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DESNUTRICIÓN AGUDA
Se considera que cerca del 40% de la población infantil del mundo en edad preescolar padece desnutrición.
Malnutrición: se entienden las carencias, los excesos o los desequilibrios de la ingesta de energía y/o nutrientes de una
persona. El término malnutrición abarca dos grupos amplios de afecciones. definición OMS
Se puede dar en cualquier época de la vida, pero en los primeros mil días (desde la concepción hasta los 2 primeros
años) donde tiene consecuencias deletéreas.
Consecuencias:
En este periodo el neurodesarrollo es esencial, cualquier afectación en la nutrición podrá afectar este proceso
fisiológico.
La malnutrición es un espectro y una persona puede pasar por distintas etapas de la malnutrición. Pasar de desnutrición
aguda a crónica, deficiencia de micronutrientes y posteriormente tener obesidad y desequilibrio de nutrientes
Del 2000 al 2009 hay una marcada disminución del retraso en talla
Los niños azules representan desnutrición aguda, no ha variado mucho en el tiempo a pesar de los esfuerzos que se han
hecho.
En morado se representa la sobre nutrición, han aumentado marcadamente (de 30 millones a 38 millones)
La sobre nutrición y la desnutrición aguda tienen cifras muy parecidas= doble carga de la malnutrición. En una misma
región existen problemas de desnutrición y problemas de sobre nutrición que están causando problemas hasta la
adultez.
Desnutrición: según la OMS desnutrición es la ingesta insuficiente de alimentos de forma continuada, que es insuficiente
para satisfacer las necesidades de energía alimentaria, sea por
absorción deficiente y/o por uso biológico deficiente de los nutrientes
consumidos.
Se estima 6,9% de los niños menores de 5 años en el mundo sufren de desnutrición aguda. En Latinoamérica tenemos
menos del 5% (1,3%)
En Colombia 0,9% de desnutrición en 2010 a 1,6% en 2015 según la ENSIN. Suramérica presenta 1,3% y Centroamérica
presenta el 1,0% de desnutrición.
INS acumulado 2019. Se reportaron en el año 2009 16.978 casos de desnutrición aguda y 223 muertes en menores de 5
años. El acumulado de muertes para abril de 2020 son 53 muertes. Mayor prevalencia en poblaciones indígenas
dispersas de la Guajira, Choco, Putumayo y Nariño.
La desnutrición aguda es un patrón que se remite, IRA y EDA pueden causarlas temporalmente
La mayoría de los casos se detectan porque hay una enfermedad subyacente (ejemplo diarreas prolongadas, IRA
recurrentes). El no pesar y medir a los niños nos hace perder la oportunidad del diagnóstico.
Edema nutricional: muchas veces no nos damos cuentas, no hay suficiente entrenamiento y pasa desapercibido.
Causas:
Desorden médico y social. En lo médico puede ser explicado por una infección, inflamación o por enfermedad crónica,
pero en lo social es posible que padezcan inseguridad alimentaria, falta de cuidado y mala higiene.
Determinantes
Falta de seguridad alimentaria: acceso inadecuado a comida, cuidado inadecuado de madres y niños, servicios
de salud insuficientes y un ambiente insalubre. dependen de los recursos
Recursos humanos, económicos, organizacionales y Educación inadecuada.
Estructura política, económica e ideológica.
En Colombia desde la década del 70 se han aumentado los esfuerzos en materia de educación y recursos humanos
para disminuir la nutrición.
Consecuencias
Mortalidad
Morbilidad
IRA y EDA
Enfermedades crónicas no transmisibles en la
adultez
Neurodesarrollo
Desnutrición e infección
disminución de la inmunidad infecciones disminución del apetito aumento del requerimiento de
micronutrientes y desnutrición
Retraso en talla severo 6,4 veces mayor riesgo de morir por neumonía, 6,3 mayor riesgo de morir por diarrea…
Peso para la talla bajo 9,7 veces más riesgo de morir por neumonía, 12,3 mas riesgo de morir por diarrea…
Cuadro clínico
Dos fenotipos
Marasmo: el niño está muy flaco. Efectos de la supresión de los nutrientes, si disminuyen, el organismo extrae la
glucosa de otro lugar (lipolisis del tejido graso, proteólisis y aminoácidos del musculo). Disminuyen actividades
no esenciales para que prevalezcan las esenciales hasta llegar una homeostasis, el organismo se adapta a vivir
con pocos nutrientes hasta que ocurra una “catástrofe” (neumonía o EDA). Se disminuye actividad de Na/k
ATPasa, no hay crecimiento, menor deficiencia de nutrientes porque los guarda
Kwashiorkor: el niño presenta edema. Se ha asociado a una disminución de proteínas más que de nutrientes. Se
describió inicialmente en áfrica en niños destetados que les daban cereales, pero no tenían proteínas para su
nutrición. No hay carencia de glucosa, las respuestas adaptativas de aumentar la cantidad de ácidos grasos y
proteínas en sangre NO ocurren. En este caso disminuye el nitrógeno. Como no hay respuesta adaptativa, los
tejidos que requieren un recambio de proteína (TGI y la piel) presentan alteraciones y no pueden producir ATP,
también hay un desbalance entre los radicales, glutatión y vitamina E, también hay carencia de aminoácidos
(específicamente metionina).
En el Kwashiorkor hay:
Ahorro de nitrógeno: disminución excreción urinaria, disminución síntesis de proteínas, mayor eficiencia en
utilización de aminoácidos.
Cambios en tejidos y órganos: daño severo intestinal con malabsorción y esteatorrea, daño en mucosas y piel,
anemia severa y esteatosis hepática
Edema: hipoalbuminemia, disminución del gasto cardiaco y TFG, desbalance entre radicales libres y
antioxidantes.
Ambos tienen mortalidad muy importante pero el Kwashiorkor tiene mas alteraciones a nivel orgánico, de inmunidad y
de barreras y está mas asociado a tener otras enfermedades concomitantes.
Desnutrición disminución de la actividad del sistema inmune = inmunodeficiencia mayor aumento del gasto
más desnutrición y más riesgo de muerte.
En niños con Kwashiorkor esteatosis hepáticas por disminución de apolipoproteínas y por lipolisis y hay más
disfunción hepática y en la función hepatobiliar.
Signos clínicos
Neurológico:
Hipoactivo
Irritabilidad
Letargia
Coma
Signos específicos:
Signo de la bandera
Edema facial (kwashiorkor, bolas de Bichat más
prominentes)
Rosario costal
Signo del pantalón La pérdida acelerada de peso hace
que la piel sobre y quede colgando
Emaciación: perdida de la masa magra y grasa, se observan
escapulas y cintura escapular, puede haber edema en la
parte del abdomen (desnutrición mixta por forma de
marasmo y kwashiorkor)
Ascitis
Edema y pelagra
Mucositis: boca edematosa, infecciones dermatológicas.
Instrumentos para el diagnóstico
Peso para la talla da diagnóstico de desnutrición aguda, supuestamente el peso para la edad da diagnóstico para la
desnutrición global. El peso habla del pasado y del presente del niño; siempre se debe relacionar con la talla y
compararlo con los estándares que aprobaron en la resolución 2465 (-2 DE). Este parámetro se hace hasta los 5 años de
vida, después de usa IMC para la edad; pero este indicador es mejor para obesidad que para desnutrición (el ministerio
lo llama delgadez)
Examen físico
Diferenciación del edema nutricional con otros edemas: historia clínica, el nutricional es en miembros inferiores,
bilateral. Grado I hasta las rodillas, Grado II hasta la cadera, Grado III hasta abdomen. Se debe buscar activamente
(fóvea).
Perímetro braquial: no se utiliza mucho en la clínica, pero es muy útil, especialmente entre los 6 meses y 59 meses
(relativamente independiente con la edad) con medianas que aumentan poco entre esas edades. En niños menores de 1
año da alta predicción de la mortalidad.
Se usa en situaciones donde sea difícil la medición de peso y talla o dudas sobre la edad.
Dificultades P/T
Riesgo no siempre significa enfermedad, muchos niños crecen en ese percentil y siguen en el mismo y no necesitan
tratamiento.
P/T < - 3 DE
Circunferencia braquial <115 mm
Presencia de edema bilateral
Emaciación visible no se incluye como criterio diagnóstico
Los parámetros antropométricos se derivan de tablas OMS
Indicador P/T entre -2 y -3 DE análisis de mortalidad en la Guajira se encontró el riesgo de muerte aumentado
Alto riesgo de progresión a desnutrición aguda severa y/o complicaciones infecciosas
Mayor número de niños y niñas que fallecen por infecciones asociadas
Síndrome de realimentación:
Tratamiento
Errores en el manejo:
Guías de manejo
1999 OMS: Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios
superiores
2013 OMS Guideline updates in the management of severe acute malnutrition in infants and children.
2015: Colombia saca el Lineamiento para el manejo integrado de la desnutrición aguda. Resolución 5406,
diciembre de 2015
Alcance: niños y niñas con desnutrición aguda moderada y severa en quienes la causa principal de la desnutrición es el
déficit de ingesta asociado a condiciones de inseguridad alimentaria
Lugar de intervención
Problemas que traía: dificultad para el acceso a servicios de salud, un ingreso tardío con aumento de la mortalidad (por
falta de disponibilidad de ocupar un lugar en el centro), separación de la familia, mayor consumo de recursos
(subsistencia durante el tratamiento) y aumento de las infecciones.
El 80% de los casos pueden ser tratados de manera ambulatoria con visita domiciliaria.
Manejo integrado:
Atención extramural:
Atención ambulatoria
Críticas:
Costo del tratamiento, requiere agencias de cooperación internacional en países con muy bajos recursos para
financiación
Potencial para explotación comercial más allá del tratamiento de la desnutrición aguda
En la mayoría de países no se produce (acá en Colombia no se produce). Muchos lugares que han comenzado a
producirlo empiezan a pervertir la fórmula (dan solo mantequilla de maní) y no debe ser de uso comercial.
Está en el Mipress, única forma de pedirlo, pero solo hasta el año pasado las EPS comenzaron a darlo
Beneficios, con uso adecuado, superan los riesgos en el tratamiento de la desnutrición aguda severa.
Abordaje clínico
Historia clínica
- Peso y talla al nacer
- Edad de presentación de hitos del desarrollo psicomotor
- Historia de lactancia materna y alimentación complementaria
- Recordatorio de alimentación en las últimas 24 horas
- Antecedentes de tratamiento para desnutrición o deficiencias de micronutrientes
- Discapacidad
- Hermano <1 año o madre embarazada
- Muerte por desnutrición y/o infección de un miembro de la familia
- Caso de tuberculosis u otras infecciones en el grupo familiar.
Examen físico: riesgo de complicaciones
Prueba del apetito: es importante realizarla, porque si el niño no se va a comer la fórmula terapéutica con qué lo trato y
porque es sugestivo de infección
¿A quién no se le realiza prueba de apetito?
Manejo en el hogar
Atención medica y nutricional: manejo anticipado de las infecciones (en casos severos), suministro de la FTLC;
desparasitación, manejo de las deficiencias de micronutrientes y vacunación
Seguimiento médico y nutricional sistemático
Concertación de practicas clavee en salud y nutrición.
Manejo hospitalario
Manejo intrahospitalario
Fase de estabilización
Manejo nutricional
Egreso hospitalario
Tener en cuenta:
Manejo nutricional debe priorizar el establecimiento o re establecimiento de lactancia materna exclusiva afectiva por la
madre o cuidadora.
Si no es posible se puede utilizar formula comercial, F75 o F100 diluida sola o intercalada con leche materna+
Puede iniciarse complementaria o RUTF si esta entre los 5 y 6 meses.
Suplemento de una canasta básica de alimentos fortificados y de alto valor nutricional que complementen
Acompañado de estrategias sostenibles de mejoramiento de capacidades de las familias en la garantía del
derecho a la alimentación
Transición entre formula terapéutica y alimentación familiar, con mejoramiento evidente del estado de salud.
Consideraciones finales
Prevención
Tratamiento oportuno