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Acné
M. Saint-Jean, B. Dreno

El acné es una enfermedad crónica del folículo pilosebáceo que se desarrolla casi siempre
en la pubertad. Afecta al 80% de los jóvenes entre 12 y 20 años, pero las formas gra-
ves sólo representan el 15%. El comedón formado o microquiste está constantemente
presente en el acné «verdadero». El acné juvenil polimorfo es la forma más común y
frecuente, pero existen numerosas formas clínicas. El acné está relacionado con una
hiperproducción de sebo, anomalías de la diferenciación y la proliferación del epitelio
infundibular, y la acción de una bacteria anaerobia, Propionibacterium acnes. Los tra-
tamientos tópicos pertenecen esencialmente a cuatro clases: el peróxido de benzoilo,
los retinoides, los antibióticos tópicos y el ácido azelaico; los tratamientos combinados
asocian dos clases. Los tratamientos sistémicos son las ciclinas, los antiandrógenos, la
isotretinoína y las sales de zinc. El tratamiento del acné comprende también la educación
del paciente sobre la utilización de los productos cosméticos adecuados y la limitación de
los factores agravantes (manipulación, fotoexposición), así como el control de la repercu-
sión psicológica. También recurre a la microcirugía del acné y a los tratamientos físicos,
como el láser, la luz y los exfoliantes, cuya eficacia tiene un nivel de prueba bajo.
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Palabras clave: Acné; Folículo pilosebáceo; Propionibacterium acnes; Inmunidad innata;

Enfermedad crónica

Plan ■ Diagnóstico diferencial del acné 7

Lesiones de la cara 7
■ Introducción 1 Lesiones del tronco 7
■ Complicaciones del acné 8
■ Epidemiología 1
■ Tratamiento medicamentoso 8
■ Fisiopatología del acné 2
Tratamientos tópicos 8
■ Lesiones elementales del acné 2 Medios terapéuticos sistémicos 10
Lesiones de retención constituidas por el comedón Estrategia terapéutica 12
y el microquiste 2
■ Tratamientos no medicamentosos 12
Lesiones inflamatorias divididas en lesiones superficiales
y profundas 2 Cosméticos 12
Tratamientos físicos del acné 12
■ Evaluación de la gravedad y factores pronósticos
■ Conducta práctica en caso de fracaso 13
de gravedad del acné 2
Evaluación de la gravedad 2
Factores pronósticos de gravedad del acné 3
■ Alimentación y acné 3  Introducción
■ Acné según la edad 3
Acné juvenil polimorfo: forma común del acné 3 El acné es una enfermedad inflamatoria crónica del
Acné neonatal 3 folículo pilosebáceo que aparece generalmente en la ado-
Acné infantil 3 lescencia y en cuyo desarrollo intervienen tres actores: el
Acné prepuberal 4 queratinocito del folículo pilosebáceo, la glándula sebá-
Acné del adulto 4 cea y una bacteria anaerobia, Propionibacterium acnes. La
Acné y embarazo 4 forma común del acné es el «acné juvenil polimorfo». Los
■
otros tipos de acné se consideran formas clínicas.
Formas graves de acné 5
Acné conglobata 5

■
Acné fulminante
Formas clínicas particulares de acné
5
5
 Epidemiología
Acné revelador de un trastorno hormonal El acné se desarrolla alrededor de la pubertad; es una de
(hiperandrogenismo debido a una hiperandrogenia las tres afecciones más frecuentes en Francia, pero tam-
biológica) 5 bién en Inglaterra y Estados Unidos, puesto que afecta al
Acné inducido 6 80% de la población entre 12 y 20 años [1, 2] . En 1996, se
Acné estival (acné aestivalis) 6 realizó un estudio francés con una muestra de 913 pacien-
Acné excoriado 7 tes de 11 a 18 años; la prevalencia del acné era del 76%,
■ Enfermedades posiblemente asociadas al acné 7 con un pico entre los 14 y los 16 años en las chicas y

EMC - Dermatología 1
Volume 50 > n◦ 4 > diciembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-2896(16)80894-8
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 E – 98-820-A-10  Acné

un poco más tardío (16-17 años) en los chicos [3] . Estos
datos son bastante similares a los de otros países de Europa
y del mundo, con porcentajes de acné en los adolescen-
tes que varían del 44,1% en Perú al 94,9% en Bélgica [4] .
La prevalencia del acné grave se evalúa en alrededor del
15-20% [5] . Sin embargo, la proporción de pacientes que
no consultan es elevada, incluidos los adolescentes que se
autoevalúan como afectados por un acné grave (21%) [6] .
Por otra parte, el acné del adulto, particularmente el de
la mujer, es cada vez más frecuente (alrededor del 25% de
las mujeres), con especificidades clínicas y terapéuticas (cf
«Acné del adulto»).
 Fisiopatología del acné
Actualmente, el acné se considera una enfermedad
inflamatoria del folículo pilosebáceo y tiene tenden-
cia a incluirse en el espectro de las «enfermedades
autoinflamatorias», nueva categoría de enfermedades
relacionadas esencialmente con la inmunidad innata y
que incluye sobre todo la enfermedad de Behçet, la sarcoi-
dosis y la enfermedad de Crohn. Recientemente, se han
realizado avances en el conocimiento de los mecanismos
del acné [7] .
 Lesiones elementales
del acné
La hiperseborrea es la primera manifestación del acné y
puede preceder en varios años a su aparición. Se caracte-
riza por un aspecto brillante de la piel sin hipersudoración
que predomina en la zona centrofacial (frente, punta de la
nariz, mejillas y mentón). En algunos casos, el aspecto de
la piel parece normal, sólo se observa un aspecto de poros
dilatados, sobre todo en la nariz o la parte superior de los
pómulos. El microcomedón se considera la primera lesión
del acné, lesión histológica y clínicamente invisible, que
dará lugar a las lesiones clínicas.
Lesiones de retención constituidas
por el comedón y el microquiste
El comedón o punto negro o comedón abierto corres-
ponde a un tapón córneo de 1-3 mm de diámetro
constituido por sebo y queratina que obstruyen el ori-
ficio infundibular. El extremo externo de color negro
corresponde a grasa oxidada y a depósitos de melanina
procedentes del epitelio infundibular que rodea el come-
dón. A menudo, adquiere el aspecto de «macrocomedón»
en el pabellón de la oreja.
El microquiste o «punto blanco» o comedón cerrado es
una pápula blanquecina de 2-3 mm de diámetro, debida
a la acumulación de sebo y queratina en un infundí-
bulo cerrado. El microquiste a menudo es invisible, pero
puede demostrarse por estiramiento de la piel. Puede evo-
lucionar hacia la abertura exterior a la piel o hacia una
ruptura en la dermis de alrededor. La presencia de P. acnes
favorece su inflamación y, por lo tanto, su evolución hacia
una pústula o una pápula.
Lesiones inflamatorias divididas
en lesiones superficiales y profundas
La pápula es una lesión inflamatoria que puede apare-
cer de novo o ser la consecuencia de la inflamación de
un microquiste, a veces después de manipulación. Es una
pequeña inflamación roja, cerrada y a veces dolorosa que
evoluciona hacia la reabsorción espontánea o hacia una
pústula.
La pústula es una pápula con un contenido purulento
en la parte superior. La aparición de varias pústulas de
entrada sin pápula o microquiste debe hacer sospechar
una foliculitis por gérmenes gramnegativos, que debe con-
firmarse mediante una muestra bacteriológica.
El nódulo varía según los países en función del diá-
metro: superior a 5 mm en Francia, superior a 4 mm en
Estados Unidos, igual o superior a 6 mm en Gran Bretaña
y 8 mm en Escandinavia. Estos nódulos pueden abrirse
hacia el exterior, a veces con formación de fístulas, o
romperse en la dermis. Entonces dan lugar a seudoquis-
tes inflamatorios, abscesos que pueden confluir en senos
o lesiones inflamatorias alargadas fluctuantes, a menudo
localizadas en los surcos nasogenianos. Los nódulos con
frecuencia evolucionan hacia una cicatriz atrófica, hiper-
trófica o queloidea.
 Evaluación de la gravedad
y factores pronósticos
de gravedad del acné
Evaluación de la gravedad
La evaluación de la gravedad del acné puede realizarse
desde dos perspectivas: medición de la actividad de la
enfermedad (escala de valoración del acné) y medición
del impacto de esta dermatosis sobre la calidad de vida.
Existen más de 25 escalas de valoración del acné. Además
de una simple clasificación en acné «mínimo, moderado y
grave», existen dos tipos de evaluación del acné: las esca-
las de evaluación globales del acné y el recuento por tipo
de lesiones en la cara. Las primeras aportan una evalua-
ción global del acné en la cara o el tronco, en su mayoría
son reproducibles y utilizables en la práctica diaria, pero
les falta precisión. El recuento de las lesiones es más pre-
ciso, distingue las lesiones de retención e inflamatorias y
se realiza esencialmente en la cara, pero se asocia a una
mala reproducibilidad entre observadores e incluso en el
mismo observador. Por otra parte, es difícil de utilizar en
el marco de la práctica corriente [8] .
Según las recomendaciones de la Food and Drug Admi-
nistration (FDA) de utilizar una escala global de seis
grados, el grupo francés de expertos en acné ha desarro-
llado y validado una escala europea Global Evaluation
Acne (GEA), que distingue seis grados, de 0, ausencia de
lesión, a 5, acné muy grave [9] (Cuadro 1).

Cuadro 1.
Escala Global Evaluation Acne (GEA) (según [9] ).
Grado Evaluación global Descripción
0 Sin lesión Pueden estar presentes una pigmentación residual y un eritema
1 Prácticamente sin lesión Escasos comedones abiertos o cerrados dispersos y escasas pápulas
2 Ligero Fácilmente identificable: menos de la mitad de la cara está afectada. Algunos comedones abiertos
o cerrados y algunas papulopústulas
3 Moderado Más de la mitad de la superficie de la cara está afectada: numerosas papulopústulas, numerosos
comedones abiertos o cerrados. Puede estar presente un nódulo
4 Grave Toda la cara está afectada, cubierta de numerosas papulopústulas, comedones abiertos o cerrados
y escasos nódulos
5 Muy grave Acné muy inflamatorio que cubre la cara de nódulos

2 EMC - Dermatología

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Figura 1. Acné juvenil polimorfo.
Factores pronósticos de gravedad
del acné
Un estudio reciente ha demostrado varios factores pro-
nósticos de la gravedad del acné [4] . Los dos principales son
la edad superior a 17 años y los antecedentes familiares.
Se han descrito otros, como la hiperseborrea, el estrés y el
tabaquismo en la mujer. El factor pronóstico que parece
actualmente más importante para la gravedad del acné
es la existencia de antecedentes familiares de acné en el
padre o la madre o en los hermanos mayores de 12 años.
En este sentido, este factor estaría relacionado con un ini-
cio más precoz del acné, un mayor número de lesiones de
retención y una recaída más rápida del acné.
 Alimentación y acné [10]
La asociación del acné al consumo de ciertos alimentos
o tipos de nutrientes es un tema todavía hoy debatido. La
mayoría de estudios publicados tropiezan con numerosos
obstáculos, entre ellos la dificultad de cuantificar y con-
trolar la alimentación de cada paciente, los posibles sesgos
(pérdida de peso durante una dieta pobre en hidratos de
carbono) y las diferencias culturales, étnicas y medioam-
bientales entre los pacientes. Además, es raro que sean
aleatorizados.
 Acné según la edad
El acné no es una enfermedad monomorfa. Existen
varios tipos de acné, caracterizados por aspectos clínicos,
evoluciones y contextos diferentes que conducen a trata-
mientos distintos y, sobre todo, a un pronóstico evolutivo
diferente.
Acné juvenil polimorfo: forma común
del acné
El acné juvenil polimorfo es la forma más frecuente de
acné y generalmente se inicia hacia los 12-13 años en la
chica y 1 o 2 años más tarde en el chico (Fig. 1). Aso-
cia lesiones de retención (Fig. 2) y lesiones inflamatorias
(Fig. 3) en la cara. Las lesiones de retención son indispen-
sables para hacer el diagnóstico de acné. Las lesiones de
acné pueden extenderse al cuello y al tronco, sobre todo
al surco esternal, los hombros y la espalda. Una extensión
de las lesiones por debajo de la punta de los omóplatos se
considera un factor de gravedad.
Acné neonatal [11]
Es un acné transitorio que aparece en alrededor del
20% de los recién nacidos y más frecuentemente en el
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Acné  E – 98-820-A-10
Figura 2. Lesiones de retención.
Figura 3. Lesiones inflamatorias.
varón. Se debería a la estimulación de las glándulas sebá-
ceas por los andrógenos maternos, pero se ha sugerido
el posible papel de Malassezia furfur. Raramente afecta al
tórax, aunque se puede observar una difusión de lesio-
nes inflamatorias (pápulas y pústulas) a los hombros y a
la parte superior de la espalda. Puede empeorar debido
a tratamientos tópicos inadecuados (tópicos aceitosos).
Su evolución es espontáneamente favorable en un plazo
corto de una media de 2-3 meses, pero puede prolongarse
si el hiperandrogenismo transitorio del recién nacido
ha inducido una producción transitoria de gonadotro-
pinas hipofisarias y corticotropina (ACTH). De manera
excepcional, incluso puede dar lugar a la formación de
abscesos gomosos recidivantes en las mejillas más allá de
la edad de lactante. Es conveniente investigar una toma
medicamentosa materna, en especial a base de litio o
hidantoína. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con
la pustulosis cefálica neonatal y la melanosis pustulosa
transitoria.
Acné infantil
El acné infantil debe distinguirse del acné neonatal.
Se inicia más tarde, después de los 2 años pero antes
de la pubertad (Fig. 4). Es raro y debe hacer sospe-
char un trastorno endocrino subyacente cuando es grave
e inflamatorio. En este caso, otros signos clínicos se
asocian casi siempre al acné: una pilosidad precoz, un
desarrollo precoz de los órganos genitales dependientes
de los andrógenos, una obesidad y un mayor crecimiento
estatural. Es conveniente entonces buscar una causa endo-
crina subyacente, como una hiperplasia congénita de las
suprarrenales, sobre todo por bloqueo enzimático de la
21-␤-hidroxilasa (completo o parcial), un tumor ovárico
o suprarrenal.
3
 E – 98-820-A-10  Acné
Figura 4. Acné infantil.
Acné prepuberal
Se presenta esencialmente en forma de lesiones de
retención localizadas en la frente, las mejillas y la nariz,
y se acompaña a menudo de una elevación del sulfato de
deshidroepiandrosterona (DHEA). En un estudio longitu-
dinal a lo largo de 5 años que incluyó a 871 niñas, se ha
demostrado que las pacientes que desarrollaban posterior-
mente un acné grave tenían un número más elevado de
comedones desde los 10 años de edad en comparación con
las que desarrollaban un acné mínimo a moderado [12] . El
acné prepuberal puede ser revelador de un síndrome del
ovario poliquístico [13] , pero casi siempre se trata de una
adrenarquia precoz fisiológica.
Acné del adulto
Es más frecuente en la mujer. El acné de la mujer adulta
afecta clásicamente a la mujer mayor de 25 años según las
publicaciones. De hecho, puede observarse en la mujer
desde los 20 años (después de la adolescencia) y tiene las
mismas características que el acné «clásico» de la mujer
adulta. Es una entidad ahora bien caracterizada y que
debe distinguirse del acné juvenil. Existen dos subtipos:
el subtipo «continuo», que es una prolongación del acné
de la adolescencia a la edad adulta con posibles perío-
dos de remisión, y el subtipo «inicio en la edad adulta»,
una forma menos frecuente [14] , del orden del 20% entre
los 25 y los 40 años [15] . La asociación con una causa
hormonal subyacente (en especial ovárica o suprarrenal)
es rara, pero justifica la búsqueda de signos clínicos de
hiperandrogenismo asociados, como hirsutismo, alope-
cia de tipo masculino, aumento de peso, amenorrea u
oligomenorrea y esterilidad. En ausencia de signos de
hiperandrogenismo o de trastornos del ciclo menstrual,
no está indicado un estudio hormonal. En este caso, es
conveniente asegurarse de la ausencia de utilización de
productos tópicos comedógenos, de estroprogestágenos
con un componente androgénico o de dispositivos anti-
conceptivos que contengan progestágenos, así como de
la ausencia de tratamiento sistémico asociado inductor de
acné.
Recientemente, se ha precisado el perfil clínico de la
mujer adulta con acné gracias a un estudio prospectivo
internacional que incluyó a 374 pacientes [16] . Son posi-
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Figura 5. Acné de la mujer.
bles dos presentaciones clínicas. El primer perfil se parece
al del acné del adolescente, que asocia lesiones de reten-
ción e inflamatorias (con posibilidad de nódulos), una
localización en el tronco en un 50% de los casos y un
acné moderado a grave en el 50% de las pacientes. El
segundo cuadro es el descrito clásicamente y caracteri-
zado por lesiones de predominio en la mandíbula (Fig. 5).
El número de lesiones a menudo es moderado, pero los
nódulos profundos en pequeña cantidad que presentan
periódicamente accesos inflamatorios son bastante carac-
terísticos. Los comedones pueden estar ausentes. Algunos
factores relacionados con el estilo de vida podrían empeo-
rar el acné: estrés en el trabajo, tabaquismo, utilización
de productos cosméticos inadecuados y contexto gené-
tico con antecedentes familiares de acné. Actualmente, el
mecanismo de este acné de la mujer adulta se desconoce.
Una de las pistas sería que las variaciones individuales en
términos de acné estén relacionadas con los polimorfis-
mos genéticos de los receptores de los andrógenos (AR).
En ausencia de otro signo clínico asociado (sobre todo de
hiperpilosidad), no está indicado realizar un estudio bio-
lógico hormonal. En este sentido, en el contexto del acné
de la mujer adulta, existe un hiperandrogenismo por posi-
ble hipersensibilidad de los receptores de los andrógenos,
pero no una hiperandrogenia biológica [17] .
El acné del varón adulto es menos frecuente y más difícil
de valorar, porque se localiza esencialmente en la espalda
y, a menudo, se asocia a una hiperseborrea [18] .
En el plano terapéutico, el acné del adulto (mujer o
varón) debe tratarse según las recomendaciones actua-
les (cf «Tratamiento medicamentoso»). Si es necesario un
tratamiento sistémico, en función de la gravedad de la
afectación, se prescriben ciclinas o isotretinoína. En caso
de fracaso de las ciclinas o de recaída después de isotreti-
noína, puede proponerse la espironolactona a dosis bajas
(sin autorización de comercialización) en la mujer. Tam-
bién se puede prescribir acetato de ciproterona a la dosis
de 50-100 mg al día asociado a un anticonceptivo que con-
tenga estrógenos o mejor Diane 35 (acetato de ciproterona
2 mg y etinilestradiol 35 ␮g).
Acné y embarazo
El acné durante el embarazo es frecuente: en un estudio
francés reciente que incluyó a 378 mujeres embarazadas
que consultaban a un dermatólogo, el 42,3% de las pacien-
tes tenían acné [19] . La evolución del acné es variable a lo
largo del embarazo: en algunas mujeres, se observa una
recurrencia del acné, mientras que en otras, en cambio,
el acné mejora considerablemente durante este mismo
período. El acné durante el embarazo plantea al médico un
problema de tipo terapéutico (Cuadro 2); en este sentido,
la isotretinoína y las ciclinas (segundo y tercer trimestre)
están contraindicadas por vía oral, así como los retinoides
tópicos. El gluconato de zinc puede ser una alternativa
interesante, aunque la autorización de comercialización
 Acné  E – 98-820-A-10

Cuadro 2.
Tratamiento del acné de la mujer embarazada.
Tratamiento Recomendaciones de utilización
durante el embarazo
Sistémico
Isotretinoína Contraindicada
Ciclinas Contraindicadas
Gluconato de zinc Posible excepto primer trimestre
Eritromicina Posible
Tópico
Eritromicina Posible
Peróxido de Posible
benzoilo No utilizar por medida de precaución
Tretinoína No utilizar por medida de precaución
Adapaleno Posible
Ácido azelaico Figura 7. Acné fulminante.

hormonales de bloqueo del crecimiento con testosterona.

Este cuadro es de aparición brusca y asocia, por una parte,
lesiones inflamatorias y, por otra parte, signos sistémicos.
Las lesiones inflamatorias son dolorosas y pueden fistu-
lizar a la piel, con extracción de pus gelatinoso. Algunas
pueden ser ulceronecróticas, en especial en el tronco. A
estas lesiones inflamatorias se asocian una hipertermia,
una alteración del estado general, dolores articulares y
musculares. En el plano biológico, existe una leucocitosis.
Pueden estar presentes complejos inmunitarios circulan-
tes y una proteinuria. También pueden asociarse imágenes
de lisis ósea que planteen el problema del diagnóstico dife-
rencial con una osteomielitis, pero la evolución siempre es
favorable. Más raramente, el acné fulminante puede aso-
ciarse a un eritema nudoso o a una hepatoesplenomegalia.
Podría ser el resultado de una reacción autoinmunitaria a
antígenos de P. acnes o a antígenos del folículo pilosebáceo
Figura 6. Acné conglobata. liberados por la isotretinoína.

es prudente: «En el acné, en el primer trimestre, teniendo

en cuenta los datos disponibles, es preferible, por pruden-
cia, evitar la utilización de las sales de zinc». Dado que
los datos clínicos son tranquilizadores, este tratamiento
puede prescribirse durante todo el embarazo, pero la poso-
logía debe tener en cuenta otros posibles aportes de zinc.
Además, el peróxido de benzoilo puede utilizarse durante
el embarazo, aunque la autorización de comercialización
recomienda ser prudente.
 Formas graves de acné
Acné conglobata (Fig. 6)
Es un acné nodular supurativo crónico. Se inicia casi
siempre en forma grave de entrada, aunque más rara-
mente puede empezar en forma de un acné ordinario y
después empeorar, con una extensión de las lesiones de
la cara al tronco, los hombros, las nalgas y la raíz de los
miembros. Paralelamente, aparecen nódulos múltiples,
voluminosos y dolorosos que pueden evolucionar hacia la
fistulización. Pueden desarrollarse y fusionarse seudoquis-
tes profundos que presentan accesos inflamatorios. Van
seguidos de comedones de gran tamaño a menudo polipo-
rosos como secuela de las lesiones nodulares, así como de
cicatrices induradas, deprimidas o retráctiles, con frecuen-
cia puenteadas por bridas de piel residual, que repercuten
en la calidad de vida de los pacientes.
Acné fulminante (Fig. 7)
Es la forma más grave del acné [20] . Afecta sobre todo
a los adolescentes de sexo masculino y es muy raro.
Puede aparecer espontáneamente o ser inducido por la
isotretinoína, e incluso más raramente por tratamientos
 Formas clínicas particulares
de acné
Acné revelador de un trastorno
hormonal (hiperandrogenismo debido
a una hiperandrogenia biológica)
En algunos casos, el acné es un síntoma de una hipe-
randrogenia biológica. Los andrógenos se sintetizan en los
ovarios y la glándula suprarrenal a partir de colesterol y
después de progesterona. También pueden resultar de una
conversión periférica a partir de precursores poco activos
(en el hígado, los músculos y la piel). La delta-4 andros-
tenodiona es a la vez de origen ovárico y suprarrenal,
el sulfato de deshidroepiandrosterona, de origen esen-
cialmente suprarrenal, y la 17-␤-hidroxiprogesterona, de
origen ovárico. El acné puede estar relacionado con un
hiperandrogenismo funcional, el caso más frecuente (por
ejemplo, en el marco del síndrome del ovario poliquístico
o de un déficit enzimático de 21-hidroxilasa de manifes-
tación tardía), pero también con un hiperandrogenismo
tumoral más raro (tumor ovárico o suprarrenal). También
puede existir en el marco de un síndrome de Cushing.
En estos casos, el acné se asocia a otros síntomas, como
reglas irregulares y dolorosas, obesidad e hiperpilosidad o
hirsutismo. La asociación de estos signos a un acné debe
hacer pensar en la posibilidad de un trastorno hormonal
y es una indicación para solicitar exploraciones endo-
crinas. Atención: en caso de un acné aislado de forma
«clásica», no está indicado solicitar este estudio. Las explo-
raciones asocian una ecografía ovárica (si es posible por
vía endovaginal) y un estudio biológico. La ecografía ová-
rica busca un aumento del volumen de los ovarios y un
número de folículos por ovario superior a 12. La toma

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de sangre para el estudio biológico debe realizarse por la
mañana temprano, en la primera parte del ciclo (entre el
tercero y el sexto día del ciclo) y después de 2 meses de
detención de cualquier tratamiento anticonceptivo hor-
monal. Comprende una determinación de testosterona y
de 17-OH progesterona antes y después de la prueba de la
ACTH. Para algunos, también se puede determinar la glo-
bulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) y el sulfato
de deshidroepiandrostenodiona (SDHEA). Una concen-
tración de testosterona normal asociada a una ecografía
normal permite llegar a la conclusión de un hirsutismo
idiopático.
Acné inducido
Exógeno
Aceites esenciales, alquitrán
Se induce debido a la aplicación en la piel de aceite
mineral muy comedógeno. La lesión elemental está repre-
sentada por «la foliculitis por aceite». Este acné se observa
después de intoxicaciones o exposiciones profesiona-
les a hidrocarburos aromáticos halogenados, sobre todo
policlorados, como los naftalenos y los bisfenoles poliha-
logenados.
Cloro
El acné clórico, que es la traducción de una into-
xicación, se manifiesta al inicio por la aparición de
comedones, sobre todo en las regiones malares, retroauri-
culares y escrotales. Después, las lesiones se extienden a la
espalda, los hombros, el pecho y los glúteos. La nariz en
general está respetada. La región axilar sólo se afecta en
caso de ingestión o inhalación. Cuando la intoxicación
es prolongada, se asocian microquistes, quistes y lesiones
inflamatorias a los comedones. Además, pueden aparecer
signos sistémicos, digestivos, pulmonares y neurológicos.
Al suspender la exposición, las lesiones regresan en varios
meses (un promedio de 6 meses), pero a veces pueden
persistir.
Cosméticos
El acné por cosméticos se debe a la presencia en los pro-
ductos tópicos de aceites vegetales o de parafina líquida
(vaselina). Por otra parte, el roce repetido o una oclusión
pueden generar un acné mecánico (uso de casco, mochila,
etc.) habitualmente comedógeno.
Iatrogénico
Puede tratarse de un acné mantenido por un medi-
camento o de lesiones acneiformes inducidas por el
medicamento (Cuadro 3). En este último caso, las lesio-
nes son monomorfas, casi siempre de tipo inflamatorio
(pápulas, pústulas), inducidas por la reacción inflamato-
ria desarrollada alrededor del folículo pilosebáceo. Los
comedones y microquistes están ausentes o son raros. Las
lesiones pueden localizarse en las extremidades. A veces,
pueden dar lugar a un cuadro de acné fulminante, con
presencia de signos sistémicos.
Algunos tratamientos recientes en oncología, los inhi-
bidores de las cinasas, sobre todo los antirreceptores del
factor de crecimiento epidérmico (EGF), son inductores
de estos seudoacnés inflamatorios que a veces conducen
a los pacientes a interrumpir el tratamiento anticanceroso
a pesar de una respuesta terapéutica [21] . El término de foli-
culitis inducida es preferible al de exantema acneiforme
porque, dado que los comedones están ausentes, es mejor
no emplear el término de acné.
Acné inducido por tratamientos androgénicos.
Tratamientos en automedicación (culturismo,
deporte de alta competición, etc.) o prescritos
para limitar el crecimiento
También se ha descrito el acné inducido por un trata-
miento con testosterona en pacientes con enfermedades
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Cuadro 3.
Medicamentos inductores de acné.
Los andrógenos en la mujer, aunque el desarrollo del dopaje
con andrógenos en los centros de culturismo y en competición
deportiva ha aumentado la frecuencia de este acné en el varón.
El acné puede adquirir el aspecto de acné fulminante. Se trata, a
menudo, de pacientes que han tomado anteriormente
complejos de vitamina B o esteroides anabolizantes
Los anticonceptivos orales que contienen progestágenos
androgénicos
Los corticoides tópicos y sistémicos, incluidos los corticoides
inhalados, y la ACTH
Los tuberculostáticos con isoniazida (sobre todo los acetiladores
lentos), rifampicina y etionamida
Las vitaminas B1 , B6 y B12
Los antiepilépticos inductores de sebo: barbitúricos;
hidantoína, trimetadiona y dantroleno
Los halógenos (bromuros, yoduros), a veces difíciles de
identificar (producto radiopaco, preparados vitaminados, jarabe
para el catarro o el asma, etc.)
Las sales de litio y algunos antidepresivos
Los medicamentos inmunosupresores, sobre todo la azatioprina
y la ciclosporina A
Quinina y quinidina
Los inhibidores de las cinasas, sobre todo los antifactores de
crecimiento epidérmico (anti-EGF)
Esta lista no es exhaustiva. El diagnóstico se sospecha por el
aspecto clínico de las lesiones y la demostración del
medicamento, y se confirma por la regresión progresiva de las
lesiones al suspender el medicamento
ACTH: corticotropina.
genéticas (síndrome de Marfan o de Klinefelter). Este tipo
de acné se parece al acné juvenil, pero a menudo es resis-
tente a los tratamientos habituales. Puede tratarse de acné
de tipo fulminante. Ante un acné resistente, hay que pen-
sar en preguntar al paciente sobre un posible consumo en
«automedicación» de anabolizantes [22] .
Acné inducido por tratamientos anticonceptivos
hormonales
La mayoría de progestágenos ejercen un efecto agonista
cuando se fijan a los AR y, por lo tanto, son potencial-
mente androgénicos. Pueden inducir o empeorar un acné.
Cinco progestágenos tienen una actividad antiandrogé-
nica in vitro: el acetato de ciproterona, el acetato de
clormadinona, el dienogest, la drospirenona y el norgesti-
mato. Por lo tanto, cuando es posible, conviene privilegiar
una anticoncepción que contenga un progestágeno anti-
androgénico en la mujer acneica, porque la continuación
de un progestágeno androgénico comprometerá la efica-
cia de los tratamientos antiacneicos.
Acné inducido por la corticoterapia
Los corticoides en forma sistémica, tópica o inhalada
pueden inducir o exacerbar un acné preexistente. Se trata
de una erupción papulopustulosa monomorfa del tronco,
la espalda y la cara en caso de vía de administración
sistémica. En caso de aplicación tópica en la cara o de
inhalación, la afectación de la cara es sugestiva de un acné,
una rosácea o una dermatitis perioral.
Acné estival (acné aestivalis)
El acné estival es una erupción monomorfa constituida
por múltiples lesiones papulosas inflamatorias. También
se llama acné de «Mallorca», porque aparece a menudo en
los escandinavos que pasan las vacaciones en Mallorca al
sol. Las lesiones predominan en la cara lateral del cuello, el
pecho, los hombros y la parte superior de los brazos. En el
plano histológico, se observa una destrucción del folículo
pilosebáceo por un infiltrado neutrofílico. La erupción
regresa varias semanas después de finalizar la exposición

solar. Los ultravioletas A (UVA) tendrían una acción pre-
dominante, que explicaría la posibilidad de aparición de
este tipo de erupción después de PUVAterapia.
Acné excoriado
A las lesiones de acné se asocian excoriaciones. Esta
forma de acné se mantiene por la manipulación con-
tinua de las lesiones. Puede aparecer en el adolescente
o el adulto, pero predomina ampliamente en el sexo
femenino. Puede ser la traducción de un contexto psi-
cológico subyacente frágil y de ansiedad, que conviene
tener en cuenta en el tratamiento. Es difícil interrumpir
el círculo vicioso en el que cae el paciente, tanto más
cuanto que muy a menudo se relaciona con productos
de cosmetología inadecuados asociados a manipulaciones
intempestivas. Hay que insistir en los riesgos cicatriciales
que inducen estos microtraumatismos repetidos.
 Enfermedades
posiblemente asociadas
al acné
Se trata de la hidradenitis supurada o enfermedad de
Verneuil o acné inverso (síndrome de oclusión folicular)
y del síndrome sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y
osteítis (SAPHO).
 Diagnóstico diferencial
del acné
Lesiones de la cara
Rosácea
En la rosácea, las lesiones son papulopustulosas, pero
los comedones y microquistes están ausentes. Las lesiones
se localizan sobre todo en las mejillas y la nariz (centro-
faciales). Pueden asociarse oleadas de calor vasomotoras
ante cambios de temperatura o durante el consumo de
alimentos especiados o toma de alcohol. Se observan
generalmente una eritrosis facial, telangiectasias e incluso
un edema facial subyacente, que pueden inaugurar la
afección. La rosácea aparece a una edad más tardía (la cua-
rentena) y se acompaña en cerca del 25% de los casos de
una afectación ocular.
Pioderma facial o rosácea fulminante
Su pertenencia a la rosácea está en discusión. Afecta
esencialmente a las mujeres después de los 20 años. Se
manifiesta por la aparición de lesiones inflamatorias que
asocian pústulas, nódulos y quistes, que pueden evolucio-
nar hacia la fistulización. Se encuentran esencialmente en
la nariz y las mejillas, pero se han descrito localizaciones
en la espalda. Hasta el momento, no se ha identifi-
cado ningún contexto particular. Pueden aparecer en una
mujer joven portadora de un acné banal o que nunca
haya tenido acné anteriormente. No se ha demostrado
el papel favorecedor de ningún tratamiento. La asocia-
ción a un eritema cianótico de la cara es característica.
Paradójicamente, mientras que las lesiones cutáneas son
muy inflamatorias, el estado general está perfectamente
conservado.
Demodecia facial
Se caracteriza por una hiperqueratosis de los orificios
foliculares, por donde pululan los Demodex. Las lesiones
típicas del acné están ausentes. Las formas profusas deben
inducir a buscar una infección debida a una positividad al
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH+) asociada.
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Acné  E – 98-820-A-10
Dermatitis perioral
Las lesiones únicamente inflamatorias de tipo pápulas y
pústulas foliculares se localizan alrededor de la boca, pero
respetan la zona cercana al borde rojo de los labios. Se
observan sobre todo en la mujer y suelen tener relación
con un abuso de cosméticos o el empleo repetido de cor-
ticoides tópicos. La patogenia exacta sigue en discusión,
como el posible papel de un agente infeccioso.
Foliculitis linfocítica necrosante
o acné necrótico
Se caracteriza por lesiones foliculares inflamatorias y
costrosas cuyo centro se deprime para evolucionar hacia
una cicatriz varioliforme. Las lesiones se localizan en el
contorno del cuero cabelludo (frente, nuca, región tem-
poral). Las lesiones muy inflamatorias son dolorosas y a
menudo pruriginosas. El examen histológico demuestra
una necrosis distal de los folículos pilosebáceos asociada
a una infiltración linfocítica.
Foliculitis por gérmenes gramnegativos
Es una piodermitis folicular que puede presentarse
espontáneamente o complicar un tratamiento antibiótico
demasiado prolongado, sobre todo con ciclinas. Se han
descrito dos tipos de foliculitis por gérmenes gramnegati-
vos:
• tipo I: la forma papulopustulosa, en la que las lesiones
predominan alrededor de las narinas y la boca;
• tipo II: la forma nodular, que simula un acné con-
globata. Los cultivos detectan muy frecuentemente
Enterobacter, Klebsiella o Escherichia coli en el tipo I y
Proteus en el tipo II.
El tratamiento se basa ante todo en la isotretinoína, y se
proponen antibióticos adecuados como segunda elección.
El diagnóstico se basa en el análisis bacteriológico de las
pústulas o el interior de la nariz.
Los demás diagnósticos diferenciales son: la sífilis
secundaria, la sarcoidosis micronodular, un lupus miliar
de la cara y los angiofibromas de la esclerosis tuberosa de
Bourneville. En la persona negra, puede plantearse el diag-
nóstico diferencial con la seudofoliculitis de la barba y la
dermatitis perioral granulomatosa.
Lesiones del tronco
Foliculitis pitirospórica
Las lesiones son pápulas foliculares centradas por un
orificio pilosebáceo abierto, a veces inflamado (pústula),
que se desarrolla en una piel seborreica. No da lugar a
comedones. Se localizan sobre todo en la espalda, apa-
recen en el adulto joven, casi siempre en el varón, y
empeoran en verano. Los antibióticos suelen agravar las
lesiones. El diagnóstico se confirma mediante un examen
micológico, que demuestra M. furfur, y mediante el exa-
men histológico, que muestra las levaduras en el interior
del folículo pilosebáceo, donde forman un absceso. Las
formas intensas se ven casi siempre en individuos inmu-
nodeprimidos.
Otras foliculitis de la espalda
Se trata de las foliculitis bacterianas, la foliculitis eosi-
nofílica de Ofuji, las foliculitis mecánicas debidas a roces
repetidos o a posiciones acostadas dorsales prolongadas.
Nevo comedoniano o hamartoma
comedoniano
Corresponde a la aparición de lesiones acneicas en un
territorio circunscrito del tronco y pertenece al grupo
de nevos funcionales de la piel (nevo de Becker, nevo
anémico, etc.). El mecanismo etiológico es desconocido.
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 E – 98-820-A-10  Acné
Figura 8. Cicatrices atróficas en picahielo.
Podría intervenir una disfunción de los receptores andro-
génicos de las glándulas sebáceas de la región afectada. El
acné nevo representa lo inverso del acné free nevus caracte-
rizado por el respeto de un territorio dado en un paciente
acneico.
 Complicaciones del acné
Las cicatrices de acné son lesiones secundarias y repre-
sentan la evolución final de las lesiones inflamatorias del
acné. El eritema y la pigmentación no se consideran cica-
trices, porque en general se resuelven. La intensidad de
la pigmentación depende del fototipo y de la exposición
solar. Las cicatrices son tanto más marcadas cuanto que la
inflamación cutánea es importante y de evolución pro-
longada. Sin embargo, la aparición de cicatrices no se
relaciona sistemáticamente con la gravedad del acné; por
ejemplo, se puede observar una evolución cicatricial de
un acné inflamatorio superficial.
Recientemente, se ha propuesto una clasificación de las
cicatrices (Fig. 8) con una escala que permite evaluar la
eficacia de los tratamientos: la escala de evaluación de las
cicatrices de acné (ECCA) (Fig. 9) [23] . Esta escala distingue
las cicatrices atróficas, la elastosis superficial, las cicatrices
hipertróficas inflamatorias y, por último, los queloides. Se
describen tres tipos de cicatrices atróficas:
• en «V» o en picahielo (cicatrices más anchas en super-
ficie que en profundidad, puntiformes, de menos de
2 mm);
• en «U» de bordes verticales (cicatrices de bordes corta-
dos a pico sobre base esclerosa, con un tamaño entre
2-4 mm);
• en «M» (cicatrices más anchas, de tamaño superior a
4 mm, con una superficie irregular). La elastosis super-
ficial se localiza en el tronco y se presenta en forma
de pápulas blancas atróficas centradas por un folículo
pilosebáceo. Las cicatrices hipertróficas se localizan con
mayor frecuencia en el tronco (hombros y escote),
en zonas de lesiones inflamatorias de acné anterio-
res; pueden regresar espontáneamente. Se oponen a las
cicatrices queloideas, que desbordan la zona afectada
anteriormente, son pruriginosas y no regresan después
de 2 años de evolución.
 Tratamiento
medicamentoso
La Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits
de Santé (AFSSAPS) [24] propuso inicialmente recomenda-
ciones sobre el tratamiento del acné, después adaptadas
a la escala GEA de gravedad del acné por un grupo
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francés [25] y por recomendaciones europeas [26] . Estas
recomendaciones han sido objeto de una actualización
reciente.
La elección del tratamiento tiene en cuenta el tipo de
acné y la extensión de las lesiones. Dado que el acné es una
enfermedad inflamatoria crónica, se habla de tratamiento
de inducción o tratamiento de ataque y de tratamiento de
mantenimiento.
Se han identificado algunos factores pronósticos peyo-
rativos más a menudo relacionados con un riesgo de
fracaso terapéutico que deben tenerse en cuenta en la deci-
sión terapéutica. Se trata de la existencia de una seborrea
importante, de un inicio precoz prepuberal del acné, de
antecedentes familiares y de una extensión de las lesiones
al tronco o a la región lumbar.
Tratamientos tópicos
Cuatro clases de medicamentos se han mostrado efica-
ces en el tratamiento tópico del acné. Se eligen en función
del tipo de lesiones acneicas predominantes y a veces es
interesante asociar estos diversos tratamientos entre sí
para obtener una acción sinérgica y reducir los efectos
indeseables. Los tratamientos tópicos deben utilizarse en
el conjunto de la superficie afectada por el acné y no hay
que cometer el error frecuente de aplicarlos «grano por
grano». Deben aplicarse sin frotar la piel.
Antibióticos tópicos
En Francia, se dispone de dos antibióticos: la eritro-
micina en gel, en solución y en loción al 4%, y la
clindamicina en solución y en gel al 1%. Su modo de
acción es a la vez antibacteriano y antiinflamatorio. Su
indicación es pues el «acné inflamatorio papulopustuloso
mínimo». No tienen o tienen poca actividad queratolítica.
Se toleran bien y, a veces, inducen una ligera irritación
debida al excipiente alcohólico.
El principal riesgo de los antibióticos tópicos es la
inducción de resistencias bacterianas a los antibióticos.
Actualmente, en Francia, el porcentaje de pacientes por-
tadores de cepas de P. acnes resistentes a la eritromicina
(resistencia cruzada con la clindamicina) se evalúa en un
75%, y supera el 90% en otros países europeos como
España. Este riesgo puede asociarse a una disminución de
eficacia del tratamiento, y, por otra parte, la resistencia
puede transferirse a gérmenes patógenos, como el estrep-
tococo o el estafilococo, por lo que se recomienda utilizar
la antibioticoterapia tópica sólo durante períodos cortos,
inferiores a 1 mes, y asociarla a peróxido de benzoilo o
a un retinoide tópico, para reducir el riesgo de resisten-
cias [27] . A pesar de estos riesgos ahora bien identificados
y de las recomendaciones, en los pacientes con un acné
de grado 1 o 2, los dermatólogos franceses prescriben una
antibioticoterapia sola, respectivamente, en el 44 y el 30%
de los pacientes que reciben un tratamiento tópico [28] .
El peróxido de benzoilo ha mostrado una eficacia idén-
tica sobre las lesiones inflamatorias sin inducir resistencias
bacterianas, por lo que representa una alternativa a los
antibióticos.
Peróxido de benzoilo
Existe en gel y en crema al 2,5, 5 y 10%. Tiene sobre todo
una actividad antibacteriana frente a P. acnes, pero posee
también una ligera actividad queratolítica. No induce
resistencias frente a P. acnes. Por lo tanto, es adecuado para
el acné mixto de predominio inflamatorio. Puede utili-
zarse en la mujer embarazada; es un excelente tratamiento
tópico, infrautilizado.
Presenta tres efectos indeseables que deben conocerse:
• irritación local, en especial al inicio del tratamiento en
la cara. Una prescripción inicial a baja concentración y
después lentamente creciente puede paliar este efecto;
 Acné  E – 98-820-A-10

Factor
Descripción multiplicador Índice semicuantitativo (b) Grado (a × b)
(a)
En « V »
• Cicatrices atróficas • 15 0 = ausencia de cicatriz
en « V » 1 = algunas cicatrices
• /_________/
• Diámetro inferior a 2 mm 2 = número limitado de cicatrices
• Puntiformes 3 = muchas cicatrices
• Cicatrices atróficas • 20 0 = ausencia de cicatriz
en « U » 1 = algunas cicatrices • /_________/
Cicatrices • Diámetro de 2-4 mm 2 = número limitado de cicatrices
En « U »
atróficas • Bordes verticales 3 = muchas cicatrices
• Cicatrices atróficas • 25 0 = ausencia de cicatriz
en « M » 1 = algunas cicatrices
• /_________/
• Tamaño superior a 4 mm, 2 = número limitado de cicatrices
superficiales 3 = muchas cicatrices
• Con una superficie irregular
En « M » • Elastosis superficial • 30 0 = ausente
1 = mínima • /_________/
2 = moderada
3 = intensa
• Subtotal 1 • /_________/
• Cicatrices inflamatorias 0 = ausencia de cicatriz
• 40
Elastosis superficial hipertróficas 1 = algunas cicatrices
• /_________/
• Cicatrices de menos de 2 = número limitado de cicatrices
2 años 3 = muchas cicatrices
• Cicatrices queloideas • 50 0 = ausencia de cicatriz
• Cicatrices hipertróficas 1 = algunas cicatrices
• /_________/
• De más de 2 años 2 = número limitado de cicatrices
Cicatrices hipertróficas 3 = muchas cicatrices
inflamatorias
• Subtotal 2 • /_________/

• Índice global (subtotal 1 + 2) • /_________/

Queloides

Figura 9. Evaluación clínica de las cicatrices de acné (ECCA): parrilla de valoración de las cicatrices atróficas e hipertróficas.

• fototoxicidad posible en caso de exposición solar, fácil-
mente controlada mediante la aplicación por la noche;
• casos de eccemas de contacto descritos que impiden
definitivamente la utilización del peróxido de benzoilo.
Por otra parte, esta molécula tiene el inconveniente de
teñir la ropa.
Retinoides tópicos
Están disponibles tres tipos de moléculas en el mercado:
el ácido retinoico (todo-trans o treintona), disponible
en gel y en crema al 0,025 y al 0,05%, y en loción
al 0,1%, el ácido 13-cis-retinoico o isotretinoína en gel
al 0,05%, que carece del efecto supresor del sebo de la
forma oral, y el adapaleno, retinoide sintético disponi-
ble en gel o en crema al 0,1%. Los retinoides tienen una
actividad queratolítica, pero también antiinflamatoria,
esencialmente demostrada para el adapaleno. Estimulan
la formación de las células córneas libres, disminuyen la
coherencia del tapón córneo y dan lugar a la fusión y
expulsión del tapón córneo. También actúan sobre los
comedones y los microquistes, y se utilizan en el acné de
retención.
El efecto indeseable que se observa con mayor fre-
cuencia es una irritación. Además, en verano, existe un
aumento de la sensibilidad al sol relacionada con la dis-
minución de la capa córnea que requiere el uso de una
crema solar. Para atenuar el efecto irritante, se puede ini-
ciar el tratamiento utilizando las concentraciones más
bajas y aumentarlas progresivamente. Conviene añadir
una crema hidratante y recomendar al paciente que no
se aplique el producto inmediatamente después del aseo.
No existe consenso referente al riesgo teratógeno de los
retinoides tópicos, y los datos acumulados sugieren que
el riesgo es extremadamente bajo:
• el porcentaje de absorción es de alrededor del 2% de la
dosis aplicada;
• la utilización tópica aumenta sólo de forma ínfima la
concentración plasmática de los retinoides endógenos
(1-2 ng/ml);
• el seguimiento de cientos de mujeres que utilizaron un
retinoide tópico durante el embarazo muestra que el
riesgo no es superior al de la población general (alrede-
dor del 5%).
Sin embargo, parece preferible proscribirlos en la mujer
embarazada.
El ácido azelaico, conocido por su actividad despig-
mentadora, es un queratolítico de débil a moderado. Está
disponible en forma de crema al 20%.
Tratamientos combinados
En Francia, existen dos tipos de tratamientos combina-
dos:
• asociación de retinoides y antibióticos tópicos (treti-
noína al 0,025% + eritromicina al 4%; tretinoína al
0,025% + clindamicina al 1%);
• asociación de peróxido de benzoilo al 2,5% y adapaleno
al 0,1%.
El interés de estos tratamientos combinados es ampliar
el espectro de acción asociando un antimicrobiano a un
retinoide, permitir un mejor cumplimiento por parte de
los pacientes y una acción más rápida.

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Medios terapéuticos sistémicos
Antibióticos
Los antibióticos utilizados en Francia en el acné y que
tienen una autorización de comercialización para esta
indicación son los siguientes (dosis recomendadas por el
vademécum Vidal; estas dosis se dan sin comentarios para
un adulto; en la práctica, es necesaria una adaptación en
los individuos con sobrepeso):
• las ciclinas de primera generación: tetraciclinas (500-
1.000 mg al día);
• las ciclinas de segunda generación: limeciclina (300 mg
al día durante 10-15 días y después 150 mg al día); doxi-
ciclina (100 mg al día durante 15 días y después 50 mg
al día); minociclina (100 mg al día durante 15 días
y después 50 mg al día). La minociclina es ahora de
prescripción hospitalaria (riesgo de manifestación de
hipersensibilidad del tipo del síndrome de la reacción
a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos [DRESS],
decisión de la Agence Nationale de Sécurité du Médi-
cament et des Produits de Santé [ANSM] de junio de
2012).
Todos los estudios controlados realizados con estas
moléculas se han validado en un período de 3 meses
excepto un estudio validado en un período de 6 meses,
pero que sólo ha mostrado un beneficio suplementario
del 10%. En cambio, no hay estudios que valoren el por-
centaje de recaída después de la obtención de remisión
completa.
En caso de fracaso o de contraindicación de las cicli-
nas, pueden utilizarse la eritromicina (0,5-1 g al día) y la
asociación trimetroprima-sulfametoxazol, pero sin auto-
rización de comercialización, por lo tanto, con prudencia,
al igual que la azitromicina.
Las ciclinas actúan sobre las lesiones de acné a la vez
por una acción antiinfecciosa, disminuyendo el número
de colonias de P. acnes, y por una acción antiinflamato-
ria. En este sentido, las ciclinas inhiben el quimiotactismo
de los polimorfonucleares y la producción de monóxido
de nitrógeno (NO); poseen una actividad antilipásica e
inducen la producción de prostaglandina E2. Además,
la doxiciclina y la minociclina inhiben la formación del
granuloma inflamatorio, inhiben la producción de factor
de necrosis tumoral ␣ (TNF-␣) y de la interleucina-6, y
la minociclina induce la producción de hormona ␣ esti-
mulante de melanocitos (␣-MSH) y la expresión de la
superóxido dismutasa queratinocítica.
Los efectos indeseables de las ciclinas son variados pero,
en general, moderados. Los más frecuentes son los trastor-
nos digestivos, la candidiasis vaginal y la fotosensibilidad.
Ésta se produce sobre todo con las ciclinas de primera
generación y la doxiciclina (fototoxicidad) y es depen-
diente de la dosis. Se puede disminuir este efecto mediante
la toma vespertina. Es más raro con la minociclina y la
limeciclina, sea cual sea la dosis. La hipertensión intra-
craneal benigna es un efecto indeseable raro pero bien
conocido de las tetraciclinas, en particular de la minoci-
clina.
Están contraindicadas en el niño menor de 8 años, así
como en la mujer embarazada en el segundo y tercer tri-
mestre del embarazo, porque exponen al feto al riesgo de
tinción de los dientes de leche.
Por otra parte, actualmente las ciclinas plantean el pro-
blema de la aparición de resistencias bacteriológicas, cuya
repercusión clínica es objeto de estudios. Pero su porcen-
taje es significativamente inferior al de los macrólidos
(eritromicina/clindamicina) y sólo raramente supera el
20%. Es del 8% en Francia. Esto se explica en especial
por el hecho de que las ciclinas a las dosis utilizadas
actúan principalmente modulando la inmunidad innata.
Para evitar el desarrollo de estas resistencias, es conve-
niente privilegiar los tratamientos de duración limitada
(4-6 meses como máximo) y asociarlos siempre a un tra-
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Cuadro 4.
Recomendaciones europeas para la isotretinoína.
La isotretinoína está indicada únicamente como segunda
elección, incluido el acné grave, después de un tratamiento con
ciclinas y tópicos
La dosis inicial propuesta es de 0,5 mg/kg
Los controles del estudio hepático y de triglicéridos deben
realizarse después de 1 mes de tratamiento y, a continuación,
cada 3 meses
Los tratamientos físicos que incluyen depilación con cera no
deben utilizarse antes de 6 meses de suspender la isotretinoína
tamiento tópico con peróxido de benzoilo o retinoide
tópico, conseguir un buen cumplimiento por parte del
paciente y evitar la multiplicación de sesiones iterativas
secuenciales [27] .
Isotretinoína
Es el único tratamiento del acné que puede inducir una
remisión prolongada e incluso una curación, todos los
demás son suspensivos. En este sentido, induce una atro-
fia de la glándula sebácea, una reducción de la secreción
de sebo y una disminución de la hiperqueratinización del
conducto infundibular, a la vez que reduce la inflamación
local. A causa de sus efectos indeseables, su prescripción
está muy codificada y recientemente se ha actualizado
mediante recomendaciones europeas [29] (Cuadro 4). Ade-
más, este medicamento no se recomienda en menores de
12 años, pero puede utilizarse en las formas graves de
acné antes de esta edad. No tiene repercusiones sobre el
crecimiento ni sobre la fertilidad.
La dosis acumulada necesaria para disminuir el riesgo
de recaída se ha fijado por consenso en 120-150 mg/kg, lo
cual da lugar a duraciones del tratamiento de 6-8 meses.
Las recidivas son frecuentes con dosis diarias más bajas o si
la dosis acumulada es inferior a 120 mg/kg. En un estudio
reciente que compara tres esquemas de dosis de isotre-
tinoína (dosis «clásica»: 0,5-0,7 mg/kg al día; dosis baja:
0,2-0,4 mg/kg al día; esquema intermitente: 0,5-0,7 mg/kg
al día tomada 1 semana de cada cuatro), los autores
muestran resultados significativamente inferiores para el
esquema intermitente [30] . Además, la utilización de dosis
acumuladas superiores (más allá de 220 mg/kg) no dismi-
nuye significativamente el porcentaje de recidiva [31] . La
isotretinoína oral a dosis bajas o según un esquema inter-
mitente no ha demostrado, por el momento, su eficacia
y comporta el mismo riesgo teratógeno que su utilización
estándar. Por lo tanto, no se recomienda.
El riesgo teratógeno es el mayor riesgo de la isotreti-
noína. Por lo tanto, se requieren precauciones de empleo,
que se resumen en el Cuadro 5. Además, la primera
prescripción se ha restringido recientemente sólo a los
dermatólogos. Los efectos indeseables cutaneomucosos
son los más frecuentes. La queilitis es constante, así como
la sequedad y la irritación cutánea. También se puede
observar una sequedad conjuntival, que contraindica el
uso de lentillas, nasal o vaginal. El paciente debe recibir
información previa sobre estos posibles efectos indesea-
bles y es imperativo prevenirlos mediante la prescripción
de emolientes para la cara y los labios y, en ocasiones,
de lágrimas artificiales. Más raramente, se observan otros
efectos indeseables: dolores musculoarticulares, una dis-
minución de la audición y un síndrome de hipertensión
intracraneal (contraindicación de asociación a las cicli-
nas). Al principio del tratamiento, puede aparecer un
acceso inflamatorio, que sería más frecuente cuando las
lesiones de retención son abundantes.
Se pueden observar accesos inflamatorios al inicio o
durante el tratamiento, que pueden ser de diferentes tipos.
Puede producirse un acceso inflamatorio durante el pri-
mer mes, que es un efecto clásico de la isotretinoína.
EMC - Dermatología

Cuadro 5.
Prescripción y seguimiento de la anticoncepción en una mujer
tratada con isotretinoína.
La mujer en edad de procrear debe obligatoriamente firmar un
consentimiento después de la lectura de una ficha de
información sobre los riesgos de la isotretinoína
Debe instituirse una anticoncepción (anticoncepción oral o
DIU o Implanon) 1 mes antes del inicio del tratamiento y
continuarse hasta 1 mes después de suspender el tratamiento
Por otra parte, debe realizarse sistemáticamente una prueba de
embarazo cuantitativa (␤hCG sérica) 3 días antes del inicio del
tratamiento y después cada mes durante todo el tratamiento y
controlado en un plazo máximo de 5 semanas después de
suspender el tratamiento
Para cada prescripción de isotretinoína, la prueba de embarazo
cualitativa no debe datar de más de 3 días, y la entrega de la
isotretinoína debe realizarse como máximo 7 días después del
estudio biológico
En la receta, deben mencionarse la fecha de la prueba de
embarazo y el método anticonceptivo (certificado en caso de
ligadura de trompas). El DIU e Implanon se aceptan como
anticonceptivos
DIU: dispositivo intrauterino; ␤hCG: gonadotropina coriónica
humana ␤.
Conviene advertir al paciente, y el tratamiento puede con-
tinuar. El segundo cuadro es el de lesiones inflamatorias
que persisten después del primer mes en forma de acce-
sos subintrantes con un empeoramiento progresivo. Hay
que continuar el tratamiento y realizar, si es posible, una
exéresis de los comedones cerrados, porque son lesiones
responsables de la perennización de la inflamación. Ade-
más, se han descrito casos de acné fulminante: se trata de
un cuadro de aparición brusca que aparece en el segundo o
tercer mes de tratamiento. Las lesiones son nódulos pro-
fundos muy dolorosos, algunos de ellos necróticos. No
existen signos sistémicos asociados. Este cuadro justifica
una suspensión de la isotretinoína y una corticoterapia
sistémica a dosis baja, inferior a 0,5 mg/kg.
Se puede constatar una elevación del colesterol, los
triglicéridos, las transaminasas y las enzimas muscula-
res. La determinación del colesterol, los triglicéridos y las
transaminasas (transaminasa glutámico-oxalacética sérica
[SGOT], transaminasa glutámico-pirúvica sérica [SGPT])
se realiza antes del inicio del tratamiento, 1 mes después
de iniciar el tratamiento y se repite cada 3 meses según las
recomendaciones.
Además, el aumento de riesgo de suicidio de los adoles-
centes tratados con isotretinoína es muy controvertido.
Hasta el momento, ningún estudio ha permitido demos-
trar este efecto. Las publicaciones recientes van más bien
a favor de una asociación depresión-acné grave [32] . Algu-
nos estudios han mostrado una mejora de la ansiedad y la
depresión en adolescentes con acné y tratados con isotre-
tinoína [33] . Por otra parte, este riesgo es imprevisible. Así
pues, la prudencia obliga a preguntar sistemáticamente
al paciente y a su entorno cercado sobre los posibles
antecedentes psiquiátricos antes de iniciar un tratamiento
con isotretinoína. En caso de antecedente demostrado de
trastornos psicológicos, conviene evitar la utilización de
isotretinoína. Además, durante el tratamiento con isotre-
tinoína, conviene vigilar especialmente cualquier cambio
de comportamiento, modificaciones del humor (irritabili-
dad, tristeza) o una tendencia a replegarse sobre sí mismo.
La opinión de un psiquiatra puede ser necesaria.
Conviene citar algunos casos de enfermedades infla-
matorias crónicas del intestino (EICI) que se describen
durante o después del tratamiento con isotretinoína. Sin
embargo, sobre la base de estudios observacionales y de
un metaanálisis, se puede considerar que la isotretinoína
no aumenta el riesgo de EICI.
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Gluconato de zinc
Tiene una actividad antiinflamatoria demostrada
in vitro que inhibe el quimiotactismo de los polimor-
fonucleares y la producción de TNF-␣, y favorece la
eliminación de los radicales libres por inducción de la
superóxido dismutasa. También inhibe la actividad de la
5-␣ reductasa de tipo I. Actúa pues esencialmente sobre
las lesiones inflamatorias superficiales del acné, pero tiene
poca acción sobre las lesiones de retención [34] . Se pres-
cribe a la dosis de 30 mg de zinc-elemento al día, tomado
en ayunas antes de la comida para evitar un disminución
de la absorción por el bolo alimenticio. Debe evitarse el
consumo concomitante de soja, maíz y pan integral, por-
que los fitatos reducen la absorción del zinc. Los efectos
indeseables se limitan a gastralgias. No produce fotosen-
sibilización y puede utilizarse, si es necesario, durante
el embarazo en el segundo y tercer trimestre, así como
durante la lactancia.
Terapia hormonal
Los anticonceptivos orales pueden favorecer o, al con-
trario, mejorar el acné en función de las moléculas. Por
ejemplo, los estrógenos tienen un efecto más bien bene-
ficioso sobre las lesiones de acné (a través de una acción
antiandrogénica). En cambio, los progestágenos puros tie-
nen una débil actividad androgénica. La terapia hormonal
no es un tratamiento importante del acné en monote-
rapia, pero representa una alternativa terapéutica en la
mujer joven que tiene un acné leve a moderado que no
justifica un tratamiento sistémico y desea una anticoncep-
ción.
En asociación con los estrógenos, los progestágenos de
primera y segunda generación pueden empeorar el acné
de la mujer joven. Los progestágenos de tercera y cuarta
generación, que tienen una actividad androgénica baja,
como el desogestrel, el gestodeno, el norgestimato o la
drospirenona, son más adecuados para las mujeres con
acné. No obstante, la existencia de un riesgo tromboem-
bólico en los primeros meses de prescripción induce a
evaluar el beneficio/riesgo para la paciente antes de pres-
cribirlos.
Además, la ANSM suspendió la asociación de acetato
de ciproterona a 2 mg y etinilestradiol 35 ␮g (Diane 35)
en enero de 2013 (aparición de cuatro fallecimientos en
25 años), antes de sacarlo de nuevo al mercado 1 año des-
pués, pero con restricciones de prescripción. Diane 35 está
indicado en el tratamiento del acné moderado a grave
como segunda elección, después del fracaso de una pri-
mera línea terapéutica. La eficacia se manifiesta en general
bastante lentamente (2-3 meses) y es variable de una
mujer a otra. Conviene recordar que Diane 35 no está indi-
cado en anticoncepción y, por lo tanto, no debe asociarse
a la isotretinoína.
Una sola asociación estroprogestágena dispone, en la
autorización de comercialización, de una mención de
eficacia en el acné mínimo a moderado: norgestimato-
estradiol (Triafemi). Atención, esto no significa que esta
asociación sea más eficaz que las otras asociaciones anti-
androgénicas en el tratamiento del acné.
En el contexto actual, en una paciente acneica que
quiera o necesite una anticoncepción hormonal, se
recomienda prescribir una molécula que contenga un pro-
gestágeno poco o nada androgénico. Pueden proponerse
las píldoras de segunda generación con levonorgestrel
como progestágeno, poco androgénico, para iniciar una
anticoncepción. El cambio a una píldora de tercera o
cuarta generación puede considerarse después de 1 año
si el acné se controla mal.
Puede proponerse el acetato de ciproterona a la dosis
de 50-100 mg al día asociado a una anticoncepción que
contenga estrógenos, porque induce un bloqueo de los
ovarios con un riesgo de hipoestrogenia grave en la mujer
joven. Este tratamiento tiene interés en las mujeres que
11
 E – 98-820-A-10  Acné
presentan algunos signos de hiperandrogenia y accesos
premenstruales, que corresponden a menudo a casos en
los que el tratamiento con isotretinoína es ineficaz o está
marcado por una recaída precoz.
La espironolactona (sin autorización de comercializa-
ción en Francia) a la dosis de 75-150 mg al día tiene
interés en el tratamiento del acné de la mujer adulta,
sobre todo en caso de hipertricosis malar, que podría ser
la traducción clínica de una hipersensibilidad androgé-
nica periférica, y también en el caso de un fracaso de la
isotretinoína [35, 36] . Esta molécula se tolera bien a estas
dosis; se han descrito raros casos de epigastralgias y de
astenia.
Estrategia terapéutica [25]
La prescripción terapéutica comprende dos etapas:
• en un primer tiempo, la anamnesis y la exploración
física permiten evaluar el tipo de acné, su extensión
y la presencia de posibles factores de riesgo. Conviene
conocer los tratamientos recibidos anteriormente, su
eficacia, su tolerabilidad y su cumplimiento. También
es conveniente evaluar el nivel de la demanda terapéu-
tica, en particular en el joven adolescente que acude
con sus padres a la consulta;
• el segundo tiempo es el de la propia prescripción tera-
péutica. El acné es una enfermedad crónica, por lo que
la terapéutica incluye un tratamiento de ataque y un
tratamiento de mantenimiento.
La elección del tratamiento de ataque depende de la
gravedad del acné según la escala GEA. La evaluación del
tratamiento de ataque se realiza a los 3 meses. En 2010,
un grupo de expertos publicó un algoritmo de tratamiento
del acné juvenil de la cara [25] .
Un acné de grado 1 o 2 justifica un tratamiento tópico:
• acné de grado 1: retinoide tópico (privilegiar en caso
de predominio de lesiones de retención) o peróxido de
benzoilo (en caso de predominio de lesiones inflama-
torias);
• acné de grado 2 (ligero): asociación de ambos. En caso
de fracaso terapéutico a los 3 meses, se puede o bien
cambiar el tratamiento tópico por un antibiótico tópico
asociado a ácido azelaico, o bien prescribir un trata-
miento oral con ciclinas asociadas a un tratamiento
tópico.
Un acné de grado 3 implica la prescripción de un trata-
miento tópico que asocie un retinoide tópico y peróxido
de benzoilo. La asociación de entrada a un tratamiento
sistémico puede discutirse en caso de afectación extensa
o de lesiones localizadas en el tórax, la espalda, los hom-
bros y, en todos los casos, ante el fracaso de un tratamiento
tópico solo. Como segunda elección, en caso de fracaso,
se recomienda un tratamiento con isotretinoína por vía
oral.
Un acné de grado 4 justifica un tratamiento sistémico
de entrada, asociado a un tratamiento tópico. En caso de
fracaso, se puede proponer un tratamiento con isotreti-
noína por vía oral o con antiandrógenos en la mujer.
La isotretinoína puede proponerse de entrada en caso
de riesgo cicatricial importante o en caso de recidiva
rápida.
Un acné de grado 5 debe tratarse con isotretinoína de
entrada.
En las formas en las que el componente inflamatorio es
importante o en caso de embarazo o de períodos estivales
o en el acné mínimo del joven adolescente, el gluconato
de zinc es una buena alternativa a las ciclinas. Se aso-
cia a un tratamiento tópico, esencialmente peróxido de
benzoilo o retinoide o tratamiento combinado, pero un
tratamiento con antibióticos tópicos puede asociarse a
zinc, al contrario que las ciclinas.
Las otras alternativas terapéuticas en caso de fracaso o
de contraindicación de la isotretinoína están representa-
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das por la espironolactona (entre 75-150 mg) y la dapsona.
En las formas graves, se han descrito algunos casos aisla-
dos de tratamiento con anti-TNF.
Tratamiento de mantenimiento
Dado que el acné es una enfermedad crónica y la mayo-
ría de los tratamientos son suspensivos, es conveniente
mantener el resultado obtenido a través de un tratamiento
de mantenimiento. Actualmente, sólo los retinoides tópi-
cos se han mostrado útiles en esta indicación [37] .
Este tratamiento de mantenimiento debe continuarse
hasta el período de desaparición espontánea del acné,
período difícil de definir porque varía en función de los
individuos.
 Tratamientos
no medicamentosos
Cosméticos
Los cosméticos activos pueden utilizarse como alterna-
tiva terapéutica, sobre todo en caso de mala tolerabilidad
de los medicamentos. Se trata esencialmente de ácidos de
frutas, alfa o betahidroxilados. Sin embargo, el nivel de
prueba de su eficacia terapéutica es bajo.
La nicotinamida actúa esencialmente sobre las lesiones
inflamatorias [38] .
El control de los productos cosméticos estándar (aparte
de los cosméticos activos) es esencial. Conviene verificar
que el paciente utilice un gel limpiador cuyo pH respete el
de la piel, teniendo en cuenta que un aumento del pH se
asocia a una irritación. También es conveniente controlar
las cremas hidratantes asociadas a los tratamientos medi-
camentosos tópicos utilizados casi siempre por la noche.
Estas cremas hidratantes no deben ser comedógenas y dar
lugar a un riesgo mínimo de alergia (perfume).
Es útil sensibilizar a los pacientes sobre los efectos
perjudiciales de las mascarillas, exfoliaciones, leches sin
aclarado y el riesgo de los maquillajes inadecuados, sobre
todo la utilización de polvos solares. Conviene recordar
que la exposición solar, al engrosar la epidermis, empeora
el acné.
El maquillaje «normal» no debe prohibirse, puede trans-
formarse en maquillaje terapéutico en la medida en que
permite enseñar al paciente a camuflar las lesiones, antes
de que el tratamiento médico prescrito surta efecto. Este
enfoque permite una mejora de los índices de calidad de
vida en pacientes con acné [35] . La exfoliación superficial
química también podría tener un interés, pero los estu-
dios son escasos y conciernen, en general, a un pequeño
número de pacientes [39] .
Tratamientos físicos del acné
Comprenden ante todo la microcirugía del acné con
extracción de los comedones y la incisión-extracción de
los microquistes. Los «quistes» inflamatorios y los senos
pueden escindirse, y la bolsa interior puede untarse con
ácido tricloracético. También pueden tratarse con inyec-
ciones de corticoides intralesionales.
Actualmente, el láser, la fototerapia dinámica y la luz
podrían constituir en ciertos casos una alternativa tera-
péutica, pero sólo debe pensarse en ellos después del
fracaso de los tratamientos clásicos tópicos y sistémicos.
Su eficacia se ha demostrado esencialmente en lesiones de
tipo inflamatorio, pero se basa en pocos estudios clínicos
en su gran mayoría abiertos y, cuando se trata de estudios
aleatorizados, en un pequeño número de pacientes [40] .
Los estudios más numerosos se han realizado con fotote-
rapia dinámica. Entre los láseres, los de luz intensa pulsada
(IPL) podrían constituir un buen enfoque terapéutico [41] .
EMC - Dermatología

En lo referente a las cicatrices atróficas, pueden pro-
ponerse diferentes tratamientos quirúrgicos: escisión
quirúrgica simple, técnica del sacabocados, subcisión,
así como técnicas de alisamiento: dermoabrasión, láser-
abrasión, exfoliación con ácido tricloracético, exfoliación
con fenol (más profunda pero más tóxica), exfoliación
focalizada con ácido tricloracético (TCA) a elevada con-
centración, resurfacing electroquirúrgico (todavía en fase
experimental) y fototermólisis fraccionada (láser Fraxel),
pero también técnicas de relleno. El láser más adecuado
para las cicatrices atróficas es el láser fraccionado con la
combinación de un láser ablativo (CO2 , erbio) y no abla-
tivo (Fraxel). Al final, por supuesto, la combinación de
estas diferentes técnicas y la cooperación armoniosa de
dermatólogos y cirujanos plásticos es lo que da los mejores
resultados [42] .
Por último, en el tratamiento, conviene no olvidar la
valoración de la repercusión psíquica del acné y sus con-
secuencias en términos de calidad de vida, porque pueden
modificar el tratamiento. No siempre existe, ni de lejos,
una correlación entre la repercusión psicológica del acné
y la intensidad del acné [43] . Además, la adolescencia es un
período en que el joven crea su identidad, por lo que es
frágil desde el punto de vista psicológico, y los síndromes
depresivos están lejos de ser raros en este período de la
vida.
 Conducta práctica en caso
de fracaso
A pesar de un tratamiento bien realizado, el paciente y
el médico pueden encontrarse en situación de fracaso. En
este caso, hay que verificar:
• el diagnóstico de acné;
• la toma de los medicamentos, sobre todo la ausencia de
anticoncepción androgénica;
• el respeto de las reglas de higiene de la piel:
ausencia de empleo de cosméticos inadecuados, expo-
sición moderada a los ultravioletas con fotoprotección
y ausencia de factores sobreañadidos de irritación
mecánica;
• el cumplimiento, que es el factor más importante. Sólo
el 20% de los pacientes tienen un buen cumplimiento
de su tratamiento tópico o sistémico.
“ Puntos esenciales
• Evaluación de la gravedad del acné según la
escala GEA.
• Búsqueda de factores pronósticos (antece-
dentes familiares, estrés, tabaco en la mujer,
hiperseborrea).
• Pensar en buscar un trastorno endocrino sub-
yacente en caso de signos clínicos sugestivos
asociados.
• Estrategia terapéutica en función de la gravedad
• Prescripciones que deben evitarse en el trata-
miento del acné:
– no asociación de un antibiótico tópico a un
antibiótico sistémico;
– no antibioticoterapia tópica o sistémica
durante más de 3 meses;
– no asociación de isotretinoína y ciclinas
(riesgo de hipertensión intracraneal).
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Saint-Jean M, Dreno B. Acné. EMC - Dermatología 2016;50(4):1-14
[Artículo E – 98-820-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/
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EMC - Dermatología