5 Hernia - 2023

HERNIAS DE PARED
ABDOMINAL
ANATOMIA DE LA PARED
ABDOMINAL
 Limites:
Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

PLANOS DE LA PARED ABDOMINAL
 Piel
 TCS
 Fascia Superficial ( Camper y Scarpa)
 Fascia Profunda (Fascia innominada de
Gallaudet)
 Músculo Recto
 Músculo Oblicuo Mayor
 Músculo Oblicuo Menor
 Músculo Transverso delAbdomen
 Fascia Transversalis
 Grasa Preperitoneal
 Peritoneo

FASCIA
SUPERFICIAL
 Tejido subcutáneo
 Capa de tejido conjuntivo graso
 Superficial (Camper)
 Profunda (Scarpa)

 Hombres:
 Cubre el pene
 Continua
dentro del
escroto
(Dartos)
 Mujeres:
 Parte de los
labios mayores

FASCIA PROFUNDA
 Fascia de Gallaudet
 En la parte inferior del muslo por debajo del

ligamento inguinal se une a la fascia profunda del
muslo: la fascia lata.
 En la línea media se inserta en la línea alba y

sínfisis del pubis
 Continua en la parte anterior del periné

insertándose en las ramas isquipubianas y en el
borde posterior de la membrana del periné,
llamándose fascia perineal superficial (fascia
de Colles).

MÚSCULOS ANTEROLATERALES
 Cinco músculos:

OBLICUO EXTERNO
 Fibras: Dirección inferointerna

 Su aponeurosis se une a la linea alba
 Origen: Superficies externas de las
ultimas 8 costillas.
 Inserción: cresta iliaca, línea alba.

OBLICUO EXTERNO
 Ligamentos relacionados:
 Ligamento inguinal
 Formado por el borde inferior de la aponeurosisoblicua
externa
 Va de espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis
 Participa en la formación del conducto inguinal
 Ligamento lacunar
 Prolongación de fibras del extremo interno del ligamento
inguinal
 Se inserta en la cresta pectínea de la rama superiordel
pubis.
 Ligamento pectíneo de Cooper

 Extensión del ligamento lacunar
 A lo largo de la cresta pectínea delpubis

OBLICUO
INTERNO
 Fibras en dirección
superointerna
 Origen: fascia toracolumbar

y cresta iliaca.
 Inserción: línea alba y 9-12

arcos costales.

TRANSVERSO DEL ABDOMEN
 Origen: fascia toracolumbar, cresta

iliaca, cartílagos costales de las 6
ultimas costillas.
 Inserción: línea alba, sinfisisdel

pubis, línea pectínea.

FASCIA TRANSVERSALIS
 Capa continua que recubre la

cavidad abdominal y continua en
la cavidad pélvica
 En la parte posterior es continua

con la fascia profunda y se
inserta en la fascia
toracolumbar.

RECTO DEL
ABDOMEN
 Músculo par
 Separado por la línea alba
 Lo cruzan 3 o 4 bandas fibrosas

o inserciones tendinosas
 Origen: cresta, tubérculo y

sínfisis del pubis
 Inserción: cartílagos costales de

las costillas 5 a 7, apófisis
xifoides.

VAINA DE LOS RECTOS
 Formada por una capa única de aponeurosis de los músculos oblicuo
interno, externo y el transverso del abdomen.

PIRAMIDAL
 Forma de triangulo
 Puede estar ausente (40% de la
poblacion)
 Origen: cara anterior del pubis y
sínfisis del pubis
 Inserción: línea alba

TEJIDO PREPERITONEAL
 Se encuentra por debajo de la

fascia transversal
 Contiene una cantidad variable de

grasa
 Recubre la cavidad peritoneal y

pélvica
 Contiene la vasculatura

PERITONEO
 Membrana serosa
 Se encuentra por debajo del teji do

preperitoneal
 2 capas:
 Peritoneo parietal
 Cubre la pared
 Peritoneo visceral
 Cubre las vísceras

INERVACIÓN
 Nervios raquídeos T7 a L1
 Nervios intercostales T7 aT11

INERVACIÓN
 Inervación de la piel:
 T7 a T9
 Piel desde el ombligo a la apófisis xifoides
 T10
 Piel que rodea el ombligo
 T11, T12 y L1
 Piel por debajo del ombligo incluyendo
hipogastrio
 Nervio ilioinguinal
 Superficie anterior del escroto, o labios mayores
 Ramo cutáneo al muslo.

ARTERIAS Y VENAS
 Superficie:
 Porción superior de la pared:

 Arteria musculofrénica: rama terminal de la
arteria mamaria interna
 Porción inferior de la pared:

 Arteria epigástrica superficial
 Porción lateral:
 Arteria iliaca superficial rama de la arteria
femoral

ARTERIAS Y VENAS
 Profundo:
 Porción superior de la pared:
 Arteria epigástrica superficial rama terminalde
la arteria mamaria interna.
 Porción terminal de la pared:

 Arterias intercostales décima y undécimay
arteria subcostal
 Porción inferior de la pared:

 Arteria epigástrica inferior: medialmente
 arteria circunfleja iliaca profunda: lateralmente
 Ramas de la arteria iliaca externa

ARTERIAS Y VENAS
 Las arterias epigástricas superior e

inferior atraviesan la vaina de los
rectos
 Se anastomosan entre ellas
 Con las arterias van venas del mismo

nombre que se encargan del drenaje
venoso.

DRENAJE LINFÁTICO
 Superficial
 Por encima del ombligo
 Dirección superior a los nódulos linfáticosaxilare s
 Por debajo de ombligo
 Dirección inferior a los nódulos inguinalessuperf iciales
 Profundo
 Sigue a las arterias profundas
 Nódulos paraesternales: arteria mamaria interna
 Nódulos lumbares: aorta abdominal
 Nódulos iliacos externos: arteria ilíaca externa

FISIOLOGÍA DE LA PARED ANTEROLATERAL
DEL ABDOMEN
 La principal función de la pared del abdomen es contener y
proteger las vísceras que se encuentran en dicha cavidad.
 Desde el punto de vista fisiológico,

 Porción superior o supraumbilical,
 Móvil, conocido como la zona respiratoria de esta cavidad, en la cual repercutenlos
procesos patológicos digestivos y respiratorios.
 La porción inferior es bien fija y fuerte, es la llamada zona intestinal o zona de
soporte intestinal y contiene las vísceras intestinales.
CIRUGIA DE LAS HERNIAS DE LA PAREDABDOMINAL

JORGE F. ABRAHAM ARAP, 2ª ED, 2010
 Las presiones que se ejercen sobre la pared anterior del
abdomen son presiones positivas.
 En decúbito dorsal 8 cm H2O,
 Decubito supino
 hemiabdomen inferior 35 cm H2O
 Hemiabdomen superior 8 cm H2O
 Defecación, la micción o el parto pueden llegar hasta 150 o 180

cm H2O.
 Estas presiones inciden de forma homogénea, según las leyes de la física
hidráulica, y lesionan sus puntos débiles, congénitos o adquiridos, ya sea por
incisiones quirúrgicas o traumas accidentales.

Por delante: piel Por s: tejido preperitoneal (fascia umbilical de Richet) y el
peritoneo
2-3mm

HERNIAS DE PARED ABDOMINAL
Examen Fisico
DEFINICION
 “Con el término de hernia se conoce la protrusión del contenido de una

cavidad, generalmente a través de un orificio natural o de una zona de
debilidad de la pared que lo contiene”
EPIDEMIOLOGIA
GENERO
TASA DE MORTALIDAD
CLASIFICACIÓN
 Internas (Intraperitoneales)
 Externas (Abdominales)
 Inguinocrural:
 Inguinales (Directa, indirecta, mixta)
 Femoral
 Ventral
 Umbilical
 Epigástrica
 Spiegel
 Postincisional
46
CLASIFICACIÓN SEGÚN CLÍNICA
•Congénitas
•Adquiridas
•Recidivante
•Reductible
•Encarcelada
•Estrangulada
47
CONTENIDO DEL SACO
• Deslizamiento: hernia compuesta por contenido
de la cavidad abdominal (meso o viscera)
• Richter: borde antimesenterio de asa.
• Littré: contiene un diverticulo de meckel.
• Garengeo: apendice cecal.
• Amyand: apendicitis.
48
POLITETRAFLUOROETILENO EXPANDIDO
PTFEE (GORETEX, DUALMESH, BARD
RECONIX)
HERNIA UMBILICAL
 Tercer lugar (adultos)
 Mujeres 3:1 (embarazos)
Hernia umbilical en el adulto. Enciclopedia Medica Quirurgica,

Sociedad Española de Cirugia. 3ª Ed. 2007
CLASIFICACIÓN
 Hernias de pequeño tamaño (<2cm) Hernorrafia simple
 Hernias de mediano tamaño(2-4cm)

Hernorrafia simple
(recidivas 30-50%)
Plastia sin tension

 Hernias de gran tamaño (>4cm)

DIAGNÓSTICO
 Protusion umbilical
 Aumenta con valsalva
 Dolor tipo colico
 Dolor constante que no remite (estrngulamiento)
 Obstrucción intestinal

AUXILIARES DX
TRATAMIENTO
 Adulto: Quirurgico
 Niños:
 Persistencia despues de los 5 años
 Dolorosa o encarcelada
 Estrangulada
 Defecto mayor a 4cm
 Estético

HERNIA DE PEQUEÑO VOLUMEN
 Anillo umbilical menor a 2cm
 Tratamiento:
 Reseccion o reducción del saco
 Cierre simple del anillo umbilical

ANESTESIA
 General
 Regional
 Sujeto delgado: anestesia loca l

INSICION

DISECCION Y AISLAMIENTO DEL SACO
• Aislamiento del saco

• Liberacion de de sus
adherencias cutáneas.
• Diseccion del cuello

RESECCION O REDUCCION DEL SACO
Saco de o volumen,
comprimirlo en la cavidad
abdominal.
En caso contrario, es
necesario, abrirlo, expulsar su
contenido, resecar el
excedente y luego cerrarlo
con un hilo de n
lenta.

CIERRE DEL ANILLO UMBILICAL
Sutura no reabsorbible.
Puntos separados o continuos??
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento

Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed.Alfil.
FIJACION UMBILICAL

HERNIA DE MEDIANO VOLUMEN
 Defecto herniario de 2-4cm
 Tratamiento:
 Herniorrafia simple
 Herniorrafia con sobreposicion aponeurotica Recidivas 20-
30%
 Herniorrafia con refuerzo protesico
 Abierta
 Laparoscopica

HERNIORRAFIA SIMPLE

HERNIORRAFIA CON SOBREPOSICION
APONEUROTICA
 Tecnica de Mayo
 Tecnica de Welti-Eudel
RESULTADOS
 Las recidivas con cnicas tensionantes para la n de la
hernia umbilical se encuentran en rangos de 30-50%
 Para mayor sorpresa de los cirujanos, la cnica de Mayo fue la

que aporto el mayor ndice de recurrencias.
 Lo anterior obligo a introducir las cnicas sin n con

tesis, como si se tratara de una hernia incisional o ventral
grande.

HERNIORRAFIA CON REFUERZO
PROTÈSICO
Colocar protesis
preperitoneal (evitar
infeccion)
3cm fuera del defecto

herniario
La protesis se fija con

puntos cardinales
Cierre del defecto

herniario

RESULTADOS
Recidivas hernia prmaria: 0-2%
Recidivas en hernia recurrente: 3-7%

PROTESIS LAPAROSCOPICA
 Mayor
beneficio en
hernias de
volumen
grande
 Protesis
intraperitoneal

ABIERTA VS LAPAROSCOPICA ??
HERNIAS DE GRAN VOLUMEN
 Defecto mayor a 5cm
 Tratamiento similar a las de mediano volumen
 Piel ulcerada o muy voluminosa: onfalectomia

PROTESIS RETROMUSCULAR

HERNIAS INCISIONALES
 10-12% de las laparotomias
 80% de las hernias incisionales son por laparotomias
 33-46% infraumbilicales
 Alta incidencia de recidivas
 Plastia sin tension: recidiva de 10-20%

ETIOLOGIA
 Factores Biológicos:
 Cicatrizacion e inmunidad (linfocitos, macrofagos)
 Factores Técnicos:
 Tecnica elegida
 Material utilizado
 Tipo de cierre de la pared abdominal
 Uso de mallas
 Uso de incisiones de relajamiento

CLASIFICACIÓN

TAMAÑO DEL DEFECTO

SEGÚN EL TAMAÑO Y LOCALIZACION
Propuesta por Chevrel en el año 2000

HERNIA CON PERDIDA DE DOMINIO O
PERDIDA DEL DERECHO A DOMICILIO
 Cuando el o y el contenido del saco herniario exceden la

capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo a las
asas intestinales herniadas.
 Hasta el momento esta n menciona de manera

subjetiva si la hernia tiene rdida de dominio o no la tiene.

METODOS AUXILIARES
 Neumoperitoneoprogresivo
 Incisiones de relajamiento
 Mallas
Objetivos:
• Disminuir la tensión de los músculos

de la pared del abdomen al cerrar el
defecto
• Aumentar la capacidad de la cavidad

para que al reintroducir las vísceras
se eviten las complicaciones del
sindrome compartimental.

TRATAMIENTO
 Tecnica de Rives
 Tecnica intraperitoneal
 Tecnica laparoscópica

TECNICA DE RIVES
 1973 Stoppa describieron los principios y
lineamientos sicos de las plastias sin n para las hernias
de pared.
 indices de recurrencia bajos en hernias incisionales (de 2 a 5%).

Profilaxis antibiótica
Redistribuir la presion
intraabdominal en un
area mas grande
TÉCNICA QUIRURGICA
 La incisión se hace igual o ligeramente mayor al díametro del
anillo.
 El saco herniario se diseca hasta la aponeurosis sana, se diseca

aproximadamente 1 o 2 cm de los bordes del anillo.

 Con bisturi o electrocauterio se realiza la disecación
hasta encontrar el anillo y encontrar el saco

 En este punto se incide con cuidado para entrar en el espacio
preperitoneal con disección roma o cortante.

 Espacio retromuscular

 Disección del espacio preperitoneal, de forma roma, digital o con
ayuda de una gasa humeda
 Disección del anillo herniario no debe ser menor de 7 a 8

cm del borde del anillo herniario esto para distribuir
adecuadamente la presión de la pared abdominal y esta no
recaiga sobre la hernioplastia

 Que hacer si no hay peritoneo??

 suturar coronalmente el defecto del peritoneo al diseccion subyacente a
manera de parche para proteger las asas del contacto directo con la malla.
 Malla compuesta con capa antiadherente (PTFEe,

FIJACION DE LA MALLA
 5 modalidades
 Original de Rives
 Fijacion modificada en “U”
 Modificada por Amyd
 Fijacion modificada por Shumpelick
 Fijacion por adhesivos (cianocrilatos o dispositivos de fibrina)

ORIGINAL DE RIVES
 Ventajas:
 Menor cantidad de sromas o hematomas
 Menor dolor posoperatorio
 Desventajas:
 Cicatriz en “caratula de reloj” (antiestético)
 Dispositivos especiales para su realización

FIJACIÓN MODIFICADA EN “U”

 Ventajas:
 No dispositivos especiales para pasar los hilos
 No deja cicatrices “extra” en el abdomen del paciente
 Desventajas
 Mayor n
 Mayor molestia abdominal
 Requiere drenaje por mayor tiempo

FIJACION MODIFICADA POR AMID
 Ventajas:
 Más rápido
 Desventajas
 Más costoso
 Desprendimiento de grapas (meshoma)

FIJACION MODIFICADA POR
SHUMPELICK
 Altos indices de
desplazamiento de la
malla

CIERRE O NO DEL DEFECTO
HERNIARIO
 Los estudios de Ramshaw indican que, a pesar de no hacer el

cierre de aponeurosis del defecto herniario, como en las
reparaciones
Ramshaw PK: repair or not repir hernial defects in incisional h

Cir Gen 2006;20(Supp 1);45-48.
COMPLICAICONES
 Seroma …………………………………………….. 5-20 %
 Infeccion de la herida quirurgica …………………... 8-
14%
 Hematoma o equimosis ……………………………1-5%
 Fistula intestinal ……………………………………. 0.3-
1.7%
 Fistulizacion de la malla a traves de la piel …………
0.5%
RESULTADOS
 Mayagoitia y cols.
 200 casos plastia rives
 15% complicaciones temrpanas (seromas, hematomas, infeccion)
 9.4% infeccion de sitio qx (2.4% profundas)
 3 % recidivas
Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, rez FD: Hernioplastia de pared

abdominal con cnica de Rives. Cir Gen 2006; 25:19-22.
HERNIOPLASTIA DE PARED
ABDOMINAL CON TECNICA
INTRAPERITONEAL
 Excesiva cantidad de perforaciones en el saco peritoneal y en el
espacio preperitoneal disecado.
 Necesidad de resecar segmentos grandes de peritoneo por

adherencias al n o a las asas intestinales.
 Falta de n en la zona del defecto herniario que pudiera ser

utilizado como parche protector.
 Ausencia de aponeurosis posterior para colocar la malla en forma

retromuscular.

MATERIALES

 En teoria estos materiales no formanadherencias.
 Se ha demostrado que siempre forman adherencias si no las

recubre epiplon
 Adherencias mas laxas y menos numerosas. No forman fistulas

TECNICA QUIRURGICA

Fijacion igual
que tecnica de
Rives
-Resultados:
Recidiva 2.5%
Complicaciones
13%

TECNICA LAPAROSCIPICA
 Primera vez l993
 Indice de recurrencia del 1-9%
 Tasa de conversion (abierta) 3.5%

TECNICA QUIRURGICA

RESULTADOS

NEUMOPERITONEO PROGRESIVO
PREOPERATORIO PARA EL MANEJO
DE HERNIAS CON RDIDA DE
DOMINIO
COMPLICACIONES POR FALTA DE
 1940 GOÑI Moreno, utilizó el neumoperitoneo preoperatorio
progresivo para agrandar la cavidad abdominal en los pacientes
con hernias y rdida de dominio, y poder efectuar una n
adecuada del contenido herniario
TECNICA
 Insuflrar 1000cm3
 Rx torax
 2000-4000 cm3 (sensacion de plenitud)
 No mas de 12mmhg
 Alta. Cefalosporina de 2ª generacion o quinolona, procinetico y

analgesico
 Cita diario
 Se realizan insuflaciones de mantenimiento de 1 000 a 2 000 cm3

de acuerdo con la tolerancia del paciente se mide todos los días
el perímetro abdominal
 El tiempo establecido para el mantenimiento del neumoperitoneo
 9 a 15 as en las hernias inguinales

 21 a 30 as en las ventrales
COMPLICACIONES
 Relacionadas con la puncion:
 Perforacion de viscera hueca
 Hemorragia
 Incapacidad para realizar neumoperitoneo (tabicaciones)
 Relacionadas con el mantenimiento del neumoperitoneo:

 Dolor
 Reflujo
 Plenitud posprandial
 Dificultad respiratoria
 Hemorragia por lisis de adherencias
MATERIALES PROTESICOS EN
HERNIOPLASTIA
 1832, Belams, vejigas de peces para cerrar con sitio el
defecto de la pared en tres pacientes con hernia inguinal.
 1889 Witzel uso por primera vez malla, confeccionado con hilos
de plata. (reacción inflamatoria)
 1901. MacArthur. tejidos logos, injertos de fascia, pero dichas

MECANISMO DE ACCION
Redistribuir la presion
intraabdominal en un
area mas grande
 Principios del material protesico ideal:
CLASIFICACIÓN
PESO DE LA MALLA
 Pesadas (entre 46 y 100g/m2)
 Ligeras (29 a 45 g/m2)
 Ultraligeras (28 g/m2 o menos)

PROTESIS PESADAS
 Prolene Gran respuesta inflamatoria con sito de
 Ethicon polimorfonucleares, fibroblastos y
fagos.
 108.5 g/m2 Esta respuesta se mantiene durante largos

periodos de tiempo
PROTESIS LIGERAS
 Poros s grandes (3-5mm diametro)

 Reducir el ndice de encogimiento de 13 a 10%.
 Trenzar el polipropileno con un material biodegradable que le

proporcione soporte estructural a la malla. Ultrapro
 Sinteticos no absorbibles (nailon, polipropileno, PTFe, Poliester)
 Sinteticos absorbibles(poliglactina)
 Sinteticos compuestos ( polipropileno + PTFe, celulosa,
titanio,acido hialuronico)
 Biomaterial no sintético ( submucosa intestinal porcina, dermias
porcina, dermis humana cadaverica)
SINTETICOS NO ABSORBIBLES
POLIPROPILENO MONOFILAMENTO
 El s usado
 Paul Hogan y Robert

Banks (1951)
 1959 Francis Usher

reporto los primeros
casos de reparaciones
exitosas de defectos de la
pared con una malla de
polipropileno
VENTAJAS
 Bajo costo de
 Es muy maleable
 Posee una gran resistencia
 Se puede cortarse sin que se deshebre.
 No se modifica con los quidos organicos, por lo que no
pierde su fuerza tensil.
 Tiene el “efecto velcro” cuando se pone en contacto con las
superficies medas (autoadherencia)
Macroporo > 75um

Pesada 100 g/m2

5 Hernia - 2023

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HERNIAS DE PARED

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

 Capa de tejido conjuntivo graso

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

 En la parte inferior del muslo por debajo del

 En la línea media se inserta en la línea alba y

 Continua en la parte anterior del periné

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

 Fibras: Dirección inferointerna

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 Ligamento pectíneo de Cooper

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

 Origen: fascia toracolumbar

 Inserción: línea alba y 9-12

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

 Origen: fascia toracolumbar, cresta

 Inserción: línea alba, sinfisisdel

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

 Capa continua que recubre la

 En la parte posterior es continua

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

 Separado por la línea alba

 Lo cruzan 3 o 4 bandas fibrosas

 Origen: cresta, tubérculo y

 Inserción: cartílagos costales de

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

 Se encuentra por debajo de la

 Contiene una cantidad variable de

 Recubre la cavidad peritoneal y

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

 Se encuentra por debajo del teji do

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 Porción superior de la pared:

 Porción inferior de la pared:

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 Porción terminal de la pared:

 Porción inferior de la pared:

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 Las arterias epigástricas superior e

 Se anastomosan entre ellas

 Con las arterias van venas del mismo

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. McGraw

 Desde el punto de vista fisiológico,

CIRUGIA DE LAS HERNIAS DE LA PAREDABDOMINAL

 Defecación, la micción o el parto pueden llegar hasta 150 o 180

CIRUGIA DE LAS HERNIAS DE LA PAREDABDOMINAL

CIRUGIA DE LAS HERNIAS DE LA PAREDABDOMINAL

 “Con el término de hernia se conoce la protrusión del contenido de una

• Richter: borde antimesenterio de asa.

• Littré: contiene un diverticulo de meckel.

• Garengeo: apendice cecal.

 Tercer lugar (adultos)

 Mujeres 3:1 (embarazos)

Hernia umbilical en el adulto. Enciclopedia Medica Quirurgica,