FORMULARIO DE INFORMACIÓN SOBRE EL CLIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA MASAJES RELAJANTES, DEPORTIVOS Y ANTIESTRES

1. Fecha____________________________________
2. Nombre__________________________________
3. Dirección_________________________________
4. Teléfono_________________________________
5. Edad:____________________________________

¿Ha recibido antes un masaje profesional? SI___ NO ¿Se ha operado alguna vez? SI___NO___ ¿Tiene algún problema
de columna? SI ____NO____ ¿Está embarazada o lleva DIU? SI____NO______ ¿Lleva lentes de contacto? SI____NO
_____ ¿Toma algún medicamento con prescripción médica? SI_____NO______ ¿Padece lumbalgia crónica?
SI____NO______ ¿Tiene dolores de cabeza frecuentes? SI______NO_____ ¿Tiene problemas cardiacos? SI____ NO____
¿Tiene hipertensión arterial? SI____ NO_____ ¿Tiene varices? SI____ NO______ ¿Tiene problemas de coagulación de la
sangre? SI____ NO____.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo______________________________________ entiendo que los masajes que Se ofrecen en el Centro de Masajes Jade
tienen el propósito de reducir el estrés, aliviar la tensión, los espasmos musculares y mejorar la circulación (craneofacial,
lumbar, cervical, dorsal, reflexología podal, puntos de dolor).

* El tipo de masaje que se presta en este establecimiento es netamente Terapeutico.

* Para el caso de las mujeres usaran un bikini desechable y para los hombres, pantalonetas o ropa interior . NO se
realizan masajes totalmente desnudos.

* Las masajistas por ningún motivo podrán tocar partes del cuerpo como Ingle, órganos sexuales, tetillas o senos.

* El masaje tiene una duración de 1 hora, en la cual usted tendrá su teléfono celular en total silencio.

* Está totalmente prohibido el intercambio de datos personales entre el cliente y la masajista.

* La masajista debe estar al tanto de cualquier enfermedad que tenga, he comunicado todas las enfermedades medicas
conocidas, y es mi responsabilidad mantenerlo informado sobre el estado de mi salud física.

Firma __________________________________