Desnutrición

se caracteriza por un deterioro de la composición corporal, producto de un balance energético y/o proteico negativo, ya
sea por una alimentación inapropiada o por una utilización defectuosa de los nutrientes por parte del organismo; esta
patología se asocia a cambios fisiológicos, bioquímicos e inmunitarios que disminuyen la capacidad de respuesta del
individuo a diferentes enfermedades y le afectan de manera irreversible su inteligencia, su capacidad cognitiva.

Se manifiesta por: perdida o falta de progreso en el peso y la talla

Protocolo de desnutrición

Estrategias OMS

1. Tratar/ prevenir la hipoglucemia 7. Empezar a alimentar prudentemente

2. Tratar/ prevenir la hipotermia 8. Lograr la recuperación del crecimiento
3. Tratar/ prevenir la deshidratación 9. Proporcionar estimulación sensorial y apoyo
4. Corregir los desequilibrios electrolitos emocional
5. Tratar/ prevenir las infecciones 10. Preparar el seguimiento tras la recuperación
6. Corregir las carencias de micronutrientes
Definiciones

 Desnutrición aguda moderada: peso para la talla entre -2 y -3 DE

 Desnutrición aguda grave: peso para la talla esta por debajo de – 3 DE. Presencia de edema bilateral de causa
nutricional y perímetro braquial <11,5 cm deben ser considerados como desnutridos graves.
El perímetro braquial está más relacionado con pronóstico de mortalidad por desnutrición

Marasmo Kwashiorkor

Se presenta con mayor frecuencia en los lactantes. Niños más grandes se da los alimentos ricos en almidones
Lactancia materna insuficiente y azúcares

Bajas calorías Disminución en proteínas

Bajas proteínas Aporte normal de calorías o bajo

Bajos micronutrientes Menos micronutrientes y proteínas

Cuadros agregados de diarrea y vómito que los Edema: puede ser leve (solo en los pies), moderado (pies,
descompensa. manos y parte inferior de piernas y brazos), grave
(generalizado)
Fisiopatología

Marasmo Kwashiorkor
- Disminución del gasto calórico - Metabolismo normal
- Reducción de las bombas Na/K/ ATPasa - Adaptación balance- nitrogenado
- Aumento Na y disminución del K intracelular - Lesiones intestinales  Malabsorción
- Detención del crecimiento (menos - Alteraciones hematológicas
requerimientos de hierro) - Signos clínicos de deficiencias de vitaminas
- Pocas alteraciones hematológicas - Piel, anexos, mucosas
- Pocos cambios en intestino - hígado graso
- No signos clínicos de deficiencia de vitaminas - Hipoalbuminemia
- No hígado graso
Clasificación AIEPI
MANEJO INTEGRAL DE LA DESNUTRICIÓN

Ambulatorio
  Desnutrición aguda: PB <11.5 cm o Z de P/T <- 2 DE, o edema bilateral
 Prueba del apetito positivo
 Sin complicaciones médicas
 Alerta y consciente
 Que sea seguro para el paciente y se le pueda dar seguimiento (tanto extramurales e intramurales)
Hospitalario

 Desnutrición aguda: PB <11.5 cm o Z de P/T <- 2 DE, o edema bilateral

 Con alguno de los siguientes signos de peligro: prueba de apetito negativa o no tolera vía oral, vomita todo,
convulsiones, letargia o insconsciente
 Con alguno de los siguientes signos que aumentan el riesgo de muerte:
 Hipotermia <35.5º o que esté febril
 Fiebre temperatura axilar >36° C
 Hemoglobina < 4 g/dl
 Hemoglobina < 6 g/dl y signos de Dificultad respiratoria
 Lesiones ulcerativas o extensas
 Riesgo de deshidratación: diarrea, vomito persistente y rechazo a la vía oral
 Taquipnea
Menor de 2 meses ------- 60 respiraciones por minuto

11 meses ------------ 50 respiraciones por minuto

12 meses a 5 años -------- 40 respiraciones por minuto

Prueba del apetito

Pérdida del apetito es uno de los primeros signos de complicación.

Cómo realizarla

- Utilizar FTLC
- Lavado de manos
- Ofrecer con cuchara
- Observar durante 15 minutos como la recibe
 - NO FORZAR
Hallazgos al examen físico. Manejo en el hogar con Remisión a IPS de media /alta
seguimiento de IPS de baja complejidad
complejidad.

Edema Leve (+) o moderado (++) Grave (+++)

Apetito Prueba de apetito positiva Prueba de apetito negativa o el en

seguimiento

Temperatura Normal Fiebre temperatura axilar >38º

FR Normal para la edad Menor de 2 meses-- 60

22 a 11 meses -- 50 12 meses a 5
años --40

Estados de nutrición No refiere diarrea, ni vomito y *Riesgo de deshidratación: Prueba

recibe alimentación (prueba de
apetito positiva)
de apetito negativa o no, Diarrea,
vómito
---------------------
* Signos de deshidratación o
coque: Pulsos débiles, no orina y
alteración del estado de
conciencia

Piel Leves o no presenta Lesiones extensas con o sin signos

de sobreinfección

Estado de concilia Activo Alterado

Oídos Normales Signos de infección

Cambios en el peso Aumento satisfactorio durante los Pérdida de peso o no aumento de

seguimientos peso por 3 semanas consecutivas
NOTA: Este criterio no aplica en
caso de edema

hemoglobina >4 g/dl sin signos de dificultad < 4 g/dl

respiratoria <6 g/dl con signos de dificultad
respiratoria

Glicemia < 4 mg/dl

Tratamiento ambulatorio

 Explica el uso de FTLC

 Administración de medicamentos
 Prácticas de higiene
 Acordar fechas y lugares para revisión y seguimiento
 Evaluación médica en la primera semana y luego C/2 semanas
 Signos de alarma
Formula terapéutica lista para consumir

Es un producto con mínimo contenido de agua y muy bajo riesgo de contaminación. Es de fácil digestabilidad por el TGI
de los niños y niñas con desnutrición aguda, incluso si hay diarrea. La consistencia semisólida y el sabor dulce y a mani
han facilitado la aceptabilidad en los niños con dnta sin interferir ni transformar los hábitos alimentarios. La composición
nutricional de la FTCLC es similar a la de la F – 100 tradicionalmente utilizada en el manejo intrahospitalario.

Un sobre de 92 gr de FTLC aporta 500 Kcal y contiene los macronutrientes y micronutrientes necesarios para la
recuperación nutricional

Contiene 12.5-15 g de proteína de los cuales al menos 50% es de origen lácteo. Su contenido de lactosa es muy bajo

Esquema desnutrición aguda moderada

Esquema desnutrición aguda grave
Medicamentos

Desnutrición aguda grave dar:

- Amoxicilina: 90 mg/kg/día VO 2 veces al día por 7 días

- Albendazol: 12 a 23 meses – 200 mg VO dosis unica / 24 a 59 meses – 400 mg VO dosis única. No suminisstrar en
menores de 1 año, a los 15 día de iniciar el tratamiento medico y nutricional en el hogar
- Antimalarico: según protocolo de minissterio de salud, tratamiento si la prueba diagnóstica es positiva
 Deficiencia de micronutrientes:

Ácido fólico 5 mg el primer día de tratamiento

y 1 mg el resto de los días hasta terminar.

Vacunación

Estimulación sensorial y emocional

Criterios de egreso
Sin edema por dos segmentos consecutivos (si fue ingresado con edema) + Puntaje Z P/T mayor de -2DE + Clínicamente
bien y estable
Y todas de las siguientes:
- Esquema de vacunación actualizado por edad
- Continuación del tratamiento de la anemia ferropénica hasta recuperar las reservas de hierro, si aplica
- Citas de control 15 días después del egreso para la consulta de crecimiento y desarrollo en un servicio de
ambulatorio o a través de la estrategia extramural
- Vinculación vigente a un programa regular de complementación alimentaria familiar e individual
- Resumen de historia clínica y nutricional registrado en el sistema de información de la IPS.

Tratamiento hospitalario

Solo 1% de cada 5 niños con DNT aguda grave requiere hospitalización.

1. Prevenir y tratar la hipoglucemia

- Causa importante de muerte en las
primeras 24 horas
- Infección grave o largos periodos de
ayuno
- Glucosa <54 mg/dl
- Signos T < 36,5º C, letargia, flacidez
- Prevención: alimentación frecuente con
F75 y LM

Si el niño está consciente: dar DAD 10% 50 ml

vía oral o sonda nasogástrica.

Si el niño esta inconsciente: bolo DAD 10% 5

ml/kg IV en 5 minutos. Si no hay acceso
venoso, dar la primera dosis por sonda nasogástrica (50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml de F75) Repetir glucometría y
bolo si es necesario.

HACER GLICEMIA DE CONTROL EN 30 MINUTOS.

Alimentación con F75 2ml/kg/ toma cada 30 minutos por 2 horas

2. Prevenir y tratar la hipotermia

- Temperatura <35.5°C
- Se asocia a hipoglicemia e infección
- Mas frecuente en menores de 12 meses
 - Lesiones cutáneas extensas
3. Prevenir y tratar la deshidratación
- Resequedad de las mucosas
- Llanto sin lágrimas
- signo de pliegue
La historia de diarrea acuosa, vómito y/o anorexia en conclusiva para el diagnóstico de deshidratación en caso
desnutrición aguda

Alteraciones hidroelectrolíticas Alteraciones en la función renal

 Sodio corporal total e intracelular aumentado y  Disminuye la filtración glomerular
extracelular disminuido en algunos casos  Alteración en la concentración urinaria
 Potasio corporal total, extracelular e intracelular  Conservación del mecanismo de dilución
disminuido  Disminución de la excreción de sodio y fosfato
 Magnesio corporal total disminuido  Disminución de la excreción de ácidos
 Fosforo sérico normal. Si el fósforo está  Aumento en la excreción de potasio (negfropatía
disminuido, este hallazgo se correlaciona con kaliopénica)
aumento en el riesgo de la mortalidad
¿Cómo hacer la rehidratación?  Vía ideal ORAL. De no ser posible sonda nasogástrica.

Paciente consciente

Debido a que los niños con desnutrición

grave, en especial los que presentan
Kwashiorkor, tienen un exceso corporal de
sodio y un déficit muy importante de
potasio, se debe agregar 20 mEq/litro de
potasio (15 centímetros de jarabe de
gluconato de potasio al 10% ion k) a las SRO.
De esta forma la mezcla queda con 40 mEq/L
de potasio y 75 mEq/L de sodio. En caso de
que se esté utilizando todavía SRO con 90
mEq/L de sodio, se puede disolver el sobre
en 1200 ml de agua y agregar la misma
cantidad de potasio, de esta forma se
disminuye el contenido de sodio a 75 mEq/L.

Signos de que se está produciendo la rehidratación son la reaparición de las lágrimas y la humedad de la boca, el menor
hundimiento de los ojos y de las fontanelas, y la mayor turgencia de la piel. No obstante, hay que tener en cuenta que
estos cambios no se observan en muchos niños con malnutrición grave, aunque ya estén bien rehidratados.

La persistencia de una frecuencia respiratoria elevada y un pulso rápido durante la rehidratación puede ser signo de
infección o de hidratación excesiva. El aumento de la frecuencia respiratoria y del pulso, la agravación del edema y los
párpados hinchados son signos de un exceso de líquido (sobrehidratación). Ante su aparición se debe suspender
inmediatamente la administración de líquidos y volver a examinar al paciente una hora después.
Paciente inconsciente

Tratar las alteraciones hidroelectrolíticas:

Administre:

 Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/día. (se puede administrar mezclado a la alimentación)

 Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/día.
 Para la rehidratación use una solución con bajo contenido de sodio.
 Prepare los alimentos sin sal.
Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma líquida y añadirse directamente al alimento.

4. Prevenir y tratar la infección

Diarrea persistente

- Se define como 3 o más deposiciones líquidas al día por más de 14 días

- Infecciones por Cryptosporidium, giardia, shigella o salmonella
- Intolerancia a los CHOs por atrofia de vellosidades y sobrecrecimiento bacteriano
- Iniciar sulfato de Zinc (La F75 contiene dosis terapéuticas de 10-20 mg/día, en ese caso no se requiere
suministrar zinc adicional)
- Restringir el aporte de lactosa (La F75 es baja en lactosa)
- Tratamiento antibiótico
 5. Tratar la anemia grave
Se define como Hb < 4 mg/dl o Hb > 6 mg/dl y signos de dificultad respiratoria

La administración de hierro está contraindicada en la fase de estabilización. Se debe esperar a que el niño tenga buen
apetito y comience la ganancia de peso (generalmente a la 2da semana) porque el hierro puede agravar las infecciones.

- Transfusión de GR 10 ml/kg (todo paciente con hemoglobina de 4 o de 6 con síntomas respiratorios) a goteo
lento durante 3 horas
- Vigilancia clínica estrecha: FC y Fr c/15 minutos
- No repetir la transfusión antes de 4 días

6. Tratar la deficiencia de micronutrientes

Administre:
 Vitamina A por vía oral el primer día (200.000 UI a
niños mayores de 12 meses; 100.000 UI a niños de
seis-12 meses, y 50.000 UI a niños de cero-cinco
meses), excepto si tiene constancia de que ya se le
haya administrado una dosis el mes anterior.

Durante dos semanas o más administre todos los días:

suplementos multivitamínicos sin hierro.

7. Tratar la dermatosis
Se puede ver como hipo o hiperpigmentación,
descamación, ulceraciones, lesiones exudativas similares a quemaduras graves. La mayoría de las lesiones mejoran con
la recuperación de la nutrición pero si hay signos de infección bacteriana dar gentamicina MÁS oxacilina y aplicar crema
protectora sobre la piel afectada

8. Inicio prudente de la alimentación

Se recomienda un inicio temprano, cuando el paciente este alerta, mejore la dificultad respiratoria y el estado de
hidratación, revierte cambios intestinales y estimula trofismo, evita traslocación bacteriana

Fase de estabilización

Duración: 7 – 14 días

Dar F75 22 kcal y 0.27 g de proteína por onza

(La F75 tiene 75 kcal y 0.9 gr de proteína en

100 ml).

Vigilar  cantidad de leche materna y F75 ofrecida y rechazada

Fase de transición

● Recupera el apetito control de infección

● Paso de F75 A FTLC
100 a 135 Kcal/Kg/ día , 3 a 4 g/Kg día de proteína y 130 a 150 ml/Kg dia de líquidos → en caso que no se reciba el FTLC
se le puede complementar con F75 , pero si niño no consume al menos la mitad de la FTLC en las primeras 48 horas se
devuelve a F75 y se va aumentando la cantidad hasta que llegue al 100% de la ingesta calórica
Complicaciones

- Aumento en número y volumen de las deposiciones: sobrecarga de solutos supera la capacidad digestiva y
absortiva del intestino. El riesgo disminuye con el incremento gradual en la ingesta de energía.
- Síndrome de retroalimentación: Vigilar FC y FR. Hay alteraciones metabólicas, cambios severos en los
electrolitos y reducida capacidad del sistema cardiovascular para responder a la sobrecarga brusca en la
ingesta calórica.
Fase de rehabilitación

- Objetivo: rápido aumento de peso >10 gr/kg/día. Se utiliza la formula F100

- Entra a esta fase cuando ha recuperado el apetito.
- Para cambiar el regimen: se sustituye el inicial con F75 por la misma cantidad con F100 durante 48 horas y
despues aumente cada una de las tomas siguientes en 10 ml hasta que el niño deje algo de comida.
- Se alcanza un aporte hasta 200 Kcal/k/día - 4 a 6 g/Kg/ día de proteína - 150 a 200 ml/kg/día de agua
- Tomas frecuentes (al menos cada 4 horas) de cantidades ilimitadas del régimen de recuperación.
- Se verifican los criterios de egreso hospitalario y seguir tratamiento en casa.
9. Proporcionar estimulación sensorial y apoyo emocional.
Casos especiales

Menores de 6 meses

Micronutrientes

 Vitamina A: Lactancia Materna y la F75 da un aporte adecuado

 Acido folico: 2.5 mg al ingreso, la lactancia y la f75 cubren los requerimientos en este grupo de edad
 Hierro: suplementar en la fase de rehabilitación
Si el niño recibe lactancia materna: dar durante 20 minutos, luego F75 utilizando la Técnica de suplementación por
succión, se usa sonda gástrica que se adhiere al pezón y el otro extremo a la f75 necesaria. La idea es disminuir F75 a
medida que el niño gana peso.
Si el niño no recibe lactancia se da F75 hasta egreso del hospital

Mayores de 6 meses con peso menor a 4 kg

Siempre hospitalizar. Se usa el mismo protocolo para pacientes entre 6 – 59 meses y al alcanzar los 4 kg se pasa a FTLC.