INSTITUTO UNIVERSITARIO METROPOLITANO

MATERIA:

CUIDADOS INTENSIVOS EN PEDIATRÍA

ESPECIALIDAD DE PEDIATRÍA

ALUMNO(A): ROSSAINZ BUSTOS PATRICIA

COORDINADOR: MTRO. EDGAR IVAN LOPEZ LOZA

CUIDADOS INTENSIVOS EN PEDIATRÍA

ENERO 2022

Contenido
 INTRODUCCION..............................................................................................5

UNIDAD I.............................................................................................................6

“COMO PLANEAR UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS”.....................6

1.1 Introducción...........................................................................................6

1.2 Definición...............................................................................................7

1.3 Comité de terapia intensiva...................................................................8

1.4 Objetivos................................................................................................9

1.5 Personal de la unidad de cuidados intensivos.........................................10

1.6 Personal de enfermería............................................................................11

1.7 Tamaño, situación y distribución de las salas..........................................12

1.8 Equipo médico especial...........................................................................15

UNIDAD II..........................................................................................................18

“PROCEDIMIENTOS EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS”.............18

2.1 Monitorización..........................................................................................18

2.2 Procedimientos cardiovasculares............................................................24

2.3 Procedimientos respiratorios....................................................................29

2.4 Procedimientos gastrointestinales...........................................................54

2.5 Procedimiento neurológicos.....................................................................60

2.6 Procedimientos en alteraciones hidroelectrolíticas y nutricionales.........65

2.7 Procedimientos en paciente politraumatizado y quemado......................70

UNIDAD III.........................................................................................................74

“NIÑO INCONSCIENTE SITUACIÓN CRÍTICA”...............................................74

3.1 Introducción..............................................................................................74

3.2 Conceptos y definiciones.........................................................................74

3.3 Actividades terapéuticas y cuidados del niño inconsciente.....................76

 Valoración neurológica...................................................................................77

Niño sometido a ventilación mecánica...........................................................80

3.4 Traumatismo craneal en la infancia.........................................................88

3.5 Encefalopatía del niño..............................................................................91

Encefalopatía Hipóxica...................................................................................91

Síndrome de reyes.........................................................................................92

3.6 Monitorización del niño inconsciente.......................................................93

3.7 Regulación térmica...................................................................................93

3.8 Cuidados higiénicos.................................................................................94

3.9 Atención a la familia de niño ingresado a cuidados intensivos................95

UNIDAD IV.........................................................................................................96

“INSUFICIENCIA RENAL EN LA INFANCIA”...................................................96

4.1 Introducción..............................................................................................96

4.2 Concepto y definiciones...........................................................................98

definición de insuficiencia renal......................................................................98

4.3 Insuficiencia renal.....................................................................................99

Insuficiencia renal aguda................................................................................99

Insuficiencia renal aguda prerrenal..............................................................100

Insuficiencia renal aguda intrarrenal............................................................102

Insuficiencia renal aguda posrenal...............................................................103

Fases de la insuficiencia renal aguda..........................................................104

Pruebas complementarias............................................................................104

4.4 Actividades terapéuticas y cuidados del niño con insuficiencia renal

aguda..................................................................................................................105

4.5 Insuficiencia renal crónica......................................................................108

 Actividades terapéuticas y cuidados del niño con insuficiencia renal crónica
............................................................................................................................108

4.6 Hemodiálisis, diálisis peritoneal.............................................................111

4.7 Trasplante renal.....................................................................................116

4.8 Aspectos psicológicos del niño con insuficiencia renal.........................125

4.9 Evaluación de un niño con síndrome hemolítico-urémico.....................129

4.10 Evaluación del niño con hematuria......................................................132

Evaluación diagnostica.................................................................................133

CONCLUSIÓN..............................................................................................136

BIBLIOGRAFÍAS..........................................................................................137

INTRODUCCION
 El cuidado al paciente critico es una de las áreas, dentro del mundo sanitario,
que más evoluciona. Resulta imprescindible que el profesional de Enfermería
pueda responder adecuadamente a dicha evolución.

A menudo se asocia una UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) con sofisticada

tecnología y complicadas técnicas. Es por esto, que el no estar formado o no tener
experiencia en estas unidades, preocupa especialmente a la enfermera.

Sólo tras la formación adecuada, podemos entender que las unidades de

cuidados intensivos se caracterizan por la especialización, y están constituidas y
dotadas adecuadamente para la asistencia de pacientes en estado crítico, uniendo
un alto nivel tecnológico con la esencia de la Enfermería: el CUIDADO de los
pacientes y de sus familiares.
 UNIDAD I

“COMO PLANEAR UNA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS”
1.1 Introducción
Un gran desafío para los profesionales de la salud que trabajan en las
unidades de cuidados intensivos (UCI) es el monitoreo, medición y mejora de la
seguridad y calidad de la atención.

La conceptualización actual de las infecciones nosocomiales, es que se tratan

de un evento adverso de la atención hospitalaria, considerando que son
prevenibles.

En estados Unidos cerca de 5 millones de personas ingresan a UCI, de las

cuales 500,000 (10%) fallecen. Sin embargo un porcentaje no insignificante muere
o es severamente dañado por errores que pudieron evitarse.

Los enfermos críticos atendidos en las UCI son vulnerables, tienen mayor
riesgo de sufrir un evento adverso como lo es para adquirir una infección
nosocomial; ya que están expuestos a diversos procedimientos invasivos para su
tratamiento, cuyo objetivo principal es mantener estables sus funciones vitales,
para poder hacer frente y atender las alteraciones fisiopatológicas que originan el
estado de gravedad o inestabilidad, sin dejar de lado el tratamiento curativo de la
patología de base condicionante de estas alteraciones.

Las infecciones del torrente sanguíneo originada en vías centrales y

neumonías asociadas a ventilación mecánica merecen especial atención, la
primera son tan comunes y vistas como complicaciones rutinarias inevitables y la
violación de una técnica estéril es considerada por los investigadores como una
falla menor y no como un error serio y grave para el paciente.

La presencia de una infección nosocomial en estos pacientes incrementa la

morbimortalidad, estancia hospitalaria y costos; por lo que es necesario
implementar un conjunto de acciones seguras dentro del proceso de atención en
las UCI, además de estandarizar las actividades básicas que debe cumplir el
personal de salud que participa en la atención médica de pacientes críticos para
prevenir el riesgo de desarrollo de complicaciones infecciosas

1.2 Definición
Es la unidad orgánica de los establecimientos de salud, que brinda atención de
salud especializada en medicina intensiva al paciente, críticamente enfermos en
condición de inestabilidad y gravedad persistente.

Desde tiempos remotos existe la imperiosa necesidad de atender de forma

prioritaria a los pacientes en peligro de muerte, situación que se refleja desde el
año 1854 durante la Guerra de Crimea, cuando Florence Nightingale consideró
que era preciso separar a los soldados en estado de gravedad de aquéllos que
sólo tenían heridas menores para cuidarlos de manera especial. Logró reducir la
tasa de mortalidad de la batalla de 40% a 2%. En 1950, el anestesiólogo Peter
Safar creó un área de cuidados intensivos en la que mantenía a los pacientes
sedados y ventilados. Es considerado el primer intensivista. Las epidemias de
poliomielitis de 1947 a 1952 obligaron a concentrar a los pacientes con parálisis
respiratoria en unidades llamadas de «respiración artificial». En este periodo fue
realmente importante la labor desarrollada en Alemania por R. Aschenbrenner y A.
Dónhardt, quienes en condiciones precarias realizaron una auténtica labor de
pioneros. Los primeros servicios de respiración artificial fueron desarrollados en
Dinamarca por Lassen, Dam, Ipsen y Poulsen; en Suecia por Holmdahl y en
Francia por Mollaret como respuesta a las epidemias de poliomielitis y que
surgieron de la necesidad de vigilar y ventilar constantemente a los enfermos. Las
primeras unidades centrales de tratamiento y cuidado intensivo en el sentido
actual de este concepto fueron instaladas por iniciativa de P. Safar en Baltimore
en1958 y en Pittsburg en 1961. Con el paso del tiempo estas unidades fueron
creándose en hospitales de todo el mundo a la par de los avances tecnológicos y
el desarrollo de la medicina. Hoy en día existen unidades de cuidados intensivos
específicas para diferentes especialidades de la salud. Las unidades de cuidados
intensivos (UCI) son servicios dentro del marco institucional hospitalario que
poseen una estructura diseñada para mantener las funciones vitales de pacientes
en riesgo de perder la vida, creadas con la finalidad de recuperación.

1.3 Comité de terapia intensiva

El comité se encuentra integrado por pediatras especialistas en terapia
intensiva infantil los cuales están organizados para abordar la enfermedad trauma
de la población pediátrica desde la atención en el ámbito prehospitalario y
hospitalario. Algunos objetivos de este comité son:

 Fomentar la actualización permanente sobre atención inicial del trauma en

población pediátrica tanto en el ámbito prehospitalario y hospitalario.
 Generar y entrenar equipos de atención de trauma pediátrico, formado por
equipos multidisciplinarios especializados ya sea especializados en pediatría o en
población adulta.
 Fomentar y difundir la prevención del trauma en pediatría.

El equipo interdisciplinar y los medios técnicos de los que dispone una unidad
de cuidados intensivos (UCI) no son los únicos factores que influyen en la calidad
de la asistencia, y en el bienestar de los diferentes grupos humanos (pacientes,
familia, personal) que conviven en ella. Un factor clave es la infraestructura: el
entorno físico y el entorno ambiental.

La infraestructura humanizada, además de aportar grandes beneficios físicos y

psicológicos para todos, repercute económicamente de una manera positiva.
Ayuda a reducir errores, duración de estancias y sedaciones, y bajas laborales.
Aparte de fomentar un mejor clima de comunicación entre familias y personal.
Además, un buen diseño crea espacios eficientes y fáciles de mantener.

Y unos materiales duraderos, y un mobiliario ergonómico, aséptico y de fácil

limpieza, rebajan los costes de mantenimiento. La infraestructura humanizada en
las UCI se centra en mejorar la sensación, la emoción y el bienestar de una
experiencia, a priori, no fácil. Y lo hace a través de varias líneas de actuación que
inciden sobre 3 elementos básicos: el paciente, su familia y los profesionales.

1.4 Objetivos
La unidad de cuidados intensivos (UCI) es un servicio de alta complejidad cuyo
objetivo es brindar un cuidado integral a aquellas personas en condiciones críticas
de salud, que fueron internados allí, bien sea por un trauma , en el postoperatorio
o en la agudización de la insuficiencia renal o de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, entre otras.

Las diferentes unidades de cuidado intensivo tienen características

particulares a diferencia de otros servicios hospitalarios. Es así como su
distribución puede variar de unas a otras unidades; encontrándose algunas
circulares con el puesto de enfermería en el centro y otras lineales pero de igual
manera el puesto de enfermería es central y en frente de los cubículos donde se
encuentran los pacientes, otras conservan la estructura de los servicios de
hospitalización con habitaciones similares pero con la adecuación eléctrica y
tecnológica necesarias.

Todas estas características sumadas a la restricción en el ingreso de la familia,

el ruido constante de los equipos, el frío ocasionado por el aire acondicionado y la
iluminación, hacen de la permanencia en la UCI una experiencia poco placentera
además que está cargada de incertidumbre afectando la condición del paciente.

Con respecto a la tecnología de la UCI hay diversidad de equipos que

permiten conocer algunas variables fisiológicas, contribuir a la interpretación de la
situación clínica del paciente y enfocar la terapéutica, los cuales pueden ocasionar
disconfort en el paciente debido a que están adheridos a la piel, algunos pueden
transgredir las barreras naturales y limitar la autonomía, la movilidad y el
bienestar.

En suma, estos factores conllevan al paciente a vivir una experiencia diferente

con respecto a otras hospitalizaciones que haya tenido e incluso a darle un lugar
especial debido a la gravedad de la enfermedad que está padeciendo y a cada
uno de los componentes del cuidado que percibe desde su habitación.

1.5 Personal de la unidad de cuidados intensivos

El personal necesario en la UCI es el siguiente:

 Director / responsable de la unidad. Para ser responsable de la unidad

se requiere una experiencia de al menos cinco años en medicina
intensiva.
 Enfermera supervisora de la Unidad. Para ser responsable de la unidad
se requiere una experiencia de al menos cinco años de experiencia en
cuidados intensivos.
 Médico. Profesional médico que tiene una especialidad en atención al
paciente crítico y competencias profesionales para desarrollarla.
 Enfermera. La función de las enfermeras es valorar, planificar y
proporcionar cuidados de enfermería al paciente ingresado en la UCI,
así como evaluar su respuesta.
 Celador / personal de transporte interno y gestión auxiliar.
 Personal auxiliar administrativo.
 Otros profesionales que colaboran con la unidad son farmacéuticos,
dietista, psicólogo, fisioterapeuta y los profesionales de otros servicios
con enfermos ingresados en la UCI.

Existen algunos condicionantes para establecer criterios de necesidades de

médicos en las UCI, entre ellos: la gravedad del paciente atendido en la UCI; la
necesidad de mantener una presencia física continuada de un intensivista (24
horas del día y 365 días al año), así como de garantizar un adecuado traspaso de
turno de guardia entre profesionales médicos, lo que requiere contabilizar el
tiempo de solapamiento en el trasvase de la responsabilidad; los patrones de
organización de la UCI y las competencias y conocimientos del personal de
enfermería y otro personal auxiliar. Estos condicionantes pueden variar entre UCI
de distintos niveles asistenciales, por lo que se estiman las siguientes
necesidades:

 En UCI de nivel asistencial III: 1 médico intensivista (equivalentes a tiempo

completo) por cada 4- 5 pacientes de 08:00 a 18:00 horas y 1 profesional
por cada 12 pacientes de 18:00 a 08:00 horas (incluidos sábados y
festivos).
 En UCI de nivel asistencial II: 1 profesional por cada 6-10 pacientes de
08:00 a 18:00 horas (incluidos sábados y festivos) y 1 profesional de 18:00
a 08:00 horas.
 En UCI de nivel asistencial I: 1 profesional por cada 8-12 pacientes.

1.6 Personal de enfermería

La valoración de necesidades de enfermería debe tener en cuenta, al menos,
los siguientes factores: Carga de trabajo y competencias para satisfacer las
necesidades del paciente (incluyendo el nivel de dependencia); las funciones de la
enfermera de la UCI; las categorías profesionales y perfil de competencias del
equipo multiprofesional; la contribución del personal auxiliar de enfermería; la
presencia de la responsable de enfermería de la UCI; otras actividades distintas a
la atención directa al paciente y patrones de organización de la UCI. Se debe
tomar en consideración el solapamiento de tiempo necesario para hacer el
traslado de responsabilidad en cada cambio de turno. Estos factores pueden variar
notablemente entre UCI de distintos niveles asistenciales, por lo que se estiman
las siguientes necesidades:

 UCI de nivel asistencial III: 1 paciente por enfermera

 UCI de nivel asistencial II: 1,6 pacientes por enfermera.
 UCI en nivel asistencial I: 3 pacientes por enfermera.

Sin embargo, el método más adecuado es ajustar la plantilla de enfermería a

las necesidades del paciente en la UCI, medida por su gravedad y dependencia.
Para ello se suelen utilizar los métodos de medida de las intervenciones
terapéuticas.

1.7 Tamaño, situación y distribución de las salas

La estructura de la UCI debe responder a los criterios de organización y
funcionamiento previamente establecidos. Los espacios necesarios en la unidad,
se derivan de las necesidades y actividades de cada uno de los usuarios
principales de la unidad: pacientes, personal clínico y de enfermería y, visitantes.

Las zonas que constituyen la UCI son las siguientes:

1. Acceso y recepción de familiares.

2. Sala de UCI: boxes de pacientes y control de enfermería.
3. Apoyos generales de la unidad.
4. Personal.

El diseño general de la unidad y, especialmente, de la sala de la UCI

(habitaciones de pacientes y control de la unidad) debe responder por una parte a
la necesidad de disponer de un ambiente de privacidad para el paciente y por otro
a facilitar una observación y control continuo del mismo por parte del personal de
la unidad.

Cada una de las zonas que integran una UCI se debe diseñar de manera
claramente diferenciada y con conexiones bien definidas entre ellas, de manera
que se establezca una adecuada segregación de circulaciones de visitantes,
pacientes, personal y suministros. Los pasillos de circulación de pacientes
encamados deben disponer de una anchura no inferior a 2,40 metros, de manera
que permitan el paso de equipos y suministros.

A continuación se establecen para cada zona, las características básicas de

cada uno de los locales que la integran, estableciéndose recomendaciones en
cuanto a diversos aspectos relacionados con las condiciones funcionales y
ambientales que deben requerir en relación con las funciones y criterios de
organización y funcionamiento establecidos. Las presentes recomendaciones son
aplicables tanto a nuevas unidades como a las intervenciones sobre unidades en
funcionamiento.

Zona de acceso y recepción de familiar / visitante

Esta zona se encuentra destinada a desarrollar los recursos destinados al

familiar y visitante del paciente ingresado, en un ambiente confortable que le
permita estancias prolongadas (incluso pasando la noche).

En esta zona, el familiar recibe la información acerca del paciente ingresado y

se prepara, de acuerdo con condiciones establecidas por la unidad, para ingresar
en la zona de la sala de pacientes de la UCI.

Entrada y vestíbulo de la UCI.

El acceso a la unidad desde el exterior por parte del visitante del paciente
ingresado se realizará desde el núcleo de circulación (escalera / ascensores)
externa del hospital. Este acceso se debe localizar en una zona con control visual
directo desde el local de recepción de la unidad.

Resulta recomendable que el vestíbulo de acceso de personas desde el

exterior no se comparta con el acceso del profesional a la unidad y en cualquier
caso debe estar segregado del tráfico de pacientes de la misma y de la circulación
de material y suministros.

Recepción.

Cada UCI debe disponer de una recepción del visitante que sirva para ponerle
en comunicación con los profesionales y como control de acceso a la sala de la
UCI.

Esta zona de recepción asociada al acceso desde el exterior a la unidad, debe

relacionarse con el área de trabajo del personal de la misma y específicamente
con la zona de trabajo administrativo y secretaría.
 Estar de familiares y visitas; aseos públicos.

Desde el vestíbulo de acceso a la unidad se tendrá acceso a la sala de estar

de familiares, en cuya proximidad existirá un pequeño núcleo de aseos públicos,
de los que al menos uno debe ser adaptado para uso de personas minusválidas
en silla de ruedas.

Resulta recomendable que la sala de estar disponga de iluminación natural, un

mobiliario idóneo (asientos reclinables) que permita la estancia prolongada
(incluso durante una noche), así como una fuente de agua, equipos dispensadores
de bebidas y de algún alimento sólido. Se puede considerar la dotación de
televisión, de conformidad con la organización y normas de la UCI. Se deben
programar alrededor de 2 cómodos asientos por cama instalada en la unidad.

Despacho de información.

Asimismo, en el entorno del acceso a la unidad se debe localizar el despacho

de información, que se plantea con objeto de mantener entrevistas con los
familiares y/o pacientes, para informar sobre el estado del paciente ingresado, así
como para asesorar y educar en relación con cuidados y atención al paciente en el
domicilio, en unas adecuadas condiciones de privacidad.

El mobiliario de este despacho debe ser cálido, con asientos cómodos, y con
un ambiente residencial.

Esclusa de acceso a la sala de UCI.

Desde la sala de estar y con control desde el puesto de recepción de la unidad

se tendrá acceso a un espacio delimitado para la preparación del visitante antes
de la entrada a la sala de la UCI.

El equipamiento debe ser adecuado para que esa preparación (lavado de

manos, colocación de bata, gorro, calzas, etc.) se realice correctamente en
condiciones cómodas.

Zona de sala de UCI: habitaciones (boxes) de pacientes y control de

enfermería.
 Esta zona se encuentra destinada a los pacientes ingresados en habitaciones
(boxes) individuales localizadas en el mismo espacio común de la zona de trabajo
de enfermería de manera que exista un control y observación directa e indirecta de
los pacientes en todo momento. Esta configuración (pacientes y personal que los
atienden localizados en una misma sala) permite la atención de los enfermos tanto
en situaciones controladas como en las de emergencias.

Habitación / box del paciente.

Por razones de privacidad, condiciones ambientales, tratamiento y control de

infecciones, no se recomienda la solución de salas abiertas. La solución de sala
con habitaciones individuales debe asimismo resolver la necesidad de observación
directa del paciente por parte del personal de la unidad.

Se recomienda que el paciente se encuentre alojado en una habitación (box)

diferenciada, posibilitándose la existencia de una control visual directo por parte
del personal que atiende la unidad en la sala. En este sentido se recomienda que
al menos el frente de la habitación localizado en la zona más próxima al mostrador
de enfermería de la unidad disponga de elementos de vidrio que permita esa
visión directa del paciente ingresado en la habitación y por tanto faciliten la
atención del mismo en una situación de emergencia. Las habitaciones más
distantes del control de enfermería también pueden visualizarse mediante
cámaras de videovigilancia.

La disposición de habitaciones individuales resuelve las necesidades de

privacidad, así como el alojamiento de todo tipo de situaciones: pacientes muy
inquietos o agresivos, pacientes que requieren tratamientos especiales
(hemodiálisis), o pacientes pediátricos.

Además se considera necesario disponer de al menos dos habitaciones de

aislamiento (una con presión positiva y otra con presión negativa). El número de
habitaciones de aislamiento puede ser mayor dependiendo del perfil clínico de los
pacientes atendidos en la UCI. La habitación de aislamiento debe disponer de una
antesala estanca que sirva como esclusa para la preparación del personal (lavado
de manos y protecciones). Las puertas, suelos y techos serán estancas para
asegurar las condiciones de funcionamiento del aire en cada caso.

1.8 Equipo médico especial

Las UCI están equipadas con aparatos complejos y dispositivos de monitoreo
diseñados para cubrir las necesidades específicas de niños con estado de salud
crítico y niños en etapa posoperatoria (después de una cirugía). Entre los equipos
de la unidad se incluyen los siguientes:

Monitor cardiorrespiratorio o cardíaco. Este monitor muestra continuamente la

frecuencia cardíaca y respiratoria de su hijo. Los cables del monitor están
conectados con parches adhesivos adheridos a la piel del pecho y abdomen de su
hijo.

Monitor de presión arterial. La presión arterial se mide por medio de la

colocación de un manguito alrededor del brazo o pierna de su hijo. Un monitor de
presión arterial insufla el manguito y mide la presión arterial periódicamente.
Algunos niños necesitan un monitoreo permanente de la presión arterial. En estos
casos, se coloca un pequeño catéter (tubo pequeño) en una de las arterias de su
hijo.

Oxímetro de pulso. Este aparato mide la cantidad de oxígeno en la sangre del

niño a través de la piel. Se adhiere con cinta adhesiva una luz pequeña al oído o a
un dedo de la mano o del pie del niño. Un cable conecta la luz al monitor, que
muestra el porcentaje de oxígeno presente en los glóbulos rojos de su hijo.

Monitor de oxígeno/dióxido de carbono transcutáneo. Este aparato mide la

cantidad de oxígeno y dióxido de carbono presente en la piel de su hijo. Se
adhiere una pequeña almohadilla circular a la piel del paciente, en general del
tórax o abdomen. La almohadilla suministra calor a una pequeña zona subcutánea
(por debajo de la piel) y mide el oxígeno, el dióxido de carbono, o ambos. Un cable
conecta la almohadilla al monitor y muestra los niveles registrados. Como el
monitor transcutáneo calienta la piel, debe moverse y colocarse en diferentes
zonas de la piel cada unas pocas horas. El calor puede dejar una mancha rojiza
transitoria sobre la piel.

Radiografía. Se colocan equipos de radiografía portátiles junto a la cama del

niño en la UCI. Las radiografías se toman por diversas razones, entre las que se
incluyen la verificación de la ubicación de catéteres y tubos, la búsqueda de signos
de problemas en los pulmones y la verificación de signos de anomalías en los
intestinos.

Tubo endotraqueal (tubo ET). Este tubo se coloca en la tráquea a través de la

boca o nariz del niño (conducto de aire). El tubo ET se fija con cinta adhesiva y se
conecta mediante tubos flexibles a un respirador mecánico (respirador artificial).
Como el ET es incómodo, habrá que sedar a su hijo, y puede que se restrinjan sus
muñecas para evitar que se lo quite. Su hijo no podrá hablar mientras tenga
colocado un tubo ET, ya que las cuerdas vocales no pueden vibrar ni emitir
sonidos mientras el tubo permanece en la tráquea. Este efecto es transitorio, y su
hijo recuperará la voz después de que se le haya retirado el tubo ET, aunque es
posible que esté disfónico (voz ronca).

Respirador o ventilador mecánico. Este equipo ayuda a los niños que no

pueden respirar por sus propios medios debido a la anestesia, o que necesitan
aspirar una mayor cantidad de aire o respirar de manera más efectiva debido a
una enfermedad. Los respiradores también pueden aportar oxígeno adicional, de
ser necesario.

Sonda pleural. Es un tubo plástico que se coloca entre las costillas y entra en
la cavidad torácica (pecho) para drenar sangre, líquido y aire del espacio que
rodea los pulmones. 

Bombas intravenosas (IV). Las bombas intravenosas suministran líquidos,

alimentación y medicamentos a las venas en cantidades muy precisas mediante
catéteres (tubos).
 Catéter de Foley. Es un tubo delgado que se coloca en la vejiga para drenar
orina. Esto ayuda al personal de enfermería de la ICU a medir la cantidad de orina
que un paciente está produciendo, lo que indica cómo está el paciente.  

UNIDAD II

“PROCEDIMIENTOS EN CUIDADOS INTENSIVOS

PEDIÁTRICOS”
2.1 Monitorización
Monitorear a un paciente pediátrico va a depender de su gravedad y de los
órganos involucrados, siempre tratando de no hacer daño y de valorar riesgo--
beneficio; la clínica nunca debe perder su valor. Los equipos deben ser tan
sensibles como para reportar las variables fisiológicas en los tiempos
predeterminados y el tratamiento debe ser oportuno. Cada día se usa menos el
catéter de Swan--Ganz, por las complicaciones y riesgos que implica a pesar de la
gran utilidad que brinda.

Es importante conocer el estado hemodinámico previo, así como su

oxigenación, en pacientes que van a ser sometidos a alguna intervención
quirúrgica, sobre todo de corazón, ya que servirá de base para saber si la
intervención fue exitosa.

La “sábana” de datos se llena una vez que el paciente llega a terapia y la

frecuencia del monitoreo va a depender de la gravedad del paciente y de su
estado hemodinámico. Los monitores son cada vez más sofisticados y darán las
constantes vitales según se programen; asimismo, los datos se quedan guardados
en la memoria por si hay que revisarlos posteriormente. La FC, el EKG, la
saturación de O2 y PCO2 y la presión arterial invasiva son constantes y de gran
ayuda para tomar decisiones. El traslado del paciente crítico debe ser idealmente
con monitor de signos vitales. Es importante el antecedente de relajantes
musculares, narcóticos, benzodiazepinas, diuréticos e inotrópicos, porque alteran
el estado de conciencia, la perfusión tisular y la diuresis.

La monitorización de las constantes vitales es un factor clave en el

seguimiento estricto del estado clínico del paciente crítico aunque el nivel de
gravedad nos obligará a una monitorización más o menos cruenta, en este
capítulo nos centraremos en la no invasiva.

Los principales parámetros vitales en la monitorización no invasiva son la

frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la saturación de
oxígeno y la temperatura corporal periférica.

Existen diferentes tipos de monitores que nos mostraran el valor digital de

cada parámetro y su representación gráfica mediante ondas.

El hecho de ser un procedimiento no agresivo no exime el conocimiento

exhaustivo, por parte de la enfermera, del aparataje utilizado, sus utilidades y
aplicaciones. Todo ello, junto con la exploración y observación del niño, nos
ayudará a realizar una buena lectura de las alteraciones que se puedan producir y
actuar de forma adecuada sabiendo identificar las alarmas falso-positivas y
reconocer las reales.

Presión arterial

Es la presión ejercida por la sangre a su paso por las paredes arteriales. Está
determinada por el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica, por ello
refleja tanto el volumen de eyección de la sangre como la elasticidad de las
paredes arteriales.

Existen dos medidas de presión: la sistólica que es la presión máxima, y la

presión diastólica que es la presión mínima. Se puede medir de forma intermitente
mediante manguitos neumáticos adaptados al tamaño y edad del niño y
conectados a un aparato oscilométrico en el cual se puede programar el intervalo
de tiempo de la medición, nos dará el resultado de la PAS, PAD y PAM.

La medición de la PA también se puede realizar de forma continua e invasiva

mediante catéteres arteriales conectados a un sensor de monitorización y a un
sistema de transcripción de presiones, en este caso nos ofrecerá una curva y el
dato numérico de presiones.

Para una correcta medición se empezará eligiendo el tamaño de manguito

adecuado: en neonatos hay números desde el 00 hasta el 5; para el niño mayor
existen también diferentes medidas según la longitud y ancho del brazo. La
colocación del manguito se hará de forma que abarque toda la circunferencia del
miembro (brazo o pierna) sin apretar, y la anchura debe comprender 2/3 de la
extremidad. Comprobar que el manguito esté totalmente desinflado. Se pondrá la
flecha indicadora del manguito en el paso de una arteria principal. Se conectará al
cable y al monitor fijando las alarmas de alta y baja presión y la frecuencia de
medición según lo requiera el estado del niño. En todos los monitores se puede
realizar mediciones manuales fuera del intervalo programado.

Valores promedio de presión arterial de acuerdo a la edad:

Los valores promedios de la presión arterial varían con la edad. En los recién
nacidos oscilan entre los 65 a 70 mmHg de sistólica y 40 de diastólica. A los 6
meses de edad la presión sistólica se encuentra alrededor de 80 mmHg y la
diastólica entre 50 y 60. Al año de edad la presión sistólica esta entre 80 y 100
mmHg con una diastólica entre 50 y 70. Estos valores se mantienen en los niños
hasta más allá de los cinco años de edad. A los 12 años generalmente la presión
sistólica es mayor de 100 mmHG y la diastólica alrededor de 60.

Frecuencia y ritmo cardiaco.

Frecuencia cardíaca: es la velocidad del pulso, es decir los latidos por minuto.
Se puede obtener de forma manual y aislada (mediante estetoscopio), o de forma
continua mediante un monitor con ECG, el cual nos dará un dato numérico (FC) y
una curva con las ondas P, complejo QRS y T. El pulso varía con la edad,
actividad física, estado emocional, fiebre, medicación y hemorragias.

Frecuencia respiratoria.

Son los movimientos respiratorios, el ciclo respiratorio comprende una fase

inspiratoria (activa, de entrada de aire en los pulmones con la introducción de
oxígeno) y una fase de espiración (pasiva, se expele el anhídrido carbónico hacia
el exterior). Se contabiliza de forma manual y aislada contando las contracciones
torácicas producidas en un minuto, o de forma continua por medio de un monitor
que nos ofrecerá un dato numérico (FR) y una onda que nos indicará el tipo de
respiración.

De forma objetiva valoraremos: sincronía de los movimientos respiratorios,

tipo de respiración, utilización de la musculatura auxiliar respiratoria, evidencia de
aleteo nasal, quejido espiratorio o estridor inspiratorio. Para cuantificar la
intensidad de la insuficiencia respiratoria existen diferentes escalas: Test de
Silverman en recién nacidos, Test Downes-Jones para bronquiolitis.

Control de la temperatura.

Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. La

obtención de la temperatura periférica se realizará mediante el clásico termómetro
digital, o de forma continua mediante sensores externos (Tª cutánea) que llevan
incorporados las incubadoras y cunas térmicas; otra forma más invasiva de medir
la temperatura central es por medio de sondas especiales insertadas en esófago,
recto o arteria pulmonar y conectadas a un monitor. La temperatura es un factor
importante en la hemodinamia ya que según su valor se activarán mecanismos
para promover la producción de calor (vasoconstricción, aumento del
metabolismo) o para promover la pérdida de calor (vasodilatación, hiperventilación
y sudoración). Se debe tener en cuenta la susceptibilidad de los niños a las
variaciones de temperatura ambiental, sobre todo en los neonatos y prematuros
de bajo peso, por la inmadurez del centro termorregulador y la falta de grasa
subcutánea. La monitorización de la temperatura diferencial (diferencia entre la Tª
central y periférica) es un buen indicador de posibles complicaciones como la
infección.

La monitorización de la temperatura corporal se realiza mediante un electrodo

que detecta la temperatura de la piel, y que en el caso de neonatos lo
obtendremos por medio del servocontrol

de la incubadora o cuna térmica. En ocasiones puede resultar poco preciso y

se comprobará de forma manual como mínimo cada 3-4 horas mediante
termómetro estándar digital con medición en grados Celsius.

También se puede realizar una medición de la temperatura central en el

recto, esófago o arteria pulmonar, mediante catéter para el cálculo del gasto
cardíaco; la periférica es la existente en el pulpejo del dedo pulgar de la mano o en
el dedo gordo del pie, no se obtiene onda, únicamente un valor numérico.

Saturación de oxígeno

También llamada oximetría de pulso que mide la saturación arterial de la

sangre a través de la piel. Se obtiene mediante un sensor colocado en la piel del
niño que posee un emisor de luz y un fotodetector; la intensidad y color de la luz
que atraviesa la piel y los tejidos es medida por el detector y lo transfiere al
monitor que nos indica la intensidad del pulso arterial, la saturación de
hemoglobina y la frecuencia cardíaca. La medición se realiza de forma continua e
incruenta.

La pulsioximetría es especialmente importante en los recién nacidos

prematuros o de muy bajo peso, ya que el tratamiento con oxigenoterapia puede
producir importantes secuelas posteriores como la displasia broncopulmonar y la
retinopatía del prematuro.

Exámenes de laboratorio.

En las unidades de cuidados intensivos se toman diariamente muestras de

sangre de rutina para detectar tempranamente cualquier alteración, aunque estas
extracciones frecuentes pueden producir daño a las venas, y ocasionar dolor y
anemia. La colocación de un catéter venoso central o un catéter arterial puede
facilitar la toma de la muestra de sangre sin necesidad de pinchar al paciente en
forma repetida, pero se debe considerar el riesgo de complicaciones. Por lo
general, se realizan diariamente análisis de electrolitos y hemograma completo. En
pacientes también deben medirse las concentraciones de magnesio, fosfato y
calcio. En pacientes que reciben nutrición parenteral total hay que estudio de
enzimas hepáticas y perfil de coagulación 1 vez por semana. También pueden
hacerse otros estudios (p. ej., hemocultivo en caso de fiebre, hemograma
completo luego de un episodio de sangrado).

Las pruebas disponibles más comunes son electrolitos en sangre, glucemia,

gases en sangre, hemograma completo, marcadores cardíacos y estudios de la
coagulación. Muchos de ellos se realizan en < 2 minutos y requieren < 0,5 mL de
sangre.

Línea venosa.

Un catéter venoso de línea media es una sonda larga (de 3 a 8 pulgadas, o de

7 a 20 centímetros), delgada, de plástico suave que se coloca en un vaso
sanguíneo pequeño.

Un catéter venoso de línea media se usa cuando un niño necesita líquidos o

medicamentos intravenosos (IV) durante un largo período de tiempo. Las vías
intravenosas (IV) regulares solo duran de 1 a 3 días y necesitan ser reemplazadas
a menudo. Los catéteres de línea media pueden permanecer por 2 a 4 semanas.

Los catéteres de línea media se usan ahora en lugar de:

Sondas umbilicales, que se pueden colocar justo después del nacimiento, pero
conllevan riesgos

Vías venosas centrales, que se colocan en una vena grande cerca del
corazón, pero conllevan riesgos.

Catéteres centrales insertados percutáneamente (PICCs, por sus siglas en

inglés), que llegan cerca del corazón, pero conllevan riesgos.
 Debido a que los catéteres de línea media no llegan más allá de la axila, se
consideran que son más seguros. Sin embargo, puede haber algunos
medicamentos IV que no se pueden liberar a través de un catéter de línea media.
Además, no se aconsejan extracciones sanguíneas de rutina de un catéter de
línea media, a diferencia de otros tipos de catéteres venosos más centrales.

Un catéter de línea media se inserta en las venas del brazo, la pierna u,

ocasionalmente, el cuero cabelludo del niño.

El proveedor de atención médica:

Colocará al niño en la mesa de examinación

Recibirá ayuda de otros miembros del personal, que están capacitados y que
ayudarán a calmar y confortar al niño.

Adormecerá la zona en donde se colocará el catéter.

Limpiará la piel del niño con un medicamento antibacterial (antiséptico)

Hará una pequeña incisión quirúrgica y colocará una aguja hueca en una vena
pequeña en el brazo, la pierna o el cuero cabelludo.

Colocará el catéter de línea media a través de la aguja en una vena grande y

removerá la aguja.

Vendará la zona en donde el catéter se ha colocado.

Los riesgos de un cateterismo venoso de línea media son:

 Infección. El riesgo es pequeño, pero se incrementa mientras más

tiempo permanezca colocado el catéter de línea media.
 Sangrado y hematomas en el sitio de inserción.
 Inflamación de la vena (flebitis).
 El catéter se sale de lugar, incluso fuera de la vena.
 La fuga de líquido del catéter a los tejidos puede causar inflamación y
enrojecimiento.
 Ruptura del catéter dentro de la vena (muy poco común).
  Evaluación clínica y evaluación de su diuresis.

2.2 Procedimientos cardiovasculares.

El estudio de la función cardiovascular constituye un aspecto fundamental del
cuidado del paciente crítico. La monitorización hemodinámica nos permite obtener
información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria que nos ayudará a
realizar el diagnóstico y a guiar la terapéutica en las situaciones de inestabilidad
hemodinámica.

Monitoreo electrocardiográfico.

La monitorización hemodinámica nos permite obtener información sobre el

funcionalismo cardiovascular del paciente crítico, por lo que constituye una pieza
fundamental en la aproximación diagnóstica y en la guía terapéutica del paciente
con hipoperfusión tisular. Desde la aparición del catéter de arteria pulmonar hasta
el desarrollo reciente de tecnologías mínimamente invasivas, la monitorización
hemodinámica se ha rodeado de interrogantes en cuanto a su utilidad y su
impacto final sobre el pronóstico de los pacientes.

Técnica de toma de electrocardiograma y su interpretación.

En Pediatría, el ECG es un método que está indicado en múltiples situaciones

clínicas. Este examen, aunque sea predominantemente requerido por pediatras y
cardiólogos pediátricos, no es exclusivo de estas especialidades. En muchas
situaciones, es el médico de familia quien hace la primera evaluación del lactante,
niño o adolescente con señales y síntomas sospechosos de enfermedad cardíaca.
Compete a los médicos de familia la petición y evaluación del ECG en situaciones
como síncope, lipotimia, dolor torácico, palpitaciones, cianosis, historia familiar de
muerte súbita, o simplemente como «examen de rutina». La realización de ECG
en estas situaciones podrá permitir excluir enfermedad cardíaca con alteraciones
electrocardiográficas específicas (por ejemplo, síndrome de QT largo) o
inespecíficas como las señales de hipertrofia ventricular o la alteración del eje
eléctrico, que en niños podrán significar frecuentemente malformaciones
congénitas asociadas.

La técnica de ECG implica que el niño permanezca inmóvil, tarea que podrá
ser difícil. La presencia y la actitud de los padres promoviendo su distracción
podrá ser una importante estrategia, habiendo a veces necesidad de sedación (por
ejemplo, hidrato de cloral). La colocación de los 10 electrodos se realiza de forma
similar a la del adulto, y los de las extremidades podrán ser colocados en
localización más proximal, para reducir los artefactos de movimiento. En edad
pediátrica, además de las 12 derivaciones habituales es posible utilizar 2
derivaciones adicionales (V3R y V4R), principalmente en recién nacidos y
lactantes, para una mejor evaluación del corazón derecho.

El registro electrocardiográfico normal presenta variaciones desde el

nacimiento hasta la adolescencia, reflejo de las modificaciones anatómicas y
fisiológicas a las que el corazón del niño está sometido. Hallazgos
electrocardiográficos anómalos en adultos podrán ser normales en niños.

En el ambiente intrauterino la resistencia vascular pulmonar elevada

condiciona una sobrecarga para el ventrículo derecho, que se traduce por un
predominio de este que es responsable del 55% del débito cardíaco total. El inicio
de la respiración espontánea y la ligadura del cordón umbilical en el momento del
nacimiento promueven un conjunto de adaptaciones cardiocirculatorias, como el
cierre del foramen oval, el ductus venoso y el conducto arterial. Esta secuencia de
sucesos provoca disminución de la resistencia vascular pulmonar y aumento de la
resistencia vascular sistémica, promoviendo un crecimiento gradual de las
cavidades izquierdas. Por eso se estima que al primer mes la masa ventricular
derecha e izquierda son semejantes, y a los 6 meses, la proporción del tamaño
corazón izquierdo/derecho es igual a la del adulto.

Por otra parte, se verifica la maduración de la inervación vagal del modo

sinusal, y el crecimiento cardíaco homogéneo y síncrono con el crecimiento y
desarrollo del niño, que desde un punto de vista electrofisiológico significa la
disminución de la frecuencia cardíaca y un aumento en los intervalos de
conducción del ECG1.

Cateterización venosa central

El catéter venoso central de inserción periférica (PICC) puede permanecer

desde días hasta meses instalado sin necesidad de recambio; permitiendo la
administración de soluciones con pH y osmolaridad extremas, medicamentos
irritantes y/o vesicantes, nutrición parenteral u otros medicamentos por tiempo
prolongado en pacientes con accesos venosos periféricos difíciles.

Se estima que en Estados Unidos se insertan alrededor de cinco millones de

catéteres venosos centrales anualmente, particularmente en las unidades de
cuidados intensivos pediátricos para el manejo de pacientes críticos por ser
esenciales para la medición de variables hemodinámicas, que no pueden ser
medidas con exactitud por métodos no invasivos, para facilitar la administración
de medicamentos, toma de muestras y como vía de acceso para apoyo nutricional
que no se logra con seguridad a través de una vena periférica.

Además por características propias del paciente pediátrico (venas pequeñas y

tortuosas, evitar dolor de punciones repetidas) suelen ser de difícil acceso
vascular y por ello los catéteres venosos centrales, tienden a ser utilizados con
mayor frecuencia y a mantenerse por períodos prolongados, generando así un
mayor riesgo de desarrollar complicaciones.

La colocación de las vías venosas centrales a pesar de las ventajas para

pacientes y médicos, no está exenta de complicaciones y se han asociado con
eventos adversos que pueden poner en peligro al paciente, prolongan la estancia
hospitalaria, aumentan los costos intrahospitalarios y adicionalmente puede influir
de forma negativa en la morbilidad e incluso mortalidad del paciente.

Hay varios tipos de CVC:

 No tunelizado: es el más frecuentemente utilizado, se introduce de forma
percutánea en venas centrales (yugular interna, yugular externa, femoral y
subclavia).

- Tunelizado: son de inserción quirúrgica. La porción tunelizada está en

contacto con la piel y el anillo está ubicado en la salida, de tal manera que induce
el crecimiento del tejido adyacente evitando progresión de microorganismos.

- De inserción periférica: su colocación es a través de una vena periférica

(basílica, cefálica o radial accesoria), tiene la gran dificultad de necesitar una vena
de suficiente calibre para poder administrar volúmenes elevados de líquidos, pero
tiene menos incidencia de infecciones.

- Subcutáneo de implantación total: este dispositivo se cubre por piel en su

superficie, baja incidencia de infección.

Clasificación de los catéteres vasculares:

- Según la localización: pueden ser periféricos o centrales.

- Según tiempo de permanencia: temporales, transitorios o de corta duración,

permanentes o de larga duración.

- Según el material de fabricación: de silicona, teflón, recubiertos o

impregnados.

Presión venosa central.

Se denomina Presión Venosa Central ( PVC) a la presión registrada en la

Aurícula Derecha (AD) o en los grandes vasos que a ella llegan (Venas Cavas).
Este proceder nos indica los valores de la presión en la Aurícula Derecha, la cual
refleja la presión diastólica final del Ventrículo Derecho (VD), así como su
capacidad de bombeo. La PVC nos orienta además sobre el volumen sanguíneo y
el tono vascular.

Los valores normales en el niño oscilan entre 3 y 12 cm H20, variando de

paciente a paciente, de acuerdo al tamaño, posición y estado de hidratación. Los
valores se miden en centímetros de agua o milímetros de mercurio, de forma
continua mediante transductor o intermitentemente con un manómetro.

Los factores que modifican la PVC son el volumen sanguíneo, el tono vascular
(la capacitancia) y la eficiencia del ventrículo derecho.

El monitoreo continuo de la PVC puede detectar cambios hemodinámicos

mucho antes de que se reflejen en otros signos vitales.

Los valores más exactos se obtienen con la inserción de un catéter dentro del
sistema venoso central, el cual deberá flotar libremente dentro del vaso, permitir la
aspiración fácil de sangre y fluctuar con la ventilación. El catéter nos ofrece
además otras ventajas, como son la obtención de muestras de sangre para
análisis indispensables de laboratorio, la administración de fármacos, drogas vaso
activas y volumen. El vaso más adecuado es la vena yugular interna derecha,
aunque el personal calificado obtiene buenos resultados con una gran variedad de
vías y técnicas.

2.3 Procedimientos respiratorios

Intubación y extubación

La intubación traqueal consiste en la colocación de un tubo en la tráquea, bien

a través de la boca (intubación orotraqueal) o de la nariz (intubación
nasotraqueal). Aunque el mantenimiento de una vía aérea permeable y una
adecuada ventilación no es sinónimo de intubación, ésta asegura y protege la vía
aérea al tiempo que proporciona un sistema cerrado de ventilación.

Aunque la intubación es un procedimiento bastante seguro en el paciente

estable y adecuadamente oxigenado, no es una técnica exenta de complicaciones
graves. Por este motivo, debe ser considerada siempre una técnica de riesgo,
sobre todo en el paciente crítico. Además, dado que la anatomía de la vía aérea
en el niño es diferente según la edad, la técnica de intubación presenta
importantes variaciones, que deben ser tenidas en cuenta.
 Por todo ello, a pesar de la naturaleza urgente de la patología de la vía
respiratoria en niños, la colocación de un tubo endotraqueal debe ser abordada de
forma organizada y juiciosa para evitar traumatismos de la vía aérea y deterioro de
la situación clínica del paciente.

De este modo, siempre que las circunstancias lo permitan, la intubación debe

prepararse cuidadosamente, valorando las circunstancias que puedan dificultarla
como: motivo de la intubación, posibles malformaciones de la vía aérea, riesgo de
aspiración, situación hemodinámica, respiratoria y neurológica. Esta valoración
permitirá decidir la técnica de intubación más apropiada.

La anatomía de la vía aérea en el niño es diferente según la edad, de manera

que el mayor tamaño de la cabeza con relación al tórax, la forma de la laringe y la
posición relativa de las diferentes estructuras relacionadas contribuyen a la
dificultad de la intubación cuanto menor es el paciente.

En los niños menores de 2 años la lengua es relativamente grande en relación

con la mandíbula, lo cual facilita la obstrucción de la vía aérea superior y dificulta
la visualización de la laringe, que queda en posición más alta y anterior que en el
adulto.

La epiglotis del lactante es flexible, en forma de omega y se une a la pared

faríngea formando un ángulo de 45°, de manera que la visualización de la laringe
puede requerir la elevación directa de la epiglotis con una pala recta. La epiglotis
del niño mayor y el adulto es rígida, plana y paralela a la pared traqueal, se puede
visualizar indirectamente colocando una pala curva en la valécula. Además, en los
niños pequeños la laringe es más estrecha y su diámetro menor se encuentra a
nivel del cartílago cricoides, a diferencia del niño mayor de 8 años o el adulto, cuyo
diámetro menor es subglótico.

Por tanto, en pediatría la técnica de intubación va a presentar importantes

variaciones con la edad. Además, puesto que se trata de una técnica no exenta de
complicaciones graves, sobre todo en el paciente crítico, debe ser considerada
siempre una técnica de riesgo.

Las principales indicaciones de intubación endotraqueal son:

1. Insuficiencia respiratoria con necesidad de VM, para asegurar una

ventilación y oxigenación adecuada.

2. Apnea.

3. Obstrucción de la vía aérea superior: secundaria a traumatismos de

mandíbula o laringe, inhalación de humos o infecciones (epiglotitis aguda,
laringitis, abscesos retrofaríngeos), anomalías congénitas.

4. Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea (p. ej., pacientes en coma),

para proteger las vías aéreas de la aspiración.

5. Acumulación de secreciones pulmonares por aumento en su producción

(neumonías) o disminución del aclaramiento (enfermedades neuromusculares,
desnutrición grave).

6. Ventilación electiva (p. ej., en los pacientes con hipertensión intracraneal).

Para la elección de la vía de intubación deben considerarse las

contraindicaciones de cada una:

a) La vía nasotraqueal no debe emplearse en situaciones de urgencia, si existe

obstrucción de las fosas nasales (atresia o estenosis de coanas, pólipos nasales,
encefalocele) o de la nasofaringe (hipertrofia adenoidea, tumores nasofaríngeos),
cuando se sospeche fractura de base de cráneo y si existe una diátesis
hemorrágica de moderada a grave.

b) La vía orotraqueal puede estar contraindicada si hay rotura de la lengua y

colgajo, en quemaduras de la cavidad oral y ante la existencia de traumatismo
facial grave con imposibilidad de apertura de la mandíbula.

Extubación endotraqueal
 La evaluación de los riesgos potenciales de cualquier procedimiento nos
permite anticiparnos a las complicaciones y evitarlas.

No existen secuencias ordenadas de procedimientos diseñados para la

extubación. La extubación conforma una etapa muy importante en la recuperación
del paciente pediátrico.

Podemos desarrollar una estrategia de extubación que consiste en permitir el

aporte e intercambio de O2, mantener permeable y proteger la vía aérea, aun
cuando la extubación haya sido fallida. Si bien la VM mejora la sobrevida en estos
pacientes, esta puede producir complicaciones tales como daño pulmonar,
neumonía asociada a VM y disfunción del ventrículo derecho, por lo que su
desconexión debe realizarse tan pronto como el paciente sea capaz de sostener
su respiración espontánea.

La desconexión del respirador mecánico incluye en un sentido amplio dos

situaciones completamente diferentes aunque relacionadas: el descenso
progresivo de la asistencia respiratoria (destete) y la remoción del tubo
endotraqueal (extubación).

El destete puede ser definido como la reducción gradual del soporte

respiratorio, asignando un tiempo de respiración espontánea que permita al
paciente asumir la responsabilidad de un intercambio gaseoso aceptable. Este
proceso puede durar entre el 40 al 50% del tiempo total de la estancia en VM. Sin
embargo, algunos pacientes fracasan, prolongando la permanencia en el
respirador. Diversas condiciones fisiopatológicas han sido vinculadas a dicho
fracaso, como sobrecarga ventilatoria, disfunción hemodinámica, incompetencia
neuromuscular (central y/o periférica), debilidad muscular diafragmática,
alteraciones nutricionales y trastornos metabólicos, entre otros. No obstante,
identificar el mecanismo predominante sigue representando un desafío para el
equipo tratante, ya que este habitualmente es complejo y multifactorial.

La extubación consiste en la remoción del tubo endotraqueal. Generalmente

este momento coincide con la determinación de que el paciente es capaz de
mantener un intercambio gaseoso efectivo sin soporte del respirador o con un
soporte adicional mínimo. Sin embargo, la extubación presenta predictores de
éxito y/o fracasos específicos, los cuales habitualmente están relacionados con la
habilidad de protección de la vía aérea, el manejo de secreciones y la
permeabilidad de la vía aérea superior.

El término fracaso de extubación (FE) representa un conjunto de condiciones

que determinan la necesidad de reintubación y restablecimiento de la VM dentro
de las primeras 24 a 72h posteriores al retiro del tubo endotraqueal.

La decisión de iniciar el destete depende del cumplimiento de ciertos criterios

clínicos, tales como el control de la causa que motivó la conexión a VM, el
intercambio gaseoso efectivo, la condición neuromuscular apropiada, el nivel de
conciencia adecuado que permita la protección de la vía aérea y un estado
hemodinámico estable. Habitualmente esta decisión recae en el médico
intensivista, quien inicia el proceso cuando sospecha que el destete puede ser
exitoso. Sin embargo, la aplicación de protocolos de destete guiados tanto por
enfermeras como por terapeutas respiratorios sugiere que la identificación precoz
de pacientes en condiciones de realizar un ensayo de respiración espontánea
(ERE), a través de la evaluación de criterios clínicos específicos, logra reducir el
tiempo de destete, la duración de la VM y la estancia en la UCI en pacientes
adultos.

Criterios clínicos para iniciar el destete en pacientes pediátricos sometidos a

ventilación mecánica.

Resolución o mejoría de la causa de fallo respiratorio

Estabilidad hemodinámica: ausencia o disminución progresiva de fármacos

vasoactivos

Nivel de conciencia adecuado (COMFORT≥18)

Esfuerzo respiratorio espontáneo

Suspensión de la sedación
 Suspensión de los relajantes musculares al menos 24h

Ausencia de signos clínicos de sepsis

Reflejo de tos presente

Corrección de desequilibrios metabólicos y electrolíticos importantes

Intercambio gaseoso adecuado con PEEP≤8cmH2O y FiO2≤0,5.

Pueden tener o no balón, que debe ser de baja presión (+ 0 – 20 mmH2O),

para reducir la incidencia de lesiones traqueales.

En pediatría se usan generalmente sin balón hasta los 12 años, permitiendo un

espacio entre aquellos y la pared traqueal para compensar un eventual edema y
permitir fuga de aire, cuando dichos tubos alcanzan una presión superior a 25
cmH2O.

Los tubos deben ser de material no tóxico, flexible a temperatura corporal, con
indicación a lo largo del tubo de la longitud y diámetro radiopaco y equipado con
adaptador universal de 15 mm para adaptación, tanto del ambu, como del
ventilador.

Criterios clínicos para iniciar el destete en pacientes pediátricos sometidos a

ventilación mecánica.

1. Resolución o mejoría de la causa de fallo respiratorio

2. Estabilidad hemodinámica: ausencia o disminución progresiva de fármacos

vasoactivos

3. Nivel de conciencia adecuado (COMFORT≥18)

4. Esfuerzo respiratorio espontáneo

5. Suspensión de la sedación

6. Suspensión de los relajantes musculares al menos 24h

7. Ausencia de signos clínicos de sepsis

 8. Reflejo de tos presente

9. Corrección de desequilibrios metabólicos y electrolíticos importantes

10. Intercambio gaseoso adecuado con PEEP≤8cmH2O y FiO2≤0,5.

Fijación de cánulas

Si la intubación es orotraqueal se fijará con esparadrapo (en forma de “H”) o

venda, llevando el tubo a la comisura labial, ya que ello permite realizar una
sujeción más segura. Cuando la vía es nasotraqueal, sólo se usa esparadrapo (en
forma de “H” y/o “V”). La fijación del esparadrapo al tubo conviene hacerla en
espiral (hacia arriba) y no una vuelta sobre otra, ya que en este caso las
secreciones del niño facilitan que el tubo quede suelto. Existen dispositivos
comerciales de distintos tamaños que facilitan la fijación del tubo.

Mascarillas laríngeas y otros dispositivos supraglóticos

El tamaño de los tubos debe ser suficientemente largo para permitir una
ventilación adecuada con resistencia mínima al flujo de los gases y evitar la
pérdida excesiva de presión. Deben además permitir una fuga de cerca de 10-15
cmH2O de presión de la vía aérea.

El tamaño se puede calcular por la fórmula:

Diámetro int. (mm) = Edad (años) + 16

Es aproximadamente igual al diámetro de la falange distal del 5to. dedo de la

mano.

Los dispositivos supraglóticos creados y desarrollados en diferentes períodos

de tiempo se encuentran dentro de los protocolos de vía aérea difícil, a pesar de
que algunos no fueron creados para ello, pero se usan en situaciones de
emergencia, aunque más ampliamente en la práctica anestesiológica corriente.

Combitubo
 El combitubo es un nuevo elemento para el manejo de la vía aérea durante la
anestesia o en emergencias, que combina las funciones de un obturador esofágico
y un tubo traqueal convencional .El combitubo es un tubo de doble luz de 13 mm
de diámetro externo y una longitud de 24 cm desde el extremo distal hasta la señal
marcada. Una luz imita una sonda de intubación orotraqueal y la otra luz a un
obturador esofágico con el extremo distal cerrado. En la zona correspondiente al
sector faríngeo se encuentra un balón de 100 ml (fabricado en látex) que, cuando
está bien colocado, ocupa el espacio entre la base de la lengua y el paladar
blando sellando así las cavidades oral y nasal. Distal al balón faríngeo y proximal
al nivel laríngeo, el tubo esofágico presenta varias perforaciones laterales. Más
distal aún se encuentra otro balón similar al balón de neumotaponamiento del tubo
traqueal, que sirve para cerrar la luz traqueal si el tubo se encuentra en la tráquea,
o la luz esofágica si se encuentra en el esófago.

Luego de realizar la lubricación del dispositivo, se introduce a ciegas hasta una

marca que corresponde al nivel de los incisivos del paciente, y no importa en
términos de ventilar al paciente si este fue introducido en la tráquea o en el
esófago. Si entra al esófago, que es la situación más probable, el paciente puede
ser ventilado a través de los orificios del tubo faríngeo-esofágico. Si entra en la
tráquea el paciente es ventilado a través de la luz traqueal . El tiempo empleado
hasta la ventilación puede oscilar entre 15 y 30 segundos. Mediante este sistema
se permite la ventilación al mismo tiempo y previene la aspiración de contenido
gástrico .Si la luz traqueal se encuentra en el esófago es posible la aspiración del
contenido gástrico a través de ella, sin necesidad de interrumpir la ventilación.

Ventilando con el combitubo se observa un flujo espiratorio mayor a la

ventilación que con el tubo traqueal convencional, probablemente por un aumento
de la resistencia a la espiración y aparición de una pequeña presión positiva al
final de la espiración (PEEP). El incremento del tiempo de flujo espiratorio y la
PEEP provocan un aumento de la PaO2 comparado con una ventilación
convencional en pacientes sin patología respiratoria. Por otro lado la mayor fuga
de aire con el combitubo que con el tubo traqueal, junto a la mayor resistencia a la
ventilación explicaría que la eliminación de CO2 fuese menos efectiva que con el
tubo traqueal convencional.

Indicaciones para el uso del combitubo

-Anormalidades faciales congénitas(micrognatia, macroglosia).

-Anormalidades faciales traumáticas.

-Anormalidades de la columna cervical (fracturas y luxaciones, artritis

reumatoidea, subluxación atlantoaxial).

-Otras indicaciones (historia de intubación difícil, situación de emergencia,

evidencia de intubación difícil al examen físico).

Contraindicaciones del combitubo

-Pacientes con reflejos faríngeos intactos.

-Pacientes menores de 16 años.

-Pacientes con altura menor a 150 cm.

-Historia o sospecha de ingestión de cáusticos.

 -Patología esofágica proximal.

AIR-Q

El AIR-Q es un dispositivo supraglótico con un diseño innovador y manejo

similar a la máscara laríngea .

Tiene un conector con rosca con mejor sellado del tubo. El tubo tiene forma
curva oval que disminuye la torsión de la vía aérea; es reutilizable, cuenta con un
orificio auxiliar de la vía aérea, es 100% libre de látex la toma de vías aéreas tiene
forma de orificio de herradura, tiene rugosidades en la máscara y un receso
frontal.

Aplicación

 Vía aérea normal.

 Vía aérea difícil.
 Pediatría .

Ventajas

-Es de silicona, blando, no tiene necesidad de ser removido para ser sustituido
con un tubo orotraqueal.

-Es más fácil de insertar.

-Funciona bien con tubos estándar.

-Posibilidad de mejor manejo de la vía aérea durante la re emergencia y

extubación.

-Más rápido de sacar y más confiable que el Fastrach.

Es más fácil ser usuario del AIR-Q simplemente usándolo y visualizando la

glotis en casos normales y luego ejercer este conocimiento en situaciones de vía
aérea difícil.
 Máscara laríngea

La máscara laríngea (ML) es un dispositivo supraglótico desarrollado para el

manejo de las vías aéreas, pudiendo ser considerado en su funcionamiento como
intermedio entre la máscara facial y el tubo endotraqueal. No precisa del
laringoscopio o de instrumentos especiales para su inserción.

Correctamente posicionada, la cara convexa posterior de la ML estará en

contacto con la pared faríngea y en la parte anterior sobrepuesta a la laringe, de
forma de permitir la ventilación. Su punta se aloja sobre el esfínter esofágico
superior.

La ML se describe en sus diferentes formas: convencional, “clásica”, flexible

(reforzada), “proseal” en silicona y un modelo descartable en polivinilo, totalmente
exenta de látex.

Uso de la ML. Limpieza y esterilización

La ML fue desarrollada para ser reutilizable, siendo producida en silicona

especial para uso médico (modelo “Clásica” y flexible-reforzada). El fabricante
recomienda que sea utilizada hasta 40 veces. El modelo descartable “Única” ya se
presenta esterilizado en su envoltorio y pronto para ser usado de inmediato.

Luego de su uso la ML debe ser lavada con agua corriente con un cepillo
pequeño (12.5 mm de diámetro) y blando, para que toda secreción sea removida.
Una solución de bicarbonato de sodio al 8% o 10% con agua tibia auxilia en esa
limpieza. Se pueden usar detergentes neutros, soluciones enzimáticas o
desencrostantes como endozime® si se utilizan las diluciones recomendadas por
el fabricante. El detergente no puede tener sustancias irritantes para la piel o
mucosas. La ML debe ser siempre bien enjuagada en agua corriente, para
remover cualquier residuo del producto utilizado. No deben ser utilizados
germicidas, desinfectantes o agentes químicos como glutar aldheído (cidex®),
óxido de etileno, soluciones a base de fenol o yodo. Esas sustancias pueden ser
absorbidas por el material de la ML, resultando en posterior exposición del
paciente a un riesgo innecesario, así como un deterioro de la ML.

Se recomienda que su esterilización sea por autoclave, con una ML totalmente

desinsuflada y cuya temperatura no exceda los 135 ºC por un mínimo de tres
minutos, pudiendo omitirse el ciclo de secado. Inmediatamente antes de que la
máscara sea puesta en autoclave se debe vaciar totalmente el manguito
neumático. Hay que cerciorarse que la jeringa utilizada y la válvula del balón piloto
azul también estén secas. El aire residual o humedad en el interior del manguito
pueden sufrir una expansión en el ambiente con alta temperatura y baja presión
del autoclave, causando daños irreparables a la Ml.

En el caso de que la ML inmediatamente de ser desinflada se infle

espontáneamente cuando la jeringa es retirada de la válvula, esta ML no debe
someterse al autoclave, ni ser utilizada. Esto puede indicar la presencia de algún
daño en la máscara o en su válvula de retención. Puede ser normal que una ML
vacía se pueda inflar lentamente luego de unas horas, ya que la silicona es un
material gas permeable .

Como alternativa luego de su lavado con agua y jabón, es posible proceder a

la desinfección química con inmersión de la ML en una solución de clorhexidina
acuosa al 0.5%, siguiendo las recomendaciones de este producto. Otra posibilidad
para la desinfección es el lavado inmediato luego de su uso y posterior colocación
en agua hirviendo por tres minutos.

Tubo laríngeo

El tubo laríngeo (TL) es un tubo de silicona introducido recientemente en el

mercado y consiste en un tubo de un lumen y en el extremo diatal tiene dos
balones de baja presión y dos salidas de aire entre los mismos (se muestra en la
figura 10). Fue introducido en el mercado europeo en 1999 y aprobado en 2003
por la FDA. Recientemente se patentó un nuevo TL que presenta un tubo de doble
luz donde se le adicionó un canal para aspiración.

Este TL fue desarrollado para la vía aérea. Tiene un ángulo de 180º y un

diámetro de 1.5 mm, dos balones de baja presión y dos salidas ovales, que es por
donde se ventila. El balón distal esofágico protege de una posible regurgitación y
aísla la vía aérea. El balón proximal cierra la cavidad nasal y oral. Ambos son
insuflados en forma secuencial a través de una vía única con una presión de 60
cm de H2O, usando un manómetro o jeringa.

Luego de que el tubo queda posicionado el balón proximal se sitúa encima de

la lengua y el distal en el esófago; durante la ventilación el aire pasa por los
agujeros laterales para la hipofaringe y a través de la epiglotis para la tráquea, ya
que el esófago, nariz y boca están aislados por los balones.

Para su comercialización están fabricados en seis tamaños que van del 0 al 5.

aplicación

La técnica recomendada es asegurar el TL como si fuera un lápiz, por la marca

negra, introduciéndolo a ciegas, presionando ligeramente la curvatura cóncava
contra el paladar y deslizándolo suavemente contra el paladar duro hasta la
hipofaringe, La marca negra debe estar situada a la altura de los dientes.

El balón debe ser insuflado con una jeringa de aproximadamente 80 cm de

H2O y, debido a un mecanismo especialmente diseñado, el extremo proximal o
faríngeo del tubo es insuflado. Una vez que la parte proximal esté perfectamente
adaptada a la anatomía del paciente, el balón distal es automáticamente insuflado,
ajustando la presión entre 60-70 cm de H2O. Cada tamaño de Tl se correlaciona
con un volumen de insuflación como se muestra en la tabla.

Después de la introducción del TL debe chequearse la expansión torácica y la

ventilación pulmonar. Si la misma no fuese adecuada se debe reposicionar el TL,
introduciéndolo o retirándolo poco, hasta que no exista dudas sobre su
posicionamiento. El error más común es que cuando se insufla el tubo, la
tendencia es que se salga un poco debido al desplazamiento de aire del propio
balón. Por eso se recomienda que el tubo debe ser asegurado al mismo tiempo
que se insufla el balón.

Usos e indicaciones

Varios estudios han probado que el TL es eficaz en la ventilación mecánica. La

gran ventaja de este dispositivo es su fácil aplicación, requiriendo apenas una
pequeña apertura bucal y manteniendo posteriormente una ventilación mecánica
con parámetros estándar.

Algunos autores compararon la eficacia de esta nueva versión de TL con la

ML. Se observó que los pacientes en ventilación espontánea mantenían los
mismos parámetros ventilatorios, en tanto que existen trabajos informando casos
de hipoventilación con TL, debido a obstrucción de los agujeros de ventilación por
la epiglotis. Este tipo de obstrucción generalmente se sortea mejor con la
ventilación mecánica.

Debido a la fácil aplicación del TL es posible usarlo en la resucitación

cardiopulmonar. Su eficacia fue comprobada por personas inexperientes, que
consiguieron una buena ventilación, apenas con una explicación oral de su
aplicación.

ventajas
 La característica más importante de este aparato es su fácil aplicación,
precisando apenas una pequeña apertura bucal, con la cabeza del paciente en
posición normal con una ligera extensión.

Los balones aseguran protección, demostrándose que con una presión de 30

cm de H2O, el 50% de los TL colocados no tienen fuga de aire. La aparición de
trauma laríngeo o esofágico con la colocación de este dispositivo es mínima,
aunque existen algunos casos de dolor en hipofaringe después de su aplicación.

Desventajas

Una de las desventajas era la imposibilidad de aspirar el contenido gástrico,

hasta que aparecieron los tubos con doble luz.

El inflado con gran cantidad de aire puede lesionar la mucosa.

En una cirugía de larga duración y con uso de protóxido se sabe que el mismo
puede migrar dentro del balón, aumentando la presión, por ello se recomienda
monitorizar la presión de insuflación, manteniendo siempre el balón con una
presión no superior a 60 cm de H2O.

Se establece como contraindicación absoluta el uso en pacientes con lesión

esofágica por cáusticos.

Últimamente se desarrolló el tubo laríngeo con aspiración. Esta modalidad

previene el reflujo gastroesofágico, estando este nuevo dispositivo disponible en
tres tamaños.

Técnica para la aspiración de secreciones y toma de cultivo

Prepara material y equipo:

Realiza higiene de manos con solución alcoholada y reúne material y equipo y

lo traslada a la unidad del paciente.

Preparación del paciente y entorno:

Explica al paciente y/o familiar sobre el procedimiento que se le va a realizar.

 Realiza maniobras de fisioterapia respiratoria antes de la aspiración de
secreciones, siempre y cuando no exista contraindicación.

Coloca al paciente en posición de Semifowler (45°), siempre que no exista

contraindicación.

Verifica dispositivos de monitorización básica funcionando correctamente.

(Fijación adecuada de la cánula, Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
presión Arterial invasiva o no invasiva y saturación de oxígeno).

Verifica la funcionalidad de fuentes de oxígeno y de succión.

Aspiración de secreciones:

Realizar higiene de manos (OMS).

Coloca equipo de protección personal (cubre bocas y protector ocular).

Abre el equipo de aspiración.

Conecta el catéter o sonda de aspiración protegiendo con su empaque

protectora la guía del aspirador (empaque original).

Procedimiento de aspiración abierto o convencional

Coloca los guantes limpios (no estériles).

Realiza aseo bucal, antes de aspirar, con cepillo y clorhexidina al 2%. En

neonatos únicamente con agua bidestilada.

Retira guantes, realiza higiene de manos y calza guantes estériles.

Protege la unión de sonda y el adaptador con una gasa estéril, para prevenir la
contaminación de la conexión, con la mano diestra enrollar la sonda en la mano no
diestra. (Para técnica abierta).

(Ayudante) desconecta el tubo endotraqueal del respirador, el operador

proporciona gasa estéril al ayudante para cubrir la boquilla del ventilador, el
ayudante pre oxigena por 30 segundos.
 Lubrica la sonda de aspiración e introduce en el tubo endotraqueal con la
mano diestra la sonda para la aspiración, con la mano no diestra manejará la
válvula de control, los dedos pulgar e índice, (para evitar la presión directa de la
punta de la sonda) (para técnica abierta)

Retira la sonda de 1 a 3 cm (según edad pediátrica del paciente) aplicando

presión negativa tras ocluir el orificio de la válvula de control, empezar a retirar con
movimientos rotatorios (de manera rápida pero efectiva) el catéter o sonda de
aspiración, dicho procedimiento no debe superar los 10 a 15 segundos como
máximo desde que se desconecta la boquilla del circuito del respirador o bolsa de
resucitación, hasta que se vuelve a conectar a la bolsa de resucitación o
respirador, ya que más tiempo incrementa el riesgo de hipoxemia, daño a la
mucosa y posibilita la pérdida de volumen pulmonar. Nota: Se recomienda hacer
aspiraciones poco profundas para prevenir traumatismo en la mucosa traqueal,
lesión de tejido o hemorragia.

Limpia el catéter o sonda de aspiración con una gasa estéril y enjuagar con la
solución fisiológica 0.9% la cual se encuentra contenida en la flanera del equipo de
aspiración.

Valora la necesidad de repetir el procedimiento de aspiración, de acuerdo a las

características de las secreciones aspiradas, respuesta de mejora general del
paciente, deja un intervalo de 1 a 2 minutos de recuperación entre la segunda o
sucesivas aspiraciones, hasta que haya una mejora evidente en la saturación de
oxígeno por encima del 90%. Nota: Si se requiere de instilación, se utilizarán de
0.1 a 0.2ml/Kg (0.25 en el recién nacido y 3 a 5 ml en el niño mayor) con solución
fisiológica 0.9% por el tubo endotraqueal.

Conecta la cánula al ventilador verificando los parámetros establecidos, una

vez concluido el procedimiento.

Limpia con una gasa estéril el catéter o sonda de aspiración enjuagar con
solución fisiológica 0.9%, además del tubo de aspiración antes de la desconexión
del catéter o sonda de aspiración, está ultima deberá ser desechada por turno (De
acuerdo a norma vigente).

Coloca la bolsa de resucitación dentro de la bolsa de grado médico, cuidando

que no se contamine.

Toma de cultivo.

Los niños con tubos de traqueostomía pueden tener infecciones en la vía

respiratoria. Para realizar el cultivo debe tomar un poco de moco de la
traqueostomia y enviarlo al laboratorio. El personal de laboratorio buscará
gérmenes en el moco (el moco que envíe al laboratorio se llama cultivo). Si
encuentran gérmenes, el laboratorista se lo dice al médico y él indicará
medicamentos para matar los gérmenes que tiene el niño (antibiótico). El cultivo
de la de traqueostomía sólo se hace cuando lo indica el médico.

Cómo aspirar

Tape la ventilación con el pulgar para que quede cerrada y empezar a aspirar.
Con la técnica de medir la longitud del tubo de traqueostomía para la aspiración,
puede aspirar metiendo y sacando la cánula en el tubo.

Al aspirar, gire la sonda entre el pulgar y el índice para que la sonda se mueva
fácilmente a lo largo del borde del tubo de la traqueostomía.

No mueva la sonda con toda la mano. Sólo debe moverse la sonda, no el tubo
de la traqueostomía. Si el tubo de la traqueostomía raspa la vía respiratoria, la
parte interna de la vía respiratoria del niño podría irritarse y sangrar.

Si puede, recoja el moco sin usar solución salina.

Ponga la sonda en el tubo de traqueostomía sólo pasando hasta

aproximadamente medio centímetro de más el extremo del tubo de la
traqueostomía.

Aspirar no más de 5 segundos. Si necesita más moco, espere 30 segundos y

aspire nuevamente.
 La cajita tiene dos tapas: una con agujeros y otra sin agujeros. Cuando el
moco está en la cajita, quite la tapa con agujeros y tírela a la basura. Saque la
tapa sin agujeros del fondo de la cajita y póngala en la parte de arriba de la cajita.
Cierre muy bien la parte superior. Tenga cuidado de no tocar el interior de la tapa
ni el interior de la cajita porque podría cambiar el resultado del laboratorio. Quítese
los guantes y lávese las manos.

Escriba el nombre del niño, la fecha en que juntó el moco y la información

necesaria en la etiqueta. Coloque la etiqueta en la cajita.

Envíe o lleve el moco al laboratorio de inmediato.

Drenaje postural y fisioterapia respiratoria

El drenaje postural y percusión (PD&P, por sus siglas en inglés), conocido

también como terapia física del tórax, es una técnica ampliamente aceptada para
ayudar a las personas con fibrosis quística (FQ) para que puedan respirar con
menos dificultad y se mantengan sanas. El PD&P usa la gravedad y la percusión
para aflojar el moco espeso y pegajoso en los pulmones, para que pueda sacarse
por medio de la tos. Es crítico poder despejar las vías respiratorias para reducir la
severidad de las infecciones pulmonares.

El drenaje de los segmentos de los pulmones.

La meta del PD&P es sacar el moco de cada uno de los cinco lóbulos de los
pulmones, drenando el moco hacia las vías respiratorias más grandes para que
pueda salir con la tos. El pulmón derecho tiene tres lóbulos: el lóbulo superior, el
lóbulo medio y el lóbulo inferior. El pulmón izquierdo tiene solo dos lóbulos: el
lóbulo superior y el lóbulo inferior.

Los lóbulos se dividen en partes más pequeñas, llamadas segmentos. Los

lóbulos superiores en el lado derecho y el izquierdo tienen tres segmentos cada
uno, llamados apical, posterior y anterior. El lóbulo superior izquierdo incluye el
lingual, que corresponde al lóbulo medio del lado derecho. Los lóbulos inferiores
tienen cuatro segmentos cada uno: superior, anterior, basal, basal lateral y basal
posterior.

Cada segmento del pulmón contiene una red de tubos de aire, sacos de aire y
vasos sanguíneos. En estos sacos, se realiza el intercambio de oxígeno y dióxido
de carbono entre la sangre y el aire. Estos son los segmentos que deben
drenarse.

Descripción de las técnicas PD&P

El drenaje postural usa la gravedad para ayudar a mover el moco desde los
pulmones hasta la garganta. La persona se acuesta o se sienta en diversas
posiciones, para que el segmento que se va a drenar quede en la posición más
arriba del cuerpo del paciente. Entonces, el segmento se drena usando percusión,
vibración y gravedad. La persona que atiende al paciente hace percusión o sea,
golpetea la pared del tórax, por encima del segmento del pulmón que se desea
drenar. Esto hace que las secreciones pasen hacia las vías respiratorias más
grandes. La mano se doble como para formar una copa o taza, pero con la palma
mirando hacia abajo.

2. La mano doblada se pega a la pared del tórax, y atrapa un colchón de aire

que amortigua el golpeteo.

La percusión se realiza vigora y rítmicamente, pero si la mano se dobla

apropiadamente, no debe doler ni arder. Cada percusión debe tener un sonido
hueco. La mayor parte del movimiento se hace en la muñeca, con el brazo
relajado, para que sea menos cansado.

La percusión debe hacerse solo sobre las costillas. Debe tenerse mucho
cuidado de no hacer percusión sobre la columna vertebral, el esternón, el
estómago y las costillas inferiores o la espalda, para evitar daños al bazo a la
izquierda, el hígado a la derecha y los riñones en la parte baja de la espalda.

En vez del método tradicional con la mano doblada, pueden usarse diversos
mecanismos mecánicos para la percusión.
 Técnica de toma e interpretación de gasometría arterial

La gasometría es una prueba de laboratorio en la cual se detecta

principalmente la concentración de gases en la sangre (la cantidad de oxígeno,
anhídrido carbónico CO2, y otras determinaciones). Lo normal es hacerlo en
sangre arterial pero en algunas ocasiones también puede hacerse en sangre
venosa.

Mediante la gasometría podemos diferenciar diversas situaciones patológicas:

 Hipoxemia. PaO2 < 80 mmHg.

 Hipercapnia. PaCO2 > 45 mmHg.
 Insuficiencia respiratoria parcial. PaO2 < 60 mmHg y PaCO2 > 45
mmHg.

Normalmente, la gasometría también proporciona el pH, el bicarbonato, el

exceso de gases, y es necesaria para calcular el gradiente alveolo-arterial de
oxígeno.

los valores normales de PaCO2 35-45 mmHg (>45 mmHg es hipercapnia) y los
de pH 7,35 – 7,45. Además el bicarbonato debe tener unos valores entre 22-28
meq/l ( EIR 14, 97).

Es muy importante asegurarnos de que la muestra de sangre es arterial y no

venosa. Ante un paciente clínicamente asintomático que presenta una PO2 ≤ 40
mmHg y/o una PCO2 ≥ 46 mmHg debemos sospechar que la extracción no se ha
realizado correctamente y que se corresponde con datos de sangre venosa.

El mejor parámetro que evalúa el estado de oxigenación es la PaO2. El

contenido de oxígeno depende del oxígeno disuelto y el oxígeno unido a
hemoglobina (99%).

Por tanto, la PaO2 mide el grado de oxigenación y se considera que es el

mejor parámetro para valorar el transporte de oxígeno.
 Técnica:

1. Suave masaje, no calor

2. Desinfección clorhexidina al. 2%

3. Sujeción del pie

4. Punción mediante lanceta, NO AGUJAS

5. Presión con pulgar para aumentar el flujo

6. Recoger sangre por capilaridad, sin burbujas

A tener en cuenta…

● Zona de punción: esquema Blumenfeld

● Uso de lanceta

● Control del dolor

La oxigenoterapia es una herramienta fundamental para el tratamiento de la

insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica. Los objetivos principales que
llevan a su empleo son tratar o prevenir la hipoxemia, tratar la hipertensión
pulmonar y reducir el trabajo respiratorio y miocárdico. En situaciones agudas, su
utilidad está ampliamente aceptada y en situaciones crónicas se ha extendido de
forma importante.

Con la oxigenoterapia pretendemos aumentar la FiO2 y en consecuencia la

pO2 arterial, la SatO2 de la sangre arterial, el contenido arterial de O2, el
transporte de O2 y que se satisfaga el consumo de O2 y se evite por tanto la
hipoxia tisular. Para ello queremos, como mínimo, una pO2 superior a 60 o una
SaO2 superior al 90%, que es lo mismo que decir que ya estamos fuera de los
límites de la insuficiencia respiratoria.

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los

tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para
ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial
en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la
hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una
concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del
flujo sanguíneo hístico.

La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un

juicio clínico cuidadoso y fundamentado en la medición de los gases arteriales. El
efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una
disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para
mantener una presión arterial de oxígeno definida.

Medidas para evitar riesgos de toxicidad

Se deben de tener en cuenta las siguientes precauciones:

Los pacientes con hipercapnia crónica pueden presentar depresión ventilatoria

si reciben concentraciones altas de oxígeno, por lo tanto, no se les administrara
concentraciones superiores al 30%.

Con Fio2 mayor o igual al 50% se puede presentar atelectasia de absorción,

toxicidad por oxígeno y depresión de la función ciliar y leucocitaria.

En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de más 80 mmHg. por la

posibilidad de retinopatía.

En niños con malformación cardiaca ductodependiente el incremento en la

PaO2 puede contribuir al cierre o constricción del conducto arterioso.

El oxígeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicación

por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina.

Otro posible riesgo es la contaminación bacteriana asociada con ciertos

sistemas de nebulización y humidificación.

Retención de CO2, puede suceder cuando se tiene un mecanismo defectuoso

a la respuesta del ritmo respiratoria los niveles de CO2 en términos de ventilación.
 Tratar a estos pacientes con oxígeno puede deprimir su respuesta a la hipoxia;
esto a su vez empeora la hipercapnia y llevar a una acidosis respiratoria por
retención de CO2.

Vigilancia de la ventilación mecánica.

La ventilación mecánica en niños es una técnica que no sólo se utiliza en

unidades de cuidados intensivos, sino que se ha extendido a otras áreas
pediátricas e incluso a domicilio, por lo que todos los pediatras deben tener unos
conocimientos teórico-prácticos básicos sobre esta técnica.

Indicaciones

Las indicaciones más frecuentes de ventilación mecánica son la insuficiencia

respiratoria clínica, aguda o crónica, el shock, el coma, el estado convulsivo y el
postoperatorio de cirugía mayor.

Monitorización de la ventilación mecánica.

En todo paciente que reciba ventilación mecánica se debe llevar una

cuidadosa monitorización. El primer control debe ser clínico (expansión torácica,
auscultación y color); aunque la gasometría arterial sigue siendo el patrón de
referencia para valorar la eficacia de la ventilación mecánica, la pulsioximetría y la
capnografía son monitorizaciones imprescindibles para asegurar un control
continuo de la oxigenación y la ventilación. La monitorización de la función
respiratoria y las curvas y los bucles ayudan a detectar precozmente problemas y
complicaciones y permiten optimizar la estrategia ventilatoria.

Técnicas y modos de ventilación mecánica.

Modalidades de ventilación más utilizadas en pediatría

Aunque hay muchas modalidades de ventilación, las más utilizadas en los

niños son la ventilación controlada, asistida-controlada, mandatoria intermitente
(que se puede programar por volumen, por presión o con doble control) y en
respiración espontánea, la presión de soporte y el volumen garantizado o de
soporte.
 Ventilación controlada. El respirador hace todas las respiraciones y no se
permite respirar al niño. Sólo se utiliza en los pacientes en coma o con sedación
profunda y relajación muscular.

Asistida-controlada (A/C). El respirador realiza el número de respiraciones

programadas. Además de éstas, si el niño hace un esfuerzo respiratorio suficiente
para abrir la válvula de sensibilidad, el respirador le da otra respiración. Todas las
respiraciones las hace el respirador. El niño no puede hacer respiraciones
espontáneas, pero sí pedir más respiraciones. Esta modalidad se utiliza para
asegurar la ventilación sin necesidad de que el niño esté profundamente sedado.
Algunos respiradores neonatales en A/C sólo permiten disparar las respiraciones
en una fase del tiempo espiratorio (período ventana) para evitar el riesgo de
hiperventilación.

Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV). El respirador realiza

el número de respiraciones programadas, y entre ellas el niño puede respirar
espontáneamente en los respiradores neonatales, y si con su esfuerzo abre la
válvula inspiratoria en los respiradores convencionales. Es la modalidad más
utilizada para retirar progresivamente la ventilación mecánica.

Presión de soporte (PS). El respirador no realiza ninguna respiración. El niño

inicia todas las respiraciones y en cada una de ellas el respirador le ayuda con una
presión determinada. El inicio y el fin de la respiración están determinados por el
esfuerzo del paciente. En los respiradores convencionales puede unirse la
ventilación.

Toracocentesis. Manejo de sonda y sistema por drenaje torácico.

La toracocentesis (TRC) consiste en la punción puntual de la pared torácica

para la retirada de líquido y/o aire del espacio pleural, mediante aguja fina hueca o
catéter sobre aguja .

Distinguimos:

– La TRC diagnóstica: aplicada para la obtención de un volumen pequeño de

líquido pleural (10-60 ml) con fines diagnósticos.
 – La TRC evacuadora o terapéutica: se utiliza como procedimiento de
emergencia para la retirada del aire y/o líquido pleural que suponen un riesgo para
la vida.

Drenaje pleural o toracostomía con tubo

La toracostomía (TCS), también denominada toracostomía

con tubo o inserción de drenaje pleural, consiste en la introducción y utilización

de un tubo para el drenaje mantenido del espacio pleural4,5. Esta técnica se
indica habitualmente para el tratamiento del neumotórax, la evacuación de líquido
pleural acumulado en gran cantidad o con alta densidad y en situaciones en las
que la resolución espontánea no es esperable (derrames paraneumónicos
complicados o empiema.

Existen diferentes variantes técnicas de la TCS:

– La TCS quirúrgica abierta: disección de planos y realización instrumental de

túneles para la posterior introducción del catéter (fig.2).

– TCS con trocar: punción directa con la ayuda de un trocar que se adapta al
interior del drenaje.

– TCS mediante técnica de Seldinger: punción con aguja fina hueca para la
localización del espacio pleural, guía metálica flexible, dilatación e introducción del
catéter pleural .

La TCS es una técnica más agresiva y más lenta que la TRC, en la que
utilizamos drenajes de mayor calibre, que permanecen durante más tiempo en el
espacio pleural.

Cuidados del paciente con tubo torácico.

Debemos garantizar la asepsia y asegurar la fijación y estanqueidad del

sistema de aspiración para evitar desconexiones accidentales. Periódicamente, se
comprobará la permeabilidad del catéter. El sistema de recolección del material
aspirado debe recambiarse periódicamente. Previamente al recambio, se pinzará
el drenaje al menos en dos posiciones, y se cubrirán los dientes de la pinza con
una gasa, para evitar que se dañe.

En situaciones de transporte, y cuando exista una fuga aérea activa, el catéter

no debe ocluirse bajo ninguna circunstancia, se habilitará un sistema de aspiración
portátil o, en su defecto, una válvula de Hemlich temporal. Tampoco debemos
elevar el sistema de drenaje por encima del lugar de inserción del catéter sin
pinzarlo previamente, para evitar la entrada retrógrada de líquido en el espacio
pleural.

2.4 Procedimientos gastrointestinales

Inserción de sondad nasogástrica y lavado gástrico

Una sonda nasogástrica (a menudo llamada simplemente “NG”, por sus siglas
en inglés) es un tubo que se inserta en la nariz y que llega al estómago. La sonda
permite administrar leche materna, fórmula o alimentos en líquido directamente al
estómago, para que el niño reciba calorías adicionales. Este método de
alimentación ayuda a que el niño reciba la nutrición que necesita para crecer,
desarrollarse, recuperarse de enfermedades, jugar y aprender.

Lávese las manos.

Mida la sonda nasogástrica para determinar la longitud correcta.

Haga que el niño se siente derecho. En el caso de un bebé, manténgale el

rostro en posición vertical con el mentón ligeramente levantado.

Sujete el extremo de la sonda que posee orificios a la altura de la fosa nasal

del niño y comience a medir a partir de estos orificios.

Mida la sonda desde la fosa nasal hasta la base del lóbulo de la oreja y luego
hasta la parte inferior del esternón (más un dedo si se trata de un lactante o dos
dedos si se trata de un niño).
 Sumerja las primeras 2 a 4 pulgadas (de 5 a 10 cm) de la sonda en agua o en
lubricante hidrosoluble (como gel KY™ o Muko™). Esto facilitará el pasaje de la
sonda.

Inserte el extremo de la sonda en la fosa nasal que ha elegido y haga entrar la

sonda ligeramente hacia abajo y hacia la oreja de ese lado. No fuerce la sonda.

Si el niño puede tomar agua, haga que beba sorbos de agua a través de una
pajita. También puede darle a su niño un chupete para ayudarlo a tragar. Si su
niño no puede tomar agua, dígale que trague a medida que desciende la sonda.

Haga avanzar la sonda hasta que el punto marcado llegue a la fosa nasal. Si la
sonda se llega a salir por la boca, retírela, deje que su niño descanse y vuelva a
intentarlo.

Sujete la sonda al rostro del niño con una pequeña porción de cinta

Evite colocar accidentalmente la sonda nasogástrica en la tráquea. Si la sonda

se introduce en las vías respiratorias, su niño puede ahogarse, toser o tener
dificultades para respirar. Si esto sucede, retire la sonda ng inmediatamente.
Permita que el niño descanse y vuelva a intentarlo cuando se sienta mejor

Verifique la correcta ubicación de la sonda antes de quitar el cable guía y

antes de administrarle alimentos o medicamentos.

Sujetando la sonda nasogástrica en la fosa nasal del niño, tire suavemente

(pero firmemente) del cable guía para retirarlo. No descarte el cable guía.
Guárdelo en un lugar seguro para usarlo en el futuro.

Verifique la colocación de la sonda en el niño:

 Antes de cada sesión de alimentación

 Cuando le coloque una nueva sonda
 Cuando sospeche que la sonda se pueda haber salido

Si el niño está ahogándose, vomitando, tosiendo o tiene dificultades para

respirar.
 Utilice el método siguiente de verificar la colocación de la sonda en el niño:

Conecte la jeringa vacía al puerto de alimentación y tire del émbolo para

extraer alrededor de 2 ml de jugos gástrico.

Humedezca la tira de pH con el jugo gástrico y compare el color con la etiqueta

del envase. El color de la tira debe coincidir con un valor no mayor a.

Es un procedimiento que consiste en la introducción de una sonda hueca,

multiperforada en su extremo distal, que se llevará hasta el estómago para
evacuar cualquier sustancia (sangre, meconio, etc.) mediante la irrigación y
aspiración de pequeños volúmenes de líquido.

Técnica para la instauración de la sonda gástrica:

• Preparación del neonato para la inserción de la sonda.

• Valorar la sonda nasal o urogástrica.

• Lavado de manos higiénico y colocación de guantes no estériles.

• Medición de la longitud a introducir (nariz-lóbulo de la oreja-apéndice

xifoides // boca-Angulo de la mandíbula-apéndice xifoides).

• Lubricar la sonda e introducirla con suavidad.

• Comprobar la correcta colocación con la aspiración de contenido gástrico o

mediante la introducción de aire y auscultación con fonendoscopio a nivel gástrico.

Preparación del paciente en caso de intoxicación y para la realización del

lavado: decúbito lateral izquierdo en Trendelemburg con la cabeza de 10-15º más
baja para impedir el vaciado gástrico hacia el duodeno y disminuir el riesgo de
aspiración pulmonar en caso de vómito.

Valorar la introducción de la sonda vía nasal u orogástrica. Es recomendable la

vía orogástrica en la inserción de sondas de gran grosor porque facilitará su
inserción y evitaremos lesiones importantes de la mucosa nasal.

Lavado de manos higiénico y colocación de guantes no estériles.

 Medición de la longitud a introducir (nariz -lóbulo de la oreja-apéndice
xifoides //boca-ángulo de la mandíbula-apéndice xifoides).

Lubricar la sonda e introducirla con suavidad, si el niño es mayor y colabora

instarle a que trague saliva para facilitar la introducción.

Comprobar la correcta colocación con la aspiración de contenido gástrico o

mediante la introducción de aire y auscultación con fonendoscopio a nivel gástrico.

Fijación con esparadrapo.

Aspirar contenido gástrico para obtener muestra en caso de ingestión de

tóxicos, para disminuir distensión gástrica u obtener muestras para laboratorio.

Técnica del lavado gástrico:

Se inicia una vez comprobada la correcta colocación de la sonda gástrica.

Introducción de la cantidad apropiada de líquido (solución salina isotónica) a

temperatura templada 37ºC , para evitar hipotermia. Los ciclos serán de 10-15 ml/
kg sin sobrepasar de 200 ml en el niño mayor.

Si la instilación del líquido se realiza por el sistema pasivo se clampará la

rama de conexión a la bolsa de drenaje y se dejará infundir la bolsa de irrigación .
Si el líquido se introduce mediante sistema activo, se infundirá directamente con la
jeringa conectada a la sonda gástrica.

Masaje suave en la zona del epigastrio para facilitar la remoción de las

sustancias a eliminar.

Aspiración suave del líquido instilado mediante jeringa (sistema activo) o

drenaje por gravedad (cerrando la conexión a la bolsa de fluido y abriendo la bolsa
de drenaje mediante sistema pasivo). Se puede usar también el método de sifón
bajando la sonda por debajo del nivel del estómago del niño y dejándola refluir a
un recipiente. La cantidad de líquido drenado ha de ser aproximadamente igual al
líquido irrigado para evitar dilatación gástrica o el pase de tóxicos hacia duodeno.
 La eficacia del lavado se puede complementar con la adición de soluciones
especiales (carbón activado, catárticos, sustancias para el control del sangrado) si
estuviera indicado.

Realizar los ciclos precisos hasta que el drenaje sea claro. En pediatría, la
cantidad total aproximada suele ser entre 2-3 litros. Cantidades superiores pueden
producir alteraciones hidroelectrolíticas y distensión gástrica.

Registro en la historia clínica de la técnica utilizada, tipo de sonda y balance

de líquido irrigado/evacuado, características del drenaje e incidencias surgidas
durante el procedimiento.

Técnica del lavado gástrico:

• Se inicia una vez comprobada la correcta colocación de la sonda gástrica.

• Introducción de la cantidad apropiada de solución salina isotónica.

• Se infundirá directamente con la jeringa conectada a la SNG.

• Masaje suave en la zona del epigastrio para facilitar la remoción de las

sustancias a eliminar.

• Aspiración suave del líquido instilado mediante jeringa.

• Realizar los ciclos precisos hasta que el drenaje sea claro.

Complicaciones.

Las complicaciones son poco frecuentes si el personal está bien entrenado

en el procedimiento y conoce los riesgos. No obstante, pueden ocurrir problemas
relacionados tanto con la técnica del sondaje como durante el procedimiento del
lavado gástrico.

Relacionadas con la inserción de la sonda:

Lesiones y/o hemorragia en las zonas de paso de la sonda gástrica: nasal,

faríngea y laríngea.
 Complicaciones respiratorias provocadas por la utilización de lubricantes
liposolubles (vaselina) que no se disuelven si la sonda entra accidentalmente en
bronquios.

Hemorragia conjuntival, en el caso de pacientes no colaboradores, por el

esfuerzo, tos o vómitos.

Traumatismo o perforación esofágica y gástrica.

Obstrucción o intubación laringotraqueal. (imagen4:sonda-en-bronquio) La

tos, disfonía o pérdida del llanto nos indicarán que la sonda ha entrado en tráquea
y debe ser retirada inmediatamente.

 Laringoespasmo en pacientes semiinconscientes.

 Aspiración del contenido gástrico provocado por el vómito.

Relacionadas con el procedimiento del lavado:

Bradiarritmias provocadas por estímulo vagal debido al reflejo nauseoso y al

estímulo mecánico producido por el lavado.

Taquicardia, taquipnea , disminución de la saturación de oxígeno, HTA.

Hipotermia como consecuencia del lavado gástrico con líquidos fríos. Se ha

demostrado que el lavado con suero frío alarga el tiempo de protombina y
disminuye la oxigenación, y además, no se obtienen beneficios en el caso de
sangrado.

Aspiración del contenido gástrico o líquido del lavado a los pulmones por
disminución del nivel de conciencia y disminución del reflejo nauseoso. Esto puede
desencadenar una neumonía aspirativa.

Distensión gástrica por exceso de líquido dentro del estómago lo que

facilitaría el vómito y aumentaría el riesgo de aspiración.

Sangrado gástrico provocado por una succión agresiva.

 Alteraciones hidroelectrolíticas: hipernatremia como consecuencia del lavado
con grandes cantidades de suero salino, e intoxicación hídrica o hiponatremia por
el uso de agua y soluciones hipotónicas.

Paso de tóxico al intestino delgado por la introducción de demasiado líquido.

2.5 Procedimiento neurológicos

Punción lumbar

La punción lumbar es uno de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos

frecuentemente utilizados en pediatría, consiste en la introducción de una aguja en
el espacio subaracnoideo a nivel lumbar.

Al igual que en otros procedimientos, debe solicitarse la firma de un

consentimiento informado, explicando a los padres y al paciente en qué consiste el
estudio, la justificación y los objetivos del mismo; así como las posibles
complicaciones. Idealmente, el procedimiento debe efectuarse bajo sedación y
bajo vigilancia de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y oximetría de
pulso. Es indispensable contar con al menos un asistente familiarizado con el
procedimiento para la correcta sujeción y posicionamiento del paciente.

Preparativos: el procedimiento deberá llevarse a cabo en condiciones de

asepsia y antisepsia, por lo que el médico ejecutor deberá portar la vestimenta
apropiada y tener disponibles todos los insumos necesarios para dedicar el tiempo
y la concentración necesarios al procedimiento.

Posición del paciente: es un componente crítico que requiere de al menos un

asistente familiarizado con el procedimiento.

Se colocará al paciente en decúbito lateral, con el eje craneoespinal del

paciente en paralelo al eje longitudinal de la mesa de exploración y flexionando las
rodillas. Esto ampliará los espacios interespinosos para permitir el paso de la
aguja espinal. No se recomienda la realización en sedestación ya que la flexión del
paciente puede comprometer la vía aérea, además de no ser una posición
adecuada para la realización de raquimanometría.

La punción lumbar puede realizarse como procedimiento diagnóstico a través

del análisis del líquido cefalorraquídeo debiendo diferenciarse de las
características normales en relación con la edad del paciente para fines
terapéuticos como administración de antibióticos intratecales en neuroinfecciones
(uso controvertido), administración de quimioterapia en neoplasias, infusión de
baclofeno en espasticidad y, recientemente, como administración de terapia
enzimática en enfermedades metabólicas (en fases II y III de investigación). En el
caso del pseudotumor cerebri (i.e. hipertensión cerebral idiopática) la punción
lumbar es diagnóstica y terapéutica, ayudando a descender la presión
endocraneana del paciente.

Complicaciones

Existen diversas complicaciones asociadas con la punción lumbar: dolor en el

sitio de punción, cefalea, vómito, hematomas epidural o subdural, radiculitis, fístula
de líquido cefalorraquídeo, inestabilidad hemodinámica o respiratoria, alteraciones
en la coagulación por lo que se debe compensar al paciente antes del
procedimiento.

Procedimientos para el mantenimiento del donador multiorgánico

Una vez realizado el diagnóstico de certeza de la muerte encefálica (firmado

por tres facultativos, dos de ellos médicos intensivistas y uno neurólogo o
neurocirujano) se contactará con la coordinación de trasplantes del hospital que
valorará la idoneidad de ese potencial donante y se encargará de solicitar el
consentimiento familiar y/o judicial para la donación.

El donante requiere un control médico y enfermero muy estrecho, equiparable

al de un paciente crítico.

La muerte encefálica supone una cascada fisiopatológica que incluye:

 • Ausencia de respiración espontánea.

• Shock neurogénico por la pérdida de la regulación vasomotora.

• Alteración de la secreción hormonal y alteraciones hidroelectrolíticas.

• Pérdida del control de la temperatura corporal

Los objetivos a tener en cuenta durante esta cascada serán: frecuencia

cardíaca en torno a 100 latidos por minuto; presión arterial sistólica mayor de 95
mmHg; PVC (presión venosa central) por encima de 10-12 cmH2O; diuresis mayor
de 1 mL/kg/h en adultos y de 2 mL/kg/h en niños; temperatura superior a 35° C;
gasometría arterial: pH 7,35-7,45, presión parcial de oxígeno disuelto en sangre
arterial (PaO2) >90 mmHg, presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) 35-45
mmHg; hematócrito superior al 30-35 % y saturaciones de oxígeno por encima de
95%.

Una vez obtenido el consentimiento para la donación, se inician los cuidados

enfermeros colaborativos con la coordinación para el mantenimiento del potencial
donante de órganos. A partir de este momento, se amplía el equipo multidisciplinar
a otros profesionales, además del equipo habitual de cuidados intensivos, para
valorar la idoneidad del donante, y éste estará formado por:

médico referente, personal de enfermería referente, técnico de cuidados

auxiliares de enfermería, celador, coordinador de trasplantes, médicos
especialistas (microbiólogos, analistas, hematólogos, anatomopatólogos,
inmunólogos, cardiólogo, radiólogo, neurocirujano), técnico de rayos y técnico de
anatomía patológica.

Se realizará una analítica de sangre según protocolo habitual que incluye:

serología, inmunología (tipaje-antígenos leucocitarios humanos [HLA]),

microbiología (broncoaspirado, hemocultivos y urocultivo), estudio de grupo
sanguíneo, bioquímica, hematología, coagulación y seroteca. Serán necesarias
una ecografía abdominal, una ecocardiografía, una radiografía de tórax y un
lectrocardiograma (ECG).
 Atención a la familia del donante

Durante todo el proceso se tendrá en cuenta a la familia y sus necesidades,

facilitando el acompañamiento y la intimidad del momento, siendo fundamental:

• Mantener en todo momento los valores de empatía, escucha activa, respeto y

aceptación incondicional de sus sentimientos, y teniendo la relación de ayuda
como principio fundamental.

• Respetar sus decisiones, incluso si la última decisión fuese la no donación.

• Ayudar en el proceso de duelo adaptativo.

• Mantener su confort ambiental en la medida de lo posible.

• Transmitir la información de forma veraz y concisa.

• Permitir que acompañen a su ser querido el mayor tiempo posible si así lo

desean, según protocolo de muerte digna.

• Ofrecer el apoyo espiritual.

• Estar atentos del posible afrontamiento inefectivo de la situación

Cuidados en el posoperatorio de cirugía neurológica.

Una vez concluido el acto quirúrgico, el niño pasa a la sala de recuperación

bajo la responsabilidad del anestesiólogo actuante; en el caso de que el paciente
requiera de cuidados especiales, este hará las coordinaciones y entregará el
paciente al intensivista en las unidades de terapia; estos cuidados incluyen en el
postoperatorio inmediato:

1. Control sistemático de la frecuencia y dinámica respiratoria, frecuencia

cardíaca, saturación de oxígeno y temperatura. La monitorización neurológica
debe ser rigurosa; si el paciente llega a la UCIP sedado e intubado, en un primer
momento puede estar limitada la respuesta a estímulos verbales y dolorosos, y a
la reactividad pupilar; en cuanto sea posible, se debe evaluar la escala de
Glasgow, los pares craneales, la motilidad, el tono muscular y la sensibilidad.

2. Mantener la vía aérea permeable y adecuada ventilación/oxigenación:

aspiración de secreciones, aporte suplementario de oxígeno; estimular al niño si
hace apneas por efecto de agentes anestésicos, y uso de ventilación artificial si es
necesario.

3. Cuidados de vías venosas, sondas, drenajes y vendaje quirúrgico. Medición

y observación de todas las secreciones, en interés del balance hidroelectrolítico y
de la detección precoz de complicaciones (hemorragia, infección).

4. Perfusión endovenosa de soluciones, así como el uso de drogas

vasoactivas acorde a las necesidades del niño.

5. Inicio de alimentación oral: dependerá del estado de conciencia del niño,

magnitud de la intervención y restablecimiento del peristaltismo intestinal, con
control de las náuseas y vómitos; debe ser lo más precoz posible.

6. Alivio del dolor.

7. Antibióticos: utilizar protocolo de profilaxis antibiótica perioperatoria vigente.

8. Termorregulación: emplear incubadoras o cunas térmicas en neonatos y

lactantes menores de tres meses. Abrigar a los demás niños, controlar y ajustar la
temperatura de los sistemas de climatización, si fuera necesario.

9. Exámenes complementarios: dependerán de la intervención y del estado del

paciente.

10. Apoyo psicológico al niño y sus familiares.

 2.6 Procedimientos en alteraciones hidroelectrolíticas y
nutricionales
El conocimiento de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base,
adquiere una gran importancia en pediatría, debido en primer lugar a su frecuencia
y en segundo lugar a la gravedad que algunos de los mismos presentan.

Diagnóstico y tratamiento de trastornos hidroelectrolíticos

Los trastornos hidroelectrolíticos son alteraciones en la cantidad y distribución

del agua corporal total y de los principales electrolitos del organismo (sodio,
potasio). Las alteraciones en la cantidad de agua generan desequilibrios en la
natremia y las alteraciones en la cantidad de sodio generan desequilibrios del
VEC.

 Hipokalemia: K+ < 3.5 mEq/L.

 Hiperkalemia: K+ > 5.5 mEq/L.
 Hiponatremia: Na+ < 135 mEq/L.
 Hipernatremia: Na+ > 145 mEq/L.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico asociado a exámenes de laboratorio si es necesario

(función renal, electrolitos plasmáticos, gases en sangre arterial).

En algunas ocasiones se necesitarán otros exámenes como un ECG y

exámenes más específicos para detectar la etiología de algunos trastornos
electrolíticos (manejo de especialista).

- (Siempre que existan alteraciones de la kalemia se debe solicitar ECG).

Evaluación del estado nutricional del paciente critico

El soporte nutricional del paciente pediátrico crítico es de suma importancia en

el manejo de su enfermedad, influenciando directamente en la morbimotalidad. En
el niño crítico diversas condiciones lo hacen particularmente vulnerable a la
desnutrición y alta mortalidad debido a la falla en el soporte nutricional. En primer
lugar el mismo proceso inflamatorio que ocasiona una respuesta metabólica
principalmente caracterizada por gran pérdida proteica e hipercatabolismo, en
segundo lugar el ayuno que puede venir presentado o presentar durante su
hospitalización, aumenta la noxa y además la menor reserva de proteínas y grasa
que tienen los niños predisponen a mayor riesgo de presentar malnutrición cuando
desarrollan enfermedades graves

Un porcentaje importante de los niños que ingresan a las unidades de

cuidados intensivos pediátricos (UCIP) presentan ya malnutrición, entendido este
término no sólo como desnutrición sino también como sobrepeso y obesidad.

La malnutrición en el paciente crítico genera una inadecuada respuesta del

organismo contra la enfermedad ocasionando malos resultados clínicos que
predispone a infección y desarrollo de fallo multiorgánico, prolongación de estadía
en UCI y asistencia ventilatoria mecánica y aumenta la mortalidad.

El soporte nutricional entonces debe formar parte de la estrategia terapéutica

desde el inicio en todo niño grave en una UCIP teniendo como objetivos:

• Identificar el riesgo nutricional del paciente crítico.

• Realizar una adecuada valoración nutricional y evaluación de los

requerimientos, previniendo subalimentación y sobrealimentación.

• Trazar un plan de nutrición en paciente pediátrico crítico: Proveer nutrientes

óptimos, iniciación de soporte nutricional temprano y oportuno, selección de la vía
correcta, monitoreo y seguimiento.

La guía ASPEN 2009 recomendaba que al ingresar un niño críticamente

enfermo a UCIP se realizara un tamizaje de riesgo nutricional que permitiera la
identificación temprana de aquellos niños que están en riesgo de desnutrición
durante la estancia hospitalaria y que se beneficiarían de intervenciones
nutricionales tempranas . Koen et al hacen una revisión de las herramientas de
evaluación de riesgo nutricional en niños, incluyen 6 escala

Score de Riesgo Nutricional (NRS)

 • Pediatric Score de Riesgo Nutricional (PNR)

• Herramienta de detección para la evaluación de la desnutrición en Pediatría

(STAMP)

• Evaluación Subjetiva Global Nutricional (SGNA)

• Pediatric Yorkhill Desnutrición Score (PYMS)

• Herramienta de detección para riesgo de deterioro del estado nutricional

(STRONGkids).

De estas herramientas PYMS y STRONGKids fueron los más utilizados en las

UCIP y fueron evaluados en múltiples centros de Europa. En la última guía de
ASPEN del 2017 se concluye que ninguna de estas herramientas de tamizaje
nutricional podría recomendarse en la práctica clínica. Actualmente, no hay
consenso sobre la herramienta de cribado al ingreso.

Para la valoración nutricional se recomienda realizar las puntuaciones z,

utilizando las tablas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para peso para
la talla (P/T),peso para la edad(P/E) (si no se dispone de la talla),
para expresar el estado nutricional en todo paciente que ingresa a la UCIP.

La evaluación nutricional antropométrica es simple, reproducible y una

herramienta objetiva para la evaluación nutricional del niño enfermo crítico. En la
mayoría de los centros terciarios, la realización de las mediciones antropométricas
al ingreso se considera como el estándar del cuidado del paciente crítico.

Los pacientes de la UCIP deben someterse a una evaluación nutricional

detallada dentro de las 48 horas de su admisión. Todos los parámetros
(antropométricos y bioquímicos) están sujetos a errores e influenciados por
cambios en la composición corporal inducidos por factores no nutricionales, en
cuanto a la evaluación bioquímica en la fase aguda, los parámetros hormonales y
bioquímicos de evaluación nutricional son predominantemente útiles como
marcadores de gravedad de la enfermedad y no del estado nutricional.

Nutrición parenteral total

 Las indicaciones de NP son: Paciente en el cual el tracto gastrointestinal no
pueda ser utilizado, paciente pediátrico que requiera ayuno absoluto igual o
superior de 5 días o antes si es un niño desnutrido, en aquellos en los que no sea
posible la vía enteral, con una ingesta inferior al 50% de sus necesidades durante
los 7 días o antes en el desnutrido. Su administración debe ser por vía central
exclusiva, de preferencia catéteres epicutáneos y si no es posible catéter venoso
central sólo para este fin.

La NP suplementaria, es la que se da en conjunto con la NE, cuando la vía

enteral no logra conseguir la meta calórica. Esta debe retrasarse hasta 1 semana
después de la admisión de la UCIP en pacientes con estado nutricional basal
normal y bajo riesgo de deterioro nutricional. En pacientes que están gravemente
desnutridos o en riesgo del deterioro nutricional la NP puede iniciarse antes.

La NP debe mantenerse hasta que se consiga una adecuada transición a la

NE, es decir, cuando dichos aportes alcancen 2/3 de los requerimientos
nutricionales estimado

Nutrición enteral

Es el modo preferido de entrega de nutrientes en el niño críticamente enfermo

si el tracto gastrointestinal está funcionante.( La NE respeta las funciones
digestivas, tiene menos riesgos de complicaciones, favorece el trofismo de la
mucosa, estimula mecanismos neuroendocrinos (intraluminales y extraluminales),
no requiere técnicas de asepsia complejas, puede contribuir al mantenimiento de
la respuesta inmunitaria, disminuye la posibilidad de translocación bacteriana,
puede ser utilizada en centros de menor complejidad y es menos costosa. Así
mismo, es segura en niños críticamente enfermos con diagnósticos médicos y
quirúrgicos, también en los que reciben medicaciones vasoactivas.
 La ruta enteral debe iniciarse tempranamente una vez estabilizado el paciente
dentro de las 24–48 horas de la admisión a la UCIP y lograr por lo menos un 70%
del GER en la primera semana crítica.

Las barreras comunes a la NE en la UCIP incluyen retraso en la iniciación,

interrupciones debidas a la percepción de intolerancia y ayuno prolongado en
torno a los procedimientos, por ello se recomienda minimizar las interrupciones.

La intolerancia a la NE es el principal factor que limita el aporte enteral de

nutrientes y podría incrementar la dependencia de la nutrición parenteral (NP) para
alcanzar las metas nutricionales. Los criterios más comúnmente usados para
percibir intolerancia son volumen residual gástrico (VRG) alto, distensión
abdominal, diarrea y vómitos, y se deben utilizar en conjunto para monitorear la
tolerancia a la NE. El valor del monitoreo del VRG es dudoso y podría ser una
barrera para la provisión de NE, pues su medición como guía de la alimentación o
como marcador de riesgo de aspiración es cuestionable. Por tanto, la decisión de
interrumpir la NE no debería basarse sólo en un valor arbitrario de VRG, este
debería evaluarse individualmente después de haber considerado los otros signos
de intolerancia antes mencionados.

2.7 Procedimientos en paciente politraumatizado y quemado

La evaluación prioritaria y los procedimientos de manejo están identificados
como pasos secuenciales en orden de importancia con un sentido didáctico. Sin
embargo, estos pasos frecuentemente son efectuados simultáneamente. Por Ej.,
mientras se efectúa una evaluación rápida del estado respiratorio, circulatorio y
neurológico del paciente, deben obtenerse la historia y los hechos relacionados
con la lesión.

Como primer acercamiento si el paciente tiene una edad, que puede responder
a la pregunta "Qué sucedió"? Ya podemos tener información acerca del estado de
la vía aérea, respiratorio y neurológico. Simultáneamente, el examinador puede
evaluar el pulso del paciente, el color de la piel y el tiempo de relleno capilar.
Como resultado de esta evaluación y manejo se obtiene simultáneamente en los
primeros 30 segundos una importante información sobre el estado del paciente.

El paciente politraumatizado puede ser un paciente crítico desde su ingreso o

convertirse en el devenir de las horas. En el paciente politraumatizado grave se
compromete la llegada de oxígeno a la célula.

En su primera evaluación se debe valorar:

 La respiración
 La hemodinamia
 La conciencia

Una serie de factores pueden complicar la evolución del paciente desde su

ingreso que deben ser diagnosticadas o sospechadas para ser tratadas, si es
posible, evitando así sus consecuencias.

 Hipotermia
 Estómago lleno
 CID
 Edad extrema

Enfermedades agregadas.

La respiración es lo primero que se debe evaluar. Para ello es conveniente

seguir un orden diagnóstico fisiopatológico. La misma puede estar alterada por:

Depresión central: Traumatismo de cráneo, tóxicos.

Obstrucción canalicular: Trauma cuello, caja torácica, cuerpos extraños, etc.

Alteración de la hematosis: Neumotórax, trauma pulmón, bronco aspiración

Lo segundo que se deberá valorar será la hemodinamia. Que

fisiopatológicamente puede ser alterada por :

 Alteraciones de la precarga: Hemorragia

  Alteraciones de la contractilidad: Trauma directo, infarto, arritmia, hemo
pericardio
 Alteraciones de la postarga: Vasodilatación central Vasodilatación
periférica

Por último la evaluación de la conciencia que puede ser alterada por

 Trauma craneoencefálico
 Tóxicos previos
 Alcohol
 Psicofármacos
 Inhalación de humo en quemados
 Hipoxia
 Otros

Las quemaduras son lesiones que afectan los tejidos blandos siendo aún más
comprometida la piel, causando así la destrucción del único tejido que mantiene la
temperatura, impide la evaporación del agua corporal y crea una barrera para las
infecciones.

Este tipo de trauma da lugar a que ocurra un desequilibrio bioquímico, debido

a la desnaturalización proteica, el edema y permeabilidad vascular , también
puede afectar a otros órganos directa o indirectamente por la deshidratación.

Control de daño en paciente politraumatizado

El reconocimiento primario, que se realiza junto a la estabilización inicial,

consiste en una exploración rápida del paciente, fundamentalmente clínica, para
detectar lesiones con riesgo vital y tratarlas con métodos sencillos y eficaces.

Vía aérea: permeabilizar la vía aérea mediante maniobras de apertura

(contraindicada la maniobra frentementón) y si es necesario realizar intubación
orotraqueal sin movilizar el cuello. En esta fase se realizará siempre la
estabilización cervical (inmovilización bimanual, collarín cervical).
 Ventilación: oxigenación siempre con la máxima FiO2 posible. Valorar
ventilación mecánica precoz (hiperventilar solo si hay riesgo de herniación
transtentorial). Tratar lesiones amenazantes para la vida: neumotórax a tensión,
hemotórax, tórax abierto y tórax inestable.

Circulación: control de hemorragias externas. Valoración clínica del shock,

canalizar dos vías periféricas e infusión de coloides. Extraer hemograma,
bioquímica con amilasa, coagulación y pruebas cruzadas. Descartar
taponamiento.

Neurológico: valorar el estado de consciencia mediante la escala de coma de

Glasgow y las pupilas. Descartar signos de hipertensión intracraneal y de lesión
medular.

Paciente quemado en estado critico

El primer paso para la atención de un paciente quemado, es interrumpir el

proceso de combustión y retirarlo, teniendo siempre en cuenta la valoración de la
escena y de esta manera mitigar las amenazas, en caso de quemaduras
eléctricas, se debe contar con personal capacitado para que desconecte la
electricidad y se puede retirar a la víctima a un lugar más seguro; de inmediato se
deberán retirar las prendas al paciente, evitando remover las ya adheridas a la piel
para no generar un daño mayor.

La conservación de la permeabilidad de la vía aérea, es la máxima prioridad

en la asistencia de un paciente quemado.

El manejo adecuado de la vía aérea en todo paciente traumatizado consiste,

en:

• Inspección rápida de la cavidad orofaríngea: se examina al paciente para

detectar signos de lesión por inhalación, evidencia de quemadura facial, esputo
carbonáceo, pelo nasal chamuscado y hollín en la boca. También se pueden
encontrar cuerpos extraños en la cavidad bucal del paciente, como dientes rotos,
sangre, trozos de comida, etc. Este material debe ser removido.
 • Subluxación mandibular: se alinea la columna cervical en una posición neutra
si el paciente quemado está dentro de un contexto de trauma; la maniobra de
subluxación mandibular permite abrir la vía aérea con escaso o nulo movimiento
de la cabeza y la columna cervical.

Elevación del mentón: esta maniobra se usa en condiciones ideales para

corregir diferentes obstrucciones anatómicas de la vía aérea en los pacientes que
respiran de forma espontánea.

Uso de la vía aérea artificial: Se utilizarán los diferentes dispositivos para el

abordaje de la vía aérea del paciente cuando los intentos de permeabilizar por
medio de las maniobras fracasan.

Cánula orofaríngea: Es la más utilizada; ésta permite que la lengua no

obstruya la vía aérea del paciente. Se debe recordar que este tipo de cánulas
tienen un tamaño apropiado para cada paciente, y que sólo se debe de poner si el
paciente se encuentra en estado de inconsciencia.

Si se encuentra evidencia de deterioro de las vías respiratorias, con

quemaduras en cara, cuello, quemaduras dentro de la boca o sibilancias, tos seca,
presencia de disfonía progresiva, se procede a la intubación endotraqueal.

UNIDAD III

“NIÑO INCONSCIENTE SITUACIÓN CRÍTICA”

3.1 Introducción
La expresión paciente crítico abarca una amplia variedad de situaciones físicas
que pueden relacionarse entre sí. Cada niño en estado crítico puede requerir unos
cuidados específicamente diferentes, aunque muchos problemas y necesidades
sean básicamente comunes.

Aspectos como la prevención de infecciones, evitar los riesgos y minimizar las

consecuencias de la inmovilización a largo plazo son importantes en cualquier
paciente crítico, con independencia del factor causal concreto que determine su
situación.

El paciente pediátrico crítico presenta un estado demasiado grave como para

ser tratado en un marco hospitalario convencional, por lo que necesita una
observación estricta y un control constante mediante equipos especiales.

3.2 Conceptos y definiciones

Decimos que un individuo está consciente cuando está despierto y además
tiene una adecuada comprensión de sí mismo y de su entorno.

La palabra coma procede del griego Koma , que significa sueño profundo. La
relación entre el sueño fisiológico y el patológico (coma) pudo aclararse cuando se
conoció que la capacidad de un individuo para mantenerse despierto depende del
correcto funcionamiento de la sustancia reticular activadora ascendente (SRAA),
proyectándose sobre la corteza cerebral. Cuando esta activación disminuye, el
individuo se duerme, si bien puede despertarse fácilmente con estímulos
sensitivos.

Cuando se utiliza el término alteración de conciencia para explicar la situación

de un individuo, tenemos que precisar que podemos estar refiriéndonos a su nivel
de vigilancia o a su capacidad de interactuar con el entorno y comprender
adecuadamente la realidad que le rodea. Por tanto, en lo referente a la conciencia
con independencia del estado general y de las causas que estén actuando, un
paciente puede presentar alteración del nivel y en este caso puede estar:
obnubilado, estuporoso, o en coma en sus distintos grados (superficial, profundo).
Pero también puede presentar alteración del contenido, es decir, estar confuso
(desorientado témporo-espacialmente, con dificultad para mantener la atención)
con o sin ideación delirante. En este segundo supuesto, denominado síndrome
confusional, pueden darse todas las posibilidades intermedias, entre que el
paciente mantenga una actitud pacífica o que esté agitado con una conducta
autoagresiva o violenta hacia el entorno, que haga imposible explorarle y
practicarle pruebas y por tanto obligue a una sedación forzada. La situación de
confusión puede ser la etapa inicial tanto de un proceso que va a llevar
gradualmente al coma como de un proceso que va a ocasionar una grave
alteración conductual.

 Confusión : Desorientación temporoespacial, y de su persona,

inatención.
 Letargia: dificultad para mantener de forma espontánea un nivel de
vigilia adecuado y estable.
 Delirio/ agitación: Alucinaciones . Alteración vegetativa. Conductas
auto /heteroagresivas.
 Obnubilación: Disminución leve o moderada del estado de alerta.
Somnolencia y desinterés por el ambiente. Lentitud de respuesta.
 Estupor: El paciente despierta ante estímulos intensos, volviendo a la
situación previa, al ceder los estímulos. Se consiguen mininas
respuestas verbales.
 Coma: perdida de toda función cortical.
 Superficial : reacción de despertar y orientación, ante estímulos sonoros
o lumínicos, sin repuestas verbal.
 Profundo : no hay respuesta al dolor o es incompleta.
 SÍNCOPE: Se denomina así a la pérdida repentina y transitoria de la
conciencia con incapacidad para mantener el tono postural.

3.3 Actividades terapéuticas y cuidados del niño inconsciente

Antes de actuar debemos asegurarnos de que se trata de un coma y no de
una situación que lo pudiera simular (por ejemplo, histeria, tetraplejía).

La prioridad en el manejo de un niño en coma es la estabilización del paciente,

prestando atención a la vía aérea, la respiración y la circulación:

A. Mantener la vía aérea permeable. A todo niño en coma se le debe colocar

una cánula orofaríngea (tubo de mayo). Si el Glasgow es menor de 8 se debe
proceder a la intubación. En estas maniobras de apertura de vía aérea es
importante tener en cuenta la posibilidad de lesión de columna cervical; por ello,
se procederá a la inmovilización de la misma (mediante un collarín cervical) ante
un coma de origen traumático o con señales de traumatismo. Para evitar
problemas de broncoaspiración es necesario la colocación de una sonda
nasogástrica al paciente.

B. Función respiratoria. Se debe comprobar la existencia de respiración

espontánea, y valorar la calidad de la misma. Es importante mantener una buena
oxigenación y ventilación del paciente.

C. Mantener constantes hemodinámicas. Comprobar la existencia de pulso. Si

no existe se procederá a dar masaje cardíaco (técnica variable según la edad del
paciente y el número de reanimadores). Se debe asegurar el acceso vascular
rápido mediante una o más vías venosas o intraóseas (si no se consigue acceso
venoso en 60 segundos) para la administración de líquidos y medicación (la
adrenalina es el fármaco más importante en una reanimación cardiopulmonar) que
permita su estabilización hemodinámica en caso de shock y parada
cardiorrespiratoria. Es necesario un tratamiento enérgico de la hipotensión, ya que
la perfusión cerebral depende de la tensión arterial media y la presión intracraneal.
En la expansión de la volemia de un paciente en shock no se deben utilizar
líquidos que contengan glucosa.

Mientras se procede a la estabilización del paciente se debe intentar

determinar la causa del coma, para proceder a un tratamiento específico. Para
ello, se deben realizar una serie de pruebas, que se enumeran a continuación:

• Gasometría y glucemia capilares. Son las primeras a realizar, ya que con

ellas se puede descartar una hipoglucemia como causa del coma y obtener
información sobre el equilibrio ácido-base.

• Hemograma.

• PCR.

• Bioquímica.
 • Coagulación.

• Niveles de tóxicos, ante sospecha de intoxicación o coma de causa

desconocida. De todas formas, es deseable la recogida de sangre, orina (primera
micción) y jugo gástrico, para una posible determinación posterior de tóxicos.

• Hemocultivo, si fiebre.

• TAC, en caso de coma de origen traumático o de causa no aclarada.

• Análisis de líquido cefalorraquídeo. La punción lumbar se realizará tras la

estabilización del paciente, previa realización de una TAC, o al menos un fondo de
ojo, para descartar hipertensión intracraneal.

En caso de encontrarnos en un medio extrahospitalario, donde la mayoría de

las actuaciones anteriormente mencionadas no son posibles, se deben realizar las
maniobras básicas de reanimación cardiopulmonar (apertura de vía aérea,
respiración boca-a-boca, y masaje cardíaco), evitando la movilización innecesaria
del paciente y la hipotermia.

Valoración neurológica.
La anamnesis y la exploración clínica son la base para la orientación del
diagnóstico neurológico y nos permitirá un uso racional de las pruebas
complementarias. Es aconsejable que la exploración sea sistematizada y se
realice de una forma ordenada, pero, en Pediatría, la exploración neurológica es
un proceso dinámico en función de la maduración y la colaboración del niño por lo
que exige flexibilidad. En numerosas ocasiones la exploración se inicia ya durante
la anamnesis mediante la observación. Inicialmente, antes de proceder a tumbarlo
o quitarle la ropa, el niño suele mostrarse más seguro, está con los padres,
explorando la consulta o jugando. Nos permite valorar la interacción, lenguaje,
motilidad espontanea, marcha y coordinación mediante la observación de como
habla, juega o se mueve. En muchos casos eso nos permitirá ganar confianza y
proceder al resto de la exploración y en otros nos tendremos que valer de métodos
indirectos, camuflados con el juego y con la participación de los padres.
 Debemos dejar constancia del grado de colaboración. En la edad preescolar
hay que tener presente los hitos del desarrollo psicomotor con sus variaciones
fisiológicas y signos de alarma. El niño mayor y el adolescente son generalmente
colaboradores y pueden realizar una participación activa en la exploración
neurológica al igual que el adulto.

En el lactante el conocimiento minucioso del desarrollo psicomotor es la base

fundamental. La exploración consta de las siguientes partes:

1. Exploración general pediátrica.

2. Psiquismo/contacto sensorial.

3. Actitud y motilidad. Desarrollo postural.

4. Fuerza/parálisis.

5. Tono.

6. Reflejos osteotendinosos.

7. Trofismo.

8. Sensibilidad

9. Pares craneales.

10. Reflejos arcaicos y reactividad postural.

La observación de su actitud y motilidad espontanea en decúbito supino,

decúbito prono, sedestación y bipedestación aportará valiosa información. El
seguimiento y la exploración del niño nos ayudará a confirmar o no la existencia
de un problema.

El examen neurológico determina el estado funcional del sistema nervioso en

relación con la edad, valorando en caso de alteración el tipo y localización del
trastorno.

Debe apoyarse y orientarse según la anamnesis.

 En un paciente estuporoso debe realizarse una evaluación del nivel de
conciencia, con una rápida exploración para lo que resulta muy útil la escala de
coma de Glasgow. Nos centraremos en la evaluación del paciente con nivel de
conciencia normal. La exploración del estado mental incluye el área cognitiva
conductual y afectiva. Naturalmente depende de la edad y la maduración del niño.
En un niño mayor con preguntas sencillas puede explorarse la orientación (fecha,
lugar en el que está), la atención, memoria y cálculo (repetir palabras, capacidad
de contar objetos o en caso de ser escolar de sumar o restar), la orientación (a
partir de los dos años conocen las partes del cuerpo y desde de los 6 años
diferencian entre izquierda/derecha), el lenguaje comprensivo y expresivo
(contexto, fluidez, vocabulario, articulación).

Niño sometido a ventilación mecánica.

La Ventilación Mecánica Invasiva es un método de soporte vital utilizado en
situaciones clínicas de deterioro de la función respiratoria que permite disminuir el
gasto energético y reduce el riesgo de hiperventilación e hipoventilación, con la
programación del ventilador con un patrón respiratorio adecuado, una sedación
óptima, además de los múltiples factores de estrés ambiental y compromiso del
estado general, lo que implica cuidados de enfermería estandarizados y
específicos que permitan otorgar, una atención segura evitando así posibles
complicaciones subyacentes durante este periodo.

Ventilación Mecánica Invasiva: es un mecanismo de ayuda artificial a la

función respiratoria de un paciente crítico, basado en el conocimiento de la
fisiopatología y los avances tecnológicos, mediante el cual se introduce gas en la
vía aérea del paciente por medio de un sistema mecánico externo llamado
respirador

Modos Ventilatorios

Ventilación Controlada: se caracteriza porque todas las respiraciones son

suministradas al niño a través de una ventilación programada, en la que no existen
respiraciones iniciadas por el enfermo. En esta modalidad el respirador asegura
toda la ventilación, disminuyendo el gasto energético y reduciendo el riesgo de
hiper- ventilación e hipoventilación.

Ventilación asistida/controlada: el respirador actúa proporcionando al paciente

el número de respiraciones programadas, y además le permite solicitar nuevas
respiraciones si hace un esfuerzo respiratorio suficiente para abrir el sensor de
disparo. El respirador es quien efectúa todas las respiraciones (las programadas y
las so- licitadas por el paciente). La ventilación asistida controlada está indicada
en pacientes sin sedación profunda que tienen capacidad para iniciar la
respiración, pero que no pueden mantener una respiración.

Ventilación con presión de soporte: es una forma de ventilación mecánica , en

las que todas las respiraciones son espontáneas, limitadas por presión y ciclada
por flujo. Los únicos parámetros que se programan son la presión de soporte y la
sensibilidad del trigger. Es el método más utilizado para destete de la ventilación
mecánica.

Ventilación mandatorio intermitente sincronizada(SIMV): permite al paciente

realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre los ciclos mandatorios del
ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al período de espera que tiene
el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo inspiratorio.
Es otro modo de ventilación usado para el destete.

Ventilación por liberación de presión (APRV): es una modalidad ventilatoria

que utiliza presión positiva controlada en la vía aérea, con el fin de maximizar el
reclutamiento alveolar, con tiempos inspiratorios prolongados, permitiendo la
respiración espontánea durante ambas fases del ciclo respiratorio.

Indicaciones para inicio de ventilación mecánica en pacientes de la Unidad de

Cuidados Intensivos Pediátricos: básicamente las indicaciones de ventilación
mecánica van a depender de una evaluación de la mecánica respiratoria,
frecuencia respiratoria, medición de la capacidad vital, determinación de la fuerza
inspiratoria negativa, medición de gases arteriales donde principalmente nos
enfocamos en la PaO2 y PCO2 y también en la oximetría de pulso1,6.

Entre las indicaciones más frecuentes para inicio de ventilación mecánica

tenemos:

• Insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxemia severa.

• Insuficiencia respiratoria II o hipercapnia.

• Aumento del trabajo respiratorio.

• Inestabilidad hemodinámica.

• Parada cardiorrespiratoria.

• Insuficiencia cardíaca severa.

• Shock.

• Tórax inestable.

• Trauma cráneo encefálico grave.

• Hipertensión endocraneal.

• Compromiso neuromuscular.
 • Estados epilépticos refractarios.

• Infecciones o alteraciones metabólicas severas.

• Post-operatorio de cirugía mayor.

• Necesidades de sedación profunda

Para técnicas y procedimientos invasivos.

Particularidades en el manejo de la vía aérea en los pacientes pediátricos:

están relacionadas con las características anatómicas y fisiológicas del paciente
pediátrico, entre ellas tenemos:

• En el niño, la lengua es de mayor tamaño, por lo que puede presentar

obstrucción de la vía aérea por su desplazamiento hacia atrás.

• La laringe se encuentra en posición más alta, lo que impide su visualización

durante el proceso de intubación endotraqueal.

• La epiglotis, en forma de “U” invertida, está más angulada hacia atrás y es de

difícil desplazamiento.

• Hay mayor estrechez de la subglotis con relación a las cuerdas vocales, que
condiciona la elección del tubo endotraqueal.

• La longitud de la tráquea en el lactante es de 5 cm, por lo que la intubación

selectiva accidental es frecuente.

Preparación para la intubación: es el método más eficaz para mantener

permeable la vía aérea y garantizar la ventilación y oxigenación del procedimiento.

Sedación, analgesia y relajación para la Intubación

• Sedación: disminución controlada del estado de alerta del individuo o de la

percepción del dolor mientras se mantienen estables los signos vitales, protección
de la vía aérea y ventilación espontánea.

Analgesia: alivio de la percepción del dolor; en la ventilación mecánica la

sedoanalgesia contribuye a mantener estable y permeable la vía aérea artificial,
evitando la extubación accidental (frecuente en los niños por su escasa
colaboración), y facilita la evacuación de secreciones mediante la aspiración
endotraqueal y la fisioterapia respiratoria, de forma que resultan indoloras y menos
traumáticas.

• Relajación muscular: los relajantes musculares son fármacos que actúan

sobre los centros nerviosos y deprimen la actividad del músculo esquelético,
disminuyendo el tono y los movimientos involuntarios.

Cuidados de Enfermería en la Ventilación Mecánica Invasiva.

Previo a la Ventilación.

• Preparar el material, equipos e insumos necesarios para la intubación

endotraqueal (laringoscopio, tubos endotraqueales, guías de intubación, guantes
estériles, mascarilla, resucitador, cinta de fijación, coche de paro).

• Programar el monitor con los nombres, apellidos, peso y edad del niño,
programación de alarmas para la edad del paciente.

• Comprobar conjuntamente con el personal de terapia respiratoria el correcto

armado, programación y ciclado del ventilador mecánico tomando en cuenta la
edad, peso y diagnóstico del paciente.

• Controlar una correcta monitorización de signos vitales.

• Estar preparados con una segunda dosis de sedo-analgesia y relajación por

si la intubación resulta fallida al primer intento, seguir prescripción médica.

• Preparar infusiones de sedoanalgesia de acuerdo a indicaciones médicas.

• Programar bombas de infusión para la administración de infusión continua de

medicación.

• Asistir al personal médico y de terapia respiratoria durante la

hiperoxigenación del paciente.

• Colaborar con el terapista respiratorio en la aspiración de secreciones

durante la intubación endotraqueal, aplicando técnica aséptica.
 • Evaluar previamente la integridad del neumotaponador (bag) del tubo
endotraqueal.

• Proteger de preferencia la piel antes de la fijación del tubo endotraqueal con

una solución polimérica protectora cuya función es formar una película de barrera
uniforme para resguardar la integridad de la misma.

• Fijar el tubo endotraqueal en la línea media del labio superior, nunca en la

comisura, y en los centímetros indicados de acuerdo a la fórmula descrita en esta
ruta.

• Conectar al paciente al ventilador mecánico.

• Valorar condiciones hemodinámicas, neurológicas y respiratorias del paciente

y comunicar sobre cualquier cambio en la condición del paciente.

• Dejar al paciente en posición cómoda y la unidad en orden.

Durante la ventilación mecánica

• Controlar, registrar y monitorizar las constantes vitales: presión arterial,

frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, electrocardiograma, cada hora y
registrar en la bitácora.

• Monitorizar y registrar los parámetros ventilatorios cada hora: presiones,

volúmenes, fracción inspiración de oxígeno, saturación de oxígeno, presión
positiva espiratoria (PEEP), frecuencia, modo de ventilación, reportar novedades.

• Comprobar la adaptación del paciente al ventilador observando cambios en la

frecuencia y profundidad de la respiración.

• Mantener la posición del paciente en semifowler 30 a 45º si no está

contraindicado, mientras se encuentre en ventilación mecánica y durante la
aspiración, aseo parcial o baño del paciente.

• Controlar cada hora nivel de con- ciencia utilizando la escala de Glasgow y

registrar en bitácora.

• Valorar pupilas tamaño y reactividad cada hora y registrar.

 • Anotar los cambios en los parámetros del ventilador para valorar su condición
actual y el avance en su evolución.

• Mantener el tubo endotraqueal en semicurvatura (no recto) para evitar el flujo

de condensación hacia el árbol bronquial.

• Registrar en la bitácora de enfermería la fecha de colocación, el número del

tubo endotraqueal y los centímetros introducidos al paciente.

• Mantener la zona del tubo endotraqueal siempre limpia y seca para evitar
lesiones de la piel y extubaciones accidentales, revisar periódicamente al menos 2
veces durante el turno.

• Cambiar sistema de conexiones, tubuladuras (corrugados) o filtros del

ventilador mecánico cada vez que se observen restos biológicos o exista
contaminación de estos.

• Controlar los sistemas de ventilación para evitar desconexiones de las

tubuladuras del sistema de ventilación.

• Mantener un sistema de vigilancia activa del paciente con protocolo de

sedoanalgesia con la aplicación de la “Escala de Confort.”

• Colocar sonda nasogástrica u orogástrica y sonda vesical a todo paciente

con ventilación mecánica y realizar el cambio según protocolo del hospital.

• Cambiar cada hora el sitio de ubicación de sensor de saturación y manguito

del tensiómetro si la toma de presión arterial no es invasiva.

• Realizar limpieza ocular con suero fisiológico y gasa humedecida.

• Lubricar los ojos con lágrimas artificiales de acuerdo a prescripción médica

para prevenir conjuntivitis, úlceras oculares o una incómoda sequedad ocular,
debido a las fugas del flujo aéreo.

• Realizar limpieza de fosas nasales con aplicador humedecido para facilitar la

eliminación de secreciones secas y aparición de escoriaciones.
 • Verificar cada turno la posición de la sonda enteral, así como la permanencia
de los centímetros introducidos para evitar aspiración gástrica.

• Valorar signos de distensión abdominal y comunicar al médico en caso de

que dicha distensión dificulte el trabajo respiratorio.

• Realizar aseo de cavidad bucal cada 6 horas y por razones necesarias, con
clorhexidina al 0,12%, en pacientes pediátricos según indicación médica.

• Controlar la realización de la terapia respiratoria, succión de secreciones con

técnica correcta, así como la administración de nebulizaciones, según indicaciones
médicas.

• Fijar y rotular todos los catéteres, conexiones, sondas y drenajes, para evitar
lesiones en los sitios que están colocados y su cambio según protocolos.

• Controlar que los cables del ventilador, monitor, bombas, estén ordenados y
conectados sin entrecruzarse.

• Mantener estricta vigilancia de la evolución del paciente durante todo el turno,

y alertar al personal médico signos de deterioro o complicaciones.

Durante los cambios de posición

• Evaluar la correcta fijación: tubo endotraqueal, catéter venoso central, línea

arterial, drenajes, catéter urinario, sonda de alimentación, previo, durante y
posterior a la movilización del paciente.

• Mantener al niño en posición fowler 45 grados.

• Realizar los cambios de posición de preferencia con 3 personas ya que dos

de ellas deben realizar los cambios de posición correspondientes y otra debe estar
a cargo de sostener las mangueras del ventilador y/o afirmar el tubo orotraqueal
para evitar desplazamientos.

• Dejar al niño en posición cómoda y brindando medidas de confort.

Durante el destete y la extubación

 • Evaluar criterios para destete.

• Vigilar criterios para la extubación.

• Iniciar titulación de sedoanalgesia.

• Monitorizar y registras signos vitales (Temperatura, FC, SatO2, pulso, FR,

TA)

• Tener listo el coche de paro.

• Informar a los familiares a cerca del destete para que motiven y ayuden al
niño en el proceso.

• Mantener al paciente en posición fowler 45º.

• Mantener al paciente en nada por vía oral al menos por dos horas antes y
después de la extubación.

• Valorar permanente el estado de conciencia a través de la escala de

Glasgow.

• Administrar medicación corticoide antes de la extubación prescrito por el

médico.

• Vigilar constantemente el cambio de los modos y parámetros ventilatorios

que realiza el médico, para el registro en la bitácora.

• Valorar signos de esfuerzo respiratorio (Escala de Wood-Downes– Ferres)

• Valorar gasometría arterial.

• Preparar material y equipo de protección personal (EPP) durante el manejo

de secreciones.

• Vigilar el cumplimiento de las nebulizaciones prescritas y valorar el estado

respiratorio del paciente.

• Controlar que se realice aspiración de secreciones subglóticas y laríngeas y

estar atentos a las características de las mismas.
 • Coordinar con el equipo médico (Terapista Respiratorio, Enfermera, Pediatra
Intensivista) para el retiro del tubo endotraqueal.

• Controlar la realización de nebulizaciones luego de la retirada del tubo

endotraqueal según prescripción médica (fisioterapista respiratoria).

• Auscultar y observar buena entrada de aire en ambos campos pulmonares.

• Vigilar la ventilación/oxigenación pos extubación.

• Continuar con monitorización y estar alerta en variaciones de frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria, SaO2, nivel de conciencia etc., y re- portar
novedades.

• Animar al paciente pediátrico para que respire y expectore.

• Observar si el niño retiene secreciones, presencia de estridor laríngeo,

disminución de conciencia, signos de distress respiratorio y comunicar.

3.4 Traumatismo craneal en la infancia

El trauma craneal es un motivo de consulta frecuente en las urgencias
pediátricas. En el servicio de urgencias de pediatría representa algo menos del 2%
de las consultas. En general, la mayor parte de los traumatismos que se atienden
son leves y cursan sin secuelas, pero en ocasiones pueden producir lesión
intracraneal (LIC) que puede ser la causa de una importante morbilidad y/o
mortalidad.

El principal reto para el pediatra de urgencias radica en detectar lesiones intra-

craneales, sobre todo, en niños con TCE leve, en los cuales la toma de decisiones
a la hora de realizar exploraciones complementarias resulta más compleja.

A pesar de la frecuencia del trauma craneal, continúa existiendo controversia

en cuanto a la necesidad de estudios de imagen en niños con trauma craneal leve,
criterios clínicos para predecir LIC e incidencia de LIC en niños neurológicamente
normales.
 Causas de trauma craneal

Las causas de trauma craneal varían con la edad:

 Niños < 2 años: caídas y maltrato.

 Niños entre 2 y 10 años: accidentes de circulación, caídas y accidentes de
bicicleta.
 Niños > 10 años: deportes, accidentes de circulación y accidentes de
bicicleta.

Los accidentes de circulación son la causa del traumatismo craneal grave más
frecuente en todos los grupos de edad. Se debe recordar que el trauma craneal
puede ser secundario a la pérdida de conciencia debida a intoxicación o
convulsión.

Clasificación

TCE leve: sin alteración del nivel de conciencia (alerta, Glasgow 15) en la
exploración inicial, no focalidad neurológica ni evidencia en la exploración física de
fractura craneal. En el caso de aparecer síntomas, éstos son inmediatos tras el
traumatismo, leves y transitorios, como: pérdida de conciencia < 1 minuto/5
minutos según distintos autores, cefalea, vómitos, etc. Se excluyen traumatismos
con impacto de alta energía, caídas de altura elevada superior a dos metros y
accidentes de tráfico.

TCE moderado: definido por, al menos, uno de los siguientes:

 Glasgow 12-14.
 Exploración neurológica anormal (presencia de focalidades, alteración
de la marcha, etc.), pérdida de conciencia > 1 minuto/5 minutos según
distintos autores.
 Síntomas como náuseas, vómitos, convulsiones, etc., persistentes
durante horas y déficits neurológicos focales transitorios (disfasia o
hipotonía de uno o más miembros).
  Impactos con alta energía, accidentes de tráfico y caídas de una altura
mayor de dos metros.
 TCE grave: el que produce coma. En el momento de la consulta,
Glasgow < 12.

Valoración y tratamiento inicial del trauma craneal

Historia clínica

 Edad (menor de 1 año, pacientes de riesgo)

 Lugar donde ocurrió el traumatismo.
 Mecanismo del traumatismo: impacto directo, caída de altura, accidente
de tráfico, accidente de bicicleta, etc.
 Síntomas asociados: pérdida de conciencia y su duración, vómitos,
cefalea, convulsiones, problemas visuales, dolor de cuello, etc.
 Tiempo transcurrido desde el traumatismo.
 Localización del golpe.
 Evolución desde el traumatismo.
 Recordar la posibilidad de maltrato ante una historia incongruente.
Exploración física
 Constantes vitales: frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria
(FR) y tensión arterial (TA).
 Valoración cardiopulmonar.
 Valoración neurológica: nivel de conciencia utilizando la escala de
Glasgow. Pupilas. Postura y movimientos espontáneos. Exploración
neurológica completa –pares craneales, déficits motores o sensitivos–
buscando cualquier focalidad neurológica.
 Palpación craneal: signos clínicos de fractura, hematomas, abrasiones o
heridas.
 Signos de fractura de la base del cráneo: signo de Battle, ojos de
mapache, fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR) por las fosas nasales
y conducto auditivo externo (CAE), hemotímpano.
  Exploración general incluyendo cuello, abdomen y extremidades para
buscar lesiones asociadas.

3.5 Encefalopatía del niño

Encefalopatía Hipóxica
La encefalopatía hipóxica-isquémica (EHI) neonatal aguda es un síndrome
neurológico que ocurre en recién nacidos (RN) con edad gestacional ≥ 35
semanas debido a asfixia fetal. La incidencia es 1.5 (95% CI 1.3 a 1.7), pero oscila
entre el 1-8 y 25 por cada 1000 RN vivos en los países desarrollados y en
desarrollo. Sus manifestaciones incluyen alteraciones del nivel de conciencia con
o sin convulsiones, dificultad para iniciar y mantener la respiración, el tono
muscular y los reflejos primitivos y de estiramiento muscular, Apgar ≤ 5 a los 5 y
10 minutos, acidemia en la arteria umbilical fetal o neonatal (pH ≤ 7 o déficit de
bases ≥ 12 mol/l, o ambos) y presencia de anormalidades sistémicas
principalmente renales, hepáticas, hematológicas y cardíacas, ya sea en forma
aislada o combinada.

La presencia de algunos de los siguientes eventos centinela nos ayudan a

confirmar el diagnóstico de asfixia fetal: desprendimiento prematuro de la placenta,
ruptura uterina, prolapso de cordón umbilical, embolismo de líquido amniótico y
exanguinotransfusión fetal por vasa previa o hemorragia materno-fetal grave. Los
cambios en la frecuencia cardíaca fetal tales como persistencia por 60 o más
minutos de un patrón categoría II y aquellos que convierten de categoría I a III son
indicadores de asfixia fetal.

La asfixia fetal disminuye el flujo sanguíneo cerebral y sistémico con

disminución del abastecimiento de oxígeno y glucosa, inversión del metabolismo
de aeróbico a anaeróbico, disminución de la producción de energía y apoptosis
con o sin daño neuronal permanente. Se han descrito tres formas de presentación
clínica. La forma leve se caracteriza por recuperación total en tres días y sin, o con
mínimas, secuelas del neurodesarrollo sin hipotermia corporal.
 Las formas moderada y grave conducen a déficits neurológicos permanentes y
alteraciones del neurodesarrollo (48%) o a la muerte (27%) después del
tratamiento con hipotermia corporal. El electroencefalograma (EEG) regular o de
amplitud integrada y la resonancia magnética por difusión y espectroscópica
tienen un gran valor diagnóstico y pronóstico cuando se realizan entre las 24 y 96
horas y los 7 y 21 días de nacido respectivamente. Se recomienda tratamiento con
hipotermia corporal a 33.5° C por 72 horas y recalentamiento lento en 24 horas
antes de las 6 horas de vida en los recién nacidos con EHI moderada y grave. El
resultado es una disminución de la mortalidad (35% a 27%) y morbilidad (48% a
27%) y sobreviven sin anormalidades o con mínimos trastornos del
neurodesarrollo (17% a 46%). El empleo terapéutico y protector de la neuro
secretina, las placas subpiales y células madre es muy alentador.

Síndrome de reyes
El síndrome de Reye es una enfermedad rara que puede afectar la sangre, el
hígado y el cerebro de una persona que tuvo una infección viral recientemente.
Siempre sigue a otra enfermedad. Cualquier persona puede tenerlo, aunque
afecta principalmente a los niños y adolescentes. Puede aparecer rápidamente y
sin signos de advertencia. Es más común en la época de gripe. Los síntomas
incluyen:

 Nausea y vómitos
 Desgano
 Cambio de personalidad: como la irritabilidad, agresividad o confusión
 Delirio
 Convulsiones
 Pérdida del conocimiento

Si estos síntomas ocurren poco tiempo después de una enfermedad viral,

busque atención médica inmediatamente. El síndrome de Reye puede causarle
coma y muerte cerebral, de modo que el diagnóstico y tratamiento rápido es
importante. El tratamiento se enfoca en la prevención del daño cerebral, actual
mente no existe una cura y la causa del síndrome de Reye no se conoce. Sin
embargo, los estudios demostraron que tomar aspirina aumenta el riesgo de
adquirirlo. Por ese motivo, los profesionales de la salud recomiendan otros
analgésicos para los pacientes jóvenes.

3.6 Monitorización del niño inconsciente

La valoración pediátrica comienza con el estudio preliminar de la escena con el
que, además de garantizar la seguridad, se pretende obtener datos de la
naturaleza de la enfermedad y/o del mecanismo de la lesión. La formación de la
primera impresión (equivalente al “ojo clínico”) tiene como objetivo determinar la
urgencia de las valoraciones e intervenciones posteriores. Los principales factores
a considerar para formar una primera impresión del estado de un niño son su
aspecto, respiración y circulación. Estos factores se representan como un triángulo
porque, como los lados del triángulo, cada uno tiene la misma importancia y
existe, además, una interrelación entre ellos. La capacidad para obtener una
primera impresión correcta es una habilidad esencial cuya práctica se debe iniciar
a distancia del niño y conseguir en unos segundos.

Para iniciar valore el nivel de conciencia, si existe respiración y signos de

circulación (incluido pulso) durante no más de 10 seg para ambos. El técnico
responsable dirá: "parada". Determine la hora de inicio. Realice una RCP de alta
calidad e ininterrumpidamente. Priorice la realización de desfibrilación precoz en
cuanto sea posible. Valore el ritmo cardiaco mediante monitorización de
emergencia (palas, electrodos). En función del ritmo.

3.7 Regulación térmica

Los bebés no se adaptan igual que los adultos a los cambios de temperatura.
Los bebés pueden enfriarse rápidamente, incluso hasta 4 veces más rápido que
los adultos. Los bebés prematuros y con un peso bajo suelen tener poca grasa
corporal y pueden no estar listos para regular su propia temperatura, incluso en un
ambiente cálido. Incluso es posible que los recién nacidos a término y saludables
no puedan mantener su temperatura corporal en un entorno que sea muy frío.

Cuando los bebés sienten frío, usan su energía y oxígeno para generar calor.
Si la temperatura de la piel baja un grado de la temperatura ideal de 97,7 °F (36,5
°C), el uso de oxígeno del bebé aumenta un 10%. Mantener al bebé, a una
temperatura que no sea ni muy fría ni muy caliente le ayuda a conservar energía y
reservarla. Esto es particularmente importante cuando los bebés están enfermos o
son prematuros.

Hay diversos modos de mantener a los bebés calientes, que incluyen los
siguientes:

Secar y calentar inmediatamente luego del parto. La piel húmeda del bebé
pierde calor rápidamente por evaporación y puede disminuir entre 2 y 3 °F de
temperatura. Es importante secar y calentar inmediatamente al bebé con mantas
calientes y el contacto con la piel de la madre. También puede usarse otra fuente
de calor, como una lámpara de calor o un calentador para camas.

Cama abierta con calentador radiante. La cama abierta con un calentador

radiante se encuentra abierta al aire de la habitación y tiene un calentador radiante
en la parte superior. Se coloca una sonda de temperatura en el bebé conectada al
calentador para regular el calor. Cuando el bebé se enfría, el calor aumenta. Las
camas abiertas suelen usarse en la sala de parto para lograr un calentamiento
rápido. También se usan en las UNCI para el tratamiento inicial y para bebés
enfermos que necesitan cuidado y atención constante.

Incubadora. Las incubadoras son cajas con paredes de plástico que poseen un
sistema de calentamiento para circular calor.

3.8 Cuidados higiénicos

La piel es una barrera del organismo, además del órgano más extenso del
cuerpo. Las mucosas constituyen un papel primordial en la protección del cuerpo,
por lo que la higiene es muy importante para que puedan cumplir sus funciones
protectoras y evitar así la proliferación de bacterias.

La higiene del enfermo es fundamental para la prevención de multitud de

complicaciones como son infecciones, úlceras por presión… Además durante su
realización se contribuye a mejorar el bienestar del paciente, tanto físico como
psíquico. Durante el lavado, debemos prestar atención y valorar el aspecto de la
piel, vigilar la aparición de heridas o zonas de presión, de esta manera
estimularemos y protegeremos la piel.( La persona que va a realizar el baño debe
estar preparada para ello. Es decir, tener guantes, y todos los elementos como
esponja jabonosa, toallas, ropa y sábanas limpias, agua y bolsa para los
desechos, Se utilizará una esponja desechable sin jabón o con una mínima
cantidad de jabón neutro humedecida en agua. Para secar se envolverá la zona
humedecida con una toalla suave y se darán toques sin frotar).

3.9 Atención a la familia de niño ingresado a cuidados intensivos

La hospitalización infantil es un proceso potencialmente estresante, que afecta
tanto al paciente como a la familia, colocando a ambos en una situación de alerta
permanente. La vivencia de un proceso critico en una unidad de cuidados
intensivos, es una de las mayores fuentes de sufrimiento en las personas
hospitalizadas y esto ocurre al mismo tiempo en la familia, puesto que un miembro
de ella se ve sustancialmente afectado. Es común que los familiares de pacientes
ingresados en UCI, experimenten a menudo ansiedad, depresión, estrés, soledad
y desesperanza. Las experiencias pasadas, interpretaciones de los sucesos
actuales, cultura, creencia religiosa y tradiciones familiares, afecta la percepción
que la familia tiene de la enfermedad, en este caso del paciente en situación
crítica. Los padres, se exponen a muchas situaciones estresantes y emociones
negativas, incluyendo sentimientos de culpa e impotencia, y supone un caos
emocional que puede estar causado por diversos factores: separación del hijo,
limitación de la participación en decisiones, o perturbación del rol parental.
Además, en el caso de las unidades de cuidados intensivos, estos factores
estresantes se acentúan al estar asociados culturalmente, a la idea de sufrimiento
y riesgo de muerte inminente.

En líneas generales, afecta a la familia puesto que se considera a esta, como

un sistema formado por un conjunto de elementos, con sus miembros, que se
relacionan e interactúan entre sí, de manera que cualquier acción, alteración o
cambio en uno de ellos repercute en todos los demás. Respecto a la atención en
la UCI en la actualidad, los avances tecnológicos han reducido la morbimortalidad
en estas unidades. En cambio, parece que se ha dirigido menor atención a las
necesidades psicosociales de los niños y su familia, ya que se trata de una
situación crítica, la situación clínica del paciente.

En la actualidad se está integrando a la familia contemplado, desde un

enfoque holístico en los cuidados enfermeros. Sus comienzos parten desde la
redacción del informe Platt en 1959, el cual tiene como propósito mejorar el
bienestar del niño en el hospital. Fue el punto de partida para propugnar
fuertemente, la presencia de los padres en el cuidado pediátrico. El informe señala
que debe permitirse a los padres que estén con su hijo en el hospital siempre que
les sea posible y ayuden con su cuidado. Sabiendo que los padres dan a su hijo
apoyo emocional y son un puente entre el personal sanitario y el niño.

UNIDAD IV

“INSUFICIENCIA RENAL EN LA INFANCIA”

4.1 Introducción
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en la actualidad es un problema de salud
pública a nivel mundial según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2012) el
número de personas que se ve afectado por esta patología corresponde a más de
500 millones, por lo que es considerada por la (OMS, 2012) como una epidemia
por el alto impacto sanitario que se está generando, según estadísticas de la
misma organización se estima que en el año 2012 más de 40 mil personas en
España, 25 mil en Argentina, más de 3,000 mil en el Salvador, 1,800 en
Guatemala y 1000 en Panamá se encontraban bajo tratamiento renal sustitutivo,
como lo es la diálisis peritoneal y la hemodiálisis. Según el informe al ejecutivo
federal y al congreso de la unión sobre la situación financiera y los riesgo del
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS, 2011-2012) la IRC ocupa el octavo
lugar de consulta en especialidad en México al igual que constituye el 37 por
ciento de los gastos del instituto y el 56 por ciento de los gastos en medicamentos
para estos pacientes; según cifras del (IMSS, 2012) hay 50 mil pacientes
sometidos a diálisis peritoneal y hemodiálisis para mantener una buena calidad de
vida y eventualmente ser candidatos a trasplante de riñón; según el Centro
Nacional de Trasplantes (CENATRA, 2012). De acuerdo con datos del censo del
Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI, 2012) en ese
año se registraron 12 mil fallecimientos derivados de complicaciones por
insuficiencia renal, asimismo el censo arrojo que la entidad con más incidencia fue
el Estado de México, con mil 487, seguido del Distrito Federal, con 948; Jalisco
con 920; en Puebla ocurrieron 756; en Nuevo León 392 y en Guanajuato, 604
(Carmona, 2014). Por otro lado aproximadamente el 47 por ciento de 103 mil
pacientes con insuficiencia renal terminal en México está recibiendo tratamiento
con diálisis, hemodiálisis y trasplante renal en el IMSS y el ISSSTE, otro 3 por
ciento lo recibe de otras instituciones, incluida la medicina privada (Tamayo,
2013). Sin embargo, este porcentaje tiene un incremento anual en el que aparecen
120 nuevos casos por millón de habitantes cada año, lo que representa una
demanda de servicios de sustitución renal claramente elevada que según datos de
la Fundación Mexicana del Riñón (2009), se estima que habrá entre 40 mil y 50 mil
enfermos en diálisis crónica, 20 a 25 por ciento en hemodiálisis y el resto en
alguna variante de diálisis peritoneal; de ellos, alrededor de 80 por ciento es
cubierto por el IMSS ya que instituciones como la secretaria de salud no cubren
los tratamientos farmacológicos ni de diálisis; en términos generales se considera
que por cada enfermo que recibe diálisis, hay uno que fallece sin acceso al
tratamiento (Treviño, 2009).
 La insuficiencia renal es un síndrome caracterizado por la rápida declinación
de la tasa de filtración glomerular (TFG), con retención de azoados (creatinina,
nitrógeno uréico) y alteraciones estructurales a nivel renal. Históricamente, las
primeras descripciones datan de hace más de un siglo. La mayor parte de los
conocimientos sobre la fisiopatología y manejo solo comenzaron a emerger
durante la segunda guerra mundial, en la que el 10% de los heridos desarrolló
insuficiencia renal aguda y 9 de cada 10 fallecieron. Su frecuencia oscila entre el 5
al 10 % en la población hospitalizada.

Según diuresis se clasifica en insuficiencia renal aguda oligúrica y no oligúrica.

La insuficiencia renal aguda oligúrica (diuresis menor o igual a 400 ml/24 horas
o su equivalencia 0.25 ml/Kg peso/hora), tiene dos fases: la fase oligúrica (puede
durar horas a semanas) y la fase diurética. Cuando inicia la fase diurética (diuresis
mayor a 500 ml/24 horas y en aumento) indica que empezó la fase de
recuperación y mejora el pronóstico.

Según su etiología, se clasifica en: Prerrenal (hipoperfusión), Renal (intrínseca,

parenquimatosa) y Postrenal (obstructiva).

4.2 Concepto y definiciones

definición de insuficiencia renal
La insuficiencia renal corresponde a la disminución o pérdida de la capacidad
funcional de los riñones, temporal o permanente, de etiología muy diversa.

• La insuficiencia renal aguda (IRA) se describe como un deterioro rápido de la

función renal acompañado de retención y aumento de niveles sanguíneos de
productos terminales del metabolismo nitrogenado (urea, creatinina) y
normalmente de oliguria (eliminación de orina inferior a 500 ml/24 horas). Suele
solucionarse completamente con el tratamiento adecuado y, según su origen, se
distinguen tres variedades:
 1.- IRA prerrenal: Puede precipitarse por una hipovolemia ocasionada por
insuficiencia cardiaca, shock, hemorragia o quemaduras, o bien por cualquier otro
factor externo a los riñones que disminuya el flujo sanguíneo renal y, por lo tanto,
disminuya la perfusión de los glomérulos. Las complicaciones obstétricas, tales
como el desprendimiento de la placenta, el pre eclampsia grave, la eclampsia y el
aborto séptico son otros ejemplos.

2.- IRA intrínseca o intrarrenal: Se produce por trastornos que afectan a los
propios riñones enfermedades primitivas renales tales como la glomerulonefritis y
la pielonefritis; enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus y el lupus
eritematoso sistémico; la necrosis tubular aguda producida por reacciones
transfusionales o por la absorción de sustancias nefrotóxicas como por ejemplo
amino glucósidos, gentamicina o neomicina).

3.- IRA postrenal: Producida por la lesión renal que ocasiona la obstrucción del
flujo de orina debido a la existencia de un cálculo, o neoplasias, o bien por un
aumento del tamaño de la próstata.

• La evolución clínica de la insuficiencia renal aguda, reversible, se caracteriza

por diversas fases:

4.3 Insuficiencia renal

Insuficiencia renal aguda
La injuria o insuficiencia renal aguda (IRA) en niños críticamente enfermos es
una complicación frecuente, y con mayor incidencia en las últimas décadas.

La etiología de la IRA es multifactorial: isquémica, hipóxica o por

nefrotoxicidad. Está asociada a mayor morbimortalidad en la etapa aguda; los
pacientes críticos con IRA que sobreviven presentan mayor riesgo de deterioro de
la función renal a largo plazo.

Si bien hay aspectos de la IRA sin dilucidar aún, importantes avances se

realizaron en los últimos años: se consensuaron los criterios pediátricos
específicos para definir IRA –nuevos aportes sobre biomarcadores– a fin realizar
un diagnóstico precoz de injuria renal, mejorando así el pronóstico de la IRA, y el
desarrollo de nuevas terapias de soporte renal aplicadas en este grupo de niños
críticamente enfermos.

En la actualidad, el enfoque prioritario en IRA está dirigido al desarrollo de

acciones preventivas aplicables en todo paciente crítico.

La IRA se define clásicamente como la incapacidad del riñón de regular el

balance de ácidos y electrolitos, con excreción inadecuada de agua y productos
nitrogenados. Su comienzo es agudo, observándose disminución del filtrado
glomerular (FG), expresado por aumento de la creatininasérica (Crs) y a menudo
disminución en la producción de orina. En el 2004, la Acute Dialysis Quality
Initiative (ADQI) define una nueva nomenclatura, Injuria renal aguda (en
reemplazo de fallo renal agudo), estratificando la IRA bajo el acrónimo RIFLE (risk:
riesgo de fallo renal; injury: injuria, lesión renal; failure: falla en la función; loss:
pérdida de la función renal y end: enfermedad renal crónica terminal), validado
luego para la población pediátrica (RIFLE), basándose en el porcentaje de
descenso del clearance de creatinina estimado (Cl.Cre) y el volumen urinario.
Utilizando el tiempo semanas o meses como variable para definir los estadios de
compromiso crónico de la función renal.

No hay datos exhaustivos acerca de la incidencia de IRA en Pediatría.

Estudios en población adulta revelan una incidencia de IRA de 209 por millón de
habitantes, siendo la necrosis tubular aguda la causa predominante. La incidencia
de IRA en UCI es elevada, observándose variaciones según se apliquen criterios
más o menos estrictos para definirla, entre 1 a 2% y 1 a 21% respectivamente.

La sepsis, el fallo multiorgánico y las cirugías cardíacas están asociados

significativamente al riesgo de desarrollar IRA.
 Insuficiencia renal aguda prerrenal
Se observa disminución aguda del FG como respuesta compensadora normal
por parte del riñón, ante una situación de hipoperfusión, con ausencia de daño
parenquimatoso renal.

Esta situación es generada por:

-Depleción del volumen intravascular:

Por disminución del agua corporal total (deshidratación).

Por depleción del volumen intravascular secundario a:

 Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia, en síndrome

nefrótico o enfermedad hepática)
 Aumento de la permeabilidad capilar (shock séptico)

-Reducción del volumen circulante efectivo: Por reducción del gasto cardíaco o
vasodilatación sistémica,

La hipoperfusión renal desencadena mecanismos compensadores vía

neurohormonal, que tienden a restaurar y mantener tanto el volumen del
intravascular como la presión arterial sistémica, preservando así el FG.

Hipoperfusión renal. La disminución del flujo plasmático renal activa el sistema

renina angiotensina aldosterona (SRAA), el sistema nervioso simpático y libera
hormona antidiurética (ADH).

La angiotensina II (Ag II) aumenta la reabsorción proximal de sodio (Na) y la

aldosterona lo hace a nivel del túbulo contorneado distal. La actividad adrenérgica
provoca vasoconstricción periférica, incrementando la presión sistémica, y la ADH
liberada aumenta la permeabilidad del túbulo colector al agua, con absorción
pasiva de urea. Estos mecanismos restauran el volumen intravascular.

Simultáneamente otros procesos actúan para mantener el FG, así la Ag II

provoca vasoconstricción a nivel de la arteriola eferente del capilar glomerular; las
prostaglandinas (Pg) y el óxido nítrico (NO) generan vasodilatación de la arteriola
aferente del capilar glomerular, manteniendo la presión capilar glomerular con
retención de agua y sodio.

Esta apropiada respuesta tubular para conservar sodio y agua genera una
osmolaridad urinaria > 400-500 mOsm/l, un Na urinario < 10-20 mEq/l y la
excreción fraccional de Na (FeNa) es < 1.

En los recién nacidos y prematuros hay relativa inmadurez tubular para el

manejo de Na y agua, ante una situación de hipoperfusión, la osmolaridad urinaria
> 350 mOsm/l, el Na urinario < 20-30 mEq/l y el FeNa es < 2,5.

El FeNa puede ser interpretado incorrectamente si previamente se

administraron diuréticos. Entonces, en un IRA PRERRENAL encontraremos:
osmolaridad urinaria > a 400-500 mOsm/l, un Na urinario < 10-20 mEq/l.

El tratamiento se basa en restablecer el volumen del intravascular mediante

expansión endovenosa con soluciones cristaloides de elección y/o coloides, según
el caso, a fin de restaurar el intravascular, mejorar el flujo plasmático renal, limitar
la hipoxia sin lesión tisular renal.

Insuficiencia renal aguda intrarrenal

Se observa disminución del FG, secundario a daño del parénquima renal, de
etiología vascular, tubular, intersticial o glomerular.

La causa más frecuente es la necrosis tubular aguda (NTA). Las causas de

NTA obedecen a mecanismos de injuria vascular, isquémicos, tóxicos e
inflamatorios.

La hipoperfusión severa y prolongada en el tiempo provoca vasoconstricción

intrarrenal sostenida, con injuria hipóxica-isquémica que lleva a la necrosis de las
células tubulares, afectando especialmente sectores con gran sensibilidad a la
hipoxia (segmento S3 del túbulo contorneado proximal).
 Hay depleción de ATP intracelular tubular, activación de proteasas, disrupción
del citoesqueleto, pérdida del ribete en cepillo y de la polaridad de la célula
epitelial tubular con posterior degradación, descamación y obstrucción de la luz.

La injuria endotelial provoca activación y liberación de agentes vasodilatadores

(NO) y vasoconstrictores: endotelinas (ET), con predominio de la acción de las ET.

La injuria en las células tubulares y endoteliales genera una reacción

inflamatoria intrarrenal, con migración de polimorfonucleares (PMN), liberación de
citoquinas. Interleuquinas: IL6- IL8, factor de necrosis tumoral alfa.

Los PMN activados junto a otros mecanismos pueden generar moléculas de

oxígeno y radicales libres determinando injuria oxidativa tisular que se suma al
daño hipóxicoisquémico.

La recuperación de la NTA comprende un proceso de diferenciación y

proliferación del epitelio tubular, que lleva entre 4 a 21 días, dependiendo de la
severidad del daño ocurrido.

En el pasado se asumió que la recuperación de la lesión por NTA es ad-

integrum; recientes estudios han demostrado resultados diferentes.

La sepsis es una causa frecuente de NTA en UCI, provoca vasodilatación

sistémica mediada por citoquinas y aumento de la permeabilidad capilar con
escape de líquido del intravascular, con hipoperfusión e isquemia.

Se describe además un mecanismo directo de injuria renal a través de una vía

compleja que incluye vasoconstricción intrarrenal, inflamación, microtrombosis
vascular-glomerular y liberación de radicales libres a partir de una endotoxina.

Las nefrotoxinas inducen NTA a través de diferentes mecanismos que incluyen

cambios hemodinámicos intraglomerulares, daño directo de las células tubulares
con liberación de radicales libres y daño mitocondrial.
 Insuficiencia renal aguda posrenal
La reducción del FG es consecuencia de una obstrucción a nivel del tracto
urinario, ya sea intrínseca (tumores, litiasis, coágulos de sangre, uropatías
obstructivas congénitas: válvulas de uretra posterior, estenosis pieloureteral
bilateral, etc.), o extrínseca por compresión (efecto de masa por tumores
abdominales). Esta forma de IRA es poco frecuente en UCI.

Fases de la insuficiencia renal aguda

1.- Fase inicial: Es el período en que se desarrollan las lesiones en el riñón, de
unas horas a una semana de duración, durante el cual pueden apreciarse las
manifestaciones de la enfermedad causal pero la alteración funcional del riñón
suele pasar inadvertida.

2.- Fase oligúrica: Puede durar de 1 a 2-4 semanas después del

acontecimiento causal. Con la reducción notable de la diuresis, de 400 a 500
ml/día (oliguria) a menos de 100 ml/día (anuria), se produce una acumulación
orgánica de productos de desecho (especialmente sustancias nitrogenadas: urea)
y diversas alteraciones hidroelectrolíticas capaces de causar variados trastornos.

3.- Fase poliúrica: Dura unos 5-20 días tras superarse la fase crítica y
restablecerse la filtración glomerular, mientras aún no se recupera la adecuada
resorción tubular. Se observa un progresivo incremento de la diuresis de 300-400
ml/día hasta llegar a 3 ó 4 litros/día. A pesar de la poliuria, pasa cierto tiempo
hasta la corrección de la retención de productos nitrogenados y los trastornos
metabólicos e hidroelectrolíticos.

4.- Fase de recuperación: La recuperación es gradual y puede requerir de 3 a

12 meses, período durante el cual la función renal se normaliza si la agresión
causal no ha dejado lesiones irreversibles.
 Pruebas complementarias
Ecografía renal: Nos permite evaluar el tamaño renal, espesor de la corteza
renal, relación corticomedular. En las patologías agudas, el riñón suele aumentar
de tamaño y de ecogenicidad, en aquellas de evolución crónica suelen estar
disminuidos de tamaño, con pérdida de la ecoestructura.

La dilatación de las vías excretoras que nos orientan a uropatías (obstructivas

con o sin reflujo vesicoureteral). También podemos observar imágenes quísticas
únicas, múltiples en uno o ambos riñones (asociadas a un riñón multiquístico o
poliquistosis renal respectivamente).

EcoDoppler de vasos renales: Ante la sospecha de traumatismo o lesión

vascular, permite evaluar flujo y perfusión renal.

Cistouretrografía: Evalúa la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral. Se

solicita en función de los antecedentes y la enfermedad actual del paciente.

4.4 Actividades terapéuticas y cuidados del niño con insuficiencia

renal aguda
Evaluación del estado hemodinámico Manejo hidroelectrolítico

a) Si el paciente está deshidratado:

Expansión del intravascular hasta alcanzar el estado de normovolemia. Luego,

evaluamos si recupera diuresis. Si no recupera diuresis, debemos restringir el
aporte a pérdidas insensibles (PI=35 cc por cada 100 Kcal aportadas o 35% de las
basales del paciente) + pérdidas concurrentes (PC=pérdidas por drenajes, por
sonda nasogástrica, por diarrea, etc.). Esta restricción de líquidos como única
intervención puede sostenerse en un tiempo acotado, dada la necesidad de
aportar mayor volumen ev (inotrópicos-antibióticos-nutrientes), que supere
ampliamente a las PI + PC calculadas. De persistir anúrico, debe plantearse una
terapia de soporte renal.

b) Si el paciente está con sobrecarga de volumen:

 -Debe restringirse el aporte de líquidos a pérdidas insensibles (PI=35 cc por
cada 100 Kcal aportadas o 35% de las basales del paciente) y forzar diuresis
mediante:

Furosemida en bolo endovenoso: dosis mayores a las habituales por la caída

de FG 2-3 mg/kg/ dosis ev, duplicando la misma si no hay adecuada respuesta.
(Dosis adecuada=respuesta diurética esperada 10 cc/kg/hora en las primeras 4
horas de su administración).

Furosemida en goteo continuo 0,1 a 1 mg/kg/h; su uso es controversial.

Si persiste anúrico, debe iniciarse terapia de soporte renal (TSR) intermitente o

continua, según criterios clínicos.

Numerosos estudios reportan asociación entre mortalidad y porcentaje de

sobrecarga de volumen (sobrepeso > 10% implica mayor riesgo de muerte). No
existe evidencia sobre beneficio en la sobrevida del paciente con IRA, cuando se
usan diuréticos con el fin de convertir un IRA oligúrico a uno no oligúrico.

c) La hiponatremia dilucional: Está asociada frecuentemente al IRA anúrico; en

esta situación se indica la terapia de soporte renal. La hiponatremia real: Menos
frecuente, acompaña a la IRA con diuresis conservada, y pérdidas de sodio renal
o extrarrenal.

- Si el paciente presenta diuresis conservada, sin fallo de bomba, natremias ≤

120 mE/l y síntomas neurológicos puede comenzarse la corrección con solución
salina al 3%, elevando la natremia 10 mE/l en 24 horas, para evitar lesiones
neurológicas por aumentos bruscos en la osmolaridad extracelular. Durante la
corrección se aconseja monitorear el aumento de la natremia con ionogramas
seriados.

- Si presenta fallo de bomba, e hiponatremia, plantear tratamiento dialítico

precoz a fin de iniciar la corrección de Na con menor riesgo de descompensación
central y lesiones neurológicas.
 d) Hiperkalemia: El 90% del potasio (K) ingresado al organismo se excreta por
el riñón, por ende la caída de FG genera hiperkalemia. En IRA anúrico con K
sérico ≥ 7 mEq/l, debe planificarse el tratamiento dialítico.

Mientras, estabilizar la membrana celular (administrando cloruro de calcio ev) y

redistribuir el K intracelular (con infusión de bicarbonato y glucosa/insulina).

Las resinas de intercambio de Ca por K pueden administrarse como terapia

coadyuvante, a 1 g/ kg/dosis por sonda nasogástrica o por enema a retener.
Puede repetirse cada 4 horas la misma dosis; por cada dosis administrada
desciende en 1 mEq/l el K sérico.

e) Acidosis metabólica: El riñón no puede manejar la carga ácida cuando cae

el FG ≥ 50%. Con pH ≤ 7,20 debe corregirse por vía endovenosa rápida (6 horas),
por ser esta una acidosis grave, con riesgo miocárdico.

Considerar los valores de K sérico de manera previa a la corrección con

bicarbonato (si hay hipokalemia, corregir con sumo cuidado la acidosis ya que al
modificar el pH descienden aún más los valores séricos de K, aumentando el
riesgo de eventos miocárdicos), y los valores de Ca sérico (por el riesgo de
tetania, al modificar el pH si el paciente está con hipocalcemia real).

f) Hipertensión arterial: En general secundaria a hipervolemia. En pacientes

anúricos o sin respuesta adecuada a la furosemida, debe indicarse tratamiento
dialítico.

g) Aporte nutricional: Los pacientes críticos con IRA presentan un estado

hipercatabólico, con alto riesgo de desnutrición. Se considera que los lactantes
deben recibir un aporte calórico aproximado de 120 cal/kg/día. El aporte proteico
debe ajustarse según ración dietética recomendada (RDA), mínimo 0,6 g/kg/día
hasta 2,5 g/kg/día; el 70% de las proteínas deben ser de alto valor biológico, las
grasas deben representar hasta el 35% de las calorías. Se restringe el aporte de
sodio, potasio y fósforo.

Controles a realizar:
 -Balance hídrico, determinado por: Ingresos

-Egresos (PI +PC+ Diuresis).

Para alcanzar un balance negativo, los ingresos son menores a los egresos;
en el balance positivo los ingresos exceden a los egresos.

- Peso diario: nos permite evaluar el estado de hidratación y el estado

nutricional de estos pacientes.

4.5 Insuficiencia renal crónica

Actividades terapéuticas y cuidados del niño con insuficiencia renal
crónica
La insuficiencia renal crónica es un deterioro progresivo, durante más de 3
meses, del filtrado glomerular, es decir, de la capacidad de filtrado de la sangre
por parte del riñón.

Como consecuencia de este filtrado insuficiente, se produce una acumulación

de sustancias nitrogenadas en la sangre, especialmente urea y sus derivados, y
una elevación de la creatinina plasmática, que es lo que se detecta en los análisis
de sangre. Esta situación desemboca en lo que se conoce como uremia o
síndrome urémico.

Las características del síndrome de insuficiencia renal crónica son:

 Una función renal reducida, debido a la disminución en el número de

nefronas (unidad funcional básica del riñón).
 Un deterioro funcional del riñón.
 Una situación funcional estable durante semanas o meses, pero que
presenta un empeoramiento progresivo.

Si la disfunción renal se mantiene, tanto si esto es debido a un fallo de la

irrigación del riñón, como a una lesión de los tejidos que lo forman, se puede
desarrollar una insuficiencia renal crónica. Es importante saber que la progresión
de la insuficiencia renal provoca la muerte del paciente si no se suple la función
renal, ya que no se eliminarían las sustancias toxicas que normalmente desecha el
riñón.

Además de la enfermedad renal primaria, hay otros factores que influyen en la

progresión de la insuficiencia renal crónica, como la hipertensión arterial no
controlada, las infecciones urinarias, la obstrucción de la vía urinaria, y la ingestión
importante de analgésicos, entre otros. La insuficiencia renal crónica no tiene
curación en la actualidad y, en general, la enfermedad avanza aunque se
mantengan bajo control los factores mencionados.

El tratamiento de la insuficiencia renal crónica, por lo tanto, se orientará a:

 Intentar neutralizar el daño existente en el momento del diagnóstico.

 Evitar los factores asociados a la insuficiencia renal, que puedan
provocar y potenciar las lesiones renales anteriormente citadas.
 Evitar los factores que provocan esclerosis glomerular, como el exceso
de proteínas y la hiperglucemia y, de esta manera, retrasar la evolución
de la enfermedad.
 Ir tratando los síntomas y afecciones que aparezcan a medida que
progresa la insuficiencia renal.

Es fundamental llevar un control de la nutrición en la insuficiencia renal.

Objetivos:

 Ralentizar la progresión de la insuficiencia renal y mejorar la

sintomatología urémica reduciendo la ingesta de proteínas.
 Normalizar el equilibrio interno ajustando la ingesta de agua, electrólitos
y minerales, y restaurar y mantener un buen estado nutricional.

Pautas básicas:
  Controlar y reducir normalmente la ingesta de fósforo, proteínas, potasio
(en fases avanzadas).
 A su vez hay que controlar y administrar la cantidad de calcio, fósforo,
bicarbonato, hierro (en ocasiones se necesita eritropoyetina, más
conocida como 'EPO', para controlar la anemia).
 Control de la HTA; muy importante para evitar la progresión de la
enfermedad.

Tratamiento sustitutivo de la función renal

Permite la supervivencia cuando la función renal aun con las medidas

anteriormente indicadas es prácticamente inexistente y el paciente presenta
síntomas de deterioro avanzado.

Existen diferentes opciones de tratamiento y todas tienen ventajas e

inconvenientes. Es el propio paciente, junto a su familia, y con la ayuda de los
profesionales sanitarios que le proporcionan información adecuada, quien elige la
modalidad que mejor se adapta a su vida, sus preferencias y sus condiciones
personales.

Hemodiálisis

Es una técnica de depuración extracorpórea que consiste en poner en

contacto, a través de una membrana semipermeable, la sangre con un líquido que
contribuye a que se depure y se desprenda del agua excedente y de los solutos
urémicos (toxinas que se acumulan como consecuencia de la disminución del
filtrado glomerular). Suele practicarse tres veces por semana durante 3-5 horas
por sesión, dependiendo del paciente y su situación individual.

Antes de comenzar la hemodiálisis se requiere la preparación de un acceso

vascular, es decir, la preparación del sitio desde donde se sacará la sangre para
dirigirla a la máquina de diálisis y donde volverá una vez depurada. Para ello, es
necesaria una pequeña intervención quirúrgica generalmente en el antebrazo. Lo
más habitual es que se cree una fístula uniendo una arteria con una vena, lo que
origina un vaso de gran calibre desde donde se puede sacar y meter sangre
fácilmente. Con menos frecuencia se implanta un injerto artificial entre una arteria
y una vena o, rara vez, se utilizan catéteres directamente a la vena.

Habitualmente las fístulas se pueden utilizar durante muchos años sin

problemas, sin embargo, existe un pequeño riesgo de complicaciones, como
infecciones, trombosis, hemorragias, etcétera, que pueden llegar a ser
importantes.

Diálisis peritoneal

El peritoneo (membrana que tapiza las paredes de las cavidades abdominal y

pelviana y cubre las vísceras) actúa en este caso como membrana
semipermeable.

Es una forma sencilla (aunque a primera vista pueda parecer complicado de

entender que la depuración pueda hacerse “en nuestra propia tripa”) de practicar
diálisis en el propio domicilio del paciente, lo que permite adaptar el tratamiento a
su estilo de vida y actividades diarias. Se usa principalmente en pacientes con
alteraciones cardiacas, niños, diabéticos, ancianos o pacientes con
contraindicación para la hemodiálisis; sin embargo, este método no puede
emplearse en personas que tengan el peritoneo dañado (a causa de una
peritonitis o adherencias).

Trasplante renal

El trasplante renal es el tratamiento de elección de la insuficiencia renal

crónica, aunque para ello es necesario que haya un órgano disponible. España es
actualmente el país en el que más trasplantes renales se practican al año, y se
realizan principalmente con órganos procedentes de donante cadáver, aunque
cada vez se extiende más la práctica de utilizar riñones procedentes de donante
vivo (normalmente un pariente del enfermo).
 Es preciso que el donante (cadáver en la mayoría de los casos) no presente
infecciones, cáncer, alteraciones renales, hipertensión arterial grave, ni sea
portador del VIH.

Tratamiento inmunodepresor

Ya que es muy difícil lograr la total compatibilidad entre donante y receptor, es

necesario disminuir la capacidad de respuesta inmune de este último mediante el
uso de fármacos inmunodepresores, con el objeto de evitar el rechazo del órgano
trasplantado. El tratamiento inmunodepresor, sin embargo, tiene efectos
indeseados, ya que favorece la proliferación de infecciones (que pueden ocasionar
la muerte del paciente), así como la aparición de neoplasias.

4.6 Hemodiálisis, diálisis peritoneal

La hemodiálisis (HD) es una alternativa indispensable para el tratamiento de
la enfermedad renal crónica avanzada en niños. Pese a que la mejor opción
terapéutica es el trasplante renal, tan solo un 30% de los pacientes incidentes lo
reciben como primera modalidad de tratamiento sustitutivo y si bien la diálisis
peritoneal, especialmente en lactantes, es la segunda opción terapéutica en
España y en Europa, los datos del registro ERA-EDTA muestran que más de un
13% de los niños europeos (8,8% de los españoles) menores de 14 años en
tratamiento sustitutivo recibe tratamiento con hemodiálisis hospitalaria.

El trasplante renal es la única modalidad de tratamiento sustitutivo que

rehabilita totalmente al niño con enfermedad renal terminal.

Tradicionalmente, la hemodiálisis hospitalaria en niños y adolescentes se ha

asociado por una parte con problemas físicos, tales como alteraciones de
crecimiento, nutrición y desarrollo, alteraciones óseas y vasculares y por otra de
calidad de vida: procedimientos invasivos, hospitalizaciones, separación de los
padres y de su ambiente familiar, limitaciones escolares, sensación de pérdida de
la independencia y de la identidad e integridad corporal, así como, disminución en
participación en actividades recreativas y asunción de responsabilidades. Las
nuevas modalidades de tratamiento con hemodiálisis han acabado prácticamente
con los problemas físicos, mientras que tan solo la hemodiálisis domiciliaria y las
nuevas unidades infantiles hospitalarias con dotación social y escolar mitigan en
alguna medida las de calidad de vida y limitaciones sociales.

La hemodiálisis es un tratamiento de reemplazo imprescindible en un

porcentaje variable de niños con enfermedad renal terminal. Las nuevas
modalidades de tratamiento han mejorado sustancialmente el estado de salud de
estos pacientes pero, pese a que la hemodiálisis domiciliaria y las nuevas
unidades infantiles hospitalarias con dotación social y escolar mitigan en alguna
medida las pérdidas de calidad de vida y las limitaciones sociales, hay que tener
en cuenta que la hemodiálisis infantil debe ser siempre un estadio puente hacia el
trasplante renal. La hemodiálisis pediátrica es un tratamiento altamente
especializado y debe llevarse a cabo en unidades con dotaciones específicas y
siempre en un hospital pediátrico bajo la supervisión de un nefrólogo pediatra.

Actividades terapéuticas y cuidados del niño con hemodiálisis

Se emplea en etapas terminales de la insuficiencia o en niños enfermos que

requieran diálisis a corto plazo.

Elementos vitales que se deben tener en cuenta:

- Antes:

 Prepara al paciente desde el punto de vista emocional y físico,

explicarle la técnica que se va a emplear, para darle la oportunidad de
hacer preguntas y expresar ideas, dudas y temores. Hacer una amplia
preparación psíquica del paciente para lograr la cooperación y el deseo
de ser sometido al método.
 Pesar al paciente. Permite establecer comparaciones, valorar la
hidratación, evaluarlo, ver la salida de líquido.
 Revisar los resultados de los exámenes complementarios (urea,
creatinina, glicemia, gasometría, hemograma, electrocardiograma) para
 saber las condiciones antes de iniciar el tratamiento y permita tomar
decisiones.
 Medir temperatura, pulso, respiración y tensión arterial. Si es posible
presión venosa central. Permite comparar los cambios que se puedan
producir.
 Desinfección mecánica de la región.
 Manipulación con guantes estériles, para evitar infecciones.
 Colocar al paciente en una posición cómoda, sentado si su estado lo
permite.
 Mantenerlo monitorizado si fuese posible.

- Durante:

 Continuar con el apoyo emocional.

 Medir tensión arterial y el pulso cada 15 min, temperatura y respiración
cada 30 min. Detectar descenso brusco de la tensión por hipovolemia
súbita.
 Administrar heparina según la indicación. Evitar obstrucción o
coagulación de la sangre.
 Proporcionar dieta libre hiperproteica e hipercalórica, según el gusto del
paciente. Importante por la pérdida de proteínas y calorías.
 Administrar transfusiones si fuese necesario.
 Llevar hoja de balance hidromineral.
 Controlar el funcionamiento del equipo.
 Si sucede fallo del fluido eléctrico, manejar manualmente la bomba de
presión sanguínea.
 Mantener la higiene personal.

- Después:

 Medir signos vitales.

 Pesar. Ver beneficio que reportó el tratamiento, controlar disminución
del peso.
  Brindar cuidados con el shunt o fístula.
 Restituir la sangre que queda en el equipo.
 Brindar educación para la salud, relacionada con los cuidados que se
llevan a cabo con el shunt o fístula, dieta que debe llevar,
requerimientos orientados, cumplimiento de las indicaciones médicas:
vitaminas, antibióticos, efectuar chequeos periódicos.
 Registrar en la historia clínica todo lo acontecido: volumen de la
solución, número de intercambios, peso antes y después, hora de
comienzo y terminación, número de diálisis, medicamentos utilizados,
derrame de líquido alrededor del catéter, shock por: pérdida de líquidos
en exceso, hemorragia, y entrada y salida del líquido a chorro y no a
goteo.
 Limpiar la unidad, y todo material y equipo haya sido utilizado, para
garantizar la destrucción de microorganismos patógenos.
 Eliminar todos los desechos.

Diálisis peritoneal

La diálisis peritoneal (DP) utiliza una membrana natural -el peritoneo- como
filtro. El fluido de diálisis se introduce en la cavidad peritoneal a través de un
pequeño tubo flexible que previamente se implantó en el abdomen de forma
permanente, en una intervención quirúrgica menor. Parte de este tubo, o catéter,
permanece fuera del abdomen. De esta forma puede conectarse a las bolsas de
solución de diálisis. El catéter queda oculto bajo la ropa. Mientras el líquido está
en la cavidad peritoneal, se produce la diálisis: el exceso de líquidos y los
productos de desecho pasan desde la sangre, a través de la membrana peritoneal,
al fluido de diálisis.

La solución se cambia periódicamente y a este proceso se le llama

"intercambio". Existen tres modalidades de diálisis peritoneal

 Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua.

  Diálisis Peritoneal Automatizada.
 Diálisis Peritoneal Intermitente.

Al realizar la diálisis peritoneal, en cualquiera de sus modalidades, es

importante hacer los intercambios en un área limpia y libre de corriente de aire, ya
que existe un riesgo de infección. La peritonitis es la complicación más común.
Las infecciones del sitio de salida del catéter o el "túnel" (trayectoria del peritoneo
al sitio de salida) son menos serias pero más frecuentes.

Diálisis intermitente peritoneal ambulatoria continua (DIPAC): Después de

finalizado el intercambio el sistema de bolsas es desechado. La mayoría de los
pacientes en esta modalidad necesitan realizar 3 ó 4 intercambios diarios. El
drenaje del líquido requiere entre 10 y 20 minutos y la infusión de la nueva
solución entre 5 y 10 minutos. El aprendizaje requiere entre una y dos semanas y
no necesita agujas. El tratamiento se realiza sin salir de casa, es flexible y puede
ajustarse a distintas necesidades y horarios. Se necesita espacio en casa para
almacenar lo necesario y es posible elegir el momento para realizar los
intercambios.

La diálisis peritoneal automatizada (dpa): Se realiza en casa, por la noche,

mientras se duerme. Una máquina controla el tiempo para efectuar los
intercambios necesarios, drena la solución utilizada e introduce la nueva solución
de diálisis en la cavidad peritoneal. Cuando llega el momento de acostarse, sólo
hay que encender la máquina y conectar el catéter al equipo de líneas. La
máquina efectuará los intercambios durante 8 ó 9 horas, mientras se está
durmiendo. Por la mañana, el paciente sólo tendrá que desconectarse de la
máquina. Las máquinas de Diálisis Peritoneal Automatizada son seguras, se
manejan fácilmente y pueden utilizarse en cualquier lugar donde haya electricidad.
Es una opción de tratamiento ideal para personas activas laboralmente, para niños
en edad escolar y para aquellas personas que necesiten ayuda para dializarse.

Diálisis peritoneal intermitente (DPI): Este tipo de diálisis se realiza en área

hospitalaria, en pacientes de recién diagnóstico y que requieren una diálisis de
urgencia, de primera instancia se coloca un catéter rígido y se realizan 30 baños,
dejándolos en cavidad por 30 minutos cada uno. También se les realiza a los
pacientes que no tienen las condiciones adecuadas para realizarse la DIPAC.

4.7 Trasplante renal

Existen distintas alternativas terapéuticas para el niño con ERT, cuando ya no
es posible el tratamiento conservador de dicha situación (FG <10-15 ml/min/1,73
m2): hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante, siendo el trasplante renal (TR) el
tratamiento sustitutivo de elección en el niño con ERT, el que proporciona mejor
calidad y expectativa de vida. El número de niños que recibe un trasplante renal
en nuestro país permanece constante en 60-70 niños/año y la mayoría (>80%)
cuando se trasladan a las unidades de adultos, lo hacen con un injerto renal
funcionante.

El objetivo del tratamiento en el trasplante es conseguir la modificación de la

respuesta inmune del receptor para que acepte como propio un órgano extraño. A
pesar de los avances en la inmunosupresión y el mejor conocimiento de la
respuesta inmune, hoy en día todavía esto no es posible sin someter al sujeto a
los riesgos de una inmunosupresión potente.

Sistema HLA

La mayoría de genes implicados en la respuesta inmune se ubican en el

cromosoma 6, en el llamado complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) que
incluye los genes de los antígenos humanos de los leucocitos (sistema HLA).

La importancia de las moléculas del sistema HLA radica en tres aspectos: 1)

se expresan en la superficie de las membranas celulares y por tanto son de fácil
acceso tanto para los anticuerpos que las reconozcan como para los linfocitos T
(LT) citotóxicos; 2) son las más polimórficas del organismo, con cientos de alelos
para cada uno de sus locus; y 3) su función fisiológica es ser reconocidas por los
receptores de los LT.

Hay dos clases de moléculas o Antígenos HLA:

 • Los de Clase I (HLA A, B y C) que se expresan en la superficie de casi todas
las células nucleadas y son la principal diana de los LT citotóxicos.

• Los de Clase II (HLA DP, DQ y DR) que se expresan solo en las células
presentadoras de antígeno (APC) y en células endoteliales activadas, las cuales
pueden actuar como APC, con capacidad para activar a los LT CD4+ o
colaboradores.

Los antígenos del sistema HLA, además de muy polimórficos, son poligénicos
(varios genes para una misma función: por ejemplo, A, B, C, DR) y de expresión
codominante (se expresan tanto los alelos maternos como los paternos).

Para la clasificación de los centenares de alelos existentes inicialmente se

definieron las identidades o especificidades serológicas que permitían agruparlos
atendiendo a su reconocimiento por un mismo aloanticuerpo (por ejemplo, A11,
B27, DR3). Actualmente su identificación mediante técnicas de hibridación del
DNA ha permitido un conocimiento más exhaustivo y una nueva nomenclatura (por
ejemplo, B*27:02:01).

Grupo sanguíneo ABO

En todos los casos debe existir compatibilidad de grupo ABO entre donante y
receptor. Por un criterio de justicia distributiva, los órganos de Donantes
Cadavéricos (DC) se adjudicarán por isogrupo (identidad ABO entre D y R),
mientras que en el trasplante con Donante Vivo (DV) solo se buscará la
compatibilidad de grupo. Si existe incompatibilidad ABO se podrán realizar,
previamente al trasplante, tratamientos desensibilizadores dirigidos a eliminar las
isoaglutininas presentes en el receptor y con ello permitir el éxito del mismo.

Tipaje HLA

Previamente a su entrada en lista de espera de TR se procederá a identificar

los antígenos HLA del receptor, con el fin de, ante un potencial donante, poder
cuantificar el número de antígenos HLA compartidos entre D y R. Los antígenos
HLA más importantes en el proceso de trasplante son, por orden, HLA DR, B y A.
Los antígenos C, DP y DQ cada vez tienen más peso en este proceso debido a
posibles sensibilizaciones específicas frente a ellos en caso de pacientes
retrasplantados. El criterio de identidad HLA entre donante y receptor sigue siendo
el de mayor peso en los procesos de asignación de riñones de DC, basándose en
criterios de justicia distributiva y también en las expectativas de supervivencia del
TR a largo plazo.

La frecuencia de determinados antígenos varía en función de la raza (por

ejemplo, el 50% de la raza caucásica tienen HLA-A2; HLA-B54 es exclusivo de los
asiáticos). Así pues, puede considerarse poco adecuado trasplantar un órgano con
incompatibilidad en un Ag HLA muy común en población (por ejemplo, HLA-A2),
ya que en caso de sensibilización del receptor frente a ese Ag, el receptor quedará
muy limitado para recibir un siguiente TR con un donante de esa misma población.
Es frecuente contabilizar el número de disidentidades (mismatches) HLA entre D y
R como reflejo de la carga antigénica que recibe el receptor (serán 0
disidentidades en el TR HLA idéntico, 3 disidentidades en el haploidéntico y 6
disidentidades en el que no comparte ninguna).

Además del Sistema Mayor de Histocompatibilidad existen otros sistemas

menores lo que significa que, aun teniendo una identidad HLA completa (6/6) entre
D y R, solo los trasplantes entre gemelos idénticos pueden llevarse a cabo sin
inmunosupresión.

Anticuerpos (Ac) anti-HLA

La sensibilización es el proceso por el cual se desarrollan Ac. frente a

antígenos HLA, y puede deberse a trasplantes previos, transfusiones de hematíes
o plaquetas, gestaciones previas o al desarrollo de Ac. frente a un órgano
trasplantado en el contexto de un rechazo agudo (RA) o crónico. Pueden
determinarse mediante:

• Citotoxicidad dependiente de complemento sobre panel (PRA-CDC): consiste

en incubar suero del receptor en un panel de células (linfocitos) procedentes de
múltiples individuos de su comunidad. Se expresa en % y traduce la probabilidad
de presentar una prueba cruzada (cross-match) positiva en una teórica oferta de
TR con un donante de esa población.

• Determinación de aloanticuerpos anti-HLA en fase sólida (citometría/luminex)

con dos posibilidades: 1) el screening o cribaje cuyo resultado indica la presencia
(+) o ausencia (-) de IgG frente a uno o varios antígenos HLA, diferenciando entre
clase I y clase II, y

2) la determinación de anticuerpos frente a antígeno aislado (single antigen) en

la que se valora la presencia en el suero del paciente de IgG específica frente a
cada uno de los antígenos HLA conocidos y permite definir la especificidad de la
sensibilización.

Prueba cruzada (cross-match) por CDC o linfocitotoxicidad

Esta prueba se realiza antes de la aceptación de un órgano para trasplantarlo

a un determinado receptor y consiste en incubar suero del receptor con Linfocitos
T y B del donante en presencia de complemento. Detecta la presencia en el suero
del receptor de anticuerpos específicos contra antígenos del donante. En caso de
ser (+) traduce un riesgo de pérdida del injerto en las 48 horas postrasplante del
80% y por tanto se considera éste contraindicado.

Estudio del receptor

El estudio del receptor va encaminado a conocer y minimizar en lo posible los

riesgos del niño que va a trasplantarse y debe de iniciarse con la antelación
suficiente para evitar, si es posible, su paso por diálisis.

CIRUGÍA DEL TRASPLANTE

La ubicación habitual del injerto renal es heterotópica en la cavidad abdominal,

en fosa ilíaca (preferentemente derecha) y localización mayoritariamente
extraperitoneal.

Los vasos del injerto se anastomosan a los vasos abdominales del receptor:
en niños mayores a los vasos ilíacos externos, en pequeños a vasos ilíacos
comunes y en muy pequeños al segmento terminal de aorta y cava (entonces con
posible ubicación intraperitoneal del injerto).

El uréter se anastomosa a la vejiga, ya sea con un mecanismo antireflujo o sin

él, pero en este último caso deberá dejarse un tutor ureteral temporal. Se dejará
siempre una sonda vesical durante un mínimo de siete días postrasplante y
habitualmente también un drenaje en lecho quirúrgico.

• La isquemia caliente hace referencia al tiempo que transcurre entre el fallo

circulatorio del donante y el inicio de la perfusión en frío del órgano. En el DC a
corazón latiente con perfusión in situ este tiempo es de 0 minutos mientras que en
el DC a corazón parado puede ser de varios minutos (cuanto más prolongado,
mayor es el riesgo de daño renal irreversible o incluso de injerto nunca funcionante
postrasplante). En la nefrectomía del DV por laparotomía abierta la isquemia
caliente suele ser <1 minuto, mientras que en la extracción laparoscópica suele
ser <5 minutos.

• La isquemia fría hace referencia al tiempo que transcurre con el órgano

preservado en frío, y abarca desde el inicio de la perfusión del órgano en el
cadáver preextracción hasta el fin del tiempo de anastomosis vascular con la
consiguiente repermeabilización vascular del injerto. En el caso del TR renal se
recomienda que no supere las 24 horas.

• La cirugía de banco hace referencia a la preparación quirúrgica del órgano

previa a su implante e implica una valoración macroscópica del órgano con
revisión vascular del mismo y preparación de los vasos para su anastomosis
posterior.

POSTRASPLANTE INMEDIATO

El manejo postoperatorio inmediato del niño trasplantado renal consiste en:

• Monitorización horaria de la diuresis y el balance hídrico.

• Tratamiento del dolor y de la ansiedad.

 • Administración del tratamiento médico: inmunosupresor, profilaxis infecciosa,
protección gástrica, etc.

• Valoración continuada de la función del injerto y del equilibrio electrolítico

(creatinina e iones cada 3-4 horas inicialmente).

• Mantener un equilibrio hemodinámico estable: Es fundamental mantener una

volemia adecuada para conseguir una buena perfusión del injerto, sobre todo en
los primeros días, para evitar el retraso de la función del injerto y minimizar el
riesgo de trombosis del mismo.

• Valoración de profilaxis antitrombótica: La trombosis del injerto es causa de

un 9,8% de las pérdidas de injertos renales en niños, por lo que debe plantearse el
uso de heparina de bajo peso molecular en función del riesgo/ beneficio
(sangrado/trombosis) en cada caso.

• Vigilancia de complicaciones inmediatas: quirúrgicas y médicas

(inmunológicas y no inmunológicas).

• Cuantificación y valoración de los drenajes (tanto para su reposición como

para la valoración de posibles complicaciones).

Postoperatorio con diuresis inicial

Es habitual que el niño inicie diuresis inmediata en quirófano, la cual suele ser
eficaz (descenso de creatinina), y ello facilita mucho su manejo.

El tratamiento en estos casos va dirigido a reponer de forma horaria y

completa (volumen por volumen) la diuresis total (riñón trasplantado y riñones
nativos) junto con las pérdidas insensibles y pérdidas de drenajes si son
significativas.

Se realizará eco-Doppler en las primeras 24 horas, o antes si el paciente lo

requiere, con el fin de descartar posibles complicaciones.

A partir de las 24 horas, el niño suele iniciar tolerancia oral. Cuando la ingesta
hídrica es adecuada, se reduce progresivamente la reposición de la diuresis y se
ajusta la fluidoterapia a cada 12-24 horas en goteo fijo, con habitual retirada del
aporte IV durante la primera semana.

El manejo adecuado de sondas, vías venosas y drenajes, la fisioterapia

respiratoria y unas adecuadas medidas de higiene son fundamentales en el
cuidado del niño trasplantado.

Postoperatorio sin diuresis inicial (retraso de la función del injerto)

La oliguria o anuria inicial requieren un diagnóstico y tratamiento inmediato:

a) Comprobar permeabilidad de la sonda vesical/tutor ureteral:

• Si obstrucción de sondas: lavado con suero de las mismas / valoración por

urólogo.

• Si sondas permeables: descartar hipovolemia.

b) Descartar hipovolemia (valorar signos clínicos, PVC, PA, balance de

líquidos):

• Inadecuado balance de líquidos: carga IV de suero salino al 0,9% 10-20 cc/kg

y evaluar respuesta diurética posterior. Descartar siempre la posibilidad de
sangrado y/o otras causas de inestabilidad hemodinámica.

• Adecuado balance de líquidos: realizar eco-Doppler.

c) Valoración eco-Doppler: nos puede orientar hacia:

• Trombosis del injerto arterial o venosa: se manifiesta con alteración de la

onda Doppler (inversión de la diástole) y/o ausencia o pobre vascularización del
injerto. Es la complicación más grave ya que precisa de una revisión quirúrgica
inmediata y casi siempre es irreversible.

• Rechazo hiperagudo: se sospecha en retrasplantes y pacientes de alto riesgo

inmunológico. Es excepcional. La biopsia renal es concluyente en su diagnóstico.

• Necrosis tubular aguda (NTA): es la causa más probable de oliguria/anuria si

la vascularización Doppler del injerto es normal y no existe hipovolemia u
obstrucción de la vía urinaria. La actitud es expectante, su manejo incluye
diuréticos y si es preciso diálisis.

• Riñón no funcionante: daño primario del injerto por mala técnica de

extracción y/o conservación. No existe tratamiento e implica trasplantectomía.
Postoperatorio con diuresis inicial y oligoanuria posterior.

En caso de oligoanuria tardía tras el inicio de diuresis, las causas a excluir son
las mismas que en el retraso de la función del injerto, a las que añadiremos:

• Toxicidad por medicamentos: fundamentalmente por anticalcineurínicos

(toxicidad aguda, microangiopatía trombótica, etc.).

• Rechazo agudo: la oligoanuria o cese del descenso de la creatinina pueden

indicar la presencia de un rechazo agudo celular o humoral.

• Otras causas menos frecuentes de disfunción renal: rotura del injerto,

reacción anafiláctica, fístula urinaria, infección, recurrencia de la enfermedad renal
primaria, etc.

Complicaciones inmunológicas

Denominamos rechazo del injerto al proceso biológico por el cual el sistema

inmunológico del receptor reconoce como ajenas a las células del órgano injertado
y en consecuencia, inicia una serie de procesos que tienen como fin la destrucción
del mismo.

La incidencia de rechazo agudo del injerto durante el primer año del trasplante
era del 40-50% en la era de la inmunosupresión basada en ciclosporina +
azatioprina + esteroides, mientras que ha descendido a un 10-20% con la actual
inmunosupresión más potente constituida por tacrolimus + micofenolato +
esteroides.

Clásicamente se distinguen tres tipos de rechazo: hiperagudo, agudo y

crónico.
 • Rechazo hiperagudo: sucede habitualmente en las primeras horas, o incluso
minutos, tras la reperfusión del órgano e implica la trombosis masiva del injerto y
su pérdida inmediata. La realización de la prueba cruzada pretrasplante (ver
Inmunología del TR) ha eliminado prácticamente su presentación post-TR.

• Rechazo agudo (RA): se traduce clínicamente con un deterioro de la función

del injerto, que puede acontecer en cualquier momento de la sobrevida de un
órgano trasplantado. Hablamos de RA precoz cuando ocurre en los tres primeros
meses del TR, o RA tardío si tiene lugar más allá del primer trimestre. La
presencia de RA tiene impacto negativo en la supervivencia del injerto a largo
plazo, y como factores de mal pronóstico asociados al RA tenemos: el número
total de episodios, su no reversibilidad tras el tratamiento, la severidad histológica
y la aparición tardía:

– Desde el punto de vista histológico y fisiopatológico distinguimos entre dos

tipos de RA, aunque hay RA mixtos: el RA celular, el más frecuente (75%), que
está mediado por respuesta linfocitaria o celular, y el RA humoral, menos
frecuente (25%), que está mediado por anticuerpos.

– El RA celular o mediado por Linfocitos T se caracteriza por la infiltración del

tejido por células linfomonocitarias y presenta diversos grados (ver clasificación de
Banff en Tabla 6), con diferente tratamiento y pronóstico.

– El RA humoral o mediado por anticuerpos, es un fenómeno conocido solo

desde hace unos 15 años y se diagnostica clásicamente por la presencia de la
tríada clínico-histológica: 1) presencia de anticuerpos donante-específicos (ADE)
en el suero del receptor; 2) detección de depósitos de C4d en los capilares
peritubulares del injerto, y 3) presencia de inflamación más o menos severa en el
órgano (grado I, II y III ). Para el diagnóstico es suficiente con dos de los tres
criterios.

• Rechazo crónico (RC): puede ser celular (RCC) o humoral (RCH). Su

diagnóstico es anatomopatológico y el tratamiento es controvertido, siendo el RCH
una causa importante de pérdida del injerto.
 La Nefropatía crónica del injerto es responsable del 33% de las pérdidas
funcionales de injertos renales a largo plazo. A nivel clínico se manifiesta con un
progresivo deterioro funcional del injerto que se acompaña de proteinuria en rango
variable y que no puede ser atribuido a otras causas. A nivel histológico se hallan
diferentes grados de fibrosis intersticial y atrofia tubular (IFTA).

4.8 Aspectos psicológicos del niño con insuficiencia renal

Describiríamos tres grupos entre los niños y adolescentes que hemos: unos
padecían de insuficiencia renal crónica, sus visitas al hospital eran cada doce,
seis, o tres meses, tenían una dieta restringida y precisaban de medicación, su
pronóstico a más largo o corto plazo era la diálisis o el trasplante. Otros estaban
en diálisis, ya fuera en el hospital tres días a la semana, o en diálisis peritoneal en
su domicilio.

En este grupo, los ingresos y las intervenciones eran más frecuentes. El tercer
grupo correspondía a los niños trasplantados, algunos habían rechazado el
trasplante y otros estaban pendientes de un trasplante “in vivo”.

Si bien su funcionamiento psíquico y sus mecanismos de defensa dependen

de su edad, su entorno familiar, su desarrollo anterior, etc., hay que tener en
cuenta algunas generalidades: son niños que tienen que someterse a una
agresión interna por su daño físico, y externa por las pruebas diagnósticas y
tratamientos que les impone la enfermedad. Pero la agresión no está permitida
expresarla porque ¿cómo atacar a alguien de quién se depende?, ¿cómo quejarse
si los demás no pueden entender y escuchar su sufrimiento físico y psíquico?
Puede vivir su enfermedad como un castigo por una falta fantaseada, diferente
según su momento evolutivo. Los mecanismos de negación, con frecuencia
reforzados por el entorno, afectan no solo a su enfermedad, sino que también
pueden provocar una inhibición intelectual global. Su aprendizaje se ve afectado
por una baja autoestima y una simbolización deficiente.
 En sus relaciones con el entorno, son los otros (madre, médico, enfermeras),
quienes tienen derecho a violentar, manipular y gestionar su propio cuerpo, como
si no les perteneciera. Ellos imponen y dictan las pautas de tratamientos, de
comportamiento, como dietas, salidas, deportes, sin tener en cuenta sus gustos y
aspiraciones, y a todo ello tienen que someterse pasivamente para convertirse en
buenos pacientes y buenos hijos.

Los niños con frecuentes hospitalizaciones e intervenciones, que a menudo

son los que están en diálisis, vivencian su cuerpo como mutilado, “horadado” por
numerosos tubos, fístulas, cicatrices, pinchazos… donde se cuestiona el papel de
contención de la piel, de delimitación entre el yo y no yo. Según Kreisler, “el
cuerpo, en lugar de ser instrumento de placer y autonomía, se convierte en lugar
de sufrimiento, objeto de dependencia y ocasión de pasividad”. Adquiere así
identidad de enfermo por la imagen que el entorno le devuelve y por el
desinvestimiento prematuro de su mundo e intereses.

Son niños en cuya realidad coexisten lo bueno y lo malo: lo que es bueno es

malo, lo que es vida es muerte, el dolor es necesario para sobrevivir. La máquina
de diálisis, prolongación del “self”, daña y chupa como un vampiro, y por otro lado
filtra toda la suciedad interna. A su vez, los medicamentos, necesarios para seguir
viviendo, pudren por dentro, les hinchan, y llenan el cuerpo de contenidos
venenosos que no pueden expulsar muchas veces. La madre, las enfermeras,
para curarles, deben causarles dolor.

Vamos a hacer una diferenciación según el diagnóstico se haya realizado en el

primer año de vida, o bien se haya hecho posteriormente. Cada etapa tiene sus
peculiaridades.

Un primer grupo va a estar constituido por los niños diagnosticados en el

primer año de vida. Si la enfermedad aparece en una edad temprana, los
trastornos de investimiento materno afectarán al desarrollo ulterior de la
autoestima del niño y de su organización narcisista. Los padres se ven en medio
de su culpabilidad, enfrentados a sus deseos agresivos sobre un bebé poco
gratificante, frágil y vulnerable. Además, el dolor del pequeño pone en juego la
omnipotencia del entorno para aportarle lo necesario para su bienestar.

Los traumatismos conducen a una estructuración precoz del desarrollo, a una

hipermadurez que en muchos casos corresponde a un falso “self” bajo la forma de
sobreadaptación, de control, y con una pobreza en la instauración de objetos y
situaciones transicionales. Son niños que no juegan, o juegan poco, con una vida
fantasmática pobre, y lo que encontramos tanto en el juego como en el dibujo es
una “adherencia al tema”, es decir un intento de simbolizar a través de la
repetición una realidad dura e invasora. Jugar supone también representar la
ausencia de la madre y la capacidad de estar solo por haber interiorizado un
entorno bueno. Algo difícil dada la relación simbiótica de estos niños con su
madre, que no facilita el desarrollo de estos procesos.

En estos niños diagnosticados en una edad temprana, la configuración de su

esquema corporal y el establecimiento de las relaciones de objeto revisten
características peculiares. En sus dibujos no aparece la figura humana, y si
aparece, consiste en una imagen amputada, fragmentada, como si solo se pudiera
catectizar una parte del cuerpo o ésta afectase a toda su concepción del mundo:
árboles o cabezas con forma de riñón. En ocasiones, lo que nos cuentan sobre el
dibujo es que se trata de una “persona sin historia”, sin pasado ni futuro, donde
sólo cabe la sincronía del presente, sin identidad sexual. La limitación del espacio
y pérdida de significación de éste por estar atados a una máquina, son expresados
en algunos dibujos que representan fortalezas, murallas, con sentimiento de estar
encarcelados. Es un esquema corporal desvitalizado, disecado, que en ocasiones
se prolonga en una máquina, la diálisis. Aparecen peculiares fantasías sobre su
cuerpo. “Todos nacemos sin riñón hasta que nos lo ponen”, dice un niño de seis
años, o “soy como un niño lobo”.

Si es alrededor de la etapa falica cuando el niño conoce su realidad,

predomina el duelo por la pérdida de partes y funciones corporales y se reactivan
las angustias de castración. Al niño se le explica que orinará por el dializador y él
se hace la siguiente construcción: “yo estoy seco, luego hay algo valioso que he
perdido”. Asimismo, su esquema corporal se quiebra: “ya no es mi cuerpo el que
orina, sino el dializador que está fuera de mí y si por él pasa mi sangre y se
elimina mi orina, el dializador es parte mía”. De este modo, una función corporal
pasa a ser ejercida por un aparato, apareciendo vivencias de despersonalización y
desintegración.

Edad de latencia: el diagnóstico de la enfermedad a esta edad supone una

ruptura con el modo anterior de vida del niño. La enfermedad, y sobre todo la
hospitalización, van a actualizar fantasmas de abandono, agresión y muerte
anteriores. De aquí que aparezcan actitudes regresivas, de rechazo, de
retraimiento. Ante la angustia, muchos niños desarrollan sentimientos de culpa o
agresivos hacia los otros. Adquieren conciencia de ser diferentes, el espacio y el
tiempo toman una nueva significación. El control de la realidad se establece a
través de la racionalización, de la sublimación, etc.

Asimismo, encontramos una sobrevaloración de todo lo intelectual aunque

muchos presenten fracaso escolar debido al absentismo. Pueden permanecer
activos a través del investimiento de lo escolar, catectizar de una forma positiva
una parte de su cuerpo: la cabeza, el intelecto. Es como si lo intelectual fuese el
único ámbito donde pueden competir, que compensa de la herida narcisista y
vehicula la depresión que subyace. Puede servir también de sustituto en un
mundo muchas veces desafectivizado.

En la adolescencia, la enfermedad interviene en las relaciones del chico con

su propio cuerpo. El adolescente debe hacer el duelo por el cuerpo de la infancia y
el duelo por el cuerpo enfermo, por la invalidez y pérdida definitiva que supone
una enfermedad crónica. “Esto se traduciría en una privación a nivel del
funcionamiento y del placer corporal, por lo que tiene que hacer un duelo
equivalente al de una pérdida de objeto de amor” (Mazet-Houzel).

En esta edad, la enfermedad equivaldría a un castigo por las pulsiones

sexuales. Toda fuente de placer que provenga del cuerpo no está permitida: la
sexualidad negada porque piensan que no tienen derecho a ella si son bajitos,
feos o presentan malformaciones. El placer se obtiene del dolor, se trataría de una
erogeneización del cuerpo a través del dolor. La identidad sexual está en juego.
Hemos encontrado varones con un dificultades en su identidad sexual por la
penetración de agujas, pinchazos de que son objeto pasivo. Las niñas sin
menarquia, con dificultad de contener algo dentro.

En esta edad, suelen reaccionar de dos maneras: o reivindican agresivamente

su independencia, rechazando o negando la enfermedad y resistiéndose a los
cuidados, o la aceptan pasivamente obteniendo beneficios secundarios. Algunos
presentan depresión enmascarada por la apatía, inhibición, desinvestimiento de la
realidad exterior, etc.

La diferenciación necesaria de la madre se expresaría con ataques a ésta, a

través del abandono de la medicación, y la transgresión dietética, muchas veces
equivalentes depresivos.

En la entrevista con nosotros, aparecen en un principio apegados al cuerpo, a

lo real. Sentimos dificultad de acceder a su mundo fantasmático.

4.9 Evaluación de un niño con síndrome hemolítico-urémico

El síndrome urémico-hemolítico (SUH) es un síndrome clínico que se
caracteriza por la tríada diagnóstica de: anemia hemolítica microangiopática,
trombocitopenia e insuficiencia renal aguda (IRA); fue descrito por primera vez por
Gagger en el año 1957 y fue en Argentina donde Carlos Gianantonio, publicó la
primera casuística de 66 casos en el año 1962 en un trabajo que ya es clásico a
nivel mundial; desde entonces ese país ocupa el primer lugar en el mundo en
incidencia del síndrome que es alrededor de 200 a 400 casos por año, o sea 7 a
12.5 pacientes por cada 100.000 niños, mientras en Chile y Uruguay la incidencia
es de 4-5 casos por cada 100.000 niños, en tanto que difícilmente ningún otro país
supere 2 casos por cada 100.000 niños.

Como todo síndrome obedece a variadas causas, siendo sin dudas las
gastroenteritis provocadas por bacterias entero-invasoras (Escherichia coli entero-
hemorrágica, Shigella dysenterie tipo I, Campylobacter yeyuni, Yersinia,
Salmonella sp.), las responsables del 90% de las formas típicas asociado a diarrea
SUH(D+) afectando en particular a niños menores de 2 años; en la forma
esporádica el agente causal más frecuente es el Escherichia coli entero-
hemorrágico O157:H7, siendo también el serotipo más implicado en las
epidémicas en Argentina y en Norteamérica; en el Uruguay donde solo se
describen casos esporádicos de SUH, los serotipos más comunes eran los O111,
O26 y O145, hasta que en el 2.004 se describió el primer caso con el serotipo
O157:H7, según el estudio realizado por Siegler en Norteamérica 8-10% de los
pacientes pueden desarrollar SUH hasta un periodo de 14 días después del inicio
de la infección por la cepa Escherichia coli O157:H7; este riesgo aumenta en niños
menores de 5 años cuando la diarrea es sanguinolenta, cuando la cifra de
leucocitos en sangre esta marcadamente elevada, cuando se administran
frenadores de la motilidad intestinal o debido al uso de antibióticos; aunque un
meta-análisis no encontró asociación entre el uso de antibióticos y el riesgo
posterior de desarrollar SUH. Existen formas atípicas responsables del 10% de
SUH no asociadas a diarrea SUH (D-), entre las cuales cabe destacar la causada
por el Streptococcus pneumoniae y una forma hereditaria, que adopta un carácter
familiar o recurrente.

La presentación del siguiente caso clínico de SUH es por la baja frecuencia del
síndrome en nuestro medio, por las características de la forma de evolución
rápidamente favorable del paciente que puede llevar al subdiagnóstico y debido al
aislamiento documentado por primera vez en nuestro medio del agente causal, el
Escherichia coli entero-hemorrágico O157:H7 productor de Stx 2.

Síndrome hemolítico urémico asociado a diarrea

Esta forma es la causa más frecuente de SHU en niños (90%) y ocurre con un
episodio previo de diarrea habitualmente con sangre, relacionado con la
Escherichia coli (E. coli) productora de la toxina Shiga (Stx) (STEC). La E. coli
0157:H7 es el serotipo más frecuentemente aislado. Un 2–15% de los pacientes
infectados por esta cepa desarrollan un SHU. En mayo del 2011, el serotipo
0104:H4 causó un brote en Alemania con 3.816 infectados, 854 casos de SHU y
54 fallecimientos.

Otra causa es la Shigella dysenteriae tipo 1, sobre todo en India, Bangladesh y

Sudáfrica, con mayor mortalidad (15%) y evolución a IRC (40%). Otros cuadros
infecciosos que desencadenan D+ SHU son Salmonella typhi, Campilobacter
yeyuni, Yersinia, Pseudomonas, Bacterioides, Entaemoeba hystolitica y
Aeromonas hydrofila.

El D+ SHU es más frecuente en < 2 años (6 meses-5 años) y tiene mayor

incidencia en Argentina, Sudáfrica y Thailandia.

Sin diferencias de género, aunque en las mujeres las formas son más graves.
Mayor incidencia durante el verano y el inicio del otoño. El principal lugar de
contagio son las guarderías e instituciones cerradas, por la transmisión de persona
a persona. La ingestión de carne es la causa de brotes de origen alimentario.
También son frecuentes por productos contaminados por los animales, como
lechuga, coles, repollo, etc.

Síndrome hemolítico urémico asociado a infección neumocócica

Generalmente, ocurren sin diarrea. Debido a su mecanismo patogénico, la

mayoría de los autores la consideran una entidad independiente del SHU atípico.

Es la forma más común de SHU sin diarrea y así, en un estudio realizado en

70 centros de Inglaterra, el 14% de los SHU entre 1998–2005 se asociaron a
infección neumocócica.

Aunque la infección neumocócica ha aumentado, el riesgo SHU es muy bajo

(<1%).

Generalmente, asociada con procesos neumónicos y en el 51% con empiema.

Los serotipos identificados con mayor frecuencia son el 14, seguido del 6B y 23F.

Síndrome hemolítico urémico atípico o no asociado a diarrea

 1. Síndrome hemolítico urémico asociado a alteraciones del complemento. El
50% de los casos de D− SHU se debe a mutaciones en genes que regulan
factores del complemento que incluye deficiencia o alteraciones del factor H, CD46
(antes proteína cofactor de membrana [MCP]), factor I, factor B, factor C3 y
trombomodulina.

2. Síndrome hemolítico urémico asociado a alteraciones de la proteasa del

factor de Von Willebrand (ADMTS13). El factor de von Willebrand (FvW) interviene
en la adhesión y agregación plaquetaria. La ADMTS13 sintetizada en el hígado
escinde los largos multímeros, disminuyendo su capacidad agregante. Si hay
déficit, se favorece la formación de trombos.

Está más relacionado con la PTT del adulto, aunque hay algunos casos de
SHU en niños.

3. Síndrome hemolítico asociado a alteraciones del metabolismo de la

cobalamina. El SHU puede complicar formas neonatales de aciduria metilmalónica
con homocistinuria. El fallo de medro, el rechazo de las tomas, la hipotonía o la
letargia pueden preceder al diagnóstico del cuadro. La mortalidad es
extremadamente alta una vez desarrollado el SHU, debido a fallo multisistémico.

4. Existen otras causas de SHU de etiología conocida o desconocida, más

frecuentes en adultos, incluidas en otra clasificación de consenso que algunos
autores prefieren a la clásica.

4.10 Evaluación del niño con hematuria

La hematuria es una de las manifestaciones más frecuentes de enfermedad
nefrourológica en la infancia, precedida únicamente por la infección urinaria (ITU).

Su observación clínica o su demostración por tests diagnósticos sencillos

siempre produce alarma en el niño y/o sus familiares. Al examinar a un niño con
hematuria el pediatra debe ser capaz de identificar precozmente algunas de las
enfermedades que por su pronóstico más grave o diagnóstico complejo precisan la
consulta inmediata con el nefrólogo infantil, al mismo tiempo que debe reconocer
el origen benigno de muchas de ellas evitando realizar exploraciones innecesarias
y frecuentemente costosas. Para ello, es conveniente disponer de pautas de
actuación que,partiendo de categorías clínicas sencillas, orienten el proceso del
diagnóstico. Siempre, durante todo este proceso, debe darse información precisa
con el fin de proporcionar confianza al niño y a su familia.

Evaluación diagnostica
El aspecto de la orina y la utilización de métodos de laboratorio sencillos
permiten confirmar el diagnóstico de hematuria.

El color de la orina se modifica con pequeños volúmenes de sangre: 1 ml de

sangre es visible en 1 litro de orina. Sin embargo, conviene recordar que no toda
orina roja es hematúrica y que la presencia de sangre en la orina no sólo produce
un color rojo o sonrosado. La tabla I recoge algunas situaciones clínicas y
sustancias endógenas y exógenas que pueden colorear la orina de rojo, pardo o
negro. Estas circunstancias hay que tenerlas en cuenta cuando la tira reactiva es
negativa en presencia de un color sugestivo de hematuria.

La tira reactiva detecta la hematuria al colorear verde azulado a un cromógeno

(ortotoluidina) por la acción peroxidasa la hemoglobina (Hb). Como método
químico su sensibilidad es muy alta permitiendo detectar concentraciones de Hb a
partir de 0,02 mg/dL, equivalentes a 3-5 hematíes/campo (400x), y es más
sensible para la Hb libre que para los eritrocitos intactos. Comparada con los
métodos microscópicos, la tira reactiva muestra una sensibilidad cercana al 100 %
y una especificidad del 65-99 %. El test es sencillo de realizar pero deben seguirse
las instrucciones del fabricante: sumersión breve en la orina, eliminación del
exceso de líquido y lectura a los 40 segundos. Pueden producir falsos positivos las
lecturas tardías, la presencia de hemoglobinuria y mioglobinuria y la
contaminación con sustancias oxidantes (hipoclorito, povidona yodada). Por esta
razón, cualquier muestra de orina que reacciona positivamente con la tira reactiva
debe examinarse con el microscopio para confirmar la presencia de hematíes. El
método es menos sensible cuando la orina es concentrada (densidad > 1030) o
contiene sustancias reductoras (ácido ascórbico).

El análisis microscópico del sedimento se acepta como el estándar de

referencia, a pesar de su alta variabilidad interobservador. Se prefiere la orina de
la primera micción por la mañana porque los hematíes se conservan mejor en
orinas ácidas y concentradas, hemolizándose rápidamente en orinas hipotónicas y
de pH > 7. Además, el microscopio permite identificar otras células y elementos de
la orina (cilindros, cristales) útiles para el diagnóstico. La presencia de cilindros
hemáticos es siempre anormal e indica sangrado glomerular.

El estudio de la morfología eritrocitaria mediante el microscopio de contraste

de fases (MCF) se ha demostrado útil para la localización del punto de sangrado y
la clasificación de la hematuria en laboratorios especializados. Con el microscopio
ordinario, los resultados son equivalentes al MCF si se desciende al máximo el
condensador y se varía la intensidad de la luz, aunque se necesita experiencia
para su interpretación. En la orina, los hematíes pueden sufrir diversos cambios
morfológicos; algunos son inespecíficos (almacenamiento, osmolaridad y pH
urinarios), pero

otros son característicos (hematíes fantasma, fragmentados, en rueda de

molino, donuts, piriformes, etc.), y se definen como hematíes d i s m ó r f i c o s .
Por convención, se considera hematuria glomerular cuando al menos el 80 % de
los eritrocitos urinarios son dismórficos y como hematuria no glomerular cuando el
80 % o más de los hematíes muestran una morfología normal; proporciones
intermedias se clasifican como hematuria mixta. Los acantocitos (dismorfia
eritrocitaria tipo G1) son una forma muy específica de hematuria glomerular, cuya
presencia (> 5 %) indica el origen glomerular de la hematuria.

Recientemente, se ha incorporado la citometría de flujo para el diagnóstico de

localización de la hematuria, aunque su utilización está limitada a laboratorios
especializados.
 La dismorfia eritrocitaria provoca modificaciones del tamaño y el volumen de
las células, permitiendo caracterizar la hematuria a partir de los índices
eritrocitarios que proporcionan los contadores hematológicos automatizados
("coulter"). Frente al MCF la sensibilidad de estos índices es del 95-98 % y la
especificidad del 80-85 %. La hematuria glomerular muestra un VCM inferior (50-
60 fL) y un ADE mayor que el de los hematíes de la sangre del paciente, mientras
que en la hematuria no glomerular VCM y ADE son similares a los de la muestra
sanguínea. La limitación del contador hematológico deriva de su baja
especificidad, en parte condicionada por la leucocituria y su menor sensibilidad en
pacientes con hematuria microscópica.
 CONCLUSIÓN

El cuidado de los pacientes en estado crítico pone a prueba las habilidades,

los conocimientos y la experiencia clínica de los enfermeros, no solo por el estado
de salud de los pacientes con múltiples necesidades interferidas, sino también por
las barreras y distorsiones que se presentan para que la interacción y
comunicación con los pacientes ofrezca los resultados que se esperan en términos
de contribuir a la recuperación de la salud o a la muerte tranquila.

Como pudo verse, algunos de los planteamientos de una teórica de enfermería

eran puestos en práctica por los enfermeros al llevar a cabo el cuidado con
pacientes críticos, aun cuando ellos no tuvieran la pretensión, ni la conciencia de
hacerlo. Esta situación puede encontrarse en muchos escenarios de cuidado; sin
embargo, es de esperarse que se logren mejores resultados en la práctica del
cuidado si se lleva a cabo bajo directrices teóricas claramente definidas que dirijan
las acciones.
 BIBLIOGRAFÍAS
F. Ruza. (2002 ). Tratado de cuidados intensivos pediátricos . Madrid España:
Ediciones Norma Capitel .

Rodríguez Weber. Miguel Ángel. (2007). Cuidados intensivos en el paciente

pediátrico grave. México: Prado.

Woodruff. David W. (2016). Enfermería del paciente en estado crítico . Madrid,

España: LWW.

Pedro Gutiérrez Lizardi . (2010). Protocolo y procedimiento en el paciente

crítico. México: Manual Moderno.