MALNUTRICIÓN

DESNUTRICIÓN AGUDA

Se considera que cerca del 40% de la población infantil del mundo en edad preescolar padece desnutrición.

Malnutrición: se entienden las carencias, los excesos o los desequilibrios de la ingesta de energía y/o nutrientes de una
persona. El término malnutrición abarca dos grupos amplios de afecciones.  definición OMS

Se puede dar en cualquier época de la vida, pero en los primeros mil días (desde la concepción hasta los 2 primeros
años) donde tiene consecuencias deletéreas.

Consecuencias:

 Alteraciones del desarrollo físico y cognitivo

 Disminución del trabajo, rendimiento y comportamiento
 Obesidad, diabetes, enfermedad coronaria

En este periodo el neurodesarrollo es esencial, cualquier afectación en la nutrición podrá afectar este proceso
fisiológico.

La malnutrición se divide en:

 Sobre nutrición: obesidad y desequilibrio de nutrientes

 Nutrición baja: calórica o de micronutrientes específicos. En la primera es la desnutrición aguda.

La malnutrición es un espectro y una persona puede pasar por distintas etapas de la malnutrición. Pasar de desnutrición
aguda a crónica, deficiencia de micronutrientes y posteriormente tener obesidad y desequilibrio de nutrientes

Del 2000 al 2009 hay una marcada disminución del retraso en talla

Los niños azules representan desnutrición aguda, no ha variado mucho en el tiempo a pesar de los esfuerzos que se han
hecho.

En morado se representa la sobre nutrición, han aumentado marcadamente (de 30 millones a 38 millones)

La sobre nutrición y la desnutrición aguda tienen cifras muy parecidas= doble carga de la malnutrición. En una misma
región existen problemas de desnutrición y problemas de sobre nutrición que están causando problemas hasta la
adultez.

Desnutrición: según la OMS desnutrición es la ingesta insuficiente de alimentos de forma continuada, que es insuficiente
para satisfacer las necesidades de energía alimentaria, sea por
absorción deficiente y/o por uso biológico deficiente de los nutrientes
consumidos.

Desnutrición aguda se presenta en 3 casos:

 Peso muy bajo para la talla

 Emaciación visible
 Presencia de edema nutricional
Sudeste asiático, Asia del este, norte de África y África subsahariana  regiones que reportan más datos de desnutrición
aguda. En Rusia no reportan datos de desnutrición (no es que no existan, no son notificados a la OMS)

Se estima 6,9% de los niños menores de 5 años en el mundo sufren de desnutrición aguda. En Latinoamérica tenemos
menos del 5% (1,3%)

En Colombia 0,9% de desnutrición en 2010 a 1,6% en 2015 según la ENSIN. Suramérica presenta 1,3% y Centroamérica
presenta el 1,0% de desnutrición.

INS acumulado 2019. Se reportaron en el año 2009 16.978 casos de desnutrición aguda y 223 muertes en menores de 5
años. El acumulado de muertes para abril de 2020 son 53 muertes. Mayor prevalencia en poblaciones indígenas
dispersas de la Guajira, Choco, Putumayo y Nariño.

 La desnutrición aguda es un patrón que se remite, IRA y EDA pueden causarlas temporalmente
 La mayoría de los casos se detectan porque hay una enfermedad subyacente (ejemplo diarreas prolongadas, IRA
recurrentes). El no pesar y medir a los niños nos hace perder la oportunidad del diagnóstico.
 Edema nutricional: muchas veces no nos damos cuentas, no hay suficiente entrenamiento y pasa desapercibido.

Causas:

Desorden médico y social. En lo médico puede ser explicado por una infección, inflamación o por enfermedad crónica,
pero en lo social es posible que padezcan inseguridad alimentaria, falta de cuidado y mala higiene.

Determinantes

 Falta de seguridad alimentaria: acceso inadecuado a comida, cuidado inadecuado de madres y niños, servicios
de salud insuficientes y un ambiente insalubre.  dependen de los recursos
 Recursos humanos, económicos, organizacionales y Educación inadecuada.
 Estructura política, económica e ideológica.

En Colombia desde la década del 70 se han aumentado los esfuerzos en materia de educación y recursos humanos
para disminuir la nutrición.

Consecuencias

Mortalidad

 Desnutrición aguda moderada 3 veces mayor mortalidad

 Desnutrición aguda severa 9 veces mayor mortalidad
 Des nutrición aguda más retraso en la talla da mayor mortalidad hasta 12,3 veces

Morbilidad

 IRA y EDA
 Enfermedades crónicas no transmisibles en la
adultez

Neurodesarrollo

 Déficit cognitivo y alteración desarrollo

motor
 Capacidad subóptima de trabajo en la
adultez.

Desnutrición e infección
 disminución de la inmunidad  infecciones  disminución del apetito  aumento del requerimiento de
micronutrientes y  desnutrición

Pobreza  mayor exposición a patógenos  infecciones…

Desnutrición, infección y mortalidad

Retraso en talla severo  6,4 veces mayor riesgo de morir por neumonía, 6,3 mayor riesgo de morir por diarrea…

Peso para la talla bajo  9,7 veces más riesgo de morir por neumonía, 12,3 mas riesgo de morir por diarrea…

Cuadro clínico

Dos fenotipos

 Marasmo: el niño está muy flaco. Efectos de la supresión de los nutrientes, si disminuyen, el organismo extrae la
glucosa de otro lugar (lipolisis del tejido graso, proteólisis y aminoácidos del musculo). Disminuyen actividades
no esenciales para que prevalezcan las esenciales hasta llegar una homeostasis, el organismo se adapta a vivir
con pocos nutrientes hasta que ocurra una “catástrofe” (neumonía o EDA). Se disminuye actividad de Na/k
ATPasa, no hay crecimiento, menor deficiencia de nutrientes porque los guarda
 Kwashiorkor: el niño presenta edema. Se ha asociado a una disminución de proteínas más que de nutrientes. Se
describió inicialmente en áfrica en niños destetados que les daban cereales, pero no tenían proteínas para su
nutrición. No hay carencia de glucosa, las respuestas adaptativas de aumentar la cantidad de ácidos grasos y
proteínas en sangre NO ocurren. En este caso disminuye el nitrógeno. Como no hay respuesta adaptativa, los
tejidos que requieren un recambio de proteína (TGI y la piel) presentan alteraciones y no pueden producir ATP,
también hay un desbalance entre los radicales, glutatión y vitamina E, también hay carencia de aminoácidos
(específicamente metionina).

En el Kwashiorkor hay:

 Ahorro de nitrógeno: disminución excreción urinaria, disminución síntesis de proteínas, mayor eficiencia en
utilización de aminoácidos.
 Cambios en tejidos y órganos: daño severo intestinal con malabsorción y esteatorrea, daño en mucosas y piel,
anemia severa y esteatosis hepática
 Edema: hipoalbuminemia, disminución del gasto cardiaco y TFG, desbalance entre radicales libres y
antioxidantes.

Ambos tienen mortalidad muy importante pero el Kwashiorkor tiene mas alteraciones a nivel orgánico, de inmunidad y
de barreras y está mas asociado a tener otras enfermedades concomitantes.
Desnutrición  disminución de la actividad del sistema inmune = inmunodeficiencia  mayor aumento del gasto 
más desnutrición y más riesgo de muerte.
En niños con Kwashiorkor  esteatosis hepáticas por disminución de apolipoproteínas y por lipolisis y hay más
disfunción hepática y en la función hepatobiliar.

Signos clínicos

Neurológico:

 Hipoactivo
 Irritabilidad
 Letargia
 Coma

Signos específicos:

 Signo de la bandera
 Edema facial (kwashiorkor, bolas de Bichat más
prominentes)
 Rosario costal
 Signo del pantalón  La pérdida acelerada de peso hace
que la piel sobre y quede colgando
 Emaciación: perdida de la masa magra y grasa, se observan
escapulas y cintura escapular, puede haber edema en la
parte del abdomen (desnutrición mixta por forma de
marasmo y kwashiorkor)
 Ascitis
 Edema y pelagra
 Mucositis: boca edematosa, infecciones dermatológicas.
Instrumentos para el diagnóstico

 Antropometría: peso/ talle, puntaje Z score

 Examen físico: buscar edema nutricional y emaciación (en la resolución ya no está en los criterios de
desnutrición, pero sigue apareciendo en la OMS y en AIEPI)
 Perímetro braquial: de 6 a 59 meses

Peso para la talla da diagnóstico de desnutrición aguda, supuestamente el peso para la edad da diagnóstico para la
desnutrición global. El peso habla del pasado y del presente del niño; siempre se debe relacionar con la talla y
compararlo con los estándares que aprobaron en la resolución 2465 (-2 DE). Este parámetro se hace hasta los 5 años de
vida, después de usa IMC para la edad; pero este indicador es mejor para obesidad que para desnutrición (el ministerio
lo llama delgadez)

Examen físico

Diferenciación del edema nutricional con otros edemas: historia clínica, el nutricional es en miembros inferiores,
bilateral. Grado I hasta las rodillas, Grado II hasta la cadera, Grado III hasta abdomen. Se debe buscar activamente
(fóvea).

Perímetro braquial: no se utiliza mucho en la clínica, pero es muy útil, especialmente entre los 6 meses y 59 meses
(relativamente independiente con la edad) con medianas que aumentan poco entre esas edades. En niños menores de 1
año da alta predicción de la mortalidad.

Se usa en situaciones donde sea difícil la medición de peso y talla o dudas sobre la edad.

P/T vs perímetro braquial

Dificultades P/T

 Talla: difícil de medir en niños críticamente enfermos

 Peso: balanza calibrada
 40% de los niños clasificados como desnutrición aguda
grave tiene correlación entre los 2 indicadores
 Mortalidad similar en niños y niñas con P/T menor de 3
DE vs perímetro braquial <115 mm
 P/T y el perímetro braquial se asocian a aumento de la mortalidad 5 – 20 veces.

Indicadores antropométricos de 0 a 59 meses

Riesgo no siempre significa enfermedad, muchos niños crecen en ese percentil y siguen en el mismo y no necesitan
tratamiento.

Criterios para identificar niños y niñas con desnutrición aguda severa

Para niños y niñas de 0 a 59 meses:

 P/T < - 3 DE
 Circunferencia braquial <115 mm
 Presencia de edema bilateral
 Emaciación visible no se incluye como criterio diagnóstico
 Los parámetros antropométricos se derivan de tablas OMS

Desnutrición aguda moderada

 Indicador P/T entre -2 y -3 DE  análisis de mortalidad en la Guajira se encontró el riesgo de muerte aumentado
 Alto riesgo de progresión a desnutrición aguda severa y/o complicaciones infecciosas
 Mayor número de niños y niñas que fallecen por infecciones asociadas

Síndrome de realimentación:

 Aumento rápido de la ingesta

 Paso de estado catabólico a anabólico
 Aumento de la secreción de insulina
 Hipoglicemia
 Ingreso de electrolitos extracelulares a la célula
 Hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia
  Letargia, convulsiones, debilidad muscular, alteración cardiaca y respiratoria.

Tratamiento

Errores en el manejo:

 No reconocimiento de la desnutrición aguda como una urgencia vital

 No abordaje de la deficiencia de micronutrientes necesarios para la función tisular  le dan cualquier comida
porque sí
 Intento de normalizar rápidamente las alteraciones que se presentan en desnutrición aguda severa.

Guías de manejo

 1999 OMS: Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios
superiores
 2013 OMS Guideline updates in the management of severe acute malnutrition in infants and children.
 2015: Colombia saca el Lineamiento para el manejo integrado de la desnutrición aguda. Resolución 5406,
diciembre de 2015

Alcance: niños y niñas con desnutrición aguda moderada y severa en quienes la causa principal de la desnutrición es el
déficit de ingesta asociado a condiciones de inseguridad alimentaria

Limitaciones: excluye niños y niñas con

 Retraso en talla sin desnutrición aguda

 Menores de un mes de edad
 Patologías que contraindican el uso de los ingredientes de los alimentos terapéuticos
 Cuando la desnutrición aguda moderada o severa es secundaria, debe tener manejo por especialista 
ejemplos cardiopatía cianosante y fibrosis quística, se manejan las causas primarias y las secundarias.

Lugar de intervención

 Antes: centros de recuperación nutricional. Tratamiento intrahospitalario

Problemas que traía: dificultad para el acceso a servicios de salud, un ingreso tardío con aumento de la mortalidad (por
falta de disponibilidad de ocupar un lugar en el centro), separación de la familia, mayor consumo de recursos
(subsistencia durante el tratamiento) y aumento de las infecciones.

El 80% de los casos pueden ser tratados de manera ambulatoria con visita domiciliaria.

Manejo integrado:

 Manejo intrahospitalario de niños y niñas con complicaciones

  Manejo en el hogar para niños y niñas sin complicaciones
 Complementación alimentaria a familias en alta vulnerabilidad.

Manejo basado en la comunidad

Atención extramural:

 Prestación de servicios de salud en lugares no destinados para tal fin

 Áreas rurales dispersas, dificultad en el acceso a recursos y servicios
 Definición de lugar de tratamiento y seguimiento por equipo extramural

Atención ambulatoria

 Zonas urbanas y periurbanas

 Acceso a servicios intramurales
 Seguimiento por consulta externa

Fórmulas para el manejo del desnutrido grave

F75: 75 cal/100 ml 0,9 g de proteína

F100: 100 cal/10 ml  2,9 g de proteína

Formula terapéutica lista para consumir

 Es una mezcla homogénea de alimentos ricos en lípidos y alimentos hidrosolubles

 Introducido en la década del 2000 durante emergencias humanitarias con barrera de cobertura en salud
 Facilita el aumento de casos tratados efectivamente
 Fácil de producir y a bajos costos
 Su receta se deriva de la F100 usando ingredientes similares con la adición de mantequilla de maní
 1 paquete RUTF: 16,5 onzas de F100
 De elección en desnutrición aguda severa no complicada para tratamiento ambulatorio

¿Por qué utilizar FTLC?

1. Provee todos los nutrientes necesarios para la recuperación

2. Se puede almacenar por tiempos largos y se conserva aún después de abierto
3. No son a base de agua; limita el crecimiento bacteriano
4. Tiene buena palatabilidad, es seguro y fácil de usar sin supervisión
5. Puede ser usado en combinación con lactancia materna y otras buenas prácticas de alimentación.

Críticas:

 Costo del tratamiento, requiere agencias de cooperación internacional en países con muy bajos recursos para
financiación
 Potencial para explotación comercial más allá del tratamiento de la desnutrición aguda
 En la mayoría de países no se produce (acá en Colombia no se produce). Muchos lugares que han comenzado a
producirlo empiezan a pervertir la fórmula (dan solo mantequilla de maní) y no debe ser de uso comercial.
 Está en el Mipress, única forma de pedirlo, pero solo hasta el año pasado las EPS comenzaron a darlo

Beneficios, con uso adecuado, superan los riesgos en el tratamiento de la desnutrición aguda severa.

La desnutrición en menores de 6 meses siempre se maneja hospitalaria.

Abordaje clínico

 Historia clínica
 - Peso y talla al nacer
- Edad de presentación de hitos del desarrollo psicomotor
- Historia de lactancia materna y alimentación complementaria
- Recordatorio de alimentación en las últimas 24 horas
- Antecedentes de tratamiento para desnutrición o deficiencias de micronutrientes
- Discapacidad
- Hermano <1 año o madre embarazada
- Muerte por desnutrición y/o infección de un miembro de la familia
- Caso de tuberculosis u otras infecciones en el grupo familiar.
 Examen físico: riesgo de complicaciones

Prueba del apetito: es importante realizarla, porque si el niño no se va a comer la fórmula terapéutica con qué lo trato y
porque es sugestivo de infección
¿A quién no se le realiza prueba de apetito?

Se define manejo ambulatorio u hospitalario

 Conozco que tiene riesgo de complicación

 6 – 59 meses menores de 4 kg de pesos
 Cualquier niño menor de 6 meses

Manejo ambulatorio: SIN complicaciones asociadas

 Prueba del apetito positiva

 Cínicamente bien y estable
 Alerta

Manejo en el hogar

 Atención medica y nutricional: manejo anticipado de las infecciones (en casos severos), suministro de la FTLC;
desparasitación, manejo de las deficiencias de micronutrientes y vacunación
 Seguimiento médico y nutricional sistemático
 Concertación de practicas clavee en salud y nutrición.

Manejo hospitalario

 CON complicaciones asociadas

 Prueba del apetito negativa
 Letargia, inconciencia o convulsiones
 Vomita todo
 Fiebre o hipotermia
 Presencia de discapacidad entre otras

Manejo intrahospitalario

1. Manejo de las complicaciones médicas en el contexto de la desnutrición aguda

2. Manejo nutricional
3. Fortalecer lactancia materna e iniciar relactancia (si aplica)

Fase de estabilización

 Prevenir y tratar hipoglicemia

 Prevenir y tratar hipotermia
  Prevenir y tratar deshidratación
 Tratar diarrea
 Tratar infecciones
 Tratar la anemia grave
 Tratar la dermatosis

Manejo nutricional

 Corregir la deficiencia de micronutrientes (alto riesgo de síndrome de realimentación)

* F75 contiene vitamina A, zinc, cobre a dosis terapéuticas. No contiene hierro
 Formula terapéutica- LC contiene hierro, vitamina A, zinc y cobre en dosis optimas
 Debe considerarse suplementación adicional con:
- Ácido fólico en anemia severa
- Piridoxina en tratamiento de TB con isoniazida

Estabilización: comienzo con F75, lactancia

materna y vigilar

Transición: F75 y Formula terapéutica lista para

consumir

Rehabilitación: manejo en casa con formula

terapéutica lista para consumir

Egreso hospitalario

Tener en cuenta:

 En el manejo ambulatorio la recuperación

nutricional será lenta (2 a 3 meses), se debe hacer un seguimiento asertivo y evitar o identificar infección
Medicación

 Amoxicilina: pacientes con desnutrición aguda severa

 Albendazol: <1 año de edad
 Anti malárico: según guías del ministerio si tiene prueba positiva
 Acido fólico: se sugiere en todos los niños con desnutrición aguda moderada o severa
 Piridoxina: tuberculosis en tratamiento con isoniazida.

Desnutrición en < 6 meses

Manejo nutricional debe priorizar el establecimiento o re establecimiento de lactancia materna exclusiva afectiva por la
madre o cuidadora.

 Si no es posible se puede utilizar formula comercial, F75 o F100 diluida sola o intercalada con leche materna+
 Puede iniciarse complementaria o RUTF si esta entre los 5 y 6 meses.

Complementación alimentaria para familias en alta vulnerabilidad

 Suplemento de una canasta básica de alimentos fortificados y de alto valor nutricional que complementen
 Acompañado de estrategias sostenibles de mejoramiento de capacidades de las familias en la garantía del
derecho a la alimentación
 Transición entre formula terapéutica y alimentación familiar, con mejoramiento evidente del estado de salud.

Consideraciones finales

Prevención

1. Mejorar acceso a alimentos de buena calidad

2. Mejorar conocimientos y prácticas en salud y nutrición
3. Promoción de la lactancia materna
4. Mejoría en alimentación complementaria
5. Acceso a sistemas de acueducto, saneamiento y buenas prácticas de higiene

Tratamiento oportuno

1. Búsqueda activa de niños y niñas en situación de malnutrición