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Páncreas
John E. Skandalakis; Lee J. Skandalakis; A n d re w N. Kingsnorth; G e ne L. C olborn;
Thomas A. W eidm an; Panajiotis N. Skandalakis

El páncreas, más que ningún otro órgano abdominal, sigue aportando fascinantes fronteras quirúrgicas, ta n to en las cien­
cias básicas como en la medicina clínica, a medida que la estructura y las funciones de los componentes ductales, acinares y
de las células de los islotes se someten a más análisis detallados y asombrosos.
W. P. Longmire jr.]

mes. Se p roduce secreción de insulina alre d e d o r del q u in ­

Historia to mes. Las células parenquim atosas son ta m b ié n respon­
sables de las células secretoras de g lu c a g ó n y de las célu­
La historia de la anatomía y la cirugía del páncreas se re­
sume en la Tabla 21.1. las secretoras de somatostatina.
Se desarrollan dos poblaciones de células e n d o d é rm i-
cas: las que fo rm a n co n d u cto s y ácinos, y las que fo rm a n

L| Embriogénesis células de los islotes. Los conductos y ácinos se producen

D e s a r r o llo normal
Dos prim ordios pancreáticos (rudim entos), el dorsal y el
ventral (Fig. 21.1), son responsables de la génesis del p á n ­
creas. Al final de la cuarta semana, el día 26, surge el p ri­
m o rd io pancreático dorsal del lado dorsal del d u o d e n o . El
p rim o rd io ventral surge algo después, el día 32, desde la
base del divertículo hepático, cerca del c o n d u c to biliar. El
c o n ta cto entre los dos prim o rd io s pancreáticos tiene lugar
a p ro x im a d a m e n te a los 37 días. Su fusión se p roduce al fi­
nal de la sexta semana, situándose el p rim o rd io ventral p or
debajo y p o r detrás del dorsal. El p rim o rd io ventral se d i­
ferencia co m o una parte de la cabeza y co m o el proceso un­
ciform e del páncreas.
Después de la fusión de los dos prim ordios, sus p rin c i­
pales condu cto s se anastomosan. Esto p e rm ite a la parte
p ro x im a l del c o n d u c to de W irsung del páncreas ventra l
unirse al co n d u cto biliar com ún (CBC), quizá el día 32, co n ­
trib u y e n d o ta m b ié n a la fo rm a ció n de la am polla de Vater.
Por ta n to , la p o rc ió n te rm ina l del c o n d u c to de W irsu n g
está fo rm a d a p o r el c o n d u c to del páncreas ventral. La p o r­
ción distal del c o n d u c to del páncreas dorsal se conserva
com o la m a yo r parte del c o n d u c to principal (Fig. 2 1 .1). El
co n d u cto de Santorini representa la parte proximal del c o n ­
d u cto del páncreas dorsal. Recuérdese que el páncreas ven­
tral fo rm a el c o n d u c to de W irsung y parte del proceso u n ­
ciform e y la cabeza.
El páncreas dorsal fo rm a el resto del proceso u nciform e
y la cabeza, más el cuerpo y la cola. Los ácinos secretores
aparecen d u ra n te el tercer mes, y los islotes de Langerhans
surgen de los ácinos a p ro x im a d a m e n te al final del tercer
antes, pero los p rim o rd io s de islotes brotan de los c o n d u c ­
tos en cu a n to éstos se fo rm a n . El m o m e n to a p ro x im a d o
del despertar funcional ta n to de los c o m p o n e n tes e n d o c ri­
nos c o m o de los exocrinos es quizá a p a rtir de las 10 a las
12 semanas.
Polak y c o is .2 a firm a n q u e los p a tro n e s de d ife r e n ­
ciación endocrina y proliferación epitelial observados d e n ­
tro del páncreas h u m a n o en las fases iniciales del desarro­
llo su g ie re n q u e el m e s é n q u im a in te rv ie n e en estos
fenóm e n o s.
Debas3 planteó la hipótesis de que las células pancreá­
ticas endocrinas proceden del ta p iz a m ie n to e n d o d é rm ico
del intestino p rim itivo (m esénquim a del intestino anterior),
no de la cresta neural endodérm ica. La presencia de mesén­
q u im a regula el desarrollo de un páncreas con estructuras
exocrinas, conductos y células maduras de los islotes.
Los únicos acontecim ientos m o rfo ló g ico s fu n d a m e n ta ­
les son la rotación y la fusión de los p rim o rd io s pancreáti­
cos. La rotación anóm ala del p rim o rd io ventral en la q u in ­
ta sem ana p ro d u c e un páncreas anular. La fu sió n en la
séptima semana produce diversas variaciones posibles de pa­
trones ductales. A lrededor de la sexta semana, el páncreas
se encuentra d e n tro del mesenterio dorsal.
El c o n ce p to clásico de ansa pancreatica (esto es, la fo r ­
m a ció n de un asa en tre una rama in fe rio r del c o n d u c to
pancreático dorsal y una rama inferior del co n d u cto ventral),
ha sido cuestionado p o r Suda y cois.4; según las observa­
ciones de estos autores, se produce una fusión entre una
rama inferior del c o n d u c to pancreático dorsal y el c o n d u c ­
to pancreático ventral.
In c lu im o s a q u í la Tabla 2 1 .2 de Em bryology fo r Sur­
geons5 y la cita que la acompaña:

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* Skandalakis

Páncreas

Tabla 21.1. Historia de la anatomía y la cirugía del páncreas

Anatomía quirúrgica

Egipto aprox. El Papiro de Ebers describ ió la diabetes

1 .5 0 0 a.C.
Herófilo O b serv ó la ex isten cia de páncreas
d e C h a lc e d ó n
( 3 3 4 - 2 8 0 a.C.)
Erasístrato T am b ié n m e n c i o n ó el páncreas, pero n o estaba seguro de su f u n c ió n
de C h io s
( 3 1 9 - 2 5 0 a.C.)
Aretao (8 1 -1 3 8 d.C.) Primero e n usar el t é r m in o diabetes
Rufo d e Éfeso aprox. Pensaba q u e el páncreas era parte del e p ip ló n . Prim ero e n usar el té r m in o «pankreas»
1 0 0 d.C. (to d o carne)
G a le n o ( 1 3 1 -2 0 0 d.C.) D escribió el páncreas c o m o parte del e p ip ló n e id e n tific ó sus aportes arteriales y v e n o s o s
Da Carpi 1522 Escribió acerca de u n páncreas gland ular q u e e n el cerdo era c o m e s tib le («Brisaro»
o p a n es dulces)
Edwardes 1532 Pensaba q u e los v a so s lin fá tico s eran m a n t e n i d o s físic a m e n te por el páncreas
Massa 1536 Escribió q u e el páncreas servía c o m o « alm o h a d illa sobre la q u e descansa la boca
de l e s t ó m a g o para q u e n o t o q u e la superficie dura de las vértebras sin u n am o rtig u a d o r
en tr e m edias»
Vesalio 15 41 P ro p o rc io n ó ilu straciones del páncreas, o f r e c ie n d o i m á g e n e s d e su vasculatura. Estuvo
de acuerd o c o n G a le n o e n su naturaleza g lan d u lar y e n d esa cu erd o c o n Rufo sobre su
relación c o n el e p ip ló n
W irsung 1642 D escu b rió el c o n d u c t o pa n creático principal ( c o n d u c t o de W irsung)
W h a r to n 1656 O b servó q u e el páncreas era sim ilar a las g lá n d u la s salivales
DeGraaf 1664 Reco gió jugos p a n creáticos a través de u n c o n d u c t o c a n u la d o de un perro para estudiar
la f u n c i ó n pancreática
W illis 1674 O b servó q u e los p a c ien tes q u e p a d ecían lo q u e él d e n o m i n ó «diabetes m ellitus»
p r o d u cía n orina d u lce
Brunner 1683 P a n c re a tec to m izó perros p a rcia lm en te e n e x p e r im e n t o s de v iv is e c c ió n
Bidloo 1 68 5 Ap ortó u n a d esc r ip ció n de la papila d u o d e n a l, la u n i ó n de los c o n d u c t o s pa n creá tico
y biliar c o m ú n y la a m p o lla h e p ato p a n c re ática
Vater 1720 Redescribió la papila d u o d e n a l descrita o r ig in a lm e n t e por Bidloo; ahora se la c o n o c e
h a b itu a lm e n te c o m o papila de Vater
Santorini 1724 O b servó las papilas d u o d e n a le s principal y accesoria a lo largo de sus c o n d u c t o s
pa n creá tico s a sociados. El c o n d u c t o acceso rio lleva ahora su e p ó n i m o (c o n d u c t o
de Santorini)
W in slo w 1732 D escrib ió el agujero e p ip lo ic o (h ia to de W in slo w )
M orgagni 1769 D escrib ió por primera ve z el p a n c r e a to a d e n o c a r c in o m a
S o e m m e r in g 1791 Describ ió la naturaleza gland ular del páncreas. Lo d e n o m i n ó «B auchspeich eldrüse»
(glándu la salival a b d o m in a l)
Bernard 1849 a 1856 Realizó varios e x p e r im e n to s, e sta b le c ie n d o el pap el del páncreas du ran te la d ig e stió n .
D e m o s t r ó q u e el jugo pa n creático e m u lsific a los a lim e n t o s grasos e n á c id o s grasos
y glicerina, c o n v ie r te los a l m id o n e s e n azúcares y d e s c o m p o n e las p ro teín a s q u e pasan
sin disolverse por el e s t ó m a g o
Treitz 18 53 Localizó la fascia retropancreática y la ba n da de Treitz
Langerhans 18 69 O b servó la presencia de p e q u e ñ a s células p o lig o n a le s, n o granuladas, c o n n ú c le o s
r ed o n d o s dispersos ( c o m o islas) por t o d o el p a r é n q u im a . Fueron d e n o m i n a d o s islotes
de L angerhans por Laguesse e n 1893
D a n ile vsk y 1872 D escu b rió la tripsina
K üh ne 1 87 4 A isló la tripsina
M acB urney 1 87 8 U s ó un a d u o d e n o t o m í a y p a p ilo to m ía para extirpar cá lcu los d e la papila
Thiersch 1881 D r e n ó u n tu m o r flu c tu a n te del a b d o m e n q u e c o n d u c ía a una fístula pancreática
de cierre e s p o n t á n e o
K üh ne y Lea 1882 D escribieron la red capilar q u e rodea a las células de los islotes p an creáticos
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Páncreas

T ab la 2 1 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del páncreas (Continuación.)

B ozem a n 1882 Extirpó u n q u iste pa n cr e á tic o de 2 0 libras (9 kg) d e p e so

Trendelenburg 18 8 2 En el p r o c eso de extirpar u n sarcom a, e x tir p ó la c o la del páncreas y el bazo
V on W iniwarter 18 8 2 Primera o p e r a ció n por a d e n o c a r c in o m a p an creá tico
Capparelli 1883 D r e n ó u n qu iste pa n cr e á tic o u s a n d o u n a fístula externa
G ussenbauer 188 3 M arsupializó u n s e u d o q u is te pan creá tico
Oddi 188 7 O b se r vó y describió el esfínter de la a m p o lla h ep a to p a n c re á tica (esfínter d e Oddi)
Toldt 18 8 9 D escrib ió la fascia d e Toldt
Fitz 188 9 Aportó la primera d escrip ció n c o m p le t a d e la pan creatitis aguda
V o n M ering 18 8 9 O bserv a ron qu e los perros p a n c r e a te c to m iz a d o s desarrollaban u n a d ia b ete s m ortal
y M in k o w sk i
Ruggi 1889 Extirpó u n a d e n o s a rc o m a e n la c o la del páncreas
M in k o w sk i 1892 Im p la n t ó injertos p an creá tico s a u t ó g e n o s e n perros p a n cr e a tec to m iz a d o s.
N o desarrollaron glucosuria hasta q u e se retiraron los injertos
Laguesse 1893 Sugirió q u e e n lo s «islotes d e Langerhans» secretaban h o r m o n a s al c o m e n t a r sus redes
capilares
Kocher 189 5 A consejab a usar un a c o le d o c o d u o d e n o s t o m í a d e sp u é s de retirar los cálculos
periam pulares y del c o lé d o c o
Halsted 18 9 8 Extirpó parte del d u o d e n o ju n to c o n el p án creas para tratar un c arc in om a ampular.
D e sp u é s c o n t i n u ó c o n la im p la n t a c ió n del c o n d u c t o p an creá tico y el c o n d u c t o biliar
c o m ú n a un a p o r c ió n del d u o d e n o
C odivilla 18 9 8 Trató u n cáncer p a n creá tico c o n un a p a n c r e a t o d u o d e n e c t o m ía (resecó el d u o d e n o ,
la cabeza d el páncreas y el píloro, lu e g o cerró el m u ñ ó n d u o d e n a l), se g u id o por un a
c o le c is t o y e y u n o s t o m í a y u n a g a str o e n ter o sto m ía e n Y
M a yo -R obso n 19 00 Extirpó un a p o r c ió n cilindrica del d u o d e n o ju n to c o n u n c arc in om a de la a m p o lla
Opie 1901 Estableció la teoría de c a nales c o m u n e s d e la pancreatitis, i n d ic a n d o q u e el c o n d u c t o
d e W irsu n g entraba e n el c o n d u c t o biliar c o m ú n p r o x im a l a su entrada d u o d e n a l.
P la n teó la h ip ó te sis d e q u e cualqu ier piedra a c u ñ ad a frente al esfínter de este canal
podría hacer q u e la bilis fluyera hacia el páncreas y el jugo p a n creá tico hacia las vías
biliares, p r o d u c ie n d o pancreatitis o colecistitis. En el m i s m o in for m e, in d ic ó qu e los
islo tes de L angerhans se aso cia ban a d ia b ete s p o r q u e los p a c ien tes c o n células de los
islotes h ia liniza d a s desarrollaron la e n fe r m e d a d
S so bo leff 1902 O bserv ó q u e el tejid o acinar se atrofiaba d e sp u é s d e la ligadura del c o n d u c t o
pan creático, m ien tras q u e el tejid o d e lo s islo tes p e r m a n e cía inalterado
Bayliss y Starling 1902 D escu b rieron la secretina
N ic h o lls 1902 D o c u m e n t a r o n u n a d e n o m a p an cr e á tic o sim p le q u e afectaba al tejid o de los islotes
Kocher 1903 D esarrolló u n m é t o d o d e m o v iliz a c ió n d u o d e n a l (m a nio bra d e Kocher) e m p le a d o
m ás tarde para facilitar el a c ce so a la papila d e Vater d u o d e n a l
Fabozzi 19 03 Prim ero e n describir el carcinom a d e células d e lo s islotes
Desjardins 1907 D esarrolló u n p r o c e d im ie n t o cadavérico e n d o s pasos para extirpar la cabeza
del páncreas y el d u o d e n o
Svelzer 1908 In d u jo h ip o g lu c e m ia u s a n d o un extra cto p a n creá tico aislado
Lañe 1908 D ife re n c ió las células alfa y beta d e los islotes
Sauvé 1908 D e f e n d ió u n p r o c e d im ie n t o e n un a etapa sim ilar al d e Desjardins
Navarro 1908 Realizó un a p a p ile cto m ía
D e M eyer 190 9 D e n o m i n ó a la h o r m o n a h ip o té t ic a de los islo tes de Laguesse « insulina»
C o ffey 19 0 9 D e f e n d ió la im p la n t a c ió n de un m u ñ ó n p a n creático (la cola, e n este caso)
en el e x tr e m o distal del d u o d e n o resecado d e sp u é s de la p a n c r e a t o d u o d e n e c t o m ía
Kausch 190 9 Realizó la primera p a n c r e a t o d u o d e n e c t o m ía satisfactoria
O m bredanne 1911 A n a s t o m o s ó un q u iste pan creático al d u o d e n o
Kausch 1912 Primera p a n c r e a t o d u o d e n e c t o m ía satisfactoria e n d o s t ie m p o s
Hirschel 1914 C o n e c t ó el c o n d u c t o biliar c o m ú n al d u o d e n o u s a n d o u n t u b o de g o m a desp u és de una
p a n c r e a t o d u o d e n e c t o m ía parcial e n u n t ie m p o . El p a c ie n te falleció un a ñ o desp u és

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• Skandalakis

Páncreas

T ab la 2 1 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del páncreas (Continuación.) 1

Anatomía quirúrgica

Dragstedt 1918 D e m o str ó qu e los a n im ales ex p e rim en ta les p od rían sobrevivir a una d u o d e n e c t o m ía total
Ba n tin g y Best 1922 Aislaron «insu lin a» de las se c re cio n e s de los islotes d e páncreas de perro
Tetani 1922 Realizó u n a p a n c r e a t o d u o d e n e c t o m ía satisfactoria e n d o s t ie m p o s q u e c o n lle v a b a
un a g a str o y e y u n o s t o m ía posterior y la d iv isió n del c o n d u c t o c o m ú n c o n un a
c o le d o c o d u o d e n o s t o m í a e n el e x t r e m o inferior del d u o d e n o e n el p r im er tie m p o .
D e sp u é s de qu e desapareciera la ictericia, el s e g u n d o t i e m p o i n c lu y ó la r esec ció n
deJ d u o d e n o y el p án creas 2 c m m ás allá del c r e c im ie n to am pular, c o n la cabeza del
p án creas im p la n ta d a e n el e x tr e m o inferior del d u o d e n o
S. Harris 19 23 Sugerían q u e era p o s ib le el h ip e r in s u lin is m o e s p o n t á n e o d e sp u é s de observ a rlo
e n p a c ie n te s n o d ia b ético s q u e recibieron u n a sob redosis de in su lin a
Wilder 19 27 O bserv ó un caso d e h ip e r in s u lin is m o e n u n p a c ie n te c o n un t u m o r d e las células
de los islotes
Elm an 1927 I n v e n tó la prueba de am ilasa e n suero
M ayo 1927 Primero e n operar un i n s u l in o m a m a lig n o m e ta stá sico irresecable
R. G raham 1929 Extirpó un a d e n o m a pa n cr e á tic o b e n i g n o para tratar sa tisfa c to ria m e n te el
h ip e r in s u lin is m o
W h ip p le 1930 O freció su tríada e n el in su lin o m a : 1) sín t o m a s d e h i p o g lu c e m ia e n ayun as; 2) glucosa
sérica m e n o r de 5 0 m g/d l; 3) c o n la a d m in is tr a c ió n de g luco sa e x ó g e n a , lo s s ín to m a s
h i p o g lu c é m ic o s d esa p a recen
W hip ple/ 19 35 Publicaron los resultados de su p r o c e d im ie n to e n do s t ie m p o s para el carcinom a ampular.
P a rso n s/M u llin s Se realizaba un a c o le c is to g a str o s to m ía e n el prim er tiem p o , y un a d u o d e n e c t o m í a
e n el s e g u n d o . Fueron de lo s prim eros e n usar sutura de seda e n lugar d e catgut
(qu e se d isolv ía por las e n z im a s pancreáticas)
W h ip p le 1935 Realizó u n a o p e r a ció n e n d o s tie m p o s q u e in clu ía un a c o le c is t o y e y u n o s t o m í a
e n el prim ero y u n a d u o d e n e c t o m í a total y la e sc is ió n de gran parte d e la cabeza
del páncreas e n el s e g u n d o
B runsch w ig 1937 Realizó sa tisfac to ria m e n te un a p a n c r e a t o d u o d e n e c t o m ía radical por u n c arc in om a
de la cabeza d el páncreas
W h ip p le 1940 Realizó u n a e s c is ió n e n u n t i e m p o d e to d a la cabeza del páncreas c o n u n a
d u o d e n e c t o m í a tota l c o n su p e rv iv e n c ia a los 10 a ñ o s
W au g h y Clagett 19 4 3 Im p la n ta ro n la c o la del páncreas e n la pared posterior del e stó m a g o , a u m e n t a n d o
el p r o c e d im ie n t o de W h ip p le
Rockey 19 4 3 Realizó la primera p a n cr e a tec to m ía total
Fallis y Szilagyi 19 44 Realizaron la primera p a n cr e a tec to m ía total satisfactoria para el cáncer p a n creático
Clagett 19 44 Trataron sin é x it o la pancreatitis c o n un a pa n cr e a tec to m ía total
Zollinger y Ellison 1955 D o c u m e n t a r o n cuatro c a so s e n los q u e los p a c ien tes p o seía n una a c id ez gástrica
exagerada así c o m o tu m o r e s d e las células alfa de lo s islotes (que p r o d u c e n gastrina)
Barrett y Bowers 19 57 D escribieron la p a n cr e a tec to m ía al 95%
Watts 1963 Trataron sa tisfa c to ria m e n te la pancreatitis aguda f u lm in a n te c o n un a p a n cr e a tec to m ía
total
D o u b ilet 1965 D e fe n d ie r o n la e s f in te r o to m ía para tratar la pancreatitis aguda
y M u lh o lla n d
Kelly y Lillehei 1966 Primer trasplante c lí n i c o d e páncreas
Fortner 19 73 In trod ujo la p a n cr e a tec to m ía regional (p a n cr e a tec to m ía total, r esec ció n del s e g m e n t o
pan creá tico de la v e n a porta, gastrecto m ía su bto tal y d ise c c ió n d e los g a n g lio s lin fáticos
regionales para el t ip o I, y a m p lia n d o para resecar las arterias h e p á tic a y m e se n tér ica
superior e n el tip o II)
K elly Acosta 19 74 D escrib ieron la m ig ra c ió n de lo s cá lculo s biliares a través de la a m p o lla de Vater
in ic ia n d o una pancreatitis
Traverso y Longm ire 1978 In trod ujeron la p a n c r e a t o d u o d e n e c t o m ía con serv a d o ra del píloro
Safrany 19 8 0 Realizó una p a p ilo t o m ía e n d o s c ó p ic a p recoz para extraer c á lc u lo s e n la papila
Ishida y cols. 1981 In fo rm e inicial de b iop sia pancreática laparoscópica
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Páncreas 21
T ab la 2 1 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del páncreas (Continuación.)

Jordan 1987 D e f e n d ió la a n a s t o m o s is d e la primera y la tercera p o r c io n e s del d u o d e n o d e sp u é s

de la r esecció n d e la ca beza del páncreas
Beger y cois. 19 8 8 D escrib ieron la n e c r o s e c t o m ía e n el tr a ta m ie n to de la p an creatitis n e c r o tiz a n te
N e o p t o l e m o s y cois. 1 9 8 8 E n sa yo aleatorio d e la cola n g io p a n c re a to g r a fía retrógrada e n d o s c ó p ic a (CPRE) y
la e s fin te r o to m ía e n d o s c ó p ic a
W arshaw y cois. 1990 U n e stu d io d e m o st r ó q u e la laparoscopia para la v a lo ra c ió n del cáncer p a n cr e á tic o
resultaba superior a otros m é t o d o s
Sarr y cois. 1991 D escribió la n e c r o s e c t o m ía e n el t r a ta m ie n to d e la pancreatitis n e c r o tiz a n te

Fuente: M c C l u s k y DA III, S k a n d a la k is LJ, C o l b o r n GL, S k a n d a l a k is JE. H a r b i n g e r o r h e r m i t ? P a n c r e a t i c a n a t o m y a n d s u r g e r y t h r o u g h

t h e ages. P a r t III. W o r l d J S u rg 2 0 0 2 ; 2 6 :1 5 1 2 - 1 5 2 4 , c o n a u t o r i z a c i ó n .

Bibliografía:
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phia: JB L ip p in co tt 19 6 0, pp. 1-8.

No forma parte del propósito de este libro dar detalles A n o m a l ía s c o n g é n it a s

sobre la fisiología fetal ni comentar la ontogénesis y la fi­
logénesis; sin embargo, deseamos incluir en forma de ta ­
bla la ontogénesis de los péptidos gastrointestinales del
excelente capítulo de Leung y Lebenthal6. Esta tabla mues­
tra el m om ento aproximado de aparición de los péptidos
en diversos tejidos del feto humano.
Primordio pancreático dorsal
Hay muchas anomalías congénitas del páncreas (Tabla
2 1.3). Este capítulo no puede presentarlas todas, pero co ­
m entarem os brevem ente las siguientes: páncreas divisum,
páncreas anular, vesícula biliar pancreática, páncreas ectó-
pico y accesorio, páncreas intra p e rito n e a l, gastrinom as e
insulinom as. Se aconseja al estudiante interesado la co n ­
sulta de Embryology for Surgeonss.

P á n c re a s divisum

La ausencia de fusión de los primordios pancreáticos dor­

F ig u ra 2 1 .1 . E m b rio g én esis del c o n d u c t o p a n cr e á tic o p r o ­
x im a l y dista l ( m u y esq u em á tic a ). S, c o n d u c t o de Santorini;
W, c o n d u c t o d e Wirsung; M, c o n d u c t o pa n cr e á tic o princip al.
[sk28]
sal y ventral (rudim entos) puede co n d u c ir a un drenado se­
parado de los conductos de W irsung y Santorini. Esta cir­
cunstancia se d e n o m in a «pancreas d ivisum » o «páncreas
ventral aislado». A lrededor del 1 2% de los pacientes con
pancreatitis tienen páncreas divisum d e m ostrado en CPRE
(colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), pero sólo
el 3% de los pacientes que se realizan una pancreatografía

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* Skandalakis

Páncreas

bid o a su división precoz en dos partes? Quizá la parte iz­

Ontogénesis de los péptidos
Tabla 21.2.
q u ie rd a sigue una d ire c c ió n opuesta y p ro d u ce el anillo
gastrointestinales
constrictor. ¿O es la fusión precoz de la punta pancreática
Anatomía quirúrgica

Edad d e a p a r ició n m ás ventral con el páncreas dorsal la responsable de esta a n o ­

P ép tid o precoz (sem anas) malía? N ob u k a w a y cois.15 describieron un páncreas a n u ­
lar que surgía de un páncreas ventral doble, con una fo r­
G lu c a g ó n 6 (páncreas)
m ación en anillo que surgía del lób u lo izquierdo.
Insulina 10 (páncreas)
Es típica la estenosis duodenal a la altura del anillo pan­
S o m a to sta tin a 8 (páncreas)
creático. Si existe o bstrucción en el lugar del anillo antes
Som a to sta ti na 9 -11 (in te stin o )
del nacim ie n to , con frecuencia hay h id ra m n io s16. Sin e m ­
P o lip é p tid o p a n cr e átic o 8-9 (páncreas)
bargo, la m ita d de los pacientes con páncreas a n ular no
Gastrina 10-11 (duodeno)
10 ( d u o d e n o )
tienen síntomas hasta la edad a dulta17, cuando presentan
C o le c is t o c in in a
Secretina 8 (duodeno) signos de obstrucción duodenal. Actualm ente, los p ro ce d i­
GIP* 8 -1 0 (duodeno y yeyuno) m ie n to s de elección para tra ta r la o b stru cció n d u o d e n a l
VIPt 8-9 (fond o y duodeno) p ro d u c id a p o r el páncreas anular son la d u o d e n o d u o d e -
VIP 10 (fibras nerviosas VIP) n o sto m ía , p ro p u e sta p o r p rim e ra vez p o r Gross y Chis-
N e u r o te n sin a 12 ( y e y u n o , íle o n , c o lo n ) h o lm 18, o la duodenoye yu n o sto m ía .
M o tilin a 8-11 (duodeno, yeyuno)
Sustancia P 18-2 5 ( tr o n c o cerebral) V e s íc u la b iliar p a n c r e á tic a
B o m b e sin a 12 (b r o n q u io )
En 1926, Boyden19 describió duplicaciones de la vesícu­
* P o lip é p tid o in h ib it o r i o gástrico. la biliar en gatos en los que el órg a n o accesorio surgió del
1 P é p tid o in te stin a l vasoactivo.
brote pancreático ventral en lugar de hacerlo del p rim o r­
Fuente: L e u n g YK, L e b e n th a l E. G a s tro in te s tin a l p eptid es: physiology, dio quístico. Sugirió que algunas duplicaciones en seres h u ­
o n t o g e n y a n d clinical significance. En: L e b e n th a l E (ed). H u m a n G as­ manos podrían ser de este tipo. Wrenn y Favara20 co m unica­
tro in te stin al D e v elo p m en t. N u e v a York: Raven, 1989, págs. 41-98; c o n ron la presencia de una vesícula biliar pancreática hum ana.
auto rizació n .
Este hecho fue confirm ado por Boyden21. El tejido pancreáti­
co en la pared de una vesícula biliar p o r lo demás n o rm a l22
p or otros m o tivos tienen la anomalía. Esto sugiere que el no indica el origen del p rim o rd io pancreático v e n tra l23.
páncreas divisum predispone a ataques de pancreatitis agu­
d a 7' 10. La pancreatitis puede ser secundaria a estenosis u P á n c re a s e c tó p ic o , te jid o p a n c r e á tic o
obstrucción de u n o o ambos conductos. La colocación de
h e te ro tó p ic o y p á n c r e a s a c c e s o rio
endoprótesis puede aliviar los síntomas de pacientes con
pancreatitis crónica11,12. Para evitar la fo rm ación de cálcu­ N o es raro tener tejido pancreático en el estóm ago (Fig.
los, actualm ente el p ro ce d im ie n to de elección es la esfinte- 21.3), en la pared duodenal o en la pared ileal, en un diver-
roplastia de ambos conductos y la colecistectomía. N eb le tt tículo de Meckel o en el o m b lig o . Son lugares m enos fre ­
y O 'N e ill13 consideraban que los pacientes con obstrucción cuentes el c o lo n 24, el a p é ndice25, la vesícula b iliar26, el epi-
ductal más distal o ectasia ductal podían beneficiarse de la plón o el mesenterio27, así c o m o una fístula broncoesofágica
pancreaticoyeyunostom ía. Kamisawa y cois.14 presentaron a nóm ala28.
lo que podría ser el p rim er inform e de un carcinoma asocia­ La m a yor parte del tejid o pancreático e c tó p ico es fu n ­
do a páncreas anular coexistente con páncreas divisum. cional. A m e n u d o hay tejid o insular en hereto to p ia gástri-

P á n c re a s a n u la r
Tabla 21.3.Anomalías congénitas
Un páncreas anular (Fig. 2 1 .2 ) es una banda delgada y del páncreas
plana de te jid o pancreático norm al que rodea la segunda Ap lasia-h ipoplasia Vesícula biliar p an creática
porción del d u o d e n o y c o n tin ú a hasta la cabeza del pán­ H iperplasia-hipertrofia Fibrosis quística
creas a uno de los lados. La banda puede estar parcial o Displasia Q uistes p a n creá tico s
c o m p le ta m e n te libre del d u o d e n o , o el tejid o pancreático V ariaciones y a n o m a lía s de A n o m a lía s d e la r ota ció n
puede penetrar la m uscular d u o d e n a l. El anillo de tejid o los c o n d u c t o s — páncreas Tejido pa n cr e á tic o e c t ó p ic o
pancreático c o n tie n e un gran c o n d u c to que suele entrar d iv isu m A n o m a lía s vasculares
en el c o n d u c to pancreático p rincipal. Sin em b a rg o , oca­ Páncreas anular Páncreas in tra p erito n ea l
sionalm ente entra en el d u o d e n o in d e p e n d ie n te m e n te . Fuente: M o d ific a d o de Sk an d alak is LJ, R ow eJS Jr., G ray SW, S k a n d a la ­
Se desconoce la evolución del desarrollo del páncreas kis JE. Surgical e m b r y o lo g y a n d a n a t o m y o f t h e p an creas . Surg C lin
anular. ¿Es el p rim o rd io ventral to ta lm e n te responsable de- N o r t h A m 73(4):661-697, 1993; c o n au to rizació n .
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Páncreas

V. porta
P á n c re a s in tra p e rito n e a l

Tuncel y cois.35 presentaron un caso de páncreas intra­

peritoneal en el que la cabeza y una parte del cuerpo del
páncreas se e n co n tra ro n in tra p e rito n e a lm e n te . Resumie­
ron sus hallazgos de la siguiente manera:
El páncreas estaba cubierto por el peritoneo dentro de
la transcavidad de los epiplones, excepto en su cola. A de­
más, la cara anterior del ligam ento hepatogástrico gira­
ba sobre el ligam ento hepatoduodenal y continuaba por
detrás de la cabeza del páncreas junto con el peritoneo, que
form aba la pared posterior del foram en epiploico (W ins­
low). El peritoneo cubría tam bién una pa rte de la superfi­
cie posterior del cuerpo y se dirigía hacia la derecha, for­
m a n d o un hueco justo p o r detrás del páncreas.
F igu ra 21.2. Páncreas anular: el d u o d e n o bajo el a n illo su e ­
le estar e s t e n o sa d o . VMS, v e n a m e se n tér ica superior; AMS, ar­
G a s trin o m a e insulin om a
teria m e se n tér ica superior, [ski 8]
En verdad, no sabemos si el g a strinom a es un fe n ó m e ­
no e m b rio ló g ico . Esperamos que el lecto r nos perdonará
p o r m e n c io n a r este tu m o r y el insulinom a ju n to con otras
anomalías congénitas «verdaderas».
ca y duodenal, pero h a b itu a lm e n te está ausente en el te ji­
El gastrinoma, un tu m o r be n ig n o o m aligno, se encuen­
do pancreático accesorio en otras partes del cuerpo.
tra fu n d a m e n ta lm e n te en el páncreas. Es responsable del
El páncreas duodenal accesorio puede aparecer co m o
síndrom e de Zollinger-Ellison (SZE): supersecreción de áci­
lobulillos de páncreas norm al en la submucosa secuestra­
d o y pepsina por parte de las células parietales y p rin c ip a ­
da debajo de la m uscular externa. En otros casos, las glá n ­
les de la mucosa del fo n d o del estóm ago. Este síndrom e
dulas de Brunner pancreatizadas pueden considerarse un
p rim o rd io potencial. El desarrollo de te jid o pancreático ac­
cesorio suele estar s u p rim id o p o r el páncreas no rm a l de
m aduración más anterior, pero ocasionalm ente puede es­
capar de dicha supresión.
Fedm an y W e in b e rg 29 e n c o n tra ro n te jid o p a n c re á ti­
co d u o d e n a l en el 1 3 ,7 % de 4 1 0 piezas de necropsia.
Pearson30 calculó que podía encontrarse te jid o pancreáti­
co h e te ro tó p ic o hasta en el 2 % de las autopsias si se bus­
caba cuidadosam ente. Puede esperarse que co n tengan te ­
jid o pancre á tico alre d e d o r del 6 % de los d ive rtículos de
M eckel31. Fékété y cois, co m u n ica ro n seis casos de seudo-
tu m o r con distrofia quística desarrollada en un páncreas
h e te ro tó p ic o 32.
La metaplasia atípica de células endodérm icas p lu rip o -
tenciales del intestino a n te rio r e m b rio n a rio podrían e xp li­
car la presencia de te jid o pancreático en el estóm ago, el
divertículo de Meckel y en duplicaciones intestinales. Cada
vez se reconoce más tejido pancreático e ctópico asintomá-
tico c o m o origen posible de obstrucción pilórica, in te rru p ­
ción de la peristalsis norm al, p ro d u cció n de úlceras p é p ti­
cas o neoplasias. Ravitch33 escribió que la presencia de un
n o d u lo ulcerado de páncreas ectó p ico en el e stóm ago o
en el d u o d e n o puede dar lugar a síntomas parecidos a los
de la úlcera, que se alivian con la extirpación del nodulo.
Según Rosai34, si un paciente con páncreas h e te ro tó p ic o F ig u ra 2 1 .3 . L o ca liza ciones principales d e tejid o p a n cr e áti­
desarrolla una pancreatitis aguda, el proceso in fla m a to rio c o h e t e r o t ó p ic o . El 50% d e estas estructuras se p r o d u c e n e n el
afectará ta m b ié n a los focos heterotópicos. d u o d e n o o el píloro. [sk3]

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* Skandalakis

Páncreas

recibe su n o m b re de dos investigadores que asociaron el

Tabla 21.4. Anatomía patológica, localización
tu m o r de las células de los islotes, la hipersecreción h o r­ y extensión del tumor en pacientes
m onal y las intensas manifestaciones clínicas resultantes36. con el síndrome de Zollinger-Ellison
Anatomía quirúrgica

C oincidim os con Stabile37 en que su trabajo «sirvió co m o

m o m e n to d e fin ito rio para to d o el ca m p o de la e n d o c rin o ­ % de
logía digestiva». pacientes con la
Según Stabile y cois.38, la mayoría de los gastrinomas característica
(9 0 % ) se encuentran a n a tó m ica m e n te d e n tro del d e n o m i­ Características del tu m o r indicada3 Rango (%)
nado triá n g u lo del gastrin o m a (Fig. 21.4). Los límites de
E x te n sió n del tu m o r
este triá n g u lo son el c o n d u c to cístico, el lím ite entre la se­
N o se e n c u e n tr a tum or 30 7 -4 8
g unda y la tercera porción del duodeno, y la unión del cue­
T u m o r lo ca liza d o 36 2 3 -5 1
llo y el cuerpo del páncreas.
T um or m e ta stá sico 34 1 3 -5 2
Passaro y cois.39, padres del triá n g u lo del gastrinom a, L o c a liz a ció n del tu m o r
sostienen q u e algunos gastrinom as tienen su orig e n e m ­ Páncreas 42 21-65
briológico en el tronco de gemación pancreático ventral. Es­ D uodeno 15 6-32
tos autores sostienen una teoría m u y interesante acerca de O tro s1’ 2 0-18
que las células troncales del brote ventral se dispersan y es­ S ó lo m etástasis 2 0-11
tán envueltas p o r te jid o linfoide y la pared duodenal. Esta­ A n a t o m ía pato ló g ica
mos de acuerdo con T o w n s e n d 40 en que Passaro y cois, G a strin o m a 90 87-100
«elim inaron el m isterio de los gastrinom as "e ctó p ico s"» , M a lig n o 60-90
y añadim os nuestras alabanzas a las suyas. B e n ig n o 1 0 -3 9
Según Townsend y T h o m p s o n 41, los gastrinom as p a n ­ Hiperplasia de las células
creáticos tienen una distrib u ció n anatóm ica en la cabeza, d e los islo tes 10c 0-13
el cuerpo y la cola de 4 :1 :4. Menos del 2 5 % de los pacien­
tes tienen un único tu m o r. Se ven afectadas dos áreas p a n ­
a D ato s d e 12 es tu d io s (véase fu en te).
creáticas en el 3 0% de los pacientes, y el 2 0 % tienen tu m o ­ b O tras lo calizacio n es so n los g an g lio s linfáticos f u n d a m e n t a l m e n t e ,
res en las tres áreas. p ero t a m b i é n el e stó m a g o , el h íg ad o , el m e s e n te rio , la cá p s u la renal,
La cirugía es el p ro c e d im ie n to de elección para el gas­ el o vario.
trin o m a , sea b e n ig n o o m a lig n o , a pesar de los resultados c En es tu d io s recientes, se co n sid era q u e la h ip erp lasia de las células de
los islotes n o es u n a causa d e SZE.
ocasionalmente buenos conseguidos con un cuidadoso tra­
ta m ie n to conservador. La Tabla 21.4 presenta las caracte­ Fuente: J e n s e n RT, G a r d n e r JD. G a s trin o m a . En: G o VLW, D iM a g n o
rísticas tum orales de los pacientes con SZE. EP, G a rd n e r JD, L eb e n th a l E. Reber HA, Scheele GA. T h e P ancreas: Bio-
logy, P a th o b io lo g y a n d Disease. 2 .a ed. N u ev a York: R aven Press, 1993;
c o n a u to rizació n .

N o rto n y cois.42 afirm aron que la resección q u irú rg ica

de un gastrinom a hepático localizado p ro p o rcio n a un ín­
dice de curación similar al del gastrinom a e xtrahepático,
con una excelente supervivencia a largo plazo.
Kiskery cois.43 aconsejaban la ecografía intra o p e ra to ria
en asociación con la exploración pancreática y d u o denal
para la localización de los gastrinomas. C om un ica ro n la d e ­
tección y escisión del tu m o r en el 9 6 % de sus casos.
Proye y cois.44 aconsejaban incluir la m e d ic ió n in tra o ­
p e ratoria de la gastrina en el tra ta m ie n to q u irú rg ic o del
gastrinom a.

Recordar: O c a s io n a lm e n te , los e stu d ia n te s c o n fu n d e n

los gastrinom as y los insulinomas. A ñ a dim os algunos co­
m entarios sobre los insulinom as para diferenciar estas dos
entidades clínicas, una quizá congènita y la o tra adquirida.
El sín d ro m e del insu lin o m a , una s o b re p ro d u c c ió n de
F ig u r a 2 1 .4 . Triángulo del gastrinoma, [ye] insulina, se prod u ce p o r un tu m o r de células (3. Situados
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Páncreas
Perlas clínico-quirúrgicas
El origen de los gastrinomas que se encuentran en gan­
glios linfáticos periduodenales en ausencia de un tu m o r pri­
mario evidente ha sido objeto de debate durante mucho
tiempo. La teoría de Passaro y cois, (descrita antes) de cé­
lulas troncales pancreáticas envueltas por tejido linfoide es
una explicación cuando no puede encontrarse ningún tu ­
m or primario. Sin embargo, debe indicarse que los ciruja­
nos cada vez son más hábiles para detectar tumores pri­
marios en el duodeno. La inspección cuidadosa del duodeno
con técnicas como la transiluminación y la ecografía está de­
tectando muchos tumores primarios muy pequeños. Previa­
mente, en estos pacientes se hubiera sospechado que te­
nían «primarios en ganglios linfáticos» en lugar de primarios
duodenales. Uno se pregunta cuántos pequeños gastrino­
mas primarios siguen sin detectarse. (RSF Jr)
21
tástasis hepáticas. Los resultados de la intervención fue­
ron similares para aquellos con o sin MEN I. La MEN i y las
m etástasis no eran contraindicaciones para la operación;
en lugar de ello, estos pacientes debían ser operados in­
tensivam ente. Los gastrinom as no encontrados en la in­
tervención eran probablem ente gastrinom as duodenales
pequeños. Los gastrinom as pueden surgir en un ganglio
linfático, y pueden curarse con la extirpación. Se recomien­
da la vagotom ía de las células parietales después de una
intervención por gastrinom as en caso de tum o r residual. A
excepción de los pacientes con MEN I o m icroadenom as,
los insulinomas se trataron mejor m ediante la enucleación
tum oral; si no era así, esta b a indicada la operación de
W hipple o la pancreatectom ía distal y la enucleación del
tu m o r en el páncreas restante.
I n t e r v e n c io n e s q u ir ú r g ic a s

• Las relaciones em briológicas y anatóm icas entre el pán­

en los islotes de Langerhans, estos pequeños tum ores (m e ­ creas, el estóm ago, el esófago, el d u o d e n o y el bazo pue­
nores de 2 cm ) son solitarios en el 9 0 % de los casos7. A d i­ den te n e r im plicaciones con respecto a algunas cuestio­
ferencia de los gastrinom as, los insulinom as están ig u a l­ nes quirúrgicas.
m e n te d istrib u id o s p o r la cabeza, el cu e rp o y la cola del La em brio lo g ía del estóm ago y los órganos relaciona­
páncreas. M enos del 1 0 % 45 de los insulinom as son m a lig ­ dos es tal que el cuerpo y la cola del páncreas (derivados
nos. Después de la localización preoperatoria, la cirugía es del p rim o rd io pancreático dorsal), ju n to con el bazo, se
el tra ta m ie n to de elección. e n cuentran en el mesogastrio dorsal. C o m p a rte n ta n to
Kuzin y cois.46 aconsejaban el uso de ecografía intraope- un aporte sanguíneo (arterias gástrica izquierda y espié-
ratoria y arteriografía celíaca selectiva en co m b in a c ió n con nica) c o m o un drenado linfático com unes con la porción
un muestreo venoso con estimulación arterial para la locali­ p ro x im a l del estóm ago.
zación precisa del hiperinsulinism o orgánico. B oukhm an y La cabeza del páncreas (derivada del p rim o rd io p a n ­
cois.47 consid e ra ro n q u e la ecografía in tra o p e ra to ria era creático ventral) se encuentra en el m esodu o d e n o . C o m ­
más sensible que la ecografía preoperatoria o cualquier otro parte su aporte sanguíneo (arterias pancreaticoduodenal
estudio de localización intraoperatoria para la localización y gastroduodenal) y su drenado linfático con el duodeno,
de los insulinomas.
Citam os de H ash im o to y Walsh48:
El diagnóstico de un insulinoma no precisa complejos Distribución de los tumores
Tabla 21.5.
estudios de localización antes de la intervención. La com ­ neuroendocrinos
binación de exploración quirúrgica y ecografía intraopera­
T um or n
toria identificó m ás del 90% de los insulinomas. Cuanto
es técnicam ente factible, la enucleación es curativa, y p u e ­ G astrinom a pancreático
de conseguirse con una baja morbilidad. Sin MEN I 9
Sim on y cois.49 describieron las estrategias operatorias C on MEN I 3
para la reinte rve n ció n en pacientes con h ip erinsulinism o G astrinom a duodenal y de los ganglios linfáticos 13
G astrinom a pancreático y duodenal 5
o rgánico con enferm edad difusa o m ú ltip le (tum ores m ú l­
G astrinom a duodenal 7
tiples, síndrom e MEN I [neoplasia e n d ocrina m ú ltip le de
G astrinom a primario de los ganglios linfáticos 3
tip o I] e hiperplasia n o d u la r difusa).
Tumor neuroendocrino no funcionante 16
Jordan50 ofreció un excelente resumen de su experien­
No se encuentra tum or neuroendocrino 11
cia dura n te 35 años en el tra ta m ie n to de tum ores neuro-
Insulinom a 11
endocrinos pancreáticos y duodenales (gastrinom as, insu­
Tumor anficrino pancreático 2
lino m a s, s o m a to s ta tm o m a s , g lu c a g o n o m a s , tu m o re s G lucagonom a 1
anficrinos) (Tabla 21.5): Som atostatinom a 1
Los pacientes con gastrinom a duodenal con m etá sta ­ Fuente: J o r d a n PH Jr. A p e rso n a l e x p erien ce w ith p a n c r e a t i c a n d d u o ­
sis en los ganglios linfáticos podían curar, y se alcanzaron d e n a l n e u r o e n d o c r i n e tu m o rs. J Am Coll Surg 1 8 9 ; 4 7 0 - 4 8 2 ,1999; co n
curaciones ocasionalm ente después de la resección de m e ­ au to rizació n .
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* Skandalakis
Páncreas
la parte distal del CBC y la parte distal del estóm ago.
■ El cáncer del estóm ago pro xim a l puede en teoría tra ta r­
se eficazmente m ediante la resección en bloque de la dis­
Anatomía quirúrgica
tribución de las arterias gástrica izquierda y esplénica (Fig.
2 1 .5A). Esto incluye el esófago distal, los dos tercios pro-
xim ales del e stó m a g o y el e p ip ló n m ayor, el bazo y el
cu e rp o y la cola del páncreas.
1De form a similar, el cáncer de la parte distal del estóm ago
puede tratarse m ediante la resección en bloque de la dis­
tribución de la arteria hepática com ún, respetando, por su­
puesto, la propia arteria (Fig. 2 1 ,5B). Esta resección inclu­
ye la cabeza del páncreas, el estóm ago distal y el epiplón
mayor, el d u o d e n o y la parte distal del c o n d u c to biliar.
1Visalli y C rim es51 opin a n que las resecciones en blo q u e
antes descritas controlarán la extensión metastásica con
más eficacia que la e xtirpación de los ganglios linfáticos
periféricos exclusivamente. Quizá sea así en el futuro, pero
el proce d im ie n to debe acompañarse de linfadenectomía.
Se recuerda al lector la alta m orbilidad y m ortalidad de ta ­
les procedim ientos.
■ D o g lie tto y cois.52 defendían la gastrectom ía to ta l c o n ­
servadora del páncreas para el cáncer de estóm ago d e b i­
d o a la baja incidencia de com plicaciones p o s to p e ra to ­
rias y a los altos índices de supervivencia.
1 La d u o d e n o d u o d e n o s to m ía es el m e jo r p ro c e d im ie n to
B son graves com o poco y no im proba blem ente letales. A
Conducto biliar
Cuerpo y cola
del páncreas
Cabeza del páncreas
F ig u ra 2 1 .S. Presentación m u y esquemática de las reseccio­
nes en bloque de (A) el estómago pro xim a l y los órganos rela­
cionados que comparten u n aporte sanguíneo y u n drenado
lin fá tico comunes, y (B) el estómago distal y sus órganos rela­
cionados. [sk4\
1034
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para el páncreas anular. Tam bién puede utilizarse la d uo-
denoyeyunostom ía. Am bos procedim ientos evitan la fo r­
m ación de una fístula pancreática debida a la presencia
de conductillo s pancreáticos y a la incapacidad para ali­
viar la estenosis debida a la mezcla de los tejidos pancreá­
ticos d e n tro de la m usculatura de la pared duodenal.
El páncreas e c tó p ic o o accesorio debe elim inarse para
evitar problemas futuros co m o ulceración, sangrado, pan­
creatitis, invaginación intestinal o incluso fo rm a ció n de
tu m o re s benignos o m alignos y otros problem as relacio­
nados.
C hu n g y cois.53 c o m u n ic a ro n un caso de páncreas e c tó ­
pico duodenal co m p lic a d o con pancreatitis crónica y fo r­
m ación de seudoquistes. Allison y cois.54 d o c u m e n ta ro n
un páncreas e ctó p ic o en el antro gástrico con prolapso
gastroduodenal. Salman y cois.55 describieron una inva­
g inación ileocólica secundaria a un páncreas e ctópico si­
tu ado en el borde antim esentérico del íleon term inal. Ko-
vari y cois.56 co m u n ic a ro n tum ores quísticos papilares en
un páncreas ectópico situado en el epiplón. Roshe y cois.57
presentaron un caso de carcinom a anaplásico surgido en
un páncreas e ctó p ic o situado en el esófago distal. Gui-
llou y cois.58 d o c u m e n ta ro n un a d enocarcinom a ductal
s urgido en un páncreas e ctópico que se e n contraba en
una hernia hiatal en la u n ió n gastroesofágica.
A n ato m ía quirúrgica
La anatom ía precisa del páncreas, sus conductos y sus
vasos sanguíneos adyacentes, tiene una gran im portan­
cia al operar el páncreas. Si no se conocen las implicacio­
nes de los procedim ientos quirúrgicos sobre el páncreas, a
m en u d o se produce u n a cadena de com plicaciones que
este respecto, el páncreas es uno de los órganos m ás trai­
cioneros quirúrgicamente.
R.J. Baker 59
To p o g r a f ía y r e l a c io n e s
El páncreas no tiene una apariencia llamativa ni una fu n ­
ción obvia. Su historia inicial difícilm e n te es más que una
lista de los nom bres que lo observaron en sus disecciones
antes de pasar a órganos más interesantes. Sólo con la de­
m ostración de las enzimas digestivas p o r parte de Claude
Bernard en 1850, el páncreas se c o n v irtió en un ó rg a n o
c o m p le to con una fu n c ió n im p o rta n te y, p o r ta n to , un ó r­
gano que merece estudio.
A pesar de la aparente accesibilidad del páncreas, va­
rias relaciones anatóm icas se c o m b in a n para d ificu lta r su
e x tirp a ció n q u irú rg ica . En 1898, Halstead fue el p rim e ro
en e x tirp a r q u irú rg ica m e n te la cabeza del páncreas y una
porción del d u o d e n o p o r un cáncer am pular. Varios ciruja-
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Lig. frenocólico
F ig u ra 21 .6 . R elacio nes anteriores. [skl8]
nos, en Estados Unidos y en otros lugares, desarrollaron
po ste riorm ente operaciones en dos etapas para la e x tirp a ­
ción de la cabeza del páncreas. Estos esfuerzos cu lm in a ro n
en 1940 con la operación en una sola etapa de Alien O.
W h ipp le . Un fa c to r im p o rta n te en el é x ito de W h ip p le fue
el uso de suturas de seda, que tie n d e n a resistir la diges­
tión p o r enzimas que destruyen las suturas de catgut.
Sir A n d re w W a tt Kay60 escribió en 1 9 7 8 : «Para mí, la
m ayor com p le jid a d la presenta la extirpación del páncreas.
Su anatom ía es m uy com pleja y se encuentran anomalías».
La embriogénesis del páncreas y su anatom ía re troperi­
toneal p ro fu n d a son responsables de que sea tan c o m p le ­
jo. N in g ú n o tro ó rg a n o está rodeado tan estrecham ente
p o r tantas entidades anatómicas, incluidos el duod e n o , el
estóm ago, el bazo, la suprarrenal izquierda, el mesocolon
y el colon transverso, el riñ ó n izquierdo, el uréter derecho
y el yeyuno. Las Figuras 21.6, 21.7, 2 1.8 y 2 1 .9 muestran
las relaciones anteriores y posteriores del páncreas.
La p ro x im id a d del páncreas a tantos órganos significa
que es proclive a una invasión local p o r carcinomas. Z 'gra-
ggen y cois.61 c o m u n ica ro n metástasis al páncreas p o r car­
c inom a de riñ ó n y p u lm ó n . Las metástasis aisladas pueden
ser susceptibles de paliación e incluso de supervivencia a
largo plazo con resección. D e fo rm a similar, el cáncer pan­
creático es m u y propenso a invadir otros órganos.
Dos tablas muestran consideraciones im p o rta n te s en el
cáncer pa n cre á tico : los órganos invadidos d ire c ta m e n te
p o r el cáncer ductal p a ncreático (Tabla 2 1 .6 ) y las áreas
con m a yo r probabilidad de tener lesiones metastásicas por
cáncer pancreático (Tabla 21.7).
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21
F ig u r a 2 1 .7 . Áreas d e s n u d a s d el d u o d e n o . El páncreas está
e n í n t i m o c o n t a c t o c o n el d u o d e n o a lo largo d e la superficie
c ó n c a va . La fijación del m e s o c o lo n transverso pro d u ce u n área
d e s n u d a a d icion al, [ski 8]
Lo c a l iz a c ió n y partes del p á n c r e a s
El páncreas se encuentra en posición transversal en el
saco re tro p e rito n e a l, e n tre el d u o d e n o a la derecha y el
bazo a la izquierda. Tiene relación con la transcavidad de
los epiplones p o r encim a, el m esocolon transverso a nte­
rio rm e n te y la cavidad peritoneal principal p o r debajo. A
todos los efectos prácticos, el páncreas es un ó rg a n o fijo.
Busnardo y cois.62 estudiaron la anatom ía segmentaria
del páncreas h u m a n o en 30 moldes de corrosión. Se e n ­
contraron dos segmentos anatómicos (Figs. 21.10 y 21.11),
una segm entación quizá similar a la que puede e n co n tra r­
se en el h ígado, el bazo, los riñones y otros órganos. El
se gm ento derecho (cefalocervical) y el izquierdo (corporo-
caudado) están separados entre sí p o r un área mal vascu-
larizada. Están co n e c ta d o s p o r el c o n d u c to p a n cre á tico
principal y, a m e n u d o , según estos autores, p o r una arte­
ria pequeña.
Vena cava
V. p o r ta
R iñ ó n d.
Vasos
renales d.
Uréter d. Vasos renales i.
F ig u ra 2 1 .8 . R ela cio nes posteriores del páncreas. [skl8]
1035
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* Skandalakis

Páncreas

ta n te en la superficie posterior de la cabeza. Esta superficie

Aorta
de la cabeza del páncreas está p ró x im a al hilio y al bo rd e
m edial del riñón derecho, los vasos renales derechos y la
Anatomía quirúrgica

vena cava inferior, el pilar derecho del diafra g m a y la vena

go n a d a l derecha.
La cabeza del páncreas se adhiere al asa d uodenal. Os-
ler ofrece una descripción m u y poética de esta un ió n : «El
área a b d o m in a l, d o n d e la cabeza del páncreas descansa
entre los brazos del duodeno».
La cabeza del páncreas puede estar relacionada con la
tercera porción del c o n d u c to biliar c o m ú n de diversas fo r ­
mas63. Las Figuras 21 .1 2 A y B muestran las situaciones más
frecuentes: el c o n d u c to b iliar está p a rcia lm e n te cu b ie rto
Proceso
unciforme p o r una lengua de tejid o pancreático (4 4 % ). En la Figura
Vena y arteria mesentéricas sup.
2 1 .1 2 C , el c o n d u c to biliar está c o m p le ta m e n te c u b ie rto
F ig u ra 2 1 .9 . Cinco partes del páncreas. La línea que divide (30% ). El co n d u cto está descubierto sobre la superficie pos­
el cuerpo y la cola es com pletam ente arbitraria. [sk4] te rio r del páncreas en el 1 6 ,5% de los casos (Fig. 2 1 .1 2D).
En el 9 % de los casos, la tercera p o rción del c o n d u c to bi­
liar c o m ú n está cub ie rta p o r tres lenguas de te jid o p a n ­
creático (Fig. 2 1 .1 2E).

Las partes del páncreas tal y c o m o se aceptan tra d ic io ­
n a lm ente se presentan a co n tin u a c ió n y se muestran en la
Figura 21.9.
C abeza
La cabeza del páncreas está aplanada y tiene una su­
perficie a n terior y otra posterior. La superficie a n te rio r es
adyacente al píloro y al colon transverso. Puede verse la ar­
cada pancreaticoduodenal anterior sobre la superficie ven­
tral de la cabeza del páncreas, discurriendo a p ro x im a d a ­
m ente paralela a la curvatura d u odenal. La arcada vascular
p a n creaticoduodenal posterior es un co m p o n e n te im p o r­
P ro ceso u n c ifo rm e
El proceso u n c ifo rm e («con form a de ga n ch o » ) es una
extensión de la cabeza del páncreas, y es m u y variable en
ta m a ñ o y form a. Discurre hacia abajo y ligeram ente a la iz­
quierda desde la parte principal de la cabeza. C ontinúa aún
más p o r detrás de los vasos mesentéricos superiores y por
delante de la aorta y la vena cava inferior. En un corte sa­
gital, el proceso u n cifo rm e (Fig. 21.1 3) se e ncuentra entre
la aorta y la arteria mesentérica superior, con la vena renal
izquierda por encim a y el d u o d e n o p o r debajo. Si la unión
de la vena mesentérica superior con la vena p o rta es baja,
la superficie a n te rio r del proceso u n cifo rm e tiene relación
con los vasos mesentéricos superiores y la vena porta.

Tabla 21.6.Órgano invadido directamente (en autopsia) por el cáncer ductal del páncreas
(75 pacientes)
L ocalización p rim a ria

N.° to tal Cabeza C uerpo Cola

Localizaciones a n a tó m ic a s in v a d id a s de p acien tes N.° % N.° % N.° %

Duodeno 30 24 (67) 6 (24) 0 (0)

Estómago 20 9 (25) 10 (40) 1 (7)
Bazo 8 0 (0) 3 (12) 5 (36)
Suprarrenal izquierda 5 0 (0) 1 (4) 4 (29)
Colon transverso 6 1 (3) 3 (12) 2 (14)
Riñón izquierdo 2 0 (0) 1 (4) 1 (7)
Yeyuno 3 1 (3) 1 (4) 1 (7)
Uréter (derecho) 1 1 (3) 0 (0) 0 (0)
Total (%) 75 36 (48) 25 (33) 14 (19)

Fuente: C ubilla AL, Fitzgerald PJ. M etastasis in p a n c r e a tic d u c t a d e n o c a rc in o m a . En: D ay SB, Meyers VVPL, S tan ley P y cols. (eds.). C a n c e r I n v a ­
sio n a n d M etastasis: Biologic M e c h a n ism s a n d T herapy. N u ev a York, R a v en Press, 1977; c o n a u to rizació n .
1036
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Páncreas 21
te in situ después de una pancreatectom ía será normal,
Tabla 21.7.Localizaciones de metástasis
p o rq u e no sabemos qué g ra d o de e n ferm edad pancreá­
por carcinoma de páncreas según se ven
tica presenta la parte restante del páncreas.
en autopsia
Lo ca liza ció n del tu m o r Se ha observado el lig a m e n to del proceso u n c ifo rm e
L o calización de las
d o n d e te rm in a el proceso, en la vecindad de la vena m e­
metástasis Cabeza (%) C uerpo y cola (%)
sentérica superior; en tales casos, el lig a m e n to es bastante
Ganglios regionales 75 76 denso y fija el proceso a la arteria mesentérica superior. La
Hígado 65 71 pancreatitis o el cáncer hacen qu e la fijació n sea incluso
Pulmones 30 14 más adherente. Una arteria hepática derecha anómala pue­
Peritoneo 22 38 de pasar a través del proceso u n c ifo rm e . C o m o la aorta
Duodeno 19 5 está p o r detrás del proceso unciform e, el carcinom a pa n ­
Suprarrenales 13 24 creático puede ser inseparable de la aorta.
Estómago 11 5
Vesícula biliar 9 0 C u e llo
Bazo 6 14
Riñón 6 5 El cuello del páncreas puede definirse c o m o el lugar de
Intestinos 4 5 paso de los vasos mesentéricos superiores y el com ie n zo
Ganglios mediastínicos 4 5 de la vena p orta dorsal al páncreas. Este s e g m e n to p a n ­
Otros 19 28 creático tiene una longitud de 1,5 cm a 2 cm y anteriorm en­
Sin metástasis 13 0 te está parcialm ente cu b ie rto p o r el píloro.

Fuente: H ow ard JM, J o r d á n JL Jr. C á n c e r of th e p an creas. C u rr Probl

C á n cer 2:5-52, 1977; c o n au to rizació n .

El proceso u n c ifo rm e puede estar ausente o puede ro­

dear p o r co m p le to a los vasos mesentéricos superiores (Fig.
21.14). Si el proceso está bien desarrollado, el cuello del
páncreas debe cortarse desde la parte fro n ta l para evitar
las lesiones a los vasos. Los vasos cortos desde la arteria y
la vena mesentéricas superiores irrigan el proceso u n c ifo r­
me y deben ligarse cuidadosam ente.
En un estudio no p u b lica d o de J.E. Skandalakis, se rea­
lizó la disección de la cabeza del páncreas en 20 cadáveres
recientes. Se observó el proceso u n cifo rm e en 18, y esta­
ba ausente en 2. En la mayoría de los casos, la superficie pos­
te rior del proceso estaba en c o n ta c to con la vena cava in­
fe rior y la aorta, y era atravesada v e n tra lm e n te p o r la vena F ig u ra 2 1 .1 0 . Diagrama de las arterias que rodean al p á n ­
y la arteria mesentéricas superiores. Los esfuerzos p o r pe­ creas hu m an o . Se ha dibujado el plano intersegm entario a la
sar el páncreas proxim al y el distal con o sin el proceso u n ­ izquierda de la arteria m esentérica superior. Los segm entos
c iform e no p ro p o rcio n a ro n datos satisfactorios en cuanto anatomicoquirúrgicos pancreáticos derecho e izquierdo están
al peso del proceso unciform e. unidos intraparenquim atosam ente sólo por la arteria pancreá­
tica inferior, que corresponde, en este caso, a la rama term inal
Recordar: izquierda de la arteria pancreática dorsal. Los conductos p a n ­
• La extensión de la resección de la cabeza o el proceso u n ­ creáticos no se m uestran en toda su extensión hasta su term i­
cifo rm e es empírica. nación en la papila duodenal mayor y menor. A, aorta; Lg, ar­
• La división en el cuello es equivalente a una resección del
teria gástrica izquierda; Pg, arteria gástrica posterior; Dp, arteria
pancreática dorsal; S, arteria esplénica; Pm, arteria pancreáti­
60 % al 70%.
ca m agna; Ip, arteria pancreática inferior; Sm, arteria m esen­
• La división en el cuerpo proxim al a la izquierda de la vena
térica superior; Rg, arteria gastroepiploica derecha (gastromen-
porta por encim a y la vena mesentérica superior p o r d e ­ tal); Aipd, arteria pancreaticoduodenal inferior anterior; Pipd,
bajo es una resección del 5 0 % al 60%. arteria pancreaticoduodenal inferior posterior; Aspd, arteria
• Incluso con una pancreatectom ía del 80% , hay una b u e ­ pancreaticoduodenal superior anterior; Pspd, arteria pancrea­
na actividad exocrina y endocrina. ticoduodenal superior posterior; Gd, arteria gastroduodenal;
• N o se puede predecir si la fisiología del páncreas restan- H, arteria hepática; P (flecha), conducto pancreático. [bu2\
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* Skandalakis
Páncreas
Anatomía quirúrgica
F igu ra 2 1.11. Diagramas de los segmentos anatomicoquirúr-
gicos del páncreas: RS, derecho (cefalocervical) y LS, izquierdo
(corporocaudado). Los segmentos pancreáticos derecho e iz­
quierdo están separados artificialmente a la altura del área pau-
ciarterial. CA, caput (cabeza); CE, cuello; CO, cuerpo; CAU,
cola. [bu2]
F ig u ra 2 1 .1 2 . Cinco variaciones de la relación de la terce­
ra porción del conducto biliar co m ú n con la cabeza del p án ­
creas. [sk3]
1038
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La arteria gastro d u o de n a l pasa p o r la derecha del cue­
llo y p ro p o rcio n a el origen para la arteria p a n cre a tico d u o ­
denal ante rio r superior. Posterior al cuello, se form a la vena
porta p o r la co n fluencia de las venas mesentérica superior
y esplénica. Cerca del m argen inferior del cuello pancreá­
tico, a m e n u d o pueden verse las term inaciones de la vena
pancreatico d u o d e n a l inferior y la vena gastroepiploica d e ­
recha, que drenan las venas mesentérica superior o espié-
nica o la vena porta p ro p ia m e n te dicha.
La vena mesentérica inferior drena, prácticam ente con
la misma frecuencia, la vena esplénica, la vena m esentéri­
ca superior o el lugar de fo rm a ció n de la vena porta. Es ne­
cesaria la elevación cuidadosa del cuello y la ligadura de
cualquier trib u ta ria anterior, si está presente. El sangrado
puede d ific u lta r la evaluación de las estructuras que se e n ­
cuentran bajo el cuello.
La vena porta recibe las venas pancreaticoduodenal pos­
te rio r superior, gástrica derecha, gástrica izquierda y piló-
rica. Es bastante fre cuente que una vena anómala entre en
la superficie anterior.
C u e rp o
La sup e rficie a n te rio r del c u e rp o del páncreas está
cubierta p o r la d o b le capa de perito n e o de la transcavidad
de los epiplones que separa el estóm ago del páncreas. La
tuberosidad epiploica (tuber omentale) es una proyección
ro m a hacia a rrib a desde el c u e rp o que co n ta c ta con la
Aorta
Páncreas
Vena renal izquierda
Proceso unciforme
del páncreas
Mesocolon
Tercera porción
transverso
del duodeno
Colon transverso
Intestino delgado
F ig u r a 2 1 .1 3 . Corte sagital a través del cuello del páncreas.
El proceso unciform e y la tercera porción del duo d eno se e n ­
cuentran posteriores a la arteria mesentérica superior (AMS) y
anteriores a la aorta. La arteria cólica m edia (ACM) abandona
a la AMS para viajar en el m esocolon transverso. [akS¡
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Páncreas
C [s k i 8]
curvatura m e n o r del e stóm ago en la fijació n del e p ip ló n
menor. El cuerpo está ta m b ié n relacionado con el m esoco­
lon transverso. Se d ivide en dos hojas: la hoja superior cu ­
bre la superficie anterior; la hoja inferior pasa p o r debajo
del páncreas. La arteria cólica m edia e m erge desde de b a ­
jo del páncreas para viajar entre las hojas del m esocolon
transverso.
Posteriormente, el cuerpo del páncreas está relaciona­
do con la aorta, el origen de la arteria mesentérica superior,
el pilar izquierdo del diafragm a, el riñón izquierdo y sus va­
sos, la glándula suprarrenal izquierda y la vena esplénica.
Los vasos pequeños del páncreas entran en la vena espié-
nica y, en una pancreatectomía, deben ligarse para conser­
var la vena y el bazo.
C o la
La cola del páncreas es bastante m óvil. Su p u nta alcan­
za el hilio del bazo en el 5 0 % de los casos64 (Fig. 21.15), Jun­
to con la arteria esplénica y el origen de la vena esplénica,
la cola está situada entre dos capas del lig a m e n to espleno-
rrenal. Si el lector p e rm ite una analogía, el a u to r principal
de este capítulo (JES), describiría al páncreas co m o «acari­
ciando con el pie» al bazo y co m p o rtá n d o s e deslealmente
con el d u o d e n o . C om o se ind icó antes, Osler describió la
cabeza del páncreas c o m o «descansando entre los brazos
del duodeno».
La capa e xterior del lig a m e n to esplenorrenal es la capa
po sterior del lig a m e n to gastroesplénico. El corte incons-
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21
F ig u r a 2 1 .1 4 . El proceso unciform e puede o no extenderse
por debajo de los vasos mesentéricos superiores. A, No alcan­
za los vasos mesentéricos superiores. B, Llega a través de la
vena mesentérica superior hasta casi la arteria mesentérica su­
perior. C, Llega más allá de la arteria mesentérica superior.
cíente de este lig a m e n to puede lesionar los vasos gástricos
cortos. El lig a m e n to esplenorrenal es casi avascular, pero
la m a nipulación digital debe detenerse en el pedículo. Con
frecuencia, sale una rama caudada de la gastroepiploica iz­
quierda o de una rama polar esplénica inferior, y pasa a la
p u n ta de la cola del páncreas. D ebe esperarse que esta
rama esté en el lig a m e n to pancreaticoesplénico.
Baker59 escribió el siguiente co m e n ta rio sobre la rela­
ción del páncreas con el riñón:
La relación del páncreas con los riñones derecho e iz­
quierdo tiene un interés m ayor que el de mencionarlo de
pasada cuando el páncreas está inflam ado de forma agu­
da. Es bastante frecuente descubrir que los pacientes mues­
tran hipersensibilidad posteriormente en el ángulo costo-
vertebral izquierdo (puñetazo de Murphy) en comparación
con el derecho, y que a menudo muestran también a lb u ­
minuria m enor (de trazas a 1+) durante la fase aguda. La
razón de estos hallazgos es que la cola del páncreas es
contigua al polo superior del riñón izquierdo. Con un p ro ­
ceso inflam atorio agudo, hay una exudación de enzimas
activadas, especialmente la tripsina, al espacio peripan-
creático, que produce un cam bio infla m a to rio modesto
pero claro en el riñón izquierdo. Este cambio conduce al
hallazgo en la exploración física, así como a albuminuria,
similar a la nefritis intersticial izquierda. El riñón derecho
tiende a estar protegido de las enzimas inflamatorias de­
bido a que la vena cava inferior y el duodeno están inter­
puestos entre la cabeza del páncreas y el riñón derecho, ha-
1039
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* Skandalakis
Páncreas
Anatomía quirúrgica
F igu ra 2 1 .1 5 . Relaciones de la cola del páncreas con la por­
ta esplénica. [sk25]
tiendo que el baño del riñón derecho p o r enzimas sea m e­
nos probable que a la izquierda. En operaciones p o r p a n ­
creatitis necrotizante, la grasa perirrenal izquierda a m e­
nudo está necrótica, y debe desbridarse ampliamente si el
cirujano espera lim piar la m ayor parte del tejido necrótico
peripancreático retroperitoneal. Es menos probable que la
afectación del espacio perirrenal derecho precise un des-
bridamiento quirúrgico amplio.
C o n d u c to s p a n c re á tic o s
Los c o n d u c to s pancreáticos p rin c ip a l y accesorios se
e ncuentran anteriores a los vasos pancreáticos principales.
El c o n d u c to p a n c re á tic o p rin c ip a l surge en la cola del
páncreas. A través de la cola y el cu e rp o del páncreas, el
c o n d u c to se encuentra a m e d io c a m in o entre los m á rg e ­
nes superior e inferior, ligeram ente más posterior que an­
terior.
El c o n d u c to principal cruza la co lu m n a vertebral entre
las vértebras duodécim a torácica y segunda lumbar. En más
de la m ita d de las personas, el cruce se produce en la p ri­
mera vértebra lumbar.
En la cola y el cuerpo del páncreas, de 15 a 20 trib u ta ­
rios entran en el co n d u c to en ángulos rectos; tienden a al­
ternarse trib u ta rio s superiores e inferiores. Además, el c o n ­
d u c to p rin cip a l puede recibir un tr ib u ta rio que d rene el
proceso uncifo rm e . En algunas personas, el co n d u c to p a n ­
creático accesorio se vacía en el c o n d u c to p rincipal. Los
conductos tributarios pequeños de la cabeza pueden a brir­
se d ire cta m e n te a la porción intrapancreática del c o n d u c ­
to biliar co m ún.
Al alcanzar la cabeza del páncreas, el co n d u c to p rin c i­
pal gira hacia abajo y en dirección posterior. A la altura de
la papila m ayor, el c o n d u c to gira h o riz o n ta lm e n te para
unirse a la superficie caudal del CBC y entra en la pared del
d u o d e n o , h a b itu a lm e n te a la altura de la segunda v é rte ­
bra lumbar.
Frey65 a firm ó que si la cabeza del páncreas tiene 5 cm
de espesor y la distancia es de 3 cm desde el d u o d e n o has­
ta el p u n to del c o n d u c to pancreático en el que el c o n d u c ­
to discurre p o sterior e interiorm ente, la distancia desde la
1040
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u n ió n del c o n d u c to central y dorsal a la am p o lla de Vater
es de 6 cm (Fig. 2 1 .1 6 ). Considera que el c o n d u c to pan­
creático principal en la cabeza puede no drenarse bien al
cortar en láminas esta p orción de la superficie de la glá n ­
dula.
Baker59 realizó las siguientes observaciones respecto a
la localización precisa del c o n d u c to pancreático principal:
Una variación [a n a tó m ica ] es la localización precisa
del conducto pancreático principal de Wirsung. Caracte­
rísticamente, el conducto pancreático principal está lige­
ramente superior al p u n to medio del páncreas desde un
p u n to de vista superoinferior. La descripción característica
ha sido que el conducto pancreático principal está en la
unión del tercio superior y los dos tercios inferiores del p á n ­
creas cuando se mira desde delante. La p ro fu n d id a d del
conducto desde la superficie anterior del páncreas es in ­
cluso más variable. Puede estar tan próxim o a la superfi­
cie anterior como un tercio de la distancia desde la super­
ficie anterior a la posterior, pero no es raro que esté en la
m ita d de la glándula o, con menos frecuencia, se encuen­
tre más cerca de la superficie posterior. Los cirujanos que
han intentado aspirar ju g o pancreático de un conducto
norm al o ligeramente aumentado de tam año insertando
una aguja a través de la superficie anterior del páncreas se
han visto habitualm ente frustrados debido a la incapaci­
dad para localizar el conducto a menos que se use eco-
grafía intraoperatoría para ayudar en la localización. Cuan­
do se produce una obstrucción ductal pancreática en la
cabeza o el cuello puede encontrarse el conducto aum en­
tado de tam año si el dedo del cirujano palpa sobre la su­
perficie anterior de la glándula desde la cara superior has­
ta la inferior; el conducto puede palparse como una cavidad
o un «punto blando» en la porción media. Esto es un h a ­
llazgo frecuente en pacientes con carcinoma de la cabeza
del páncreas e hipertensión ductal de larga evolución, así
como en pacientes con una o múltiples estenosis del con­
ducto pancreático y dilatación ductal después de o simul­
tánea a una pancreatitis crónica.
El conducto pancreático accesorio (de Santorini) puede
drenar la porción anterosuperior de la cabeza, ya sea hacia
el d u o d e n o en la papila m e n o r o hacia el c o n d u c to p a n ­
creático principal (Fig. 21.1).
D eb id o al origen del desarrollo de los dos co n d u cto s
pancreáticos, se encuentran diversas variaciones; la m a yo ­
ría pueden considerarse normales. La co n fig u ra c ió n habi­
tual se ve en la Figura 21.1 7A. El c o n d u c to accesorio (de
Santorini) es m e n o r que el c o n d u c to pancreático principal
(de W irsung), y se abre hacia el d u o d e n o en la papila m e ­
nor. Las Figuras 21.1 7 B, C, D y E m uestran ejem plos de
dism in u ció n progresiva del ta m a ñ o del c o n d u c to acceso­
rio y su ausencia. La Figura 21.18, co m e n za n d o con la c o n ­
figuración habitual, muestra ejem plos de p ro m in e n cia del
con d u cto accesorio y calibre decreciente del c o n d u cto p rin­
cipal. En la Fig. 2 1 .19 se muestran las relaciones del con-
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Páncreas
3 cm Superficie anterior
del páncreas
1 cm
Figura 21.16. Después de cortar en láminas, el segmento anteroposterior del conducto pancreático principal en la cabeza del pán­
creas con las dimensiones mostradas no será suficiente para el drenado desde la superficie anterior de la glándula hasta la am ­
polla. [fi8]
d u cto biliar co m ú n , el co n d u c to de W irsung y el c o n d u c ­
to de Santorini.
En alrededor del 10% de las personas, no hay conexión
entre el c o n d u c to accesorio y el c o n d u c to principal (Figs.
21.1 7D y 2 1 .18 C y D )65; es im p o rta n te recordar este he­
cho cuando se inyecta m e d io de contraste en el co n d u c to
principal. N o hay papila m e n o r en el 3 0 % 66 (Figs. 21.1 7 B,
C y E). En algunas personas con una papila menor, la p o r­
ción term inal del c o n d u cto accesorio es demasiado peque­
ña para p e rm itir el paso de n in g ú n líquido. Se han visto
tres papilas67,68 (Figs. 21.20 A y D). Se e n c o n tró un c u rio ­
so bucle en el co n d u c to pancreático principal (Fig. 2 1 .20B)
en 3 de 76 piezas exam inadas p o r B a ld w in 69; R ienhoff y
Pickrell p u b lica ro n un ejem p lo id é n tic o 67.
La c o la n g io p a n c re a to g ra fía re tró g ra d a e n d o s c ó p ic a
(CPRE) ha hecho que la d e te rm in a ció n de la lo n g itu d , el
diám etro y la capacidad del sistema ductal pancreático te n ­
ga una considerable im p o rta n c ia . En las Figuras 21.21 y
2 1 .22 se muestran algunos valores publicados.
El m ayor d iá m e tro del co n d u cto pancreático principal
se encuentra en la cabeza del páncreas, justo antes de que
el c o n d u c to entre en la pared d u o denal. A p a rtir de este
d iá m e tro , el c o n d u c to d ism in u ye g ra d u a lm e n te hacia la
cola. Al igual qu e el co n d u c to biliar, el c o n d u c to pancreá­
tico se ve co nstreñido en la pared del duod e n o .
El sistema d u cta l pancreático no rm a l es bastante pe­
queño. Según Baker59, sólo de 1 mi a 2,5 mi de m e d io de
contraste llenan un co n d u cto pancreático norm al, p o r lo
que deben tenerse en cuenta los riesgos de inyectar co n ­
traste en el c o n d u c to pancreático. Kasugai y cois.70 obser­
varon que de 2 m i a 3 mi de m e d io de contraste llenarían
el c o n d u c to pancreático principal en un paciente vivo, y
de 7 mi a 10 mi llenan las ramas y los conductos más pe­
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21
Superficie a nterior del páncreas
queños. En piezas de autopsia, Trapnell y H o w a rd 71 obser­
varon que eran suficientes de 0,5 mi a 1,0 mi para llenar el
sistema ductal.
Yamaguchi y cois.72 observaron que la colangiopancrea­
togra fía p o r resonancia m a g n é tica (CPRM), un p ro c e d i­
m ie n to no invasivo, tiene un papel c o m p le m e n ta rio al de
la CPRE en el d ia g n ó stico de los trasto rn o s pancreáticos,
aunque ésta tiene lim itaciones en su aplicación quirúrgica.
C om o la CPRE se ha co n v e rtid o en una m oda lid a d va­
liosa y usada con frecuencia para numerosas e n fe rm e d a ­
des del páncreas y las vías biliares, es im p o rta n te te n e r en
cuenta los riesgos de inyectar contraste en el c o n d u cto pan­
creático. Son elem entos a valorar ta n to el vo lu m e n de tin ­
ción c o m o la presión de inyección.
Si se inyectan 5 mi o más de m e d io de contraste, se
visualizarán las ramas y los c o n d u cto s más pequeños y a
veces se ro m perán, p ro d u c ie n d o una pancreatitis posten-
d o s có p ica 59. En tales casos, la p a n cre a titis pu e d e ser in ­
tensa (necrotizante), con consecuencias siem pre graves.
Los endoscopistas experim entados inyectan tin ció n en
el c o n d u c to pancreático a una presión m u y baja, suficien­
te para llenar el c o n d u c to pero no para sobredistender el
delicado sistema ductal, y lim ita n el v o lu m e n de contraste
in fu n d id o . Los pacientes con pancreatitis crónica a m e n u ­
do tienen c o n d u cto s grandes y estenosis distales, y la fi-
brosis de la glándula hace que el páncreas sea menos p ro ­
penso a sufrir al daño que un páncreas n o rm al.
P a p ila d e V a te r y a m p o lla d e V a te r
Hay confusión en la bibliografía respecto a las verdade­
ras definiciones de los térm inos pa p ila y am polla de Vater.
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* Skandalakis

Páncreas
Anatomía quirúrgica

F ig u ra 2 1 .1 7 . Variaciones de los conductos pancreáticos. Grados de supresión del conducto accesorio. A, Ambos conductos
se abren al duodeno (60%). B, El conducto accesorio termina de forma ciega en la pared duodenal C, El conducto accesorio te r­
m ina de forma ciega antes de alcanzar el duodeno (30%). D, El conducto accesorio no tiene conexión con el conducto p rin c i­
pal. E, El conducto accesorio está ausente. [sM 8]

La d e n o m in a d a papila de Vater, q u e debería conocerse vertebral a la altura de la segunda vértebra lu m b a r en el

c o m o papila duodenal mayor, es una fo rm a c ió n y p ro ye c­
ción de la mucosa duod e n a l parecida a un pezón, a través
de la cual la am p o lla pasa hacia el d u o d e n o (Fig. 2 1 .23A).
La am po lla de Vater (h e p atopancreática), con sus diversas
form aciones, es la u n ió n de los c o n d u c to s p a n creaticobi-
liares.
Papila duodenal mayor
A unque esta estructura lleva el n o m b re de Abraham Va­
ter (1 720), fue ilustrada p o r prim era vez p o r G o ttfrie d Bi-
d lo o de La Haya en 1685, y quizá debía haberse c o n o cid o
co m o papila de Bidloo.
La papila está en la pared posterom edial del d u o d e n o ,
a 7 c m -1 0 cm del píloro. Rara vez, la papila puede estar en
la tercera porción del d u o d e n o 73. En endoscopias, se ha co ­
m u n ic a d o que la papila está a la derecha de la co lu m n a
1042
7 5 % 74 al 8 5 % 75 de los pacientes examinados. Se ha locali­
zado a la altura de la tercera vértebra lu m b a r en el 5 7 % de
las piezas de autopsia76.
Vista desde la superficie mucosa del d u o d e n o , la p a p i­
la se encuentra d o n d e un pliegue m ucoso lo n g itu d in a l o
frenillo se une a un pliegue m ucoso transverso para fo rm a r
una T (Fig. 2 1 .2 4 ). No hay n in g u n a disposición parecida
q ue m arque el lugar de la papila menor.
La papila de Vater puede no ser obvia. Demasiada trac­
ción puede borrar los pliegues, o puede estar cubierta por uno
de los pliegues transversos. D ow d y y cois.77 indicaron que la
papila era «prom inente» y fácil de encontrar en el 6 0 % de
sus piezas. Durante la intervención, si la T no es evidente y
no puede palparse la papila, debe sondarse el CBC desde
arriba. Un divertículo duodenal p ró xim o a la papila puede
c o n fu n d ir al cirujano o al endoscopista.

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Páncreas 21
Am polla (de Vater)
La am polla es una dilatación del canal pancreaticobiliar
c o m ú n adyacente a la papila duodenal m ayor y situada p o r
debajo de la u n ió n de los dos conductos (Fig. 2 1 .23A). Si
hay un tabiq u e extendiéndose hasta el orificio duodenal, la
am polla c o m o tal no existe (Figs. 2 1 .2 3 B y C).
M ic h e ls 78 re c o g ió los hallazgos de 25 investigadores
en 2 .5 0 0 piezas y c o n c lu y ó qu e había una a m p o lla en
el 6 4 % . Se consideraba que había am polla si el borde del
ta b iq u e e n tre los dos c o n d u c to s no alcanzaba la p u n ta
de la papila. Las m ediciones reales de la distancia entre el
b o rd e septal y la p u n ta p a p ila r van de 1 m m a 14 m m ,
siendo el 7 5 % de 5 m m o m enores, según R ienhoff y
Pickrell67.

F ig u ra 2 1 .1 8 . Grados de supresión del conducto principal.
A, Ambos conductos se abren al duodeno. B; Conducto p rin ­
cipal más pequeño que el conducto accesorio. C, C onducto
p rincipal sin conexión con el conducto accesorio más grande
(10%). D, Conducto p rincipal corto o ausente (10%). [sM8]
C l a s if ic a c ió n de la a m p o l l a . La siguiente clasificación
de M ichels78 es la más útil.
• Tipo 1 (Figs. 21.23 A y B). El co n d u cto pancreático se abre
al CBC a una distancia variable de la abertura hacia la p a ­
pila d u odenal mayor. El canal c o m ú n puede estar o no
d ila ta d o (8 5 % ).
• Tipo 2 (Fig. 2 1 .23C). Los conductos pancreático y biliar
se abren cerca el uno del otro , pero p o r separado, en la
papila duo d e n a l m a yo r (5% ).
• Tipo 3. Los conductos pancreático y biliar se abren al d u o ­
d e n o en p u ntos separados (9% ).
Hay una verdadera a m polla con dilata ció n en alrede­
d o r del 75% de las personas de tip o 1, y está ausente en
los tipos 2 y 3.

33,4% 9,2% 1,8% 0,6%

n

12,9%
li- mí
4,3% 4,0% 1,2%
Íj *

0,3%

F ig u r a 2 1 .1 9 . Relaciones del conducto biliar común, el

conducto de W irsung y el conducto de Santorini entre sí
y con el duodeno. El conducto superior más grueso es el
conducto biliar común; el siguiente más pequeño es el con­
ducto de Wirsung; el conducto más pequeño de todos es
el co n ducto de Santorini. El área circular blanca indica
dónde entra el conducto en el duodeno. En las filas 2 y 3,
el conducto de Santorini es un conducto pancreático p rin ­
cipal. Estudios de inyección de M. Stolte. [cu2]

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* Skandalakis
Páncreas
Anatomía quirúrgica
F ig u ra 2 1 .2 0 . Variaciones raras de los conductos pancreáti­
cos. A, Duplicación del conducto accesorio. B, Bucle en el con­
ducto principal. C, Trayecto anómalo del conducto accesorio.
D, Conductos pancreáticos triples. [skl8]
I r r i g a c i ó n s a n g u í n e a a l a a m p o l l a d e V a t e r (Figs. 21.25
y 21.26). ¿Qué sabemos sobre las redes arterial y venosa de
la ampolla? Hay artículos en la bibliografía que m encionan
algunas de las arterias y venas participantes, pero no se ha
d e fin id o la topografía de la red vascular con la claridad su­
ficiente para ayudar a los cirujanos a evitar el sangrado post­
operatorio. La mayoría de estos autores m encionan el apor­
te sanguíneo del CBC distal y el conducto pancreático; estos
dos com ponentes anatóm icos participan con la pared d u o ­
denal para fo rm a r el aparato de Vater. Se encontrará más
info rm a ció n sobre el aporte sanguíneo del páncreas más
adelante en este capítulo, bajo el encabezam iento «Siste­
ma vascular».
¿Qué podem os recom endar los especialistas en a n a to ­
mía q u irú rg ica a los cirujanos, laparoscopistas y gastroen-
terólogos sobre la topografía, la lo n g itu d y la p ro fu n d id a d
de la incisión durante una esfinterotom ía, esfinterostomía
o esfinteroplastia para evitar el sangrado o la perforación
duodenal? La incisión debe hacerse entre las 10 y las 11 en
p u n to con una lo n g itu d a proxim ada de 5 m m a 8 m m . Se
1044
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sabe p oco acerca de la pro fu n d id a d más adecuada para re­
alizar una incisión y evitar el sangrado.
Arterías. El a utor principal de este capítulo, John E. Skan­
dalakis, ha realizado esfinterotomías y esfinteroplastias m e ­
diante el m é to d o abierto. Siempre ha o rie n ta d o a los resi­
d entes en el s e n tid o de q u e los vasos responsables del
sangrado son la arteria retrod u o d e n a l y una arteria hepá­
tica derecha anóm ala que se origina en la arteria mesenté-
rica superior (AMS). Estos dos vasos se encuentran entre el
CBC distal y el d u o d e n o . Skandalakis está de acuerdo con
Chassin79 en que, d u ra n te el m é to d o a b ierto, debe palpar­
se el área detrás de la a m polla para d e te rm in a r si hay p u l­
sación. Si es así, hay una arteria anómala.
A r te r ia pancreaticoduodenal posterior superior. La
sensación e intuición personal de Skandalakis es que la prin­
cipal responsabilidad del a p o rte sanguíneo arterial de la
a m polla de Vater corresponde a la rama arterial p a ncreati­
c o d u odenal posterior superior (PDPS) de la arteria gastro­
d u o d e n a l. La PDPS surge v e n tra lm e n te de la arteria gas­
tro d u o d e n a l y pasa en fo rm a de espiral d e sce n d e n te
alrededor del segm ento retroduodenal del CBC para alcan­
zar la superficie posterior de la cabeza del páncreas. En la
mayoría de los casos, se anastomosa con la rama posterior
de la rama p a n creaticoduodenal posterior de la AMS, m u y
cerca de la a m polla de Vater. Puede d ar o rigen a una rama
supraduodenal para el b u lb o duod e n a l, y ta m b ié n a la ar­
teria retroduodenal.
A rteria retrod u o d en al. La d e n o m in a d a arteria retro-
duodenal es una rama de la arteria gastroduodenal o, algu­
nas veces, de la PDPS. Se encuentra m u y cerca del m argen
superior del d u o d e n o , y a n te rio r a la parte inferior del CBC
(de una fo rm a transversal o ligeram ente oblicua). Surgien-
Anacker (1975)
--------------------------------------------- 1----------- 1----------
Classen y cois. (1973)
---------------------------------------------1---------- 1----------1
Cotton (1974)
--------------------------1------------- 1---------1
• Kasugal y cois. (1972)
------------------------------------- 1------ 1------ 1
*Kreel y Sandln (1973) 30-59 años
----------------- ------------------------------ 1
*Kreel y Sandin (1973) edad 60-
Sivak y Sullivan (1976)
--------------------------------- 1-------- 1--------- 1
Varleyycols. (1976)
i_____________i------------- 1_____________ i_____________ i_____________ i_____________i
0 mm 50 100 150 200 250 300
Longitud del conducto pancreático
* Piezas de autopsia
• Desviación estándar
F ig u ra 2 1 .2 1 . Longitud del conducto pancreático principal
documentada por diversos autores; se ind ica n los promedios
y los extremos, [ski 8]
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Páncreas

Cabeza Cuerpo Cola

Classen y cois. (1973)........................................ 4,8 mm

Kasugai y cois. (1972) ....................................... 2,6-3,5
"Kreel y Sandin (1973)........................................ 3,2-5,3
,-
3,5 mm
2 0 2,1
2,4-4,0
,-
2,4 mm
1 0 1,7
1,4-2,1
‘ Millbourn (1960)
(edad 16-50) .................................................3,76
(edad 51-92) ................................................ 4,73
Nebel y Fornes (1973) ......................................... 3,30
Ogoshi y cois. (1973)........................................... 3,40 2,9 2,0
Oi (1972).............................................................. 3,60 2,7 1, 6
Sivak y Sullivan (1976)........................................ 3,20 2,3 1,2
Varleyycols. (1976)............................................ 3,10 2,0 0,9

F igu ra 21.2 2 . Diámetro del conducto

‘ Piezas de autopsia pancreático principal docum entado por
diversos autores. [ski 8]

F ig u ra 2 1 .2 3 . Variaciones en la relación del conducto bi­

liar co m ún y el conducto pancreático principal en la papila
duodenal. A, Absorción m ínim a de los conductos hacia la p a­
red duodenal durante el desarrollo embrionario. Ampolla pre­
sente. B, Absorción parcial del canal com ún. No hay u n a ver­
dadera am po lla presente. C, A bsorción m áxim a de los
conductos hacia el duodeno. Orificios separados en la papila,
no hay ampolla, [s k i8]
F igu ra 2 1 .2 4 . Disposición en T de los pliegues de la m uco­
sa duodenal que indica el lugar de la papila duodenal mayor.
El pliegue mucoso puede cubrir el orificio de la papila en algu­
nos casos. La papila mayor rara vez es tan obvia. Esto fue ilus­
trado de forma preciosa en una placa p or Santorini en 1775, y
reproducido por Livingston en 1932. [s/d8]

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• Skandalakis
Páncreas
Aporte dorsal y ventral
equilibrados
Anatomía quirúrgica
Origen dorsal
Origen ventral
27,30%
Origen ventral
7,28%
F ig u r a 2 1 .2 5 . Distribución en frecuencia del aporte vascu­
lar de la ampolla de Vater. [sí#]
do de la arteria re tro d u o d e n a l están las ramas ascenden­
tes q u e viajan hacia arriba a lo largo del CBC.
A partir de las arterias cística y hepática derecha, ramas
descendentes viajan hacia abajo y aportan parte de la san­
gre arterial del área Inferior del CBC. Algunas ramas de la
arteria retroduodenal, que ascienden y se anastomosan con
las ramas descententes de la parte Inferior del co n d u c to b i­
llar c o m ú n , ta m b ié n co n trib u y e n al aporte sanguíneo a la
parte inferior del CBC. Los denom inados vasos de las 3 y las
9 en p u n to m encionados por N o rth o v e r y Terblanche80 son
o tro p ro d u c to de las ramas ascendentes y descendentes
que se anastomosan con las arterias re tro d u o d e n a l y he­
pática derecha y cística.
Stolte y cois.81 estudiaron el aporte sanguíneo a la a m ­
polla de Vater (Fig. 21.25). Los cuatro tipos principales enu­
merados a co n tin u a ció n corresponden a 52 de sus 55 ca­
sos (9 4 ,6 4 % ):
• Ramas ventral y dorsal ig u a lm e n te fuertes de la arteria
duodenal posterior (arteria retroduodenal) (52 ,7 8 % ) (Fig.
21.26).
• Rama dorsal d o m in a n te (2 7 ,3 0 % ).
• Rama ventral d o m in a n te (7 ,2 8 % ).
• N inguna rama dom in a n te (plexo arterial de la papila c o m ­
p ue sto p o r varios vasos q u e e n tra n desde los lados)
(7 ,2 8 % ).
• Variaciones raras (5 ,3 6 % ).
Arteria retroportal. La arteria retroportal puede surgir
de la AMS o del eje celíaco d ire c ta m e n te 82. Se une a la ar­
teria retroduodenal y, en el 2 0 % de los casos, se une a la
arteria hepática derecha detrás del co n d u cto biliar c o m ú n .
N o rth o v e r y Terblanche80 publicaron que en casi el 5 0 %
1046
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de los casos, la arteria re troportal se originaba en el eje ce­
líaco y ramas principales. En casi el 50% , surgía de la arte­
ria mesentérica superior y ramas principales. En casos m uy
raros, surgía de una arteria hepática derecha aberrante que
salía de la AMS.
Red arterial. ¿A qué distancia se encuentra la anasto­
mosis entre las arterias pancreaticoduodenales posterior su­
perior y p o s te rio r infe rio r (PDPI) de la am p o lla de Vater?
No hem os realizado nunca estudios de inyección, p o r lo
que nuestro c o n o c im ie n to d epende de nuestra in tu ic ió n y
de la bibliografía disponible. El calibre y los patrones de ra­
m ificación de los vasos que se anastomosan son a m e n u ­
do tales qu e es difícil estar seguros de la ide n tid a d y el ori­
gen de los vasos expuestos.
La posible red arterial del aparato a m p u la r debe c o m ­
probarse d e te n id a m e n te m ediante el aporte sanguíneo del
c o n d u c to biliar c o m ú n distal, la cabeza del páncreas, el
páncreas proxim a l, y la primera, segunda y tercera p o rc io ­
nes del d u o d e n o .
La a n a to m ía clásica del área nos dice que el a p o rte
sanguíneo de la segunda porción del d u o d e n o y de la ca­
beza del páncreas se origina en varias arterias que surgen del
eje celíaco y de la AMS. Esto puede explicarse fácilm e n te
p o r el hecho de que el intestino anterior (tro n co celíaco) y
el intestino m e d io (arteria mesentérica superior) participan
en la em briogénesis del d u o d e n o y del páncreas.
Las arcadas pancreaticoduodenales, anteriores y poste­
riores a la cabeza del páncreas, se aceptan c o m o el p rin c i­
pal aporte sanguíneo de la cabeza del páncreas y la segun­
da porción del d u o d e n o . Una pequeña rama in n o m in a d a
Arteria gastroduodenal
Arteria supraduodenal
Conducto biliar común
Arteria retroduodenal
Arteria Conducto pancreático principal
posterior
F ig u ra 2 1 .2 6 . Esquema del aporte sanguíneo vascular p a­
pilar. La arteria pancreaticoduodenal posterior superior atra­
viesa el conducto biliar y da lugar a las ramas dorsal y ventral.
Éstas se u n e n para formar el plexo arterial de las papilas. [sfS]
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Páncreas

de la arteria pancreática dorsal p u e d e unirse a la arteria • La red in te rm e d ia está en la región p ro fu n d a del corion
PDPS. Pensamos que en la mayoría de los casos este tip o de la papila.
de conexión no es significativo. • La red superficial se encuentra en la m em brana s u b m u -
M e diante la kocherización de la cabeza del páncreas, cosa d u o d e n a l que cubre la papila.
puede observarse la vía de la arteria PDPS. Esta vía es va­
B iazotto85 in d ic ó que el sangrado en las p a pilotom ías
riable, pero la arteria siem pre está p ró xim a a la un ió n pan-
es insignificante porq u e las venas gruesas se encuentran en
creaticobiliar. Quizá tengam os algunas respuestas si acepta­
el cuerpo y en la base de la papila. La localización en el vér­
mos la ¡dea de que la sangre arterial del CBC supraduodenal
tice de la papila de las m uchas venas pequeñas que d re ­
es sum inistrada p o r el sistema de Vater o participa en el
nan la m e m bra n a submucosa d u odenal ta m b ié n ayuda a
aporte sanguíneo de la red vateriana.
explicar el sangrado difuso y de baja intensidad.
N o rth o v e r y T erblanche80 estudiaron el su m inistro de
Kim ura y N agai84 no e n c o n tra ro n n in g u n a fo rm a c ió n
sangre arterial del c o n d u c to biliar. Publicaron que las arte ­
de arcadas p o r parte de las venas PDAS y PDAI. Indicaron
rias retroduodenal, retroportal, gastroduodenal y otras apor­
que la fo rm a ció n de arcadas entre las venas PDPS y PDPI no
taban la sangre del CBC supraduodenal en el 60,1 % de los
es siem pre evidente, lo que indica que estas venas se ha­
casos. Observaron que las arterias hepáticas derecha e iz­
cen bastante pequeñas cerca de la papila de Vater.
quierda, la cística y otras eran responsables en el 38% . Un
Según Kim ura y N agai84, la vena PDPS cruza a n te rio r al
p equeño n ú m e ro (1 ,9 % ) procedían de la arteria hepática
CBC cerca del b o rd e superior de la cabeza del páncreas, y
com ún.
viaja hacia la papila de Vater a lo largo del lado d erecho
Los diversos vasos p e q u e ñ o s , in n o m in a d o s , a socia­
del c o n d u c to biliar. Describieron la anatom ía de las venas
dos a a m b o s bo rd e s del CBC fu e ro n d e n o m in a d o s p o r
de la cabeza del páncreas c o m o una «com pleja variedad
N o rth o v e r y Terblanche80 c o m o las arterias de las 3 y de
de patrones». Según los mismos autores, la red p ancreati­
las 9 en p u n to . Por ta n to , ta n to las arterias re tro d u o d e -
coduodenal arterial y venosa se sitúa en una m em brana en
nales c o m o las retroportales irrigan la parte distal del CBC,
la parte poste rio r del páncreas. Recom endaron conservar
fo r m a n d o plexos arteriales y capilares a lre d e d o r de su esta red y evitar lesionarla.
pared.
En otra pub lica ció n , Kimura y cois.86 expusieron los si­
Deltenre y cois.83 c o m p ro b a ro n la distancia de la arte­
guientes puntos, cruciales para la conservación duodenal.
ria retrod u o d e n a l a la superficie du o d e n a l ide n tifica n d o el
• La ko ch erización no p ro d u c irá n in g ú n p ro b le m a . Des­
flujo de sangre arterial en 23 de 26 pacientes, antes de una
pués de retirar la m em brana de te jid o co n ju n tiv o p o r d e ­
esfinterotomía endoscópica, usando una eco-Doppler. Limi­
trás de la cabeza del páncreas, la vena PDPS aparece a
taron la lo n g itu d de la p a p ilo to m ía a menos de la p ro fu n ­
través de la superficie posterior del CBC, cerca de la pa­
didad del sonido arterial (1 2 ,7 m m fre n te a 15 m m ), y o b ­
pila de Vater. La vena PDPS es responsable del drenado ve­
servaron un sangrado capilar m ín im o.
noso de la papila de Vater y del d u o d e n o .
Kim ura y N ag a 84 pu b lica ro n un artículo sobre la c o n ­
• La arteria que viaja hacia la papila de Vater y a lo largo
servación d u odenal después de la resección de la cabeza
del lado derecho del CBC proporciona un sum inistro san­
del páncreas. Indicaron que después de que la arteria pan­
guíneo im p o rta n te para las papilas.
creaticoduodenal a n terior superior (PDAS) surja de la arte­
• La m e m b ra n a de te jid o c o n ju n tiv o en la cara p o ste rio r
ria gastroduodenal, viaja hacia abajo hasta un p u n to 1,5 cm
de la cabeza del páncreas debe mantenerse intacta, p o r­
p o r debajo de la a m polla de Vater. En ese p u n to gira hacia
que to d a la red arterial y venosa está fijada a la m e m ­
la cara posterior del páncreas para anastomosarse con la
brana.
arteria pancreaticoduodenal a n te rio r inferior (PDAI). Escri­
bieron que en el 8 8 % de los casos se form a una arcada en­
En síntesis: D e b id o a la escasez de b ibliografía p u blicada
tre la arteria PDPS y la arteria PDPI.
acerca del a p o rte sanguíneo a la a m polla de Vater, p e d i­
De acuerdo con nuestra experiencia, el lugar exacto de
mos al Dr. K im ura que resumiera sus hallazgos. Fue tan
la anastomosis entre las arterias PDAS y PDAI varía. Depen­
am able de a p o rta r la siguiente info rm a ció n , que presenta­
de en parte de la topografía de la cabeza del páncreas y el mos literalm ente (com unicación personal a John E. Skanda-
proceso uncifo rm e y en parte del m o d o en que se originan lakis, el 31 de o c tu b re de 1996).
las arterias PDAI y PDPI. Ya sea in d e p e n d ie n te m e n te o en
Al investigar el sistema vascular de la cabeza del p á n ­
c o m b in a c ió n , to m a n su o rigen de la arteria m esentérica
creas, usando casos de autopsia, la arteria h a d a la papila
superior.
de Vater puede detectarse fácilmente. Esta arteria puede
Venas. Biazotto85 afirm ó que hay tres redes venosas aso­
detectarse también macroscópicamente durante la cirugía.
ciadas a la papila:
Después de salir de la arteria PDPS, esta arteria discu­
• La red p rofunda reside en la m e m bra n a mucosa del c o n ­ rre a lo largo de justo el lado derecho del CBC h a d a la p a ­
d u c to b iliar intram ural y en la a m polla hepatopancreá- pila de Vater. La angiografía muestra esta artería clara­
tica. mente, especialmente en la posición oblicua derecha de

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* Skandalakis

Páncreas

los pacientes. No se encontró ninguna arteria grande de 2. Se observaron fibras musculares a 7,3 m m del po ro pa­
este tipo hacia la papila. Por tanto, podemos im a g in a r fá­ p ila r en el c o n d u c to p a n creático, con una fo rm a c ió n
cilmente que esta arteria es m uy importante para la irriga­ parecida a un esfínter de 2 m m a 3 m m po r encim a del
Anatomía quirúrgica

ción de la papila de Vater, aunque algunas de las ramas p o ro papilar.

de arterias de las arcadas hacia la pared duodenal pue­ 3. N o había pruebas que sugirieran la presencia de los es­
den también ser responsables de ella. fínteres biliares superior, m e d io e inferior.
Con respecto a la anastomosis de las arcadas entre la 4. La fo rm a de la unión W irsung-colédoco podía clasificar­
PDAS-PDAI y la PDPS-PDPI, no pudimos encontrar n in g u ­ se c o m o sigue:
na anastomosis a simple vista. Las ramas de cada arcada - De tip o Y (con canal c o m ú n co rto o largo): 6 1,2% .
podrían a portar sangre al páncreas y al duodeno directa - De tip o U (canal c o m ú n p rá c tic a m e n te ausente):
e individualmente. 2 2 ,4% .
La superficie posterior del páncreas está cubierta p o r - De tip o V (orificios separados de los conductos de Wir-
la mem brana de tejido conjuntivo. Cuando se retira esta sung y del colédoco dentro de la misma papila): 14,3%.
membrana, se detecta la vena PDPS. Después de salir de - De tip o II (una papila para el co lé d o co y otra para el
la vena porta, la vena PDPS discurre a través de la super­ c o n d u c to de W irsung): 2,1 %.
ficie posterior del CBC y alcanza la pared duodenal cerca 5. Había un c o n d u c to de Santorini con una papila norm al
de la papila de Vater. en el 1 6 % de las piezas.
La vena PDPI sale de la vena yeyunal superior ( j l ) y Flati y cois.88 co ncluyeron que «estos datos, ju n to con
discurre horizontalmente p o r detrás de la vena mesenté- otras observaciones interesantes sobre mecanismos antirre-
ríca superior (VMS) hacia la derecha en la m em brana de flu jo (válvulas de Santorini) y sobre la o rientación del es­
tejido conjuntivo de la cabeza del páncreas. Discurre h a ­ pacio ductal, parecen ser guías útiles para la com prensión
cia la papila de Vater. fisiopatológica de las enfermedades biliopancreáticasy para
El drenado venoso de la papila de Vater y el duodeno c u a lq u ie r p ro c e d im ie n to te ra p é u tic o sobre estas e struc­
se realizaría a través de estas venas. Se evitaría la conges­ turas.»
tión de la papila de Vater y la pared duodenal circundan­ Quizá estos autores tenían razón. Aun así, nosotros, por
te conservándolas. razones sentimentales y porque creemos en su validez cien­
tífica, continuarem os enseñando la postura de nuestro res­
«Esfínter de Boyden» petado am igo, el d ifu n to d o c to r Boyden.
Tal y c o m o se entiende actualmente, el «esfínter de Boy-
den» (Fig. 21.2 7 ) incluye varios esfínteres de fibras de m ús­
culo liso que rodean la parte intram ural del c o n d u c to biliar
c o m ú n , el co n d u c to pancreático principal y la a m polla, si
hay. Este c o m p le jo m uscular tiene un origen e m b rio n a rio
d is tin to del de la m usculatura duodenal y fu n cio n a p o r se­
parado.
A u n q u e B oyden87 y otros autores describen adecuada­
m en te la anatom ía de esta área, la te rm ino lo g ía no se ha
establecido aún. Sugerimos n o m b ra r a to d o el c o m p le jo
del esfínter c o m o esfínter de Boyden en re c o n o c im ie n to
de su c o n trib u c ió n a la anatom ía de esta región.
La lo n g itu d to ta l del c o m p le jo esfin té rico p u e d e ser
de sólo 6 m m o de hasta 30 m m , d e p e n d ie n d o de la o b li­
cuidad del recorrido to m a d o po r los conductos biliares y
p ancreáticos a través de la pared d u o d e n a l. En algunos
casos, el esfínter puede extenderse más allá de la pared
d uodenal hacia la porción pancreática del c o n d u c to biliar.
Es im p o rta n te saber esto cuando se realiza una esfintero-
tom ía.
Flati y cois.88 estudiaron los c o n d u cto s b iliopancreáti-
cos y el aparato esfintérico de 49 piezas y pub lica ro n los
siguientes hallazgos:

1. Se encontraron fibras musculares circulares en el conduc­

to colédoco a hasta 1 3,6 m m del poro papilar, con fi­ F ig u ra 21.27. Cuatro entidades que co m p o n e n el esfínter
bras más raras presentes a hasta 20,5 m m . de Boyden. [s/ciS]
1048

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Páncreas
La m ovilid a d del «esfínter de O dd i» (d e fin id o p o r O d d i
en 1887 co m o un esfínter de la a m polla h e p a topancreáti-
ca) es o b je to de m últiples debates. Shibata y cois.89 e n co n ­
traron una posible disfunción del esfínter de O d d i secun­
daria a una transección d u odenal p ro xim al, pero n in g u n a
transección gástrica.
De a cuerdo con estudios en cánidos, Marks y co is .90
re c o m ie n d a n la in ye c c ió n de B o to x en el e s fín te r de
O ddi c o m o alternativa beneficiosa a la colocación de endo-
prótesis biliares para la reducción de las presiones del c o n ­
d u c to biliar c o m ú n y el tra ta m ie n to de fugas y fístulas b i­
liares.
Papila duodenal menor
La papila duodenal m e n o r se asienta unos 2 cm craneal
y ligeram ente a n terior a la papila duodenal mayor, y su lo ­
calización carece de los pliegues mucosos característicos
que marcan el lugar de la papila mayor. B a ldw in69 observó
la papila m e n o r en todas las piezas de una serie de 100.
Más re cientem ente, en una muestra del m ism o ta m a ñ o ,
D o w d y y cois.77 no p u d ie ro n e n co n tra r papila m e n o r en
18 piezas. Algunas papilas pueden ser difíciles de id e n tifi­
car incluso si están presentes.
Una excelente referencia para localizar la papila m e n o r
es la arteria gastroduodenal, que se encuentra a n terior al
c o n d u c to pancreático accesorio (de Santorini) y a la papila
menor. Durante la gastrectomía, la disección duodenal debe
te rm in a r proxim a l a o en esta arteria; esto es especialm en­
te im p o rta n te en los pocos pacientes en los que el c o n d u c ­
to accesorio transporta el principal dre n a d o del páncreas.
De Prates y cois.91 afirm an que las fibras musculares y
elásticas de la papila m e n o r están dispuestas de tal m a n e ­
ra que la contra cció n de sus fibras de m úsculo liso abre el
o rificio papilar y p e rm ite al ju g o pancreático fluir. Estos au­
tores ind ica ro n que esta red papilar (el esfínter de Helly)
no es un esfínter anató m ico típico.
Intervenciones quirúrgicas
• C ua n d o se realiza una pancreatectom ía parcial distal, la
presencia o ausencia del proceso uncifo rm e tie n d e a d e ­
te rm in a r cuánto se extirpa del páncreas. Un proceso u n ­
ciform e bien desarrollado pertenece n o rm a lm e n te a un
páncreas con la cabeza pequeña. Si hay un proceso u n ­
ciform e presente, se realiza una pancreatectomía del 6 0 %
al 6 5% . Si el proceso u n cifo rm e está ausente, se extirpa
del 7 0 % al 80% .
• Los segm entos cefalocervical y c o rp o ro ca u d a d o del p á n ­
creas pueden usarse para trasplantes62.
V a s c u l a r iz a c ió n
El sistema vascular del páncreas es c o m p le jo y a típi-
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21
co, co n varios p a tro n e s d ife re n te s. P rim e ro prese n ta re ­
mos nuestro análisis basado en el excelente trabajo de Van
D a m m e 92. Luego presentaremos un análisis del aporte san­
g u ín e o p a n c re á tic o re a liza d o p o r B ertelli y cois.93'96 Es­
p e ra m o s q u e el le c to r se b e n e fic ia rá de am bas presen­
taciones, lig e ra m e n te diferentes, re c o rd a n d o el consejo
de Sir A n d re w W a tt Kay sobre la dificu lta d quirú rg ica del
páncreas.60
N o se repite aquí la consideración del a p o rte sanguí­
neo de la a m polla de Vater, e xplicado an te rio rm e n te .
Irrigación arterial (según Van Damme)
Van D a m m e 92 indica: «La arteria pancreática más im ­
p o rta n te es la arteria esplénica» (Figs. 2 1 .2 8 y 2 1 .2 9 ). El
páncreas recibe sangre de ramas que surgen del tro n co ce-
líaco y de la arteria m esentérica s u p e rio r (Figs. 2 1 .2 8 y
21.29). Son frecuentes las variaciones, y las distintas ilustra­
ciones de libros de te x to son todas «correctas» para al m e ­
nos algunos pacientes. Toni y cois.97 co m u n ic a n una sen­
sibilidad satisfactoria del p la n te a m ie n to a n g iográfico para
observar la topografía y las anastomosis de las arterias pan­
creáticas.
La cabeza del páncreas y la superficie cóncava del d u o ­
d eno son irrigadas p or dos arcadas arteriales pancreatico-
duodenales; éstas están siem pre presentes. Las arcadas es­
tán fo rm a d a s p o r un par a n te rio r y p o s te rio r de arterias
superiores de la rama g a s tro d u o de n a l del tro n c o celíaco
que se unen a un segundo par de arterias inferiores de la
arteria mesentérica superior. Estas arcadas vasculares se en­
cuentran sobre la superficie del páncreas, pero irrigan ta m ­
bién la pared duodenal. Son los principales obstáculos para
te rm in a r la pancreatectom ía sin du o d e n e cto m ía .
En el cuello, la arteria pancreática dorsal (F ig . 2 1 .2 8 )
suele surgir de la arteria esplénica, cerca de su o rigen en el
tro n c o celíaco. Una rama derecha de la arteria pancreática
dorsal irriga la cabeza del páncreas y suele unirse a la arca­
da posterior. Tam bién puede anastomosarse con la arteria
PDAS. Una o dos ramas izquierdas pasan a través del cuer­
po y la cola del páncreas, a m e n u d o fo rm a n d o conexiones
con ramas de la arteria esplénica y, en la pu n ta de la cola,
con la arteria esplénica o la gastroepiploica izquierda. Las
ramas izquierda y derecha de la arteria pancreática dorsal
se encuentran característicamente d e n tro de un canal en el
m argen inferior del páncreas. A q u í fo rm a n la arteria p a n ­
creática transversa o inferior. Todas las arterias im p o rta n ­
tes se encuentran posteriores a los conductos.
Arcadas pancreáticas
(Figs. 2 1 .2 8 , 2 1 .2 9 y 2 1 .3 0 )
A r c a d a a n t e r io r . La arteria gastroduodenal surge co m o
una de las dos ramas terminales de la rama de la arteria he­
pática co m ú n del tro n co celíaco. Poco después de surgir
de la rama de la arteria hepática c o m ú n , la arteria gastro­
duodenal da origen a las arterias supraduodenal, re troduo-
1049
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• Skandalakis

Páncreas

A. gastroduodenal

A. pancreaticoduodenales
Anatomía quirúrgica

superiores anterior y posterior

A. pancreática transversa

mesentérica sup.

Duodeno

A. pancreaticoduodenales inferiores ant. y post.

F ig u ra 2 1 .2 8 . Principal aporte arterial al páncreas (vista anterior). N o se muestran las arterias gástricas izquierda y derecha.
[skl8 \

d e n a ly pancreaticoduodenal posterior superior (PDPS). Las
arterias supraduodenal y re tro d u o d e n a l surgen de fo rm a
variable co m o ramas de la arteria PDS. La arteria gastro­
d u o d e n a l te rm in a d iv id ié n d o s e en las arterias g a stroepi-
p loica derecha y p a n c re a tic o d u o d e n a l a n te rio r su p e rio r
(PDAS).
La arteria PDAS se encuentra en la superficie anterior de
la cabeza del páncreas, donde contribuye con ocho a diez ra­
mas en la superficie anterior del páncreas y el duodeno. El
tronco principal term ina anastomosándose a b u n d a n te m e n ­
te con la arteria pancreaticoduodenal anterior inferior (PDAI)
en el margen inferior de la cabeza del páncreas.

A. hepática común
A. gastroduodenal

Conducto biliar común

Arcada arterial
A. mesentérica sup. posterior

F ig u r a 2 1 .2 9 . Irrigación arterial principal al páncreas (vista posterior). No se muestran las arterias gástricas izquierda y derecha.
[skl8]
1050

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Páncreas

Melliére98 encontró cuatro casos en los que la anastom o­
sis entre los vasos superior e infe rio r parecía ausente, pero
pensó que era el resultado de un espasmo transitorio.
La arteria PDAI surge de la AMS en o p o r encim a del
m argen infe rio r del cuello pancreático. Puede fo rm a r un
tro n co c o m ú n con la arteria posterior inferior. Pueden sur­
gir uno o dos vasos de las ramas yeyunales primera o segun­
da de la AMS. Más llamativos aún son los casos en los que
una arteria p o sterior in fe rio r sale de una arteria hepática
derecha aberrante que surge de la AMS. La ligadura de la
rama yeyunal pone en peligro el aporte sanguíneo a la cuar­
ta porción del d u o deno.
La arteria supraduodenal atraviesa regularm ente el c o n ­
d u cto biliar después de su o rigen gastroduodenal u o tro, y
puede aportar sangre al c o n d u c to biliar. Esta arteria y la ar­
teria re tro d u o d e n a l p ro p o rc io n a n aporte arterial a la p ri­
mera porción del d u o d e n o . Una o las dos arterias pueden
nacer p o r separado o c o m o ramas de la arteria PDPS.
La arteria PDPS parte de la arteria gastroduodenal. Lue­
go recorre un trayecto largo, en espiral, en el sentido de
las agujas del reloj alrededor del CBC para alcanzar la cara
posterior de la cabeza del páncreas. La parte term ina l del
trayecto de la arteria PDPS es visible sólo cua n d o el pán­
creas se gira hacia arriba para e xp o n e r su superficie poste­
rior (Fig. 21.2 9 ). Así, exp o n e ta m b ié n sus interconexiones
con la arteria PDPI. Las ramas pueden anastomosarse con
otras ramas de la arteria g a stro d u o de n a l o con la arteria
transversa (pancreática inferior). Las ramas duodenales irri­
gan las superficies a n te rio r y posterior de la segunda p o r­
ción del d u o d e n o .
cadas posterosuperiores después de dar la arteria pancre­
ática in fe rio r (transversa) a la izqu ie rd a . La a rteria p a n ­
creática dorsal surge habitu a lm e n te del tro n c o celíaco o de
la arteria hepática co m ú n .
El origen de la arteria pancreática inferior varía. Puede
ser d o b le o estar ausente. Puede o no anastomosarse libre­
m ente con la arteria esplénica en el cuerpo y la cola del pán­
creas (Fig. 21.3 2 ). La arteria inferior a m e n u d o se une a la
arteria gastroduodenal o a la arteria PDAS a la derecha. Si
no hay anastomosis, las trom bosis de la arteria pancreática
inferior pueden pro d u cir embolias, infarto y necrosis de la
cola, y quizá parcialmente del cuerpo distal del páncreas.
Arteria pancreática grande
La arteria pancreática grande de Von Haller (pancreáti­
co m agna) (q u e se muestra en la Fig. 2 1 .40A) surge de la
arteria esplénica y alcanza el páncreas cerca de la unión del
cuerpo y la cola. Esta arteria con frecuencia se a n a stom o-
sa con la arteria pancreática inferior.
Arteria pancreática caudal
La arteria pancreática caudal (que se muestra en la Fig.
21.40B ) surge del seg m e n to distal de la arteria esplénica,
la arteria g a stroepiploica izquierda o una rama esplénica
en el hilio esplénico. Se anastomosa con ramas de la arte­
ria pancreática grande y de otras arterias pancreáticas. La

A r c a d a p o s t e r io r . El trayecto de la arcada posterior (Fig.

2 1 .29) está más lejos del d u o d e n o que de la arcada an te ­
rior. Pasa posterior a la p o rción intrapancreática del CBC.
La arcada posterior, c o m o la anterior, puede ser do b le
o triple, y las arcadas extra se unen a la arteria PDPI o a la
AMS. La arcada p o sterior puede ta m b ié n anastomosarse
con una arteria hepática derecha aberrante (Fig. 21.31 C)
de la AMS, ya sea p o r separado o ju n to con la arcada an­
terior.

Ramas de la arteria esplénica

La arteria esplénica (Figs. 2 1 .2 8 y 2 1 .2 9 ) discurre por
la izquierda a lo largo de la superficie posterior del cuerpo
y la cola del páncreas, haciendo un bucle p or encim a y por
debajo del m argen superior del órgano. Esta vía puede vol­
verse más tortuosa a m edida que el paciente envejece.
Ozan y Ó n d e r o g lu " d o c u m e n ta ro n el caso de una ar­
teria esplénica parcia lm e n te intrapancreática en un p á n ­
creas grande. Había dos conductos pancreáticos, y el proce­
so u n cifo rm e estaba ausente.
Si no está presente la arteria gástrica posterior100, la p ri­
mera rama im p o rta n te de la arteria esplénica es la arteria
pancreática dorsal. Esta arteria suele unirse a una de las ar­
F ig u ra 2 1 .3 0 . Arterias del páncreas. 1, arteria gastroduode­
nal; 2, arteria gastroepiploica derecha. 3, arcada pancreatico­
duodenal anterior; 4, arcada pancreaticoduodenal posterior;
5, arcada pancreaticoduodenal intermedia; 6, arteria para el
cuello; 7, arteria para el cuerpo; 8, arterias para la cola; 9, ar­
teria pancreática transversa; 10, arcada prepancreática; 11, rama
para el proceso unciforme; 12, rama esplénica superior e in fe ­
rior; 13, tronco esplenogastroepiploico; 14, arteria gastroepi­
ploica izquierda; 15, arteria mesentérica superior; 16, vena me-
sentérica superior; 17, rama epiploica. [va 7]

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Páncreas
A. hepática común
I Tronco celíaco
Anatomía quirúrgica
V. porta — I A - esplénica
A. gastroduodenal
— Aorta
A. mesentérica sup.
A. hepática común,
aberrante
A. hepática |
A. gastroduodenal derecha aberrante-
A. hepática izquier- \J
A. hepática
da aberrante \ izquierda
aberrante
A. gastroduodenal
F ig u r a 21.31. Variaciones de las arterias hepáticas. A, C on­
figuración normal. La arteria hepática com ún surge del tro n ­
co celíaco. B, Una arteria hepática com ún aberrante surge de
la arteria mesentérica superior. C, Una arteria hepática dere­
cha aberrante surge de la arteria mesentérica superior. D, Una
arteria hepática izquierda aberrante surge de la arteria mesen­
térica superior. E, Una arteria hepática izquierda aberrante sur­
ge de la arteria gastroduodenal. [s&i8]
artería pancreática caudal suministra sangre al te jid o esplé-
nico accesorio cua n d o está presente en el hilio.
Van D am m e estudió las arterias pancreáticas en p ro fu n ­
didad, prestando atención especial a algunas de las arte­
rias inn om inadas im portantes que irrigan el cuello, el cuer­
po y la cola del páncreas, así c o m o a la arteria pancreática
transversa. Los siguientes cu a tro párrafos sobre estas ar­
terias están tom ados del trabajo de Van D a m m e .92
Cran arteria para el cuello. Como el cuello de p á n ­
creas está alojado entre las arterias celíaca y mesentérica
superior, es evidente que la artería del cuello p arte de las
ramas divisionales del tronco celíaco (arteria esplénica o
hepática) o de la arteria mesentérica superior. Esta im por­
tante arteria pancreática discurre p o r detrás del cuello del
páncreas, donde se divide en una ram a derecha y otra iz­
quierda. La rama derecha gira hacia la superficie anterior
de la cabeza para anastomosarse con la artería g astro­
duodenal o gastroepiploica derecha (arteria prepancreá-
1052
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tica, 76% de las piezas); la ram a izquierda tom a parte en
la formación de la arteria pancreática transversa.
Artería de tamaño medio para el cuerpo. La arteria
para el cuerpo (en el 37% de las piezas hay más de una)
surge de la arteria esplénica. Es un vaso típico, pero m e­
nos voluminoso que la artería para el cuello. Cuando alcan­
za el margen superior del páncreas, se divide en varias ra ­
mas en form a de peine que son perpendiculares a la
glándula y que se anastomosan con el vaso pancreático
transverso.
Arterías más pequeñas para la cola. Las arterias para
la cola (en el 68% de las piezas hay más de una) surgen
de la arteria esplénica (21% ) y de sus divisiones (la arte­
ria gastroepiploica en el 20%, el tronco esplenogastroepi-
ploico en el 50%, las ramas esplénicas superior o inferior
en el 9%). Entran en el páncreas inm e d ia ta m e n te y se
anastomosan abundantemente con la arteria del cuerpo y
con la arteria pancreática transversa. Algunas de estas ra­
mas para la cola tienen un trayecto recurrente. Estos va­
sos pequeños, especialmente los recurrentes, pueden lesio­
narse durante la esplenectomía y pueden pro d u cir una
pancreatitis postesplenectomía.
Artería pancreática transversa. Este vaso colateral dis­
curre p o r dentro del páncreas, y habitualm ente está for-
A. esplénica
22%
T ip o I
_ ^ A. esplénica
A. pancreática
dorsal
/' y-*— < > 53%
;V -Á v- .*-• y v À ";rj
y............\ J.-..................... T ip o II
................J T ~ c -i
A. pancreática
dorsal 25%
T ip o III
A. pancreática
transversa
F igu ra 21.32. Diagrama de posibles configuraciones del apor­
te sanguíneo al páncreas distal. T ip o I, Aporte sanguíneo ex­
clusivo de la arteria esplénica. T ip o II, Aporte sanguíneo de las
arterias esplénica y pancreática transversa (inferior) con anas­
tomosis en la cola del páncreas. T ip o III, Aporte sanguíneo de
las arterias esplénica y pancreática transversa sin anastomosis
distal. Este tip o es propenso al infarto por émbolos en la arte­
ria transversa. [sMS]
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Páncreas
mado p or la arteria para el cuello. Puede ser más o menos
importante. Puede continuar hacia la arcada prepancreá-
tica10', que discurre superficialmente sobre la cabeza del
páncreas y conecta la arcada anterior o la arteria gastro­
duodenal con la arteria para el cuello después de g ira r al­
rededor del proceso unciforme.
Arterias hepáticas anóm alas
La a rteria h e p á tica c o m ú n (Fig. 21.31 A) suele ser
una rama principal del tro n c o celíaco, que surge craneal
al páncreas. El cirujano debe buscar siem pre una posible
arteria hepática anóm ala antes de c o n tin u a r con una re­
sección pancreática. Estas arterias aberrantes pued e n ser
accesorias a, o pueden sustituir a, las arterias hepáticas n o r­
males.
En el 2 % al 4 ,5 % de las personas, una arteria hepática
c o m ú n anómala surge de la A M S 102,103. Tiene relación con
la cabeza o el cuello del páncreas. Ocasionalm ente, pasa a
través de la cabeza (Fig. 21.31 B) y después p o r detrás de
la vena portal. Casi to d o el a porte sanguíneo del d u o d e n o
procede de la AMS.
La arteria hepática derecha anómala más frecuente sur­
ge de la AMS. Su curso es impredecible, pero tiene relación
con la cabeza y el cuello del páncreas. Dicha arteria pasa por
detrás del CBC o p o r detrás de la vena porta (Fig. 2 1 .3 1 C).
Había una arteria hepática derecha aberrante en el 2 6 % de
los cuerpos exam inados p o r M ichels103. Puede dar origen
a las arterias pancreaticoduodenales inferiores.
Una arteria hepática izquierda anóm ala es un p ro b le ­
ma en operaciones en el páncreas cuando surge del lado
derecho de la arteria mesentérica superior (Fig. 21.31 D) o
de la arteria gastroduodenal (Fig 21.31 E). Michels e n contró
una arteria hepática izquierda anóm ala en el 2 7 % de las
piezas, la cual solía surgir de la arteria gástrica izquierda103.
Arteria cólica m edia anóm ala
Una arteria cólica media (Fig. 2 1 .33) puede pasar a tra­
vés de la cabeza del páncreas o entre la cabeza y el d u o d e ­
no, Puede salir de las arterias mesentérica superior, p a n ­
creática dorsal o pancreaticoduodenal inferior.
Irrigación venosa (según Van Damme)
En general, las venas del páncreas son paralelas a las ar­
terias y se localizan superficialm ente respecto de ellas. A m ­
bas se encuentran posteriores a los conductos en el cuer­
po y la cola del páncreas. El d renado va a la vena porta, la
vena esplénica y las venas mesentéricas superior e inferior
(Figs. 21 .3 4 y 21.35).
Venas de la cabeza del páncreas
C ua tro venas p a ncreaticoduodenales fo rm a n arcadas
venosas que drenan la cabeza del páncreas y el d u o d e n o .
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21
La PDAS se une a la vena gastroepiploica derecha. La gas-
tro e p ip lo ica derecha recibe una vena cólica y fo rm a una
vena gastrocólica corta; ésta se convierte en trib u ta ria de
la vena mesentérica superior (VMS). La vena PDPS entra en
la vena p o rta p o r en cim a del m a rg e n su p e rio r del p á n ­
creas. Las venas pancreaticoduodenales inferiores anterior
y posterior entran en la VMS juntas o p o r separado. Otras
venas pequeñas, innom inadas, en la cabeza y el cuello del
páncreas, drenan independ ie n te m e n te la VMS y el lado de­
recho de la vena porta.
W h ite 104 indicó que las tributarias pancreáticas no entran
en la superficie anterior de las venas porta o mesentérica su­
perior. Esto reduce el riesgo de sangrado al co rtar el cuello
del páncreas. Silen66, sin em bargo, advirtió que, en algunos
pacientes, la vena p a n cre aticoduodenal superior y la vena
gastrocólica pueden e n tra r en la vena porta y en la VMS
an teriorm ente.
Citam os de una co m u n ica ció n personal (de Helge Ba­
dén a John E. Skandalakis, el 23 de n o vie m b re de 1988)
sobre las venas pancreáticas:
Usted menciona una «vena gastrocólica corta» que Ho-
llinshead105 denomina tronco gastrocólico.
Se trata de una estructura m uy im portante en la ciru­
gía pancreática. Debe identificarse y cortarse antes de con­
tin u a r cranealmente sobre la cara anterior de la vena m e­
sentérica superior. Las venas pancreaticoduodenales
inferiores anterior y posterior (...) suelen entrar juntas, for­
m ando una gra n vena que entra p o r la cara dorsal de la
vena mesentérica superior, y el cirujano puede meterse en
problemas al liberar la vena mesentérica superior si no es
consciente de ello.
En más de 100 procedimientos de Whipple, nunca he
visto venas pancreáticas entrar p o r el lado anterior de la
vena mesentérica superior/vena porta.
Venas del cuello, el cuerpo y la cola
del páncreas
Las venas de la porción izquierda del páncreas fo rm a n
dos grandes canales venosos, la vena esplénica p o r en ci­
ma y la vena pancreática transversa (in ferior) p or debajo.
A veces puede identificarse una vena pancreática superior
más pequeña.
La vena esplénica recibe de 3 a 1 3 tributarias pancreá­
ticas cortas106. En algunos casos, una de dichas tributarias
entraba en la vena gastroepiploica izquierda en la cola del
páncreas. La vena mesentérica inferior (V M I) term ina en la
vena esplénica en alrededor del 38% de las personas, y la
vena gástrica izquierda tiene una te rm ina c ió n similar en el
17% . La vena pancreática inferior puede e n trar por el lado
izquierdo de la VMS, la V M I u ocasionalm ente las venas es­
plénica o gastrocólica.
Vena porta
La vena porta hepática (Figs. 21.3 4 y 2 1 .3 5 ) se form a
1053
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* Skandalakis

Páncreas

de e n ferm edad, la vena porta y la VMS pueden separarse

fá cilm e n te de la superficie posterior del páncreas.
En un estudio de disección de 23 cadáveres107, la vena
Anatomía quirúrgica

gástrica izquierda (coronaria) e ntró en la vena porta en 1 7

cadáveres y en la vena esplénica en 6 cadáveres. C ua n d o
el d re n a d o flu y ó a la vena porta, la vena gástrica izquierda
se e n co n tra b a en el lig a m e n to hepatogástrico.
Rara vez, la vena p o rta puede encontrarse a n te rio r al
páncreas y al d u o d e n o ; esto representa la persistencia del
p lexo preduo d e n a l en lugar del posduodenal de las venas
vite lin a s e m b rio n a ria s (Fig. 2 1 .3 6 ). El co rte in a d v e rtid o
de este vaso podría ser m o rtal. A m e n u d o se asocia a p á n ­
creas anular, rotación anóm ala y anomalías de las vías b i­
liares. Una vena porta preduodenal es poco frecuente en pa­
cientes de c u a lq u ie r edad y e x tre m a d a m e n te rara en
adultos; aun así, aunque sólo hay 11 casos co m u n ica d o s
p o r Ishizaki y cois.108, el cirujano debe cono ce r esta a n o ­
malía.

Intervenciones quirúrgicas
• La rama derecha de la arteria pancreática dorsal se anas-
F i g u r a 2 1 .3 3 . Arteria cólica m edia anóm ala que pasa a tra­ to m o sa con la arteria PDPS. Esta rama no p ro p o rc io n a
vés de la cabeza del páncreas, [s k i8] suficiente sangre para la supervivencia de la cabeza y el
d u o d e n o una vez que se ligan las arcadas.
• La arteria PDPS es el principal sum inistro para la am po lla
a través del plexo epicolédoco.
• Puede producirse una lesión en la arteria PDAS d u ra n te la
detrás del cuello del páncreas m ediante la u nión de las ve­ pancreaticoyeyunostom ía latero-lateral de Puestow.
nas mesentérica superior y esplénica. La vena mesentérica • Las arterias pancreaticoduodenales superior e infe rio r no
inferior entraba en esta u n ió n en alrededor de una tercera deben ligarse hasta que el cuello del páncreas pueda ele­
parte de las piezas examinadas p o r Douglass y cois.106. En varse p o r encim a de los vasos subyacentes. La ligadura
otro tercio, la VMI se unió a la vena esplénica cerca de la pre m a tu ra podría p ro d u c ir la necrosis de la cabeza del
unión. En el resto, se unió a la VMS. páncreas y del duod e n o .
La vena p orta se e n cuentra p o r detrás del páncreas y • Debe analizarse la angiografía antes de la cirugía. Lo y
po r delante de la vena cava inferior, con el CBC a la dere­ cois.109 co m u n ica ro n las tasas de localización antes de la
cha y la arteria hepática c o m ú n a la izquierda. En ausencia cirugía para insulinom as pancreáticos usando ecografía

V. p a n c re a tic o d u o d e n a le s
su pe riore s a nt. y post.

V. gástrica izqu ierd a

D uo d e no V. esplénica

\ Pancreat'ca
/ .¿¿ i A a Í Í . ■! V. m e sen té rica inf.

A rca d a venosa
p a n c re a tic o d u o d e n a l
Á V- m esentérica SUP- V' g a s tro e p ip lo ic a L

ant.

V. g a s tro e p ip lo ic a d.

V. p a n cre a tic o d u o d e n a le s F igu ra 21.34. Irrigación venosa del páncreas (vista an-
inferio res a nt. y post. terior). [sWS]
1054

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Páncreas 21

F igu ra 2 1 .3 5 . Irrigación venosa del páncreas (vista posterior) y tributarias a la vena porta hepática. [sA'lS]

(3 3 % ), to m o g ra fía co m p u ta riza d a (4 4 % ) y angiografía

(5 2 % ). La ecografía ¡ntraoperatoria (ECOIO) tu v o el m a ­
y o r índice de detección exacta. Huai y cois.110 observa­
ron que la ECOIO ta m b ié n defin ió las relaciones espacia­
les de las entidades anatóm icas vecinas, c o m o los vasos
esplénicos y m esentéricos superiores, la vena p orta, el
CBC y el conducto pancreático, ayudando a una resección
satisfactoria y e vitando una pancreatectom ía a ciegas.
1 Es posible la ausencia de co m u nicación entre las arterias
esplénica y pancreática transversa. Puede co n d u cir a un
posible infarto del área de la cola.
1 La ligadura de la arteria esplénica no precisa esplenecto-
mía; la ligadura de la vena esplénica, sí.
1 Puede desarrollarse circulación colateral co m o consecuen­
cia de una estenosis en la arteria mesentérica superior o
en la arteria celíaca. Koshi y cois.111 observaron un flu jo
sanguíneo anóm alo a través de la arcada pancreaticoduo­
denal en la exploración angiográfica (Figs. 21.37 y 21.38).
1 La ligadura de ambas arcadas arteriales pancreaticoduo-
F ig u r a 2 1 .3 6 . Diagrama del origen em brionario de la vena
denales produce isquem ia y necrosis duodenal.
porta preduodenal. A, Comunicaciones extrahepáticas embrio­
1 Dos cadáveres em pleados el prim e r año en nuestro labo­ narias entre las venas vitelinas. B, Desarrollo norm al. La vena
ratorio de disección tenían grandes carcinomas pancreá­ com unicante superior persistente forma parte de la vena p o r­
ticos. Observamos qu e las arterias y las venas m esentéri- ta n o rm al, retroduodenal. C, La vena com unicante in fe rio r
cas no estaban o b s tru id a s y q u e no había c ircu la c ió n persistente anómala forma parte de una vena porta preduode­
colateral. Esto podría deberse a que estas personas falle- nal anómala. [skl8\
1055

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* Skandalakis

Páncreas

lidad es la deplorable falta de c o n o cim ie n to de anatom ía

del residente característico d e b id o a la pésima enseñan­
za de esta disciplina en Estados Unidos y p ro b a b le m e n te
Anatomía quirúrgica

en to d o el m u n d o .

Irrigación arterial (por Bertelli y cois.)

F ig u r a 2 1 .3 7 . Angiograma celiaco selectivo que m uestra
segmentos del árbol vascular. Obsérvese la opacificación de la
arteria hepática y la arteria duodenal proximal. A, Estrecha­
m ien to de la arteria celiaca. B, Arteria gastroduodenal; C, Ar­
teria hepática. [ko2]
El ap o rte sanguíneo arterial del páncreas proviene fu n ­
d a m e n ta lm e n te de las arterias celíaca y mesentérica supe­
rior. A pa rtir de estas arterias y /o de sus ramas principales,
surgen ocho arterias principales con diversos patrones de
o rigen y que irrigan el páncreas:
• PDPS: arteria pancreatico d u o d e n a l posterior superior.
• PDAS: arteria p a n cre aticoduodenal anterior superior.
• PDAI: arteria p a n cre aticoduodenal a n terior inferior.
• PDPI: arteria p a n cre aticoduodenal posterior inferior.
• DP: arteria pancreática dorsal.
• PM: arteria pancreática m agna.
• TP: arteria pancreática transversa.
• CP: arteria pancreática caudal.
Las disposiciones más frecuentes de estas arterias se ilus­
tran en la Figura 2 1 .40. Son posibles muchas otras disp o ­
siciones debidos a las variaciones en n ú m ero, incidencia,
lugares de origen y, a veces, incluso el trayecto de las arte­
rias pancreáticas. Esta n o table irregularidad, especialm en­
te en el segm ento distal del páncreas (cu e rpo/cola), causa
dificultades para in te rp re ta r los patrones de la vasculariza-

cieron a una edad a n terior a la que se produciría n o rm a l­

m e n te la obstrucción de los vasos.
• Las venas del p arénquim a pancreático se encuentran e n ­
tre los conductos (p o r encim a) y las arterias (p o r debajo).
'jh -
• Las venas pancreáticas entran por el lado e xterno de la f 7 '
vena porta o la vena mesentérica superior desde el p á n ­
creas al lado derecho de la vena porta. Hay que extrem ar
k m
la precaución. -

• El cirujano debe evitar la tracción sobre la cabeza del pán­

creas y ligar cuidadosam ente las venas del área.
• H ab itu a lm e n te no hay ramas sobre la superficie anterior
de la vena porta.
• Las cuatro posibles anomalías vasculares de la vena p o r­
ta son las siguientes:
- La vena porta puede estar anterior al páncreas y al d u o ­
d e n o (Fig. 2 1 .39A).
- La vena porta puede vaciarse en la vena cava superior.
- Una vena p u lm o n a r puede unirse a la vena porta (Fig.
21.39B).
- La vena porta puede tener estenosis con g é n ita s (Fig.
21.39C ).
• C om o parte de la form a ció n de un residente, es aconse­
F ig u r a 2 1 .3 8 . Angiograma m esentérico superior selectivo
jable visualizar arteriográficam ente las ramas del eje ce- que muestra segmentos del árbol vascular. Obsérvese la opaci­
líaco y la arteria mesentérica superior que tienen relación ficación retrógrada de la arteria hepática a través de la arcada
con el páncreas. Recomendamos esto además de las otras pan creaticoduodenal y la arteria gastroduodenal. A, Arteria
herram ientas diagnósticas que a m e n u d o sustituyen a la mesentérica superior; B, Arteria gastroduodenal; C, Arcada p a n ­
arteriografía selectiva. La justificación de esta cara m oda- creaticoduodenal; D, Arteria hepática. [ko2\
1056

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Páncreas 21
ción arterial y pro d u ce análisis estadísticos n o ta b le m e n te teria PDPI. Pueden producirse variaciones, especialmente
divergentes. cuando la arteria tiene otros orígenes.
En esta presentación, citam os casi todos los estudios es­ La arteria PDPS puede tener, en más del 20 % de los ca­
tadísticos disponibles en la bibliografía anatóm ica (excep­ sos, orígenes «no convencionales», fundam entalm ente la ar­
to los estudios angiográficos in vivo porque, en este m o ­ teria hepática o sus ramas, ind e p e n d ie n te m e n te del origen
m e n to , es im posible c o m p ro b a r cuál, de entre ellos, se ha de éstas. Estos lugares y la frecuencia de su aparición han
recopilado más correctam ente). Nuestro o b je tivo no es ge­ sido observados p o r diversos investigadores:
nerar dudas infructuosas en la m ente del lector. Por el c o n ­ • Arteria hepática c o m ú n ( 3 % )115,125,126.
trario, deseamos recalcar lo difícil que es d e fin ir la red ar­ • Arteria hepática derecha (2 -3 % )114,121,122,125.
terial pancreática. D ifícilm e n te puedan extraerse todavía • Una arteria hepática derecha accesoria q u e surge de la
conclusiones anatómicas claras. arteria mesentérica superior (3 -8 % )94/11 14-125-12f5-127_
Presentamos un retrato detallado de cada arteria im p li­ o Arteria hepática co m ú n que surge de la arteria mesenté­
cada en el sum inistro sanguíneo del páncreas. Seguiremos rica superior (3 % )125.
criterios topog rá fico s en nuestra exposición, d iv id ie n d o la • Arteria hepática misma (2 -8 % )94,121,124.
descripción en tres partes correspondientes a la cabeza, el • Arteria mesentérica superior (3 -5 % )94,125.
cu e llo /cu e rp o y la cola del páncreas. • Arteria PDS (5 % al 7 % )93,124,125.
• Arteria DP (1 % ) 114.
C a b e z a d e l p á n c r e a s (Figs. 2 1 .4 0 y 2 1 .4 1 )
• Arteria hepática izquierda (in frecu e n te )94,128.
La cabeza del páncreas re cibe sangre f u n d a m e n ta l­ Entre las muchas ramas colaterales posibles de la arte­
m e n te de la arteria hepática, a través de la arteria g a stro ­ ria PDPS, recordam os aquellas de interés q u irú rg ic o :
d u odenal, y de la arteria mesentérica superior, a través de
• Arteria cística (1 % )115.
la arteria pancreaticoduodenal inferior (PDI). La arteria gas­
• Arteria cística superficial ( 3 % )115.
tro d u o d e n a l da o rigen a las arterias PDPS y PDAS para la
• Arteria gástrica derecha (1 % )114.
cabeza del páncreas, a veces a través de una a rte ria
• Arteria re tro d u o d e n a l117,120.
pancreaticoduodenal superior (PDS) com ú n . La arteria PDI
• Arteria hepática derecha accesoria115,128.
se d ivid e en las arterias PDPI y PDAI que, a nastom osándo-
se con las dos arterias PDS, fo rm a n dos arcadas pancrea-
ticoduodenales (PD), a saber, las arcadas PD anterior y pos­
terior.
Puede encontrarse una d e scripción d e tallada de este
com plejo de arterias PD y sus frecuentes variaciones en una
serie de recientes artículos.93'94'95,96'112 A q u í resumirem os al­
gunas nociones de interés im p o rta n te para el cirujano.

A r t e r ia p a n c r e a t ic o d u o d e n a l p o s t e r io r s u p e r io r (PDPS).
La arteria PDPS ha sido conocida previam ente c o m o arte­
ria re tro d u o d e n a l113'116; este n o m b re puede p ro d u c ir c o n ­
fusión, porque «retroduodenal» se ha usado ta m b ié n para
un g ru p o diferenciado de arterias pequeñas que surgen un
p oco p o r encim a de la división term ina l de la arteria gas­
tro d u o d e n a l para irrigar la prim era y la segunda porciones Vena pulm onar

del d u o d e n o 117' 120.

La arteria PDPS se considera una c o n sta n te 98'121,122,123.
En algunos casos, su calibre es tan pequ e ñ o c o m o para ser
d ifíc ilm e n te detectable m e d ia n te la angiografía habitual.
La arteria PDPS puede ser de hasta 3 m m 115,121,123.
En a lre d e d o r del 7 0 % al 8 0 % de los casos, la arteria
PDPS surge d e n tro de los primeros 2 cm de la arteria gas­
Vena porta
tro d u o d e n a l121,124,125, h a b itu a lm e n te en su cara posterior,
c o m o la primera rama colateral. En general, esta arteria tie­ B
ne un trayecto espiral, descendente, que rodea al co lé d o ­
co: discurre transversalm ente de izquierda a derecha por F ig u ra 2 1 .3 9 . Anomalías de la vena porta. A, La vena y sus
delante del CBC, gira alrededor de su lado lateral derecho, tributarias se encuentran anteriores al páncreas y al duodeno.
y luego cruza de nuevo el colédoco, de derecha a izquier­ B, La vena pulm onar se une a la vena porta. C, Estenosis con­
da (esta vez, posteriormente), para anastomosarse con la ar­ gènita de la vena porta. [mc3]
1057

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* Skandalakis

Páncreas
Anatomía quirúrgica

F ig u ra 21.40 . Patrones más frecuentes de aporte sanguíneo arterial pancreático, h, arteria hepática común; g, arteria gastro­
duodenal; s, arteria esplénica; as, arteria pancreaticoduodenal superior anterior (PDAS); ps, arteria pancreaticoduodenal poste­
rior superior (PDPS); pi, arteria pancreaticoduodenal posterior infe rio r (PDPI); ai, arteria pancreaticoduodenal anterior infe rio r
(PDAI); d, arteria pancreática dorsal (PD); p, arcada prepancreática; t, arteria pancreática transversa (TP) (de «tipo corto» en A,
de «tipo largo» en B); m, arteria pancreática magna (PM); k, arteria pancreática caudal (CP); c, colédoco; i, arteria pancreatico­
duodenal inferior.

A r t e r ia p a n c r e a t ic o d u o d e n a l a n t e r io r s u p e r io r (P D A S ). Discurriendo hacia abajo, la arteria PDAS puede e n co n ­

La arteria PDAS es una arteria casi constante119-129, h abitual­
m ente m a yor que la arteria PDPS. En más del 9 0 % de los
casos surge de la arteria g a stroduodenal122,124 c o m o una de
sus ramas term inales, p o r detrás del b o rd e in fe rio r de la
prim era porción del d u o d e n o . En casi todos los demás ca­
sos (5 % al 7% ), la a rteria PDAS se o rig in a en la arteria
PDS,93-124'125 o excepcionalm ente, en otros genes93,116,121,122.
trarse enfrente del d u o d e n o o en la superficie de la cabeza
del páncreas130. Aveces está enterrada en el parénquim a de
la g lá n d u la 118. A la altura de la papila d uodenal, la arteria
ocasionalmente puede estar separada del colédoco p o r sólo
1 m m de parénquim a pancreático130. Al alcanzar la flexura
inferior del d u o deno, la arteria PDAS suele girar hacia atrás
y discurre sobre la superficie posterior del proceso uncifor-

F ig u ra 2 1 .4 1 . Suministro sanguíneo arterial de la cabeza del páncreas. A, Angiografía selectiva del tronco celíaco (g) (pro­
yección anteroposterior). Patrón frecuente de la vascularización arterial: dos arterias PDS surgen de la arteria gastroduodenal (h).
Dos arterias PDI se o riginan en la división de la arteria PDI com ún (a); arteria PDPS, (b); arteria PDAS (c); arteria PDAI (d); ar­
teria PDPI (e); arteria gastroepiploica derecha (f). B, Angiografía selectiva de la arteria hepática com ún (f) (proyección antero­
posterior). Variación rara del origen de las arterias PDS que surge por separado de la arteria hepática derecha. Arteria PDPS (a);
arteria PDAS (b); arteria PDAI (c); arteria PDPI (d); arteria PDI (e); arteria gastroepiploica derecha (g); arteria hepática derecha
(h). C, Angiografía selectiva de arteria hepática derecha accesoria que surge de la arteria mesentérica superior (a) (proyección
anteroposterior). Variación del origen de dos arterias PDI. Las arterias PDAI (d) y PDPI (c) se originan por separado en u n tro n ­
co com ún (b) con la arteria yeyunal (e). PDS, pancreaticoduodenal superior; PDI, pancreaticoduodenal inferior; PDPS, pancre­
aticoduodenal posterior superior; PDAS, pancreaticoduodenal anterior superior; PDAI, pancreaticoduodenal anterior inferior;
PDPI, pancreaticoduodenal posterior inferior; PDI, pancreaticoduodenal inferior.
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m g i i 5,118,122,125,127,131^ (jopcje se anastom osa con la arteria
PDAI. En una minoría de casos, la arteria puede perm ane­
cer en la cara a nterior del proceso de W in s lo w " 7,118'122.
Esporádicamente se han d o c u m e n ta d o algunas ramas
colaterales de interés q u irú rg ic o :
• Arteria TP (8 -1 0 % )93,126,127.
• Arteria re tro d u o d e n a l93,120.
• Arteria cística121.
• Raíz derecha de la arcada prepancreática (véase más ade­
lante).
A r t e r ia p a n c r e a t ic o d u o d e n a l in f e r io r
APDI y PDPI se o riginan en la bifurcación de la arteria PDI
en el 6 0 % al 70% de los casos115,119.
La arteria PDI surge d ire cta m e n te de la arteria mesen-
térica superior95 c o m o su prim era rama colateral derecha.
C uando hay una arteria hepática derecha accesoria, la ar­
teria PDI es la segunda rama colateral derecha123. La in c i­
dencia de tal patrón de orig e n no se ha d e te rm in a d o cla­
ramente; se ha indicado que va del 4% al 4 7 % de los casos,
d e p e n d ie n d o de los autore s121,124,125,126,132,133.
El nivel al que la arteria PDI surge de la arteria mesen-
térica superior es variable, corresp o n d ie n d o más fre cu e n ­
te m e n te al b orde inferior del cuello del páncreas118,121. N o
es raro un origen detrás del páncreas95,118,119.
En otros casos, la arteria PDI surge a través de un tro n ­
co co m ú n con la prim era arteria yeyunal95. Este tro n c o se
conoce c o m o tro n c o pancreatico d u o d e n o ye yu n a l (PDY).
Se ha c o m u n ic a d o su a parición en a lre d e d o r del 2 0 % al
6 4% de los casos121,124,125,126,132,133,134. C ualquier análisis es­
tadístico podría verse afectado por la in te rp re ta c ió n que
da cada investigador al n o m b re «tronco PDY». Según es­
tos autores, de hecho, el té rm in o «tro n co PDY» podría re­
ferirse ta m b ié n a los troncos comunes com puestos por la
primera arteria yeyunal y sólo una de las arterias PDI, o p o r
la prim era arteria yeyunal y las dos arterias PDI que surgen
sin fo rm a r una arteria PDI c o m ú n .
Lugares de origen m enos frecuentes de la arteria PDI:
• Arteria hepática derecha accesoria que surge de la arte­
ria mesentérica superior (1 % )95,98,115,123.
• A través de un tro n c o c o m ú n con la arteria DP (6 % al
8 0/ o)98,121,125_
• A través de un tro n c o co m ú n con la segunda arteria ye­
y unal (2 % )125.
• A través de un tro n co co m ú n con las primeras 2 ó 3 ar­
terias yeyunales95,117.
• Arteria cólica m e d ia 115,119.
El trayecto de la p rim era porción de la arteria PDI varía
según su lugar de origen. Discurre hacia abajo cuando sur­
ge p o r detrás del páncreas. Cuando surge a través de los
troncos com unes con las arterias yeyunales, va transversal­
m ente de izquierda a derecha, atravesando la arteria m e­
sentérica superior p o s te rio rm e n te 98,117,126,133. In d e p e n d ie n ­
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Páncreas
te m e n te de su origen, la arteria PDI cruza p o r detrás de la
vena mesentérica superior y está en c o n ta c to con la cara
p o sterior del proceso u n c ifo rm e 121, d o n d e se d ivide en las
arterias PDAI y PDPI.
Algunas ramas colaterales im p o rta n te s de la arteria PDI
p ueden ser:
• Las arterias yeyunales121,123,133.
• La arteria gastroepiploica derecha115.
• Una rama anastom ótica con la primera arteria ye yu n a l116.
A r t e r ia p a n c r e a t ic o d u o d e n a l a n t e r io r in f e r io r (P D A I).
(PDI). Las arterias La arteria PDAI suele ser la más p e q u e ñ a de las arterias
PQi33,i35 £ as¡ siem pre es co n stante124.
En la mayoría de los casos, esta arteria surge en la d iv i­
sión de la arteria PDI. Son frecuentes otros orígenes:
• Un tro n c o co m ú n con las arterias prim era yeyunal y PDPI
(no c o n fu n d ir con el tro n c o PDY)(1 7 -3 0 % )96,122,132,134.
• La p rim era arteria yeyunal ( 5. 30o/o)96-121-122-124-126-132.133.
• La arteria mesentérica superior (5 -1 6 % )96,122,124,126-127,133.
• La segunda arteria yeyunal (2 6 % )121,133.
• La arteria DP (in fre c u e n te )126.
• Una arteria hepática derecha accesoria (infrecuente)121,126.
• La arteria cólica media (in frecu e n te )121.
C ua n d o surge de un lugar situado a la izquierda de la
arteria mesentérica superior, la arteria PDAI atraviesa pos­
te rio rm e n te los vasos mesentéricos superiores. La arteria
PDAI suele d iscurrir p o r detrás del proceso u n c ifo rm e 122,
pero puede ser prepancreática122,133, subpancreática133, o
incluso intra pancreática133. En el 9 0 % de los casos, te r m i­
na anastom osándose con la arteria PDAS124.
A r t e r ia p a n c r e a t ic o d u o d e n a l p o s t e r io r in f e r io r (P D P I).
La arteria PDPI es una arteria casi constante que se origina
fu n d a m e n ta lm e n te en la arteria PDI. Con m enos fre cu e n ­
cia, surge de:
• Un tro n c o c o m ú n con la prim era arteria yeyunal y la ar­
teria PDAI (n o c o n fu n d ir con el tr o n c o PDY) (1 7 % al
3 0 % )96,122,132,1 33.
• La arte ria m esentérica s u p e rio r ( 8 - 2 5 % ) 121,122,124,126,127,
132.133
• La p rim era arteria yeyunal (3 -1 69í>)i2n'n22-124-i 26,132
• Una arteria hepática derecha accesoria (2 - 7 % )121,124,126,
132.133
• La arteria DP (2 -8 % )124,126,132.
• Un tro n c o co m ú n con la arteria TP (in frec u e n te )132,133.
• La segunda arteria yeyunal (in fre c u e n te )124.
El tra y e c to de la arteria PDPI g e n e ra lm e n te es c o rto .
C uando la arteria PDPI parte de la prim era arteria yeyunal
o del tro n c o PDY, puede ser más larga, p o rq u e tiene que
cruzar p o r detrás de los vasos mesentéricos superiores126. En
general, la arteria PDPI tiene un trayecto paralelo a la a rte­
ria PDAI, que se sitúa 2-3 cm p o r deb a jo 96.
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• Skandalakis
Páncreas
A r c a d a p r e p a n c r e á t i c a ( d e K i r k ) . La cabeza del p á n ­
creas recibe sangre ta m b ié n de la rama derecha de la arte­
ria DP. Esta rama cruza la superficie anterior de la cabeza en
Anatomía quirúrgica
una posición interm edia. Forma la arcada prepancreática
(de Kirk)93-115-126, uniéndose con una pequeña arteria que
procede de las arterias gastroduodenales, gastroepiploica
derecha o, con menos frecuencia, PDAS. Se ha c o m u n ic a ­
do esta arcada en el 75% al 9 3 % de los casos125,126,135' ' 36.
Respecto a la cabeza del páncreas, deben
V a r ia c io n e s .
recordarse dos variaciones im p o rta n te s del p a tró n de vas­
cularización arterial:
• Arteria DP:
- En alrededor del 2 0 % de los casos, la arteria DP puede
surgir de la arteria hepática co m ún. Por ta n to , su p rim e ­
ra porción puede encontrarse por detrás de la cabeza del
páncreas.
• Arteria TP:
- La arteria TP, habitualm ente la rama izquierda de la arte­
ria DP, puede atravesar la superficie ante rio r de la cabe­
za del páncreas en alrededor del 3 0 % de los casos. Sur­
ge de las arterias gastroduodenal,115,116,126,137 PDAS115,118,
126,127,i37,138^ 0 gastroepiploica derecha114,115,127,138.
- La arteria TP puede surgir ta m b ié n de una arteria he­
pática derecha accesoria94 o no accesoria (Fig. 21.4 2 )
que viene de la arteria mesentérica superior o de la ar­
teria PDI137.
R e c o r d a r : En todas estas variaciones, la arteria TP, que atra­
viesa la línea habitual de la resección de W h ip p le , puede
representar un p e ligro vascular, especialmente cu a n d o ad­
quiere d o m inancia (véase más adelante).
Cuello y cuerpo del páncreas
(Figs. 21.4 0 , 2 1 .4 2 y 21.4 3 )
El cuello y el cuerpo del páncreas son irrigados p o r 3 a
7 ramas menores de la arteria esplénica134, y p o r las arte­
rias DP, PM y TP.
A r t e r i a p a n c r e á t i c a d o r s a l (D P). La arteria DP fue des­
crita p o r p rim era vez p o r Haller128, q uien se refirió a ella
c o m o «arteria pancreática suprema». Posteriorm ente, ha
re cib id o m uchos nom bres diferentes, creando así c o n fu ­
sión. Recordamos algunos de los más usados:
• «Arteria pancreática superior»118,121,127.
• «Arteria pancreática m edia»123,139.
• «Arteria pancreática ístmica»123,134.
• «Arteria pancreática m agna»117,123,124,134,139.
• «Arteria colli pancreatis»125,140.
En ausencia de circulaciones colaterales patológicas, la
arteria DP es con seguridad el vaso más g rande del pán­
creas su calibre puede ser de hasta 1 c m 118. La arteria DP
está presente en el 8 0 % al 9 8 % de los casos98,126,127,139,141,142.
1060
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La arteria DP puede te ner cuatro orígenes principales.
Diversos investigadores han e n c o n tra d o incidencias bas­
tante diferentes para cada p a trón de origen:
• Primera p orción de la arteria esplénica (2 2 % al 8 0 % )98,
11 7 ,1 2 3 ,1 2 5 , 1 2 6 , 1 27,1 34,1 37,1 3 9 , 1 4 3
• Tronco celíaco (3 % al 33% )98-i 17,121,123.125,126,127,134,137,139,i43_
• Primera p o rció n de la arteria hepática c o m ú n (1 2 % al
2 5 % )98,117,123,125,126,127,134,137,139
• Arteria mesentérica superior (6 % al 2 5 % )117,123,125,126,127,
137,1 39,14 3
Patrones de origen de la arteria DP descritos con menos
frecuencia son:
• Una arteria hepática derecha accesoria que surge de la
arteria mesentérica superior125,134,137.
• Un tro n c o c o m ú n con la arteria p q i 98-115-121-125,
• Arteria g a s tro d u o d e n a l121,125,127,137,144.
• A o rta 128,138.
• Arteria frénica infe rio r izqu ie rd a 138.
• Arteria gástrica derecha134.
• Arteria gástrica izquierda117,128.
• Arteria PDPS127.
• Arteria cólica m e d ia 115,137,138.
• Arteria hepática p ro p ia m e n te d ich a 97.
El trayecto de la arteria DP es bastante constante, p o r­
que su origen casi siem pre está p ró x im o a la división del
tro n c o celíaco117,137. C uando la arteria DP tiene un origen
alto (arterias hepáticas, celíacas o esplénicas), va hacia aba­
jo, con un trayecto que se curva ligeram ente a la izquier­
da cu a n d o surge de la arteria hepática c o m ú n o a la dere­
cha cuando surge de la arteria esplénica117.
En general, la arteria DP, situada a la izquierda de la vena
porta, cruza el segm ento term inal de la vena esplénica pos­
te rio rm e n te 101,115,117,118,138. Sin em b a rg o , cuando parte de
la arteria mesentérica superior, se divide en sus ramas te r­
minales después de un trayecto m u y co rto d irig id o hacia
arriba115.
El lugar de división es bastante constante. Está situado
cerca del m argen inferior del páncreas, en la u nión entre el
cuello y el cuerpo, cerca de la esquina fo rm a d a p o r las ve­
nas esplénica y mesentérica superior117,139.
La arteria DP se divid e c o m o una T invertida en dos ra­
mas term inales que discurren de fo rm a transversa en d i­
recciones opuestas118,125,126,131,143. La rama term inal derecha
discurre detrás de la vena mesentérica su p erior131,139 y fo r­
ma la arcada p re p a n cre á tica 93 (véase antes); con menos
frecuencia, puede resolverse en ramas d im in u ta s para la
superficie ventral de la cabeza del páncreas131. La rama te r­
m inal izquierda de la arteria DP es la arteria TP (véase más
adelante).
O ca sionalm ente se han d o c u m e n ta d o algunas ramas
colaterales de la arteria DP. M e n cionam os aquellas de inte­
rés q u irú rg ico :
• Arteria cólica m edia115,117,118,125,126,137,138.
• Arteria hepática derecha accesoria138,145.
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Páncreas 21

F i g u r a 2 1 .4 2 . El sum inistro de sangre arterial del cuerpo pancreático m uestra un paciente con arteria TP d o m in an te «de tipo
corto». A, Angiografía selectiva de (c) el tronco celíaco (proyección anteroposterior). Obsérvese el aporte sanguíneo m uy limi­
tado al páncreas que procede de las arterias (g) gastroduodenal y (s) esplénica. B, Angiografía selectiva de la (m ) arteria mesen-
térica superior (proyección anteroposterior). La (h) arteria hepática propiam ente dicha surge de la arteria m esentérica superior
y da una gran arteria pancreática transversa do m in an te (cabezas de flecha).

• Arteria cólica derecha138. Es una arteria casi c o n s ta n te , p re se n te en a lre d e d o r

• Arteria cólica izquierda98'138-146. del 9 0 % de los casos127,141,142. Puede ser m u y delg a d a ,
• Arteria PDI115. pero, en m uchos casos, su calibre puede ser de hasta 3 m m
• Arteria pDPS114,115,125,126.
• Arteria PDAI124,125,126.
«-Arteria P O P I 96-124-125' 126-131-132.

• Arterias yeyunales98.

A r t e r ia p a n c r e á t ic a m a g n a (P M ). La arteria P M 126,147 se
conoce ta m b ié n c o m o «arteria corporis pancreatis»125,140 o
«arteria pancreática g rande»144. Su incidencia está entre el
6 4 % y el 9 8 % 126,'H0,141,142. Su calibre tiene un p ro m e d io de
2 m m 140.
La arteria PM es una rama de la arteria esplénica. N o r­
m alm ente, surge del tercio m e d io de la arteria esplénica o
en la unión entre los tercios m e d io y distal116'126. Con m e­
nos frecuencia, se ha com unicado que la arteria PM se orig i­
na del tercio p ro x im a l142 o distal142 de la arteria esplénica o
de la arteria gastroepiploica izquierda140. Excepcionalm en­
te, surge de la arteria mesentérica superior144 o de la a rte­
ria hepática144.
La arteria PM puede ser d oble (3 3 % al 5 4 % )140-142 o tr i­
ple (3 % )140.
F i g u r a 2 1 .4 3 . Irrigación arterial del cuerpo pancreático. An­
En cu anto surge, la arteria PM entra en la sustancia del
giografía selectiva del tronco celíaco (proyección anteroposte­
páncreas126 y pasa p o r detrás del c o n d u c to pancreático116.
rior). Patrón frecuente de vascularización arterial: (d). Arteria DP
La arteria PM se anastomosa con la arteria TP en el 9 0 %
que tom a su origen de (s) la arteria esplénica poco después de
de los casos, con la arteria DP en el 2 0 % y con la arteria surgir de la arteria celíaca. La arteria DP se divide en una rama
CP en el 2 0 % . Son posibles m últiples anastom osis142. derecha (p), la arcada prepancreática, y una rama izquierda (t),
la arteria TP. La arteria TP se anastomosa distalm ente con (m)
A r t e r i a p a n c r e á t i c a t r a n s v e r s a (TP). La arteria TP se la arteria PM. DP, pancreática dorsal; TP, pancreática transver­
d e n o m in a ta m b ié n «arteria pancreática infe rio r» 126,127,135. sa; PM, pancreática magna.
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' Skandalakis
Páncreas
a 4 m m 98. H a b itu a lm e n te , la a rteria TP es d e te c ta b le
a n g io g rá fica m e n te c o m o un vaso ú n ic o 97,116. Se han co ­
m u n ic a d o variaciones num éricas en una m in o ría de ca-
Anatomía quirúrgica
sqs97,129,134,142
De acuerdo con el lugar de origen, p o d em os d istin g u ir
entre las arterias TP de «tipo largo» y de «tipo corto». La ar­
teria TP es de « tipo largo» en alrededor del 3 0 % de los ca­
sos. La distinción es im p o rta n te p o rq u e la de « tipo corto»
irriga sólo el cu e rp o /la cola del páncreas, m ientras que la
de « tip o largo» irriga ta m b ié n la cabeza.
La arteria TP de « tip o largo» puede originarse en:
• La arteria gastroduodenal (2 % al 5 % )98,126,129.
• La arteria PDAS (1 0 % al 1 4 % )126,127.
• La arteria gastroepiploica derecha (3 % al 1 4 % )114,127.
• La arteria hepática c o m ú n 97,144.
La arteria TP de « tipo corto» puede surgir de:
• La arteria DP (3 7 % al 8 4 % )98,126,127.
• La arteria mesentérica superior (1 % al 330/ 0) 98,125,127,129
• La arteria PDI ( 6% ) 129,134.
• La aorta (3 % )134.
• La arteria PM (1 % )126.
La de « tip o corto» puede nacer ta m b ié n de una arteria
hepática p ro p ia m e n te dicha que proceda de la arteria m e ­
sentérica superior (Fig. 2 1 ,42B).
La arteria TP de « tipo corto» discurre a lo largo del b o r­
de infe rio r del páncreas hacia la c o la115,123,134,138. Con fre­
cuencia, está incluida unos pocos m ilím etros p o r debajo
de la superficie de su cara dorsal101,118,126,143. En otras per­
sonas, la arteria TP de «tipo corto» discurre superficialm en­
te d u ra n te un trayecto variable antes de sumirse en la sus­
tancia del páncreas117,127.
La arteria TP de « tip o largo» atraviesa la superficie a n ­
te rio r de la cabeza del páncreas, discurre superficial a la
vena mesentérica superior127, y luego sigue el m ism o tra ­
ye cto que la de « tip o corto».
La arteria TP puede unirse con:
• Una rama de la arteria P M 115,126,137,138 (7 0 % de los ca­
sos)142.
• Las arterias CP 115,117,126,137,138 (9 0 % de los casos)142.
• La arteria gastroepiploica izquierda131.
En algunos casos, la arteria TP puede bifurcarse a la al­
tura del cuello del páncreas; la rama superior puede ir ha­
cia la izquierda y hacia arriba101,148.
La arteria TP representa la única conexión entre dos sis­
temas arteriales que son p o r lo demás independientes: el
que irriga la cabeza del páncreas y el que irriga el cuerpo.
En otros casos, cuando la arteria TP es de «tipo corto», esta
cone xió n se ve garantizada p or la arcada prepancreática.
D o m i n a n c i a a r t e r i a l . Las arterias DP, PM y TP, ju n to con
otras ramas menores de la arteria esplénica, irrigan el cue­
llo, el cuerpo y a veces incluso la cola del páncreas. Es im ­
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porta n te destacar que cada una de estas arterias puede a d ­
q u irir d o m in a n c ia para irrigar su seg m e n to del páncreas;
en otras palabras: en algunos casos, sólo una arteria p u e ­
de irrigar to d a la parte distal del páncreas.
El co n c e p to de una arteria TP d o m in a n te (Fig. 2 1 .4 2 )
se ha in d ic a d o p re v ia m e n te 98. Más recientem ente, se ha
d e m o s tra d o una arteria DP d o m in a n te 149, así c o m o una
arteria PM d o m in a n te 149. Sin e m b a rg o , a m e n u d o se ha
descrito una única arteria que irriga el segm ento distal del
páncreas150,151, y no debe considerarse extraordinaria.
Cola del páncreas (Fig. 2 1 .4 0 )
La cola del páncreas es irrigada p o r una o más arterias
CP y /o p o r las extrem idades distales de las arterias del cuer­
p o 152. Se ha a firm ad o que existen arterias CP en el 6 6 % al
9 5 % de los casos117,126,134,141,152, pero m uchos inve stig a d o ­
res las consideran constantes140,142. En m uchos casos (3 2 %
al 36% ), la arteria CP es única140,142. Son detectables dos
arterias CP en el 4 6 % de los casos140,142, 3 arterias CP en el
8 % al 2 0 % de los casos140,142, y 4 arterias CP en el 2 % de
los casos142.
Las arterias CP parten de:
• Un tro n c o co m ú n fo rm a d o p o r la arteria gastroepiploica
izquierda y la rama esplénica inferior (5 0 % )12S.
• La arteria esplénica (21 % )125.
• La arteria gastroepiploica izquierda (2 0 % )125.
0 Las ramas esplénicas superior o inferior (9 % )125.
Las arterias CP discurren en d irección d e scendente o
transversalm ente a la derecha, d e p e n d ie n d o de su lugar
de origen. En la mayoría de los casos, entran en la g lá n d u ­
la p or la cara a n te rio r de la co la 117. Las anastomosis suelen
producirse con la arteria TP y, con menos frecuencia, con
las arterias PM o DP142. En el 3 3 % de los casos, las arterias
CP son la única fu e n te de sangre de la cola del páncreas,
sin anastomosis aparente con las arterias del cuerpo p a n ­
creático152.
Algunas consideraciones
Si im a g in a m o s el páncreas c o m o un escenario d o n d e
se representa la obra Suministro de sangre arterial al p á n ­
creas, debemos considerar a las arterias c o m o los actores de
la obra. El giro a rg u m e n ta l de esta obra es que los actores
actúan de fo rm a extem poránea. El espectador (el cirujano)
nunca puede estar seguro sobre varios hechos: la im p o r­
tancia del papel desempeñado por cada actor (la d o m in a n ­
cia de una arteria), el núm ero de actores en el reparto (a ve­
ces, están todas las arterias, otras veces, sólo algunas irrigan
el páncreas), y las entradas y salidas en escena (gran varia­
ción en el o rigen de cada arteria). Los actores con papeles
en otros escenarios (esto es, el hígado, el co lo n ) tam b ié n
pueden aparecer en el escenario pancreático. Sólo hay un
elem ento que hace que nuestra obra no te rm in e en tra g e ­
dia: la angiografía preoperatoria.
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Páncreas
Irrigación venosa
(según Bertelli y cois.)
El drenado venoso de la cabeza del páncreas consiste
fu n d a m e n ta lm e n te en dos arcadas venosas. Las arcadas ve­
nosas siguen, en un plano más superficial, el tra ye cto de
las arcadas arteriales h o m ó n im a s 136.
La arcada venosa PD a n te rio r está fo rm a d a p o r las ve­
nas PDAS y PDAI. La vena PDAS se vacía en la vena gastro-
epiploica derecha118-127'136-153 que, a su vez, drena la vena
mesentérica superior a través del tro n c o gastrocólico127,136.
La vena PDAI sigue a la arteria p o r detrás del proceso u n ­
ciform e y los vasos mesentéricos superiores, y se une a la
parte más superior de la vena y e y u n a l127, h a b itu a lm e n te
m e diante un tro n c o c o m ú n con la vena PDPI. Con menos
frecuencia, la vena PDAI drena directam ente la vena mesen­
térica superior’ 27,153.
La arcada venosa PD posterior está form ada p or las venas
PDPS y PDPI. La vena PDPS se considera el m ayor tro n co ve­
noso de la cabeza del páncreas129. La vena PDPS sigue el mis­
m o trayecto que la arteria, pero, en el 4 0 % de los casos,
cuando alcanza el borde superior del páncreas127'136, aban­
dona a la arteria PDPS y cruza p o r detrás del colédoco123-147
antes de unirse al lado derecho de la vena porta118'127,153-154.
La vena PDPI puede unirse a la vena PDAI o puede te rm inar
directam ente en la vena mesentérica superior154.
Además de las arcadas PD anterior y posterior, otros dos
vasos to m a n parte en el drenado venoso de la cabeza del
páncreas: una arcada venosa inferior que se une a las venas
PDI154 y la vena PD a n te ro m e d ia l122.
Según Olsen y W o o d b u rn e 153, la vena PD anterom edial
sólo existe ocasionalmente. Se orig in a en la confluencia de
dos o más ramas que proceden de la segunda porción del
duodeno147. La vena PD anteromedial atraviesa la cabeza del
páncreas transversalmente en una posición interm edia122,147.
Se vacía en la vena mesentérica superior o, con m e n o r fre ­
cuencia, en la vena gastroepiploica derecha147.
Para resumir: el cuello, el cuerpo y la cola del páncreas
son irrigados p o r varias venas que h a b itu a lm e n te siguen el
m ism o trayecto que las arterias hom ónim as:
• Un sistema de venas pancreáticas superiores pequeñas
(de 3 a 1 3) se vacía a la vena esplénica147,149,153.
• En el 34 % al 5 0 % de los casos149,154, la vena TP se o rig i­
na en la vena esplénica147, y se une a la vena mesentéri­
ca in fe rio r’ 36,149,153,154, la vena mesentérica superior136,153,
o la propia vena esplénica136,149,153. La vena TP, tam bién co­
nocida c o m o vena pancreática inferior149,1S3,154, puede ser
de hasta 10 m m .
• Una vena DP147, una vena PM y una o más venas CP sue­
len ser detectables cerca de las arterias correspondientes.
Drenado linfático
C o m o podría predecir la posición del páncreas, el d re­
nado linfático es centrífugo a los ganglios circundantes. No
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existe te rm in o lo g ía estándar para esos ganglios, a u n q u e
Evans y O ch sn e r155 p ro p o n e n una. N in g u n o de los esfuer­
zos p o r d e m a rc a r áreas de d re n a d o específicas del p á n ­
creas han alcanzado una aceptación am plia. Los estudios
de Cubilla y cois.156 son el referente para la mayoría de los
trabajos recientes.
Los vasos linfáticos del páncreas nacen en una red rica,
p erilo b u lilla r, ¡nteranastom osada (Fig. 2 1 .44A). Los cana­
les discurren a lo largo de la superficie de la g lá n d u la y
en los espacios in te rlo b u lilla re s con los vasos sanguíneos.
Estos linfáticos drenan cinco tro n co s colectores p rin c ip a ­
les y cinco g ru p o s de gang lio s linfáticos: los gang lio s su­
periores, los g a n g lio s inferiores, los g a n g lio s anteriores,
los g a n g lio s p o s te rio re s y los g a n g lio s esplénicos (Fig.
2 1 .44B). En los siguientes párrafos se co m e n ta n estos g a n ­
glios.
Ganglios superiores
Los troncos colectores de este g ru p o de ganglios sur­
gen de la m ita d superior an te rio r y posterior del páncreas.
La mayoría drenan los ganglios linfáticos suprapancreáti-
cos situados a lo largo del m argen superior del páncreas.
Los n o m b re s de los g a n g lio s re flejan n o rm a lm e n te las
áreas drenadas, c o m o la cabeza superior y el cuerpo supe­
rior. Ocasionalmente algunos linfáticos term inan en los gan­
glios del pliegue gastropancreático o en los ganglios linfá­
ticos de la cadena hepática.
Ganglios inferiores
Estos troncos colectores drenan la m ita d infe rio r ta n to
a n terior c o m o posterior de la cabeza y el cuerpo del p á n ­
creas. C onducen al g ru p o pancreático infe rio r de ganglios
linfáticos, la mayoría de los cuales están situados a lo largo
del borde in fe rio r de la cabeza y el cuerpo del páncreas.
Además, p u e d e n extenderse hacia los ganglios linfáticos
mesentéricos superiores y lateroaórticos izquierdos. A un-
Perlas clínico-quirúrgicas
El Dr. Bertelli parece estar recomendando angiografía
preoperatoria antes de cualquier resección pancreática. No
creo que ésta sea la práctica habitual. Las técnicas de im a­
gen seguirán evolucionando, pero, actualmente, las técni­
cas para evaluar las sospechas de tum or del páncreas exo-
crino son la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y
la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
Después se reconocen las variaciones de la anatomía arte­
rial y se trata con ellas en el m om ento de la resección. Una
mayor aceptación de la TC helicoidal para la evaluación del
páncreas proporcionaría la información sobre la anatomía
vascular recomendada por el Dr. Bertelli. (RSF Jr)
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* Skandalakis

Páncreas

que no es frecuente, puede haber un tro n c o c o le cto r que creas. Drenan los ganglios linfáticos pancreatico d u o d e n a -
te rm in e d ire cta m e n te en un tro n c o lumbar. les posteriores, los ganglios linfáticos del c o n d u c to biliar
c o m ú n , los ganglios linfáticos lateroaórticos derechos y al­
Ganglios anteriores gunos ganglios en el origen de la arteria mesentérica su­
Anatomía quirúrgica

Existen dos troncos colectores que discurren a lo largo
de la superficie ante rio r de las porciones superior e inferior
de la cabeza del páncreas. Se e xtienden a los ganglios lin ­
fáticos infrapilóricos y pancreatoduodenales anteriores. Pue­
den extenderse ta m b ié n a algunos de los ganglios lin fá ti­
cos m esenté rico s en la raíz del m e se n te rio del c o lo n
transverso.
Ganglios posteriores
Los ganglios posteriores siguen a la superficie posterior
de las porciones superior e inferior de la cabeza del p á n ­
perior. La mayoría de los linfáticos del c o n d u c to biliar c o ­
m ú n y la am polla de Vater ta m b ié n te rm in a n en el g ru p o
p a ncreaticoduodenal de ganglios linfáticos.
Ganglios esplénicos
Estos linfáticos se originan en la cola del páncreas. D re­
nan los del hilio hepático, el lig a m e n to e sp le n o fré n ico y los
ganglios linfáticos inferiores y superiores de la cola del pán­
creas. A lgunos canales linfáticos, sin em ba rg o , te rm ina n en
los ganglios linfáticos superiores e inferiores al cuerpo del
páncreas.

Gástricos i

Pilóneos

Pancreatico-
duodenales

Raíz del mesenterio

F i g u r a 2 1 .4 4 . A , Presentación teórica m uy
esquemática del posible drenado linfático del
páncreas. D renado al m arg e n más próxim o
del páncreas. B , Distribución de los ganglios
linfáticos en 21 piezas de resección de pan-
createctom ía. Los n u m erad o res de fracción
indican el n ú m e ro de pacientes con m etásta­
CBD sis en ese grupo de ganglios linfáticos. Los de­
nom inadores indican el n ú m e ro de pacientes
PPD
en los que se exam inaron los ganglios linfáti­
cos de ese grupo. Línea punteada. Resección
APD
de W hipple; SH, cabeza superior; SB, cuerpo
superior; IH, cabeza inferior; IB, cuerpo infe­
rior; PDA, pancreaticoduodenal anterior; PDP,
pancreaticoduodenal posterior; CBC, conduc­
to biliar com ún; Py, píloro; LC, curvatura m e­
nor; GC, curvatura mayor; S, esplénico; J, ye­
yuno; Co, colon. [sM8], [cu3\
1064

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Páncreas
Intervenciones quirúrgicas
Seguimos a p re ndiendo acerca de los linfáticos pancreá­
ticos. Los siguientes párrafos describen alguna de esta nu e ­
va inform ación.
• Deki y Sato157 afirm an que los linfáticos de la superficie
ante rio r de la cabeza y el cuello del páncreas se asocian
al g ru p o hepático co m ú n y al g ru p o g a n g lio n a r mesen-
térico superior. Todos te rm ina n en un ga n g lio linfático si­
tu ado a la derecha de los orígenes del tro n c o celíaco y la
arteria mesentérica superior. Los linfáticos de la superficie
poste rio r de la cabeza te rm in a n en un g a n g lio situado
detrás del g a n g lio descrito previam ente. Los linfáticos de
la m ita d izquierda del páncreas te rm ina n en un g a n g lio
a la derecha del tro n c o celíaco y la arteria mesentérica
superior. Tanto los ganglios derechos co m o los izquier­
dos drenan los ganglios aórticos abdominales.
• Los linfáticos de la cabeza y el c u e rp o del páncreas no
drenan hacia la cola del páncreas ni los ganglios espléni-
cos. Sin em ba rg o , rara vez, los vasos linfáticos de la cola
del páncreas pueden te rm in a r en los subgrupos de g a n ­
glios superiores e inferiores del cuerpo.
• D onatini y H idden1S8 estudiaron las vías de drenado linfáti­
co desde el páncreas usando la inyección a varios segmen­
tos pancreáticos, seguida p o r la disección. C oncluyeron
que la tin c ió n inyectada en el cuerpo y la cola seguía las
vías esplénica y pancreática inferior, te rm in a n d o p rim e ­
ro en el g a n g lio interceliacom esentérico izquierdo y lue­
g o los ganglios linfáticos suprarrenal e infrarrenal. Desde
la cabeza del páncreas, la tin c ió n siguió una de tres vías.
- Los linfáticos de las caras a nterior y p o sterior de la ca­
beza seguían la vía mesentérica superior y alcanzaron el
g a n g lio interceliacom esentérico derecho, y luego te r­
m in a ro n bilateralm ente en los ganglios suprarrenales e
infrarrenales.
- El segm ento anterosuperior de la cabeza siguió dos vías.
El g a n g lio gastroduodenal se unió al g a n g lio intercelia-
co m e s e n té tic o derecho. Una vía infe rio r te rm in ó flu ­
ye n d o hacia atrás en dirección al istmo.
- El d re n a d o del segm ento posterosuperior de la cabeza
sig u ió al CBC y la arte ria hepática , a lc a n z a n d o los
ga nglios pericolédocos y los ganglios pediculares he­
páticos, y ocasionalmente el g anglio interceliacomesen­
térico.
• D on a tin i y H id d e n 158 consideran que el g a n g lio interce­
liacom esentérico es la estación de relevo principal para
la cabeza del páncreas.
• N o existen com unicaciones linfáticas entre el páncreas y
los ganglios linfáticos de las curvaturas mayores y m e n o ­
res del estóm ago.
• La linfa va del páncreas al duod e n o , no del d u o d e n o al
páncreas.
• De acuerdo con los estudios de la red linfática de la co ­
baya, Bertelli y cois.159 concluyeron lo siguiente: «Todos
los vasos linfáticos del páncreas son vasos linfáticos a b ­
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21
sorbentes, caracterizados por una pared endotelial m u y
fina, filam entos de anclaje y la ausencia de una m e m b ra ­
na basal clara».
• Según Cubilla y cois.156, una pancreatectom ía total pue­
de im p lica r la e xtirpación de 70 ganglios. La pancreatec­
to m ía parcial de W h ip p le puede conllevar la extirpación
de 33 ganglios. La o p in ió n de los autores de este cap ítu ­
lo es que 15-20 es una buena cosecha.
• El examen de las piezas quirúrgicas extirpadas dura n te la
pancreatectomía regional en pacientes con cánceres pan­
creáticos y peripancreáticos reveló ta n to el n ú m e ro de
ganglios linfáticos en cada una de las áreas de d re nado
g a n g lio n a r co m o la presencia de enfe rm e d a d metastási-
ca en ellos1S6. El p ro m e d io de ganglios linfáticos presen­
tes en cada g ru p o se muestra en la Tabla 21.8.
• Pissas160 escribió que el valor de la cirugía radical d ism i­
nuye deb id o al paso m u y rápido de linfa hacia el co n d u c ­
to torácico.
• Delcore y cois.161 com unicaron que el 5 6 % de los pacien­
tes som etidos a resección curativa p o r ca rcinom a pan­
creático resultaron tener metástasis en los ganglios linfá­
ticos.
• Es bien sabido que el cáncer pancreático se disem ina rá­
p id a m e n te d e b id o a la posición re troperitoneal del p á n ­
creas y a su rico dren a d o linfático y venoso.
• Mukaiya y cois.162 indicaron que la disección de los ga n ­
glios linfáticos en casos avanzados del adenocarcinom a
ductal de la cabeza del páncreas no necesariamente co n ­
duce a un pronó stico favorable. O bservaron que los pa­
cientes que se someten a una operación radical con la d i­
sección adecuada de los ganglios linfáticos tienen períodos
de supervivencia más largos.
• Nakao y cois.163 presentaron un exam en histo p a to ló g ico
de los g a nglios linfáticos con metástasis de 1 39 piezas
con cáncer de la cabeza del páncreas (Fig. 21.45 y Tablas
2 1.9 y 2 1 .1 0 ). Nakao y cois, consideraban que la disec­
ción am plia de los ganglios linfáticos, incluidos los ga n ­
glios paraaórticos, es necesaria en pacientes con carcino­
ma de la cabeza del páncreas.
• Vossen y cois.164 com u n ica ro n que, en niños, los tum ores
pancreáticos son raros, el patró n tu m o ra l y el c o m p o r­
ta m ie n to b io ló g ic o no es el m ism o que en adultos, y la
escisión q u irú rg ica c o m p le ta es el tra ta m ie n to de elec­
ción.
• Sho y cois.165 afirmaron que los tum ores pancreáticos mu-
cinosos papilares intraductales (PMPI) tienen una alta tasa
de recidiva en el resto pancre á tico incluso después de
una resección curativa. Los resultados de su estudio su­
gieren que los tum ores PMPI son un fe n ó m e n o m ulticén-
trico, y aconsejan evitar una resección inco m p le ta .
• Nakagohri y cois.166 observaron que los tu m o re s m ucino-
sos papilares intraductales, tum ores m alignos localizados,
tenían un p ronóstico favorable después del tra ta m ie n to
q u irú rg ic o . Recomiendan la pancreatectom ía curativa.
• C itam os de Kobari y cois.:167
1065
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* Skandaiakis

Páncreas

Tabla 21.8. Distribución anatómica de los ganglios linfáticos peripancreáticos en piezas

resecadas
Anatomía quirúrgica

G an glio lin fá tic o P ro m e d io d e n ú m e r o de ganglios lin fático s presentes

G ru p o S u b g ru po R egional Total W h ip p le

Gástricos 7 6 7
Superior Cabeza superior 17 9 10
Cuerpo superior 13 10 2

Cabeza inferior — 1 —

Inferior Cuerpo inferior 1 — —

Cólico m edio 1 — —
Pilórico — 1 2
Anterior Pancreaticoduodenal 3 2 4
Mesentérico (yeyunal) 3 — —
Pancreaticoduodenal 4 4 3
Posterior
C o nducto biliar co m ú n 2 2 2

Esplénico Cola de páncreas-bazo 10 3 —

Fuente: Cubilla AL, Fortner J, Fitzgerald PJ. Lymph node involvement in carcinoma of the head of the pancreas area. Cancer 41:880-887,
1978; con autorización.

Los tumores mudnosos papilares intraductales pueden Fibras eferentes y aferentes

estar compuestos p or 2 subtipos dínicamente diferencia­
dos: los TCP [tumores del conducto p rincipal] y los TCR
[tumores del conducto ramificado]. Inicialmente, aunque
puede recomendarse una pancreatectomía distal para la
mayoría de los TP, la necesidad de márgenes libres de cán­
cer en el tipo más agresivo puede exigir una pancreatec­
tomía total. Se recomiendan las pancreatoduodenectomías
conservadoras del píloro pa ra la mayoría de los TCR, a u n ­
que, como estos tumores suelen ser adenomas, puede es­
perarse un buen pronóstico.
• El desconocido tu m o r m a lig n o de la cabeza del páncreas
sigue p ro d u c ie n d o problem as para el paciente y el ciru ­
jano.
• Coincidimos en la afirmación de Warshaw168 sobre el diag­
nóstico de cáncer pancreático, «Si pienso que hay una
masa, quiero estar seguro de te n e r en la m a n o una TC
con contraste de alta calidad c o m o principal m o d a lid a d
de im agen.»
Tanto las divisiones simpáticas c o m o las parasimpáticas
proporcionan fibras eferentes (motoras) a la pared de los va­
sos sanguíneos, el c o n d u c to pancreático y los ácinos pan­
creáticos. Además, ambas contie n e n fibras viscerales afe­
rentes (de d o lo r). La d is trib u c ió n de estas fibras en el
páncreas, sin e m b a rg o , no se conoce bien.
Vía de los nervios simpáticos
La inervación simpática p re g a n g lio n a r procede de los
nervios esplácnicos torácicos m a yor y menor. El p rim e ro se
c o m p o n e de fibras eferentes preganglionares de los seg­
m entos torácicos q u in to al noveno o d é cim o . El ú ltim o se
c o m pone de fibras de los segmentos noveno y décim o o dé-
Perlas clínico-quirúrgicas

No creo que la tendencia del carcinoma de páncreas a

I n e r v a c ió n metastatizar se deba simplemente a su localización extra-
peritoneal y a su rico drenado linfático y venoso. El acceso
La inervación del páncreas se p ro d u ce p o r la división
al sistema vascular (linfático y /o venoso) es claramente ne­
simpática del sistema nervioso a u tó n o m o (Fig. 21.46) a tra­
cesario para la diseminación vascular, pero los adenocarci­
vés de los nervios esplácnicos y la división parasimpática a
nomas pancreáticos exocrinos parecen tener una capaci­
través del nervio vago. Los nervios generalm ente siguen a
dad biológica inusualmente eficaz para metastatizar. (RSF
los vasos sanguíneos hasta sus destinos. Quizá juntos cons­
Jr)
titu y e n el «nervio pancreático» de Holst169.
1066

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Páncreas 21

F igu ra 2 1 .4 5 . Nomenclatura de (A) los ganglios linfáticos perigástricos en pacientes con carcinoma de la cabeza del páncre­
as, y (B), ganglios linfáticos en el carcinoma de la región de la cabeza del páncreas. 1, ganglios linfáticos cardíacos derechos; 2,
ganglios linfáticos cardíacos izquierdos; 3, ganglios linfáticos de la curvatura menor; 4, ganglios linfáticos de la curvatura m a­
yor; 5, ganglios linfáticos suprapilóricos; 6, ganglios linfáticos infrapilóricos; 7, ganglios linfáticos alrededor de la arteria gástri­
ca izquierda; 8, ganglios linfáticos alrededor de la arteria hepática común; 9, ganglios linfáticos alrededor del tronco celíaco; 10,
ganglios linfáticos en el h ilio esplénico; 11, ganglios linfáticos a lo largo de la arteria esplénica; 12, ganglios linfáticos del liga­
mento hepatoduodenal; 13, ganglios linfáticos pancreaticoduodenales posteriores, 14, ganglios linfáticos alrededor de la arte­
ria mesentérica superior; 15, ganglios linfáticos a lo largo de la arteria cólica media; 16, ganglios linfáticos paraaórticos; 17, gan­
glios linfáticos pancreaticoduodenales anteriores; 18, ganglios linfáticos inferiores del cuerpo pancreático. [n¿¡5]

cim o y u n d é cim o . Algunas fibras puede aportarlas el ner­ tes son axones preganglionares de cuerpos celulares en el
vio esplácnico menor. núcleo m o to r dorsal del nervio vago en el cerebro.
Los nervios simpáticos perforan los pilares diafragm áti- Las fibras vagales preganglionares sinaptan con células
cos para alcanzar los ganglios celíacos y mesentéricos supe­ ganglionares terminales d e ntro del páncreas. Las fibras pos­
riores. Las fibras posganglionares que surgen de neuronas ganglionares term inan en células de los islotes pancreáticos.
de estos ganglios acom pañan a las ramas de las arterias ce- Casi el 9 0 % de las fibras transportadas p o r el nervio vago
líacas y mesentéricas superiores para alcanzar el páncreas. tienen una fu n c ió n sensitiva, que tiene que ver con recep-
Algunas fibras aferentes cruzan p o r encim a de la línea
media en el plexo celíaco. El g a n g lio celíaco contiene cuer­
pos celulares de las fibras eferentes para el páncreas. Los Procedimientos quirúrgicos para
Tabla 21.9.
cuerpos celulares de las fibras aferentes están en los ganglios el carcinoma de la región de la cabeza
de la raíz dorsal en los mismos niveles de los nervios espi­ del páncreas
nales q ue los que c o n trib u y e n con fibras simpáticas pre- N.° de pancrea- N.fi de pancreato-
ganglionares. tectomías totales duodenectomías
Las interconexiones de las fibras aferentes desde el pán­
creas con otras fibras sensitivas de la pared del cuerpo son Carcinoma de la 48 (48) 42 (41)
presum iblem ente responsables de que el d o lo r pancreático cabeza del
páncreas (n = 90)
sea referido a la superficie de la pared abdom inal. Las fibras
Carcinoma del 1 (1) 2 1 (2 )
de d o lo r del páncreas pasan cranealm ente p o r d e n tro del
conducto biliar
nervio esplácnico torácico mayor. Lo abandonan p o r la vía
distal (n = 22)
de los ramos com unicantes blancos y entran en los nervios Carcinoma de la 26 (2)
1 (1)
espinales m ediotorácicos. Estas neuronas tienen sus cuer­ papila de Vater
pos celulares d e n tro de los ganglios de la raíz dorsal de esos (a = 27)
nervios.
Los valores entre paréntesis indican el número de resecciones de la
vena porta.
Vía nerviosa parasimpàtica Fuente: Nakao A, Harada A, NonamiT, KanekoT, Murakami H, Inoue
S, Takeuchi Y, Takagi H. Lymph node métastasés in carcinoma of the
La inervación parasimpàtica se produce a través de la head of the pancreas region. Br J Surg 1995;82:399-402; con autoriza­
división celiaca del tro n co vagai posterior. Las fibras eferen­ ción.
1067

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■ Skandalakis

Páncreas

Dolor
Tabla 21.10.Afectación de los ganglios
linfáticos en pacientes con carcinoma A n a tó m ica m e n te, no es fácil explicar el d o lo r intenso,
Anatomía quirúrgica

de la región de la cabeza del páncreas atroz, de la enferm edad pancreática. La etiología del d o lo r
secundario al cáncer pancreático es enig m á tica y no se en­
Carcinoma Carcinoma C arcinom a
tiende fácilm e n te . D rapiew ski173 cree que los nervios están
de la cabeza del conducto de la papila
Ganglios invadidos p o r el tu m o r en el 8 4 % de los casos. Bockman y
del páncreas b ilia r distal de Vater
lin fá ticos (n = 90) (n = 22) (n = 27) cois.174 opinan que el perineuro está dañado. Frey65 y Bock­
m an y cois.174 sostienen que con frecuencia hay células in ­
1 0 0 0 flamatorias concentradas alrededor de los nervios y los g a n ­
2 0 0 0 glios en pacientes con pancreatitis crónica.
3 0 0 0 La hipertensión ductal tam bién es responsable del dolor.
4 0 0 1 (4) W iddison y cois.175 especulan sobre el síndrom e co m p a rti-
5 0 0 0
m ental d e b id o al a u m e n to de la presión tis u la r y ductal.
6 13(14) 0 0
B ockm an176 supone que hay m últiples form as de géne­
7 0 0 0
sis del d o lo r pancreático. Indica que el d o lo r no siem pre se
8 12 (13) 1 (4) 0
9 2(2) 0 p roduce p or la invasión de los nervios p o r el cáncer o p or
1(4)
10 0 0 distensión de los condu cto s pancreáticos.
1(1)
11 16 (18) 0 0
12 17 (19) 5 (23) 1 (4) Intervenciones quirúrgicas
13 46 (51) 3(14) 11 (41)
14 21 (23) 2(9) 3(11) Tanto las redes pancreáticas simpáticas c o m o parasim-
15 0 0 0 páticas de los pacientes con pancreatitis o carcinom a pan­
16 23 (26) 2(9) 0 creático pueden tratarse con sim p a te cto m ía y vagotom ía.
17 35 (39) 1 (4) 6 (22)
18 3(3) 1 (4) 0

Los valores entre paréntesis representan porcentajes.

Fuente: Nakao A, Harada A, N o n a m i T, Kaneko T, Murakami H, In-

oue S, Takeuchi Y, Takagi H. Lymph no d e métastasés in carcinoma 5
o f the head o f the pancreas region. Br J Surg 1995;82:399-402; con
autorización. 6

tores de e stiram iento, quim io rre ce p to re s, o s m o rre ce p to - 9

res y te rm o rrece p to re s170,171.
G ru n d y172 afirma que menos del 10% de las fibras trans­ 10
portadas p o r el vago son eferentes autónom as. Las restan­
11
tes fibras son sensitivas. Estas fibras aferentes son p ro lo n g a ­
ciones de neuronas sensitivas situadas en los g a n g lio s
12
sensitivos del nervio vago derecho en el fo ra m e n y u g u la r
mayor
del cráneo. Las fibras vagales pasan a través del hiato eso­
Esplácnico Ganglios celíacos
fágico del diafragm a, h a b itu a lm e n te co m o los tro n co s an­ menor
te rio r y posterior.
Esplácnico
El tro n c o p o s te rio r e x p e rim e n ta una división gástrica mínimo
p o s te rio r y celíaca cerca de la curva tu ra m e n o r del estó ­
m a g o 107. Las p ro lo ngaciones neuronales de la división ce­
líaca del vago poste rio r atraviesan los plexos nerviosos en
los orígenes de las arterias celíaca y m esentérica sup e rio r
Ganglio mesentérico sup.
y a co m p a ñ a n a las ramas de estas arterias para alcanzar
los ó rg a n o s ¡nervados p o r ellos. N in g u n a d e las fib ra s
transportadas por el vago sinaptan d e n tro de los ganglios
celíacos. F igu ra 21.46. Aporte nervioso autónomo al páncreas. [skl8\
1068

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Páncreas
La esperanza es siempre que el corte de las vías del d o lo r
aliviará el terrible sufrim ie n to de estos desafortunados in­
dividuos.
Según H o w a rd 177, la sim patectom ía no ha d e m o stra d o
ser un buen pro ce d im ie n to de paliación. Sin em bargo, Ma-
llet-G uy178,179, el padre de la esplacnicectom ía izquierda,
d o c u m e n tó resultados buenos o perfectos en el 8 3 % de
sus pacientes. Stone y C ha u vin 180 observaron que la dener-
vación pancreática (esplanicectomía transtoràcica izquier­
da y va g o to m ía bilateral) dan un c o n tro l razonable del d o ­
lor in c a p a c ita n te de la p a n c re a titis a lc o h ó lic a c ró n ic a .
Cuschieri y cois.181 aconsejan una esplacnicectom ía endos­
c o p ia bilateral a través de un abordaje toracoscópico pos­
terior para el alivio del d o lo r intratable en pacientes con un
cáncer pancreático avanzado. Tam bién se ha c o m u n ic a d o
la esplanicectom ía toracoscópica para la paliación del car­
cinom a pancreático inoperable p o r parte de varios auto-
r e s 1 8 2 , 1 83_
C itam os de Skandalakis y cois.184 acerca del uso de la
vagotom ía para el tra ta m ie n to del d o lo r intenso secunda­
rio a cáncer pancreático o a pancreatitis:
No está claro si las fibras aferentes del vago participan
en el dolor pancreático. La vagotomía por sí sola no alivia
el dolor de la pancreatitis185, pero M erendino186 cree que
la vagotomía truncal bilateral puede proporcionar el ali­
vio del dolor de un carcinoma inoperable. Esta opinión no
ha tenido una aceptación completa.
Flanigan y Kraft187 aconsejaban la inyección de 4 0 mi
de fenol al 5 % en aceite de alm endra o de alcohol al 75%
en el plexo celiaco y los nervios esplácnicos. Esta esplacni­
cectomía quím ica alivia el d o lo r pancreático. G a rd n e ry So-
lo m o n 188 ta m b ié n recom endaron la esplacnicectom ía q u í­
m ica para c o n tr o la r el d o lo r se cu n d a rio al c a rc in o m a
irresecable de páncreas.
H egedus189 afirm ó que el b lo q u e o del g a n g lio celiaco
g u iado radiográficam ente ju n to con la sustitución e nzim à­
tica es útil para el alivio del d o lo r pancreático.
Histología y fisiología
A todos los efectos prácticos, el páncreas consta de los
islotes de Langerhans y las células achares, de fo rm a que
los prim eros cu m plen la fun ció n endocrina y los últim o s la
fu n ció n exocrina. El páncreas está mal «encapsulado» po r
un te jid o c o n ju n tiv o m u y delgado (si es perm isible la pala­
bra «encapsulado»), ya que en la pared posterior del p á n ­
creas no hay peritoneo.
Fu n c ió n e n d o c r in a
Los islotes de Langerhans fo rm a n pequeñas redes de
células que secretan horm onas que contro la n y regulan la
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glucosa. Estos islotes co n stitu ye n sólo el 2 % de la masa
pancreática. Constan de varios tipos de células: A (alfa), B
(beta), D (delta) y F o PP (p o lip é p tid o pancreático). Cada
tip o tiene un destino fisiológico diferente: A secreta gluca-
gón; B secreta insulina; D secreta so m atostatina (in h ib id o r
de la insulina y el g lu c a g ó n ); F secreta p o lip é p tid o p a n ­
creático (in h ib id o r de la secreción exocrina pancreática).
Es bien sabido que algunos culturistas usan la insulina
para m ejorar el re n d im ie n to d e p o rtiv o . Estos deportistas,
desgraciadamente, ignoran los riesgos para la salud del uso
de la insulina190.
La d istribución de los tipos de células en el páncreas va­
ría; p o r ejem plo, las células B y D están distribuidas de fo r­
ma unifo rm e , m ientras que los islotes del proceso u n cifo r­
me son ricos en células F y pobres en células A. Los islotes
del cuerpo y la cola son ricos en células A y pobres en cé­
lulas F191.
Desde la p o rció n del d iv e rtíc u lo ventral del d u o d e n o
— que da lugar a la porción term inal del c o n d u c to pancreá­
tico principal (de W irsung), el proceso u n c ifo rm e y parte
de la cabeza del páncreas— no hay islotes (de Langerhans)
presentes en el parénquim a pancreático.
Fu n c ió n e x o c r in a
El páncreas exocrino está fo rm a d o p o r células acinares,
conductos y conductillos. En conjunto, constituyen del 80%
al 9 0 % de la masa pancreática. Un ácino es una colección
de células acinares responsables de la secreción de enzimas
de digestión, líquidos pancreáticos y electrólitos. Todas las
secreciones de los ácinos drenan a través de la red ductal
hacia el d u o d e n o , a través de las papilas duodenales m a ­
y o r y menor.
Es bien sabido que la estim ulación vagal aum enta la se­
creción exocrina del páncreas. Tal vez el sistema nervioso
sim pático inhiba la secreción exocrina.
El páncreas secreta de 5 0 0 mi a 800 m l/d ía de un líqui­
do alcalino que contiene b ica rb o n a to y enzimas digestivas
c o m o amilasa, lipasa y trip s in ó g e n o 192.
I n t e r v e n c io n e s q u ir ú r g ic a s
• La resección de la cabeza del páncreas p o r cáncer m e ­
diante pancrea tico d u o d e n e cto m ía te ó rica m e n te elimina
el cáncer, pero, según S eym our y cois.193, ta m b ié n retira
el 9 5 % de las células PP p o rque la mayoría de ellas se en­
cuentran en el proceso u n ciform e. D eb id o a la un ifo rm e
d istribución po r el páncreas de las células B y D, la pan-
createctom ía subtotal no alterará la secreción de insulina
y som atostatina. C om o las células B son responsables de
la síntesis de la insulina, el 8 0 % de la masa de los islo­
tes194 deb e ser d e s tru id o , q u ir ú rg ic a m e n te o de o tro
m o d o , antes de que la diabetes sea obvia.
• Los episodios repetidos de pancreatitis crónica y aguda
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• Skandalakis

Páncreas

destruirán parcial o to ta lm e n te la red de d re nado d u c tu - los límites a n te rio r y posterior, respectivamente, del espa­
lillar. Esto producirá no sólo insuficiencia pancreática exo- cio re tro p e rito n e a l. Este espacio se e xtiende desde el re­
crina, sino ta m b ié n quistes pancreáticos y dolor. b o rd e pélvico in te rio rm e n te al diafragm a su p e riorm ente.
Anatomía quirúrgica

• Yamaguchi y cois.195 recom ie n d a n el uso de papel to rn a ­
sol rojo para d e tectar las fugas p o r pancreatoenterosto-
mía del ju g o pancreático exocrino.
• Sato y cois.196 indicaron que hay una correlación entre la
función exocrina preoperatoria y la secreción y la fuga de
ju g o pancreático después de la pa n cre a tico ye yu n o sto -
mía. Se p ro d u jo una m a y o r p ro d u cció n de ju g o pancre­
ático en los pacientes que habían m ostrado una fu n ció n
pancreática exocrina n orm al preoperatoria que en aque­
llos con una baja produ cció n de jug o pancreático. La m a­
y o r p ro d u cció n de ju g o pancreático ta m b ié n se correla­
c ion ó con el riesgo de fu g a del ju g o pancreático.
• Sho y cois.197 dem ostra ro n que la evaluación de la fu n ­
ción del resto pancreático después de la pancreaticoduode-
nectom ía es factible con la colangiopancreatografía por
resonancia m agnética con estim ulación de la secreción.
Pancreatitis
Los hallazgos de la b o ra to rio y los fa ctores e c o ló g i­
cos de la pancreatitis aguda presentados p o r Ranson198 se
muestran en las Tablas 21.11 y 21.12, respectivamente.
Los factores etiológicos de la pancreatitis son múltiples:
Entre las principales estructuras que abarca están las g lá n ­
dulas suprarrenales, los riñones, los uréteres, porciones del
d uodeno, el páncreas, la vena cava inferior, la aorta, la vena
porta y el c o lo n ascendente y descendente. En un corte
transversal h o rizontal, el espacio tiene una fo rm a parecida
a una C d e b id o a la curvatura de la colum na lumbar. C o m o
consecuencia de ello, algunas estructuras re tro p e rito n e a -
les (páncreas y asa d u o d e n a l) se encuentran anteriores a
otras (bazo, riñones y cara posterior del hígado).
Meyers20’ divid e la región extraperitoneal en tres c o m ­
p a rtim e n to s de acuerdo con su d em arcación p o r planos
fasciales bien definidos (Figs. 21.51 a 21.53). Las capas an-
Tabla 21.11.Hallazgos de laboratorio de
análisis habituales en 100 pacientes con
pancreatitis aguda frente a los de 100
pacientes con otras urgencias abdominales
agudas
P ancreatitis Otras
Prueba de la b o ra to rio a g u d a (%) (%)

• Inducida p o r alcohol (lo más frecuente). Amilasa sérica

• Postoperatoria. (unidades de Somogyi/dl)
• Inducida p o r colangiopancreatografía retrógrada endos- >500 59 1
cópica y esfinterotom ía endoscópica. 200-500 36 4
• Enfermedad infecciosa. <200 5 95
H em atocrito (%)
Lad y cois.199 d o c u m e n ta ro n pancreatitis recidivante se­ >45 31 23
cundaria a un quiste de du p lica ció n duodenal. <45 69 77
Recom endamos el excelente te x to de B e rg e ry cois.200 Recuento de leucocitos
al lector interesado. (células/mm3)
>12.000 41 53
<12.000 59 47
Ex t r a v a s a c io n e s de l íq u id o p a n c r e á t ic o Glucosa sanguínea (mg/dl)
>300 7 0
El recorrido de las colecciones de líquido peripancreáti-
200-300 9 7
co p a to ló g ic o (Figs. 2 1 .4 7 a 21 .5 0 ), co m o en la pancrea­
Excepto diabéticos: <200 84 93
titis, depende de la parte afectada del ó rgano. Sin e m b a r­ Calcio sérico (mg/dl)
g o , el tó ra x y la ca vid a d p e rito n e a l no son in m u n e s. >9 76 67
O c a s io n a lm e n te , el escro to se ve afecta d o . F u n d a m e n ­ 8-9 15 31
ta lm e n te , los espacios de a lre d e d o r de los riñones son <8 9 2
los prim eros en verse ocupados po r el líquido pancreático. LDH sérica (UI/1)
Para en te n d e r las vías del líquido, deben estudiarse los es­ >225 48 24
pacios extraperitoneales, los cuales se describen a c o n ti­ <225 52 76
nuación. GOT sérica
(unidades Sigma-Frankel/dl)
Los espacios extraperitoneales >100 37 8
<100 63 92
y el páncreas
Fuente: Ranson JHC. Diagnostic standards for acute pancreatitis. World
El perito n e o parietal posterior y la fascia transversal son J Surg 21:136-142, 1997; con autorización.
1070

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Páncreas 21
Tabla 21.12. Factores etiológicos
de la pancreatitis aguda
Metabólicos
Abuso de alcohol
H iperlipoproteinemia
Hipercalcemia
Fármacos
Factores genéticos
Veneno de escorpión
Mecánicos
Colelitiasis
Postoperatorios (gástricos, biliares)
Páncreas divisum
Postraumatológicos
Pancreatografía retrógrada
Obstrucción del conducto pancreático: tu m o r
pancreático, infestación por Ascaris F i g u r a 2 1 . 4 7 . Colección de líquido en el c o m p artim en to
Sangrado ductal pancreático pararrenal anterior derecho con desplazam iento de visceras.
O bstrucción duodenal P, páncreas; C, colon; R, riñón; D, duodeno. [me4\
Vascular
Postoperatorio (derivación cardiopulm onar)
Periarteritis nodosa
Ateroembolismo
Infección
Parotiditis
Coxsackie B
Citomegalovirus
Cryptococcus

Fuente: Ranson JHC. Diagnostic standards for acute pancreatitis. World

J Surg 21:136-142, 1997; con autorización.

te rio r y posterior de la fascia de Gerota son fundam entales

para la división de la región extraperitoneal. El riñón y la
grasa perirrenal están envueltos p o r esta densa vaina. La
fusión de sus dos capas p o r detrás del colon ascendente o
descendente fo rm a una única fascia lateroconal; esta fascia
co n tin ú a alrededor del flanco para mezclarse con la refle­
xión peritoneal y fo rm a r la gotiera paracólica.
Meyers puso n om bre a estos tres com partim entos, e n u ­
merados aquí y com e n ta d o s en los párrafos siguientes:
• Espacio pararrenal anterior. Este espacio se extiende des­
de el p e rito n e o parietal poste rio r a la fascia renal a nte­
rior. Está lim ita d o lateralm ente p o r la fascia lateroconal.
• Espacio perirrenal. Dentro de este espacio, el riñón y la gra­
sa perirrenal residen d e n tro de los confines de la fascia
de Gerota. F i g u r a 2 1 .4 8 . Hemorragia pararrenal anterior por rotura de
• Espacio pararrenal posterior. Esta área se extiende desde aneurism a calcificado de la arteria esplénica (flechas). Exten­
la fascia renal posterior a la fascia transversal. Es una capa sión desde la arteria esplénica rota al espacio pararrenal a n te ­
delgada de grasa, lateral a la fascia lateroconal, ta m b ié n rior y hacia el ligamento frenocólico. C, colon; P, páncreas; R,
c onocida c o m o grasa preperitoneal. riñón. [me4¡
1071

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• Skandalakis

Páncreas

m argen del m úsculo psoas lim ita y es paralelo al espacio.

N o hay órganos contenidos den tro de este espacio. Sin em ­
bargo, es posible la c o m u n ic a c ió n potencial con la grasa
Anatomía quirúrgica

preperitoneal de la pared a bdom inal lateral anterior.

A n a t o m ía de l a p an c r eatitis

Una vez revisada la anatom ía del retrop e rito n e o , pue­

F i g u r a 2 1 .4 9 . Extravasación pancreática con extensión h a­
cia abajo por el espacio pararrenal anterior, luego hacia arriba
hacia el co m p artim ento pararrenal posterior. El diagrama sa­
gital ilustra la colección de líquido en el espacio pararrenal an­
terior izquierdo del páncreas y la continuidad por debajo y al­
rededor del co n o de la fascia renal hacia el c o m p artim en to
pararrenal posterior. P, páncreas; R, riñón. [me3]
den comenzarse a e n te n d e r las vías que pueden to m a r las
extravasaciones pancreáticas. Con el tie m p o , estas extra­
vasaciones se detienen y fo rm a n un seudoquiste o, poste­
riorm e n te , un absceso. C on o ce r las estructuras y los pla­
nos e xtra p e rito n e a le s p u e d e a y u d a rn o s a saber c ó m o
c o n trib u y e n las estructuras adyacentes a la pared del seu­
d o quiste o absceso.
Las diferentes porciones del páncreas drenan y se loca­
lizan en diferentes áreas. El d re n a d o de la cabeza del p á n ­
creas va hacia abajo y a la derecha. El líquido puede luego
entrar en co n ta cto con el colon ascendente al viajar p o r el
espacio pararrenal anterior. Las extravasaciones de la cola
Cuello y mediastino

Espacio pararrenal anterior

El espacio pararrenal anterior incluye el colon ascenden­
te y descendente y el páncreas, que son las porciones ex-
traperitoneales del tu b o digestivo. Este espacio es c o n tin u o
a través de la línea media. Es im p o rta n te conocer esta ana­
tom ía cuando se consideran las vías que pueden to m a r las
extravasaciones pancreáticas.

Espacio perirrenal
A u n q u e co ntinúa el debate sobre el asunto, a m e n u d o
se dice que el espacio perirrenal no tiene c o n tin u id a d a tra­
vés de la línea media. Esto se debe a la fusión en dos loca­
lizaciones: las capas fasciales posteriores se fusionan con la
fascia del psoas o del cuad ra d o lu m b a r m e d ia lm e n te ; la
fascia renal se fusiona con la densa masa de te jid o c o n ju n ­
tivo q u e rodea a los grandes vasos en la raíz del mesente-
rio y p o r detrás del páncreas y el d u o d e n o anterio rm e n te .
Si existe co n tin u id a d de los espacios perirrenales, co m o se
ve en el paso de líquidos extravasados o sangre a través de
F i g u r a 2 1 . 5 0 . Vías de las extravasaciones pancreáticas al
la línea media, suele aparecer a nivel de los hilios y los p o ­
cuello, el m ediastino, la transcavidad de los epiplones, la raíz
los inferiores de los riñones.
del mesenterio del intestino delgado, el mesenterio del colon
transverso, el saco de Douglas y el escroto a través de u n a tú ­
Espacio pararrenal posterior nica vaginal permeable. H, hígado; E, estómago; P, páncreas;
La fusión m edialm ente de la fascia transversal con la fas­ D, duodeno; C, colon; ID, intestino delgado; V, vejiga; R, rec­
cia m uscular delim ita el espacio pararrenal posterior. Así, el to. [sl<26\
1072

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Páncreas
F ig u r a 2 1 .5 1 . Los tres com partim entos extraperitoneales.
Rayas, espacio pararrenal anterior; punteado, espacio perirre-
nal; sombreado con rayas, espacio pararrenal posterior, [meó]
del páncreas viajan a la izquierda p o r el espacio pararrenal
anterior, e n c o n tra n do el colon izquierdo, el bazo y el riñón
izquierdo.
Las extravasaciones pancreáticas pueden viajar desde
cualquier porción del páncreas craneal al cuello, al medias­
tin o o a la transcavidad de los epiplones, hacia la raíz del
F ig u ra 2 1 .5 2 . Tres espacios extraperitoneales. 1, espacio pa­
rarrenal anterior; 2, espacio perirrenal; 3, espacio pararrenal
posterior; QL, músculo cuadrado lumbar; C, colon; R, riñón;
PM, m úsculo psoas mayor. [me6\
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m esenterio del intestino d e lg a d o y transp e rito n e a lm en te
para establecerse en la po rció n más declive de la cavidad
p e rito n e a l. Si existe una tú n ic a va g in a l pe rm e a b le , esta
extravasación puede presentarse c o m o un hidrocele en el
varón. El líq u id o puede entonces extenderse p o r debajo
del nivel de la fascia lateroconal, acceder a la grasa del flan­
co p reperitoneal y c o n tin u a r e x te rn a m e n te hasta el peri­
toneo.
Con la pancreatitis intensa, las extravasaciones pueden
viajar a través de planos fasciales al espacio pararrenal pos­
te rio r desde el espacio pararrenal ante rio r sin co n ta m in a r
el c o m p a rtim e n to perirrenal. Las extravasaciones pancreá­
ticas p ueden viajar hacia abajo p o r el espacio pararrenal
anterior, elevarse posteriores al co n o de la fascia real y re­
sidir así d e n tro del espacio pararrenal posterior. Esto despla­
za el riñón y el colon a n te rio rm e n te . Esta vía p roporciona
una explicación de los signos clásicos de pancreatitis am ­
plia, c o m o la decoloración subcutánea conocida co m o sig­
no de Grey Turner o de Cullen.
Después de que la extravasación pancreática entra en
el espacio pararrenal posterior, puede violar la fascia trans­
versal. Puede viajar subie n d o p o r el tó ra x o el mediastino.
Aunque la fascia transversal se conoce c o m o la «faja del ab­
dom en», hay algunas áreas do n d e está atenuada y, por tan­
to, es débil. A m edida q u e la fascia transversal asciende ha­
cia el d ia fra g m a , se hace más d e lg a d a , e sp e c ia lm e n te
cuando se mezcla con él. Las fibras de la fascia transversal
pueden de hecho perderse en el área de grasa externa a la
fascia de Gerota que cu bre la superficie posterior de los ri­
ñones. La fascia transversal puede atenuarse en esta área
posterior al riñón. Es aquí, ta m b ié n , d o n d e el líquido del
espacio pararrenal posterior puede conseguir acceso al pla­
no fuera de la fascia transversal.
Espacio perirrenal
Espacio pararrenal
anterior
Espacio pararrenal
posterior
F ig u ra 2 1 .5 3 . Relaciones y estructuras de tres espacios ex­
traperitoneales a la izquierda. C olon sigmoide en continuidad
con los com partim entos pararrenales posterior y anterior. H,
hígado; P, páncreas; R, riñón; C, colon. [me5]
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* Skandalakis

Páncreas

En un estudio de N akam ura y cois.202 se observó que la B eg e ry cois.210 presentaron los determinantes de la evo­
unión anómala pancreaticobiliar (MPB), una anomalía aso­ lución natural de la pancreatitis aguda.
ciada con frecuencia a la dilatación cong è n ita del c o n d u c ­
Anatomía quirúrgica

• Necrosis del paré n q u im a pancreático.

to biliar (DCCB), puede ser una causa posible de pancrea­
titis recidivante. Es posible el reflujo de ju g o pancreático
hacia el c o n d u c to b iliar a través de la MPB. Este estudio
sugería la afectación de la fosfolipasa A2 activada en la pa­
togénesis de la pancreatitis asociada a quistes del co lé d o ­
co. Sugiyama y cois.203 declararon que la colangiopancrea-
tografía p o r resonancia m a g n é tica es un m é to d o exacto
para el diagnóstico de un ió n pancreaticobiliar anómala.
D is e c c ió n r etr o per ito neal s e c u n d a r ia
• Necrosis del tejido graso retroperitoneal extrapancreático.
• Com puestos b iológicam ente activos en la ascitis pancreá­
tica.
• Infección o necrosis.
Sakorafas y cois.211 han identificado a dos subgrupos de
pacientes con pancreatitis necrotizante. El gru p o con parén­
q u im a pancreático y tejidos peripancreáticos to ta lm e n te
necróticos tenía un mal pronóstico. El segundo g ru p o , con
necrosis peripancreática exclusiva y paré n q u im a pancreá­
tico viable tenía un p ro n ó stico mejor.

A ENFERMEDAD INFLAMATORIA PANCREÁTICA

La inflam ación pancreática en el m o m e n to m á x im o del

ataque no respeta los planos fasciales, aunque el exudado
residual puede que d a r lim ita d o a espacios definidos. Si el
líquido pancreático viola los espacios retroperitoneales, pue­
de rom perse a una viscera hueca c o m o el d u o d e n o o el co ­
lon transverso, o puede romperse a la cavidad peritoneal.
La c o n tin u id a d de los espacios retroperitoneales p e rm i­
te la extensión del líq u id o pancreático hacia el tó ra x p or
encim a y el escroto p o r debajo, así co m o hacia el espacio
retroperitoneal izquierdo, los espacios perihepáticos y pe-
ripancreáticos, el m esocolon transverso y el e p ip ló n gas-
tro c ó lic o 204,205 (Fig. 2 1 .5 4 ). Jaffe y cois.206 c o m u n ica ro n 12
casos con disección del mediastino, seis a través del hiato
a órtico y seis a través del hiato esofágico.
Schoenberg y cois.207 definieron el «absceso pancreáti­
co» co m o una colección localizada de pus rodeada p o r una
cápsula o una seudocápsula. La «necrosis séptica (in fe cta ­
da)» es un proceso in fla m a to rio bacteriano difuso de te ji­
dos pancreáticos y peripancreáticos necróticos. La cirugía
es el tra ta m ie n to de elección de ambos problemas. Sin e m ­
bargo, para las colecciones o abscesos de líq u id o p e ripan­
creàtico con cultivos positivos, Baril y cois.208 re com enda­
ban el d renado con catéter percutáneo co m o tra ta m ie n to
inicial, reservando la intervención q u irú rg ica para los pa­
cientes en los que fracasa el tra ta m ie n to .
Citam os de Seifert y cois.209: F i g u r a 2 1 .5 4 . Espacios y reflexiones peritoneales del a b d o ­
El tratam iento estándar de la necrosis peripancreàtica m en. Espacios: A, subfrénico derecho; B, subfrénico izquierdo;
infectada consiste en el desbridamiento quirúrgico abier­ C, subhepático derecho; D, transcavidad de los epiplones; E, pe-
to y el lavado — una intervención traumatològica con una riesplénico; F, paracólico derecho; G, paracólico izquierdo; H,
morbilidad y una m o rtalidad sustanciales— . Alternativa y pélvico; J, infracólico izquierdo; K, infracólico derecho. Refle­
planteamiento novedoso con invasividad mínima (...) [es] xiones: 1, ligamentos coronarios y área desnuda; 2, duodeno;
3, intestino delgado; 4, colon; 5, estómago; 6, ligam ento fre-
la fenestradón de la pared gástrica y el desbridamiento de
nocólico; 7, escroto; 8, ligam ento gastroesplénico; 9, ligam en­
la necrosis infectada p o r endoscopia retroperitoneal direc­
to hepatogástrico; 10, ligam ento falciforme. Posibles vías de
ta (...) Esta estrategia condujo a una mejoría clínica rápi­
d renado pancreático: W, espacio paracólico izquierdo hasta el
da sin complicaciones graves. El tratam iento endoscópico escroto; X, perforación hacia el duodeno o el colon; Y, perfo­
transgàstrico puede ser una alternativa menos tra u m a to ­ ración hacia los espacios periesplénico o paracólico izquierdo;
lògica a la cirugía, y debe valorarse más en estudios pros­ Z, perforación a través del diafragma hasta la pleura y el p ul­
pectivos. m ón. [sl<4]

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Páncreas

En la Figura 2 1 .5 5 se m uestra un p ro to c o lo de tra ta ­

Pancreatitis b iliar
m ie n to estándar para la pancreatitis biliar, e m p le a d o p o r
Liu y cois.212. U o m o y cois.213 con clu ye ro n que la pancre­
atitis b iliar intensa en pacientes con necrosis estéril con
frecuencia p ro d u c e la p é rd id a de la in te g rid a d del c o n ­ Se predice e n fe rm e d a d leve Se predice e n fe rm e d a d grave

d u cto pancreático p rincipal, y que esto no debe conside­

rarse una indica ció n absoluta para la in te rve n ció n q u irú r­
CPRE precoz EE CPRE EE urgentes
gica.
en 72 horas en 2 4 horas
Stolte y Waltschew214 estudiaron la relación entre la pan­
creatitis crónica y la papila de Vater. Concluyeron lo siguiente:
1. La pancreatitis crónica a m e n u d o se asocia a cambios
C o n tin u a r cuidados de a poyo
inflam atorios en la papila de Vater.
2. La estenosis b enigna de la papila puede producirse p o r
un páncreas h e terotópico o por quistes de la pared d u o ­
M e jo ría clínica A ta q u e p ro lo n g a d o o
denal peripapilares.
y recuperación d e te rio ro clínico
3. La estenosis b e nigna se encuentra en la parte prepapi-
lar del c o n d u c to pancreático.
4. La fu n ció n de la papila se desconoce.
No TC a b d o m in a l con
¿Se referían Stolte y W altschew a la a m polla de Vater o \ co ntraste in trave n o so
a la papila?
Bosscha y cois.215 aconsejaban el tra ta m ie n to abie rto C ole cistecto m ia

del a b d o m e n y la reintervención planificada para pacientes laparoscópica electiva

con pancreatitis aguda fu lm in a n te .

La pancreatitis crónica en la infancia es un trastorno raro
¿pruebas de necrosis pan cre á tica
pero p o te n cia lm e n te debilitante. W e b e ry Keller216 aconse­
o perip an cre à tica?
jan la pancreatectom ía distal y la pancreaticoyeyunostom ía
para tratar este problem a. DuBay y cois.217 prefieren el p ro ­
c e d im ie n to m o d ifica d o de Puertow (pancreaticoyeyunos­ Sí
tom ía lo n g itu d in a l), e indican que la localización directa
del c o n d u c to pancreático d u rante el p ro c e d im ie n to co n ­
lleva un m enor índice de m orbilidad que la localización m e­ D esb rida m ien to q u irú rg ic o abierto,
drenado, co le ciste c to m ia con
diante pancreatectom ía distal.
CIO ECBC d re n a d o con tu b o en T
Se produce m uerte celular a p o ptótica de los túbu lo s re­
nales en la pancreatitis grave; éste podría ser u n o de los
mecanismos de la insuficiencia renal, según Takase y cois.2' 8. F i g u r a 2 1 .5 5 . Protocolo de tratam iento para la pancreati­
tis biliar. CPRE, colangiopancreatografía retrógrada endoscópi-
ca; EE, esfinterotomía endoscópica; TC, tomografia com puta-

« H i rizada; CIO; colangiograma intraoperatorio; ECBC, exploración

del con d ucto biliar com ún. [Ii8]

Ex p l o r a c ió n del p á n c r e a s

Debe examinarse m etódicam ente to d o el páncreas. Pue­
de accederse a él co rta n d o el epip ló n hepatogástrico o el
e p ip ló n gastrocólico. En circunstancias habituales, se inci­
de a m p lia m e n te en el e p ip ló n gastrocólico y se adquiere
una buena exposición de to d o el páncreas. Si esta exposi­
ción resulta ser insuficiente, pueden dividirse ta m b ié n los
epiplones hepatogástricos y puede moverse el estóm ago
hacia arriba.
Es necesaria la kocherización del d u o d e n o para palpar
la cabeza del páncreas. Se moviliza la flexura hepática del
colon, luego se incide en el p e ritoneo lateral a la segunda
porción del d u o d e n o . Después, se colocan los dedos índi-
ce y corazón izquierdos posteriores al d u o d e n o y la cabe­
za del páncreas, con el p u lgar izquierdo a n te rio rm e n te ; el
c iru ja n o p u e d e ahora p a lp a r la cabeza del páncreas, así
c o m o la porción pancreática del c o n d u c to biliar c o m ú n . A
veces, pueden palparse los ganglios linfáticos en la porción
distal del CBC, cerca de la parte superior de la superficie
posterior de la cabeza del páncreas.
El d e d o índice izquierdo puede con tin u a r la exploración
posterior al cuello del páncreas. O casionalm ente, pueden
usarse los dos dedos índices (Fig. 21.56). La m ano izquier­
da del cirujano se aproxim a al cuello desde arriba, con el
dedo índice izquierdo posterior al cuello. La m a n o derecha

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* Skandalakis

Páncreas

se mueve desde abajo, con el dedo índice derecho poste­ • El cirujano debe realizar una buena exploración general
rior al cuello. del a b d o m e n , con especial atención al páncreas.
Un criterio para la resección del cáncer es la posibilidad • Debe prestarse atención a áreas concretas de drenado de
Anatomía quirúrgica

de separar el cuello del páncreas de las venas mesentérica
superior y portal subyacentes. Silen66 rechaza esta m a n io ­
bra d e b id o a una vena p a n creaticoduodenal posterosupe-
rior que puede entrar en la vena mesentérica superior o en
su superficie anterior.
P apadim itriou y cois.219 presentaron una m od ifica ció n
de la p a n c re a tico d u o d e n e cto m ía para el tra ta m ie n to del
carcinom a de páncreas, e indicaron lo siguiente:
El desprendimiento cuidadoso de la superficie posterior
del páncreas respecto de la superficie anterior de la vena
porta y la realización de anastomosis pancreaticoyeyunal
a un asa yeyunal desfuncionalizada producen menores ín­
dices de m ortalidad y morbilidad, haciendo de la pancrea­
ticoduodenectomía un procedimiento seguro.
El proceso u n cifo rm e es la parte más difícil de explorar
y evaluar del páncreas d e b id o a su estrecha relación con la
arteria y la vena mesentéricas superiores.
Los siguientes párrafos exponen los hallazgos de la in ­
vestigación sobre m é todos q u irúrgicos y pronósticos. Las
m aniobras exploratorias abdom inales prelim inares se c o ­
m entan en el capítulo sobre el p e rito n e o y los epiplones.
A q u í nos ocupan abordajes específicos al páncreas después
de que se haya abierto el a b d o m e n . El carcinom a pancreá­
tico se co m enta después de esta sección.
Hay al menos seis posibles vías de exploración a b d o m i­
nal. Cada una tiene ventajas e inconvenientes concretos220:
los ganglios linfáticos que son accesibles sin más incisión,
esto es, los ganglios pilóricos y pancreaticoduodenales y
los ganglios en la raíz del mesenterio (Fig. 21.44A ).
• Es necesario e x a m in a r más los g a nglios linfáticos. Esto
precisa alguna incisión de los epiplones hepatogástricos
y una m aniobra de Kocher. Deben inspeccionarse los gan­
glios pancreaticoduodenales, celíacos y gástricos izquier­
dos, ju n to con los ganglios de los márgenes pancreáti­
cos superior e inferior.
• Una vez que se ha d e te rm in a d o el diagnóstico de cáncer
y la e xp lo ra c ió n m e n cio n a d a p re via m e n te ha ind ica d o
una lesión resecable, deben realizarse los siguientes pasos
finales antes del inicio de la resección real.
- Más exploración del área del lig a m e n to de Treitz para
asegurar la m o vilid a d de la cuarta porción del d u o d e ­
no y la primera p orción del yeyuno.
- Evaluación de la superficie poste rio r de la cabeza del
páncreas y el c o n d u c to b iliar co m ú n . C o m p ru e b e que
no hay fijación de las estructuras subyacentes, incluida
la vena cava inferior.
- Exploración suave del proceso u n c ifo rm e y elevación
del cuello del páncreas con uno o dos dedos. C om prue-

• A través del lig a m e n to gastrocólico: Vía em pleada por la

mayoría de los cirujanos.
• A través del epiplón hepatogástrico: Útil en pacientes con
estóm agos e xcepcionalm ente ptósicos.
• D e sp re n d ie n d o el e p ip ló n m a y o r del colon transverso:
Lleva m u ch o tie m p o , pero p ro p o rcio n a una m e jo r visua-
lización de to d a la transcavidad de los epiplones.
• A través del mesocolon: Exposición lim itada del páncreas
y riesgo de lesión a los vasos sanguíneos cólicos medios.
• M a n io b ra de Kocher: Buena exposición de la superficie
p o sterior de la cabeza del páncreas.
• M ovilización de la flexura esplénica in te rio rm e n te y del
bazo y la cola del páncreas: A d ecuado cu a n d o se c o n ­
te m p la n seriam ente la pancreatectom ía parcial y la es-
plenectom ía.

Evaluación de la resecabilidad
Creemos que la fo rm a más adecuada de evaluar la re­
secabilidad de un páncreas canceroso es evaluar el área con F ig u ra 2 1 .5 6 . Exploración del páncreas. Se muestran los de­
m e n o r p ro b a b ilid a d de ser in v a d id a p o r la neoplasia y dos del cirujano pasando por detrás del cuello del páncreas, el
proceder a zonas con más pro b a b ilid a d de invasión. Nues­ cual debe separarse fácilm ente de los vasos sanguíneos subya­
tros criterios para la resecabilidad son los siguientes: centes. [skl8]
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Páncreas
be que no están fijados a los vasos m esentéricos su­
periores o a la vena porta (véase Fig. 2 1 .56). Cattell y
W arren221 recom iendan la incisión del lig a m e n to hepa-
togástrico con la división de las arterias gástrica derecha
y g a s tro d u o d e n a l para asegurar una evaluación ad e ­
cuada de la posible fijación en esta región.
- Revisión final de la anatom ía local para ide n tifica r cual­
quier anomalía vascular previamente indetectada. Debe
estudiarse cualquier a n giogram a d isponible.
Recientemente, M erchant y cois.222 observaron que la ci­
tología peritoneal positiva es m u y específica para predecir
cuándo un carcinom a pancreático no es resecable.
En su artículo clásico p u b lic a d o en 1979, H erm ann y
C ooperm an223 escribieron que las masas localizadas en la ca­
beza del páncreas deben resecarse, incluso en ausencia de
la dem ostración histológica de m a lig n id a d . Sugerían que
«los tumores más pequeños y quizá los que tienen un desen­
lace más favorable, pueden n o resecarse nunca p o r falta
de dem ostración histológica del diagnóstico».
H a b la n d o de una in te rv e n c ió n más ra dical, R oder y
cois.224 explicaron que la resección de la vena porta no p ro ­
lon g ó la supervivencia en pacientes con carcinom a de la
cabeza del páncreas o del co n d u cto biliar com ú n distal. Los
autores consideraron que el p ronóstico era «nefasto» para
tales pacientes. Nakao y Kaneko225 re co m endaron la eco-
grafía intravascular para descartar la invasión de la vena
porta p o r el carcinom a pancreático.
Farouk y cois.226 realizaron la escisión de la papila de Va-
ter para procesos benignos y m alignos. En tod o s los casos,
la anatom ía patológica ha sido sugerida p o r la biopsia en-
doscópica.
Dauvanet y cois.227 indicaron que una c o m b in a ció n de
esfinterotom ía endoscópica y ecografía endoscópica antes
de la cirugía no es exacta d is tin g u ie n d o b e n ig n id a d de
m a lig n id a d . Por ta n to , la escisión local del tu m o r no es se­
gura.
H ow ard y cois.228 observaron que la TC helicoidal an­
tes de la cirugía es la m e jo r prueba diagnóstica para de te r­
m in a r la resecabilidad del tu m o r. Según estos autores, la
ecografía endoscópica subestima la resecabilidad, y la an-
giografía selectiva ya no es útil para la evaluación de los tu ­
mores periampulares.
Sohn y cois.229 d o cu m e n ta ro n que en el 3 3 % de los pa­
cientes co n a d e n o c a rc in o m a p e ria m p u la r en The Johns
Hopkins Medical Institutions, los tum ores no fue ro n rese-
cables. La paliación quirúrgica, con una m o rta lid a d q u irú r­
gica del 3 ,1 % y una m o rb ilid a d del 22% , p ro d u je ro n ex­
celentes resultados a largo plazo.
Kasahara y cois.230 sugerían una papilo co le d o ce cto m ía
cuidadosa co m o alternativa a la p a n cre a tico d u o d e n e cto -
mía para tratar el cáncer periampular.
Ryu y cois.231 afirm aron que la resección duodenal seg­
mentaria, incluido lo que los autores llaman la papila de Va­
ler, para el cáncer focal en el adenoma y la anastomosis del
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ye yuno al duod e n o , el c o n d u c to biliar co m ú n y el co n d u c­
to pancreático, es un p ro ce d im ie n to seguro y eficaz. (Hay
confusión en la bibliografía acerca de los térm inos ampolla
y papila. Una papila es un proceso parecido a un pezón. La
papila duodenal, a todos los efectos prácticos, es la salida m u ­
cosa de la ampolla, que p e rm ite a las excreciones del siste­
ma pancreaticobiliar entrar en el duod e n o . Una am polla es
una dilatación de un canal o un co n d u cto . Cerca de su sa­
lida en la papila duodenal, el canal pancreaticobiliar com ún
está dilatado, fo rm a n d o la am polla de Vater.)
M a rtig n o n i y cois.232 c o m u n ica ro n q u e la instru m e n ta ­
ción biliar p reoperatoria y el d re nado biliar no afectan al
desenlace q u irú rg ico precoz o tardío en pacientes con pan-
c re a ticoduodenectom ía.
Carcinoma pancreático
A pesar de to dos los p ro ce d im ie n to s diagnósticos m o ­
dernos, un d ia g n ó stico precoz del cáncer pancreático si­
gue siendo un fe n ó m e n o raro. El a u to r p rincipal de este
c a p ítu lo (JES) ha realizado un n ú m e ro m u y p e q u e ñ o de
d u o denopancreatectom ías, pero un gran n ú m e ro de p ro ­
c edim ientos paliativos. Sin em ba rg o , uno de los otros au­
tores de este capítulo (LJS), p ro d u c to de la era actual de la
cirugía, ha realizado más d u o d e n o p a n c re a te c to m ía s de
W h ip p le que p ro c e d im ie n to s paliativos c o m o cole d o co -
duodenostom ías.
En un estudio de 7.145 pacientes233, el cáncer de pán­
creas se encontraba en la cabeza en el 73,2% , en el cuerpo
en el 19,9% , y en la cola en el 6,8% . El carcinoma pancreá­
tico es una enferm edad te rrible cuya causa se desconoce;
sabemos algo acerca de los estudios d e m ográficos y epi­
d e m iológicos, pero no lo suficiente para explicar la e tio lo ­
gía del cáncer pancreático prim ario.
G u d jo n ss o n 234, a p a rtir de datos re cogidos en 1972-
1982, observó que menos del 1% de los pacientes sobre­
viven d u ra n te más de cinco años. Sperti y cois.235 e Ihse236
caracterizaron la supervivencia a largo plazo después de la
e x tirp a c ió n q u irú rg ic a del c a rcin o m a p a n c re á tic o co m o
«mala» y «nefasta».
Sin em ba rg o , Tan y cois.237 escribieron que no hay ra­
zón para un plante a m ie n to escéptico en el carcinoma pan­
creático. La media del índice de supervivencia a los 5 años
para la resección sola es alcanzable en el 1 5% al 2 5 % de
los pacientes. Un p la n te a m ie n to de m o d a lid a d c o m b in a ­
da podría m ejorar ese índice.
C itam os de Tsiotos y cois., quienes separan la supervi­
vencia real de la actuaría! (Tabla 21.1 3)238:
Aunque la pancreatectomía se realiza todavía en me­
nos del 2 0 % de todos los pacientes con cáncer pancreáti­
co y el 99% de todos los pacientes que desarrollan cáncer
pancreático finalmente fallecen a causa de esta enferme­
dad, se han hecho avances significativos. La pancreatec­
tomía es ahora más segura, produciéndose una m orbili­
dad importante en alrededor del 20% y muertes operatorias
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* Skandalakis

Páncreas

en menos del 5%. Después de una resección curativa, la su­ describieron la pancreaticoduodenectom ía con colectom ía
pervivencia real a los 5 años está objetivamente alrededor en b lo q u e co m o p ro ce d im ie n to curativo para tum ores m a ­
del 10%, con medianas de supervivencia de 12 a 18 me­ lignos prim arios del duod e n o .
Anatomía quirúrgica

ses. En los subgrupos más pequeños con características
anatomopatológicas favorables (neoplasias menores de 2 cm
sin invasión ganglionar ni perineural), el procedimiento p a ­
rece ser significativamente mejor, siendo la supervivencia a
los 5 años de alrededor del 20%. Deben buscarse más me­
jorías de la supervivencia en las áreas del diagnóstico más
precoz y nuevos tratamientos para prevenir las recidivas lo-
corregionales; el papel real de las resecciones ampliadas se
determinará mediante ensayos aleatorios, prospectivos, que
están actualmente en marcha.
Hirata y cois.239 presentaron 1.001 casos de resección
pancreática p o r carcinom a ductal invasivo. C om u n icaron
que la disección g a n g lio n a r am plia no necesariamente p ro ­
duce un pron ó stico favorable. C o m e n ta n d o estos hallaz­
gos, Traverso248 destacó la diferencia entre la estadificación
anatóm ica japonesa y la estadificación clínica occidental.
G oum a y cois.241 explicaron que no hay resultados que con­
firm e n la necesidad de una resección paliativa sistemática
para el cáncer pancreático.
Harrison y cois.242 re com endaron la pancreaticoduode-
nectom ía para tra ta r los tum ores metastásicos o localm en­
te avanzados aislados no periampulares. Edwards y cois.243
C ra w fo rd 244 co m u n icó el diagnóstico o to ló g ic o de neo­
plasias pancreáticas epiteliales sólidas y papilares. Este t u ­
mor, que gene ra lm e n te se encuentra en mujeres jóvenes,
no metastatiza y es susceptible de curación.
John y cois.245 co m p ro b a ro n que la ecografía laparos-
cópica era indispensable para detectar metástasis intrape-
ritoneales y tu m ores m alignos pancreáticos ocultos.
DiFronzo y cois.246 indicaron que el p ro c e d im ie n to de
elección para el carcinoma de páncreas irresecable es la co-
led o co d u o d e n o sto m ía , que prop o rcio n a el alivio de la ic­
tericia y prod u ce poca m o rbilid a d .
G avien y Selzner247 aconsejaban la resección parcial del
d u o d e n o y la cabeza pancreática en pacientes selecciona­
dos con patologías duodenales y pancreáticas que no p re­
cisan una resección c o m p le ta de la cabeza del páncreas.
Di Cario y cois.248 indicaron que el tra ta m ie n to de elección
para el cáncer de la cabeza pancreática es la pan cre a tico ­
d u o d e n e c to m ía con conservación del píloro.
Hiraoka y K anem itsu249 re co m e n d a ro n la ra d ioterapia
intraoperatoria y la resección pancreática a m pliada para el
carcinom a pancreático local. Aconsejaban la resección he­
pática en las metástasis hepáticas. Yeo y C a m e ro n 250 de-

Datos en publicaciones recientes (desde 1990) de la supervivencia después

Tabla 21.13.
de pancreatectomía en el cáncer pancreático

Supervivencia Supervivencia M ediana de

Período de Año de N.° de actuarial real supervivencia
Estudio tiem po publica ció n pacientes a 5 años (%) a los 5 años (%) (meses)

Nitecki (4) 1981-1991 1995 174a 7 18

Trede (5) 1972-1984 1990 44 25
Yeo (6) 1970-1994 1995 201 26 13 18
Mosca (14) 1980-1994 1997 105 10 15
C on no ly (26) 1946-1983 1987 89 3
Wade (29) 1987-1991 1995 252 9 15
CO
LO

Janes (31) 1983-1985 1996 17

C onlon (32) 1983-1989 1996 118a 10 14,3
Tsao (33) 1979-1992 1994 27 7
Bramhall (34) 1977-1986 1995 145a 10
Sperti (38) 1970-1992 1997 113 6
Griffin (39) 1977-1987 1990 36a 17 11,5
Fortner (40) 1979-1991 1996 56 14
Niederhuber (41) 1985-1986, 1991 1995 2.160a 12
Enayati (42) 1987-1995 1997 37a 35 «Pocos»
Klempnauer (43) 1971-1993 1995 170a 7
Roder (44) 1092-1990 1992 53 6 12

a Estudios q u e in c lu y e n tu m o re s del c u e rp o /c o la q u e p recisan p a n c r e a te c to m ía distal.

Fuente: Tsiotos GG, Farnell MB, Sarr MG. Are th e results of p a n c r e a te c to m y for p a n c r e a tic c an ce r im p ro v in g ? World J Surg 2 3 :9 1 3 -9 1 9 , 1999;
c o n au to rizació n .
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Páncreas
Perlas clínico-quirúrgicas
Creo que la pancreaticoduodenectomía con intención
curativa de pacientes seleccionados con adenocarcinoma de
la cabeza del páncreas exocrino es adecuada, siempre que el
procedimiento pueda realizarse con un índice de mortalidad
relativamente bajo. Cuando revisé este tema por primera vez
en los años sesenta, el promedio de mortalidad quirúrgica
documentada en los centros importantes era del ¡35%! Cuan­
do se excluían los tumores del páncreas endocrino, las su­
pervivencias a los 5 años para el adenocarcinoma ductal eran
raras, y había algunas supervivencias bien documentadas a
los cinco años para pacientes tratados con procedimientos de
derivación después de la confirmación con biopsia de ade­
nocarcinoma del páncreas exocrino. Con índices de m orta­
lidad intrahospitalarla del 35% después de resecciones «cu­
rativas» y datos de comparación institucional que muestran
que el prom edio de tiem po de supervivencia para los pa­
cientes tratados con intervenciones radicales era más corto
que el de después de operaciones realizadas como medidas
paliativas, algunos cirujanos buenos de la época anterior con­
cluyeron que los pacientes con adenocarcinomas resecables
tendían la q u lm io rra d io te ra p ia adyuvante para pacientes
resecados con carcinom a pancreático.
Re c o r d a r :
• El cáncer de páncreas es una enferm edad de mutaciones
adquiridas y hereditarias en genes productores de cáncer254.
• N o hay plante a m ie n to de estadificación «correcto» para
los pacientes con cáncer pancreático. N o obstante, el es­
tu d io de C onlon255 en el Memorial Sloan Kettering Cáncer
C enter m ostró que se realizaron resecciones pancreáticas
en el 77% de los casos entre 1993 y 1997, en com p a ra ­
ción con el 35% para los años 1983 a 1992. En la m ayo­
ría de los casos, se usa la estadificación laparoscópica en
co m binación con la TC, que produce una dism inución de
las laparotomías innecesarias, pero una mayor resección en
los casos en los que la cirugía es beneficiosa.
• Yeo256 d o c u m e n tó las siguientes localizaciones to p o g rá -
flcas de la patología pancreática:
Cáncer pancreático 43%
Cáncer a m p u la r 11%
Cáncer duodenal 4%
Pancreatitis crónica 11 %
Tumores neuroendocrinos 5%
El m ism o a u to r c o m e n tó ta m b ié n lo siguiente acerca
de su experiencia en el Johns Hopkins:
Los índices de supervivencia actuarial específicos del
tum o r a los 10 años fueron: pancreático, 5%; ampular,
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de la cabeza del páncreas exocrino serían mejor tratados con
procedimientos de derivación251.
El diagnóstico más precoz, las mejores técnicas quirúrgi­
cas y la disponibilidad de unidades de cuidados intensivos,
cuando son necesarias, han producido índices de mortalidad
quirúrgica mucho menores en centros m uy especializados.
Una pequeña porción de los pacientes con adenocarcinoma
de la cabeza del páncreas son recompensados con una su­
pervivencia a largo plazo después de una pancreaticoduo­
denectomía. Cuando los índices de complicaciones y los de
mortalidad son bajos, dichas resecciones son procedim ien­
tos paliativos razonables para los muchos pacientes que no
se curan. Pero yo destacaría la necesidad de tener una m or­
bilidad y mortalidad operatorias bajas para obtener una ga­
nancia marginal en tales pacientes. Varios estudios recientes
de base geográfica han demostrado que los mejores resulta­
dos en centros especializados no son universales. Los hospi­
tales de bajo volum en tenían índices de m ortalidad en la
pancreaticoduodenectomía del 12% al 14%, y los hospita­
les de volumen mínim o los tenían del 22% 252, 253. (RSF Jr)
2 5% ; conducto biliar distal, 21% ; y duodenal, 59%. Espe­
cialmente en pacientes con adenocarcinoma pancreático,
la supervivencia a los 5 años no es igual a la curación, p o r­
que los pacientes fallecen p o r enfermedad recidivante más
de 5 años después de la resección.
• Sarr escribió (co m un ica ció n personal, 1999, entre M .G.
S a rry J.E. Skandalakis) que el adenocarcinom a ductal del
cuerpo y la cola del páncreas representa del 1 5 % al 2 0 %
de todos los cánceres pancreáticos. Indicó ta m b ié n que,
c o m o un tu m o r pancreático podría no ser un a d e nocar­
cinom a, un p la n te a m ie n to escéptico no sería adecuado;
el p la n te a m ie n to debería ser agresivo y realista. La super­
vivencia a los 5 años fue m e n o r del 1 0 % en la Clínica
M ayo, d o n d e ejerce Sarr.
• B o ttg e r y ju n g ln g e r257 ind icaron que debería realizarse
una p a n c re a tic o d u o d e n e c to m ía para c u a lq u ie r tu m o r
pancreático incluso sin confirm a ció n histológica.
• Balcom y cois.258 observaron una tende n cia de pacientes
más ancianos sometidos a resección pancreática p o r p ro ­
blemas malignos y benignos, con una frecuencia crecien­
te de operaciones realizadas por tum ores quísticos y m e ­
nos p o r pancreatitis crónica.
• Beger y cois.259 concluyeron lo siguiente:
En pacientes con adenoma velloso de la ampolla, la am-
pulectomía era un tratamiento quirúrgico adecuado. En p a ­
cientes con un cáncer de bajo riesgo en estadios pTis y PT1
NO MO, C 1 o G2, está justificada una resección local con
ampulectomía, incluida la disección de ganglios linfáticos lo­
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• Skandalakis
Páncreas
cales. Una resección oncológica del cáncer de la ampolla
mediante una pancreaticoduodenectomía parcial conser­
vadora del píloro o la resección de Kausch-Whippie es el
Anatomía quirúrgica
procedimiento quirúrgico de elección; los índices de super­
vivencia a los 3 años y a los 5 años fueron del 72% y del
52%, respectivamente, en pacientes con resecciones RO.
• C itam os a Treitschke y cois.260:
El adenoma velloso es el tum or más frecuente de la p a ­
pila de Vater, y la transición de adenoma a carcinoma se
acepta ahora generalmente como demostrada. Por tanto,
es esencial extirpar un adenoma (...) La ampulectomía su­
pone un tratam iento quirúrgico adecuado del adenoma
benigno de la ampolla de Vater (... ) Si los hallazgos his­
tológicos respecto a la benignidad no están claros, está in­
dicada la resección de la cabeza del páncreas con conser­
vación del píloro po r parte de un cirujano experimentado.
• Schwarz y cois.261 aconsejaban que, en pacientes con car­
cinom a pancreático, debería evitarse la esplenectom ía a
m enos que fuera necesaria d e b id o a la p ro x im id a d del
tu m o r o a la invasión del bazo.
• Horvath y C h a b o t262 aconsejaban q u e to d o s los pacien­
tes capaces de tolerar la cirugía que hubiesen sido d ia g ­
nosticados de neoplasia pancreática quística se som etie­
ran a un abordaje q u irú rg ic o agresivo.
R e s e c c ió n p a n c r e á t ic a
Pancreatectomía total
(pancreatoduodenectom bía)
La pancreatectom ía total conlleva la resección de to d o
el páncreas, así c o m o el e stóm ago distal, el d u o d e n o , el
yeyu n o proxim al, el CBC distal y el bazo. Conserva la vena
porta, la arteria y la vena mesentéricas superiores, la arte­
ria cólica media y las arterias hepáticas anómalas. Existen
varias m odificaciones del p ro ce d im ie n to .
Karpoff y cois.263 ofrecen este conciso resumen:
La pancreatectomía total puede realizarse de forma se­
gura con una baja mortalidad; la supervivencia la predicen
los hallazgos anatomopatológicos subyacentes; los pacien­
tes sometidos a pancreatectomía total p or adenocarcinoma
tienen una evolución uniformemente mala. Los sometidos
a pancreatectomía total p or enfermedad benigna o varian­
tes no adenocarcinomatosas pueden tener una superviven­
cia a largo plazo. En pacientes que precisan pancreatecto­
mía total p or carcinoma ductal, la supervivencia es tan mala
como para cuestionar el valor de la intervención.
En notas editoriales sobre la National Cancer Data Base,
B rennan264 vuelve a destacar la letalidad del adenocarcino­
ma pancreático.
Tre d e 265 a firm ó : «Las d u o d e n o p a n c re a te c to m ía s de
W h ip p le siguen siendo el p ro ce d im ie n to estrella de los tra­
tam ientos q u irúrgicos para el adenocarcinom a de la cabe­
za del páncreas». Sung y cois.266 observaron que la «pan-
1080
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c re a to d u o de n e cto m ía de W h ip p le ofrece no sólo una p a ­
liación superior, sino ta m b ié n la esperanza de curación.»
B ó ttger y cois.267 estuvieron de acuerdo con Sung y cois.
Aconsejaron que, incluso en pacientes ancianos, el proce­
d im ie n to de elección para el carcinoma am pular es la resec­
ción radical.
Pero M adura y cois.268 sugirieron que en pacientes con
c a rcin o m a a d e n o e sca m o so del páncreas el tr a ta m ie n to
agresivo debería verse a te m p e ra d o p o r el re co n o cim ie n to
de que pocos pacientes con esta enferm edad viven más de
un año.
C itam os de M oosa269:
Aunque la resección de Whipple sigue siendo la prim e­
ra y mejor opción pa ra el cáncer de la cabeza de la g lá n ­
dula y la región periampular, la pancreatectomía total debe
seguir considerándose en casos específicos raros para p a ­
cientes con diabetes de larga evolución que precisan insu­
lina, como: 1) cuando h a y un crecimiento tum oral obvio
a lo largo del conducto pancreático principal o cuando se
sospecha m ulticentricidad clínicamente; 2) cuando el res­
to pancreático está atrófico, blando y friable y no sujeta las
suturas; y 3) cuando una fuga pancreatoyeyunal p o s t­
operatoria no puede controlarse y la reexploración necesi­
ta una pancreatectomía completa.
Procedimiento de Whipple
(pancreatoduodenectom ía parcial)
La pan cre a to du o d e n e cto m ía parcial difiere de un p ro ­
c e d im ie n to total en q u e el cuerpo y la cola del páncreas se
conservan (Fig. 21.57). Se ha den o m in a d o al p ro ce d im ie n ­
to de W h ip p le resección p ro x im a l, pero este té rm in o es
a m b ig u o . La cabeza del páncreas es p ro xim a l en el senti­
d o del desarrollo, pero es distal en térm inos del flu jo secre­
to r en los condu cto s pancreáticos.
Traverso y L o n g m ire 270 describen una pa n cre a to du o d e ­
nectom ía en la que el píloro y la prim era p o rción del d u o ­
deno, ju n to con su irrigación, se conservan. Se conserva la
cola del páncreas m e diante una pancreaticoyeyunostom ía,
la fu n ció n biliar m e d ia n te una coledocoyeyunostom ía, y la
c o n tin u id a d intestinal m e diante una d u o d e n o ye yu n o s to -
mía. Van Berge H e n e g o u w e n y cois.271 a firm a ro n que la
pancreaticoduodenectom ía conservadora del píloro (PDCP)
es un p ro c e d im ie n to tan seguro co m o la p a n c re a tico d u o ­
denectomía clásica. Mosca y cois.272 observaron que la PDCP
era tan satisfactoria c o m o el p ro c e d im ie n to de W h ipp le ,
con una supervivencia a largo plazo casi idéntica.
Takao y cois.273 expusieron que la p a n c re a tic o d u o d e ­
n e cto m ía con se rva d o ra del p ílo ro es un p ro c e d im ie n to
aceptable en com p a ra ció n con el p ro c e d im ie n to de W h ip ­
ple para el tra ta m ie n to del cáncer periam pular, con prác­
tica m e n te la misma supervivencia a largo plazo y las mis­
mas recidivas. O tro s autores ta m b ié n han aconsejado la
PDCP274'276
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Páncreas

rían estudiarse cuid a d o sa m e nte para un d ia g nóstico exac­

to de la región de la cabeza pancreática.
Furukawa y cois.284, usando arteriografía p o r TC, obser­
varon que la cabeza del páncreas puede separarse en dos
segm entos, cada u n o de los cuales pue d e extirparse, ya
que sus aportes sanguíneos son d istintos (Fig. 21.5 8 ). El
aporte sanguíneo para el lado cefálico derecho procede de
la arteria celíaca. El aporte sanguíneo para el lado caudal iz­
q u ie rd o (proceso u n c ifo rm e ) proviene de la arteria mesen-
térica superior.
Takano y cois.285 afirm aron que la pancreaticogastrosto-
mía después de una pancreaticoduodenectom ía es más se­
gura que la pancreaticoyeyunostom ía, especialm ente con
respecto a la incidencia de fístula pancreática.

F ig u ra 2 1 .5 7 . Pancreatectomía parcial: pancreatectomía al

95%; pancreatectomía al 85%; p ro c e d im ie n to de W h ipp le ; Pancreatectomía del 95%
pancreatectomía distal. [sk4\
La p a n c re a te c to m ía parcial y la p a n c re a te c to m ía del
9 5 % (q u e fue descrita p o r prim era vez p o r Barrett y Bo-
w ers286 y popularizada p o r Fry y C h ild 287 para la pancreati­
tis crónica) se usan en lug a r de la p ancreatectom ía to ta l
siempre que sea posible, d e b id o a la alta m orta lid a d aso­
Tamura y cois.277 indicaron que en pacientes con cán­ ciada a ésta.
cer som etidos a pancre a tico d u o d e n e cto m ía conservadora En 1979, en una m onografía sobre la anatom ía q u irú r­
del píloro y a m plia resección de la vena porta, una anasto­ gica del páncreas publicada en Contemporary Surgery, Skan-
mosis venosa esplénica-mesentérica inferior im p id e la c o n ­ dalakis y cois.136 escribían:
gestión gástrica.
Embriológicamente, anatómicamente y quirúrgicamen­
Beger y co is.278 destacaron ta m b ié n la conse rva ció n
te, estos tres componentes anatómicos [páncreas, duode­
de la fu n c ió n pancreática e n d o c rin a después de realizar
no y conducto biliar com ún] forman una unidad insepara­
una cirugía conservadora del d u o d e n o p o r pancreatitis.
ble. Sus relaciones y aportes sanguíneos hacen imposible
En o tro estudio de Beger y cois.279, se co m u n icó que la am-
para el cirujano extirpar completamente la cabeza del p á n ­
p u le c to m ía (re tira d a de la papila y la a m p o lla de Vater)
creas sin extirpar el duodeno y la parte distal del conduc-
tiene una m o rta lid a d del 0 ,4 % y una m o rb ilid a d m e n o r
del 10%.
La d uodenectom ía conservadora del páncreas o la pan­
createctomía conservadora del d u o d e n o son nuevos p ro ­
cedim ientos qu e no usan la mayoría de los cirujanos. Na-
Proporcionado por el EC
gakawa y cois.280 presentaron dos casos con resección total
de la cabeza del páncreas y conservación del du o d e n o , el
co n d u cto b ilia ry la papila. Después de un estudio cu id a d o ­
so de la vasculatura de la cabeza del páncreas (arcadas pan-
creaticoduodenales a n te rio r y posterior), se ligaron las si­
guientes: arteria y vena gastroepiploicas derechas, arteria
p a n c re a tic o d u o d e n a l sup e rio r a n terior, varios vasos que
discurren hacia la vena porta desde la porción proxim al del
páncreas y la arteria p a n cre a tico d u o d e n a l p o sterior infe­
rior. Eddes y cois.281 indicaron que ni la fu n ció n endocrina
ni la exocrina del páncreas se ven influidas n e g a tivam ente
por la resección de la cabeza del páncreas conservadora
del duo d e n o .
F igu ra 2 1 .5 8 . Esquema del aporte sanguíneo a la región pe-
Sugiyama y cois.282 re co m endaron la ecografía para la
ripancreática. VMS, vena mesentérica superior; PDPS, arteria
d etección de carcinomas pancreatobiliares, así c o m o para pancreaticoduodenal posterior superior; EC, eje celíaco; CPP,
la detección de la invasión de la vena porta. conducto pancreático principal; CBC, conducto biliar común;
Takahashi y cois.283 aconsejaron que las ramas del p ro ­ AMS, arteria mesentérica superior; VMS, vena mesentérica su­
ceso u n cifo rm e al c o n d u c to pancreático accesorio deb e ­ perior. [fu2\

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* Skandalakis
Páncreas
to biliar común. Aquí, embriología y anatom ía conspiran
para producir una de las cirugías más difíciles de la cavi­
dad abdominal. El único procedimiento alternativo, la de­
Anatomía quirúrgica
nominada pancreatectomía del 95%, deja un reborde de
páncreas a lo largo del margen m edial del duodeno para
conservar el suministro sanguíneo duodenal.
Fry y C hild287 habían presentado su trabajo sobre pan­
createctomía distal del 9 5 % en Annals o f Surgery en 1965.
El a u to r principal de este capítulo, JES, tu vo varias conver­
saciones sobre la pancreatectom ía distal del 9 5 % con el Dr.
Child en Atlanta. Le recuerda destacando la im portancia de
conservar cuidadosam ente el a porte sanguíneo al d u o d e ­
no. Esta técnica fue popularizada con varias publicaciones
acerca de la conservación duodenal de B e g e ry cois.288'292.
Una pancreatectom ía del 9 5 % conserva un m argen de
tejid o pancreático a lo largo del bo rd e cóncavo del d u o ­
deno, ju n to con las cuatro arterias pancreaticoduodenales
y sus arcadas293. El d u o d e n o , el estóm ago distal y el ye yu ­
no proxim al se conservan, ju n to con cerca del 5 % del pán­
creas. Una variante más conservadora es la p a ncreatecto­
mía al 85 % (Fig. 21.57).
Pancreatectomía distal
En una pancreatectom ía distal, el páncreas se corta en
el cuello y el cuerpo. La cola y, habitu a lm e n te , el bazo, se
extirpan (Fig. 21.57). La extirpación del bazo se realiza para
facilitar la resección pancreática294 o de b id o a la fijación in ­
flam atoria de los vasos esplénicos al páncreas295. En niños,
debe hacerse to d o lo posible por conservar el bazo en la ci­
rugía pancreática296.
Sawyer y Frey297 ind icaron que para un g ru p o selecto
de pacientes con pancreatitis crónica (aquellos con d olor in­
tenso, conductos de menos de 5 m m de d iá m etro, y aque­
llos cuya enferm edad está lim itada al cuerpo o la cola del
páncreas) una pancreatectom ía distal del 5 0 % al 6 0 % p o ­
dría ser la m e jo r operación.
Según W hite y cois.298, la pancreatitis crónica puede tra ­
tarse con una pancreatectom ía conservadora del bazo, y
el 8 0 % de los pacientes muestran un alivio com pleto del d o ­
lor. Advierten que, c u a n d o la arteria y la vena esplénicas
no pueden conservarse, hay un riesgo m ín im o de c o m p li­
caciones esplénicas que precisen más tra ta m ie n to , pero se
evita la esplenectom ía en la mayoría de los pacientes.
Benoisty cois.299 indicaron que para la enfermedad pan­
creática benigna, la pancreatectom ía distal con esplenec­
to m ía tiene una m e n o r tasa de m o rb ilid a d que la pancrea­
te ctom ía distal conservadora del bazo, y fue considerada
el m ejo r p ro ce d im ie n to .
Kau y cois.300 afirm aron que el antígeno ca rb o h id ra to
19-9 (CA 19-9) p ro p orciona más valor diagnóstico, de re-
secabilidad y pronóstico que el antígeno carcinoem briona-
rio (CEA) en casos de carcinoma periampular.
M a só n 301 escribió que la pancreato ga stro sto m ía des­
pués de una p a n cre a tico d u o d e n e cto m ía para el carcin o ­
1082
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ma de páncreas es un p ro c e d im ie n to b u e n o y seguro, con
un índice de fuga anastom ótica del 4 % en 733 casos.
Siech y cois.302 sugirieron que el tra ta m ie n to de elec­
ción para to d o s los quistes pancreáticos y tu m o re s p a n ­
creáticos mucinosos papilares intraductales es la resección
quirúrgica.
H u g u ie r y M a só n 303 explicaron que la resección, si es
factible, da los mejores índices de supervivencia, in d e p e n ­
d ie n te m e n te del ta m a ñ o del tu m o r o de su extensión, en
g ru p o s de pacientes c u id a d o sa m e nte seleccionados con
cáncer del páncreas exocrino.
Lo y cois.304 aconsejaron la p a n cre a te cto m ía s u b to ta l
distal y la enucleación de cualquier tu m o r de la cabeza del
páncreas para los insulinom as en pacientes con neoplasia
e ndocrina m ú ltip le de tip o 1 (M EN-I).
D o h e rty y cois.305 aconsejaron p ro gram as de cribado
agresivos para la identificación y el inicio del trata m ie n to del
MEN-I m aligno. Skogseid y cois.306 recom endaron las pru e ­
bas con OctreoScan (detección con rastreo de lndio-111
p e n te o c tre ó tid o ) para pacientes con neoplasia endocrina
m ú ltip le de tip o I, p o rq u e la im agen pancreática co n ve n ­
cional no era útil. En casos distintos de los de enferm edad
limitada, las pruebas con OctreoScan encontraron verdade­
ros positivos con más frecuencia que cu a lquier o tro m é to ­
d o (75% ).
Park y cois.307 d o cu m e n ta ro n que la mayoría de los tu ­
mores de los islotes de la cabeza del páncreas pueden ex­
tirparse m e diante enucleación y no con p a n cre a tico d u o ­
denectom ía. Sin em bargo, si la lesión se encuentra próxim a
al c o n d u c to pancreático, la p a n cre a tico d u o d e n e cto m ía es
el p ro c e d im ie n to indicado.
Pancreatectomía segmentaria
¿Es un p ro c e d im ie n to útil la pancreatectom ía se gm en­
taria? Lo más p ro bable es que sí.
W a rsh a w y cois.308 evaluaron la resección del cuerpo del
páncreas. Recom endamos que los cirujanos pancreáticos
lean este precioso artículo. Al co m e n ta r acerca de este p ro ­
c e d im ie n to , Lillem oe309 respaldó la resección m e d io p a n -
creática en pacientes seleccionados p o r «hacer qu e la o p e ­
ración se ajuste a la enfermedad».
Resumiendo, la operación consta de:
• Resección segm entaria del segm ento m e d io con tu m o r.
• Cierre del m u ñ ó n cefálico.
• Anastomosis de mucosa a mucosa del asa yeyunal en Y de
Roux del cuerpo y la cola del páncreas restantes.
Por el contrario, Borghi y cois.310 defendieron las resec­
ciones ampliadas frente a la pancreatectom ía segmentaria
en pacientes con cáncer pancreático. Citaron estrechas rela­
ciones e m b rio ló g ica s de am bos brotes pancreáticos con
las redes linfáticas y nerviosas y una posible relación con las
metástasis.
Espat y cois.311, del M e m o ria l Sloan K e tte rin g Cáncer
Center, co m u n ica ro n lo siguiente en relación con pacien­
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Páncreas

tes con adenocarcinom a pancreático irresecable estadifica- La localización del seudoquiste determina la selección del
do laparoscópicam ente: lu g a r de d re n a d o 315. Los párrafos siguientes describen el
1. No respaldaron la práctica sistemática de p ro c e d im ie n ­ tra ta m ie n to de los pseudoquistes.
tos de derivación profilácticos.
Cistoduodenostomía
2. Aconsejaron la derivación biliar sólo para los pacientes
con ictericia obstructiva en los que fracasa la colocación Si el seudoquiste está en la cabeza del páncreas, puede
endoscópica de una endoprótesis. drenarse al d u o d e n o (Fig. 2 1.60). Se coloca una sonda en
3. Aconsejaron reservar la gastroenterostomía para pacien­ la papila d u odenal para identificar y p ro te g e r el c o n d u c to
tes con obstrucción confirm ada de la salida gástrica. pancreático. Se realiza una incisión en el quiste pancreáti­
co a través de la pared duodenal y se sutura la abertura.
C o n tro v ersia
Cistogastrostomía
La controversia entre la pancreatectomía total y la par­
Si el seudoquiste está a d herido a o desplaza la pared
cial continúa. Uno se pregunta p o r qué no debem os in te n ­
posterior del estóm ago, puede drenarse al estó m a g o (Fig.
tar siempre la pancreatectomía total, considerando la anato­
2 1 .6 1 ). Se abre la pared anterior del estó m a g o y se realiza
mía del páncreas. ¡Quizá es p o rq u e no a u m e n ta la
una incisión en el quiste pancreático a través de la pared
supervivencia!
posterior. Se suturan la pared gástrica y el quiste para p ro ­
Consideraciones anatómicas:
p o rcio n a r drenado.
• Ausencia de una cápsula d o n d e p o n e r suturas firmes.
• Relaciones íntim as con el du o d e n o , el CBC y los grandes
vasos sanguíneos.
• Se deja tu m o r residual en a lrededor de un tercio de los
pacientes s o m e tid o s a p a n c re a te c to m ía parcial de
W h ip p le 312.

D renado

Drenado de la pancreatitis crónica:

pancreaticoyeyunostomía
(procedimiento de Puestow)
Una pancreaticoyeyunostomía (Fig. 2 1 .59A) precisa una
incisión lo n g itu d in a l del páncreas y de los co n d uctos p a n ­
creáticos. Esta incisión se abre y drena todos los bolsillos
de secreción acum ulada. Se extirpa el bazo y se movilizan
la cola y el cuerpo del páncreas. El páncreas, preparado así,
se inserta en un asa desfuncionalizada de ye y u n o que se
ha traído a través del m esocolon transverso. Se sutura el
estoma yeyunal al páncreas y al c o n d u c to pancreático. El
a p orte sanguíneo no se ve d e te rio ra d o 313.
Un m é to d o alternativo para un páncreas demasiado an­
ch o para ajustarse al y e y u n o es in c id ir en los c o n d u c to s
pancreáticos sin m ovilizar el páncreas ni retirar el bazo. El
asa desfuncionalizada del ye yu n o se anastomosa de fo rm a
latero-lateral con el páncreas in c id id o (Fig. 2 1 ,59B); esto
propo rcio n a un d renado adecuado si los bolsillos o b s tru i­
dos del c o n d u c to pancreático están abiertos.

Drenado interno de los seudoquistes

pancreáticos
El tra ta m ie n to del seudoquiste pancreático es c o n tro ­
vertido. Fusaro y Davis314 c o m e n ta n el uso de drenados de
catéter simples, cistoyeyunostomía en Y de Roux y pancrea­
tectom ía distal.
F ig u ra 2 1 .5 9 . Procedimientos de Puestow. A, El páncreas y
su conducto incididos; el páncreas entero está colocado en un
asa desfuncionalizada del yeyuno; se extirpa el bazo; la yeyu-
noyeyunostomía término-lateral term ina la operación. B, El
páncreas puede ser demasiado ancho para ajustarse al yeyu­
no. [sk4\

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• Skandalakis

Páncreas
Anatomía quirúrgica

Estómago

Sonda en la
papila
duodenal

Abertura hada el quiste

Duodeno

F i g u r a 2 1 .6 1 . Cistogastrostomía. [sk4\
Abertura al
quiste

PÁNCREAS Y LAPAROSCOPIA
F i g u r a 2 1 .6 0 . Cistoduodenostomía. [sl<4\
Los p ro ce d im ie n to s laparoscópicos para enfermedades
pancreáticas c o m e n z a ro n a aparecer en la b ib lio g ra fía a
mediados de los años noventa. H u n te r320, uno de los m e ­
jores laparoscopistas, escribió lo siguiente en el World Jour­
nal o f Surgery:
Trías y cois.316 realizaron cistogastrostomía laparoscópi-
Quizá sea sorprendente que yo no sugiera en este «epí­
ca para el tra ta m ie n to de seudoquistes pancreáticos.
logo» que nuevos procedimientos que acaban de llegar al
Cistoyeyunostomía horizonte revolucionarán de nuevo la cirugía mínim am en­
te invasiva. Debe quedar claro que todos los procedimien-
Si el seudoquiste no está p ró x im o al d u o d e n o o al es­
tó m a g o , puede drenarse hacia el y e y u n o (Fig. 2 1 .6 2 ). El
asa yeyunal se eleva y se sutura al quiste pancreático para
drenar el quiste.
Vitale y cois.317 concluyeron que el drenado endoscó-
pico de los seudoquistes pancreáticos supone un tratam ien­
to adecuado y puede ser una o p c ió n válida en pacientes
seleccionados antes de que se utilice el tra ta m ie n to q u irú r­
gico estándar. Spivak y cois.318 a firm aron que el tra ta m ie n ­
to q u irú rg ic o de los seudoquistes pancreáticos puede ser
más satisfactorio que el drenado externo g u ia d o por to m o -
grafía co m p u ta riza d a , actu a lm e n te m u y p o p u la r en m u ­
chos centros médicos.

C olocación de endoprótesis
Los pacientes con ante ce d e n te s de p a n cre a titis que
m uestran signos de obstrucción del c o n d u c to biliar y d o ­
lor, que se resuelven rápidam ente, d e ben examinarse p or
si tienen un seudoquiste pancreático espontáneo. Según
B o u la n g e ry cois.319, esta rara co m p lica ció n de la fístula b i­
liar puede tratarse n o q u irú rg ic a m e n te m ediante la c o lo ­
cación de una endoprótesis endoscópica ta n to en las vías
biliares co m o en la fístula. F ig u ra 2 1 .6 2 . Cistoyeyunostomía. [sk4¡
1084

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Páncreas
tos que habitualm ente se realizan a través de una laparo­
tomía se han realizado mediante un acceso laparoscópi-
co. Esta revolución no será completa hasta que podamos
establecer de forma objetiva y reproducible el valor de cada
procedimiento mínimamente invasivo y hasta que p ropor­
cionemos una formación uniforme y reproducible mejor en
habilidades endoscópicas de m anera que estos procedi­
mientos «hercúleos» no perm anezcan en el d o m inio de
unos pocos laparoscopistas avanzados, sino que puedan
realizarlos de forma segura la mayoría de los cirujanos que
participan en ese aparato o grupo de enfermedades.
Park y cois.321 afirm an lo siguiente:
1. Para la paliación en pacientes con carcinom a pancreá­
tico, la colecistoenterostom ía laparoscópica es técnica­
m ente sencilla, pero tiene un índice más alto de fraca­
so y complicaciones que la coledocoenterostomía (CDE).
La CDE exige habilidades laparoscópicas avanzadas que
im p id e n que tenga una a m plia a d opción. Park y cois,
afirm an su creencia de que se desarrollará p ro n to una
nueva técnica de CDE que será técn ica m e n te factible y
práctica.
2. La resección pancreática distal laparoscópica, pero no la
p a n cre a ticoduodenectom ía laparoscópica, beneficia al
paciente con cáncer pancreático.
La cirugía pancreática laparoscópica para el drenado in­
terno de los seudoquistes pancreáticos y la enucleación de
insulinomas benignos ha te n id o resultados precoces posi­
tivos com unicados, pero la experiencia es lim ita d a 322.
C o m p l ic a c io n e s de l a e x p l o r a c ió n
y la e v a l u a c ió n
Lesión vascular
La arteria y la vena gástricas izquierdas pueden verse
dañadas p or la incisión del lig a m e n to hepatogástrico. La
arteria cólica media puede lesionarse p o r la incisión del li­
g a m e n to gastrocólico. Puede producirse el sangrado de las
arcadas pancreaticoduodenales p o r una m a niobra de Ko-
cher dem asiado entusiasta.
Berney y cois.323 indicaron que si el eje celíaco está oclui­
d o d e b id o a e n fe rm e d a d a te ro m a to s a o a c o m p re s ió n
del lig a m e n to arqueado, el p in z a m ie n to tem poral de la ar­
teria gastroduodenal produce en algunos casos una isque­
mia obvia. Los autores anteriores indicaron que dicha oclu­
sión en pacientes som etidos a p a n cre a to d u o d e n e c to m ía
rara vez causa problem as significativos. También conside­
ran que es necesario el pinzado de prueba de la arteria gas­
tro d u o d e na l para de cid ir sobre la necesidad de revascula­
rización.
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21
Lesión de órganos
La división hepática del tro n c o vagal a n te rio r discurre
d e n tro del lig a m e n to hepatogástrico, y podría verse lesio­
nada p o r la incisión del lig a m e n to . El g a n g lio celíaco debe
identificarse y distinguirse de los ganglios linfáticos e x tir­
pados para biopsia.
Procedimiento inadecuado
N o reconocer los ganglios linfáticos metastásicos pue­
de ser un prob le m a .
C o m p l ic a c io n e s de lo s p r o c e d im ie n t o s
d ia g n ó s t ic o s
Para el d ia g n ó stico pueden ser necesarios varios proce­
dim ie n to s diagnósticos que van más allá de la sim ple ins­
pección. Estos p ro ce d im ie n to s y sus posibles c o m p lica cio ­
nes se e num eran en la Tabla 21.14.
Suits y cois.32'1a firm aron que la aspiración endoscópica
con aguja fina g uiada p o r ecografía es m u y exacta en el
d iagnóstico de las masas pancreáticas.
¿Es la biopsia percutánea con aguja una alternativa atrac­
tiva a la laparotom ía diagnóstica, c o m o indican Karlson y
cois.325? M oossa326, en un c o m e n ta rio sobre un artículo de
Tillou y cois., no estaba conve n cid o y escribió: « (...) no se
puede escapar a la im presión de que la biopsia preopera­
toria habitual de las masas pancreáticas es un triu n fo de la
tecnología sobre la razón.» Moossa citó problem as co m o
el error de muestreo, los hallazgos falsos negativos, las c o m ­
plicaciones anatóm icas c o m o los abscesos y las fístulas que
se producen p o r perforación del colon, la disem inación del
cáncer p or siem bra del recorrido de la aguja y los errores
de in te rp re ta ció n incluso p o r los a n a to m o p a tó lo g o s más
preparados.
Teniendo en cuenta un estudio de B ra n d ty cois.327, Karl­
son y cois.325 escribieron, «Pases percutáneos a través del es­
tó m a g o , el co lo n y el intestino d e lg a d o se han a c o m p a ­
ñado previam ente de la ausencia de com plicaciones en la
biopsia pancreática». Esto podría ser así, pero nosotros es­
tam os de acuerdo con Moossa325.
C o m p l ic a c io n e s de l a e s f in t e r o to m Ía
e n d o s c ó p ic a
Lo y cois.328 d o cu m e n ta ro n una esfinterotom Ía endos­
cópica satisfactoria en 689 pacientes. Entre ellos, se p ro ­
d u je ro n com plica cio n e s (fu n d a m e n ta lm e n te asociadas a
sangrado) en 50 casos (7,1 %), y 1 3 pacientes precisaron ci­
rugía de urgencia.
Según H ow ard y cois.329 sobre las com plicaciones de la
esfinterotom Ía endoscópica (EE):
1085
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* Skandalakis

Páncreas

Indicaron que el re co n o c im ie n to ta rd ío de la perfora­

Complicaciones de algunos
Tabla 21.14.
ción duo d e n a l y los fracasos del tra ta m ie n to no q u irú rg ic o
procedimientos diagnósticos
tienen un alto índice de com plicaciones y de m o rtalidad.
Anatomía quirúrgica

Procedim iento Com plicaciones

1. Arteriografia Hemorragia
C o m p l ic a c io n e s de l a r e s e c c ió n

2. Colangiografia transhepá- Hemorragia PANCREÁTICA

tica percutánea
3. Pancreatografía transpan­
creàtica o transduodenal
4. Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica
(CPRE)
5. Biopsia nuclear p ercutá­
nea
Fuente: Modificado de Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr, Skandalakis
LJ. Anatomical complications of pancreatic surgery. Contemp Surg
1979;15:17-50; con autorización.
Peritonitis biliar
Colangitis
Pancreatitis
Hiperamilasemia e hiperam i-
lasuria transitorias (Classen
y cois., 1973)
Pancreatitis
Reacciones medicam entosas
Sepsis pancreática y absceso en
seudoquiste
Colangitis (Bilbao y cois., 1976)
Lesión instrum ental
Error de muestreo
Resultados falsos negativos
Perforación de visceras
D iseminación del cáncer por
siembra del trayecto de la
aguja
Lesión vascular
Arterias
El cirujano debe c o m p ro b a r siem pre si hay una arteria
hepática anóm ala antes de proceder con la resección. Si la
hay, debe conservarse.
A r t e r ia h e p á t ic a c o m ú n a b e r r a n t e . La ligadura acciden­
tal de la arteria hepática co m ú n aberrante no sólo p ro d u ­
cirá una isquem ia hepática y quizá una necrosis rara, sino
que pon d rá ta m b ié n en peligro al d u o d e n o .
A r t e r i a h e p á t i c a d e r e c h a a b e r r a n t e . La arteria hepática
derecha aberrante es más frecuente que la arteria h e p á ti­
ca c o m ú n aberrante. C om o es la única arteria que irriga el
lóbulo hepático derecho (o, para ser más correctos an a tó ­
m icam ente, la m ita d derecha del hígado), para evitar la is­
quem ia y la necrosis esta arteria no debe ligarse.
A r t e r ia h e p á t ic a iz q u ie r d a a b e r r a n t e . Una arteria he­
pática izquierda aberrante representa un p ro b le m a en la
cirugía pancreática sólo cuando surge del lado derecho de
la arteria mesentérica superior o de la arteria g a s tro d u o ­
denal.

La perforación en la EE tiene tres tipos diferenciados: A r t e r i a c ó l i c a m e d i a . La ligadura accidental de la arte­

alambre-guía, periam pular y duodenal. Las perforaciones
p o r el alambre-guía se reconocen enseguida y se resuel­
ven sin tra ta m ie n to médico. Las perforaciones periam -
pulares diagnosticadas precozm ente responden al dre­
nado endoscópico agresivo y a l tratam iento médico. Las
perforaciones postesfinterotom ía diagnosticadas tarde
(especialmente las duodenales) precisan drenado quirúr­
gico, que conlleva un alto índice de morbilidad y m o rta ­
lidad.
Stapfer y cois.330 clasificaron las lesiones p or perforación
duodenal en cu atro tipos p o r localización anatóm ica;
I Pared lateral o medial (lesiones grandes producidas
por el endoscopio que precisan cirugía inm ediata).
II Esfínter de O ddi (más discretas y con m e nor p ro b a ­
b ilidad de precisar cirugía).
III C o n d u c to biliar distal p ró x im o a una e n tidad obs­
tructiva (relacionada con instrumentación con alam­
bre o cesta; se trata con un seguim iento c o n tin u o ).
IV Aire retroperitoneal exclusivam ente (sin in te rv e n ­
ción q u irúrgica).
1086
ria cólica m edia puede c o m p ro m e te r el aporte sanguíneo
al colon transverso.
A r t e r ia p a n c r e a t ic o d u o d e n a l in f e r io r . A u n q u e hay
un o rig e n c o m ú n de la arteria p a n c re a tic o d u o d e n a l y
las arterias yeyunales proximales, la ligadura del tro n c o co­
m ú n p u e d e c o m p ro m e te r la v ia b ilid a d del y e y u n o p ro ­
xim a l220.
A r t e r ia g a s t r o d u o d e n a l . La ligadura de la arteria gastro­
duodenal puede p ro d u c ir isquemia. El c o rte producirá he­
morragia.
Venas
Las venas pequeñas del cuello del páncreas drenan oca­
sionalm ente las superficies anteriores de las venas mesen­
térica superior o porta. Estos son posibles orígenes de he­
m o rra g ia 220.
V ena porta. La hem orragia p o r infiltra ció n tu m o ra l no

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Páncreas
sospechada de la pared de la vena p o rta es una posible
co m p lica ció n de la p a n c re a to d u o d e n e c to m ía 331. La exis­
tencia de esta c o m p lica ció n debe confirm arse o descartar­
se d u ra n te el p ro c e d im ie n to de evaluación antes de c o ­
menzar una p a n cre a to duodenectom ía.
21
colocarse de manera que eviten las arterias y venas pan-
creatoduodenales principales. Pueden producirse lesiones
en la arteria PDAS dura n te la pancreaticoyeyunostom ía la-
tero-lateral de Puestow. Hay que te n e r c u id a d o con la ar­
teria cólica media.

O O tros vasos sujetos a le­

t r o s v a s o s sujetos a l e s io n e s .
Lesión a órganos
siones son la arteria o la vena mesentéricas superiores332, El bazo, si se conserva, es o b je to de lesiones.
la arteria o la vena esplénicas293, la vena cava inferior y la
arteria o vena renales.

Lesión de órganos
Además de los órganos d ire cta m e n te im plicados en la
pa n creatoduodenectom ía total, la cisterna del q u ilo es v u l­ Complicaciones anatómicas
T a b la 2 1 .1 5 .
nerable a las lesiones, p ro d u c ie n d o ascitis quilosa. La cis­ de la resección pancreática
terna del q u ilo se encuentra detrás del páncreas y a la d e ­
Procedim iento Com plicaciones
recha de los vasos mesentéricos superiores, a la altura del
disco entre la d u o d é c im a vértebra torácica y la segunda 1. Anastomosis Fuga o interrupción con;
lum bar. Si se corta accidentalm ente, debe ligarse.333 pancreatoen- a. Absceso o peritonitis
La fu g a de una pancreatoenterostom ía es una c o m p li­ térica (la b. íleo
anastomosis c. Fístula pancreática
cación frecuente grave de la resección pancreática. Yama-
menos firme) d. Infección de la herida y dehiscencia
g uchi y cois.195 indicaron que el papel tornasol rojo puede
e. Sangrado por erosión de los grandes
detectar los co n d uctillos pancreáticos no drenados, co rta ­
vasos (Gadacz y cois., 1978)
dos, en la superficie cortada del páncreas. Entonces, pu e ­
f. Fibrosis ductal, obstrucción y
den transfijarse y cerrarse con suturas.
pancreatitis
Para evitar la dehiscencia de la p a n cre a ticoyeyunosto­
2. Anastomosis Fuga o interrupción con:
mía, Hamanaka y Suzuki334 cubren el m u ñ ó n pancreático
bilioentérica a. Absceso o peritonitis biliar
con subm ucosa yeyunal usando una sutura en bolsa de ta ­
(la anastomo­ b. Obstrucción biliar
baco sobre el b o rde m ucoso del yeyuno. sis más firme) c. Fístula biliar
Según Büchler y cois.335, la fístula pancreática ya no pa­ d. Obstrucción en el lugar de la
rece ser un prob le m a im p o rta n te después de la resección anastomosis
de la cabeza del páncreas, y rara vez precisa tra ta m ie n to e. Colangitis ascendente o descendente
q u irú rg ico . 3. Resección Ulceración gastroyeyunal (úlcera
gástrica anastom ótica)
Procedimiento inadecuado inadecuada
4. General Hemorragia en el quirófano por vasos
C u a lq u ie r p ancreatectom ía parcial debe considerarse importantes:
inadecuada si quedan porciones del tu m o r en el te jido pan­ a. Vena porta
creático no resecado. Otras co m plicaciones relacionadas b. Arteria hepática, norm al o aberrante
con un p ro c e d im ie n to inadecuado se enum eran en la Ta­ c. Arteria o vena mesentérica superior
bla 2 1.15. d. Arteria o vena espléníca
e. Vena cava inferior
f. Arterias o venas renales
C o m p l ic a c io n e s de p r o c e d im ie n t o s g. Arteria cólica media
RELACIONADOS CON LA PANCREATITIS Pancreatitis postoperatoria aguda con:
a. Obstrucción distal
Pancreaticoyeyunostomía b. Lesión directa al páncreas con fuga
del parénquim a pancreático
(procedimiento de Puestow)
c. Interferencia con el aporte o del
Lesión vascular drenado sanguíneos

C o m o los vasos principales para el páncreas no se ligan, Fuente: M o d ificad o de Skandalakis JE, G ray SW, Rowe JS Jr, Skandala-
debe haber pocas com plicaciones de hem orragia o isque­ kis LJ. A n ato m ical c o m p lic a tio n s of p a n creatic surgery. C o n t e m p Surg
mia im p ortantes. Las suturas en el estoma yeyunal deben 1 979;15:17-50; co n au to rizació n .
1087

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* Skandalakis

Páncreas

Procedimiento in a decua do
Complicaciones
T a b la 2 1 .1 6 .
Si no se cortan todos los bolsillos dilatados de Ips c o n ­ de los procedimientos quirúrgicos
Anatomía quirúrgica

ductos pancreáticos, puede no producirse el alivio del d o ­

lor después de la operación y ser necesaria una reinterven- P rocedim iento Com plicaciones
cion
1. D renado in tern o del
quiste pancreático
Drenado de seudoquiste pancreático a. C istogastrostom ía Hemorragia
Necrosis pancreática
G eneralm ente hemos considerado que la anatom ía de b. Cistoduodenostomía Lesión del conducto biliar co m ú n
los procesos p a to lógicos exceden el p ro p ó s ito de este li­ Lesión del conducto pancreático
bro. Sin e m bargo, la e n ferm edad pancreática inflam atoria Hemorragia
c. Cistoyeyunostomía Reflujo por un asa desfuncionali-
¡m ita tan fie lm e n te las co m p lica cio n e s ya tro génicas que
(se prefiere en Y de zada dem asiado corta o po r u n
ambos problemas deben considerarse juntos. Algunas de es­
Roux) estoma dem asiado pequeño
tas com plicaciones se m uestran en la Tabla 21.16.
Para los seudoquistes sangrantes del páncreas secunda­ Comentario: El lugar seleccionado para el drenado interno de­
pende de la localización del quiste. La porción más inferior
rios a pancreatitis, G a m b ie z y cois.326 aconsejaban la e m b o ­
del quiste debe ser capaz de drenar por gravedad la viscera
lización arterial de la arteria afectada (esplénica, g a stroduo­
anastom ótica elegida. Así, la operación debe ser planificada
denal, etc.). En un estudio d is tin to 327 aconsejan el drenado
para satisfacer las necesidades del paciente concreto.
retroperitoneal endoscópico de las colecciones necróticas
2. D renado externo del Complicaciones m ínim as
peripancreáticas.
quiste pancreático Peritonitis
Comentarios: El drenado externo está desfasado y es desagra­
Disección retroperitoneal secundaria dable para el paciente. Nosotros hem os tenido que usarlo
a enferm edad inflamatoria pancreática sólo dos veces. En u n paciente de alto riesgo con múltiples
problemas, el drenado externo de u n quiste pancreático no
Lesión vascular debe considerarse un signo de poco atrevimiento, sino prue­
ba de un juicio quirúrgico maduro.
El sangrado asociado a la pancreatitis puede estar p ro ­
d u c id o po r gastritis, úlcera duodenal o varices esofágicas. 3. Escisión de quiste Fístula duodenal
Hemorragia
La erosión de las arterias y venas im po rta n te s es el m ayor
Recidiva del quiste
peligro. Gadacz y cois.328 revisaron la bibliografía (44 ca­
Lesión al conducto biliar co m ú n
sos) y añadieron 9 casos propios.
Comentario: C om o habitualm ente el quiste está firm em ente
La arteria esplénica es, con diferencia, el vaso más vulne­
fijado a los órganos circundantes, a m enudo no se recomien­
rable. La arteria gastroduodenal es la segunda lesionada con da la escisión. Es la operación ideal cuando el quiste está en
más frecuencia293,339. Entre 22 casos de hemorragia preope­ el cuerpo o la cola y puede extirparse solo. Sólo alrededor
ratoria comunicados po r G ledhill340, la arteria esplénica fue del 13% (Collins, 1950) son de este tipo. La m ortalidad des­
el origen de sangrado en nueve, y la arteria gastroduodenal pués de una escisión es del 8,7% (Warren y cois., 1958).
en tres. Eckhausery cois.341 observaron cinco casos de san­ 4. Esfinterotomía y Complicaciones en el quirófano:
grado gastrointestinal secundario a degeneración aneuris- esfinteroplastia perforación duodenal, pancrea­
mática de la arteria gastroduodenal. Hubo otros tres casos en titis aguda, hemorragia postope­
los que la arteria pancreaticoduodenal estaba implicada. To­ ratoria, fibrosis postoperatoria y
dos fueron secuelas de pancreatitis aguda o crónica. estenosis de la ampolla, división
incom pleta del esfínter
Lesión de órganos Complicaciones endoscópicas: le­
sión del conducto biliar (Classen
El ó rg a n o afectado con más frecuencia p o r la pancrea­
y Safrany, 1975), p an creatitis
titis es el colon transverso, po r razones de p ro xim id a d (Fig.
aguda
21 .6 3 ). Entre las com plicaciones colónicas están la seudo-
5. Pancreaticoduodenos- Fuga anastom ótica
obstrucción debida a espasmo c o ló n ic o 342, la obstrucción
tom ía y pancreático- Hemorragia
isquém ica343, la fo rm a c ió n de fístulas344 y el sangrado d i­
y eyunostom ía Estoma inadecuado
gestivo.
Lesión de los conductos con fuga
Otros lugares de lesión, yatrogénica o por jug o pancreá­ y obstrucción
tico, son el duod e n o , el CBC y el bazo. La invasión esplé­ Necrosis pancreática por lesión de
nica p or seudoquistes pancreáticos que conducen a ro tu ­ u n vaso
ra esplénica y hem orragia es poco frecuente; sin e m bargo,
Fuente: M o d ific a d o d e S kandalakis JE, G ray SW, Row e JS Jr, S k a n d a la ­
puede ser más frecuente que lo que indican los hallazgos, kis LJ. A n a to m ic a l c o m p lic a tio n s o f p a n c re a tic surgery. C o n t e m p Surg
p o rq u e puede pasarse p o r a lto 339. 1979;15:17-50; c o n au to rizació n .
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Páncreas
F ig u ra 2 1 .6 3 . Relación del proceso unciform e del páncreas
con el colon transverso. La flecha indica el recorrido que pue­
de tomar el líqu id o pancreático hasta el colon. [sk4\
Procedimiento inadecua do
La falta de c o n o c im ie n to de la m e jo r vía de d re n a d o
puede c o n d u c ir a la ausencia de drenado del seudoquiste.
La falta de valoración de la m a g n itu d de la extensión peri-
toneal del proceso in fla m a to rio puede co n d u c ir a una in­
capacidad para drenar adecuadam ente la colección de lí­
q u id o , y quizá a p o te n cia r la inflam ación existente.
T ra s p la n te p a n c r e á t ic o
A n a t o m ía del trasplante p a n c r e á t ic o
La mayoría de los trasplantes pancreáticos se realizan
con trasplantes renales. Sudan y cois.345 indicaron que el
trasplante sim ultáneo de riñ ó n y páncreas es un tra ta m ie n ­
to seguro y eficaz de la nefropatía diabética avanzada aso­
ciada a fu n c ió n m etabólica estable, d ism inución del coles-
te ro l, m e jo ra de c o n tro l de la h ip e rte n s ió n y m e jo r
rehabilitación con m o rb ilid a d y m ortalidad bajas después
del p rim e r año. En nuestra o p in ió n , es m u y recom endable
consultar el capítulo de C hauvin y K ittur en el excelente li­
bro de C am eron, Current Surgical Therapy, sexta e d ic ió n 346,
para más in fo rm a c ió n sobre el trasplante s im u ltá n e o de
páncreas y riñón.
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21
Obtención del órgano del donante
1. Se hace una incisión larga en la línea media desde la
h e n d id u ra esternal a la sínfisis pùbica (esternotom ía y
ce liotom ía).
2. Se aíslan la aorta y la vena cava inferior distales. Se c o n ­
trolan con cinta vascular.
3. Se entra en la transcavidad de los epiplones a través
del lig a m e n to gastroesplénico c o rta n d o y lig a n d o los
vasos gástricos cortos.
4. Se m oviliza el bazo realizando una incisión en el liga­
m e n to esplenorrenal.
5. Se rotan el páncreas y el bazo m e dialm ente.
6. Se liga y se corta la vena mesentérica inferior.
7. Se prepara y c o n tro la el se g m e n to a ó rtico ju s to p o r
encim a del eje celiaco c o rta n d o los pilares d ia fra g m á -
ticos.
8. Se aíslan los orígenes del eje celiaco y la arteria m e ­
sentérica superior.
9. Se identifica n y pro te g e n los vasos renales izquierdos.
10. Se ligan las venas suprarrenal izquierda y gonadal iz­
quierda.
11. Se realiza una am plia kocherización duodenal.
12. Se identifica el c o n d u c to biliar co m ú n distal y se ligan
de 1 cm a 2 cm del p arénquim a pancreático.
1 3. Se prepara y aísla la vena porta.
14. Se m oviliza el colon c o rta n d o los ligam entos gastro-
cólico y hepatocólico.
15. Se liga el mesenterio del intestino d e lg a d o con m ú lti­
ples suturas no absorbibles.
16. Se corta la unión gastropilórica usando una g ra p a d o -
ra TA-55.
17. Se corta el in te s tin o d e lg a d o distai al lig a m e n to de
Treitz usando una grapadora GIA.
18. Se retiran el intestino delgado y grueso de la cavidad
peritoneal.
19. Puede cortarse la vena porta y pueden extirparse en
b lo q u e el hígado y el páncreas.
20. Se retiran los vasos ilíacos donantes (in je rto en Y ilía­
co) (Fig. 2 1 .6 4 ) para em plearlos para la re c o n s tru c ­
ción de la arteria esplénica y la mesentérica superior.
21. Se realiza la resección duodenal deja n d o un s e g m e n ­
to d u o d e n a l de 10 cm a 12 cm .
22. Se realiza la esplenectomía.
Implantación del órgano en el receptor
1. Se realiza una incisión en la línea media.
2. Se injerta el páncreas a los vasos ilíacos derechos.
3. Se m ovilizan el colon derecho e izquierdo.
4. Se exponen las arterias ilíacas co m ún, externa e interna.
5. Se prepara cuidadosam ente la vena ilíaca derecha c o r­
ta n d o y lig a n d o todas sus tributarias posteriores.
6. Se anastomosa la vena porta a la vena ilíaca derecha la­
teral a las arterias ilíacas.
1089
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• Skandalakis

Páncreas

C o m p l ic a c io n e s a n a t ó m ic a s
A. y v. esplénicas ligadas
DEL TRASPLANTE SIMULTÁNEO PÁNCREAS-
Anatomía quirúrgica

RIÑÓN Y DEL TRASPLANTE DE PÁNCREAS

A. esplénica Para ¡luminar las com plicaciones quirúrgicas urológicas

y no urológicas del trasplante, presentamos dos tablas del
trab a jo de C hauvin y K ittu r346 (Tablas 21.1 7 y 21.18).
Se d o c u m e n ta ro n m ú ltip le s adenom as nefrogénicos
de la vejiga en un paciente tres años después de un tras­
plante sim u ltá n e o de riñón-páncreas. El d renado p ancre­
ático fue c o n v e rtid o satisfactoriam ente de la vejiga al in ­
testino d e lg a d o 350.

F ig u ra 2 1.64. Páncreas do n an te preparado m ediante esple-

nectom ia y ligadura de las arterias y venas esplénicas y mesen-
téricas superiores (AMS y VMS). El m u ñ ó n duodenal está afian­
zado con una sutura n o absorbible de Lembert. CBC, conducto
biliar com ún; VP, vena porta, [c/i]
Traumatismo p a n c re á tic o
La lesión pancreática es una circunstancia p oco frecuen­
te. Takashima y cois.351 presentaron una clasificación de las
lesiones rom as al c o n d u c to pa n cre á tico descubiertas en
pancreatografía, así c o m o su tra ta m ie n to :

7. Se anastomosa el injerto en Y reconstruido y la arteria

ilíaca com ú n . Complicaciones quirúrgicas
T a b la 2 1 .1 7 .
8. U sando su p ro c e d im ie n to de elección, se anastom osa (no urológicas) después de un trasplante
el d u o d e n o del páncreas tra s p la n ta d o (secreción exo- simultáneo páncreas-riñón en 237
crin a ) a la vejiga urinaria (Fig. 2 1 .6 5 ) o a un asa del
receptores
in te s tin o delgado, o quizás se liga el c o n d u c to pancre­
Com plicaciones N.° %
ático.

Stratta y cois.347 afirm aron que el trasplante de páncreas No relacionadas con el trasplante
con la administración venosa portal de insulina y el drenado Obstrucción del intestino delgado 11 4,6
Reoperación por sangrado intraabdom inal 11 4,6
entérico de secreciones exocrinas puede realizarse con resul­
Infección de la herida 11 4,6
tados a corto plazo comparables a los de los procedim ientos
Dehiscencia de la herida 10 4,2
más habituales que emplean la administración venosa sistè­
Hernia incisional 5 2,1
mica de insulina y el drenado de secreciones en la vejiga.
Laparotomía negativa 4 1,7
Hricik y cois.348 co m p a ra ro n la prevalencia y la intensi­
D renado de absceso intraabdom inal
dad de la hipertensión en pacientes con trasplante s im u l­
Quirúrgico 5 2,1
táneo de páncreas-riñón y los de los que recibieron riñones
Percutáneo 3 1,3
sólo. Observaron que el efecto beneficioso del trasplante 1 0,4
Reparación de fístula enterocutánea
de páncreas estaba lim ita d o a los pacientes con dre n a d o Fasciitis 1 0,4
de la vejiga, y que la presión arterial no a u m e n tó después Relacionadas con el trasplante
de la conversión de la vejiga al dre n a d o entérico. D renado de linfocele 3 1,5
La creciente popularidad de los trasplantes de páncreas Trombosis gigante
ha o rig in a d o un n ú m e ro creciente de potenciales ca ndida­ Páncreas exclusivamente 3 1,3
tos para retrasplantes después de que el in je rto inicial se Páncreas-riñón 4 1,7
haya p e rd id o d e b id o a fallo técn ico o rechazo. H u m a r y Estenosis de la arteria renal 1 0,4
cois.349 afirm aron que aunque pueden realizarse retrasplan­ Estenosis de la arteria ilíaca 1 0,4
tes con un a u m e n to m ín im o en las com plicaciones q u irú r­
gicas, la supervivencia del injerto es ligeram ente inferior, y Fuente: C h a u v in KD, Kittur DS. P an creas tr a n s p l a n t a t i o n . En: C a m e ­
los pacientes precisan una m o n ito riz a c ió n más intensiva r o n JL. C u r r e n t Surgical T h e ra p y (6.a ed). St. Louis: Mosby, 1998, págs.
p o r si se produce rechazo. 539-543; c o n a u to rizació n .
1090

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Páncreas

• Clase 1: C on d u cto s ra d io g rá fica m e n te norm ales; no se

Complicaciones urológicas
T a b la 2 1 .1 8 .
precisa cirugía.
relacionadas con el trasplante de páncreas
• Clase 2a: Lesión de las ramas ductales sin fuga; no preci­
sa cirugía. C om plicaciones N.° %
• Clase 2b: Lesión de las ramas ductales con fuga m ínim a;
lapatorom ía de drenado. H em aturia 35 14,8
• Clase 3: Lesiones del c o n d u c to principal; laparotom ía. Fuga de la vejiga/segm ento duodenal 35 14,8
Pancreatitis por reflujo 24 10,1
Infección recidivante de las vías urinarias 24 10,1
Uretritis 7 2,9
E stenosis/interrupción uretral 7 2,9
Fuente: C h a u v in KD, Kittur DS. Pancreas t r a n s p la n t a t i o n . En: C a m e ­
r o n JL. C u r r e n t Surgical t h e r a p y (6.a ed). St. Louis: M osby, 1998, págs.
539-543; co n au to riz a c ió n .

F ig u ra 2 1.6 5. Trasplante sim ultáneo páncreas-riñón (SPR) usando ureteroneocistostom ía. [cft]

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