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Páncreas
John E. Skandalakis; Lee J. Skandalakis; A n d re w N. Kingsnorth; G e ne L. C olborn;
Thomas A. W eidm an; Panajiotis N. Skandalakis
El páncreas, más que ningún otro órgano abdominal, sigue aportando fascinantes fronteras quirúrgicas, ta n to en las cien
cias básicas como en la medicina clínica, a medida que la estructura y las funciones de los componentes ductales, acinares y
de las células de los islotes se someten a más análisis detallados y asombrosos.
W. P. Longmire jr.]
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* Skandalakis
Páncreas
Páncreas
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• Skandalakis
Páncreas
Dragstedt 1918 D e m o str ó qu e los a n im ales ex p e rim en ta les p od rían sobrevivir a una d u o d e n e c t o m ía total
Ba n tin g y Best 1922 Aislaron «insu lin a» de las se c re cio n e s de los islotes d e páncreas de perro
Tetani 1922 Realizó u n a p a n c r e a t o d u o d e n e c t o m ía satisfactoria e n d o s t ie m p o s q u e c o n lle v a b a
un a g a str o y e y u n o s t o m ía posterior y la d iv isió n del c o n d u c t o c o m ú n c o n un a
c o le d o c o d u o d e n o s t o m í a e n el e x t r e m o inferior del d u o d e n o e n el p r im er tie m p o .
D e sp u é s de qu e desapareciera la ictericia, el s e g u n d o t i e m p o i n c lu y ó la r esec ció n
deJ d u o d e n o y el p án creas 2 c m m ás allá del c r e c im ie n to am pular, c o n la cabeza del
p án creas im p la n ta d a e n el e x tr e m o inferior del d u o d e n o
S. Harris 19 23 Sugerían q u e era p o s ib le el h ip e r in s u lin is m o e s p o n t á n e o d e sp u é s de observ a rlo
e n p a c ie n te s n o d ia b ético s q u e recibieron u n a sob redosis de in su lin a
Wilder 19 27 O bserv ó un caso d e h ip e r in s u lin is m o e n u n p a c ie n te c o n un t u m o r d e las células
de los islotes
Elm an 1927 I n v e n tó la prueba de am ilasa e n suero
M ayo 1927 Primero e n operar un i n s u l in o m a m a lig n o m e ta stá sico irresecable
R. G raham 1929 Extirpó un a d e n o m a pa n cr e á tic o b e n i g n o para tratar sa tisfa c to ria m e n te el
h ip e r in s u lin is m o
W h ip p le 1930 O freció su tríada e n el in su lin o m a : 1) sín t o m a s d e h i p o g lu c e m ia e n ayun as; 2) glucosa
sérica m e n o r de 5 0 m g/d l; 3) c o n la a d m in is tr a c ió n de g luco sa e x ó g e n a , lo s s ín to m a s
h i p o g lu c é m ic o s d esa p a recen
W hip ple/ 19 35 Publicaron los resultados de su p r o c e d im ie n to e n do s t ie m p o s para el carcinom a ampular.
P a rso n s/M u llin s Se realizaba un a c o le c is to g a str o s to m ía e n el prim er tiem p o , y un a d u o d e n e c t o m í a
e n el s e g u n d o . Fueron de lo s prim eros e n usar sutura de seda e n lugar d e catgut
(qu e se d isolv ía por las e n z im a s pancreáticas)
W h ip p le 1935 Realizó u n a o p e r a ció n e n d o s tie m p o s q u e in clu ía un a c o le c is t o y e y u n o s t o m í a
e n el prim ero y u n a d u o d e n e c t o m í a total y la e sc is ió n de gran parte d e la cabeza
del páncreas e n el s e g u n d o
B runsch w ig 1937 Realizó sa tisfac to ria m e n te un a p a n c r e a t o d u o d e n e c t o m ía radical por u n c arc in om a
de la cabeza d el páncreas
W h ip p le 1940 Realizó u n a e s c is ió n e n u n t i e m p o d e to d a la cabeza del páncreas c o n u n a
d u o d e n e c t o m í a tota l c o n su p e rv iv e n c ia a los 10 a ñ o s
W au g h y Clagett 19 4 3 Im p la n ta ro n la c o la del páncreas e n la pared posterior del e stó m a g o , a u m e n t a n d o
el p r o c e d im ie n t o de W h ip p le
Rockey 19 4 3 Realizó la primera p a n cr e a tec to m ía total
Fallis y Szilagyi 19 44 Realizaron la primera p a n cr e a tec to m ía total satisfactoria para el cáncer p a n creático
Clagett 19 44 Trataron sin é x it o la pancreatitis c o n un a pa n cr e a tec to m ía total
Zollinger y Ellison 1955 D o c u m e n t a r o n cuatro c a so s e n los q u e los p a c ien tes p o seía n una a c id ez gástrica
exagerada así c o m o tu m o r e s d e las células alfa de lo s islotes (que p r o d u c e n gastrina)
Barrett y Bowers 19 57 D escribieron la p a n cr e a tec to m ía al 95%
Watts 1963 Trataron sa tisfa c to ria m e n te la pancreatitis aguda f u lm in a n te c o n un a p a n cr e a tec to m ía
total
D o u b ilet 1965 D e fe n d ie r o n la e s f in te r o to m ía para tratar la pancreatitis aguda
y M u lh o lla n d
Kelly y Lillehei 1966 Primer trasplante c lí n i c o d e páncreas
Fortner 19 73 In trod ujo la p a n cr e a tec to m ía regional (p a n cr e a tec to m ía total, r esec ció n del s e g m e n t o
pan creá tico de la v e n a porta, gastrecto m ía su bto tal y d ise c c ió n d e los g a n g lio s lin fáticos
regionales para el t ip o I, y a m p lia n d o para resecar las arterias h e p á tic a y m e se n tér ica
superior e n el tip o II)
K elly Acosta 19 74 D escrib ieron la m ig ra c ió n de lo s cá lculo s biliares a través de la a m p o lla de Vater
in ic ia n d o una pancreatitis
Traverso y Longm ire 1978 In trod ujeron la p a n c r e a t o d u o d e n e c t o m ía con serv a d o ra del píloro
Safrany 19 8 0 Realizó una p a p ilo t o m ía e n d o s c ó p ic a p recoz para extraer c á lc u lo s e n la papila
Ishida y cols. 1981 In fo rm e inicial de b iop sia pancreática laparoscópica
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Páncreas 21
T ab la 2 1 .1 . Historia de la anatomía y la cirugía del páncreas (Continuación.)
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P á n c re a s divisum
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* Skandalakis
Páncreas
P á n c re a s a n u la r
Tabla 21.3.Anomalías congénitas
Un páncreas anular (Fig. 2 1 .2 ) es una banda delgada y del páncreas
plana de te jid o pancreático norm al que rodea la segunda Ap lasia-h ipoplasia Vesícula biliar p an creática
porción del d u o d e n o y c o n tin ú a hasta la cabeza del pán H iperplasia-hipertrofia Fibrosis quística
creas a uno de los lados. La banda puede estar parcial o Displasia Q uistes p a n creá tico s
c o m p le ta m e n te libre del d u o d e n o , o el tejid o pancreático V ariaciones y a n o m a lía s de A n o m a lía s d e la r ota ció n
puede penetrar la m uscular d u o d e n a l. El anillo de tejid o los c o n d u c t o s — páncreas Tejido pa n cr e á tic o e c t ó p ic o
pancreático c o n tie n e un gran c o n d u c to que suele entrar d iv isu m A n o m a lía s vasculares
en el c o n d u c to pancreático p rincipal. Sin em b a rg o , oca Páncreas anular Páncreas in tra p erito n ea l
sionalm ente entra en el d u o d e n o in d e p e n d ie n te m e n te . Fuente: M o d ific a d o de Sk an d alak is LJ, R ow eJS Jr., G ray SW, S k a n d a la
Se desconoce la evolución del desarrollo del páncreas kis JE. Surgical e m b r y o lo g y a n d a n a t o m y o f t h e p an creas . Surg C lin
anular. ¿Es el p rim o rd io ventral to ta lm e n te responsable de- N o r t h A m 73(4):661-697, 1993; c o n au to rizació n .
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Páncreas
V. porta
P á n c re a s in tra p e rito n e a l
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* Skandalakis
Páncreas
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Páncreas 21
tástasis hepáticas. Los resultados de la intervención fue
Perlas clínico-quirúrgicas ron similares para aquellos con o sin MEN I. La MEN i y las
m etástasis no eran contraindicaciones para la operación;
El origen de los gastrinomas que se encuentran en gan en lugar de ello, estos pacientes debían ser operados in
glios linfáticos periduodenales en ausencia de un tu m o r pri tensivam ente. Los gastrinom as no encontrados en la in
mario evidente ha sido objeto de debate durante mucho tervención eran probablem ente gastrinom as duodenales
tiempo. La teoría de Passaro y cois, (descrita antes) de cé pequeños. Los gastrinom as pueden surgir en un ganglio
lulas troncales pancreáticas envueltas por tejido linfoide es linfático, y pueden curarse con la extirpación. Se recomien
una explicación cuando no puede encontrarse ningún tu da la vagotom ía de las células parietales después de una
m or primario. Sin embargo, debe indicarse que los ciruja intervención por gastrinom as en caso de tum o r residual. A
nos cada vez son más hábiles para detectar tumores pri excepción de los pacientes con MEN I o m icroadenom as,
marios en el duodeno. La inspección cuidadosa del duodeno los insulinomas se trataron mejor m ediante la enucleación
con técnicas como la transiluminación y la ecografía está de tum oral; si no era así, esta b a indicada la operación de
tectando muchos tumores primarios muy pequeños. Previa W hipple o la pancreatectom ía distal y la enucleación del
mente, en estos pacientes se hubiera sospechado que te tu m o r en el páncreas restante.
nían «primarios en ganglios linfáticos» en lugar de primarios
duodenales. Uno se pregunta cuántos pequeños gastrino
mas primarios siguen sin detectarse. (RSF Jr) I n t e r v e n c io n e s q u ir ú r g ic a s
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* Skandalakis
Páncreas
la parte distal del CBC y la parte distal del estóm ago. para el páncreas anular. Tam bién puede utilizarse la d uo-
■ El cáncer del estóm ago pro xim a l puede en teoría tra ta r denoyeyunostom ía. Am bos procedim ientos evitan la fo r
se eficazmente m ediante la resección en bloque de la dis m ación de una fístula pancreática debida a la presencia
Anatomía quirúrgica
tribución de las arterias gástrica izquierda y esplénica (Fig. de conductillo s pancreáticos y a la incapacidad para ali
2 1 .5A). Esto incluye el esófago distal, los dos tercios pro- viar la estenosis debida a la mezcla de los tejidos pancreá
xim ales del e stó m a g o y el e p ip ló n m ayor, el bazo y el ticos d e n tro de la m usculatura de la pared duodenal.
cu e rp o y la cola del páncreas. El páncreas e c tó p ic o o accesorio debe elim inarse para
1De form a similar, el cáncer de la parte distal del estóm ago evitar problemas futuros co m o ulceración, sangrado, pan
puede tratarse m ediante la resección en bloque de la dis creatitis, invaginación intestinal o incluso fo rm a ció n de
tribución de la arteria hepática com ún, respetando, por su tu m o re s benignos o m alignos y otros problem as relacio
puesto, la propia arteria (Fig. 2 1 ,5B). Esta resección inclu nados.
ye la cabeza del páncreas, el estóm ago distal y el epiplón C hu n g y cois.53 c o m u n ic a ro n un caso de páncreas e c tó
mayor, el d u o d e n o y la parte distal del c o n d u c to biliar. pico duodenal co m p lic a d o con pancreatitis crónica y fo r
1Visalli y C rim es51 opin a n que las resecciones en blo q u e m ación de seudoquistes. Allison y cois.54 d o c u m e n ta ro n
antes descritas controlarán la extensión metastásica con un páncreas e ctó p ic o en el antro gástrico con prolapso
más eficacia que la e xtirpación de los ganglios linfáticos gastroduodenal. Salman y cois.55 describieron una inva
periféricos exclusivamente. Quizá sea así en el futuro, pero g inación ileocólica secundaria a un páncreas e ctópico si
el proce d im ie n to debe acompañarse de linfadenectomía. tu ado en el borde antim esentérico del íleon term inal. Ko-
Se recuerda al lector la alta m orbilidad y m ortalidad de ta vari y cois.56 co m u n ic a ro n tum ores quísticos papilares en
les procedim ientos. un páncreas ectópico situado en el epiplón. Roshe y cois.57
■ D o g lie tto y cois.52 defendían la gastrectom ía to ta l c o n presentaron un caso de carcinom a anaplásico surgido en
servadora del páncreas para el cáncer de estóm ago d e b i un páncreas e ctó p ic o situado en el esófago distal. Gui-
d o a la baja incidencia de com plicaciones p o s to p e ra to llou y cois.58 d o c u m e n ta ro n un a d enocarcinom a ductal
rias y a los altos índices de supervivencia. s urgido en un páncreas e ctópico que se e n contraba en
1 La d u o d e n o d u o d e n o s to m ía es el m e jo r p ro c e d im ie n to una hernia hiatal en la u n ió n gastroesofágica.
A n ato m ía quirúrgica
La anatom ía precisa del páncreas, sus conductos y sus
vasos sanguíneos adyacentes, tiene una gran im portan
cia al operar el páncreas. Si no se conocen las implicacio
nes de los procedim ientos quirúrgicos sobre el páncreas, a
m en u d o se produce u n a cadena de com plicaciones que
B son graves com o poco y no im proba blem ente letales. A
Conducto biliar este respecto, el páncreas es uno de los órganos m ás trai
cioneros quirúrgicamente.
R.J. Baker 59
To p o g r a f ía y r e l a c io n e s
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Lo c a l iz a c ió n y partes del p á n c r e a s
R iñ ó n d.
las relaciones anteriores y posteriores del páncreas.
La p ro x im id a d del páncreas a tantos órganos significa
que es proclive a una invasión local p o r carcinomas. Z 'gra-
ggen y cois.61 c o m u n ica ro n metástasis al páncreas p o r car
c inom a de riñ ó n y p u lm ó n . Las metástasis aisladas pueden
ser susceptibles de paliación e incluso de supervivencia a
largo plazo con resección. D e fo rm a similar, el cáncer pan
creático es m u y propenso a invadir otros órganos.
Dos tablas muestran consideraciones im p o rta n te s en el
Vasos
cáncer pa n cre á tico : los órganos invadidos d ire c ta m e n te renales d.
p o r el cáncer ductal p a ncreático (Tabla 2 1 .6 ) y las áreas Uréter d. Vasos renales i.
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* Skandalakis
Páncreas
P ro ceso u n c ifo rm e
Las partes del páncreas tal y c o m o se aceptan tra d ic io
El proceso u n c ifo rm e («con form a de ga n ch o » ) es una
n a lm ente se presentan a co n tin u a c ió n y se muestran en la
extensión de la cabeza del páncreas, y es m u y variable en
Figura 21.9.
ta m a ñ o y form a. Discurre hacia abajo y ligeram ente a la iz
quierda desde la parte principal de la cabeza. C ontinúa aún
C abeza
más p o r detrás de los vasos mesentéricos superiores y por
La cabeza del páncreas está aplanada y tiene una su delante de la aorta y la vena cava inferior. En un corte sa
perficie a n terior y otra posterior. La superficie a n te rio r es gital, el proceso u n cifo rm e (Fig. 21.1 3) se e ncuentra entre
adyacente al píloro y al colon transverso. Puede verse la ar la aorta y la arteria mesentérica superior, con la vena renal
cada pancreaticoduodenal anterior sobre la superficie ven izquierda por encim a y el d u o d e n o p o r debajo. Si la unión
tral de la cabeza del páncreas, discurriendo a p ro x im a d a de la vena mesentérica superior con la vena p o rta es baja,
m ente paralela a la curvatura d u odenal. La arcada vascular la superficie a n te rio r del proceso u n cifo rm e tiene relación
p a n creaticoduodenal posterior es un co m p o n e n te im p o r con los vasos mesentéricos superiores y la vena porta.
Tabla 21.6.Órgano invadido directamente (en autopsia) por el cáncer ductal del páncreas
(75 pacientes)
L ocalización p rim a ria
Fuente: C ubilla AL, Fitzgerald PJ. M etastasis in p a n c r e a tic d u c t a d e n o c a rc in o m a . En: D ay SB, Meyers VVPL, S tan ley P y cols. (eds.). C a n c e r I n v a
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Páncreas 21
te in situ después de una pancreatectom ía será normal,
Tabla 21.7.Localizaciones de metástasis
p o rq u e no sabemos qué g ra d o de e n ferm edad pancreá
por carcinoma de páncreas según se ven
tica presenta la parte restante del páncreas.
en autopsia
Lo ca liza ció n del tu m o r Se ha observado el lig a m e n to del proceso u n c ifo rm e
L o calización de las
d o n d e te rm in a el proceso, en la vecindad de la vena m e
metástasis Cabeza (%) C uerpo y cola (%)
sentérica superior; en tales casos, el lig a m e n to es bastante
Ganglios regionales 75 76 denso y fija el proceso a la arteria mesentérica superior. La
Hígado 65 71 pancreatitis o el cáncer hacen qu e la fijació n sea incluso
Pulmones 30 14 más adherente. Una arteria hepática derecha anómala pue
Peritoneo 22 38 de pasar a través del proceso u n c ifo rm e . C o m o la aorta
Duodeno 19 5 está p o r detrás del proceso unciform e, el carcinom a pa n
Suprarrenales 13 24 creático puede ser inseparable de la aorta.
Estómago 11 5
Vesícula biliar 9 0 C u e llo
Bazo 6 14
Riñón 6 5 El cuello del páncreas puede definirse c o m o el lugar de
Intestinos 4 5 paso de los vasos mesentéricos superiores y el com ie n zo
Ganglios mediastínicos 4 5 de la vena p orta dorsal al páncreas. Este s e g m e n to p a n
Otros 19 28 creático tiene una longitud de 1,5 cm a 2 cm y anteriorm en
Sin metástasis 13 0 te está parcialm ente cu b ie rto p o r el píloro.
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* Skandalakis
Páncreas
Aorta
Páncreas
Proceso unciforme
del páncreas
Mesocolon
Tercera porción
transverso
del duodeno
Colon transverso
Intestino delgado
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Páncreas 21
curvatura m e n o r del e stóm ago en la fijació n del e p ip ló n cíente de este lig a m e n to puede lesionar los vasos gástricos
menor. El cuerpo está ta m b ié n relacionado con el m esoco cortos. El lig a m e n to esplenorrenal es casi avascular, pero
lon transverso. Se d ivide en dos hojas: la hoja superior cu la m a nipulación digital debe detenerse en el pedículo. Con
bre la superficie anterior; la hoja inferior pasa p o r debajo frecuencia, sale una rama caudada de la gastroepiploica iz
del páncreas. La arteria cólica m edia e m erge desde de b a quierda o de una rama polar esplénica inferior, y pasa a la
jo del páncreas para viajar entre las hojas del m esocolon p u n ta de la cola del páncreas. D ebe esperarse que esta
transverso. rama esté en el lig a m e n to pancreaticoesplénico.
Posteriormente, el cuerpo del páncreas está relaciona
Baker59 escribió el siguiente co m e n ta rio sobre la rela
do con la aorta, el origen de la arteria mesentérica superior,
ción del páncreas con el riñón:
el pilar izquierdo del diafragm a, el riñón izquierdo y sus va
sos, la glándula suprarrenal izquierda y la vena esplénica. La relación del páncreas con los riñones derecho e iz
Los vasos pequeños del páncreas entran en la vena espié- quierdo tiene un interés m ayor que el de mencionarlo de
nica y, en una pancreatectomía, deben ligarse para conser pasada cuando el páncreas está inflam ado de forma agu
var la vena y el bazo. da. Es bastante frecuente descubrir que los pacientes mues
tran hipersensibilidad posteriormente en el ángulo costo-
C o la vertebral izquierdo (puñetazo de Murphy) en comparación
con el derecho, y que a menudo muestran también a lb u
La cola del páncreas es bastante m óvil. Su p u nta alcan minuria m enor (de trazas a 1+) durante la fase aguda. La
za el hilio del bazo en el 5 0 % de los casos64 (Fig. 21.15), Jun razón de estos hallazgos es que la cola del páncreas es
to con la arteria esplénica y el origen de la vena esplénica, contigua al polo superior del riñón izquierdo. Con un p ro
la cola está situada entre dos capas del lig a m e n to espleno- ceso inflam atorio agudo, hay una exudación de enzimas
rrenal. Si el lector p e rm ite una analogía, el a u to r principal activadas, especialmente la tripsina, al espacio peripan-
de este capítulo (JES), describiría al páncreas co m o «acari creático, que produce un cam bio infla m a to rio modesto
ciando con el pie» al bazo y co m p o rtá n d o s e deslealmente pero claro en el riñón izquierdo. Este cambio conduce al
con el d u o d e n o . C om o se ind icó antes, Osler describió la hallazgo en la exploración física, así como a albuminuria,
cabeza del páncreas c o m o «descansando entre los brazos similar a la nefritis intersticial izquierda. El riñón derecho
del duodeno». tiende a estar protegido de las enzimas inflamatorias de
La capa e xterior del lig a m e n to esplenorrenal es la capa bido a que la vena cava inferior y el duodeno están inter
po sterior del lig a m e n to gastroesplénico. El corte incons- puestos entre la cabeza del páncreas y el riñón derecho, ha-
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Páncreas
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Páncreas 21
Superficie a nterior del páncreas
3 cm Superficie anterior
del páncreas
1 cm
Figura 21.16. Después de cortar en láminas, el segmento anteroposterior del conducto pancreático principal en la cabeza del pán
creas con las dimensiones mostradas no será suficiente para el drenado desde la superficie anterior de la glándula hasta la am
polla. [fi8]
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Páncreas
Anatomía quirúrgica
F ig u ra 2 1 .1 7 . Variaciones de los conductos pancreáticos. Grados de supresión del conducto accesorio. A, Ambos conductos
se abren al duodeno (60%). B, El conducto accesorio termina de forma ciega en la pared duodenal C, El conducto accesorio te r
m ina de forma ciega antes de alcanzar el duodeno (30%). D, El conducto accesorio no tiene conexión con el conducto p rin c i
pal. E, El conducto accesorio está ausente. [sM 8]
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Páncreas 21
Am polla (de Vater)
La am polla es una dilatación del canal pancreaticobiliar
c o m ú n adyacente a la papila duodenal m ayor y situada p o r
debajo de la u n ió n de los dos conductos (Fig. 2 1 .23A). Si
hay un tabiq u e extendiéndose hasta el orificio duodenal, la
am polla c o m o tal no existe (Figs. 2 1 .2 3 B y C).
M ic h e ls 78 re c o g ió los hallazgos de 25 investigadores
en 2 .5 0 0 piezas y c o n c lu y ó qu e había una a m p o lla en
el 6 4 % . Se consideraba que había am polla si el borde del
ta b iq u e e n tre los dos c o n d u c to s no alcanzaba la p u n ta
de la papila. Las m ediciones reales de la distancia entre el
b o rd e septal y la p u n ta p a p ila r van de 1 m m a 14 m m ,
siendo el 7 5 % de 5 m m o m enores, según R ienhoff y
Pickrell67.
C l a s if ic a c ió n de la a m p o l l a . La siguiente clasificación
de M ichels78 es la más útil.
• Tipo 1 (Figs. 21.23 A y B). El co n d u cto pancreático se abre
al CBC a una distancia variable de la abertura hacia la p a
pila d u odenal mayor. El canal c o m ú n puede estar o no
d ila ta d o (8 5 % ).
F ig u ra 2 1 .1 8 . Grados de supresión del conducto principal. • Tipo 2 (Fig. 2 1 .23C). Los conductos pancreático y biliar
A, Ambos conductos se abren al duodeno. B; Conducto p rin se abren cerca el uno del otro , pero p o r separado, en la
cipal más pequeño que el conducto accesorio. C, C onducto papila duo d e n a l m a yo r (5% ).
p rincipal sin conexión con el conducto accesorio más grande • Tipo 3. Los conductos pancreático y biliar se abren al d u o
(10%). D, Conducto p rincipal corto o ausente (10%). [sM8] d e n o en p u ntos separados (9% ).
Hay una verdadera a m polla con dilata ció n en alrede
d o r del 75% de las personas de tip o 1, y está ausente en
los tipos 2 y 3.
12,9%
li- mí
4,3% 4,0% 1,2%
Íj *
0,3%
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* Skandalakis
Páncreas
I r r i g a c i ó n s a n g u í n e a a l a a m p o l l a d e V a t e r (Figs. 21.25
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Páncreas
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• Skandalakis
Páncreas
Aporte dorsal y ventral de los casos, la arteria re troportal se originaba en el eje ce
equilibrados
líaco y ramas principales. En casi el 50% , surgía de la arte
ria mesentérica superior y ramas principales. En casos m uy
Anatomía quirúrgica
Páncreas
de la arteria pancreática dorsal p u e d e unirse a la arteria • La red in te rm e d ia está en la región p ro fu n d a del corion
PDPS. Pensamos que en la mayoría de los casos este tip o de la papila.
de conexión no es significativo. • La red superficial se encuentra en la m em brana s u b m u -
M e diante la kocherización de la cabeza del páncreas, cosa d u o d e n a l que cubre la papila.
puede observarse la vía de la arteria PDPS. Esta vía es va
B iazotto85 in d ic ó que el sangrado en las p a pilotom ías
riable, pero la arteria siem pre está p ró xim a a la un ió n pan-
es insignificante porq u e las venas gruesas se encuentran en
creaticobiliar. Quizá tengam os algunas respuestas si acepta
el cuerpo y en la base de la papila. La localización en el vér
mos la ¡dea de que la sangre arterial del CBC supraduodenal
tice de la papila de las m uchas venas pequeñas que d re
es sum inistrada p o r el sistema de Vater o participa en el
nan la m e m bra n a submucosa d u odenal ta m b ié n ayuda a
aporte sanguíneo de la red vateriana.
explicar el sangrado difuso y de baja intensidad.
N o rth o v e r y T erblanche80 estudiaron el su m inistro de
Kim ura y N agai84 no e n c o n tra ro n n in g u n a fo rm a c ió n
sangre arterial del c o n d u c to biliar. Publicaron que las arte
de arcadas p o r parte de las venas PDAS y PDAI. Indicaron
rias retroduodenal, retroportal, gastroduodenal y otras apor
que la fo rm a ció n de arcadas entre las venas PDPS y PDPI no
taban la sangre del CBC supraduodenal en el 60,1 % de los
es siem pre evidente, lo que indica que estas venas se ha
casos. Observaron que las arterias hepáticas derecha e iz
cen bastante pequeñas cerca de la papila de Vater.
quierda, la cística y otras eran responsables en el 38% . Un
Según Kim ura y N agai84, la vena PDPS cruza a n te rio r al
p equeño n ú m e ro (1 ,9 % ) procedían de la arteria hepática
CBC cerca del b o rd e superior de la cabeza del páncreas, y
com ún.
viaja hacia la papila de Vater a lo largo del lado d erecho
Los diversos vasos p e q u e ñ o s , in n o m in a d o s , a socia
del c o n d u c to biliar. Describieron la anatom ía de las venas
dos a a m b o s bo rd e s del CBC fu e ro n d e n o m in a d o s p o r
de la cabeza del páncreas c o m o una «com pleja variedad
N o rth o v e r y Terblanche80 c o m o las arterias de las 3 y de
de patrones». Según los mismos autores, la red p ancreati
las 9 en p u n to . Por ta n to , ta n to las arterias re tro d u o d e -
coduodenal arterial y venosa se sitúa en una m em brana en
nales c o m o las retroportales irrigan la parte distal del CBC,
la parte poste rio r del páncreas. Recom endaron conservar
fo r m a n d o plexos arteriales y capilares a lre d e d o r de su esta red y evitar lesionarla.
pared.
En otra pub lica ció n , Kimura y cois.86 expusieron los si
Deltenre y cois.83 c o m p ro b a ro n la distancia de la arte
guientes puntos, cruciales para la conservación duodenal.
ria retrod u o d e n a l a la superficie du o d e n a l ide n tifica n d o el
• La ko ch erización no p ro d u c irá n in g ú n p ro b le m a . Des
flujo de sangre arterial en 23 de 26 pacientes, antes de una
pués de retirar la m em brana de te jid o co n ju n tiv o p o r d e
esfinterotomía endoscópica, usando una eco-Doppler. Limi
trás de la cabeza del páncreas, la vena PDPS aparece a
taron la lo n g itu d de la p a p ilo to m ía a menos de la p ro fu n
través de la superficie posterior del CBC, cerca de la pa
didad del sonido arterial (1 2 ,7 m m fre n te a 15 m m ), y o b
pila de Vater. La vena PDPS es responsable del drenado ve
servaron un sangrado capilar m ín im o.
noso de la papila de Vater y del d u o d e n o .
Kim ura y N ag a 84 pu b lica ro n un artículo sobre la c o n
• La arteria que viaja hacia la papila de Vater y a lo largo
servación d u odenal después de la resección de la cabeza
del lado derecho del CBC proporciona un sum inistro san
del páncreas. Indicaron que después de que la arteria pan
guíneo im p o rta n te para las papilas.
creaticoduodenal a n terior superior (PDAS) surja de la arte
• La m e m b ra n a de te jid o c o n ju n tiv o en la cara p o ste rio r
ria gastroduodenal, viaja hacia abajo hasta un p u n to 1,5 cm
de la cabeza del páncreas debe mantenerse intacta, p o r
p o r debajo de la a m polla de Vater. En ese p u n to gira hacia
que to d a la red arterial y venosa está fijada a la m e m
la cara posterior del páncreas para anastomosarse con la
brana.
arteria pancreaticoduodenal a n te rio r inferior (PDAI). Escri
bieron que en el 8 8 % de los casos se form a una arcada en
En síntesis: D e b id o a la escasez de b ibliografía p u blicada
tre la arteria PDPS y la arteria PDPI.
acerca del a p o rte sanguíneo a la a m polla de Vater, p e d i
De acuerdo con nuestra experiencia, el lugar exacto de
mos al Dr. K im ura que resumiera sus hallazgos. Fue tan
la anastomosis entre las arterias PDAS y PDAI varía. Depen
am able de a p o rta r la siguiente info rm a ció n , que presenta
de en parte de la topografía de la cabeza del páncreas y el mos literalm ente (com unicación personal a John E. Skanda-
proceso uncifo rm e y en parte del m o d o en que se originan lakis, el 31 de o c tu b re de 1996).
las arterias PDAI y PDPI. Ya sea in d e p e n d ie n te m e n te o en
Al investigar el sistema vascular de la cabeza del p á n
c o m b in a c ió n , to m a n su o rigen de la arteria m esentérica
creas, usando casos de autopsia, la arteria h a d a la papila
superior.
de Vater puede detectarse fácilmente. Esta arteria puede
Venas. Biazotto85 afirm ó que hay tres redes venosas aso
detectarse también macroscópicamente durante la cirugía.
ciadas a la papila:
Después de salir de la arteria PDPS, esta arteria discu
• La red p rofunda reside en la m e m bra n a mucosa del c o n rre a lo largo de justo el lado derecho del CBC h a d a la p a
d u c to b iliar intram ural y en la a m polla hepatopancreá- pila de Vater. La angiografía muestra esta artería clara
tica. mente, especialmente en la posición oblicua derecha de
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* Skandalakis
Páncreas
los pacientes. No se encontró ninguna arteria grande de 2. Se observaron fibras musculares a 7,3 m m del po ro pa
este tipo hacia la papila. Por tanto, podemos im a g in a r fá p ila r en el c o n d u c to p a n creático, con una fo rm a c ió n
cilmente que esta arteria es m uy importante para la irriga parecida a un esfínter de 2 m m a 3 m m po r encim a del
Anatomía quirúrgica
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Páncreas 21
La m ovilid a d del «esfínter de O dd i» (d e fin id o p o r O d d i co, co n varios p a tro n e s d ife re n te s. P rim e ro prese n ta re
en 1887 co m o un esfínter de la a m polla h e p a topancreáti- mos nuestro análisis basado en el excelente trabajo de Van
ca) es o b je to de m últiples debates. Shibata y cois.89 e n co n D a m m e 92. Luego presentaremos un análisis del aporte san
traron una posible disfunción del esfínter de O d d i secun g u ín e o p a n c re á tic o re a liza d o p o r B ertelli y cois.93'96 Es
daria a una transección d u odenal p ro xim al, pero n in g u n a p e ra m o s q u e el le c to r se b e n e fic ia rá de am bas presen
transección gástrica. taciones, lig e ra m e n te diferentes, re c o rd a n d o el consejo
De a cuerdo con estudios en cánidos, Marks y co is .90 de Sir A n d re w W a tt Kay sobre la dificu lta d quirú rg ica del
re c o m ie n d a n la in ye c c ió n de B o to x en el e s fín te r de páncreas.60
O ddi c o m o alternativa beneficiosa a la colocación de endo- N o se repite aquí la consideración del a p o rte sanguí
prótesis biliares para la reducción de las presiones del c o n neo de la a m polla de Vater, e xplicado an te rio rm e n te .
d u c to biliar c o m ú n y el tra ta m ie n to de fugas y fístulas b i
liares. Irrigación arterial (según Van Damme)
Van D a m m e 92 indica: «La arteria pancreática más im
Papila duodenal menor p o rta n te es la arteria esplénica» (Figs. 2 1 .2 8 y 2 1 .2 9 ). El
páncreas recibe sangre de ramas que surgen del tro n co ce-
La papila duodenal m e n o r se asienta unos 2 cm craneal líaco y de la arteria m esentérica s u p e rio r (Figs. 2 1 .2 8 y
y ligeram ente a n terior a la papila duodenal mayor, y su lo 21.29). Son frecuentes las variaciones, y las distintas ilustra
calización carece de los pliegues mucosos característicos ciones de libros de te x to son todas «correctas» para al m e
que marcan el lugar de la papila mayor. B a ldw in69 observó nos algunos pacientes. Toni y cois.97 co m u n ic a n una sen
la papila m e n o r en todas las piezas de una serie de 100. sibilidad satisfactoria del p la n te a m ie n to a n g iográfico para
Más re cientem ente, en una muestra del m ism o ta m a ñ o , observar la topografía y las anastomosis de las arterias pan
D o w d y y cois.77 no p u d ie ro n e n co n tra r papila m e n o r en creáticas.
18 piezas. Algunas papilas pueden ser difíciles de id e n tifi La cabeza del páncreas y la superficie cóncava del d u o
car incluso si están presentes. d eno son irrigadas p or dos arcadas arteriales pancreatico-
Una excelente referencia para localizar la papila m e n o r duodenales; éstas están siem pre presentes. Las arcadas es
es la arteria gastroduodenal, que se encuentra a n terior al tán fo rm a d a s p o r un par a n te rio r y p o s te rio r de arterias
c o n d u c to pancreático accesorio (de Santorini) y a la papila superiores de la rama g a s tro d u o de n a l del tro n c o celíaco
menor. Durante la gastrectomía, la disección duodenal debe que se unen a un segundo par de arterias inferiores de la
te rm in a r proxim a l a o en esta arteria; esto es especialm en arteria mesentérica superior. Estas arcadas vasculares se en
te im p o rta n te en los pocos pacientes en los que el c o n d u c cuentran sobre la superficie del páncreas, pero irrigan ta m
to accesorio transporta el principal dre n a d o del páncreas. bién la pared duodenal. Son los principales obstáculos para
De Prates y cois.91 afirm an que las fibras musculares y te rm in a r la pancreatectom ía sin du o d e n e cto m ía .
elásticas de la papila m e n o r están dispuestas de tal m a n e En el cuello, la arteria pancreática dorsal (F ig . 2 1 .2 8 )
ra que la contra cció n de sus fibras de m úsculo liso abre el suele surgir de la arteria esplénica, cerca de su o rigen en el
o rificio papilar y p e rm ite al ju g o pancreático fluir. Estos au tro n c o celíaco. Una rama derecha de la arteria pancreática
tores ind ica ro n que esta red papilar (el esfínter de Helly) dorsal irriga la cabeza del páncreas y suele unirse a la arca
no es un esfínter anató m ico típico. da posterior. Tam bién puede anastomosarse con la arteria
PDAS. Una o dos ramas izquierdas pasan a través del cuer
Intervenciones quirúrgicas po y la cola del páncreas, a m e n u d o fo rm a n d o conexiones
con ramas de la arteria esplénica y, en la pu n ta de la cola,
• C ua n d o se realiza una pancreatectom ía parcial distal, la con la arteria esplénica o la gastroepiploica izquierda. Las
presencia o ausencia del proceso uncifo rm e tie n d e a d e ramas izquierda y derecha de la arteria pancreática dorsal
te rm in a r cuánto se extirpa del páncreas. Un proceso u n se encuentran característicamente d e n tro de un canal en el
ciform e bien desarrollado pertenece n o rm a lm e n te a un m argen inferior del páncreas. A q u í fo rm a n la arteria p a n
páncreas con la cabeza pequeña. Si hay un proceso u n creática transversa o inferior. Todas las arterias im p o rta n
ciform e presente, se realiza una pancreatectomía del 6 0 % tes se encuentran posteriores a los conductos.
al 6 5% . Si el proceso u n cifo rm e está ausente, se extirpa
del 7 0 % al 80% . Arcadas pancreáticas
• Los segm entos cefalocervical y c o rp o ro ca u d a d o del p á n (Figs. 2 1 .2 8 , 2 1 .2 9 y 2 1 .3 0 )
creas pueden usarse para trasplantes62.
A r c a d a a n t e r io r . La arteria gastroduodenal surge co m o
una de las dos ramas terminales de la rama de la arteria he
V a s c u l a r iz a c ió n pática co m ú n del tro n co celíaco. Poco después de surgir
de la rama de la arteria hepática c o m ú n , la arteria gastro
El sistema vascular del páncreas es c o m p le jo y a típi- duodenal da origen a las arterias supraduodenal, re troduo-
1049
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• Skandalakis
Páncreas
A. gastroduodenal
A. pancreaticoduodenales
Anatomía quirúrgica
A. pancreática transversa
mesentérica sup.
Duodeno
F ig u ra 2 1 .2 8 . Principal aporte arterial al páncreas (vista anterior). N o se muestran las arterias gástricas izquierda y derecha.
[skl8 \
d e n a ly pancreaticoduodenal posterior superior (PDPS). Las La arteria PDAS se encuentra en la superficie anterior de
arterias supraduodenal y re tro d u o d e n a l surgen de fo rm a la cabeza del páncreas, donde contribuye con ocho a diez ra
variable co m o ramas de la arteria PDS. La arteria gastro mas en la superficie anterior del páncreas y el duodeno. El
d u o d e n a l te rm in a d iv id ié n d o s e en las arterias g a stroepi- tronco principal term ina anastomosándose a b u n d a n te m e n
p loica derecha y p a n c re a tic o d u o d e n a l a n te rio r su p e rio r te con la arteria pancreaticoduodenal anterior inferior (PDAI)
(PDAS). en el margen inferior de la cabeza del páncreas.
A. hepática común
A. gastroduodenal
Arcada arterial
A. mesentérica sup. posterior
F ig u r a 2 1 .2 9 . Irrigación arterial principal al páncreas (vista posterior). No se muestran las arterias gástricas izquierda y derecha.
[skl8]
1050
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Páncreas
Melliére98 encontró cuatro casos en los que la anastom o cadas posterosuperiores después de dar la arteria pancre
sis entre los vasos superior e infe rio r parecía ausente, pero ática in fe rio r (transversa) a la izqu ie rd a . La a rteria p a n
pensó que era el resultado de un espasmo transitorio. creática dorsal surge habitu a lm e n te del tro n c o celíaco o de
La arteria PDAI surge de la AMS en o p o r encim a del la arteria hepática co m ú n .
m argen infe rio r del cuello pancreático. Puede fo rm a r un El origen de la arteria pancreática inferior varía. Puede
tro n co c o m ú n con la arteria posterior inferior. Pueden sur ser d o b le o estar ausente. Puede o no anastomosarse libre
gir uno o dos vasos de las ramas yeyunales primera o segun m ente con la arteria esplénica en el cuerpo y la cola del pán
da de la AMS. Más llamativos aún son los casos en los que creas (Fig. 21.3 2 ). La arteria inferior a m e n u d o se une a la
una arteria p o sterior in fe rio r sale de una arteria hepática arteria gastroduodenal o a la arteria PDAS a la derecha. Si
derecha aberrante que surge de la AMS. La ligadura de la no hay anastomosis, las trom bosis de la arteria pancreática
rama yeyunal pone en peligro el aporte sanguíneo a la cuar inferior pueden pro d u cir embolias, infarto y necrosis de la
ta porción del d u o deno. cola, y quizá parcialmente del cuerpo distal del páncreas.
La arteria supraduodenal atraviesa regularm ente el c o n
d u cto biliar después de su o rigen gastroduodenal u o tro, y Arteria pancreática grande
puede aportar sangre al c o n d u c to biliar. Esta arteria y la ar La arteria pancreática grande de Von Haller (pancreáti
teria re tro d u o d e n a l p ro p o rc io n a n aporte arterial a la p ri co m agna) (q u e se muestra en la Fig. 2 1 .40A) surge de la
mera porción del d u o d e n o . Una o las dos arterias pueden arteria esplénica y alcanza el páncreas cerca de la unión del
nacer p o r separado o c o m o ramas de la arteria PDPS. cuerpo y la cola. Esta arteria con frecuencia se a n a stom o-
La arteria PDPS parte de la arteria gastroduodenal. Lue sa con la arteria pancreática inferior.
go recorre un trayecto largo, en espiral, en el sentido de
las agujas del reloj alrededor del CBC para alcanzar la cara Arteria pancreática caudal
posterior de la cabeza del páncreas. La parte term ina l del La arteria pancreática caudal (que se muestra en la Fig.
trayecto de la arteria PDPS es visible sólo cua n d o el pán 21.40B ) surge del seg m e n to distal de la arteria esplénica,
creas se gira hacia arriba para e xp o n e r su superficie poste la arteria g a stroepiploica izquierda o una rama esplénica
rior (Fig. 21.2 9 ). Así, exp o n e ta m b ié n sus interconexiones en el hilio esplénico. Se anastomosa con ramas de la arte
con la arteria PDPI. Las ramas pueden anastomosarse con ria pancreática grande y de otras arterias pancreáticas. La
otras ramas de la arteria g a stro d u o de n a l o con la arteria
transversa (pancreática inferior). Las ramas duodenales irri
gan las superficies a n te rio r y posterior de la segunda p o r
ción del d u o d e n o .
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* Skandalakis
Páncreas
A. hepática común tica, 76% de las piezas); la ram a izquierda tom a parte en
la formación de la arteria pancreática transversa.
I Tronco celíaco
Artería de tamaño medio para el cuerpo. La arteria
Anatomía quirúrgica
V. porta — I A - esplénica
para el cuerpo (en el 37% de las piezas hay más de una)
A. gastroduodenal
surge de la arteria esplénica. Es un vaso típico, pero m e
— Aorta nos voluminoso que la artería para el cuello. Cuando alcan
A. mesentérica sup. za el margen superior del páncreas, se divide en varias ra
mas en form a de peine que son perpendiculares a la
glándula y que se anastomosan con el vaso pancreático
A. hepática común, transverso.
aberrante Arterías más pequeñas para la cola. Las arterias para
la cola (en el 68% de las piezas hay más de una) surgen
de la arteria esplénica (21% ) y de sus divisiones (la arte
A. hepática |
A. gastroduodenal derecha aberrante- ria gastroepiploica en el 20%, el tronco esplenogastroepi-
A. hepática izquier- \J
A. hepática ploico en el 50%, las ramas esplénicas superior o inferior
da aberrante \ izquierda en el 9%). Entran en el páncreas inm e d ia ta m e n te y se
aberrante
anastomosan abundantemente con la arteria del cuerpo y
con la arteria pancreática transversa. Algunas de estas ra
mas para la cola tienen un trayecto recurrente. Estos va
sos pequeños, especialmente los recurrentes, pueden lesio
narse durante la esplenectomía y pueden pro d u cir una
A. gastroduodenal
pancreatitis postesplenectomía.
Artería pancreática transversa. Este vaso colateral dis
F ig u r a 21.31. Variaciones de las arterias hepáticas. A, C on curre p o r dentro del páncreas, y habitualm ente está for-
figuración normal. La arteria hepática com ún surge del tro n
co celíaco. B, Una arteria hepática com ún aberrante surge de
la arteria mesentérica superior. C, Una arteria hepática dere
cha aberrante surge de la arteria mesentérica superior. D, Una
arteria hepática izquierda aberrante surge de la arteria mesen A. esplénica
térica superior. E, Una arteria hepática izquierda aberrante sur
22%
ge de la arteria gastroduodenal. [s&i8] T ip o I
_ ^ A. esplénica
A. pancreática
dorsal
/' y-*— < > 53%
;V -Á v- .*-• y v À ";rj
y............\ J.-..................... T ip o II
artería pancreática caudal suministra sangre al te jid o esplé- ................J T ~ c -i
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Páncreas 21
mado p or la arteria para el cuello. Puede ser más o menos La PDAS se une a la vena gastroepiploica derecha. La gas-
importante. Puede continuar hacia la arcada prepancreá- tro e p ip lo ica derecha recibe una vena cólica y fo rm a una
tica10', que discurre superficialmente sobre la cabeza del vena gastrocólica corta; ésta se convierte en trib u ta ria de
páncreas y conecta la arcada anterior o la arteria gastro la vena mesentérica superior (VMS). La vena PDPS entra en
duodenal con la arteria para el cuello después de g ira r al la vena p o rta p o r en cim a del m a rg e n su p e rio r del p á n
rededor del proceso unciforme. creas. Las venas pancreaticoduodenales inferiores anterior
y posterior entran en la VMS juntas o p o r separado. Otras
venas pequeñas, innom inadas, en la cabeza y el cuello del
Arterias hepáticas anóm alas
páncreas, drenan independ ie n te m e n te la VMS y el lado de
La a rteria h e p á tica c o m ú n (Fig. 21.31 A) suele ser recho de la vena porta.
una rama principal del tro n c o celíaco, que surge craneal W h ite 104 indicó que las tributarias pancreáticas no entran
al páncreas. El cirujano debe buscar siem pre una posible en la superficie anterior de las venas porta o mesentérica su
arteria hepática anóm ala antes de c o n tin u a r con una re perior. Esto reduce el riesgo de sangrado al co rtar el cuello
sección pancreática. Estas arterias aberrantes pued e n ser del páncreas. Silen66, sin em bargo, advirtió que, en algunos
accesorias a, o pueden sustituir a, las arterias hepáticas n o r pacientes, la vena p a n cre aticoduodenal superior y la vena
males. gastrocólica pueden e n tra r en la vena porta y en la VMS
En el 2 % al 4 ,5 % de las personas, una arteria hepática an teriorm ente.
c o m ú n anómala surge de la A M S 102,103. Tiene relación con Citam os de una co m u n ica ció n personal (de Helge Ba
la cabeza o el cuello del páncreas. Ocasionalm ente, pasa a dén a John E. Skandalakis, el 23 de n o vie m b re de 1988)
través de la cabeza (Fig. 21.31 B) y después p o r detrás de sobre las venas pancreáticas:
la vena portal. Casi to d o el a porte sanguíneo del d u o d e n o
Usted menciona una «vena gastrocólica corta» que Ho-
procede de la AMS.
llinshead105 denomina tronco gastrocólico.
La arteria hepática derecha anómala más frecuente sur
Se trata de una estructura m uy im portante en la ciru
ge de la AMS. Su curso es impredecible, pero tiene relación
gía pancreática. Debe identificarse y cortarse antes de con
con la cabeza y el cuello del páncreas. Dicha arteria pasa por
tin u a r cranealmente sobre la cara anterior de la vena m e
detrás del CBC o p o r detrás de la vena porta (Fig. 2 1 .3 1 C).
sentérica superior. Las venas pancreaticoduodenales
Había una arteria hepática derecha aberrante en el 2 6 % de
inferiores anterior y posterior (...) suelen entrar juntas, for
los cuerpos exam inados p o r M ichels103. Puede dar origen
m ando una gra n vena que entra p o r la cara dorsal de la
a las arterias pancreaticoduodenales inferiores.
vena mesentérica superior, y el cirujano puede meterse en
Una arteria hepática izquierda anóm ala es un p ro b le
problemas al liberar la vena mesentérica superior si no es
ma en operaciones en el páncreas cuando surge del lado
consciente de ello.
derecho de la arteria mesentérica superior (Fig. 21.31 D) o
En más de 100 procedimientos de Whipple, nunca he
de la arteria gastroduodenal (Fig 21.31 E). Michels e n contró
visto venas pancreáticas entrar p o r el lado anterior de la
una arteria hepática izquierda anóm ala en el 2 7 % de las
vena mesentérica superior/vena porta.
piezas, la cual solía surgir de la arteria gástrica izquierda103.
Arteria cólica m edia anóm ala Venas del cuello, el cuerpo y la cola
del páncreas
Una arteria cólica media (Fig. 2 1 .33) puede pasar a tra
Las venas de la porción izquierda del páncreas fo rm a n
vés de la cabeza del páncreas o entre la cabeza y el d u o d e
dos grandes canales venosos, la vena esplénica p o r en ci
no, Puede salir de las arterias mesentérica superior, p a n
ma y la vena pancreática transversa (in ferior) p or debajo.
creática dorsal o pancreaticoduodenal inferior.
A veces puede identificarse una vena pancreática superior
más pequeña.
Irrigación venosa (según Van Damme) La vena esplénica recibe de 3 a 1 3 tributarias pancreá
ticas cortas106. En algunos casos, una de dichas tributarias
En general, las venas del páncreas son paralelas a las ar
entraba en la vena gastroepiploica izquierda en la cola del
terias y se localizan superficialm ente respecto de ellas. A m
páncreas. La vena mesentérica inferior (V M I) term ina en la
bas se encuentran posteriores a los conductos en el cuer
vena esplénica en alrededor del 38% de las personas, y la
po y la cola del páncreas. El d renado va a la vena porta, la vena gástrica izquierda tiene una te rm ina c ió n similar en el
vena esplénica y las venas mesentéricas superior e inferior 17% . La vena pancreática inferior puede e n trar por el lado
(Figs. 21 .3 4 y 21.35).
izquierdo de la VMS, la V M I u ocasionalm ente las venas es
plénica o gastrocólica.
Venas de la cabeza del páncreas
C ua tro venas p a ncreaticoduodenales fo rm a n arcadas Vena porta
venosas que drenan la cabeza del páncreas y el d u o d e n o . La vena porta hepática (Figs. 21.3 4 y 2 1 .3 5 ) se form a
1053
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* Skandalakis
Páncreas
Intervenciones quirúrgicas
• La rama derecha de la arteria pancreática dorsal se anas-
F i g u r a 2 1 .3 3 . Arteria cólica m edia anóm ala que pasa a tra to m o sa con la arteria PDPS. Esta rama no p ro p o rc io n a
vés de la cabeza del páncreas, [s k i8] suficiente sangre para la supervivencia de la cabeza y el
d u o d e n o una vez que se ligan las arcadas.
• La arteria PDPS es el principal sum inistro para la am po lla
a través del plexo epicolédoco.
• Puede producirse una lesión en la arteria PDAS d u ra n te la
detrás del cuello del páncreas m ediante la u nión de las ve pancreaticoyeyunostom ía latero-lateral de Puestow.
nas mesentérica superior y esplénica. La vena mesentérica • Las arterias pancreaticoduodenales superior e infe rio r no
inferior entraba en esta u n ió n en alrededor de una tercera deben ligarse hasta que el cuello del páncreas pueda ele
parte de las piezas examinadas p o r Douglass y cois.106. En varse p o r encim a de los vasos subyacentes. La ligadura
otro tercio, la VMI se unió a la vena esplénica cerca de la pre m a tu ra podría p ro d u c ir la necrosis de la cabeza del
unión. En el resto, se unió a la VMS. páncreas y del duod e n o .
La vena p orta se e n cuentra p o r detrás del páncreas y • Debe analizarse la angiografía antes de la cirugía. Lo y
po r delante de la vena cava inferior, con el CBC a la dere cois.109 co m u n ica ro n las tasas de localización antes de la
cha y la arteria hepática c o m ú n a la izquierda. En ausencia cirugía para insulinom as pancreáticos usando ecografía
V. p a n c re a tic o d u o d e n a le s
su pe riore s a nt. y post.
D uo d e no V. esplénica
\ Pancreat'ca
/ .¿¿ i A a Í Í . ■! V. m e sen té rica inf.
A rca d a venosa
p a n c re a tic o d u o d e n a l
Á V- m esentérica SUP- V' g a s tro e p ip lo ic a L
ant.
V. g a s tro e p ip lo ic a d.
V. p a n cre a tic o d u o d e n a le s F igu ra 21.34. Irrigación venosa del páncreas (vista an-
inferio res a nt. y post. terior). [sWS]
1054
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Páncreas 21
F igu ra 2 1 .3 5 . Irrigación venosa del páncreas (vista posterior) y tributarias a la vena porta hepática. [sA'lS]
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* Skandalakis
Páncreas
en to d o el m u n d o .
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Páncreas 21
ción arterial y pro d u ce análisis estadísticos n o ta b le m e n te teria PDPI. Pueden producirse variaciones, especialmente
divergentes. cuando la arteria tiene otros orígenes.
En esta presentación, citam os casi todos los estudios es La arteria PDPS puede tener, en más del 20 % de los ca
tadísticos disponibles en la bibliografía anatóm ica (excep sos, orígenes «no convencionales», fundam entalm ente la ar
to los estudios angiográficos in vivo porque, en este m o teria hepática o sus ramas, ind e p e n d ie n te m e n te del origen
m e n to , es im posible c o m p ro b a r cuál, de entre ellos, se ha de éstas. Estos lugares y la frecuencia de su aparición han
recopilado más correctam ente). Nuestro o b je tivo no es ge sido observados p o r diversos investigadores:
nerar dudas infructuosas en la m ente del lector. Por el c o n • Arteria hepática c o m ú n ( 3 % )115,125,126.
trario, deseamos recalcar lo difícil que es d e fin ir la red ar • Arteria hepática derecha (2 -3 % )114,121,122,125.
terial pancreática. D ifícilm e n te puedan extraerse todavía • Una arteria hepática derecha accesoria q u e surge de la
conclusiones anatómicas claras. arteria mesentérica superior (3 -8 % )94/11 14-125-12f5-127_
Presentamos un retrato detallado de cada arteria im p li o Arteria hepática co m ú n que surge de la arteria mesenté
cada en el sum inistro sanguíneo del páncreas. Seguiremos rica superior (3 % )125.
criterios topog rá fico s en nuestra exposición, d iv id ie n d o la • Arteria hepática misma (2 -8 % )94,121,124.
descripción en tres partes correspondientes a la cabeza, el • Arteria mesentérica superior (3 -5 % )94,125.
cu e llo /cu e rp o y la cola del páncreas. • Arteria PDS (5 % al 7 % )93,124,125.
• Arteria DP (1 % ) 114.
C a b e z a d e l p á n c r e a s (Figs. 2 1 .4 0 y 2 1 .4 1 )
• Arteria hepática izquierda (in frecu e n te )94,128.
La cabeza del páncreas re cibe sangre f u n d a m e n ta l Entre las muchas ramas colaterales posibles de la arte
m e n te de la arteria hepática, a través de la arteria g a stro ria PDPS, recordam os aquellas de interés q u irú rg ic o :
d u odenal, y de la arteria mesentérica superior, a través de
• Arteria cística (1 % )115.
la arteria pancreaticoduodenal inferior (PDI). La arteria gas
• Arteria cística superficial ( 3 % )115.
tro d u o d e n a l da o rigen a las arterias PDPS y PDAS para la
• Arteria gástrica derecha (1 % )114.
cabeza del páncreas, a veces a través de una a rte ria
• Arteria re tro d u o d e n a l117,120.
pancreaticoduodenal superior (PDS) com ú n . La arteria PDI
• Arteria hepática derecha accesoria115,128.
se d ivid e en las arterias PDPI y PDAI que, a nastom osándo-
se con las dos arterias PDS, fo rm a n dos arcadas pancrea-
ticoduodenales (PD), a saber, las arcadas PD anterior y pos
terior.
Puede encontrarse una d e scripción d e tallada de este
com plejo de arterias PD y sus frecuentes variaciones en una
serie de recientes artículos.93'94'95,96'112 A q u í resumirem os al
gunas nociones de interés im p o rta n te para el cirujano.
A r t e r ia p a n c r e a t ic o d u o d e n a l p o s t e r io r s u p e r io r (PDPS).
La arteria PDPS ha sido conocida previam ente c o m o arte
ria re tro d u o d e n a l113'116; este n o m b re puede p ro d u c ir c o n
fusión, porque «retroduodenal» se ha usado ta m b ié n para
un g ru p o diferenciado de arterias pequeñas que surgen un
p oco p o r encim a de la división term ina l de la arteria gas
tro d u o d e n a l para irrigar la prim era y la segunda porciones Vena pulm onar
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* Skandalakis
Páncreas
Anatomía quirúrgica
F ig u ra 21.40 . Patrones más frecuentes de aporte sanguíneo arterial pancreático, h, arteria hepática común; g, arteria gastro
duodenal; s, arteria esplénica; as, arteria pancreaticoduodenal superior anterior (PDAS); ps, arteria pancreaticoduodenal poste
rior superior (PDPS); pi, arteria pancreaticoduodenal posterior infe rio r (PDPI); ai, arteria pancreaticoduodenal anterior infe rio r
(PDAI); d, arteria pancreática dorsal (PD); p, arcada prepancreática; t, arteria pancreática transversa (TP) (de «tipo corto» en A,
de «tipo largo» en B); m, arteria pancreática magna (PM); k, arteria pancreática caudal (CP); c, colédoco; i, arteria pancreatico
duodenal inferior.
F ig u ra 2 1 .4 1 . Suministro sanguíneo arterial de la cabeza del páncreas. A, Angiografía selectiva del tronco celíaco (g) (pro
yección anteroposterior). Patrón frecuente de la vascularización arterial: dos arterias PDS surgen de la arteria gastroduodenal (h).
Dos arterias PDI se o riginan en la división de la arteria PDI com ún (a); arteria PDPS, (b); arteria PDAS (c); arteria PDAI (d); ar
teria PDPI (e); arteria gastroepiploica derecha (f). B, Angiografía selectiva de la arteria hepática com ún (f) (proyección antero
posterior). Variación rara del origen de las arterias PDS que surge por separado de la arteria hepática derecha. Arteria PDPS (a);
arteria PDAS (b); arteria PDAI (c); arteria PDPI (d); arteria PDI (e); arteria gastroepiploica derecha (g); arteria hepática derecha
(h). C, Angiografía selectiva de arteria hepática derecha accesoria que surge de la arteria mesentérica superior (a) (proyección
anteroposterior). Variación del origen de dos arterias PDI. Las arterias PDAI (d) y PDPI (c) se originan por separado en u n tro n
co com ún (b) con la arteria yeyunal (e). PDS, pancreaticoduodenal superior; PDI, pancreaticoduodenal inferior; PDPS, pancre
aticoduodenal posterior superior; PDAS, pancreaticoduodenal anterior superior; PDAI, pancreaticoduodenal anterior inferior;
PDPI, pancreaticoduodenal posterior inferior; PDI, pancreaticoduodenal inferior.
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Páncreas
m g i i 5,118,122,125,127,131^ (jopcje se anastom osa con la arteria te m e n te de su origen, la arteria PDI cruza p o r detrás de la
PDAI. En una minoría de casos, la arteria puede perm ane vena mesentérica superior y está en c o n ta c to con la cara
cer en la cara a nterior del proceso de W in s lo w " 7,118'122. p o sterior del proceso u n c ifo rm e 121, d o n d e se d ivide en las
Esporádicamente se han d o c u m e n ta d o algunas ramas arterias PDAI y PDPI.
colaterales de interés q u irú rg ic o : Algunas ramas colaterales im p o rta n te s de la arteria PDI
• Arteria TP (8 -1 0 % )93,126,127. p ueden ser:
• Arteria re tro d u o d e n a l93,120. • Las arterias yeyunales121,123,133.
• Arteria cística121. • La arteria gastroepiploica derecha115.
• Raíz derecha de la arcada prepancreática (véase más ade • Una rama anastom ótica con la primera arteria ye yu n a l116.
lante).
A r t e r ia p a n c r e a t ic o d u o d e n a l a n t e r io r in f e r io r (P D A I).
A r t e r ia p a n c r e a t ic o d u o d e n a l in f e r io r (PDI). Las arterias La arteria PDAI suele ser la más p e q u e ñ a de las arterias
APDI y PDPI se o riginan en la bifurcación de la arteria PDI PQi33,i35 £ as¡ siem pre es co n stante124.
en el 6 0 % al 70% de los casos115,119. En la mayoría de los casos, esta arteria surge en la d iv i
La arteria PDI surge d ire cta m e n te de la arteria mesen- sión de la arteria PDI. Son frecuentes otros orígenes:
térica superior95 c o m o su prim era rama colateral derecha.
• Un tro n c o co m ú n con las arterias prim era yeyunal y PDPI
C uando hay una arteria hepática derecha accesoria, la ar
(no c o n fu n d ir con el tro n c o PDY)(1 7 -3 0 % )96,122,132,134.
teria PDI es la segunda rama colateral derecha123. La in c i • La p rim era arteria yeyunal ( 5. 30o/o)96-121-122-124-126-132.133.
dencia de tal patrón de orig e n no se ha d e te rm in a d o cla
• La arteria mesentérica superior (5 -1 6 % )96,122,124,126-127,133.
ramente; se ha indicado que va del 4% al 4 7 % de los casos,
• La segunda arteria yeyunal (2 6 % )121,133.
d e p e n d ie n d o de los autore s121,124,125,126,132,133.
• La arteria DP (in fre c u e n te )126.
El nivel al que la arteria PDI surge de la arteria mesen-
• Una arteria hepática derecha accesoria (infrecuente)121,126.
térica superior es variable, corresp o n d ie n d o más fre cu e n
• La arteria cólica media (in frecu e n te )121.
te m e n te al b orde inferior del cuello del páncreas118,121. N o
es raro un origen detrás del páncreas95,118,119. C ua n d o surge de un lugar situado a la izquierda de la
En otros casos, la arteria PDI surge a través de un tro n arteria mesentérica superior, la arteria PDAI atraviesa pos
co co m ú n con la prim era arteria yeyunal95. Este tro n c o se te rio rm e n te los vasos mesentéricos superiores. La arteria
conoce c o m o tro n c o pancreatico d u o d e n o ye yu n a l (PDY). PDAI suele d iscurrir p o r detrás del proceso u n c ifo rm e 122,
Se ha c o m u n ic a d o su a parición en a lre d e d o r del 2 0 % al pero puede ser prepancreática122,133, subpancreática133, o
6 4% de los casos121,124,125,126,132,133,134. C ualquier análisis es incluso intra pancreática133. En el 9 0 % de los casos, te r m i
tadístico podría verse afectado por la in te rp re ta c ió n que na anastom osándose con la arteria PDAS124.
da cada investigador al n o m b re «tronco PDY». Según es
tos autores, de hecho, el té rm in o «tro n co PDY» podría re A r t e r ia p a n c r e a t ic o d u o d e n a l p o s t e r io r in f e r io r (P D P I).
ferirse ta m b ié n a los troncos comunes com puestos por la La arteria PDPI es una arteria casi constante que se origina
primera arteria yeyunal y sólo una de las arterias PDI, o p o r fu n d a m e n ta lm e n te en la arteria PDI. Con m enos fre cu e n
la prim era arteria yeyunal y las dos arterias PDI que surgen cia, surge de:
sin fo rm a r una arteria PDI c o m ú n .
• Un tro n c o c o m ú n con la prim era arteria yeyunal y la ar
Lugares de origen m enos frecuentes de la arteria PDI:
teria PDAI (n o c o n fu n d ir con el tr o n c o PDY) (1 7 % al
• Arteria hepática derecha accesoria que surge de la arte 3 0 % )96,122,132,1 33.
ria mesentérica superior (1 % )95,98,115,123. • La arte ria m esentérica s u p e rio r ( 8 - 2 5 % ) 121,122,124,126,127,
• A través de un tro n c o c o m ú n con la arteria DP (6 % al 132.133
8 0/ o)98,121,125_ • La p rim era arteria yeyunal (3 -1 69í>)i2n'n22-124-i 26,132
• A través de un tro n c o co m ú n con la segunda arteria ye • Una arteria hepática derecha accesoria (2 - 7 % )121,124,126,
y unal (2 % )125. 132.133
• A través de un tro n co co m ú n con las primeras 2 ó 3 ar • La arteria DP (2 -8 % )124,126,132.
terias yeyunales95,117. • Un tro n c o co m ú n con la arteria TP (in frec u e n te )132,133.
• Arteria cólica m e d ia 115,119. • La segunda arteria yeyunal (in fre c u e n te )124.
El trayecto de la p rim era porción de la arteria PDI varía El tra y e c to de la arteria PDPI g e n e ra lm e n te es c o rto .
según su lugar de origen. Discurre hacia abajo cuando sur C uando la arteria PDPI parte de la prim era arteria yeyunal
ge p o r detrás del páncreas. Cuando surge a través de los o del tro n c o PDY, puede ser más larga, p o rq u e tiene que
troncos com unes con las arterias yeyunales, va transversal cruzar p o r detrás de los vasos mesentéricos superiores126. En
m ente de izquierda a derecha, atravesando la arteria m e general, la arteria PDPI tiene un trayecto paralelo a la a rte
sentérica superior p o s te rio rm e n te 98,117,126,133. In d e p e n d ie n ria PDAI, que se sitúa 2-3 cm p o r deb a jo 96.
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• Skandalakis
Páncreas
una posición interm edia. Forma la arcada prepancreática • Primera p orción de la arteria esplénica (2 2 % al 8 0 % )98,
(de Kirk)93-115-126, uniéndose con una pequeña arteria que 11 7 ,1 2 3 ,1 2 5 , 1 2 6 , 1 27,1 34,1 37,1 3 9 , 1 4 3
procede de las arterias gastroduodenales, gastroepiploica • Tronco celíaco (3 % al 33% )98-i 17,121,123.125,126,127,134,137,139,i43_
derecha o, con menos frecuencia, PDAS. Se ha c o m u n ic a • Primera p o rció n de la arteria hepática c o m ú n (1 2 % al
do esta arcada en el 75% al 9 3 % de los casos125,126,135' ' 36. 2 5 % )98,117,123,125,126,127,134,137,139
• Arteria mesentérica superior (6 % al 2 5 % )117,123,125,126,127,
137,1 39,14 3
Respecto a la cabeza del páncreas, deben
V a r ia c io n e s .
recordarse dos variaciones im p o rta n te s del p a tró n de vas Patrones de origen de la arteria DP descritos con menos
cularización arterial: frecuencia son:
• Arteria DP: • Una arteria hepática derecha accesoria que surge de la
- En alrededor del 2 0 % de los casos, la arteria DP puede arteria mesentérica superior125,134,137.
surgir de la arteria hepática co m ún. Por ta n to , su p rim e • Un tro n c o c o m ú n con la arteria p q i 98-115-121-125,
ra porción puede encontrarse por detrás de la cabeza del • Arteria g a s tro d u o d e n a l121,125,127,137,144.
páncreas. • A o rta 128,138.
• Arteria TP: • Arteria frénica infe rio r izqu ie rd a 138.
- La arteria TP, habitualm ente la rama izquierda de la arte • Arteria gástrica derecha134.
ria DP, puede atravesar la superficie ante rio r de la cabe • Arteria gástrica izquierda117,128.
za del páncreas en alrededor del 3 0 % de los casos. Sur • Arteria PDPS127.
ge de las arterias gastroduodenal,115,116,126,137 PDAS115,118, • Arteria cólica m e d ia 115,137,138.
126,127,i37,138^ 0 gastroepiploica derecha114,115,127,138. • Arteria hepática p ro p ia m e n te d ich a 97.
- La arteria TP puede surgir ta m b ié n de una arteria he
El trayecto de la arteria DP es bastante constante, p o r
pática derecha accesoria94 o no accesoria (Fig. 21.4 2 )
que su origen casi siem pre está p ró x im o a la división del
que viene de la arteria mesentérica superior o de la ar
tro n c o celíaco117,137. C uando la arteria DP tiene un origen
teria PDI137.
alto (arterias hepáticas, celíacas o esplénicas), va hacia aba
jo, con un trayecto que se curva ligeram ente a la izquier
R e c o r d a r : En todas estas variaciones, la arteria TP, que atra
da cu a n d o surge de la arteria hepática c o m ú n o a la dere
viesa la línea habitual de la resección de W h ip p le , puede
cha cuando surge de la arteria esplénica117.
representar un p e ligro vascular, especialmente cu a n d o ad
En general, la arteria DP, situada a la izquierda de la vena
quiere d o m inancia (véase más adelante).
porta, cruza el segm ento term inal de la vena esplénica pos
te rio rm e n te 101,115,117,118,138. Sin em b a rg o , cuando parte de
Cuello y cuerpo del páncreas la arteria mesentérica superior, se divide en sus ramas te r
(Figs. 21.4 0 , 2 1 .4 2 y 21.4 3 ) minales después de un trayecto m u y co rto d irig id o hacia
arriba115.
El cuello y el cuerpo del páncreas son irrigados p o r 3 a
El lugar de división es bastante constante. Está situado
7 ramas menores de la arteria esplénica134, y p o r las arte
cerca del m argen inferior del páncreas, en la u nión entre el
rias DP, PM y TP.
cuello y el cuerpo, cerca de la esquina fo rm a d a p o r las ve
nas esplénica y mesentérica superior117,139.
A r t e r i a p a n c r e á t i c a d o r s a l (D P). La arteria DP fue des
La arteria DP se divid e c o m o una T invertida en dos ra
crita p o r p rim era vez p o r Haller128, q uien se refirió a ella
mas term inales que discurren de fo rm a transversa en d i
c o m o «arteria pancreática suprema». Posteriorm ente, ha
recciones opuestas118,125,126,131,143. La rama term inal derecha
re cib id o m uchos nom bres diferentes, creando así c o n fu
discurre detrás de la vena mesentérica su p erior131,139 y fo r
sión. Recordamos algunos de los más usados:
ma la arcada p re p a n cre á tica 93 (véase antes); con menos
• «Arteria pancreática superior»118,121,127. frecuencia, puede resolverse en ramas d im in u ta s para la
• «Arteria pancreática m edia»123,139. superficie ventral de la cabeza del páncreas131. La rama te r
• «Arteria pancreática ístmica»123,134. m inal izquierda de la arteria DP es la arteria TP (véase más
• «Arteria pancreática m agna»117,123,124,134,139. adelante).
• «Arteria colli pancreatis»125,140. O ca sionalm ente se han d o c u m e n ta d o algunas ramas
En ausencia de circulaciones colaterales patológicas, la colaterales de la arteria DP. M e n cionam os aquellas de inte
arteria DP es con seguridad el vaso más g rande del pán rés q u irú rg ico :
creas su calibre puede ser de hasta 1 c m 118. La arteria DP • Arteria cólica m edia115,117,118,125,126,137,138.
está presente en el 8 0 % al 9 8 % de los casos98,126,127,139,141,142. • Arteria hepática derecha accesoria138,145.
1060
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Páncreas 21
F i g u r a 2 1 .4 2 . El sum inistro de sangre arterial del cuerpo pancreático m uestra un paciente con arteria TP d o m in an te «de tipo
corto». A, Angiografía selectiva de (c) el tronco celíaco (proyección anteroposterior). Obsérvese el aporte sanguíneo m uy limi
tado al páncreas que procede de las arterias (g) gastroduodenal y (s) esplénica. B, Angiografía selectiva de la (m ) arteria mesen-
térica superior (proyección anteroposterior). La (h) arteria hepática propiam ente dicha surge de la arteria m esentérica superior
y da una gran arteria pancreática transversa do m in an te (cabezas de flecha).
• Arterias yeyunales98.
A r t e r ia p a n c r e á t ic a m a g n a (P M ). La arteria P M 126,147 se
conoce ta m b ié n c o m o «arteria corporis pancreatis»125,140 o
«arteria pancreática g rande»144. Su incidencia está entre el
6 4 % y el 9 8 % 126,'H0,141,142. Su calibre tiene un p ro m e d io de
2 m m 140.
La arteria PM es una rama de la arteria esplénica. N o r
m alm ente, surge del tercio m e d io de la arteria esplénica o
en la unión entre los tercios m e d io y distal116'126. Con m e
nos frecuencia, se ha com unicado que la arteria PM se orig i
na del tercio p ro x im a l142 o distal142 de la arteria esplénica o
de la arteria gastroepiploica izquierda140. Excepcionalm en
te, surge de la arteria mesentérica superior144 o de la a rte
ria hepática144.
La arteria PM puede ser d oble (3 3 % al 5 4 % )140-142 o tr i
ple (3 % )140.
F i g u r a 2 1 .4 3 . Irrigación arterial del cuerpo pancreático. An
En cu anto surge, la arteria PM entra en la sustancia del
giografía selectiva del tronco celíaco (proyección anteroposte
páncreas126 y pasa p o r detrás del c o n d u c to pancreático116.
rior). Patrón frecuente de vascularización arterial: (d). Arteria DP
La arteria PM se anastomosa con la arteria TP en el 9 0 %
que tom a su origen de (s) la arteria esplénica poco después de
de los casos, con la arteria DP en el 2 0 % y con la arteria surgir de la arteria celíaca. La arteria DP se divide en una rama
CP en el 2 0 % . Son posibles m últiples anastom osis142. derecha (p), la arcada prepancreática, y una rama izquierda (t),
la arteria TP. La arteria TP se anastomosa distalm ente con (m)
A r t e r i a p a n c r e á t i c a t r a n s v e r s a (TP). La arteria TP se la arteria PM. DP, pancreática dorsal; TP, pancreática transver
d e n o m in a ta m b ié n «arteria pancreática infe rio r» 126,127,135. sa; PM, pancreática magna.
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' Skandalakis
Páncreas
a 4 m m 98. H a b itu a lm e n te , la a rteria TP es d e te c ta b le porta n te destacar que cada una de estas arterias puede a d
a n g io g rá fica m e n te c o m o un vaso ú n ic o 97,116. Se han co q u irir d o m in a n c ia para irrigar su seg m e n to del páncreas;
m u n ic a d o variaciones num éricas en una m in o ría de ca- en otras palabras: en algunos casos, sólo una arteria p u e
Anatomía quirúrgica
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Páncreas
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* Skandalakis
Páncreas
que no es frecuente, puede haber un tro n c o c o le cto r que creas. Drenan los ganglios linfáticos pancreatico d u o d e n a -
te rm in e d ire cta m e n te en un tro n c o lumbar. les posteriores, los ganglios linfáticos del c o n d u c to biliar
c o m ú n , los ganglios linfáticos lateroaórticos derechos y al
Ganglios anteriores gunos ganglios en el origen de la arteria mesentérica su
Anatomía quirúrgica
Existen dos troncos colectores que discurren a lo largo perior. La mayoría de los linfáticos del c o n d u c to biliar c o
de la superficie ante rio r de las porciones superior e inferior m ú n y la am polla de Vater ta m b ié n te rm in a n en el g ru p o
de la cabeza del páncreas. Se e xtienden a los ganglios lin p a ncreaticoduodenal de ganglios linfáticos.
fáticos infrapilóricos y pancreatoduodenales anteriores. Pue
den extenderse ta m b ié n a algunos de los ganglios lin fá ti Ganglios esplénicos
cos m esenté rico s en la raíz del m e se n te rio del c o lo n Estos linfáticos se originan en la cola del páncreas. D re
transverso. nan los del hilio hepático, el lig a m e n to e sp le n o fré n ico y los
ganglios linfáticos inferiores y superiores de la cola del pán
Ganglios posteriores creas. A lgunos canales linfáticos, sin em ba rg o , te rm ina n en
Los ganglios posteriores siguen a la superficie posterior los ganglios linfáticos superiores e inferiores al cuerpo del
de las porciones superior e inferior de la cabeza del p á n páncreas.
Gástricos i
Pilóneos
Pancreatico-
duodenales
F i g u r a 2 1 .4 4 . A , Presentación teórica m uy
esquemática del posible drenado linfático del
páncreas. D renado al m arg e n más próxim o
del páncreas. B , Distribución de los ganglios
linfáticos en 21 piezas de resección de pan-
createctom ía. Los n u m erad o res de fracción
indican el n ú m e ro de pacientes con m etásta
CBD sis en ese grupo de ganglios linfáticos. Los de
nom inadores indican el n ú m e ro de pacientes
PPD
en los que se exam inaron los ganglios linfáti
cos de ese grupo. Línea punteada. Resección
APD
de W hipple; SH, cabeza superior; SB, cuerpo
superior; IH, cabeza inferior; IB, cuerpo infe
rior; PDA, pancreaticoduodenal anterior; PDP,
pancreaticoduodenal posterior; CBC, conduc
to biliar com ún; Py, píloro; LC, curvatura m e
nor; GC, curvatura mayor; S, esplénico; J, ye
yuno; Co, colon. [sM8], [cu3\
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Páncreas 21
Intervenciones quirúrgicas sorbentes, caracterizados por una pared endotelial m u y
fina, filam entos de anclaje y la ausencia de una m e m b ra
Seguimos a p re ndiendo acerca de los linfáticos pancreá na basal clara».
ticos. Los siguientes párrafos describen alguna de esta nu e • Según Cubilla y cois.156, una pancreatectom ía total pue
va inform ación. de im p lica r la e xtirpación de 70 ganglios. La pancreatec
• Deki y Sato157 afirm an que los linfáticos de la superficie to m ía parcial de W h ip p le puede conllevar la extirpación
ante rio r de la cabeza y el cuello del páncreas se asocian de 33 ganglios. La o p in ió n de los autores de este cap ítu
al g ru p o hepático co m ú n y al g ru p o g a n g lio n a r mesen- lo es que 15-20 es una buena cosecha.
térico superior. Todos te rm ina n en un ga n g lio linfático si • El examen de las piezas quirúrgicas extirpadas dura n te la
tu ado a la derecha de los orígenes del tro n c o celíaco y la pancreatectomía regional en pacientes con cánceres pan
arteria mesentérica superior. Los linfáticos de la superficie creáticos y peripancreáticos reveló ta n to el n ú m e ro de
poste rio r de la cabeza te rm in a n en un g a n g lio situado ganglios linfáticos en cada una de las áreas de d re nado
detrás del g a n g lio descrito previam ente. Los linfáticos de g a n g lio n a r co m o la presencia de enfe rm e d a d metastási-
la m ita d izquierda del páncreas te rm ina n en un g a n g lio ca en ellos1S6. El p ro m e d io de ganglios linfáticos presen
a la derecha del tro n c o celíaco y la arteria mesentérica tes en cada g ru p o se muestra en la Tabla 21.8.
superior. Tanto los ganglios derechos co m o los izquier • Pissas160 escribió que el valor de la cirugía radical d ism i
dos drenan los ganglios aórticos abdominales. nuye deb id o al paso m u y rápido de linfa hacia el co n d u c
• Los linfáticos de la cabeza y el c u e rp o del páncreas no to torácico.
drenan hacia la cola del páncreas ni los ganglios espléni- • Delcore y cois.161 com unicaron que el 5 6 % de los pacien
cos. Sin em ba rg o , rara vez, los vasos linfáticos de la cola tes som etidos a resección curativa p o r ca rcinom a pan
del páncreas pueden te rm in a r en los subgrupos de g a n creático resultaron tener metástasis en los ganglios linfá
glios superiores e inferiores del cuerpo. ticos.
• D onatini y H idden1S8 estudiaron las vías de drenado linfáti • Es bien sabido que el cáncer pancreático se disem ina rá
co desde el páncreas usando la inyección a varios segmen p id a m e n te d e b id o a la posición re troperitoneal del p á n
tos pancreáticos, seguida p o r la disección. C oncluyeron creas y a su rico dren a d o linfático y venoso.
que la tin c ió n inyectada en el cuerpo y la cola seguía las • Mukaiya y cois.162 indicaron que la disección de los ga n
vías esplénica y pancreática inferior, te rm in a n d o p rim e glios linfáticos en casos avanzados del adenocarcinom a
ro en el g a n g lio interceliacom esentérico izquierdo y lue ductal de la cabeza del páncreas no necesariamente co n
g o los ganglios linfáticos suprarrenal e infrarrenal. Desde duce a un pronó stico favorable. O bservaron que los pa
la cabeza del páncreas, la tin c ió n siguió una de tres vías. cientes que se someten a una operación radical con la d i
- Los linfáticos de las caras a nterior y p o sterior de la ca sección adecuada de los ganglios linfáticos tienen períodos
beza seguían la vía mesentérica superior y alcanzaron el de supervivencia más largos.
g a n g lio interceliacom esentérico derecho, y luego te r • Nakao y cois.163 presentaron un exam en histo p a to ló g ico
m in a ro n bilateralm ente en los ganglios suprarrenales e de los g a nglios linfáticos con metástasis de 1 39 piezas
infrarrenales. con cáncer de la cabeza del páncreas (Fig. 21.45 y Tablas
- El segm ento anterosuperior de la cabeza siguió dos vías. 2 1.9 y 2 1 .1 0 ). Nakao y cois, consideraban que la disec
El g a n g lio gastroduodenal se unió al g a n g lio intercelia- ción am plia de los ganglios linfáticos, incluidos los ga n
co m e s e n té tic o derecho. Una vía infe rio r te rm in ó flu glios paraaórticos, es necesaria en pacientes con carcino
ye n d o hacia atrás en dirección al istmo. ma de la cabeza del páncreas.
- El d re n a d o del segm ento posterosuperior de la cabeza • Vossen y cois.164 com u n ica ro n que, en niños, los tum ores
sig u ió al CBC y la arte ria hepática , a lc a n z a n d o los pancreáticos son raros, el patró n tu m o ra l y el c o m p o r
ga nglios pericolédocos y los ganglios pediculares he ta m ie n to b io ló g ic o no es el m ism o que en adultos, y la
páticos, y ocasionalmente el g anglio interceliacomesen escisión q u irú rg ica c o m p le ta es el tra ta m ie n to de elec
térico. ción.
• D on a tin i y H id d e n 158 consideran que el g a n g lio interce • Sho y cois.165 afirmaron que los tum ores pancreáticos mu-
liacom esentérico es la estación de relevo principal para cinosos papilares intraductales (PMPI) tienen una alta tasa
la cabeza del páncreas. de recidiva en el resto pancre á tico incluso después de
• N o existen com unicaciones linfáticas entre el páncreas y una resección curativa. Los resultados de su estudio su
los ganglios linfáticos de las curvaturas mayores y m e n o gieren que los tum ores PMPI son un fe n ó m e n o m ulticén-
res del estóm ago. trico, y aconsejan evitar una resección inco m p le ta .
• La linfa va del páncreas al duod e n o , no del d u o d e n o al • Nakagohri y cois.166 observaron que los tu m o re s m ucino-
páncreas. sos papilares intraductales, tum ores m alignos localizados,
• De acuerdo con los estudios de la red linfática de la co tenían un p ronóstico favorable después del tra ta m ie n to
baya, Bertelli y cois.159 concluyeron lo siguiente: «Todos q u irú rg ic o . Recomiendan la pancreatectom ía curativa.
los vasos linfáticos del páncreas son vasos linfáticos a b • C itam os de Kobari y cois.:167
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* Skandaiakis
Páncreas
G ru p o S u b g ru po R egional Total W h ip p le
Gástricos 7 6 7
Superior Cabeza superior 17 9 10
Cuerpo superior 13 10 2
Cabeza inferior — 1 —
Cólico m edio 1 — —
Pilórico — 1 2
Anterior Pancreaticoduodenal 3 2 4
Mesentérico (yeyunal) 3 — —
Pancreaticoduodenal 4 4 3
Posterior
C o nducto biliar co m ú n 2 2 2
Fuente: Cubilla AL, Fortner J, Fitzgerald PJ. Lymph node involvement in carcinoma of the head of the pancreas area. Cancer 41:880-887,
1978; con autorización.
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Páncreas 21
F igu ra 2 1 .4 5 . Nomenclatura de (A) los ganglios linfáticos perigástricos en pacientes con carcinoma de la cabeza del páncre
as, y (B), ganglios linfáticos en el carcinoma de la región de la cabeza del páncreas. 1, ganglios linfáticos cardíacos derechos; 2,
ganglios linfáticos cardíacos izquierdos; 3, ganglios linfáticos de la curvatura menor; 4, ganglios linfáticos de la curvatura m a
yor; 5, ganglios linfáticos suprapilóricos; 6, ganglios linfáticos infrapilóricos; 7, ganglios linfáticos alrededor de la arteria gástri
ca izquierda; 8, ganglios linfáticos alrededor de la arteria hepática común; 9, ganglios linfáticos alrededor del tronco celíaco; 10,
ganglios linfáticos en el h ilio esplénico; 11, ganglios linfáticos a lo largo de la arteria esplénica; 12, ganglios linfáticos del liga
mento hepatoduodenal; 13, ganglios linfáticos pancreaticoduodenales posteriores, 14, ganglios linfáticos alrededor de la arte
ria mesentérica superior; 15, ganglios linfáticos a lo largo de la arteria cólica media; 16, ganglios linfáticos paraaórticos; 17, gan
glios linfáticos pancreaticoduodenales anteriores; 18, ganglios linfáticos inferiores del cuerpo pancreático. [n¿¡5]
cim o y u n d é cim o . Algunas fibras puede aportarlas el ner tes son axones preganglionares de cuerpos celulares en el
vio esplácnico menor. núcleo m o to r dorsal del nervio vago en el cerebro.
Los nervios simpáticos perforan los pilares diafragm áti- Las fibras vagales preganglionares sinaptan con células
cos para alcanzar los ganglios celíacos y mesentéricos supe ganglionares terminales d e ntro del páncreas. Las fibras pos
riores. Las fibras posganglionares que surgen de neuronas ganglionares term inan en células de los islotes pancreáticos.
de estos ganglios acom pañan a las ramas de las arterias ce- Casi el 9 0 % de las fibras transportadas p o r el nervio vago
líacas y mesentéricas superiores para alcanzar el páncreas. tienen una fu n c ió n sensitiva, que tiene que ver con recep-
Algunas fibras aferentes cruzan p o r encim a de la línea
media en el plexo celíaco. El g a n g lio celíaco contiene cuer
pos celulares de las fibras eferentes para el páncreas. Los Procedimientos quirúrgicos para
Tabla 21.9.
cuerpos celulares de las fibras aferentes están en los ganglios el carcinoma de la región de la cabeza
de la raíz dorsal en los mismos niveles de los nervios espi del páncreas
nales q ue los que c o n trib u y e n con fibras simpáticas pre- N.° de pancrea- N.fi de pancreato-
ganglionares. tectomías totales duodenectomías
Las interconexiones de las fibras aferentes desde el pán
creas con otras fibras sensitivas de la pared del cuerpo son Carcinoma de la 48 (48) 42 (41)
presum iblem ente responsables de que el d o lo r pancreático cabeza del
páncreas (n = 90)
sea referido a la superficie de la pared abdom inal. Las fibras
Carcinoma del 1 (1) 2 1 (2 )
de d o lo r del páncreas pasan cranealm ente p o r d e n tro del
conducto biliar
nervio esplácnico torácico mayor. Lo abandonan p o r la vía
distal (n = 22)
de los ramos com unicantes blancos y entran en los nervios Carcinoma de la 26 (2)
1 (1)
espinales m ediotorácicos. Estas neuronas tienen sus cuer papila de Vater
pos celulares d e n tro de los ganglios de la raíz dorsal de esos (a = 27)
nervios.
Los valores entre paréntesis indican el número de resecciones de la
vena porta.
Vía nerviosa parasimpàtica Fuente: Nakao A, Harada A, NonamiT, KanekoT, Murakami H, Inoue
S, Takeuchi Y, Takagi H. Lymph node métastasés in carcinoma of the
La inervación parasimpàtica se produce a través de la head of the pancreas region. Br J Surg 1995;82:399-402; con autoriza
división celiaca del tro n co vagai posterior. Las fibras eferen ción.
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■ Skandalakis
Páncreas
Dolor
Tabla 21.10.Afectación de los ganglios
linfáticos en pacientes con carcinoma A n a tó m ica m e n te, no es fácil explicar el d o lo r intenso,
Anatomía quirúrgica
de la región de la cabeza del páncreas atroz, de la enferm edad pancreática. La etiología del d o lo r
secundario al cáncer pancreático es enig m á tica y no se en
Carcinoma Carcinoma C arcinom a
tiende fácilm e n te . D rapiew ski173 cree que los nervios están
de la cabeza del conducto de la papila
Ganglios invadidos p o r el tu m o r en el 8 4 % de los casos. Bockman y
del páncreas b ilia r distal de Vater
lin fá ticos (n = 90) (n = 22) (n = 27) cois.174 opinan que el perineuro está dañado. Frey65 y Bock
m an y cois.174 sostienen que con frecuencia hay células in
1 0 0 0 flamatorias concentradas alrededor de los nervios y los g a n
2 0 0 0 glios en pacientes con pancreatitis crónica.
3 0 0 0 La hipertensión ductal tam bién es responsable del dolor.
4 0 0 1 (4) W iddison y cois.175 especulan sobre el síndrom e co m p a rti-
5 0 0 0
m ental d e b id o al a u m e n to de la presión tis u la r y ductal.
6 13(14) 0 0
B ockm an176 supone que hay m últiples form as de géne
7 0 0 0
sis del d o lo r pancreático. Indica que el d o lo r no siem pre se
8 12 (13) 1 (4) 0
9 2(2) 0 p roduce p or la invasión de los nervios p o r el cáncer o p or
1(4)
10 0 0 distensión de los condu cto s pancreáticos.
1(1)
11 16 (18) 0 0
12 17 (19) 5 (23) 1 (4) Intervenciones quirúrgicas
13 46 (51) 3(14) 11 (41)
14 21 (23) 2(9) 3(11) Tanto las redes pancreáticas simpáticas c o m o parasim-
15 0 0 0 páticas de los pacientes con pancreatitis o carcinom a pan
16 23 (26) 2(9) 0 creático pueden tratarse con sim p a te cto m ía y vagotom ía.
17 35 (39) 1 (4) 6 (22)
18 3(3) 1 (4) 0
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Páncreas
La esperanza es siempre que el corte de las vías del d o lo r glucosa. Estos islotes co n stitu ye n sólo el 2 % de la masa
aliviará el terrible sufrim ie n to de estos desafortunados in pancreática. Constan de varios tipos de células: A (alfa), B
dividuos. (beta), D (delta) y F o PP (p o lip é p tid o pancreático). Cada
Según H o w a rd 177, la sim patectom ía no ha d e m o stra d o tip o tiene un destino fisiológico diferente: A secreta gluca-
ser un buen pro ce d im ie n to de paliación. Sin em bargo, Ma- gón; B secreta insulina; D secreta so m atostatina (in h ib id o r
llet-G uy178,179, el padre de la esplacnicectom ía izquierda, de la insulina y el g lu c a g ó n ); F secreta p o lip é p tid o p a n
d o c u m e n tó resultados buenos o perfectos en el 8 3 % de creático (in h ib id o r de la secreción exocrina pancreática).
sus pacientes. Stone y C ha u vin 180 observaron que la dener- Es bien sabido que algunos culturistas usan la insulina
vación pancreática (esplanicectomía transtoràcica izquier para m ejorar el re n d im ie n to d e p o rtiv o . Estos deportistas,
da y va g o to m ía bilateral) dan un c o n tro l razonable del d o desgraciadamente, ignoran los riesgos para la salud del uso
lor in c a p a c ita n te de la p a n c re a titis a lc o h ó lic a c ró n ic a . de la insulina190.
Cuschieri y cois.181 aconsejan una esplacnicectom ía endos La d istribución de los tipos de células en el páncreas va
c o p ia bilateral a través de un abordaje toracoscópico pos ría; p o r ejem plo, las células B y D están distribuidas de fo r
terior para el alivio del d o lo r intratable en pacientes con un ma unifo rm e , m ientras que los islotes del proceso u n cifo r
cáncer pancreático avanzado. Tam bién se ha c o m u n ic a d o me son ricos en células F y pobres en células A. Los islotes
la esplanicectom ía toracoscópica para la paliación del car del cuerpo y la cola son ricos en células A y pobres en cé
cinom a pancreático inoperable p o r parte de varios auto- lulas F191.
r e s 1 8 2 , 1 83_
Desde la p o rció n del d iv e rtíc u lo ventral del d u o d e n o
C itam os de Skandalakis y cois.184 acerca del uso de la — que da lugar a la porción term inal del c o n d u c to pancreá
vagotom ía para el tra ta m ie n to del d o lo r intenso secunda tico principal (de W irsung), el proceso u n c ifo rm e y parte
rio a cáncer pancreático o a pancreatitis: de la cabeza del páncreas— no hay islotes (de Langerhans)
No está claro si las fibras aferentes del vago participan presentes en el parénquim a pancreático.
en el dolor pancreático. La vagotomía por sí sola no alivia
el dolor de la pancreatitis185, pero M erendino186 cree que
la vagotomía truncal bilateral puede proporcionar el ali Fu n c ió n e x o c r in a
Histología y fisiología
I n t e r v e n c io n e s q u ir ú r g ic a s
A todos los efectos prácticos, el páncreas consta de los
islotes de Langerhans y las células achares, de fo rm a que • La resección de la cabeza del páncreas p o r cáncer m e
los prim eros cu m plen la fun ció n endocrina y los últim o s la diante pancrea tico d u o d e n e cto m ía te ó rica m e n te elimina
fu n ció n exocrina. El páncreas está mal «encapsulado» po r el cáncer, pero, según S eym our y cois.193, ta m b ié n retira
un te jid o c o n ju n tiv o m u y delgado (si es perm isible la pala el 9 5 % de las células PP p o rque la mayoría de ellas se en
bra «encapsulado»), ya que en la pared posterior del p á n cuentran en el proceso u n ciform e. D eb id o a la un ifo rm e
creas no hay peritoneo. d istribución po r el páncreas de las células B y D, la pan-
createctom ía subtotal no alterará la secreción de insulina
y som atostatina. C om o las células B son responsables de
Fu n c ió n e n d o c r in a la síntesis de la insulina, el 8 0 % de la masa de los islo
tes194 deb e ser d e s tru id o , q u ir ú rg ic a m e n te o de o tro
Los islotes de Langerhans fo rm a n pequeñas redes de m o d o , antes de que la diabetes sea obvia.
células que secretan horm onas que contro la n y regulan la • Los episodios repetidos de pancreatitis crónica y aguda
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• Skandalakis
Páncreas
destruirán parcial o to ta lm e n te la red de d re nado d u c tu - los límites a n te rio r y posterior, respectivamente, del espa
lillar. Esto producirá no sólo insuficiencia pancreática exo- cio re tro p e rito n e a l. Este espacio se e xtiende desde el re
crina, sino ta m b ié n quistes pancreáticos y dolor. b o rd e pélvico in te rio rm e n te al diafragm a su p e riorm ente.
Anatomía quirúrgica
• Yamaguchi y cois.195 recom ie n d a n el uso de papel to rn a Entre las principales estructuras que abarca están las g lá n
sol rojo para d e tectar las fugas p o r pancreatoenterosto- dulas suprarrenales, los riñones, los uréteres, porciones del
mía del ju g o pancreático exocrino. d uodeno, el páncreas, la vena cava inferior, la aorta, la vena
• Sato y cois.196 indicaron que hay una correlación entre la porta y el c o lo n ascendente y descendente. En un corte
función exocrina preoperatoria y la secreción y la fuga de transversal h o rizontal, el espacio tiene una fo rm a parecida
ju g o pancreático después de la pa n cre a tico ye yu n o sto - a una C d e b id o a la curvatura de la colum na lumbar. C o m o
mía. Se p ro d u jo una m a y o r p ro d u cció n de ju g o pancre consecuencia de ello, algunas estructuras re tro p e rito n e a -
ático en los pacientes que habían m ostrado una fu n ció n les (páncreas y asa d u o d e n a l) se encuentran anteriores a
pancreática exocrina n orm al preoperatoria que en aque otras (bazo, riñones y cara posterior del hígado).
llos con una baja produ cció n de jug o pancreático. La m a Meyers20’ divid e la región extraperitoneal en tres c o m
y o r p ro d u cció n de ju g o pancreático ta m b ié n se correla p a rtim e n to s de acuerdo con su d em arcación p o r planos
c ion ó con el riesgo de fu g a del ju g o pancreático. fasciales bien definidos (Figs. 21.51 a 21.53). Las capas an-
• Sho y cois.197 dem ostra ro n que la evaluación de la fu n
ción del resto pancreático después de la pancreaticoduode-
nectom ía es factible con la colangiopancreatografía por
resonancia m agnética con estim ulación de la secreción.
Tabla 21.11.Hallazgos de laboratorio de
análisis habituales en 100 pacientes con
Pancreatitis pancreatitis aguda frente a los de 100
pacientes con otras urgencias abdominales
Los hallazgos de la b o ra to rio y los fa ctores e c o ló g i
agudas
cos de la pancreatitis aguda presentados p o r Ranson198 se
muestran en las Tablas 21.11 y 21.12, respectivamente. P ancreatitis Otras
Los factores etiológicos de la pancreatitis son múltiples: Prueba de la b o ra to rio a g u d a (%) (%)
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Páncreas 21
Tabla 21.12. Factores etiológicos
de la pancreatitis aguda
Metabólicos
Abuso de alcohol
H iperlipoproteinemia
Hipercalcemia
Fármacos
Factores genéticos
Veneno de escorpión
Mecánicos
Colelitiasis
Postoperatorios (gástricos, biliares)
Páncreas divisum
Postraumatológicos
Pancreatografía retrógrada
Obstrucción del conducto pancreático: tu m o r
pancreático, infestación por Ascaris F i g u r a 2 1 . 4 7 . Colección de líquido en el c o m p artim en to
Sangrado ductal pancreático pararrenal anterior derecho con desplazam iento de visceras.
O bstrucción duodenal P, páncreas; C, colon; R, riñón; D, duodeno. [me4\
Vascular
Postoperatorio (derivación cardiopulm onar)
Periarteritis nodosa
Ateroembolismo
Infección
Parotiditis
Coxsackie B
Citomegalovirus
Cryptococcus
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• Skandalakis
Páncreas
A n a t o m ía de l a p an c r eatitis
Espacio perirrenal
A u n q u e co ntinúa el debate sobre el asunto, a m e n u d o
se dice que el espacio perirrenal no tiene c o n tin u id a d a tra
vés de la línea media. Esto se debe a la fusión en dos loca
lizaciones: las capas fasciales posteriores se fusionan con la
fascia del psoas o del cuad ra d o lu m b a r m e d ia lm e n te ; la
fascia renal se fusiona con la densa masa de te jid o c o n ju n
tivo q u e rodea a los grandes vasos en la raíz del mesente-
rio y p o r detrás del páncreas y el d u o d e n o anterio rm e n te .
Si existe co n tin u id a d de los espacios perirrenales, co m o se
ve en el paso de líquidos extravasados o sangre a través de
F i g u r a 2 1 . 5 0 . Vías de las extravasaciones pancreáticas al
la línea media, suele aparecer a nivel de los hilios y los p o
cuello, el m ediastino, la transcavidad de los epiplones, la raíz
los inferiores de los riñones.
del mesenterio del intestino delgado, el mesenterio del colon
transverso, el saco de Douglas y el escroto a través de u n a tú
Espacio pararrenal posterior nica vaginal permeable. H, hígado; E, estómago; P, páncreas;
La fusión m edialm ente de la fascia transversal con la fas D, duodeno; C, colon; ID, intestino delgado; V, vejiga; R, rec
cia m uscular delim ita el espacio pararrenal posterior. Así, el to. [sl<26\
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Páncreas
Espacio perirrenal
Espacio pararrenal
anterior
Espacio pararrenal
posterior
F ig u ra 2 1 .5 2 . Tres espacios extraperitoneales. 1, espacio pa F ig u ra 2 1 .5 3 . Relaciones y estructuras de tres espacios ex
rarrenal anterior; 2, espacio perirrenal; 3, espacio pararrenal traperitoneales a la izquierda. C olon sigmoide en continuidad
posterior; QL, músculo cuadrado lumbar; C, colon; R, riñón; con los com partim entos pararrenales posterior y anterior. H,
PM, m úsculo psoas mayor. [me6\ hígado; P, páncreas; R, riñón; C, colon. [me5]
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* Skandalakis
Páncreas
En un estudio de N akam ura y cois.202 se observó que la B eg e ry cois.210 presentaron los determinantes de la evo
unión anómala pancreaticobiliar (MPB), una anomalía aso lución natural de la pancreatitis aguda.
ciada con frecuencia a la dilatación cong è n ita del c o n d u c
Anatomía quirúrgica
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Páncreas
Ex p l o r a c ió n del p á n c r e a s
Debe examinarse m etódicam ente to d o el páncreas. Pue ce y corazón izquierdos posteriores al d u o d e n o y la cabe
de accederse a él co rta n d o el epip ló n hepatogástrico o el za del páncreas, con el p u lgar izquierdo a n te rio rm e n te ; el
e p ip ló n gastrocólico. En circunstancias habituales, se inci c iru ja n o p u e d e ahora p a lp a r la cabeza del páncreas, así
de a m p lia m e n te en el e p ip ló n gastrocólico y se adquiere c o m o la porción pancreática del c o n d u c to biliar c o m ú n . A
una buena exposición de to d o el páncreas. Si esta exposi veces, pueden palparse los ganglios linfáticos en la porción
ción resulta ser insuficiente, pueden dividirse ta m b ié n los distal del CBC, cerca de la parte superior de la superficie
epiplones hepatogástricos y puede moverse el estóm ago posterior de la cabeza del páncreas.
hacia arriba. El d e d o índice izquierdo puede con tin u a r la exploración
Es necesaria la kocherización del d u o d e n o para palpar posterior al cuello del páncreas. O casionalm ente, pueden
la cabeza del páncreas. Se moviliza la flexura hepática del usarse los dos dedos índices (Fig. 21.56). La m ano izquier
colon, luego se incide en el p e ritoneo lateral a la segunda da del cirujano se aproxim a al cuello desde arriba, con el
porción del d u o d e n o . Después, se colocan los dedos índi- dedo índice izquierdo posterior al cuello. La m a n o derecha
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* Skandalakis
Páncreas
se mueve desde abajo, con el dedo índice derecho poste • El cirujano debe realizar una buena exploración general
rior al cuello. del a b d o m e n , con especial atención al páncreas.
Un criterio para la resección del cáncer es la posibilidad • Debe prestarse atención a áreas concretas de drenado de
Anatomía quirúrgica
de separar el cuello del páncreas de las venas mesentérica los ganglios linfáticos que son accesibles sin más incisión,
superior y portal subyacentes. Silen66 rechaza esta m a n io esto es, los ganglios pilóricos y pancreaticoduodenales y
bra d e b id o a una vena p a n creaticoduodenal posterosupe- los ganglios en la raíz del mesenterio (Fig. 21.44A ).
rior que puede entrar en la vena mesentérica superior o en • Es necesario e x a m in a r más los g a nglios linfáticos. Esto
su superficie anterior. precisa alguna incisión de los epiplones hepatogástricos
P apadim itriou y cois.219 presentaron una m od ifica ció n y una m aniobra de Kocher. Deben inspeccionarse los gan
de la p a n c re a tico d u o d e n e cto m ía para el tra ta m ie n to del glios pancreaticoduodenales, celíacos y gástricos izquier
carcinom a de páncreas, e indicaron lo siguiente: dos, ju n to con los ganglios de los márgenes pancreáti
cos superior e inferior.
El desprendimiento cuidadoso de la superficie posterior
• Una vez que se ha d e te rm in a d o el diagnóstico de cáncer
del páncreas respecto de la superficie anterior de la vena
y la e xp lo ra c ió n m e n cio n a d a p re via m e n te ha ind ica d o
porta y la realización de anastomosis pancreaticoyeyunal
una lesión resecable, deben realizarse los siguientes pasos
a un asa yeyunal desfuncionalizada producen menores ín
finales antes del inicio de la resección real.
dices de m ortalidad y morbilidad, haciendo de la pancrea
- Más exploración del área del lig a m e n to de Treitz para
ticoduodenectomía un procedimiento seguro.
asegurar la m o vilid a d de la cuarta porción del d u o d e
El proceso u n cifo rm e es la parte más difícil de explorar no y la primera p orción del yeyuno.
y evaluar del páncreas d e b id o a su estrecha relación con la - Evaluación de la superficie poste rio r de la cabeza del
arteria y la vena mesentéricas superiores. páncreas y el c o n d u c to b iliar co m ú n . C o m p ru e b e que
Los siguientes párrafos exponen los hallazgos de la in no hay fijación de las estructuras subyacentes, incluida
vestigación sobre m é todos q u irúrgicos y pronósticos. Las la vena cava inferior.
m aniobras exploratorias abdom inales prelim inares se c o - Exploración suave del proceso u n c ifo rm e y elevación
m entan en el capítulo sobre el p e rito n e o y los epiplones. del cuello del páncreas con uno o dos dedos. C om prue-
A q u í nos ocupan abordajes específicos al páncreas después
de que se haya abierto el a b d o m e n . El carcinom a pancreá
tico se co m enta después de esta sección.
Hay al menos seis posibles vías de exploración a b d o m i
nal. Cada una tiene ventajas e inconvenientes concretos220:
Evaluación de la resecabilidad
Creemos que la fo rm a más adecuada de evaluar la re
secabilidad de un páncreas canceroso es evaluar el área con F ig u ra 2 1 .5 6 . Exploración del páncreas. Se muestran los de
m e n o r p ro b a b ilid a d de ser in v a d id a p o r la neoplasia y dos del cirujano pasando por detrás del cuello del páncreas, el
proceder a zonas con más pro b a b ilid a d de invasión. Nues cual debe separarse fácilm ente de los vasos sanguíneos subya
tros criterios para la resecabilidad son los siguientes: centes. [skl8]
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Páncreas
be que no están fijados a los vasos m esentéricos su ye yuno al duod e n o , el c o n d u c to biliar co m ú n y el co n d u c
periores o a la vena porta (véase Fig. 2 1 .56). Cattell y to pancreático, es un p ro ce d im ie n to seguro y eficaz. (Hay
W arren221 recom iendan la incisión del lig a m e n to hepa- confusión en la bibliografía acerca de los térm inos ampolla
togástrico con la división de las arterias gástrica derecha y papila. Una papila es un proceso parecido a un pezón. La
y g a s tro d u o d e n a l para asegurar una evaluación ad e papila duodenal, a todos los efectos prácticos, es la salida m u
cuada de la posible fijación en esta región. cosa de la ampolla, que p e rm ite a las excreciones del siste
- Revisión final de la anatom ía local para ide n tifica r cual ma pancreaticobiliar entrar en el duod e n o . Una am polla es
quier anomalía vascular previamente indetectada. Debe una dilatación de un canal o un co n d u cto . Cerca de su sa
estudiarse cualquier a n giogram a d isponible. lida en la papila duodenal, el canal pancreaticobiliar com ún
está dilatado, fo rm a n d o la am polla de Vater.)
Recientemente, M erchant y cois.222 observaron que la ci
M a rtig n o n i y cois.232 c o m u n ica ro n q u e la instru m e n ta
tología peritoneal positiva es m u y específica para predecir
ción biliar p reoperatoria y el d re nado biliar no afectan al
cuándo un carcinom a pancreático no es resecable.
desenlace q u irú rg ico precoz o tardío en pacientes con pan-
En su artículo clásico p u b lic a d o en 1979, H erm ann y
c re a ticoduodenectom ía.
C ooperm an223 escribieron que las masas localizadas en la ca
beza del páncreas deben resecarse, incluso en ausencia de
Carcinoma pancreático
la dem ostración histológica de m a lig n id a d . Sugerían que
«los tumores más pequeños y quizá los que tienen un desen A pesar de to dos los p ro ce d im ie n to s diagnósticos m o
lace más favorable, pueden n o resecarse nunca p o r falta dernos, un d ia g n ó stico precoz del cáncer pancreático si
de dem ostración histológica del diagnóstico». gue siendo un fe n ó m e n o raro. El a u to r p rincipal de este
H a b la n d o de una in te rv e n c ió n más ra dical, R oder y c a p ítu lo (JES) ha realizado un n ú m e ro m u y p e q u e ñ o de
cois.224 explicaron que la resección de la vena porta no p ro d u o denopancreatectom ías, pero un gran n ú m e ro de p ro
lon g ó la supervivencia en pacientes con carcinom a de la c edim ientos paliativos. Sin em ba rg o , uno de los otros au
cabeza del páncreas o del co n d u cto biliar com ú n distal. Los tores de este capítulo (LJS), p ro d u c to de la era actual de la
autores consideraron que el p ronóstico era «nefasto» para cirugía, ha realizado más d u o d e n o p a n c re a te c to m ía s de
tales pacientes. Nakao y Kaneko225 re co m endaron la eco- W h ip p le que p ro c e d im ie n to s paliativos c o m o cole d o co -
grafía intravascular para descartar la invasión de la vena duodenostom ías.
porta p o r el carcinom a pancreático. En un estudio de 7.145 pacientes233, el cáncer de pán
Farouk y cois.226 realizaron la escisión de la papila de Va- creas se encontraba en la cabeza en el 73,2% , en el cuerpo
ter para procesos benignos y m alignos. En tod o s los casos, en el 19,9% , y en la cola en el 6,8% . El carcinoma pancreá
la anatom ía patológica ha sido sugerida p o r la biopsia en- tico es una enferm edad te rrible cuya causa se desconoce;
doscópica. sabemos algo acerca de los estudios d e m ográficos y epi
Dauvanet y cois.227 indicaron que una c o m b in a ció n de d e m iológicos, pero no lo suficiente para explicar la e tio lo
esfinterotom ía endoscópica y ecografía endoscópica antes gía del cáncer pancreático prim ario.
de la cirugía no es exacta d is tin g u ie n d o b e n ig n id a d de G u d jo n ss o n 234, a p a rtir de datos re cogidos en 1972-
m a lig n id a d . Por ta n to , la escisión local del tu m o r no es se 1982, observó que menos del 1% de los pacientes sobre
gura. viven d u ra n te más de cinco años. Sperti y cois.235 e Ihse236
H ow ard y cois.228 observaron que la TC helicoidal an caracterizaron la supervivencia a largo plazo después de la
tes de la cirugía es la m e jo r prueba diagnóstica para de te r e x tirp a c ió n q u irú rg ic a del c a rcin o m a p a n c re á tic o co m o
m in a r la resecabilidad del tu m o r. Según estos autores, la «mala» y «nefasta».
ecografía endoscópica subestima la resecabilidad, y la an- Sin em ba rg o , Tan y cois.237 escribieron que no hay ra
giografía selectiva ya no es útil para la evaluación de los tu zón para un plante a m ie n to escéptico en el carcinoma pan
mores periampulares. creático. La media del índice de supervivencia a los 5 años
Sohn y cois.229 d o cu m e n ta ro n que en el 3 3 % de los pa para la resección sola es alcanzable en el 1 5% al 2 5 % de
cientes co n a d e n o c a rc in o m a p e ria m p u la r en The Johns los pacientes. Un p la n te a m ie n to de m o d a lid a d c o m b in a
Hopkins Medical Institutions, los tum ores no fue ro n rese- da podría m ejorar ese índice.
cables. La paliación quirúrgica, con una m o rta lid a d q u irú r C itam os de Tsiotos y cois., quienes separan la supervi
gica del 3 ,1 % y una m o rb ilid a d del 22% , p ro d u je ro n ex vencia real de la actuaría! (Tabla 21.1 3)238:
celentes resultados a largo plazo. Aunque la pancreatectomía se realiza todavía en me
Kasahara y cois.230 sugerían una papilo co le d o ce cto m ía nos del 2 0 % de todos los pacientes con cáncer pancreáti
cuidadosa co m o alternativa a la p a n cre a tico d u o d e n e cto - co y el 99% de todos los pacientes que desarrollan cáncer
mía para tratar el cáncer periampular. pancreático finalmente fallecen a causa de esta enferme
Ryu y cois.231 afirm aron que la resección duodenal seg dad, se han hecho avances significativos. La pancreatec
mentaria, incluido lo que los autores llaman la papila de Va tomía es ahora más segura, produciéndose una m orbili
ler, para el cáncer focal en el adenoma y la anastomosis del dad importante en alrededor del 20% y muertes operatorias
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* Skandalakis
Páncreas
en menos del 5%. Después de una resección curativa, la su describieron la pancreaticoduodenectom ía con colectom ía
pervivencia real a los 5 años está objetivamente alrededor en b lo q u e co m o p ro ce d im ie n to curativo para tum ores m a
del 10%, con medianas de supervivencia de 12 a 18 me lignos prim arios del duod e n o .
Anatomía quirúrgica
ses. En los subgrupos más pequeños con características C ra w fo rd 244 co m u n icó el diagnóstico o to ló g ic o de neo
anatomopatológicas favorables (neoplasias menores de 2 cm plasias pancreáticas epiteliales sólidas y papilares. Este t u
sin invasión ganglionar ni perineural), el procedimiento p a mor, que gene ra lm e n te se encuentra en mujeres jóvenes,
rece ser significativamente mejor, siendo la supervivencia a no metastatiza y es susceptible de curación.
los 5 años de alrededor del 20%. Deben buscarse más me John y cois.245 co m p ro b a ro n que la ecografía laparos-
jorías de la supervivencia en las áreas del diagnóstico más cópica era indispensable para detectar metástasis intrape-
precoz y nuevos tratamientos para prevenir las recidivas lo- ritoneales y tu m ores m alignos pancreáticos ocultos.
corregionales; el papel real de las resecciones ampliadas se DiFronzo y cois.246 indicaron que el p ro c e d im ie n to de
determinará mediante ensayos aleatorios, prospectivos, que elección para el carcinoma de páncreas irresecable es la co-
están actualmente en marcha. led o co d u o d e n o sto m ía , que prop o rcio n a el alivio de la ic
Hirata y cois.239 presentaron 1.001 casos de resección tericia y prod u ce poca m o rbilid a d .
pancreática p o r carcinom a ductal invasivo. C om u n icaron G avien y Selzner247 aconsejaban la resección parcial del
que la disección g a n g lio n a r am plia no necesariamente p ro d u o d e n o y la cabeza pancreática en pacientes selecciona
duce un pron ó stico favorable. C o m e n ta n d o estos hallaz dos con patologías duodenales y pancreáticas que no p re
gos, Traverso248 destacó la diferencia entre la estadificación cisan una resección c o m p le ta de la cabeza del páncreas.
anatóm ica japonesa y la estadificación clínica occidental. Di Cario y cois.248 indicaron que el tra ta m ie n to de elección
G oum a y cois.241 explicaron que no hay resultados que con para el cáncer de la cabeza pancreática es la pan cre a tico
firm e n la necesidad de una resección paliativa sistemática d u o d e n e c to m ía con conservación del píloro.
para el cáncer pancreático. Hiraoka y K anem itsu249 re co m e n d a ro n la ra d ioterapia
Harrison y cois.242 re com endaron la pancreaticoduode- intraoperatoria y la resección pancreática a m pliada para el
nectom ía para tra ta r los tum ores metastásicos o localm en carcinom a pancreático local. Aconsejaban la resección he
te avanzados aislados no periampulares. Edwards y cois.243 pática en las metástasis hepáticas. Yeo y C a m e ro n 250 de-
Fuente: Tsiotos GG, Farnell MB, Sarr MG. Are th e results of p a n c r e a te c to m y for p a n c r e a tic c an ce r im p ro v in g ? World J Surg 2 3 :9 1 3 -9 1 9 , 1999;
c o n au to rizació n .
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Páncreas
Perlas clínico-quirúrgicas
Creo que la pancreaticoduodenectomía con intención de la cabeza del páncreas exocrino serían mejor tratados con
curativa de pacientes seleccionados con adenocarcinoma de procedimientos de derivación251.
la cabeza del páncreas exocrino es adecuada, siempre que el El diagnóstico más precoz, las mejores técnicas quirúrgi
procedimiento pueda realizarse con un índice de mortalidad cas y la disponibilidad de unidades de cuidados intensivos,
relativamente bajo. Cuando revisé este tema por primera vez cuando son necesarias, han producido índices de mortalidad
en los años sesenta, el promedio de mortalidad quirúrgica quirúrgica mucho menores en centros m uy especializados.
documentada en los centros importantes era del ¡35%! Cuan Una pequeña porción de los pacientes con adenocarcinoma
do se excluían los tumores del páncreas endocrino, las su de la cabeza del páncreas son recompensados con una su
pervivencias a los 5 años para el adenocarcinoma ductal eran pervivencia a largo plazo después de una pancreaticoduo
raras, y había algunas supervivencias bien documentadas a denectomía. Cuando los índices de complicaciones y los de
los cinco años para pacientes tratados con procedimientos de mortalidad son bajos, dichas resecciones son procedim ien
derivación después de la confirmación con biopsia de ade tos paliativos razonables para los muchos pacientes que no
nocarcinoma del páncreas exocrino. Con índices de m orta se curan. Pero yo destacaría la necesidad de tener una m or
lidad intrahospitalarla del 35% después de resecciones «cu bilidad y mortalidad operatorias bajas para obtener una ga
rativas» y datos de comparación institucional que muestran nancia marginal en tales pacientes. Varios estudios recientes
que el prom edio de tiem po de supervivencia para los pa de base geográfica han demostrado que los mejores resulta
cientes tratados con intervenciones radicales era más corto dos en centros especializados no son universales. Los hospi
que el de después de operaciones realizadas como medidas tales de bajo volum en tenían índices de m ortalidad en la
paliativas, algunos cirujanos buenos de la época anterior con pancreaticoduodenectomía del 12% al 14%, y los hospita
cluyeron que los pacientes con adenocarcinomas resecables les de volumen mínim o los tenían del 22% 252, 253. (RSF Jr)
tendían la q u lm io rra d io te ra p ia adyuvante para pacientes 2 5% ; conducto biliar distal, 21% ; y duodenal, 59%. Espe
resecados con carcinom a pancreático. cialmente en pacientes con adenocarcinoma pancreático,
la supervivencia a los 5 años no es igual a la curación, p o r
Re c o r d a r : que los pacientes fallecen p o r enfermedad recidivante más
• El cáncer de páncreas es una enferm edad de mutaciones de 5 años después de la resección.
adquiridas y hereditarias en genes productores de cáncer254.
• Sarr escribió (co m un ica ció n personal, 1999, entre M .G.
• N o hay plante a m ie n to de estadificación «correcto» para
S a rry J.E. Skandalakis) que el adenocarcinom a ductal del
los pacientes con cáncer pancreático. N o obstante, el es
cuerpo y la cola del páncreas representa del 1 5 % al 2 0 %
tu d io de C onlon255 en el Memorial Sloan Kettering Cáncer
de todos los cánceres pancreáticos. Indicó ta m b ié n que,
C enter m ostró que se realizaron resecciones pancreáticas
c o m o un tu m o r pancreático podría no ser un a d e nocar
en el 77% de los casos entre 1993 y 1997, en com p a ra
cinom a, un p la n te a m ie n to escéptico no sería adecuado;
ción con el 35% para los años 1983 a 1992. En la m ayo
el p la n te a m ie n to debería ser agresivo y realista. La super
ría de los casos, se usa la estadificación laparoscópica en
vivencia a los 5 años fue m e n o r del 1 0 % en la Clínica
co m binación con la TC, que produce una dism inución de
M ayo, d o n d e ejerce Sarr.
las laparotomías innecesarias, pero una mayor resección en
• B o ttg e r y ju n g ln g e r257 ind icaron que debería realizarse
los casos en los que la cirugía es beneficiosa.
una p a n c re a tic o d u o d e n e c to m ía para c u a lq u ie r tu m o r
• Yeo256 d o c u m e n tó las siguientes localizaciones to p o g rá -
pancreático incluso sin confirm a ció n histológica.
flcas de la patología pancreática:
• Balcom y cois.258 observaron una tende n cia de pacientes
Cáncer pancreático 43% más ancianos sometidos a resección pancreática p o r p ro
Cáncer a m p u la r 11% blemas malignos y benignos, con una frecuencia crecien
Cáncer duodenal 4% te de operaciones realizadas por tum ores quísticos y m e
Pancreatitis crónica 11 % nos p o r pancreatitis crónica.
Tumores neuroendocrinos 5% • Beger y cois.259 concluyeron lo siguiente:
En pacientes con adenoma velloso de la ampolla, la am-
El m ism o a u to r c o m e n tó ta m b ié n lo siguiente acerca
pulectomía era un tratamiento quirúrgico adecuado. En p a
de su experiencia en el Johns Hopkins:
cientes con un cáncer de bajo riesgo en estadios pTis y PT1
Los índices de supervivencia actuarial específicos del NO MO, C 1 o G2, está justificada una resección local con
tum o r a los 10 años fueron: pancreático, 5%; ampular, ampulectomía, incluida la disección de ganglios linfáticos lo
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• Skandalakis
Páncreas
cales. Una resección oncológica del cáncer de la ampolla c re a to d u o de n e cto m ía de W h ip p le ofrece no sólo una p a
mediante una pancreaticoduodenectomía parcial conser liación superior, sino ta m b ié n la esperanza de curación.»
vadora del píloro o la resección de Kausch-Whippie es el B ó ttger y cois.267 estuvieron de acuerdo con Sung y cois.
Anatomía quirúrgica
procedimiento quirúrgico de elección; los índices de super Aconsejaron que, incluso en pacientes ancianos, el proce
vivencia a los 3 años y a los 5 años fueron del 72% y del d im ie n to de elección para el carcinoma am pular es la resec
52%, respectivamente, en pacientes con resecciones RO. ción radical.
• C itam os a Treitschke y cois.260: Pero M adura y cois.268 sugirieron que en pacientes con
c a rcin o m a a d e n o e sca m o so del páncreas el tr a ta m ie n to
El adenoma velloso es el tum or más frecuente de la p a
agresivo debería verse a te m p e ra d o p o r el re co n o cim ie n to
pila de Vater, y la transición de adenoma a carcinoma se
de que pocos pacientes con esta enferm edad viven más de
acepta ahora generalmente como demostrada. Por tanto,
un año.
es esencial extirpar un adenoma (...) La ampulectomía su
pone un tratam iento quirúrgico adecuado del adenoma C itam os de M oosa269:
benigno de la ampolla de Vater (... ) Si los hallazgos his Aunque la resección de Whipple sigue siendo la prim e
tológicos respecto a la benignidad no están claros, está in ra y mejor opción pa ra el cáncer de la cabeza de la g lá n
dicada la resección de la cabeza del páncreas con conser dula y la región periampular, la pancreatectomía total debe
vación del píloro po r parte de un cirujano experimentado. seguir considerándose en casos específicos raros para p a
• Schwarz y cois.261 aconsejaban que, en pacientes con car cientes con diabetes de larga evolución que precisan insu
cinom a pancreático, debería evitarse la esplenectom ía a lina, como: 1) cuando h a y un crecimiento tum oral obvio
m enos que fuera necesaria d e b id o a la p ro x im id a d del a lo largo del conducto pancreático principal o cuando se
tu m o r o a la invasión del bazo. sospecha m ulticentricidad clínicamente; 2) cuando el res
• Horvath y C h a b o t262 aconsejaban q u e to d o s los pacien to pancreático está atrófico, blando y friable y no sujeta las
tes capaces de tolerar la cirugía que hubiesen sido d ia g suturas; y 3) cuando una fuga pancreatoyeyunal p o s t
nosticados de neoplasia pancreática quística se som etie operatoria no puede controlarse y la reexploración necesi
ran a un abordaje q u irú rg ic o agresivo. ta una pancreatectomía completa.
R e s e c c ió n p a n c r e á t ic a Procedimiento de Whipple
(pancreatoduodenectom ía parcial)
Pancreatectomía total
(pancreatoduodenectom bía) La pan cre a to du o d e n e cto m ía parcial difiere de un p ro
c e d im ie n to total en q u e el cuerpo y la cola del páncreas se
La pancreatectom ía total conlleva la resección de to d o conservan (Fig. 21.57). Se ha den o m in a d o al p ro ce d im ie n
el páncreas, así c o m o el e stóm ago distal, el d u o d e n o , el to de W h ip p le resección p ro x im a l, pero este té rm in o es
yeyu n o proxim al, el CBC distal y el bazo. Conserva la vena a m b ig u o . La cabeza del páncreas es p ro xim a l en el senti
porta, la arteria y la vena mesentéricas superiores, la arte d o del desarrollo, pero es distal en térm inos del flu jo secre
ria cólica media y las arterias hepáticas anómalas. Existen to r en los condu cto s pancreáticos.
varias m odificaciones del p ro ce d im ie n to .
Traverso y L o n g m ire 270 describen una pa n cre a to du o d e
Karpoff y cois.263 ofrecen este conciso resumen:
nectom ía en la que el píloro y la prim era p o rción del d u o
La pancreatectomía total puede realizarse de forma se deno, ju n to con su irrigación, se conservan. Se conserva la
gura con una baja mortalidad; la supervivencia la predicen cola del páncreas m e diante una pancreaticoyeyunostom ía,
los hallazgos anatomopatológicos subyacentes; los pacien la fu n ció n biliar m e d ia n te una coledocoyeyunostom ía, y la
tes sometidos a pancreatectomía total p or adenocarcinoma c o n tin u id a d intestinal m e diante una d u o d e n o ye yu n o s to -
tienen una evolución uniformemente mala. Los sometidos mía. Van Berge H e n e g o u w e n y cois.271 a firm a ro n que la
a pancreatectomía total p or enfermedad benigna o varian pancreaticoduodenectom ía conservadora del píloro (PDCP)
tes no adenocarcinomatosas pueden tener una superviven es un p ro c e d im ie n to tan seguro co m o la p a n c re a tico d u o
cia a largo plazo. En pacientes que precisan pancreatecto denectomía clásica. Mosca y cois.272 observaron que la PDCP
mía total p or carcinoma ductal, la supervivencia es tan mala era tan satisfactoria c o m o el p ro c e d im ie n to de W h ipp le ,
como para cuestionar el valor de la intervención. con una supervivencia a largo plazo casi idéntica.
En notas editoriales sobre la National Cancer Data Base, Takao y cois.273 expusieron que la p a n c re a tic o d u o d e
B rennan264 vuelve a destacar la letalidad del adenocarcino n e cto m ía con se rva d o ra del p ílo ro es un p ro c e d im ie n to
ma pancreático. aceptable en com p a ra ció n con el p ro c e d im ie n to de W h ip
Tre d e 265 a firm ó : «Las d u o d e n o p a n c re a te c to m ía s de ple para el tra ta m ie n to del cáncer periam pular, con prác
W h ip p le siguen siendo el p ro ce d im ie n to estrella de los tra tica m e n te la misma supervivencia a largo plazo y las mis
tam ientos q u irúrgicos para el adenocarcinom a de la cabe mas recidivas. O tro s autores ta m b ié n han aconsejado la
za del páncreas». Sung y cois.266 observaron que la «pan- PDCP274'276
1080
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Páncreas
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* Skandalakis
Páncreas
nominada pancreatectomía del 95%, deja un reborde de ción para to d o s los quistes pancreáticos y tu m o re s p a n
páncreas a lo largo del margen m edial del duodeno para creáticos mucinosos papilares intraductales es la resección
conservar el suministro sanguíneo duodenal. quirúrgica.
Fry y C hild287 habían presentado su trabajo sobre pan H u g u ie r y M a só n 303 explicaron que la resección, si es
createctomía distal del 9 5 % en Annals o f Surgery en 1965. factible, da los mejores índices de supervivencia, in d e p e n
El a u to r principal de este capítulo, JES, tu vo varias conver d ie n te m e n te del ta m a ñ o del tu m o r o de su extensión, en
saciones sobre la pancreatectom ía distal del 9 5 % con el Dr. g ru p o s de pacientes c u id a d o sa m e nte seleccionados con
Child en Atlanta. Le recuerda destacando la im portancia de cáncer del páncreas exocrino.
conservar cuidadosam ente el a porte sanguíneo al d u o d e Lo y cois.304 aconsejaron la p a n cre a te cto m ía s u b to ta l
no. Esta técnica fue popularizada con varias publicaciones distal y la enucleación de cualquier tu m o r de la cabeza del
acerca de la conservación duodenal de B e g e ry cois.288'292. páncreas para los insulinom as en pacientes con neoplasia
Una pancreatectom ía del 9 5 % conserva un m argen de e ndocrina m ú ltip le de tip o 1 (M EN-I).
tejid o pancreático a lo largo del bo rd e cóncavo del d u o D o h e rty y cois.305 aconsejaron p ro gram as de cribado
deno, ju n to con las cuatro arterias pancreaticoduodenales agresivos para la identificación y el inicio del trata m ie n to del
y sus arcadas293. El d u o d e n o , el estóm ago distal y el ye yu MEN-I m aligno. Skogseid y cois.306 recom endaron las pru e
no proxim al se conservan, ju n to con cerca del 5 % del pán bas con OctreoScan (detección con rastreo de lndio-111
creas. Una variante más conservadora es la p a ncreatecto p e n te o c tre ó tid o ) para pacientes con neoplasia endocrina
mía al 85 % (Fig. 21.57). m ú ltip le de tip o I, p o rq u e la im agen pancreática co n ve n
cional no era útil. En casos distintos de los de enferm edad
limitada, las pruebas con OctreoScan encontraron verdade
Pancreatectomía distal
ros positivos con más frecuencia que cu a lquier o tro m é to
En una pancreatectom ía distal, el páncreas se corta en d o (75% ).
el cuello y el cuerpo. La cola y, habitu a lm e n te , el bazo, se Park y cois.307 d o cu m e n ta ro n que la mayoría de los tu
extirpan (Fig. 21.57). La extirpación del bazo se realiza para mores de los islotes de la cabeza del páncreas pueden ex
facilitar la resección pancreática294 o de b id o a la fijación in tirparse m e diante enucleación y no con p a n cre a tico d u o
flam atoria de los vasos esplénicos al páncreas295. En niños, denectom ía. Sin em bargo, si la lesión se encuentra próxim a
debe hacerse to d o lo posible por conservar el bazo en la ci al c o n d u c to pancreático, la p a n cre a tico d u o d e n e cto m ía es
rugía pancreática296. el p ro c e d im ie n to indicado.
Sawyer y Frey297 ind icaron que para un g ru p o selecto
de pacientes con pancreatitis crónica (aquellos con d olor in Pancreatectomía segmentaria
tenso, conductos de menos de 5 m m de d iá m etro, y aque
¿Es un p ro c e d im ie n to útil la pancreatectom ía se gm en
llos cuya enferm edad está lim itada al cuerpo o la cola del
taria? Lo más p ro bable es que sí.
páncreas) una pancreatectom ía distal del 5 0 % al 6 0 % p o
W a rsh a w y cois.308 evaluaron la resección del cuerpo del
dría ser la m e jo r operación.
páncreas. Recom endamos que los cirujanos pancreáticos
Según W hite y cois.298, la pancreatitis crónica puede tra
lean este precioso artículo. Al co m e n ta r acerca de este p ro
tarse con una pancreatectom ía conservadora del bazo, y
c e d im ie n to , Lillem oe309 respaldó la resección m e d io p a n -
el 8 0 % de los pacientes muestran un alivio com pleto del d o
creática en pacientes seleccionados p o r «hacer qu e la o p e
lor. Advierten que, c u a n d o la arteria y la vena esplénicas
ración se ajuste a la enfermedad».
no pueden conservarse, hay un riesgo m ín im o de c o m p li
Resumiendo, la operación consta de:
caciones esplénicas que precisen más tra ta m ie n to , pero se
evita la esplenectom ía en la mayoría de los pacientes. • Resección segm entaria del segm ento m e d io con tu m o r.
Benoisty cois.299 indicaron que para la enfermedad pan • Cierre del m u ñ ó n cefálico.
creática benigna, la pancreatectom ía distal con esplenec • Anastomosis de mucosa a mucosa del asa yeyunal en Y de
to m ía tiene una m e n o r tasa de m o rb ilid a d que la pancrea Roux del cuerpo y la cola del páncreas restantes.
te ctom ía distal conservadora del bazo, y fue considerada Por el contrario, Borghi y cois.310 defendieron las resec
el m ejo r p ro ce d im ie n to . ciones ampliadas frente a la pancreatectom ía segmentaria
Kau y cois.300 afirm aron que el antígeno ca rb o h id ra to en pacientes con cáncer pancreático. Citaron estrechas rela
19-9 (CA 19-9) p ro p orciona más valor diagnóstico, de re- ciones e m b rio ló g ica s de am bos brotes pancreáticos con
secabilidad y pronóstico que el antígeno carcinoem briona- las redes linfáticas y nerviosas y una posible relación con las
rio (CEA) en casos de carcinoma periampular. metástasis.
M a só n 301 escribió que la pancreato ga stro sto m ía des Espat y cois.311, del M e m o ria l Sloan K e tte rin g Cáncer
pués de una p a n cre a tico d u o d e n e cto m ía para el carcin o Center, co m u n ica ro n lo siguiente en relación con pacien
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Páncreas
tes con adenocarcinom a pancreático irresecable estadifica- La localización del seudoquiste determina la selección del
do laparoscópicam ente: lu g a r de d re n a d o 315. Los párrafos siguientes describen el
1. No respaldaron la práctica sistemática de p ro c e d im ie n tra ta m ie n to de los pseudoquistes.
tos de derivación profilácticos.
Cistoduodenostomía
2. Aconsejaron la derivación biliar sólo para los pacientes
con ictericia obstructiva en los que fracasa la colocación Si el seudoquiste está en la cabeza del páncreas, puede
endoscópica de una endoprótesis. drenarse al d u o d e n o (Fig. 2 1.60). Se coloca una sonda en
3. Aconsejaron reservar la gastroenterostomía para pacien la papila d u odenal para identificar y p ro te g e r el c o n d u c to
tes con obstrucción confirm ada de la salida gástrica. pancreático. Se realiza una incisión en el quiste pancreáti
co a través de la pared duodenal y se sutura la abertura.
C o n tro v ersia
Cistogastrostomía
La controversia entre la pancreatectomía total y la par
Si el seudoquiste está a d herido a o desplaza la pared
cial continúa. Uno se pregunta p o r qué no debem os in te n
posterior del estóm ago, puede drenarse al estó m a g o (Fig.
tar siempre la pancreatectomía total, considerando la anato
2 1 .6 1 ). Se abre la pared anterior del estó m a g o y se realiza
mía del páncreas. ¡Quizá es p o rq u e no a u m e n ta la
una incisión en el quiste pancreático a través de la pared
supervivencia!
posterior. Se suturan la pared gástrica y el quiste para p ro
Consideraciones anatómicas:
p o rcio n a r drenado.
• Ausencia de una cápsula d o n d e p o n e r suturas firmes.
• Relaciones íntim as con el du o d e n o , el CBC y los grandes
vasos sanguíneos.
• Se deja tu m o r residual en a lrededor de un tercio de los
pacientes s o m e tid o s a p a n c re a te c to m ía parcial de
W h ip p le 312.
D renado
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• Skandalakis
Páncreas
Anatomía quirúrgica
Estómago
Sonda en la
papila
duodenal
F i g u r a 2 1 .6 1 . Cistogastrostomía. [sk4\
Abertura al
quiste
PÁNCREAS Y LAPAROSCOPIA
F i g u r a 2 1 .6 0 . Cistoduodenostomía. [sl<4\
Los p ro ce d im ie n to s laparoscópicos para enfermedades
pancreáticas c o m e n z a ro n a aparecer en la b ib lio g ra fía a
mediados de los años noventa. H u n te r320, uno de los m e
jores laparoscopistas, escribió lo siguiente en el World Jour
nal o f Surgery:
Trías y cois.316 realizaron cistogastrostomía laparoscópi-
Quizá sea sorprendente que yo no sugiera en este «epí
ca para el tra ta m ie n to de seudoquistes pancreáticos.
logo» que nuevos procedimientos que acaban de llegar al
Cistoyeyunostomía horizonte revolucionarán de nuevo la cirugía mínim am en
te invasiva. Debe quedar claro que todos los procedimien-
Si el seudoquiste no está p ró x im o al d u o d e n o o al es
tó m a g o , puede drenarse hacia el y e y u n o (Fig. 2 1 .6 2 ). El
asa yeyunal se eleva y se sutura al quiste pancreático para
drenar el quiste.
Vitale y cois.317 concluyeron que el drenado endoscó-
pico de los seudoquistes pancreáticos supone un tratam ien
to adecuado y puede ser una o p c ió n válida en pacientes
seleccionados antes de que se utilice el tra ta m ie n to q u irú r
gico estándar. Spivak y cois.318 a firm aron que el tra ta m ie n
to q u irú rg ic o de los seudoquistes pancreáticos puede ser
más satisfactorio que el drenado externo g u ia d o por to m o -
grafía co m p u ta riza d a , actu a lm e n te m u y p o p u la r en m u
chos centros médicos.
C olocación de endoprótesis
Los pacientes con ante ce d e n te s de p a n cre a titis que
m uestran signos de obstrucción del c o n d u c to biliar y d o
lor, que se resuelven rápidam ente, d e ben examinarse p or
si tienen un seudoquiste pancreático espontáneo. Según
B o u la n g e ry cois.319, esta rara co m p lica ció n de la fístula b i
liar puede tratarse n o q u irú rg ic a m e n te m ediante la c o lo
cación de una endoprótesis endoscópica ta n to en las vías
biliares co m o en la fístula. F ig u ra 2 1 .6 2 . Cistoyeyunostomía. [sk4¡
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Páncreas 21
tos que habitualm ente se realizan a través de una laparo Lesión de órganos
tomía se han realizado mediante un acceso laparoscópi-
co. Esta revolución no será completa hasta que podamos La división hepática del tro n c o vagal a n te rio r discurre
establecer de forma objetiva y reproducible el valor de cada d e n tro del lig a m e n to hepatogástrico, y podría verse lesio
procedimiento mínimamente invasivo y hasta que p ropor nada p o r la incisión del lig a m e n to . El g a n g lio celíaco debe
cionemos una formación uniforme y reproducible mejor en identificarse y distinguirse de los ganglios linfáticos e x tir
habilidades endoscópicas de m anera que estos procedi pados para biopsia.
mientos «hercúleos» no perm anezcan en el d o m inio de
unos pocos laparoscopistas avanzados, sino que puedan
Procedimiento inadecuado
realizarlos de forma segura la mayoría de los cirujanos que
participan en ese aparato o grupo de enfermedades. N o reconocer los ganglios linfáticos metastásicos pue
Park y cois.321 afirm an lo siguiente: de ser un prob le m a .
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* Skandalakis
Páncreas
1. Arteriografia Hemorragia
C o m p l ic a c io n e s de l a r e s e c c ió n
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Páncreas 21
sospechada de la pared de la vena p o rta es una posible colocarse de manera que eviten las arterias y venas pan-
co m p lica ció n de la p a n c re a to d u o d e n e c to m ía 331. La exis creatoduodenales principales. Pueden producirse lesiones
tencia de esta c o m p lica ció n debe confirm arse o descartar en la arteria PDAS dura n te la pancreaticoyeyunostom ía la-
se d u ra n te el p ro c e d im ie n to de evaluación antes de c o tero-lateral de Puestow. Hay que te n e r c u id a d o con la ar
menzar una p a n cre a to duodenectom ía. teria cólica media.
Lesión de órganos
Además de los órganos d ire cta m e n te im plicados en la
pa n creatoduodenectom ía total, la cisterna del q u ilo es v u l Complicaciones anatómicas
T a b la 2 1 .1 5 .
nerable a las lesiones, p ro d u c ie n d o ascitis quilosa. La cis de la resección pancreática
terna del q u ilo se encuentra detrás del páncreas y a la d e
Procedim iento Com plicaciones
recha de los vasos mesentéricos superiores, a la altura del
disco entre la d u o d é c im a vértebra torácica y la segunda 1. Anastomosis Fuga o interrupción con;
lum bar. Si se corta accidentalm ente, debe ligarse.333 pancreatoen- a. Absceso o peritonitis
La fu g a de una pancreatoenterostom ía es una c o m p li térica (la b. íleo
anastomosis c. Fístula pancreática
cación frecuente grave de la resección pancreática. Yama-
menos firme) d. Infección de la herida y dehiscencia
g uchi y cois.195 indicaron que el papel tornasol rojo puede
e. Sangrado por erosión de los grandes
detectar los co n d uctillos pancreáticos no drenados, co rta
vasos (Gadacz y cois., 1978)
dos, en la superficie cortada del páncreas. Entonces, pu e
f. Fibrosis ductal, obstrucción y
den transfijarse y cerrarse con suturas.
pancreatitis
Para evitar la dehiscencia de la p a n cre a ticoyeyunosto
2. Anastomosis Fuga o interrupción con:
mía, Hamanaka y Suzuki334 cubren el m u ñ ó n pancreático
bilioentérica a. Absceso o peritonitis biliar
con subm ucosa yeyunal usando una sutura en bolsa de ta
(la anastomo b. Obstrucción biliar
baco sobre el b o rde m ucoso del yeyuno. sis más firme) c. Fístula biliar
Según Büchler y cois.335, la fístula pancreática ya no pa d. Obstrucción en el lugar de la
rece ser un prob le m a im p o rta n te después de la resección anastomosis
de la cabeza del páncreas, y rara vez precisa tra ta m ie n to e. Colangitis ascendente o descendente
q u irú rg ico . 3. Resección Ulceración gastroyeyunal (úlcera
gástrica anastom ótica)
Procedimiento inadecuado inadecuada
4. General Hemorragia en el quirófano por vasos
C u a lq u ie r p ancreatectom ía parcial debe considerarse importantes:
inadecuada si quedan porciones del tu m o r en el te jido pan a. Vena porta
creático no resecado. Otras co m plicaciones relacionadas b. Arteria hepática, norm al o aberrante
con un p ro c e d im ie n to inadecuado se enum eran en la Ta c. Arteria o vena mesentérica superior
bla 2 1.15. d. Arteria o vena espléníca
e. Vena cava inferior
f. Arterias o venas renales
C o m p l ic a c io n e s de p r o c e d im ie n t o s g. Arteria cólica media
RELACIONADOS CON LA PANCREATITIS Pancreatitis postoperatoria aguda con:
a. Obstrucción distal
Pancreaticoyeyunostomía b. Lesión directa al páncreas con fuga
del parénquim a pancreático
(procedimiento de Puestow)
c. Interferencia con el aporte o del
Lesión vascular drenado sanguíneos
C o m o los vasos principales para el páncreas no se ligan, Fuente: M o d ificad o de Skandalakis JE, G ray SW, Rowe JS Jr, Skandala-
debe haber pocas com plicaciones de hem orragia o isque kis LJ. A n ato m ical c o m p lic a tio n s of p a n creatic surgery. C o n t e m p Surg
mia im p ortantes. Las suturas en el estoma yeyunal deben 1 979;15:17-50; co n au to rizació n .
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* Skandalakis
Páncreas
Procedimiento in a decua do
Complicaciones
T a b la 2 1 .1 6 .
Si no se cortan todos los bolsillos dilatados de Ips c o n de los procedimientos quirúrgicos
Anatomía quirúrgica
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Páncreas 21
Obtención del órgano del donante
1. Se hace una incisión larga en la línea media desde la
h e n d id u ra esternal a la sínfisis pùbica (esternotom ía y
ce liotom ía).
2. Se aíslan la aorta y la vena cava inferior distales. Se c o n
trolan con cinta vascular.
3. Se entra en la transcavidad de los epiplones a través
del lig a m e n to gastroesplénico c o rta n d o y lig a n d o los
vasos gástricos cortos.
4. Se m oviliza el bazo realizando una incisión en el liga
m e n to esplenorrenal.
5. Se rotan el páncreas y el bazo m e dialm ente.
6. Se liga y se corta la vena mesentérica inferior.
7. Se prepara y c o n tro la el se g m e n to a ó rtico ju s to p o r
encim a del eje celiaco c o rta n d o los pilares d ia fra g m á -
ticos.
8. Se aíslan los orígenes del eje celiaco y la arteria m e
sentérica superior.
9. Se identifica n y pro te g e n los vasos renales izquierdos.
F ig u ra 2 1 .6 3 . Relación del proceso unciform e del páncreas 10. Se ligan las venas suprarrenal izquierda y gonadal iz
con el colon transverso. La flecha indica el recorrido que pue quierda.
de tomar el líqu id o pancreático hasta el colon. [sk4\ 11. Se realiza una am plia kocherización duodenal.
12. Se identifica el c o n d u c to biliar co m ú n distal y se ligan
de 1 cm a 2 cm del p arénquim a pancreático.
1 3. Se prepara y aísla la vena porta.
14. Se m oviliza el colon c o rta n d o los ligam entos gastro-
cólico y hepatocólico.
15. Se liga el mesenterio del intestino d e lg a d o con m ú lti
ples suturas no absorbibles.
Procedimiento inadecua do 16. Se corta la unión gastropilórica usando una g ra p a d o -
La falta de c o n o c im ie n to de la m e jo r vía de d re n a d o ra TA-55.
puede c o n d u c ir a la ausencia de drenado del seudoquiste. 17. Se corta el in te s tin o d e lg a d o distai al lig a m e n to de
La falta de valoración de la m a g n itu d de la extensión peri- Treitz usando una grapadora GIA.
toneal del proceso in fla m a to rio puede co n d u c ir a una in 18. Se retiran el intestino delgado y grueso de la cavidad
capacidad para drenar adecuadam ente la colección de lí peritoneal.
q u id o , y quizá a p o te n cia r la inflam ación existente. 19. Puede cortarse la vena porta y pueden extirparse en
b lo q u e el hígado y el páncreas.
20. Se retiran los vasos ilíacos donantes (in je rto en Y ilía
co) (Fig. 2 1 .6 4 ) para em plearlos para la re c o n s tru c
T ra s p la n te p a n c r e á t ic o
ción de la arteria esplénica y la mesentérica superior.
21. Se realiza la resección duodenal deja n d o un s e g m e n
A n a t o m ía del trasplante p a n c r e á t ic o
to d u o d e n a l de 10 cm a 12 cm .
La mayoría de los trasplantes pancreáticos se realizan 22. Se realiza la esplenectomía.
con trasplantes renales. Sudan y cois.345 indicaron que el
trasplante sim ultáneo de riñ ó n y páncreas es un tra ta m ie n Implantación del órgano en el receptor
to seguro y eficaz de la nefropatía diabética avanzada aso
ciada a fu n c ió n m etabólica estable, d ism inución del coles- 1. Se realiza una incisión en la línea media.
te ro l, m e jo ra de c o n tro l de la h ip e rte n s ió n y m e jo r 2. Se injerta el páncreas a los vasos ilíacos derechos.
rehabilitación con m o rb ilid a d y m ortalidad bajas después 3. Se m ovilizan el colon derecho e izquierdo.
del p rim e r año. En nuestra o p in ió n , es m u y recom endable 4. Se exponen las arterias ilíacas co m ún, externa e interna.
consultar el capítulo de C hauvin y K ittur en el excelente li 5. Se prepara cuidadosam ente la vena ilíaca derecha c o r
bro de C am eron, Current Surgical Therapy, sexta e d ic ió n 346, ta n d o y lig a n d o todas sus tributarias posteriores.
para más in fo rm a c ió n sobre el trasplante s im u ltá n e o de 6. Se anastomosa la vena porta a la vena ilíaca derecha la
páncreas y riñón. teral a las arterias ilíacas.
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• Skandalakis
Páncreas
C o m p l ic a c io n e s a n a t ó m ic a s
A. y v. esplénicas ligadas
DEL TRASPLANTE SIMULTÁNEO PÁNCREAS-
Anatomía quirúrgica
Stratta y cois.347 afirm aron que el trasplante de páncreas No relacionadas con el trasplante
con la administración venosa portal de insulina y el drenado Obstrucción del intestino delgado 11 4,6
Reoperación por sangrado intraabdom inal 11 4,6
entérico de secreciones exocrinas puede realizarse con resul
Infección de la herida 11 4,6
tados a corto plazo comparables a los de los procedim ientos
Dehiscencia de la herida 10 4,2
más habituales que emplean la administración venosa sistè
Hernia incisional 5 2,1
mica de insulina y el drenado de secreciones en la vejiga.
Laparotomía negativa 4 1,7
Hricik y cois.348 co m p a ra ro n la prevalencia y la intensi
D renado de absceso intraabdom inal
dad de la hipertensión en pacientes con trasplante s im u l
Quirúrgico 5 2,1
táneo de páncreas-riñón y los de los que recibieron riñones
Percutáneo 3 1,3
sólo. Observaron que el efecto beneficioso del trasplante 1 0,4
Reparación de fístula enterocutánea
de páncreas estaba lim ita d o a los pacientes con dre n a d o Fasciitis 1 0,4
de la vejiga, y que la presión arterial no a u m e n tó después Relacionadas con el trasplante
de la conversión de la vejiga al dre n a d o entérico. D renado de linfocele 3 1,5
La creciente popularidad de los trasplantes de páncreas Trombosis gigante
ha o rig in a d o un n ú m e ro creciente de potenciales ca ndida Páncreas exclusivamente 3 1,3
tos para retrasplantes después de que el in je rto inicial se Páncreas-riñón 4 1,7
haya p e rd id o d e b id o a fallo técn ico o rechazo. H u m a r y Estenosis de la arteria renal 1 0,4
cois.349 afirm aron que aunque pueden realizarse retrasplan Estenosis de la arteria ilíaca 1 0,4
tes con un a u m e n to m ín im o en las com plicaciones q u irú r
gicas, la supervivencia del injerto es ligeram ente inferior, y Fuente: C h a u v in KD, Kittur DS. P an creas tr a n s p l a n t a t i o n . En: C a m e
los pacientes precisan una m o n ito riz a c ió n más intensiva r o n JL. C u r r e n t Surgical T h e ra p y (6.a ed). St. Louis: Mosby, 1998, págs.
p o r si se produce rechazo. 539-543; c o n a u to rizació n .
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Páncreas
F ig u ra 2 1.6 5. Trasplante sim ultáneo páncreas-riñón (SPR) usando ureteroneocistostom ía. [cft]
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