piel (barc).

2016;31(6):429437

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Ciruga dermatologica

Anestesia locorregional en ciruga dermatologica.

Parte 1
Locoregional anesthesia in dermatologic surgery. Part 1

Mara Luisa Martnez Martnez a,*, Mara-Encarnacion Gomez-Sanchez a,

Beatriz Garca Martnez b y Eduardo Escario Travesedo c
a
Servicio de Dermatologa, Hospital General de Villarrobledo, Villarrobledo, Albacete, Espana
b
Servicio de Anestesiologa y Reanimacion, Hospital General de Villarrobledo, Villarrobledo, Albacete, Espana
c
Servicio de Dermatologa, Hospital General de Albacete, Albacete, Espana

Aunque muchos enfermos prefieren estar dormidos para la

Introduccion
La anestesia local y regional tiene un importante valor
para la ciruga dermatologica. La posibilidad de anestesiar
amplias superficies nos permite utilizarla tambien
para otros fines, como por ejemplo aliviar el dolor
agudo y cronico, o en procedimientos diagnosticos y
terapeuticos.
La principal ventaja del bloqueo locorregional es que
permite anestesiar grandes areas cutaneas con pequenos
volumenes/dosis de anestesico. Principalmente este hecho
conlleva 2 beneficios, por un lado minimiza el riesgo de
toxicidad y por otro lado evita las incomodas deformidades
anatomicas que origina la anestesia local en determinadas
localizaciones1. La inyeccion del anestesico local en la
vecindad inmediata de un nervio sensitivo proporciona una
anestesia eficaz y mas duradera, eliminando las multiples
inyecciones que resultan muy dolorosas para el paciente. Otra
ventaja importante es que disminuye el dolor postoperatorio y
mejora la satisfaccion del paciente2,3, con una recuperacion
mas suave y con menor probabilidad de complicaciones. Al
permanecer el paciente consciente, sin sufrir alteraciones en
la va aerea, disminuye la probabilidad de aspiracion del
contenido gastrico. Todo ello permite un manejo ambulatorio
y un alta precoz.
realizacion de ciertos procedimientos, esto no impide en todos
los casos la utilizacion de una anestesia locorregional, ya que
una opcion a tener en cuenta es el bloqueo regional junto con
sedacion. Otro de los inconvenientes que presentan los
bloqueos regionales es que requieren un conocimiento
anatomico y habilidad practica para obtener una anestesia
eficaz, junto con la espera en el inicio de la analgesia hasta
obtener los efectos plenos. La falta de paciencia respecto a esto
ultimo suele constituir una de las principales razones por las
que fracasa la anestesia regional4. En los pacientes obesos, o
en caso de bloqueos profundos, puede ser de ayuda el uso de la
ecografa o el neuroestimulador, con el fin de mejorar la
localizacion anatomica.
Cuando realizamos una anestesia locorregional con el
paciente consciente, y pese a parecer obvio, es importante
asegurarse de que todos los miembros del equipo saben que el
paciente no esta dormido, con el fin de evitar conversaciones y
comportamientos que pueden resultar incomodos para una
persona no acostumbrada al ambiente quirurgico.
En esta revision se pretende hacer un repaso de los tipos de
anestesicos locales y de los bloqueos mas frecuentemente
utilizados por los dermatologos, as como de otros menos
usados, y que generalmente requieren la intervencion de un
anestesista, pero que puede resultar de interes el conoci-
miento de su tecnica.

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: mlmartinezm@sescam.jccm.es (M.L. Martnez Martnez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.12.006
0213-9251/# 2016 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Tipos de anestesicos locales

N
Clasificacion

Todos los anestesicos locales poseen una estructura molecular

comun con un mecanismo de accion similar, diferenciandose
en mayor o menor medida en su potencia, momento de inicio
de los efectos o latencia y toxicidad4.
La estructura de los anestesicos locales consiste en un O O
anillo aromatico (extremo hidrofobico), una cadena interme-
dia de union y un extremo terminal del grupo amino (extremo - C O - CH2 - NH C - CH2
hidroflico) (fig. 1). Segun contenga la cadena intermedia un
resto esterico o amdico, los anestesicos locales se dividen en 2 ster Amida
grupos: esteres y amidas1,4,5 (tabla 1).
Los anestesicos de tipo ester se metabolizan por medio de Figura 1 Estructura basica de anestesicos locales (esteres
una pseudocolinesterasa que provoca su hidrolisis en un y amidas).
producto intermedio, el acido para-aminobenzoico, el cual se
degrada rapidamente en el plasma, eliminandose por va Tabla 1 Tipos de anestesicos locales
renal. Este producto intermedio es el responsable de la relativa
Esteres Amidas
alta frecuencia de reacciones alergicas de estos anestesicos5,6.
Benzocana Lidocana
Las amidas son los mas usados en la practica clnica, por ser
Cocana Mepivacana
estos mas estables en solucion y ser menos alergenicos. Se Procana Prilocana
metabolizan por va hepatica a traves de la va enzimatica Tetracana Bupivacana
p450, por lo que se debe prestar especial atencion en aquellos 2-cloroprocana Levobupivacana
pacientes que tomen medicacion que inhiba esta va o con Proparacana Ropivacana
fallo hepatico1,5. Etidocana
Articana
Dibucana
Propiedades fsico-qumicas

La potencia de los anestesicos locales vara dependiendo de su Mecanismo de accion

coeficiente de solubilidad en los lpidos/agua. El valor pKa de
cada compuesto indica que cantidad se ioniza y que cantidad
no se ioniza despues de su inyeccion en el organismo. A
valores mas altos, menor es la base no ionizada presente a pH
organico. Solo la parte no ionizada puede atravesar las
membranas celulares y disociarse entonces en la forma
ionizada, siendo esta la parte activa del farmaco. Por lo tanto,
el valor pKa influye en la rapidez del efecto farmacologico;
cuanto menor es el pKa, mas rapido es el inicio de accion. En
tejidos inflamados el pH del medio disminuye, reduciendose la
proporcion de farmaco no ionizado que es capaz de atravesar
las membranas y su consiguiente efecto. La duracion del
efecto viene determinada por la intensidad de union a las
protenas y su permanencia durante mas tiempo en las
lipoprotenas de la membrana nerviosa4. En la tabla 2 se
muestra un resumen de estas propiedades.
Los anestesicos locales actuan de manera universal, produ-
ciendo un bloqueo reversible de la conduccion de los impulsos
a lo largo de las fibras nerviosas. El anestesico atraviesa la
membrana lipdica de la celula en su forma no ionizada
(liposoluble), y una vez en el neuroplasma axonal se disocia en
la forma activa ionizada, accediendo a los canales de sodio e
impidiendo el flujo de iones de sodio a traves de la membrana,
bloqueando as el impulso nervioso1,4.
Contraindicaciones y posibles complicaciones derivadas de los
bloqueos regionales
Las principales contraindicaciones de los bloqueos regionales
con anestesia local son la infeccion en el lugar de la inyeccion,
la alergia a anestesicos locales o rechazo del paciente1.

Tabla 2 Caracterstcas de los anestesicos locales mas usados

Propiedad Lidocana Bupivacana Mepivacana

Velocidad de inicio de accion (min) 5-10 10-15 3-5
pKa 7,9 8,1 7,6
% de forma no ionizada a pH:7,4 24 15 39
Duracion de la accion (min) 30-120 120-140 30-120
Union a protenas % 70 94 77
Dosis toxica mg/kg 3 2 5
Dosis toxica (con adrenalina) mg/kg 7 2 7
Modificada de Davies et al.1; Walsh y Walsh5; y Wetzig et al.6.
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Tabla 3 Principales complicaciones derivadas de los bloqueos regionales, medidas de prevencion y/o manejo

Complicacion Manejo/medidas de prevencion

Sangrado o hematoma7 Ejercer presion sobre el lugar de la inyeccion
Mantener un INR  1,5 en pacientes anticoagulados
Recuento plaquetario 80  109/l
Retirar clopidogrel 7 das antes
BR al menos 12 h desde la ultima dosis de HBPM
No reintroducir HBPM al menos 4 h despues del BR
Infeccion1 Mantener un ambiente esteril
Contraindicado en areas con signos infeccion
Dolor/parestesias1,6 Eleccion adecuada del tamano de la aguja segun localizacion (24-30 gy)
Extraccion de la aguja y posterior introduccion a menor profundidad o distinta orientacion (dano neural)
Dano neural1,6 Poco frecuente
Pacientes con diabetes o neuropatas previas son mas susceptibles de complicaciones neurales perifericas
Dano vascular1 Realizar aspiracion tras la inyeccion (2)
Isquemia1,11,13 Evitar uso de adrenalina en territorios de arterias terminales
BR: bloqueo regional; HBPM: heparina de bajo peso molecular; INR: international normalizad ratio.
Modificada de Davies et al.1

Aquellos pacientes con factores de riesgo tales como altera-
cion severa de la funcion renal o hepatica, bloqueos cardacos,
uso de antiarrtmicos de clase III o insuficiencia cardaca severa
deben ser estrictamente monitorizados6. Es importante
aclarar si el paciente toma algun tipo de medicacion, incluidos
los anticoagulantes, o si se trata de un paciente con trastornos
hematologicos7. En caso de embarazo, la ciruga no urgente
debe evitarse en el primer y tercer trimestre de embarazo,
siendo preferible realizarla en el segundo trimestre, para
disminuir as el riesgo de aborto y el parto pretermino. La
lidocana y la adrenalina son considerados farmacos de
categora B en el embarazo y la lactancia8,9.
Las posibles complicaciones derivadas de los bloqueos
regionales con anestesia local son: sangrado o hematoma en el
lugar de la inyeccion7, infeccion7, fallo o anestesia incompleta,
dolor o parestesias, puncion de un vaso1, dano neural (poco
frecuente, la mayora son transitorias o subclnicas)10, dolor
postoperatorio, isquemia (si se utilizan preparados asociados
a adrenalina)1,11,12 y toxicidad sistemica derivada del uso de
anestesicos locales13. En la tabla 3 se resumen estas posibles
complicaciones y las medidas a tener en cuenta para evitarlas.
La toxicidad sistemica de los anestesicos locales com-
prende una serie de signos y sntomas neurologicos desde
leves a graves, que ocurren inmediatamente o en un corto
espacio de tiempo tras la inyeccion de anestesico local,
paralelamente al aumento de sus niveles en sangre. En
concentraciones excesivas puede alcanzarse un estado de
coma e incluso fallo cardiovascular4,13. Esta toxicidad va a
depender de la posologa cuando se superan las dosis
maximas recomendadas (sobredosificacion absoluta) o por
dosis correctas aplicadas de forma intravascular (sobredosi-
ficacion relativa), del lugar de infiltracion (asociando una
absorcion mas rapida las zonas mas vascularizadas), de la
velocidad de inyeccion (relevante en el caso de inyeccion
accidental intravascular), del farmaco utilizado y de la adicion
de adrenalina (esta al provocar una vasoconstriccion local
retrasa la absorcion, con lo que el bloqueo resulta mas eficaz y
de mayor duracion)4.
La toxicidad sobre el sistema nervioso central comprende
un espectro de signos que debemos saber reconocer. El
acorchamiento de la boca y la lengua, acufenos, confusion,
verborrea u obnubilacion suelen ser sntomas prodromicos6.
Las convulsiones, agitacion y perdida de conciencia son los
sntomas graves mas frecuentes. La bradicardia e hipotension
son los signos que nos indican un posible colapso cardiovas-
cular con posible aparicion de arritmias que pueden acabar en
parada cardiaca13.
Es fundamental conocer la dosis maxima de farmaco
(tabla 4) que podemos administrar a cada paciente segun el
tipo de anestesico utilizado para evitar toxicidad sistemica.
Habitualmente en cada ampolla de anestesico local se indica la
concentracion marcada en porcentaje, desde 0,2% de ropiva-
cana hasta el 5% de lidocana. Este porcentaje indica los
miligramos que hay en cada centilitro. En la practica clnica lo
mas sencillo es multiplicar por 10 el porcentaje indicado y esos
seran los miligramos que tiene un mililitro (por ejemplo:
lidocana 2%: 2  10 = 20 mg en cada ml)14,15.
El uso de adrenalina junto con el anestesico local prolonga la
duracion del efecto y aumenta la intensidad del bloqueo.
Ademas, desciende la velocidad de absorcion, por lo que
aumenta la dosis maxima (disminuye la toxicidad sistemica) y
reduce el sangrado del campo quirurgico15. En los bloqueos
regionales, debido a que existe un riesgo mnimo de sangrado, el
uso de adrenalina no es frecuente. La adrenalina debe evitarse
en la proximidad de arterias terminales, como por ejemplo en el
bloqueo digital4, aunque actualmente no se considera una
contraindicacion absoluta11,12. Tambien debe evitarse su uso en
pacientes con hipertension arterial severa, enfermedad cardio-
vascular grave, hipertiroidismo, feocromocitoma, embarazo y
tratamiento concomitante con antidepresivos tricclicos e
IMAOS13.
Tabla 4 Dosis maximas utilizables de anestesicos
locales
Dosis maxima Dosis maxima
con adrenalina
Lidocana 4 mg/kg 7 mg/kg
Mepivacana 5 mg/kg 7 mg/kg
Ropivacana 2,5 mg/kg 2,5 mg/kg
Bupivacana 2 mg/kg 2,5 mg/kg
Levobupivacana 3 mg/kg 4 mg/kg
Fuente: Haddad14.
432 piel (barc).
La informacion sobre la tecnica anestesica que explique-
mos al paciente es de suma importancia, ya que los posibles
efectos secundarios, complicaciones o sntomas relacionados
con la infiltracion se toleraran de mejor manera sin son
conocidos previamente. Es necesario comentar al paciente los
efectos que tendra el bloqueo sobre sus sensaciones y el
tiempo que estas duraran, siendo especialmente importante
aquellos sobre el componente motor de los nervios aneste-
siados. Por ejemplo, los nervios mediano y cubital y la paralisis
de la mano, que puede impedir que el paciente se pueda vestir
al salir del quirofano, o incluso volver a su casa conduciendo.
Los bloqueos faciales pueden producir inesteticas desviacio-
nes de la boca y alteraciones en la masticacion, incluso la
mordida de la lengua o de la mucosa yugal. Los bloqueos de la
piramide nasal y la mucosa del labio superior producen con
frecuencia congestion nasal (bloqueo del componente auto-
nomico), considerablemente molesta para el paciente. Todos
estos inconvenientes son normalmente asumibles por el
paciente previo correcto conocimiento de los mismos.
Bloqueos faciales
La anestesia locorregional en el area facial es un tema
interesante y de utilidad para multiples aplicaciones. Las
principales indicaciones de los bloqueos de la cara son la
ciruga reparadora y estetica o la ciruga oncologica. En la
ciruga maxilofacial estos bloqueos se emplean en especial
para la analgesia postoperatoria16. El conocimiento anato-
mico de la region resulta primordial para su correcta tecnica.
Los bloqueos nerviosos perifericos utilizados son de facil
acceso en su mayor parte. Dado que la region facial posee
una red vascular muy densa, se han de escoger anestesicos
A B n. occipital (C2)
n. supratroclear
n. supraorbitario
n. infratroclear
n. infraorbitario
n. nasal externo
n. mentoniano
Figura 2 Inervacion cutanea de la piel facial y del cuero cabelludo. A. Vista frontal. B. Vista lateral.
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locales con baja toxicidad16. Los bloqueos nerviosos a nivel
de la cara se pueden dividir en superficiales y profundos. Los
bloqueos superficiales, de facil acceso y realizacion, pre-
sentan una tasa de exito alta y un numero de complicaciones
muy bajo. Los bloqueos profundos, maxilar y mandibular,
conllevan un procedimiento mas complejo, con mayor
frecuencia de riesgos y de fracasos, por lo que la neuroesti-
mulacion sera de mayor utilidad. Sin embargo, obtenemos
una anestesia de todo el territorio del nervio implicado con
una sola inyeccion.
Anatoma
La inervacion sensitiva de la cara (fig. 2) depende del nervio
trigemino o quinto par craneal y del plexo cervical superficial17
(fig. 3). El nervio trigemino se origina intracranealmente en el
ganglio de Gasser y se divide en 2 ramos sensitivos puros
(nervios oftalmico y maxilar) y otro sensitivomotor (nervio
mandibular)16.
El nervio oftalmico da 3 ramos en la orbita: nasociliar,
frontal y lagrimal, de los cuales el nervio frontal es el ramo
principal y se divide en supraorbitario y supratroclear17.
El nervio maxilar va a terminar en el nervio infraorbitario,
dando previamente multiples ramos colaterales: ramo menn-
geo, ramos orbitarios, nervio cigomatico, nervio farngeo, raz
sensitiva del ganglio pterigopalatino y nervios alveolares
superiores.
El nervio mandibular se divide en un tronco anterior o
motor y otro posterior o sensitivo. El ramo motor se divide en el
nervio bucal y el ramo anterior para los musculos de la
masticacion. El ramo sensitivo da lugar a: nervio auriculotem-
poral, nervio lingual, nervio alveolar inferior y nervio
milohioideo.
n. supraorbitario
n. supratroclear
n. cigomtico-
temporal
n. occipital (C3)
n. cervical menor n. auricular
(C2, C3) mayor
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N. lagrimal
N. supratrocelar
Nervio
oftlmico N. frontal
N. supraorbitario
N. nasociliar

Ramo menngeo, ramos

orbitarios, n. cigomtico,
Nervio Nervio n. farngeo, raz sensitiva N.
trigmino maxilar del ganglio infraorbitario
pterigopalatino y nervios
alveolares superiores
N. auriculotemporal,
N. lingual, N.
Ramo sensitivo alveolar inferior
o posterior (originen del N.
mentoniano) y N.
milohioideo.
Nervio
mandibular
N. bucal
Ramo motor o
anterior N. msculos
de la
masticacin

Figura 3 Inervacion sensitiva facial. Principales ramas y divisiones del nervio trigemino16.

El plexo cervical superficial esta formado por ramos
superficiales de C2 y C3 y esta formado principalmente por
2 nervios: nervio auricular mayor y nervio occipital menor.
Bloqueo del nervio supraorbitario
El nervio supraorbitario emerge a traves del agujero supraor-
bitario (se palpa en el punto medio del borde supraorbitario de
la orbita) a 2 cm de la raz nasal. En ese punto se infiltran unos
2 mm de anestesico local y se consigue anestesia de la frente,
del parpado superior y del cuero cabelludo1,16,17 (fig. 4).
Bloqueo del nervio supratroclear
El nervio supratroclear sale por el agujero homonimo y se
bloquea en la confluencia de la lnea palpebral superior con la
lnea nasal. Se infiltran uno o 2 mm de anestesico local y se
anestesia la parte medial del parpado superior, la frente
medial y la raz nasal1,16,17 (fig. 5).
Bloqueo del nervio nasal
Segun la tecnica extraorbitaria son necesarias 3 punciones: en
la raz nasal, en el surco etmoidal y supratroclear. Se inflitra un
mililitro en cada punto y de esa manera se anestesia el hueso
nasal, la espina nasal, la parte lateral de la punta de la nariz, el
surco etmoidal y la raz nasal16.

Bloqueo del nervio infraorbitario

El nervio infraorbitario, la rama del nervio maxilar, sale por el

Figura 4 Bloqueo del nervio supraorbitario.
agujero infraorbitario. Este se encuentra situado aproxima-
damente a 1-2 cm por debajo del borde inferior de la orbita en
una lnea imaginaria paralela a la nariz, que pasa por la pupila
y la comisura bucal con el paciente mirando al frente18. Para el
bloqueo se punciona lateral al agujero infraorbitario en
direccion a la raz nasal y se infiltran 2-3 ml de anestesico
local (fig. 6). Se anestesia todo el parpado inferior, la mejilla, el
labio superior y el ala nasal1,4,16. Tambien puede ser utilizado
el abordaje transbucal (fig. 7), que consiste en introducir la
aguja a traves del surco bucal superior, a 5 mm del primer
premolar, dirigiendola hacia el orificio infraorbitario, que se
palpa con la otra mano. La punta de la aguja comienza a
434 piel (barc).
Figura 5 Bloqueo del nervio supratroclear.
Figura 6 Bloqueo del nervio infraorbitario, va
transcutanea.
palparse cuando se aproxima al orificio1,4. Debido a que en
ocasiones puede producirse una dispersion retrograda del
anestesico por el orificio infraorbitario, se podra producir una
anestesia adicional de los dientes incisivos, caninos y
premolares y de las encas adyacentes (inervadas por los
nervios alveolares anteriores)4. Varios estudios han descrito
mayores tasas de exito, mayor duracion de la anestesia y
mayor comodidad del paciente con el abordaje intraoral1,19,20.
Figura 7 Bloqueo del nervio infraorbitario, va transbucal.
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Figura 8 Bloqueo del nervio cigomatico-temporal.
El bloqueo del nervio infraorbitario suministra suficiente
anestesia para el ala nasal en la mayora de los pacientes,
pero en aquellos en los que resulte insuficiente se puede
combinar con el bloqueo del nervio nasal externo1,21.
Bloqueo del nervio cigomatico-temporal
Esta rama del nervio maxilar se puede bloquear al realizar con
la infiltracion de 0,5-1 ml de anestesico en el punto medio de la
lnea que une el sitio de infiltracion del nervio supraorbitario y
el del nervio auriculotemporal, en la zona posterior del arco
cigomatico (fig. 8). Anestesia el area del canto lateral y el borde
orbitario lateral1.
Bloqueo del nervio mandibular
Se pincha perpendicular a la piel hasta llegar a la apofisis
pterigoide, para despues redirigir hacia arriba y hacia atras
otros 3 o 4 cm para llegar debajo del agujero oval. Se infiltra a
una dosis de 0,1 ml/kg y se anestesia el labio inferior, la zona
cutanea mandibular y temporal lateral, el menton y la zona
anterior del pabellon auricular, aunque hay que recalcar que
posee una tasa no despreciable de fracasos16.
Bloqueo del nervio aurculo-temporal
Se inyectan uno o 2 ml de anestesico local por delante del trago
en direccion lateral. Se anestesia la zona anterior del pabellon
 piel (barc). 2016;31(6):429437 435

Figura 10 Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje

transcutaneo.

Figura 9 Bloqueo del nervio aurculo-temporal.

Figura 11 Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje

auricular, el conducto auditivo externo y la zona temporal por
transbucal.
encima del lobulo de la oreja1,16 (fig. 9).

Bloqueo del nervio mentoniano

Se infiltran 2 o 3 ml de anestesico local en la parte lateral al

agujero mentoniano, palpable a traves de la piel en la lnea
media pupilar, dirigiendo la aguja superior, medial y dorsal-
mente hasta establecer contacto con la mandbula. Se
anestesia el menton, el labio inferior, las encas, los incisivos
y los caninos1,4 (fig. 10). Para el bloqueo de este nervio tambien
es posible el abordaje intrabucal. Con la boca abierta y el labio
inferior retrado, el orificio mentoniano se palpa inmediata-
mente posterior al primer premolar, 1 cm por debajo del
reborde gingival. En este punto se introduce la aguja en
direccion dorsal y medial hasta hacer contacto con el hueso
pero sin penetrar en el, ya que se puede danar el nervio
provocando una analgesia prolongada en el labio inferior4
(fig. 11).

Bloqueo del nervio auricular mayor

Con el cuello del paciente girado al maximo, se inyectan

superficialmente entre el mastoides y el borde lateral del
musculo esternocleidomastoideo, en un punto imaginario que
dista unos 6,5 cm del conducto auditivo externo unos 1-2 ml
de anestesico local. Con ello se anestesia la mitad inferior de
pabellon auricular y un pequeno territorio del angulo de la
mandbula16,18 (fig. 12). Figura 12 Bloqueo del nervio auricular mayor.
436 piel (barc). 2016;31(6):429437

Bloqueo del nervio occipital mayor

Se situa en la union de 2/3 externos con 1/3 externo de la lnea Raz nasal
occpito-mastoidea22. En primer lugar se debe palpar la arteria
occipital a nivel de la lnea nucal superior, para despues insertar
la aguja en un angulo de 90 grados medial a la arteria, y avanzar
hasta llegar al hueso. Se inyectan 2-4 ml de anestesico local.
Para conseguir una anestesia bilateral se debe repetir en el otro
lado de la arteria. Con ello se consigue anestesiar la mayora de
la region posterior del cuero cabelludo hasta el vertex1 (fig. 13).

Bloqueo del nervio occipital menor

Orificio
infraorbitario Orificio
El nervio occipital menor se localiza en la union de los 2/3
Infraorbitario
internos con 1/3 externo de la lnea occpito-mastoidea22. Tras
realizar el bloqueo del nervio occipital mayor, se debe redirigir
y hacer avanzar la aguja lateralmente y ligeramente por abajo,
a lo largo de la lnea nucal superior. La cantidad de anestesico Columela
local a inyectar son 3 ml aproximadamente (fig. 13). Con este
bloqueo conseguimos la anestesia de la region del cuero
cabelludo posterior al pabellon auricular. Figura 14 Bloqueo de la piramide nasal.

Asociacion de bloqueos

A continuacion se muestran las combinaciones de bloqueos aurculo-temporal y el del nervio auricular mayor18. El bloqueo
mas utilizados en la practica clnica habitual que nos pueden del nervio occipital menor anadira a lo anterior el bloqueo de
ofrecer mayores ventajas en la anestesia locorregional. la region retroauricular del cuero cabelludo16.

Bloqueo de la piramide nasal Cuero cabelludo

La piramide nasal se puede conseguir anestesiar totalmente
mediante el bloqueo bilateral de los nervios infraorbitarios, las
ramas externas nasales del nervio infratroclear y los nervios
nasopalatinos18 (fig. 14). El nervio nasal externo se bloquea en
la union entre los huesos propios de la nariz y los cartlagos
dorsales nasales. El nervio nasopalatino se encuentra en la
base de la columela. Mediante una infiltracion en banda difusa
y profunda del nervio nasal externo y el nervio nasopalatino,
junto con ambos nervios infraorbitarios se consigue anestesiar
toda la piramide nasal18.
Se puede realizar una adecuada anestesia del cuero cabelludo,
bien con una infiltracion circunferencial o bien con 3
infiltraciones, una anterior para los nervios supraorbitario y
supratroclear, una lateral para el cigomatico y auriculotem-
poral y otra posterior para los occipitales menor y mayor, de
5 ml de anestesico local en cada una16,23.
Puntos clave

 Los anestesicos locales se dividen en 2 tipos, ester

Bloqueo del pabellon auricular
(cocana, procana y tetracana, etc.) y amidas (lido-
Para realizar una anestesia completa del pabellon auricular es
cana, mepivacana y bupivacana, etc.) siendo estos
necesaria la asociacion de 2 bloqueos, el bloqueo del nervio
ultimos los mas utilizados por ser menos alergenicos.
 Las principales contraindicaciones de los bloqueos
regionales son la infeccion en el lugar de la inyeccion,
alergia a anestesicos locales o rechazo del paciente.
Protuberancia  El uso de adrenalina junto con el anestesico local
occipital prolonga la duracion del efecto y aumenta la intensi-
Lnea nucal
superior dad del bloqueo.
Lnea nucal  Es importante saber reconocer los sntomas de la
inferior toxicidad sistemica de los anestesicos locales, que
pueden ocurrir con niveles elevados de los mismos
en sangre tras fallos en la posologa o por aspiracion
intravascular.
 Los bloqueos de la cara son muy utiles en dermatolo-
ga. Es importante el conocimiento anatomico de la
region y utilizar anestesicos locales de baja toxicidad
debido a la abundante vascularizacion facial.
Figura 13 Bloqueo del nervio occipital mayor y occipital
menor.
 piel (barc).
Conflicto de intereses
Declaramos no tener ningun conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f i a
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