Anr-Pt-21-02-Protocolo Manejo de La Anticoagulacion Perioperatoria

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ANTICOAGULACION
PERIOPERATORIA
CÓDIGO DE DOCUMENTO: ANR-PT-021-01
Versión: 02 Fecha: 07/10/2013
Estado: Vigente
PORTADA DOCUMENTO
TIPO DE DOCUMENTO (CATEGORÍA): Protocolo
EMISOR (Unidad organizativa, proceso, comisión o unidad de responsabilidad):

Servicio de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Onco-Hematología
APROBACIÓN DEL DOCUMENTO
UNIDAD FECHA
FIRMA
NOMBRE ORGANIZATIVA APROBACIÓN
Isabel Delgado Onco-Hematología
AUTOR/ES José Olarra Anestesiología y Rea
José Olarra Anestesiología y Rea.

PROPIETARIO Juan A. Guerra Onco-Hematología
Roberto García de
Dirección Médica
DIRECTOR Villaescusa
REVISADO: Comisión de Gestión del Conocimiento, Comisión de Dirección.
DIFUSIÓN: Pública INTRANET
ACTUALIZACIONES
FECHA VERSION NATURALEZA DEL CAMBIO PAGINAS

07/10/2013 2 Actualización completa
Fecha prevista de revisión: Cada año y siempre que haya que introducir algún cambio
PERIOPERATORIA
Estado: Vigente
INDICE DEL DOCUMENTO
1. Introducción 3
2. Objetivos 3
3. Alcance 3
4. Documentación de referencia 4
5. Definición de términos 6
5.1 Farmacos Anticoagulantes
5.2 Riesgos trombóticos
5.2 Riesgos quirúrgicos 6
6. Anticoagulacion perioperatoria: Circuito de actuación 9
6.1 Servicio de Anestesiología y Reanimación 9
6.2 Servicio responsable del procedimiento 9
6.3 Servicio de Onco-Hematología 9
6.4 Otros servicios 9
7. Situaciones especiales 9
7.1 Pacientes con insuficiencia renal 9
7.2 Pacientes que han presentado previamente trombocitopenia
inducida por heparina 10
7.3 Pacientes con catéter epidural 10
7.4 Pacientes para cirugía urgente 11
8. Pautas adaptadas al riesgo trombótico y tipo de cirugía 11
8.1 Pauta 1: Paciente de riesgo trombótico alto-intermedio
y cirugía mayor 12
8.2 Pauta 2: Paciente de riesgo trombótico bajo y cirugía mayor 13
8.3 Pauta 3: Paciente de riesgo trombótico alto-intermedio y
exploraciones endoscópicas con biopsia, cateterismos, cirugía menor 14
8.4 Pauta 4: Paciente de riesgo trombótico bajo y exploraciones
endoscópicas con biopsia, cateterismos, cirugía menor 15
8.5 Pauta 5: Dabigatrán cirugía mayor o procedimientos con alto
riesgo hemorrágico con ClCr > 80 ml/mto 16
riesgo hemorrágico con ClCr 50- 80 ml/mto 17
riesgo hemorrágico con ClCr 30-50 ml/mto 18
8.8 Pauta 8: Dabigatrán cirugía menor o procedimientos con
bajo riesgo hemorrágico ClCr >50 ml/mto 19
8.9 Pauta 9: Rivaroxabán-Apixabán pacientes con fibrilación auricular
cirugía mayor o procedimientos con alto riesgo hemorrágico
ClCr >30 ml/mto 20
9.0 Pauta 10: Rivaroxabán-Apixabán pacientes con fibrilación auricular
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Este documento es de uso exclusivo del personal del Hospital Universitario de Fuenlabrada. Queda prohibida su reproducción y
divulgación sin autorización expresa del Hospital
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Estado: Vigente
cirugía menor o procedimientos con bajo riesgo hemorrágico

ClCr >30 ml/mto 21
9.1 Pauta 11: Rivaroxabán-Apixabán pacientes con TVP oTEP
< 3 meses cirugía menor o procedimientos con bajo riesgo
hemorrágico ClCr >30 ml/mto 22
9.3 Pauta 12: Rivaroxabán-Apixabán pacientes con TVP o TEP
< 3 meses pacientes con tvp o tep <3 meses cirugía mayor o con
alto riesgo hemorrágico ClCr >30 ml/mto 23
9.4 Pauta 13: Pautas para cirugía urgente con acenocumarol 24
9.4.1 Indicaciones del complejo protrombínico 24
9.4.2 Cálculo de la dosis de complejo protrombínico Beriplex 24
9.4.3 Precauciones especiales 24
9.5 Pauta 14: Pautas para cirugía urgente con Dabigatran,
Rivaroxaban, Apixaban 25
ANEXO I. Actitud a seguir con las dosis de HBPM y los catéteres espinales
para analgesia 26
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1. INTRODUCCIÓN
Los pacientes que siguen tratamiento anticoagulante oral (TAO), ya sea con
acenocumarol o con los nuevos anticoagulantes orales, y van a ser sometidos a
determinadas intervenciones quirúrgicas o a procedimientos diagnóstico/terapéuticos
invasivos, tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas que el resto de la
población.
Del mismo modo, el TAO es fundamental en el tratamiento de su patología de base, por
lo que el periodo de suspensión del mismo debe ser el mínimo posible. Durante este
lapso de tiempo, el paciente puede sufrir complicaciones tromboembólicas, por lo que
los anticoagulantes orales deben sustituirse por otro tratamiento que minimice el riesgo
hemorrágico a la vez que el tromboembólico.
Con esta finalidad, el Hospital Universitario de Fuenlabrada ha creado un grupo de
trabajo encargado de definir los protocolos de actuación y establecer los circuitos de
aplicación del tratamiento anticoagulante sustitutivo del TAO.
2. OBJETIVOS
Disminuir las complicaciones hemorrágicas derivadas del tratamiento anticoagulante
en pacientes que van a ser sometidos a determinadas intervenciones quirúrgicas o
procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos, consiguiendo una adecuada
función hemostática durante el acto quirúrgico.
Prevenir la aparición de complicaciones tromboembólicas durante el periodo de
suspensión del TAO, mediante el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y,
en casos muy seleccionados, mediante heparinas no fraccionadas, a las dosis
adecuadas al riesgo trombótico de cada paciente.
Crear un circuito para la sustitución de los ACO donde estén definidas las funciones
que competen a cada profesional implicado en la atención a los pacientes
anticoagulados.
Crear unos protocolos de tratamiento donde se defina el tipo y dosis del tratamiento
sustitutivo del TAO en el periodo perioperatorio, así como el momento de reintroducción
del TAO, y los controles analíticos que deben realizarse.
Evitar ingresos prolongados en este grupo de pacientes, con el uso de HBPM de
administración ambulatoria, siempre que sea posible.
3. ALCANCE
El presente protocolo se aplicará a todos los pacientes en TAO que van a ser
sometidos a determinadas intervenciones quirúrgicas, urgentes y programadas, o
procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos.
Los procesos excluidos del presente protocolo, por no precisar suspensión del
tratamiento anticoagulante oral son los siguientes:
• Cirugía de catarata con anestesia tópica
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• Endoscopias digestivas que no precisen toma de biopsia

• Fibrobroncoscopias sin toma de biopsia
• Procedimientos odontológicos (extracciones dentales y endodoncias).
• Procesos de cirugía menor dermatológica (extirpación de carcinomas
epidermoides y basocelulares, nevus y queratoris actínicas).
• PAAF de ganglios superficiales, tiroides, aspirado de médula ósea.
En los procedimientos antes referidos se aconseja la realización de un INR en las 24h

previas para asegurar que el INR se encuentra dentro del rango terapéutico.
4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
1. Douketis JD, Spyropoulos A, Spencer FA. Perioperative management of
antithrombotic therapy. Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practive Guidelines. Chest
2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S
2. Weitz Jl, Eikelboon JW, Samama MM; American College of Chest Physicians.
New antitrombotic drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practive
Guidelines. Chest 2012 Feb;141 (2 Suppl):e120S-151S.
3. Kearon C, Hirsch J. Management of anticoagulation before and after elective
surgery. N Engl J Med 1997; 336: 1506-11
4. Dunn AS, Turpie AGG. Perioperative management of patients receiving oral
anticoagulants. Arch Intern Med 2003; 163: 901-8
5. Douketis JD. Perioperative anticoagulation management in patients who are
receiving oral anticoagulant therapy: a practical guide for clinicians. Thrombosis
Research 2003; 108: 3-13
6. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the
anticoagulated patient: defining the risks (The Second ASRA Consensus
Conference on Neuroaxial Anesthesia and Anticoagulation). Regional Anesthesia
and Pain Medicine 2003; 28(3): 172-97
7. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, et al. Fármacos que alteran la hemostasia y
técnicas regionales anestésicas: recomendaciones de seguridad. Foro de
consenso. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 270-8
8. Dentali F, Crowther M. Management of excessive anticoagulant effect due to
vitamin K antagonist. Hematology, 2008: 266-70
9. Llau JV, Ferrandis R, Castillo J, et al. Manejo de los anticoagulantes orales de
acción directa en el periodo perioperatorio y técnicas invasivas. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2012; 59 (6): 321-30
10. Elise S. Eerenberg, Pieter W. Kamphuisen, Meertien K. Sijpkens, Joost C.
Meijers, Harry R. Buller and Marcel Levi. Reversal of Rivaroxaban an Dabigatran
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Estado: Vigente
by Prothrombin Complex Concentrate: A Randomized, Placebo-Controlled,

Crossover Study in Healthy subjects. Circulation 2011, 124:1573-9
11. Ficha técnica Dabigatran (Pradaxa).htpp://www.ema.europa.eu/docs/es
ES/document library/EPAR-Product
information/human/000829/WC500041059.pdf
12. EMA. Ficha técnica Rivaroxaban (Xarelto). htpp://www.ema.europa.eu/docs/es
ES/document library/EPAR-Product
Information/human/000944/WC500057108.pdf.2012
13. EMA. Ficha técnica Apixaban (Eliquis).
htpp://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document library/EPAR-Product
Information/human/002148/WC500107728.pdf.2012
5. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
5.1 Fármacos anticoagulantes orales
Antagonistas de la vitamina K (AVK): En España el AVK usado más habitualmente es
el acenocumarol (Sintrom) y en él nos hemos basado para crear este protocolo. En los
casos en los que el paciente tome otro tipo de AVK (warfarina) este protocolo no es
válido y se requiere realizar un Parte Interconsulta al Sº de Hematología.
Nuevos anticoagulantes orales: Estos fármacos son inhibidores directos de la trombina

(Dabigatran) o del Factor X activado (Rivaroxaban y Apixaban). En este protocolo se
incluyen pautas de manejo perioperatorio de estos fármacos.
5.2 Riesgos trombóticos

Paciente de riesgo trombótico alto: es aquél que recibe tratamiento con AVK por las
siguientes indicaciones:
- Prótesis valvular mecanica mitral
- Prótesis valvular mecánica aórtica antigua
- Prótesis valvular de cualquier tipo + AIT o infarto cerebral en los 6 meses previos
- FA con CHADS*2 = 5 – 6
- FA con AIT o infarto cerebral en los 3 meses previos
- FA + valvulopatía mitral reumática
- TEV en los 3 meses previos
- Trombofilia de alto riesgo:
o Déficit proteina S, proteína C o AT-III
o S. antifosfolípido
o Varias alteraciones
Paciente de riesgo trombótico intermedio:

- Prótesis valvular aórtica con alguno de los siguientes factores de riesgo (FA,
ACV, HTA, DM, ICC, >75años)
- FA con CHADS*2 = 3 – 4
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Estado: Vigente
- ETEV en los 3 – 12 meses previos

- ETEV recurrente
- ETEV asociada a neoplasia activa
- ETEV asociada a Trombofilia bajo riesgo: Heterocigotos para mutaciones FV
Leiden y Protrombina
Paciente de riesgo trombótico bajo:

- Prótesis valvulares aórticas sin otros factores de riesgo ni FA
- FA con CHADS2 = 0 – 2
- Episodio único de ETEV, mas de 12 meses antes, sin otros factores de riesgo
tromboticos.
* CHADS2 score: ICC (1), HTA (1), Edad > 75 años (1), Diabetes Mellitus (1), Ictus
previo (2).
5.3 Riesgos Quirúrgicos

• RIESGO BAJO: Procedimientos de escasa agresividad, bajo riesgo de sangrado o
fácilmente detectable.
o Cirugía General: herniorrafia, fisura anal, lipomas, sinus, adenopatías, ca.
basocelulares, colocación drenaje torácico
o Traumatología: Artroscopia, dedos, túnel carpiano, Dupuytren, hallux,
reducción cerrada de fracturas o con agujas, reconstrucción partes
blandas
o Ginecología: quiste Bartholino
o Oftalmología: cataratas, corrección estrabismo, glaucoma, evisceración
ocular
o ORL: miringoplastias, drenaje timpánico, revisión cadena, microcirugía
laríngea
o Urología: orquidopexia, fimosis, vasectomía, biopsia próstata, hidrocele,
varicocele
o Dermatología
• RIESGO MEDIO: Procedimientos de mayor riesgo de sangrado o que pueden pasar

inadvertidos (cavidades). Procedimientos de mayor agresividad quirúrgica y
postoperatorio estimado prolongado. Cirugías de difícil hemostasia.
o Cirugía General: apendicectomía, tiroidectomía, colecistectomía,
piloroplastias, prótesis mamaria, eventración, laparoscopia, toracoscopia,
neoplasias, quiste hidatídico, gastrectomía, resección intestinal.
o Traumatología: osteosíntesis, plastia ligamento cruzado, prótesis de
cadera y rodilla, osteosíntesis fémur.
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Estado: Vigente
o Ginecología: mastectomía, quiste ovario, anexectomía, corrección

cistocele, Ligadura trompas, histerectomía abdominal o vaginal,
Histerectomía con doble anexectomía, neoplasias
o Oftalmología: dacriocistectomía
o ORL: adenoidectomía, amigdalectomía, septoplastia, CENS,
traqueotomía, neoplasias, SAOS
o Urología: cistoscopia, Resección Transuretral de vejiga, adenomectomía
prostática retropúbica, cistectomía, nefrectomía, cirugía renal
o Digestivo: endoscopia con toma biopsias
o Radiología intervencionista: biopsias de órganos sólidos, procedimientos
sobre hígado y vías biliares
• RIESGO ALTO: Procedimientos muy relevantes que en el postoperatorio requieren

cuidados críticos o muy especializados. Procedimientos de suspensión obligatoria
de la antiagregación.
o Cirugía General: gran cirugía neoplásica (pelviperitonectomía), cirugía de
víscera sólida (hepatectomía, páncreas, etc.)
o Traumatología: recambio de prótesis, artrodesis de columna con cirugía
en el canal medular.
o Ginecología: cirugía neoplásica agresiva
o Urología: Resección transuretral de próstata, cistectomía o prostatectomía
radical
o Oftalmología: Cirugía oftalmológica de cámara posterior y retina
o Neurocirugía: Cirugía intracraneal
Complicaciones hemorrágicas mayores: No existe una definición aceptada por todos

los autores. En general, se incluyen en este apartado las hemorragias que producen la
muerte, ponen en peligro la vida, la hemorragia intracraneal, espinal o retroperitoneal,
las que requieren hospitalización y las que requieren transfusión de concentrados de
hematíes.
Complicaciones hemorrágicas menores: son aquéllas que son clínicamente

evidentes pero no cumplen los criterios anteriores.
Cirugía Mayor = Alto riesgo + Riesgo intermedio

Cirugía Menor = Bajo riesgo de sangrado
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6. ANTICOAGULACIÓN PERIOPERATORIA: CIRCUITO DE ACTUACIÓN

6.1. Servicio de Anestesiología y Reanimación
El Servicio de Anestesiología catalogará en la Consulta Preoperatoria el riesgo

trombótico del paciente en dos grupos, alto-intermedio o bajo y, en función del tipo de
cirugía a realizar, se entregará al paciente una pauta de actuación donde se detallará:
Actuación prequirúrgica: suspensión del Anticoagulante Oral y paso a HBPM.
Actuación postquirúrgica: pauta de tratamiento con HBPM y reinicio del
Anticoagulante Oral.
Fechas de los controles en la Unidad de Tratamiento Anticoagulante Oral.
El anestesiólogo firmará la prescripción del tratamiento, proporcionará al paciente las
recetas médicas de la HBPM y le recomendará que acuda a su Centro de Atención
Primaria para su correcta administración por el equipo de Enfermería.
6.2 Servicio responsable del procedimiento

El tratamiento con HBPM postquirúrgico y el reinicio del anticoagulante oral será
responsabilidad del servicio que efectúa el procedimiento, siguiendo la pauta del
protocolo, donde queda claramente explicado.
6.3. Servicio de Onco-Hematología

Según la pauta asignada, el paciente deberá realizar un control de INR en la Unidad de
Tratamiento Anticoagulante el día previo al procedimiento quirúrgico (solo en pacientes
en TAO con acenocumarol). Por este motivo, se intentará que el día previo al
procedimiento no sea festivo. Este Servicio será consultado en caso de hemorragia
inesperada o cuando se planteen dudas o complicaciones del tratamiento.
En las intervenciones o procedimientos en que el paciente no precise valoración
preanestesica por el S. de Anestesiología, el S. de Hematologia realizará la valoración
del paciente y entregará la pauta de tratamiento adecuada, en caso de ser requerido.
6.4. Otros Servicios

Cuando el paciente no precise consulta de anestesia (por ejemplo, ciertas cirugías
menores, oftalmológicas, ORL o del área dermatológica o procedimientos
endoscópicos, etc.) el facultativo responsable del procedimiento optará por realizar él
mismo la valoración indicada en el punto 6.1 o bien cursará Parte Interconsulta al Sº de
Hematología. Es importante que se indique en la interconsulta la fecha prevista de la
cirugía o procedimiento.
7. SITUACIONES ESPECIALES
7.1. Pacientes con insuficiencia renal
• Pacientes con ClCr < 30 ml/min:
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En estos pacientes se recomienda la utilización de Heparina sódica en infusión

intravenosa. Se deben suspender el TAO 3 días antes del proceso, ingresar en
el hospital 2 días antes con determinación de INR en caso de acenocumarol e
interconsulta a Hematología al ingreso, realizado por el médico responsable del
procedimiento a realizar.
Mantener aPTT ratio de 1.5 – 2
La perfusión de Heparina Na se suspenderá 4 h antes de la cirugía.
• Pacientes con ClCr 30 – 50 ml/min: Disminuir las dosis de HBPM (Clexane) al
50%.
7.2. Pacientes que han presentado previamente trombocitopenia inducida por

heparina
Está contraindicado el uso de Heparina sódica y HBPM.
• Fondaparinux 2.5 mg /24h de forma ambulatoria
7.3. Pacientes con catéter epidural (ANEXO I)

El tratamiento con anticoagulantes orales no se iniciará hasta la retirada del catéter.
1. El bloqueo neuroaxial se debería evitar en pacientes con alteraciones de
coagulación.
2. Para pacientes que tomen otra medicación que altere la hemostasia (aspirinas,
otros antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes); la inserción de la aguja
espinal debería retrasarse hasta que el efecto de estos fármacos sea mínimo.
3. La profilaxis anticoagulante postoperatoria se debería retrasar al menos 24
horas si hay punción vascular al insertar la aguja espinal o al colocar el catéter
epidural.
4. Todos los pacientes tras bloqueo neuroaxial deben ser vigilados para detectar la
aparición de dolor de espalda o signos o síntomas de compresión medular.
5. La profilaxis anticoagulante se debería retrasar 6 horas tras la punción espinal o
la colocación o retirada del catéter espinal.
6. Para pacientes con riesgo moderado, alto o muy alto de TVP, quizá se debe
considerar una técnica anestésica-analgésica alternativa al bloqueo neuroaxial
para iniciar de inmediato la profilaxis.
7. La retirada del catéter se debe realizar cuando el efecto del anticoagulante sea
mínimo (12 horas después de la última dosis y 6 horas antes de la siguiente).
8. Se puede valorar (según las características del paciente) la petición de un
estudio analítico previo a la retirada del catéter espinal: recuento de plaquetas,
INR, TTPa.
9. No se deben administrar las HBPM 2 horas antes del acto quirúrgico porque no
es más efectivo, aumenta el riesgo de sangrado y contraindica la realización de
anestesia regional.
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Estado: Vigente
10. Se aconsejan las pautas profilácticas de 24 horas, pues las administradas cada
12 horas predisponen a hematoma epidural.
7.4. Pacientes para cirugía urgente

- En el caso de pacientes en tratamiento anticoagulante con acenocumarol, el efecto de
este ha de revertirse de modo rápido según la pauta 14.
- En el caso de los nuevos anticoagulantes orales seguir pauta 15
8. PAUTAS ADAPTADAS AL RIESGO TROMBÓTICO Y TIPO DE CIRUGÍA

Las siguientes pautas son orientativas. Cualquier nota médica emitida por el facultativo
responsable del paciente invalida las mismas.
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Estado: Vigente
PAUTA 1. SINTROM en PACIENTE DE RIESGO TROMBÓTICO ALTO-

INTERMEDIO Y CIRUGÍA MAYOR
DÍA RESPECTO
A LA PAUTA A SEGUIR
INTERVENCIÓN
-3 SUSPENDER SINTROM
-2 Enoxaparina 1 mg/kg peso (60-80) mg s.c. a las 20:00h
Enoxaparina 1 mg/kg (60-80) mg a las 8:00h de la
-1 Control de INR:
Si INR>1.4 se administrará vitamina K 1-2 mg v.o.
Si INR>1.8 el Sº Hematología avisará al Servicio responsable
del procedimiento previsto
Control de INR si el día -1 el INR>1.4:

DÍA DE LA
Si persiste INR>1.4, se administrará vitamina K 5 mg
INTERVENCIÓN
v.o. (dosis única) y se reevaluará al paciente.
Enoxaparina (60-80) mg c/24h s.c. (primera dosis a las 24 horas

+1 +2
de la cirugía)
Sintrom a la dosis habitual

+3+ 4 +5 +6
Enoxaparina (60-80) mg c/12h s.c.
Control de INR
+7
Sintrom según pauta del Sº de Hematología
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Estado: Vigente
PAUTA 2. SINTROM en PACIENTE DE RIESGO TROMBÓTICO BAJO Y

CIRUGÍA MAYOR
DÍA RESPECTO
A LA PAUTA A SEGUIR
INTERVENCIÓN
-2 Enoxaparina (1 mg/kg) (60-80) mg c/24h s.c. (a las 08:00h)
Enoxaparina (60-80) mg c/24h s.c. a las 8:00h de la mañana.
Control de INR:
-1 Si INR>1.4 se administrará vitamina K (1-2) mg v.o.
Si INR>1.8 el Sº Hematología avisará al Servicio responsable del
procedimiento previsto
Control de INR si el día -1 el INR>1.4

DÍA DE LA Si persiste INR>1.4, se administrará vitamina K (1-2) mg
INTERVENCIÓN v.o. (dosis única) y se reevaluará al paciente.
Enoxaparina (60-80) mg c/24h s.c. a las 08:00h de la mañana

+1+2

+3+4+5+6
Enoxaparina (60-80) mg c/24h s.c. a las 08:00h de la mañana
Control de INR
+7
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Estado: Vigente
PAUTA 3. SINTROM en PACIENTE DE RIESGO TROMBÓTICO ALTO-

INTERMEDIO Y EXPLORACIONES ENDOSCÓPICAS CON BIOPSIA,
CATETERISMOS Y CIRUGÍA MENOR
DÍA RESPECTO
AL PAUTA A SEGUIR
PROCEDIMIENTO
-2 Enoxaparina (1 mg/kg) (60-80) mg c/24h s.c. (a las 20:00h)
Enoxaparina (60-80) mg s.c. (a las 20:00h)
-1 Control de INR:
Si INR>1.4 se administrará vitamina K (1-2 mg) mg v.o.
Si INR>1.8 el Sº Hematología avisará al Servicio responsable del
procedimiento previsto
DÍA DEL Enoxaparina (60-80) mg s.c. (12h después del procedimiento)

PROCEDIMIENTO

+1 +2 +3, +4
Enoxaparina (60-80) mg c/12h s.c. (08:00h y 20:00h)
Control de INR
+5
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Estado: Vigente
PAUTA 4. SINTROM en PACIENTE DE RIESGO TROMBÓTICO BAJO Y

EXPLORACIONES ENDOSCÓPICAS CON BIOPSIA, CATETERISMOS Y CIRUGÍA
MENOR
DÍA RESPECTO
AL PAUTA A SEGUIR
PROCEDIMIENTO
-2 Enoxaparina (1 mg/kg) (60-80) mg c/24h s.c. (a las 20h)
Enoxaparina (60-80) mg c/24h s.c. (a las 20h)
-1 Control de INR:
Si INR>1.4 se administrará vitamina K (1-2) mg v.o.
Si INR>1.8 el Sº Hematología avisará al Servicio responsable
del procedimiento previsto
Control de INR si el día -1 el INR>1.4

DÍA DEL
PROCEDIMIENTO Clexane® (60-80) mg administrar 12 horas después de la
intervención

+1 +2 +3 +4
Enoxaparina (60-80) mg c/24h s.c a las 8:00h de la mañana
Control de INR
+5
(*)
A valorar la suspensión del TAO según criterio del médico responsable del proceso.
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Estado: Vigente
Pauta 5. DABIGATRAN (Pradaxa® ) Aclaramiento
CIRUGÍA MAYOR o PROCEDIMIENTOS CON creatinina
ALTO RIESGO HEMORRAGICO > 80 ml/min

DÍA RESPECTO
PAUTA A SEGUIR
A LA INTERVENCIÓN
2 días antes de la
Suspender Dabigatran
intervención
1 día antes de la Enoxaparina 1 mg/kg peso (40-60-80) mg s.c. a las 08:00h

intervención de la mañana
DÍA DE LA
No precisa control coagulación preoperatorio
INTERVENCIÓN
Días +1 y +2
Enoxaparina 1 mg/kg peso (40-60-80) mg c/24h (primera
después de la
dosis a las 12 horas de la cirugía)
intervención
Día +3 después de Iniciar Dabigatran a la dosis habitual 12h después de la última

la intervención dosis de Enoxaparina, si no existen signos de sangrado.
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PERIOPERATORIA
Estado: Vigente
ALTO RIESGO HEMORRAGICO 50 - 80 ml/min

DÍA RESPECTO
PAUTA A SEGUIR
A LA INTERVENCIÓN
3 días antes de la
intervención
2 días antes de la Enoxaparina 1 mg/kg peso (40-60-80) mg s.c. a las 08:00h

DÍA DE LA
INTERVENCIÓN
Días +1 y +2
después de la
intervención

la intervención dosis de Enoxaparina, si no existen signos de sangrado
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PERIOPERATORIA
Estado: Vigente
ALTO RIESGO HEMORRAGICO 30 - 50 ml/min

DÍA RESPECTO
PAUTA A SEGUIR
A LA INTERVENCIÓN
4 días antes de la
intervención

DÍA DE LA
INTERVENCIÓN
Días +1 y +2
después de la
intervención

la intervención dosis de Enoxaparina, si no existen signos de sangrado
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PERIOPERATORIA
Estado: Vigente
CIRUGÍA MENOR o PROCEDIMIENTOS CON creatinina
BAJO RIESGO HEMORRAGICO > 50 ml/min

DÍA RESPECTO
PAUTA A SEGUIR
A LA INTERVENCIÓN
1 día antes de la
intervención
DÍA DE LA
No precisa control coagulación
INTERVENCIÓN
Día +1 después de Reiniciar Dabigatran 24h después del procedimiento, a la

la intervención dosis habitual
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PERIOPERATORIA
Estado: Vigente
Pauta 9. RIVAROXABAN ( Xarelto® )

APIXABAN ( Eliquis® ) Aclaramiento
PACIENTES CON FIBRILACION AURICULAR creatinina
CIRUGÍA MAYOR o PROCEDIMIENTOS CON > 30 ml/min
ALTO RIESGO HEMORRAGICO
DÍA RESPECTO
PAUTA A SEGUIR
A LA INTERVENCIÓN
2 días antes de la
Suspender Rivaroxaban o Apixaban
intervención
1 día antes de la
Enoxaparina 1 mg/kg peso (40-60-80) mg s.c. a las 08:00h de la mañana
intervención
DÍA DE LA
INTERVENCIÓN
Días +1 y +2 después Enoxaparina 1 mg/kg peso (40-60-80) mg c/24h (primera dosis a las 12
de la intervención horas de la cirugía)
Reiniciar RIVAROXABAN a la dosis habitual 24h después de la ultima

dosis de Enoxaparina , si no existen signos de sangrado
Día +3 después de la
intervención
Reiniciar APIXABAN a la dosis habitual 12h después de la última dosis de
enoxaparina, si no existen signos de sangrado
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PERIOPERATORIA
Estado: Vigente
Pauta 10. RIVAROXABAN ( Xarelto® )

APIXABAN ( Eliquis® ) Aclaramiento
PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR creatinina
CIRUGÍA MENOR o PROCEDIMIENTOS CON > 30 ml/min
BAJO RIESGO HEMORRAGICO
DÍA RESPECTO
PAUTA A SEGUIR
A LA INTERVENCIÓN
1 día antes de la
Suspender Rivaroxaban o Apixaban
intervención
DÍA DE LA
INTERVENCIÓN
Día +1 después de la Reiniciar Rivaroxaban o Apixaban 24h después del procedimiento, a la

intervención dosis habitual
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PERIOPERATORIA
Estado: Vigente
Pauta 11. RIVAROXABAN (Xarelto® )

Aclaramiento
PACIENTES CON TVP O TEP < 3 MESES creatinina
CIRUGÍA MENOR o PROCEDIMIENTOS CON
> 30 ml/min
BAJO RIESGO HEMORRAGICO
DÍA RESPECTO
PAUTA A SEGUIR
A LA INTERVENCIÓN
Suspender Rivaroxaban
1 día antes de la
Administrar una dosis de Enoxaparina 1 mg/kg peso (40-60-80) mg s.c. a
intervención
las 20:00h
DÍA DE LA
INTERVENCIÓN
Día +1 después de la
Reiniciar Rivaroxaban 24h después del procedimiento, a la dosis habitual
intervención
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PERIOPERATORIA
Estado: Vigente
Pauta 12.RIVAROXABAN (Xarelto® )

Aclaramiento
PACIENTES CON TVP O TEP <3 meses CIRUGÍA creatinina
MAYOR o CON
> 30 ml/min
ALTO RIESGO HEMORRAGICO
DÍA RESPECTO
PAUTA A SEGUIR
A LA INTERVENCIÓN
Suspender Rivaroxaban
2 días antes de la
Administrar una dosis de Enoxaparina 1 mg/kg peso (40-60-80) mg s.c. a
intervención
las 20:00h
1 día antes de la
Enoxaparina 1 mg/kg peso (40-60-80) mg s.c. a las 08:00h y a las 20:00h
intervención
DÍA DE LA
INTERVENCIÓN
Días +1 y +2 después Enoxaparina 1 mg/kg peso (40-60-80) mg c/12h (primera dosis a las 12
de la intervención horas de la cirugía)
Día +3 después de la Reiniciar Rivaroxaban a la dosis habitual 24h después de la última dosis de
intervención Enoxaparina , si no existen signos de sangrado
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PERIOPERATORIA
Estado: Vigente
9.4 PAUTA 13. PAUTAS PARA CIRUGÍA URGENTE pacientes con

ACENOCUMAROL.
Suspensión de los AVK
Administración de vitamina K 10 mg c/12h i.v.
Administración de plasma fresco congelado (PFC) a dosis de 15 ml/kg (en casos
de INR altos puede ser necesaria una dosis mayor).
Tratamiento de segunda elección: concentrado de complejo protrombínico
(Beriplex).
9.4.1 INDICACIONES DEL COMPLEJO PROTROMBÍNICO

1. Hemorragias que requieran un procedimiento quirúrgico muy urgente, sin
posibilidad de esperar a que se descongele el PFC.
2. Pacientes en los que la sobrecarga de volumen debida a la transfusión de PFC
sea perniciosa.
3. Manejo de hemorragias cerebrales.
9.4.2 CÁLCULO DE LA DOSIS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO BERIPLEX

La posología dependerá del valor del INR antes del tratamiento y del INR que se desea
conseguir. En la siguiente tabla se dan dosis aproximadas (ml de solución reconstituida
del producto/kg de peso corporal) que se requieren para normalizar el INR (p.ej. < 1.3)
a diferentes niveles iniciales de INR.
INR inicial 2.0 – 3.9 4.0 – 6.0 > 6.0
Dosis aproximada (ml/kg peso corporal) 1 1.4 2
La dosis máxima recomendada no debe exceder un máximo de 200 ml.
La corrección del trastorno de la hemostasia inducido por los antagonistas de la

vitamina K se produce como muy tarde 30 minutos después de la inyección y persistirá
durante 6 – 8 horas aproximadamente. Sin embargo, el efecto de la vitamina K, si se
administra de manera concomitante, se alcanza normalmente transcurridas de 4 a 6
horas. Por eso, no se requiere, usualmente, un tratamiento repetido con el complejo
humano de protrombina cuando se ha administrado vitamina K.
La recuperación y la duración del efecto pueden variar, por lo que la monitorización del
INR, durante el tratamiento es obligatoria.
9.4.3 PRECAUCIONES ESPECIALES

Cuando se administra complejo protrombinico debe administrarse tambien vitamina K
10 mg iv.
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PERIOPERATORIA
Estado: Vigente
Existe riesgo de trombosis o de CID en pacientes con defectos tanto congénitos como
adquiridos cuando se tratan con complejos protrombínicos, particularmente con la
repetición de dosis, pacientes con enfermedad coronaria, hepatópatas, perioperatorios,
neonatos. Dichos pacientes requieren vigilancia estrecha ante la aparición de signos y
síntomas de trombosis o CID. En estas situaciones hay que sopesar el riesgo /
beneficio.
9.5 PAUTA 14: PAUTAS PARA CIRUGÍA URGENTE pacientes en tratamiento con
DABIGATRAN, RIVAROXABAN Y APIXABAN
En caso de cirugía urgente no diferible y potencialmente sangrante (o indicada para
cohibir una hemorragia) podría recomendarse:
• Identificar la hora de administración de la última dosis del anticoagulante, e

intentar demorar la cirugía unas 12 horas si es posible.
• En el caso de Dabigatran, un aPTT alargado indica actividad del fármaco; un
aPTT normal, indica ausencia de actividad significativa del fármaco en sangre, y
un menor riesgo de sangrado en la cirugía.
• Realizar la intervención con las medidas de seguridad habituales para una
cirugía potencialmente sangrante: preferencia de anestesia general, accesos
venosos suficientes, mantener normotermia y equilibrio ácido base, reserva de
hemoderivados y, disponibilidad inmediata de fármacos hemostáticos (complejo
protrombínico, factor VIIa). Además, sería importante evitar un deterioro de la
función renal que pudiera disminuir la eliminación renal de los anticoagulantes.
• No está clara la eficacia y seguridad de la administración de hemostáticos
sistémicos, y, sólo en caso de hemorragia incoercible, administrar complejo
protrombínico (50 UI/kg- en el caso de BERIPLEX 2 ml/kg peso) y, en caso de
riesgo vital factor VIIa (dosis 90 µg/kg). Debe tenerse en cuenta el riesgo
trombótico de estos fármacos, especialmente en pacientes con patología
ateroesclerótica grave.
• Las anestesias neuroaxiales no son recomendables porque en situaciones de
urgencia no podrían cumplirse los requisitos de seguridad hemostática para
prevenir la hemorragia o el hematoma espinal.
• La eficacia del carbón activado o diálisis (dabigatrán) no está suficientemente
investigada y son de difícil aplicación en situaciones de urgencia.
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PERIOPERATORIA
Estado: Vigente
ANEXO I. ACTITUD A SEGUIR CON LAS DOSIS DE HBPM Y LOS

CATÉTERES ESPINALES PARA ANALGESIA
Manejo Catéteres Espinales y Tromboprofilaxis
HPBM Retirada catéter HPBM
10-12 horas 4-6 horas
Tabla 1. Actuación con HBPM como enoxaparina
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PERIOPERATORIA
Estado: Vigente
“VIGILANCIA NEUROLOGICA DURANTE 6 HORAS TRAS LA

RETIRADA DEL CATETER EPIDURAL”
Página 27 de 27

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PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ANTICOAGULACION

EMISOR (Unidad organizativa, proceso, comisión o unidad de responsabilidad):

APROBACIÓN DEL DOCUMENTO

José Olarra Anestesiología y Rea.

REVISADO: Comisión de Gestión del Conocimiento, Comisión de Dirección.

DIFUSIÓN: Pública INTRANET

FECHA VERSION NATURALEZA DEL CAMBIO PAGINAS

INDICE DEL DOCUMENTO

cirugía menor o procedimientos con bajo riesgo hemorrágico

• Endoscopias digestivas que no precisen toma de biopsia

En los procedimientos antes referidos se aconseja la realización de un INR en las 24h

by Prothrombin Complex Concentrate: A Randomized, Placebo-Controlled,

Nuevos anticoagulantes orales: Estos fármacos son inhibidores directos de la trombina

5.2 Riesgos trombóticos

Paciente de riesgo trombótico intermedio:

- ETEV en los 3 – 12 meses previos

Paciente de riesgo trombótico bajo:

5.3 Riesgos Quirúrgicos

• RIESGO MEDIO: Procedimientos de mayor riesgo de sangrado o que pueden pasar

o Ginecología: mastectomía, quiste ovario, anexectomía, corrección

• RIESGO ALTO: Procedimientos muy relevantes que en el postoperatorio requieren

Complicaciones hemorrágicas mayores: No existe una definición aceptada por todos

Complicaciones hemorrágicas menores: son aquéllas que son clínicamente

Cirugía Mayor = Alto riesgo + Riesgo intermedio

6. ANTICOAGULACIÓN PERIOPERATORIA: CIRCUITO DE ACTUACIÓN

El Servicio de Anestesiología catalogará en la Consulta Preoperatoria el riesgo

6.2 Servicio responsable del procedimiento

6.3. Servicio de Onco-Hematología

6.4. Otros Servicios

En estos pacientes se recomienda la utilización de Heparina sódica en infusión

7.2. Pacientes que han presentado previamente trombocitopenia inducida por

• Fondaparinux 2.5 mg /24h de forma ambulatoria

7.3. Pacientes con catéter epidural (ANEXO I)

7.4. Pacientes para cirugía urgente

8. PAUTAS ADAPTADAS AL RIESGO TROMBÓTICO Y TIPO DE CIRUGÍA

PAUTA 1. SINTROM en PACIENTE DE RIESGO TROMBÓTICO ALTO-

-2 Enoxaparina 1 mg/kg peso (60-80) mg s.c. a las 20:00h

Enoxaparina 1 mg/kg (60-80) mg a las 8:00h de la

Control de INR si el día -1 el INR>1.4:

Enoxaparina (60-80) mg c/24h s.c. (primera dosis a las 24 horas

Sintrom a la dosis habitual

PAUTA 2. SINTROM en PACIENTE DE RIESGO TROMBÓTICO BAJO Y

-2 Enoxaparina (1 mg/kg) (60-80) mg c/24h s.c. (a las 08:00h)

Enoxaparina (60-80) mg c/24h s.c. a las 8:00h de la mañana.

Control de INR si el día -1 el INR>1.4

Enoxaparina (60-80) mg c/24h s.c. a las 08:00h de la mañana

Sintrom a la dosis habitual

PAUTA 3. SINTROM en PACIENTE DE RIESGO TROMBÓTICO ALTO-

-2 Enoxaparina (1 mg/kg) (60-80) mg c/24h s.c. (a las 20:00h)

Enoxaparina (60-80) mg s.c. (a las 20:00h)

DÍA DEL Enoxaparina (60-80) mg s.c. (12h después del procedimiento)

Sintrom a la dosis habitual

PAUTA 4. SINTROM en PACIENTE DE RIESGO TROMBÓTICO BAJO Y

-2 Enoxaparina (1 mg/kg) (60-80) mg c/24h s.c. (a las 20h)

Enoxaparina (60-80) mg c/24h s.c. (a las 20h)

Control de INR si el día -1 el INR>1.4

Sintrom a la dosis habitual

Pauta 5. DABIGATRAN (Pradaxa® ) Aclaramiento

CIRUGÍA MAYOR o PROCEDIMIENTOS CON creatinina

ALTO RIESGO HEMORRAGICO > 80 ml/min

1 día antes de la Enoxaparina 1 mg/kg peso (40-60-80) mg s.c. a las 08:00h

Día +3 después de Iniciar Dabigatran a la dosis habitual 12h después de la última

Pauta 6. DABIGATRAN (Pradaxa® ) Aclaramiento