Ingreso al Servicio

CUESTIONARIO PREVIO AL PROCEDIMIENTO ENDOSCOPICO

Código: IS-FO-02 Versión: 01 Fecha Actualización : 04/08/2020
Nombres y Apellidos: CC:

Fecha Procedimiento: EPS: Edad:

Peso: Altura: Dirección:

Teléfono: E-mail:

Medico remitente: Procedimiento:

MARQUE LO QUE CORRESPONDA
No
1 ¿Siguió al pie de la letra la preparación que se le indico incluyendo el ayuno mínimo de 8 horas? SI NO
Sabe
¿Tiene usted a sangrar con facilidad? (ej. Frecuentes hemorragias, tendencia a presentar hematomas No
2 en la piel por pequeño golpes) Cuál: SI NO
Sabe
¿Toma usted medicamentos para la coagulación? (ej. Aspirina, Plavix) No
3 Cuál: SI NO
Sabe
¿Toma usted medicamentos anti secretores? (ej. Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol o No
4 Antibióticos) Cuál: SI NO
Sabe
¿Presenta usted algún tipo de alergia? (ej. Asma, Alergia a medicamentos, al esparadrapo o a No
5 alimentos) Cuál: SI NO
Sabe
¿Sufre alguna enfermedad del corazón, de la circulación, de los bronquios o de los pulmones? (ej.
No
6 Infarto, Bronquitis, Arritmias, Marcapasos, Remplazo Valvular Cardiaco, Insuficiencia Pulmonar Severa) SI NO
Cuál: Sabe
¿Consume algún tipo de medicamento antidepresivo y/o de tratamiento psiquiátrico? No
7 Cuál: SI NO
Sabe
¿Sufre alguna enfermedad infecciosa u otra enfermedad importante? (ej. Hepatitis, VIH / SIDA) No
8 Cuál: SI NO
Sabe
¿Sufre alguna enfermedad crónica? (ej. Cáncer, Diabetes, Hipertensión, Epilepsia, Hipotiroidismo,
No
9 InsuficienciaRenal, Enfermedad Mental, Cirrosis Hepática) SI NO
Cuál: Sabe
¿Ha sido previamente operado del Sistema Digestivo? (ej. Hígado, Páncreas, Vías Biliares, Esófago,
No
10 Estómago, Duodeno, Intestino Delgado, Intestino Grueso, Colon) SI NO
Cuál: Sabe
No
11 ¿Se le mueve o tiene algún diente en mal estado o lleva prótesis dental? SI NO
Sabe
No
12 ¿Comprende en que consiste el procedimiento que le van a realizar? SI NO
Sabe
¿Pertenece a un tipo de población especial? (ej. Discapacitado, Adulto Mayor (60 años o más), Víctima No
13 de conflicto armado, Niños, Embarazada, otra) Cuál: SI NO
Sabe
Si en la pregunta anterior su respuesta es discapacidad, marque con una x el tipo de discapacidad.
14 Física Mental Visual Auditiva Cognitiva

PREGUNTA PARA MUJERES

No
15 ¿Cree usted estar en estado de embarazo? SI NO
Sabe

Firma paciente y / o Acudiente Atendido por

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