NOMBRE: EDAD: ESTADO CIVIL:

OCUPACIÒN: PESO: TELEFONO:

HISTORIA CLINICA
¿Cuál fue su ultima diagnostico?
¿Motivo de su consulta?
DIGESTION
¿Tiene mala digestión?
¿Tiene agruras?
¿Padece de estreñimiento?
¿Le duele el estomago?
¿Tiene inflamación intestinal?
ARTRITIS
¿Le duelen las articulaciones? Rodillas Codos Hombros
¿Le duele la espalda? Alta Media Baja
¿Se le adormecen o duelen los miembros inferiores?
¿Se le adormecen o duelen los miembros superiores?
ALERGIAS
¿Padece alguna alergia?
¿Padece sinusitis o rinitis?
¿Padece asma?
¿Padece anginas?
SISTEMA NERVIOSO
¿Padece de sus nervios? Hiperactividad Astenia – Cansancio
¿Tiene depresión o desesperación?
¿Duerme bien por las noches?
SISTEMA CIRCULATORIO
¿Padece de presión? Alta Baja
¿Le duele nuca – cerebro con frecuencia? Cefalea Lateral Frontal
¿Tiene zumbidos o falta de audición?
DIABETES
¿Padece de diabetes?
¿Desde cuando?
RIÑONES
¿Ha tenido problemas de riñón?
¿Ha tenido problema de vías urinarias?
TOXICOMANIAS
FUMA Bebe Alcohol Refresco Café Otros
HABITOS ALIMENTICIOS
Hora en que despierta
Desayuno Colación Comida Colación Cena
Hora en que duerme
OTRAS OBSERVACIONES
TERAPEUTA. FRIDA GALILEA LUNA VERTIZ

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FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL TERAPEUTA
 FORMATO DE SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO POR SESION

# FECHA TRATAMIENTO OBSERVACIONES

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TERAPEUTA FRIDA GALILEA LUNA VERTIZ