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Orientación General
Guía de Derivación y Edad Operatoria
INTRODUCCION
Esta guía de orientación general en cirugía pediátrica es el
producto de los cursos de capacitación para médicos de
atención primaria realizados por la Sociedad Chilena de Cirugía
Pediátrica entre Diciembre 2000 y Abril 2001 en las Ciudades
de Antofagasta, Valparaíso, Santiago, Temuco y Puerto Montt.
Estos cursos fueron solicitados y patrocinados por MINSAL,
también se contó con el apoyo de los Laboratorios Chile y
Saval para su realización.
1.- ANTOFAGASTA:
Adenopatias o Linfadenitis
Arrinia o Hemiarrinia
Atresia esofágica
DEFINICIÓN
- Ausencia de desarrollo del esófago, interrumpiéndose la
continuidad de su lumen en una determinada longitud.
INCIDENCIA
- 1 x 2.500 a 1 x 5000 RNV.
CLINICA
a) Antecedentes:
Polihidroamnios materno.
Hallazgos en Ecografía prenatal.
b) Clínica:
Acumulación secreciones bucofaríngeas.
Sonda Nelaton N° 10 o más gruesa no pasa a estómago (stop
a ± 7 -10 cm de arcada bucal).
Malformaciones agregadas: VATER/VACTER (25%), Trisomía
21 (5%).
TIPOS DE DEFECTOS:
Tipo I o A Atresia esofágica sin fístula (8-10%).
Tipo II o B Atresia esofágica con fístula proximal (1%).
Tipo III o C Atresia esofágica con fístula distal (86%).
Tipo IV o D Atresia esofágica con fístula doble (1%).
Tipo V o E Fístula traqueoesofágica en “H”, sin atresia
CONDUCTA DE DERIVACIÓN:
a. Información a los padres.
b. Derivación del RN al Hospital Base respectivo, urgente.
MANEJO
1. Régimen cero.
2. Posición semisentado (30°).
3. Incubadora.
4. Sonda orofaríngea de doble lumen conectada a motor de
aspiración (ó, aspiración frecuente, con pipeta, de las
secreciones bucofaríngeas).
5. Flebolisis de glucosa al 10% en microgoteo (buena vía).
6. Derivación urgente, con ambiente térmico adecuado
(incubadora de transporte, idealmente).
7. Informar de la llegada del RN a la Unidad de Neonatología
respectiva. Mantener contacto con la Unidad.
Cirugía esqueleto
facial.
Constipación
Fimosis
Fisura palatina
Gastrosquisis
Hernia Diafragmática
DEFINICIÓN
- Protrusión de vísceras abdominales al tórax a través de un
defecto diafragmático (anillo herniario).
ANOMALIAS ASOCIADAS
- Digestivas (malrotación intestinal, atresias, estenosis, etc.)
- Cardíacas: defectos septales (CIA – CIV), ductus
El diagnóstico en la actualidad en la mayoría de los pacientes es
prenatal, tiene una frecuencia aproximada de 1 cada 2.200 a 3.500
RN vivos, cuando se diagnostica antes de las 30 sem. de embarazo
y tiene el hígado en el tórax su pronostico es malo con una
mortalidad cercana al 100%. Diagnósticos más tardíos y sin el
hígado en el tórax la sobrevida aumenta hasta un 100% cuando el
diagnóstico se realiza después del primer mes de vida en un hallazgo
radiológico. Es importante que todo se coordine antes del
nacimiento ya que el apoyo respiratorio puede ser muy complejo y
requerirá una UTI neonatal de alta complejidad y cirujanos pediatras
con experiencia en estos pacientes. En los pacientes sin diagnóstico
previo lo habitual es un distress respiratorio progresivo, en un RNT
AEG con el abdomen excavado o plano, sin RHA en el abdomen y
con los latidos cardíacos desplazados a la derecha (la hernia
diafragmática más frecuente es la izquierda o posterolateral izq. de
Bochdalek). El paciente debe intubarse rápidamente y ventilarse
gentilmente sin grandes presiones, colocarse una SNG al menos 10
Fr. y derivarse a una unidad de RN de alta complejidad con las
consideraciones generales de traslado de un RN. Si el diagnóstico es
tardío después del periodo de RN, debe derivarse lo antes posible a
un cirujano pediatra ya que las asas intestinales se pueden
estrangular en la hernia transformándose en una urgencia quirúrgica.
Hernia Inguinal
Hipospadias
Labio leporino
Labio leporino RN 3 meses plastía de
Coordinación labio
Prenatal. En casos severos se
evaluará el uso de
ortodoncia
prequirúrgica o
adhesión de labio
durante 1er mes de
vida
Linfangioma
Macroglosia
Macrostomía
Consiste en una fisura rara, poco frecuente que afecta las comisuras
de la boca en forma uni o bilateral por separación del músculo
orbicular y bucinador. La cirugía se plantea a los 6 meses.
Malformaciones Anorectales
Malformaciones auriculares
Megaureter Obstructivo
Diagnóstico :
Ecografía prenatal (hidronefrosis, dilatación ureteral)
Después ITU (febril)
UCG (descarta RVU)
RENOGRAMA ISOTOPICO (cuantifica grado de
obstrucción.)
Tratamiento :
Resección del uréter distal estrechado y reimplante ureteral.
Nariz leporina
Nevus
Onfalocele
Onicocriptosis
Parotiditis recurrente
Polidactilia
Quiste tirogloso
Ránula
Reflujo Vesico-Ureteral
Relajación Diafragmática
Exámenes complementarios
Ecotomografía:
Pre y postnatal, muestra aspecto de racimo con múltiples quistes que
no se comunican entre sí.
Pielografía Endovenosa: Riñón afectado excluido
D.M.S.A.: Muestra ausencia de función en este riñón.
Sindactilia
Síndrome de Poland
Diagnóstico Diferencial :
Torsión funicular o testicular
Torsión de la hidátide de Morgagni
Orquiepidimitis aguda
Traumatismos
Edema idiopático
Hernia inguinoescrotal atascada
Tumores
Existen 2 tipos :
Torsión Extravaginal (6%) :
Se produce por fuera de la vaginal, puede ocurrir in útero,
dando cuadro de falsas monorquias .Muchas veces pasa
inadvertido (escroto edematizado)R.N.
Masa no dolorosa
Opaca a la transiluminación
Diagnóstico Diferencial :
Infarto testicular secundario o hernia inguinal atascada
Tumor testicular
Conducta
Clínica :
Dolor brusco
Aparición en reposo o actividad
Localización escrotal puede irradiarse a abdómen.
Náuseas y vómitos (25%)
Al examen : Teste + alto, sensible, eritema.
Exámenes complementarios :
Eco-Doppler : Evidencia flujo arterial, falsos + por
Hiperemia Escrotal
Gammagrafía Testicular : Tecnesio 99, buena
correlación
Conducta : Criterio Quirúrgico
Urgencia : Si el cuadro clínico tiene 24 hrs. o menos de
evolución.
Cirugía Transescrotal :
Distorsión + Fijación bilateral
Ectomía + Fijación contralateral
Tortícolis Congénita
Aparece como una masa dura en el 1/3 medio o inferior del ECM del
RN o lactante menor. En el 40% son fusiformes y no presentan masa
sólo contractura muscular. Su etiologia no es clara pero el trauma en
el parto y la mala postura en el útero (asociación con displasia de
caderas) se plantea como una posible causa . También se plantea la
etiología viral. La presentación clínica se caracteriza por : 1.- masa
dura en el ECM, que se puede confundir con un ganglio o Tu. , 2.-
rotación de la cabeza al lado opuesto del ECM comprometido. y 3.-
en etapas tardías después de los 6 meses de edad asimetría facial y
cráneo (PLAGIOCEFALIA). Se debe estudiar con una: Rx. Columna
Cervical para descartar malformaciones vertebrales y Pelvis
especialmente en casos de pacientes con distocias de posición
uterina por mayor frecuencia de displasia de caderas. Si existen
dudas del diagnóstico una ecografía del ECM aclarará el diagnóstico
cuando es hecha por un radiólogo pediatra calificado, sino puede
complicar aún más el diagnóstico. El tratamiento es con
Kinesioterapia y por lo tanto si el diagnóstico es claro debe enviarse
al kinesiólogo. Muy pocos casos llegan a cirugía si el diagnóstico es
precoz y bien hecho. Tendrá indicación de cirugía cuando: 1.- Ya
presenta Plagiocefalia al diagnóstico, 2.- En el mayor de un año de
edad y sin mejoría con la KNT., y 3.-Si no hay resultados con KNT
intensa después de 6 meses de tratamiento. En estos casos derivar
al cirujano pediatra.
Testículo No Descendido
Obstrucción Pieloureteral
Diagnóstico:
Ecografía prenatal (hallazgo).
Masa palpable.
ITU (lactante o niño mayor).
Sepsis o cuadro similar a un abdómen agudo (pionefrosis).
Dolor abdominal cólico en el niño mayor.
Exámenes:
Ecotomografía renal-vesical.
Pielografía EV
Uretrocistografía (descarta RVU)
Renograma isotópico con estimulación diurética DTPA o
MAG3.
Tratamiento:
Plastía pieloureteral que reseca el segmento estrecho.
Ureterocele y Duplicidad
Diagnóstico:
Ecotomografía prenatal
Ecotomografía postnatal
Pielografía endovenosa (da imagen negativa en la vejiga e
imagen de flor marchita en hemiriñón inferior. Además
demuestra doble sistema pielocaliciario).
UCG (útil para ver la calidad del piso vesical, posibilidad de
prolapso y RVU).
Tratamiento:
Quirúrgico, resecando hemiriñón superior (heminefrectomía).
En ocasiones debe resecarse ureterocele y hacer reimplante
ureteral.
Valvas Uretrales
Varicocele
1.- Pediatric Surgery for the primary care Pediatrician. Part 1. The
Pediatric Clinics of North America. Agosto 1998, 45 : 4.
2.- Pediatric Surgery for the primary care Pediatrician. Part 2. The
Pediatric Clinics of North America. Diciembre 1998, 45 : 6.