ANDAMIO ANDAMIO

OPERATIVO OPERATIVO
ESTE ANDAMIO HA SIDO INSTALADO DE ESTE ANDAMIO HA SIDO INSTALADO DE
ACUERDO A LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS ACUERDO A LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS
Y ES SEGURO DE USAR Y ES SEGURO DE USAR

DESCRIPCIÓN DE TRABAJO: DESCRIPCIÓN DE TRABAJO:

ÁREA: ÁREA:
ANDAMIO N°: ANDAMIO N°:

FECHA NOMBRE RESIDENTE FIRMA NOMBRE SUPERVISOR FIRMA FECHA NOMBRE RESIDENTE FIRMA NOMBRE SUPERVISOR FIRMA
 INSPECCION DE CONDICIONES DE ANDAMIO INSPECCION DE CONDICIONES DE ANDAMIO

ÁREA: ÁREA:
COLOCAR EN EL FORMATO SEGÚN CORRESPONDA: COLOCAR EN EL FORMATO SEGÚN CORRESPONDA:
BUENO ✔ MALO X NO APLICA NA BUENO ✔ MALO X NO APLICA NA

FECHA FECHA

N° CONDICIONES DEL ANDAMIO N° CONDICIONES DEL ANDAMIO

ANTES DEL MONTAJE - MEDIDAS GENERALES PREVENTIVAS ANTES DEL MONTAJE - MEDIDAS GENERALES PREVENTIVAS
1 Personal esta calificado para el montaje y desmontaje de andamios 1 Personal esta calificado para el montaje y desmontaje de andamios

2 Las tareas se ejecutan bajo la supervisión del responsable de la actividad 2 Las tareas se ejecutan bajo la supervisión del responsable de la actividad

3 Se tiene los permisos y autorizaciones respectivas para el montaje 3 Se tiene los permisos y autorizaciones respectivas para el montaje

4
Medidas de seguridad respecto al entorno ( paso de vehículos, personas, líneas 4
Medidas de seguridad respecto al entorno ( paso de vehículos, personas, líneas
aéreas) aéreas)
5 Se verificaron las condiciones de los elementos del andamio 5 Se verificaron las condiciones de los elementos del andamio

DURANTE EL MONTAJE DURANTE EL MONTAJE

6 Verificar el asentamiento y las nivelaciones de la estructura (verticales y horizontales) 6 Verificar el asentamiento y las nivelaciones de la estructura (verticales y horizontales)

7 Los andamios de 10m a más metros de altura, se aseguran a las estructuras 7 Los andamios de 10m a más metros de altura, se aseguran a las estructuras
contiguas, o ampliar la base contiguas, o ampliar la base
8 Plataformas por niveles fijas completas y cuenta con rodapiés instalados. 8 Plataformas por niveles fijas completas y cuenta con rodapiés instalados.

9 Barandillas por plataformas correctas 9 Barandillas por plataformas correctas

10 Diagonales en ambos planos (Según diseño) 10 Diagonales en ambos planos (Según diseño)
11 Uso de arnés de seguridad 11 Uso de arnés de seguridad

12 El montaje ha sido recepcionado y colocado la Tarjeta roja para su construcción 12 El montaje ha sido recepcionado y colocado la Tarjeta roja para su construcción

13 Medios de acceso (escaleras interiores y estables) 13 Medios de acceso (escaleras interiores y estables)

DURANTE EL USO DURANTE EL USO

14 El Andamio es verificado periódicamente con la tarjeta verde de andamio operativo 14 El Andamio es verificado periódicamente con la tarjeta verde de andamio operativo

15 El andamio se encuentra con malla de seguridad y letreros de advertencia. 15 El andamio se encuentra con malla de seguridad y letreros de advertencia.

16 No se han relizado modificaciones no previstas en plano 16 No se han relizado modificaciones no previstas en plano

17 Las plataformas estan limpias y no presentan grietas 17 Las plataformas estan limpias y no presentan grietas

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

Nombre y Firma del Supervisor Responsable Nombre y Firma del Supervisor Responsable
 ANDAMIO ANDAMIO
INOPERATIVO INOPERATIVO
EL ESTADO DE ESTE ANDAMIO: EL ESTADO DE ESTE ANDAMIO:

ESTA MAL ARMADO ESTA MAL ARMADO

ESTA INESTABLE ESTA INESTABLE
ESTA DEFECTUOSO ESTA DEFECTUOSO

ÁREA: ÁREA:
ANDAMIO N°: ANDAMIO N°:

FECHA NOMBRE RESIDENTE FIRMA NOMBRE SUPERVISOR FIRMA FECHA NOMBRE RESIDENTE FIRMA NOMBRE SUPERVISOR FIRMA
NO USE ESTE ANDAMIO NO USE ESTE ANDAMIO
NO SE ACERQUE NO SE ACERQUE

PROHIBIDO SU USO PROHIBIDO SU USO

 ANDAMIO ANDAMIO
OPERATIVO OPERATIVO
CON CON
RESTRICCIONES RESTRICCIONES
EL ESTADO DE ESTE ANDAMIO: EL ESTADO DE ESTE ANDAMIO:

ESTA SIENDO ARMADO ESTA SIENDO ARMADO

ESTA SIENDO DESARMADO ESTA SIENDO DESARMADO
ESTA SIENDO MODIFICADO ESTA SIENDO MODIFICADO

ÁREA: ÁREA:
ANDAMIO N°: ANDAMIO N°:

FECHA NOMBRE RESIDENTE FIRMA NOMBRE SUPERVISOR FIRMA FECHA NOMBRE RESIDENTE FIRMA NOMBRE SUPERVISOR FIRMA
SOLO PARA EL USO DE SOLO PARA EL USO DE
ANDAMIEROS ANDAMIEROS

NO SE ACERQUE NO SE ACERQUE