FORMATO Código: FM-22-11

Version: 01
PERMISO CONTROL DE RIESGO DE CAIDAS Fecha: 20/02/2020
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LUGAR DE TRABAJO: FACHADA FRIO AEREO HORA DE INICIO: 8:00

FECHA: (D/M/A): 04/05/2021 EMPRESA: RUIDO BLANCO

NOMBRE DEL EJECUTOR / LIDER DE LA TAREA:

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

A REVISIÓN PREVIA DE DOCUMENTACIÓN SI NO
¿Recibió instrucción sobre el Estándar de Control de Riesgos de
Caídas?
¿Se elaboró el AST para la tarea?

B DE LA TAREA A REALIZAR SI NO N/A SI NO N/A

Inspección de equipos y accesorios Uso de escaleras portátiles
¿El arnés y accesorios cumplen con la norma ¿La escalera a usar tiene la cinta de
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ANSI? (Verificar etiqueta) Inspección del color correspondiente?
¿Las fibras o costuras del arnés están en buenas ¿Realizo la inspección pre-uso y se
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condiciones? encuentra en buenas condiciones?
¿Los anillos y hebillas metálicas y ganchos están ¿Se cuenta con personal de ayuda en la
3 en buenas condiciones sin rajaduras o 19 base de la escalera para la primera
deformación? subida y amarrar?
¿La separación de la base la escalera
¿El dispositivo absolvedor de impacto está en
4 20 del punto de apoyo se encuentra entre
buen estado? (costuras alrededor).
un tercio y un cuarto del largo total de la
Las líneas de vida se encuentran en buenas ¿La escalera está ubicada sobre piso
5 condiciones libre de cortes raspaduras o áreas 21 firme y nivelado y está amarrada en la
deshilachadas.
La línea de vida es del largo adecuado para no parte superior? tienen superficie
¿Los peldaños
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golpear partes bajas en casos de caídas. Antideslizante?
¿Los cascos del personal cuentan con ¿Se ha colocado barreras o
7 23 señalización en los niveles inferiores y
barbiquejo?
¿Se ha colocado barreras o señalización en vía
¿Lasdeescaleras
acceso? de tijera tienen
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todos los niveles inferiores? dispositivos de control de apertura?
Punto de anclaje Trabajos sobre techos
¿El punto de anclaje elegido soportar la carga ¿Se ha revisado la resistencia
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requerida en el estándar? estructural del techo?
¿El cable de acero de anclaje tiene ½” mínimo y ¿El techo es plano y tiene una
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está en buenas condiciones? inclinación menor a 15 grados?
¿El cable de acero de anclaje esta tenso, no ¿Se ha definido un punto de anclaje
12 requiere soportes centrales y cuenta con tres 28
seguro?
grapas como
Trabajos mínimo?
cercanos a bordes o aberturas Izaje de personal
¿Se han tomado las previsiones para trabajar a ¿Los equipos para elevación de
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menos de 1?8 m del borde o abertura? personas están certificados?
¿Cuenta el personal con el equipo requerido para ¿La canastilla para Izaje de personal
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prevenir caídas? está certificada?
¿Se ha colocado barreras o señalización en ¿El área del Izaje está libre de sistemas
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todos los niveles inferiores y pasadizos? eléctricos aéreos?
SI ALGUNA RESPUESTA ES “NO” Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE
CON SU SUPERVISOR.
C. ACEPTACIÓN: Confirmo que se revisó el permiso y que los controles requeridos están implementados antes del inicio
de la tarea.
USAR HOJA ADICIONAL DE SER
NECESARIO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
Miembro
Miembro
Miembro
Miembro
Aprobación del Líder del
Equipo
 FORMATO Código: FM-22-11
Version: 01
PERMISO CONTROL DE RIESGO DE CAIDAS Fecha: 20/02/2020
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PERMISO ESCRITO PATA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

(PETAR)

AREA: ZONA DE DESPACHO FRIO AEREO

LUGAR: FACHADA FRIO AEREO

FECHA: 04/05/2021

HORA INICIO: 8:00 AM

HORA FINAL: 5:30 PM

NUMERO: 02

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: LIMPIEZA DE FACHADA Y RETIRO DE NIDOS DE AVISPAS DE FRONTIS
DE DESPACHO FRIO AEREO.

2.- RESPONSABLE DEL TRABAJO (Considerar al Vigía):

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TERMINO

3. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO:

CASCO CON CARRILERA ARNES DE SEGURIDAD

MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA
GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA
BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS
RESPIRADOR C/GASES, POLVO OTROS
PROTECTO VISUAL …………………………….
C ……………………………..
C
4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.- PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Líder de Grupo:
Supervisor
Responsable de
Trabajo

Ingeniero
Responsable