirugı́a dermatológica

Anestesia locorregional en cirugı́a dermatológica.

Parte 2
Locoregional anesthesia in dermatologic surgery. Part 2

Marı́a Luisa Martı́nez Martı́nez a,*, Marı́a-Encarnación Gómez-Sánchez a,

Ana Belén Garcı́a Cano b y Eduardo Escario Travesedo c
a
Servicio de Dermatologı́a, Hospital General de Villarrobledo, Albacete, España
b
Servicio de Anestesiologı́a y Reanimación, Hospital General de Villarrobledo, Albacete, España
c
Servicio de Dermatologı́a, Hospital General de Albacete, Albacete, España

ejemplo en el tratamiento de la hiperhidrosis con toxina

Introducción botulı́nica, en la terapia fotodinámica o en la cirugı́a ungueal1.

Como se ha visto, los bloqueos regionales son muy útiles en la
cirugı́a dermatológica. La principal ventaja del bloqueo
locorregional es que permite anestesiar grandes áreas cutá-
neas con pequeños volúmenes/dosis de anestésico. En esta
segunda parte de la revisión se pretende hacer un repaso de los
bloqueos del miembro superior más frecuentemente utiliza-
dos por los dermatólogos, como son el bloqueo de la mano y el
bloqueo digital, ası́ como de otros menos usados, como el
bloqueo del brazo completo mediante distintas vı́as de
abordaje del plexo braquial, que generalmente requieren la
intervención de un anestesista, pero que puede resultar de
interés el conocimiento de su técnica. Además, también se
expondrán las técnicas de bloqueos del miembro inferior,
destacando el bloqueo del pie al nivel del tobillo.
Bloqueos de miembro superior
En el miembro superior existe la posibilidad de anestesiar el
brazo de forma completa o, de manera selectiva, solo el
antebrazo o la mano. Los bloqueos del miembro superior que
con más frecuencia se utilizan en el campo de la dermatologı́a
son los bloqueos de la mano y de los dedos, empleados por
Bloqueo completo del brazo
Para la anestesia del brazo completo es preciso bloquear el plexo
braquial, el cual se puede bloquear en cualquier punto de su
recorrido. Las 3 vı́as de abordaje más comunes son la
interescalénica (fig. 1), la supraclavicular (fig. 2) y la axilar
(fig. 3)2. La localización del plexo se puede realizar mediante
ecografı́a o por neuroestimulación (fig. 1), o combinando ambas
técnicas para mayor seguridad. Al nivel del músculo pectoral
menor (bloqueo axilar) los fascı́culos nerviosos ya forman las
grandes ramas terminales3–5, por lo que el bloqueo deberá ser
selectivo reconociendo las ramas principales para conseguir una
anestesia completa del miembro superior. La región anestesiada
serı́a todo el miembro superior excepto la región deltoidea3,5. El
uso de la vı́a infraclavicular es menos frecuente (fig. 4).
En estos bloqueos se requieren grandes dosis de anestesia
local para anestesiar todo el brazo, por ello se recomienda
utilizar fármacos de baja toxicidad como prilocaı́na al 1,5%, ya
que con 30-40 ml suele ser suficiente2.
La elección de un bloqueo u otro se determina por las
condiciones anatómicas del paciente2. Las complicaciones son
similares en todas las técnicas, y vienen marcadas por la
difusión anestésica a estructuras adyacentes tales como el

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mlmartinezm@sescam.jccm.es (M.L. Martı́nez Martı́nez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.12.007
0213-9251/# 2016 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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 piel (barc).
Figura 1 – Bloqueo interescalénico. Detalle del espacio
interescalénico, donde el plexo transcurre en el surco
creado entre el músculo escaleno medio y el escaleno
anterior, al nivel del cartı́lago cricoides5,6.
nervio frénico, el ları́ngeo recurrente, el sistema simpático
cervical, el ganglio estrellado, la cúpula pleural, el espacio
epidural, la arteria carótida y las venas yugulares, provocando
consecuentemente disminución de la capacidad vital, disfo-
nı́a, ronquera, sı́ndrome de Horner, neumotórax, punción
dural cervical y punción vascular3,4,6. El neumotórax es menos
frecuente con el bloqueo axilar2. Con el bloqueo infraclavicular
las complicaciones anestésicas predominantes son el neu-
motórax y la punción vascular, disminuyendo la incidencia de
sı́ndrome de Horner, de afectación del nervio frénico y del
recurrente ları́ngeo3,5.
Bloqueo de la mano y digital
Mediante el bloqueo de las ramas distales de los nervios
mediano, cubital y radial, a su paso por la muñeca, se puede
conseguir el bloqueo completo de la mano1. En la figura 5 se
Figura 2 – Bloqueo supraclavicular: triángulo situado sobre
la clavı́cula, donde el plexo solo está cubierto por piel en su
cara anterior5,6.
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Figura 3 – Bloqueo axilar: con el miembro superior
abducido y el codo flexionado en ángulo recto se debe
palpar la arteria axilar y seguir hasta la zona más alta
posible de la axila2.
exponen los territorios inervados por cada uno de estos
nervios. El nervio radial se localiza en la fascia superficial de la
muñeca y solo inerva la piel. Los nervios mediano y cubital se
encuentran en la fascia profunda, y ambos inervan los huesos,
los músculos y las articulaciones de la cara anterior de la mano
y la piel1,2.
Bloqueo del nervio radial
Las ramas terminales del nervio radial se localizan entre la
arteria radial anteriormente y el tendón del músculo extensor
radial del carpo posteriormente2. Una vez localizada la apófisis
estiloides, a unos 3 mm de esta en dirección proximal,
se deben infiltrar 5 ml de anestesia a nivel subcutáneo1,2
(fig. 6).
Figura 4 – Bloqueo infraclavicular: el plexo braquial queda
delimitado superiormente por la clavı́cula, medialmente
por la primera costilla, posteriormente por el borde
superior de la escápula y lateralmente por la apófisis
coracoides5,6.
514 piel (barc). 2016;31(7):512–518

A B

n. mediano

n. cubital

n. cubital

n. radial

Figura 5 – Inervación sensitiva cutánea de la mano. A. Vista dorsal. B. Vista palmar.

Bloqueo del nervio mediano
En la muñeca este nervio se sitúa entre los tendones del
músculo palmar largo y el músculo flexor radial del carpo1,2.
Para identificar bien estas referencias se le puede pedir al
paciente que realice un movimiento de oposición del dedo
pulgar con el meñique con la muñeca semiflexión1. Se debe
introducir la aguja a 2,5 mm de la muñeca en dirección
proximal, perpendicular a la piel y próxima al borde lateral del
músculo palmar largo. Es posible escuchar o sentir un «clic»
cuando se atraviesa la fascia profunda1. Con 3 a 5 ml de
anestésico será suficiente1 (fig. 7).
Bloqueo del nervio cubital
Localizado inmediatamente lateral al músculo flexor cubital
del carpo y medial a la arteria cubital1,2. Existe una rama dorsal
que atraviesa la apófisis estiloides del hueso cubital, a 1 cm
distal a esta para inervar el dorso de la mano1. Con la mano en
supinación, se deben introducir entre 2-5 ml de anestésico
local, con la aguja perpendicular a la piel, próxima al borde
lateral del muslo palmar largo, perforando la fascia pro-
funda1,2 (fig. 8).
Bloqueo digital
Con este bloqueo se consigue anestesiar los nervios interdi-
gitales que están situados a cada lado de las falanges y que se
dividen en 2 ramas, palmar y dorsal7. Se pincha en la base de la
falange proximal, en una localización laterodorsal. La aguja
penetra hasta unos milı́metros antes de la piel de la región
palmar, inyectándose 1-2 ml de anestésico (generalmente sin
adrenalina)2,8,9. A continuación, se retira la aguja hasta
inmediatamente por debajo de la piel de la cara dorsal,
inyectándose 1-2 ml de anestésico. De la misma manera, se
realiza otra punción en el dedo contiguo7 (fig. 9).

Figura 6 – Bloqueo del nervio radial. Detalle de la apófisis Figura 7 – Bloqueo del nervio mediano. Se señalan los
estiloides (lı́nea continua) y del nervio radial (lı́nea tendones del músculo palmar largo (lı́nea gruesa) y el
discontinua). músculo flexor radial del carpo (lı́nea fina).

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 piel (barc).
Figura 8 – Bloqueo del nervio cubital. Se señala el músculo
flexor cubital del carpo.
Bloqueos de miembro inferior
Los miembros inferiores se suelen anestesiar con el bloqueo
espinal o epidural. Cuando esta técnica está contraindicada, o
se precisa una anestesia más limitada, los bloqueos selectivos
del miembro inferior pueden resultar útiles2,4. Por otro lado,
con estos bloqueos se precisan más inyecciones, ya que la
Figura 9 – Bloqueo digital. A. En la base de la falange
proximal, en una localización laterodorsal, la aguja
penetra hasta unos milı́metros antes de la piel de la región
palmar. B. Posteriormente se retira la aguja hasta
inmediatamente por debajo de la piel de la cara dorsal.
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2016;31(7):512–518 515
inervación es algo más compleja4. Al igual que en el miembro
superior, los nervios se pueden bloquear en cualquier parte de
su trayecto2,4. Las complicaciones anestésicas más frecuentes
son la lesión nerviosa y la punción vascular, siendo comunes a
todos los bloqueos del miembro inferior.
Bloqueo femoral
El nervio femoral pasa por debajo del ligamento inguinal
lateral a la arteria femoral. Inerva los músculos y la piel del
muslo anterior, las articulaciones de la rodilla y la cadera. El
nervio safeno es su terminación cutánea e inerva la piel de la
parte interna de la pierna y el pie3,4,6,10 (fig. 10).
Bloqueo fémoro-cutáneo
Pasa por debajo del extremo lateral del ligamento inguinal, es
un nervio sensitivo puro. Inerva la parte externa del muslo y
del glúteo3,4,10 (fig. 11).
Bloqueo del nervio ciático
Este nervio sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor,
se hace superficial en el borde inferior del glúteo mayor,
desciende a lo largo de la cara interna del fémur y vuelve a
hacerse superficial en la fosa poplı́tea, donde se divide en
nervio tibial y peroneo común, y este último a su vez en el
nervio peroneo superficial y profundo3,4,6,10 (fig. 12). Para el
abordaje posterior de este nervio, se debe colocar al paciente
en posición lateral con la cadera y las rodillas flexionadas en
ángulo recto. Se traza una lı́nea que una la espina ilı́aca
Figura 10 – Bloqueo femoral. Se dirige la aguja con un
ángulo de 608 inmediatamente por debajo del ligamento
inguinal, a 1 cm o 1,5 cm lateral a la arteria femoral2.
516 piel (barc). 2016;31(7):512–518

Espina iliaca Trocanter mayor

posteriosuperior

Nervio ciático

Hiato sacro

Figura 11 – Bloqueo fémoro-cutáneo: inserción de la aguja a
2 cm medial e inferior a la espina iliaca anterosuperior2.
posterosuperior con el punto medio del trocánter mayor, y otra
desde el trocánter mayor hasta el hiato sacro formando un
triángulo. Del punto medio de la primera lı́nea se prolonga la
lı́nea perpendicular, hasta que se encuentra, cortando la
tercera lı́nea4. Se infiltra la aguja perpendicular a la piel en este
punto, a unos 7-8 cm de profundidad. Se necesitan unos 15 a
20 ml de anestésico local, por ejemplo lidocaı́na al 1,5% o
bupivacaı́na al 0,375%2.
Figura 12 – Bloqueo del nervio ciático: punto de inserción
tras una lı́nea que una la espina ilı́aca posterosuperior con
el punto medio del trocánter mayor y otra desde el
trocánter mayor hasta el hiato sacro formando un
triángulo4.
Bloqueo del nervio cutáneo posterior del muslo
Siguen el mismo recorrido en su extensión proximal e inerva la
piel de la parte posterior del muslo. Al bloquear al nervio ciático
a este nivel bloqueará a este nervio de manera conjunta4,7.

A n.peroneo profundo B

n.plantar medial
(tibial)
n.plantar
lateral
(tibial)

n.sural n.safeno

n.safeno n.sural

n.peroneo ramos
superficial calcáneos (tibial)

Figura 13 – Inervación sensitiva cutánea del pie. A. Vista dorsal. B. Vista plantar.

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 piel (barc).
Bloqueo en calcetı´n o bloqueo del tobillo
Se puede utilizar de manera aislada en distintas cirugı́as,
proporcionando un periodo de analgesia postoperatoria. Los
nervios que inervan el pie son 5, cuyos bloqueos e inervación
correspondiente se detallan a continuación2 (fig. 13).
Bloqueo del nervio tibial posterior
Tras localizar la arteria tibial posterior debajo y por detrás del
maléolo medial (mediante palpación o con ecografı́a) se
introduce la aguja posterior a la arteria hasta llegar a la fascia
profunda2. Este nervio inerva la mayor parte de la planta del pie
y los dedos, por lo que debe ser el primero en pincharse1 (fig. 14).
Bloqueo del nervio peroneo profundo
Se debe palpar la arteria dorsal del pie y el tendón del músculo
extensor largo del pulgar. Se inserta la aguja lateralmente a
estas estructuras hasta la fascia profunda. Este nervio inerva
estructuras profundas y un espacio del dorso del pie localizado
entre el primer y el segundo dedo1,2 (fig. 15).
Figura 14 – Bloqueo del nervio tibial: inserción de la aguja
por debajo y detrás del maléolo medial.
Figura 15 – Bloqueo del nervio peroneo profundo: inserción
de la aguja lateral a la arteria dorsal del pie y el tendón del
músculo extensor largo del pulgar.
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2016;31(7):512–518 517
Figura 16 – Bloqueo del nervio peroneo superficial:
infiltración por encima del maléolo lateral desde el punto
medio y anterior de la pierna hasta la cara lateral en la
región del maléolo.
Bloqueo del nervio peroneo superficial
Se infiltra la aguja de manera subcutánea a 5 cm por encima
del maléolo lateral desde el punto medio y anterior de la pierna
hasta la cara lateral en la región del maléolo. Inerva la piel del
dorso del pie1,2 (fig. 16).
Bloqueo del nervio sural
Se inserta la aguja de manera subcutánea, en el punto medio
entre el maléolo lateral y el tendón de Aquiles1. Este nervio
inerva el borde lateral del pie y del dedo pequeño2 (fig. 17).
Bloqueo del nervio safeno
Infiltrar la aguja vı́a subcutánea a 1 cm por encima y por
delante del maléolo medial. Inerva la piel de la cara medial del
pie hasta la primera articulación metatarsofalángica1,2 (fig. 18).
En cada bloqueo con 3 a 5 ml de anestésico local suele ser
suficiente. Habitualmente, no suele ser necesario el bloqueo de
los 5 nervios, ya que depende del campo quirúrgico y los
bloqueos del nervio safeno y sural al inervar estructuras
superficiales no se suelen realizar en la práctica clı́nica2.
Figura 17 – Bloqueo nervio sural: inserción de la aguja en el
punto medio entre el maléolo lateral y tendón de Aquiles.
518 piel (barc). 2016;31(7):512–518

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a nuestras compañeras del Servicio de Derma-

tologı́a, y a nuestro compañero del servicio de Geriatrı́a, la
ayuda aportada en la realización de este trabajo, sin la cual no
hubiera podido llevarse a cabo.

b i b l i o g r a f í a
Figura 18 – Bloqueo nervio safeno: infiltración de la aguja a
1 cm por encima y por delante del maléolo medial.
1. Davies T, Karanovic S, Shergill B. Essential regional nerve
blocks for the dermatologist: Part 2. Clin Exp Dermatol.
2014;39:861–7.
Bloqueo digital en el pie 2. Scott B. Técnicas de anestesia regional 2.a ed Madrid:
Editorial Médica Panamericana; 1995.
Se realiza con la misma técnica que en el miembro superior. 3. Morgan G, Mikhail M, Murray M. Bloqueos de nervios
periféricos. Anestesiologı́a clı́nica 4.a ed. Mexico DF: El
manual moderno; 2006.
Conclusiones 4. James B, Mayfield MG. Anestesia regional; Anestesia
Massachusetts General Hospital 6.a ed Madrid: Marbán;
2005.
La anestesia locorregional es una parte importante dentro de la 5. Correa J. Anatomı́a del miembro superior. En: Aliaga L,
cirugı́a dermatológica. Se trata de una técnica sencilla que editor. Anestesia Regional Hoy. 3a ed. Barcelona: Permanyer;
requiere de un aprendizaje adecuado, con claros beneficios en la 2006. p. 263–84.
disminución del dolor comparado con las múltiples inyecciones 6. Netter FH. Atlas de anatomı́a humana 3.a ed Barcelona:
Masson; 2003.
en la anestesia local. Las complicaciones graves son poco
7. Arribas Blanco J, Rodrı́guez Pata N, Esteve Arrola B, Beltrán
frecuentes, sin embargo el dermatólogo debe conocerlas para Martı́n M. Anestesia local y locorregional en cirugı́a menor.
intentar evitarlas o en su caso detectarlas precozmente. Semergen. 2001;27:471–81.
8. Chowdhry S, Seidenstricker L, Cooney DS, Hazani R,
Wilhelmi BJ. Do not use epinephrine in digital blocks: myth
Puntos clave or truth? Part II. A retrospective review of 1111 cases. Plast
Reconstr Surg. 2010;126:2031–4.
 La principal ventaja del bloqueo locorregional es que 9. Thomson CJ, Lalonde DH, Denkler KA. A critical look at the
permite anestesiar grandes áreas cutáneas con peque- evidence for and against elective epinephrine use in the
ños volúmenes/dosis de anestésico. finger. Plast Reconstr Surg. 2007;119:260–5.
10. Meier GBJ. Anestesia regional periférica. En: Atlas de
 En los bloqueos de grandes superficies, como los del
anatomı́a y técnicas1.a ed Venezuela: Amolca; 2008.
miembro superior e inferior, que requieren grandes
dosis de anestesia local, se recomienda utilizar fárm-
acos de baja toxicidad como prilocaı́na al 1,5%.
 Los bloqueos del miembro superior que con más fre-
cuencia se utilizan en dermatologı́a son los bloqueos
de la mano y de los dedos, siendo útiles en el trata-
miento de la hiperhidrosis con toxina botulı́nica, en la
terapia fotodinámica o en la cirugı́a ungueal.
 Para la anestesia del brazo completo es preciso blo-
quear el plexo braquial. Para localizarlo es útil el uso de
ecografı́a o por neuroestimulación para una mayor
seguridad.
 Los bloqueos selectivos del miembro inferior pueden
resultar útiles cuando está contraindicado el bloqueo
epidural o se precisa una anestesia más limitada.
 El bloqueo del pie al nivel del tobillo es el bloqueo
regional del miembro inferior que más frecuente-
mente se usa en dermatologı́a.

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