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Fecha
Son: Soles.
En letras
Nota: Los documentos del sustento de gasto, deberán adjuntarse al presente formato, de acuerdo a lo establecido en la Guia Tecnica vigente.
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FORMATO OE - 09
DATOS GENERALES
Unidad Zonal :
Nombre de la Actividad
Número de Convenio:
Representante Legal:
Responsable Técnico:
Inspector de la Actividad:
Fecha de presentación:
I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD
1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :
Distrito : CC.PP. :
1.3.- Descripción de las metas de la Actividad según la Ficha Técnica Priorizada (por componentes):
MONC
PROGRAMA
OTROS
(1)
Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.
La información del Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través de la Adenda suscrita entre el Programa y el
(2)
Organismo Ejecutor.
Fecha de
Fecha de Fecha de Término Fecha de Término Fecha de Recepción de
Entrega de la zona de
inicio de la Actividad Programada REAL Actividad
intervención
Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha
Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha
Acta de Suspensión
Suspensión del plazo de ejecución (días hábiles) del plazo N°
fecha
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II.- ACTIVIDAD EJECUTADA:
2.1.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD TERMINADA (Metas alcanzadas por componentes, e impacto económico y social)
Metrado de Metrado
Ítem Partida Und. Diferencia
la Ficha(3) Ejecutado
(3)
Corresponde al metrado de la Ficha Técnica vigente.
(4)
El avance proviene del Formato OE-05, correspondiente al Informe Final.
EJECUTADO S/
Aporte del Organismo
USOS FUENTES Aporte del Ejecutor (5)
TOTAL %
Programa
Cofinanciamiento Donación
Costo Directo
MONC ------------- --------
Materiales
Equipos y Subcontratos
Kit de herramientas
Kit de Implementos de Seguridad
Implementos Sanitarios
Costo Indirecto
Direcc.Técn-Adm.
TOTAL
Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos referidos a la Adenda sucrita entre el Programa y el Organismo Ejecutor, éstos serán
(5)
(6)
El sustento de los gastos ejecutados se encuentra en el "Cuadro de Gastos por Rubros" (Formato OE-08).
Compensación
económica
Item
Nº de Jornales
Mes de ejecución (pagada(7))
S/
TOTAL S/
MONTO TRANSFERIDO
N°de Resolución FECHA de
Item
(S/) Ministerial transferencia
1
TOTAL
56
(8)
Según rubro: MONC u OTROS
Kit de
0.00 0% 0.00
herramientas
Kit de
Implementos de 0.00 0% 0.00
Seguridad
Implementos
0.00 0% 0.00
Sanitarios
Costo Indirecto
Direcc. Técn-
0.00 0% 0.00
Adm.
TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
(9)
Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor se consideran como Declaracion Jurada.
(10)
Corresponde a lo efectivamente gastado según documentación sustentatoria (Formato OE-08).
Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:
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FORMATO N° 10: PLANILLA DE SUSTENTACIÓN DE METRADOS POR
ORGANISMO PROPONENTE:
DIMENSIONES
Elem.
Simil.
Und
ITEM DESCRIPCIÓN
Largo Ancho
TENTACIÓN DE METRADOS POR PARTIDAS
MENSIONES METRADO
Veces
Nº de
Total
Alto Lon. Área Kg Vol. Und.
FORMATO OE - 11
RESUMEN DE VALORIZACIONES EJECUTADAS Y DESAGREGADA POR CADA MES DE EJECUCION, ACUMULADA Y TOTALIZADA
Fecha de termino
Fecha de Inicio: Provincia:
Programado:
Costo Unitario
Ejecutado - Mes 1 Ejecutado - Mes 2 Ejecutado - Mes 3 Ejecutado - Mes 4 Acumulado Saldo a Ejecutar
Desagregado (S/.)
Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización
Costo Costo
Desagregada (S/.) Desagregada (S/.) Desagregada (S/.) Desagregada (S/.) Desagregada (S/.) Desagregada (S/.)
Ítem Partidas Und. Metrado Monto Otorgado mediante Unitario Parcial
Monto Otorgado mediante Monto de Monto Otorgado mediante Monto de Monto Otorgado mediante Monto de Monto Otorgado mediante Monto de Monto Otorgado mediante Monto de Monto Otorgado mediante Monto de
Decreto de Urgencia N°028- (S/.) (S/.)
Metrado Resolución Ministerial Valorización Metrado Resolución Ministerial Valorización Metrado Resolución Ministerial N°073- Valorización Metrado Resolución Ministerial Valorización Metrado Resolución Ministerial Valorización Metrado Resolución Ministerial Valorización
2021 (S/.):
N°073-2021-TR (S/.): Total N°073-2021-TR (S/.): Total 2021-TR (S/.): Total N°073-2021-TR (S/.): Total N°073-2021-TR (S/.): Total N°073-2021-TR (S/.): Total
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS
COSTO TOTAL
Firma y Sello del Residente de obra Firma y Sello del Supervisor de obra
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TECNICO SUPERVISOR DE ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:
NOTA: Cada Valorización Ejecutada, debera concordar con lo reportado en la Valorización desagregada acumulada Quincenal -FORMATO GL-05.
FORMATO GL - 11
Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:
Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes
Herramientas:
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