Cuestionario de

Evaluación Preanestésica C/ Honduras, 14, 28016, Madrid

Teléfono 913 539 500 Fax. 913 451 013
hospitalvirgendelmar.es

Edad: Fumador: SÍ NO
Peso: Alcohol: SÍ NO

Medicamentosas:

Etiqueta identificativa Alergias Alimentarias:

del paciente
Látex:

Procedimiento:
Panendoscopia oral: Colonoscopia: Otros:

Fecha: Hora:

Antecedentes personales:
¿Ha tenido catarro en días previos y/o padece alguna enfermedad respiratoria
SÍ NO
(Asma, Bronquitis, etc…)
Enfermedad Cardiovascular
SÍ NO
(Hipertensión Arterial, Infarto, Arritmia, Marcapasos, etc…)
Diabetes SÍ NO

Enfermedad Renal y/o Hepática SÍ NO

Enfermedad Neurológica SÍ NO

¿Tiene usted fatiga de forma habitual? SÍ NO

¿Tiene prótesis dentales? SÍ NO

Mujeres: ¿Podría estar embarazada? SÍ NO

Otras enfermedades:

Medicación actual (no olvide indicar si está tomando algún anticoagulante: Sintrom®, Plavix®, Clopidogrel,
Iscover®, Eliquis®, Xarelto®, Tiklid®, Disgren®…)

Intervenciones quirúrgicas previas y complicaciones en anestesias anteriores:

Exploración física: (a completar por el anestesista)

ACP: Vía aérea:

MV Conservado Apertura bucal: <4 cm >

_ 4 cm Mallampati: 1 2 3 4
Cuello:
TP y R. No soplos DTM: <6 cm >
_ 6 cm
Normal Corto Limitado Fijo
Dificultad a la intubación: Leve Moderada Extrema

Valoración ASA 1 2 3 4

Observaciones:

Firma paciente: Firma anestesista (nº de colegiado):

28/03/2018