UNIVERSIDAD DE GUAYQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

CIRUGIA II

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL APÉNDICE Y APENDICITIS

ESTUDIANTES:
• Vaca Moreira Nathaly Annabella
• Vallejo Burbano Tania Xiomara

DOCENTE:
Dr. Jurado Antonio

GRUPO:
Grupo No. 9
Subgrupo 18

SEMESTRE/CICLO:
8vo Semestre / 2020-2021 CII

GUAYAQUIL-ECUADOR

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 INDICE DE CONTENIDO

Contenido
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL APÉNDICE VERMIFORME Y APENDICITIS. ............ 4
HISTORIA .............................................................................................................................. 4
APENDICITIS ........................................................................................................................... 5
FISIOPATOLOGÍA ................................................................................................................... 5
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE APENDICITIS........................................................................ 6
CUADRO CLÍNICO: ............................................................................................................. 6
EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN:................................................................................... 6
EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO: ....................................................................................... 7
ESCALAS DE DIAGNÓSTICO ................................................................................................ 7
ESCALA DE ALVARADO ................................................................................................... 8
ANATOMÍA QUIRÚRGICA .................................................................................................... 9
EMBRIOLOGÍA DEL APÉNDICE VERMIFORME ......................................................... 10
TRATAMIENTO ..................................................................................................................... 10
APENDICETOMÍA CONVENCIONAL ............................................................................. 11
APENDICETOMÍA LAPAROSCÓPICA ............................................................................ 12
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS. .................................................................... 13
COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA SEGÚN EL TIEMPO ..................... 14
POSTOPERATORIO ........................................................................................................... 14
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 16

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 INDICE DE FIGURAS

Figura. No. 1 escala de Alvarado de diagnóstico para la apendicitis aguda………………7

Figura. No. 2 interpretación de RIPASA. De acuerdo con el puntaje……………….……8

Figura. No. 3 técnica quirúrgica por medio de la cual se extrae el apéndice cecal………10
Figura. No. 4 técnica quirúrgica……………………………….…………………………11
Figura. No. 5 apendicetomía laparoscópica……………………………………………...12

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 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL APÉNDICE VERMIFORME Y
APENDICITIS.

HISTORIA

Los primeros hechos acontecidos sobre el apéndice abarcan alrededor del año 3000 A.C., en el antiguo
Egipto, que, al realizar procesos de momificación, se retiraban los órganos intraabdominales,
colocándolos en vasijas donde se describían el contenido de esta. Al realizar las exploraciones, se hallan
las vasijas donde se menciona un “gusano del intestino”. (GR., 1983)

No fue hasta 1492, cuando Leonardo Da Vinci, describió la presencia del apéndice en sus dibujos de
anatomía, llamada en aquel entonces “orecchio”, que significa “pequeña oreja”. (Reyes, 2010)

Jacopo Berengari da Capri, profesor de anatomía en Boloña, describe el apéndice como estructura
anatómica.

En el siglo XVI, los anatomistas Estienne y Capi hacen referencia del apéndice, tras realizar una
autopsia.

En 1711, Heister, cirujano alemán, redactó el protocolo de una autopsia realizada sobre un reo
ajusticiado en la horca de Ardor, en el cual indica que el apéndice se encontraba negruzca y lleno de
pus, lo cual provocaba supuraciones en la cavidad abdominal.

En 1735, Claudius Amyand, Cirujano del Ejército Británico, realizó la primera apendicectomía sin
anestesia, para remover un apéndice perforado, dentro de un saco herniario.

En 1759 se data el segundo caso inequívoco de procesos patológicos del apéndice cuando el francés
Mestivier, cirujano, drenó un absceso localizado sobre la ingle derecha de un paciente sin tener idea de
su origen.

En 1812, John Parkinson, describió los hallazgos de un apéndice perforado que contenía un fecalito en
su interior, al realizar la autopsia de un paciente de 5 años.

En 1886 se realizó la primera reunión de la Asociación de Médicos Americanos donde se usó por primera
vez el término apendicitis por el patólogo-anatomista Reginal Heber Fitz.

No fue hasta el 27 de Abril de 1887, Norton de Filadelfia realiza una apendicectomía y drenaje de
absceso periapedicular con éxito.

En 1889 Charles McBurney, sugirió el puto de mayor dolor como signo patognomónico de apendicitis
como diagnóstico temprano y la incisión que hoy lleva su nombre.

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R.H.M. Dawbarn, en el año de 1895, hace referencia a la invaginación el muñón apendicular para evitar
fistulas posteriores a la cirugía. (Columbia surgery, s.f.) (WILLIAMS, G. R. , 1983)

APENDICITIS
La apendicitis aguda es una inflamación abrupta del apéndice vermiforme. La apendicitis crónica se
caracteriza por cambios inflamatorios crónicos de el apéndice vermiforme se pensó que era una posible
causa de dolor abdominal crónico recurrente, pero muchos cirujanos no están seguros de la frecuencia
con la que esto ocurre. La apendicitis perforada hace referencia a la perforación del apéndice
vermiforme; que puede resultar en la formación de un absceso periapendicular localizado con una masa
apendicular o peritonitis generalizada. La apendicitis gangrenosa es una apendicitis aguda o apendicitis
perforada acompañada de gangrena del apéndice vermiforme (Falcone, 2007).

Se presenta, generalmente, en pacientes entre la segunda y tercera décadas de la vida, siendo menos
frecuente en los extremos de la vida. El riesgo estimado para presentar esta patología es entre 7 y 8%.
Antes se pensaba que la apendicitis era un proceso continuo en donde mientras más tiempo pasaba desde
que iniciaban los síntomas y el tratamiento, el riesgo de que se complique era mayor .Entre las
complicaciones de la apendicitis están la formación de abscesos en un 2-6%, infección de herida
quirúrgica 8-15%, perforación 5-40%, sepsis y muerte en un 0.5-5% (Dr. Jesús Edgar De la Torre Paz,
2018) . Sin embargo, la evolución es variable por lo que se han propuesto estrategias terapéuticas como
el uso de antibióticos, cirugía de intervalo o tratamiento endoscópico (Luis Manuel Souza Gallardo,
2017).

FISIOPATOLOGÍA

La apendicitis aguda es una patogenia que se presenta de manera frecuente en el departamento de

emergencias. Se cree que la causa más frecuente es la obstrucción. Ya se por un fecalito, un cálculo
biliar, tumor o gusanos que van a producir una obstrucción de el orificio apendicular, esto va a provocar
un aumento de la presión intraluminal y va a comprometer el flujo venoso de salida. Entre las causas
menos comunes de apendicitis se incluyen: Cuerpos extraños, Infecciones bacterianas incluyendo a
Yersinia, Salmonella y Shigella. Infecciones parasitarias, más comúnmente oxiuros, tumores, más
comúnmente un mucocele o carcinoide (Falcone, 2007).

En los jóvenes, la obstrucción suele ser causada por hiperplasia linfoide. La irrigación del apéndice
proviene de la arteria apendicular. A medida que la presión intraluminal excede la presión de perfusión,
se produce una lesión isquémica que fomenta el crecimiento excesivo de bacterias y desencadena una
respuesta inflamatoria.

Esto se convierte en una emergencia quirúrgica porque la perforación del apéndice inflamado puede
filtrar contenido bacteriano hacia la cavidad abdominal.

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A medida que vaya aumentando la inflamación a nivel de la pared apendicular, se produce la
estimulación de las fibras aferentes viscerales. Estas fibras entran en la médula espinal en T8-T10 y
producen el clásico dolor periumbilical difuso y náuseas que se observan al inicio de la
apendicitis (Bonnie D. Hodge ; Sarang Kashyap ; Arshia Khorasani-Zadeh, 2020). Si la inflamación
continúa avanzando, se produce una irritación del peritoneo parietal, produciéndose el estimulando las
fibras nerviosas somáticas y ocasionando dolor más localizado. La localización depende de la posición
de la punta del apéndice. Por ejemplo, un apéndice retrocecal puede producir dolor en el flanco
derecho. La extensión de la cadera derecha del paciente puede provocar este dolor. El dolor producido
por el estiramiento del músculo psoas ilíaco debido a la extensión de la cadera con el paciente en
decúbito lateral izquierdo se conoce como "signo del psoas" (4). Otro hallazgo clásico en la apendicitis
aguda es el signo de McBurney. Esto es provocado por la palpación de la pared abdominal en el
McBurney ' s (dos tercios de la distancia desde el ombligo a la espina ilíaca anterosuperior derecha)
cuando se produce dolor. Desafortunadamente, estos signos y síntomas no siempre están presentes, lo
que dificulta el diagnóstico clínico (Bonnie D. Hodge ; Sarang Kashyap ; Arshia Khorasani-Zadeh,
2020).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE APENDICITIS

CUADRO CLÍNICO:

Dolor: Habitualmente localizado en el epigástrico o periumbilical al comienzo, que se traslada

hacia posterior, a la fosa ilíaca derecha, pudiendo variar según la localización topográfica del
apéndice: ilíaca, pelviana, subhepática, retrocecal.

En la apendicitis retrocecal el dolor en flanco derecho o lumbar puede acompañarse de

contractura o empastamiento local y de manifestaciones urinarias, clínicas y de laboratorio.

En el situs inversus (Apendicitis izquierda), el dolor inicial por conducción nerviosa se localiza
también en epigastrio y en la fosa ilíaca derecha, pero el peritonítico, por el proceso inflamatorio
de esta serosa, se localiza en el hemiabdomen izquierdo, en el lugar en que esté situado el
apéndice. La secuencia clínica de dolor en fosa ilíaca derecha, náuseas o vómitos y fiebre es
muy característica y se conoce como tríada de Murphy.

- Náuseas y vómitos.

- Fiebre.

- Leucocitosis

EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN:

-Inspección.
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-Palpación acompañada de las maniobras de Rovsing, Blumberg y del músculo psoas ( Rovsing
Meltzer).

-Auscultación.

-Tacto rectal y vaginal (en el caso de la mujer).

- Temperatura axilar y rectal, dándole valor a la diferencia mayor de 1 grado.

- Palpación bajo anestesia del abdomen antes del acto quirúrgico, para descartar la posibilidad
de un plastrón.

EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO:
De laboratorio:

- Hemograma (leucocitosis y desviación izquierda).

- Orina (Descartar procesos urinarios).

Imagenológicos:

- Ultrasonido abdominal.

- La ecografía puede ser útil para identificar un apéndice inflamado.

-Laparoscopia: constituye hoy día el mejor método diagnóstico, además de ser terapéutico.

ESCALAS DE DIAGNÓSTICO

Figura. No. 1 escala de Alvarado de diagnostico para la apendicitis aguda

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De las escalas clínicas para diagnóstico de apendicitis las más conocidas son: la de Alvarado,
Solís-Mena, Teicher, Ramírez y Lindberg y más recientemente la de RIPASA.

ESCALA DE ALVARADO
La escala clínica fue propuesta por el Dr. Alfredo Alvarado es una herramienta que ha
demostrado su utilidad de tipificación para el manejo de pacientes y el tratamiento pacientes en
apendicitis aguda. En esta escala se incluyeron signos y síntomas que se encuentran de manera
frecuente con sospecha de apendicitis aguda. Aquí se consideran ocho características
principales y se usa la nemotecnia MANTRELS que son siglas en inglés.

Entre los signos y síntomas que se consideran

importantes en la enfermedad son: migración
del dolor al cuadrante inferior derecho,
anorexia y/o cetonuria, sensibilidad en el
cuadrante inferior derecho, nauseas y/o
vómitos , rebote, fiebre, leucocitosis y
desviación a la izquierda de neutrófilos
(Julio, 2019) . Según el puntaje se sugiere el
manejo: Si el puntaje es de 1 a 4 existe una
muy baja probabilidad de apendicitis. Con 5 y
6 puntos el paciente cursa con una probable
apendicitis y se requerirá de valoraciones
seriadas tanto clínica como de laboratorio, así
como de algunos estudios por imágenes (US,
TAC). Un puntaje mayor de 7 como
“estrategia única” para decidir qué paciente
requiere cirugía (Julio, 2019).

La escala de RIPASA, se elaboró en el

hospital RIPAS en el año 2010. Buscando que
esta escala permita el diagnóstico precoz
adaptando las diferencias étnicas, la
alimentación, tipo de población y estilo de
vida (Julio, 2019).

Figura. No. 2 interpretación de RIPASA. De acuerdo con el puntaje

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se sugiere el manejo:

• < 5 puntos (improbable): observación del paciente y aplicar escala nuevamente en una a dos
horas, si disminuye el puntaje, se descarta la patología, si éste aumenta se revalora con el puntaje
obtenido.

• 5-7 puntos (baja probabilidad): observación en urgencias y repetir escala en una a dos horas
o bien realizar un ultrasonido abdominal.Permanecer en observación

. • 7.5-11.5 puntos (alta probabilidad de apendicitis aguda): valoración por el cirujano y preparar
al paciente para apendicectomía, si éste decide continuar la observación, se repite en una hora.
En caso de ser mujer valorar ultrasonido para descartar patología ginecológica. • > 12 puntos
(diagnóstico de apendicitis): valoración por el cirujano para tratamiento o bien referirlo de ser
necesario. (Reyes, 2010)

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

"Apéndice Vermiformis", es el nombre oficial de terminología anatómica del apéndice. El

término en latín vermiforme significa gusano y esto se le ha atribuido a su arquitectura tubular
y larga. El apéndice es un verdadero divertículo que surge del borde cecal posteromedial, y lo
vamos a encontrar muy cerca de la válvula ileocecal (Bonnie D. Hodge ; Sarang Kashyap ;
Arshia Khorasani-Zadeh, 2020).

Su base la podemos ubicar aproximadamente 1 a 3 cm por debajo de la unión ileocecal, donde

las tres tenías coli convergen y se fusionan en la capa muscular longitudinal del apéndice. Las
fuertes capas de músculos circulares y longitudinales del apéndice vermiforme evitan cualquier
dilatación sustancial de la luz. Aunque la ubicación de la base del apéndice, con respecto al
ciego, es constante, la posición de la punta es extremadamente variable. Principalmente, el
apéndice vermiforme se encuentra en una posición retrocecal y retrocólica (posterior) o en una
posición pélvica descendente (anterior). Otras posiciones, como delante y detrás del íleon
terminal, o descendente hacia la derecha, ocurren con menos frecuencia.

El mesenterio del apéndice consta de un pliegue peritoneal contiguo al mesenterio del íleon
terminal. Se extiende a lo largo de todo el apéndice y contiene el suministro vascular
apendicular. Las funciones del apéndice vermiforme siguen siendo objeto de debate. Son
múltiples las acciones que se le atribuyen a este órgano; sirve como reservorio natural de
bacterias capaces de repoblar el tracto gastrointestinal y además es un órgano inmunológico
con distintas funciones (Luis Manuel Souza Gallardo, 2017) .La presencia de numerosos

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folículos linfoides hiperplásicos en individuos jóvenes sugiere funciones especializadas en el
contexto del sistema inmunológico de las mucosas (NORMAN J.CARRLESLIE H.SOBIN,
2009). Comúnmente encontramos microorganismos como Escherichia coli y bacteroides.
Últimos estudios, han encontrado bacterias como Fusobacterium en pacientes con perforación
(Luis Manuel Souza Gallardo, 2017).

EMBRIOLOGÍA DEL APÉNDICE VERMIFORME

El apéndice surge del intestino medio. El divertículo cecal aparece en la semana 6 y es el
precursor del ciego y del apéndice vermiforme. El apéndice es histológicamente visible a las 8
semanas de gestación. Con la elongación del desarrollo del colon, el ciego y el apéndice
experimentan una rotación medial (junto con el intestino medio) y descienden hacia la parte
inferior derecha del abdomen. A medida que el apéndice avanza por delante del ciego, adopta
varias posiciones, aparentemente al azar. Durante las semanas 14 y 15, la mucosa desarrolla
tejido linfoide, prestando su función propuesta en la inmunidad. (Bonnie D. Hodge ; Sarang
Kashyap ; Arshia Khorasani-Zadeh, 2020)

TRATAMIENTO

Figura. No. 3 técnica quirúrgica por medio de la cual se extrae el apéndice cecal.

Debido a los diferentes factores etiológicos y fisiopatológicos este tratamiento quirúrgico

representa riesgos ya sea de morbilidad como de mortalidad por tal motivo se ha llegado a
elaborar algunas estrategias para llevar acabo un tratamiento ideal.

Lo primero que se debe hacer es revisar la gravedad o el estado de la patología Por lo que se
debe tener un buen diagnóstico con ayuda de laboratorios adecuados y métodos
imagenológicos. Un valor superior a 50 mg/dL de PCR se vincula a un incremento del riesgo
de perforación de la misma forma que una leucocitosis elevada
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La apendicetomía es uno de los procedimientos más utilizados por los cirujanos y para ellos
tenemos la apendicetomía convencional y la apendicetomía laparoscópica

APENDICETOMÍA CONVENCIONAL
Existen diversas incisiones para la técnica convencional o abierta pero la de mayor frecuencia
es la técnica de Mac Burney, en caso de complicaciones se prefiere la para-rectal derecha o
inframedia dependiendo del caso, en niños las técnicas más usadas son con incisiones
transversales como Rockey Davis, Forler Weir, estas tienden a ser más estéticas y también
facilitan la ampliación de la incisión.

Realizada la incisión en piel y subcutáneo se incide en la fascia de Scarpa y de Camper para

encontrar el primer plano aponeurótico el musculo oblicuo mayor el cual se divulsionan sus
fibras para incidir en la aponeurosis del oblicuo menor y de la fascia transversalis para luego
encontrarse con el peritoneo parietal el miso que se debe traccionar entre pinzas con precaución
para no lesionar una víscera hueca. (Q, 2011)

Ya en la cavidad abdominal procedemos a buscar e identificar el apéndice cecal para la cual

podemos seguir las confluencias de la tenías las cuales traccionamos para exponer el
mesoapéndice y la arteria apendicular la misma que tratamos de individualizarla para poderla
clampear con pinzas hemostáticas para luego corta y liga con seda 00.

Figura. No. 4 técnica quirúrgica

Este procedimiento se continua hasta dejar libre la base apendicular la cual se debe ligar con
doble ligadura de seda 00. Se pueden realizar otras técnicas de sutura en casos especiales como
perforación de la base apendicular o necrosis de esta tales como:

• Sutura en bolsa de tabaco: se realiza en la base del apéndice cecal se la denomina así por la
similitud con el nombre y se realiza con vicryl 00
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• Sutura en Z o Zetaplastia: se realiza en forma de Z entre las tenías del ciego logrando así la
invaginación del muñón apendicular.

• Sutura de Parker-Kerr: se coloca una pinza hemostática que selle la base apendicular y se
realiza una sutura continua entre el tejido y sobre la pinza para retirar la misma mientas se va
anudando los cabos proximales y distales de dicha sutura la cual se debe reforzar con un
segundo plano regresivo de sutura para anudar al final los extremos. Esta sutura tiene alto riesgo
de deshisencia o una incapacidad de lograr la ligadura.

• Sutura en Jareta: la misma realizada en la base apendicular, pero con material absorbible
multifilamento poliamida 00 que invaginaría el muñón y de esta manera asegurarlo.

APENDICETOMÍA LAPAROSCÓPICA

Figura. No. 5 apendicetomía laparoscópica

Se procede a la asepsia adecuada a colocación de los puertos debe ser tal cual se conserve la
triangulación laparoscópica donde se debe colocar un trocar de 12mm a nivel umbilical y dos
puertos uno de 10 o 12mm a nivel suprapúbico y otro de 5mm a nivel de la fosa iliaca izquierda,
utilizando un cuarto puerto operatorio en casos de difícil acceso.

Una vez colocados los trocares correspondientes se procede a dar ubicación al paciente máximo
trendelemburg y lateralizado a izquierda, Es aconsejable la utilización de lente de 30ª de 10 y
5mm para la exteriorización apendicular, con el neumoperitoneo adecuado se localiza el
apéndice el cual se visualiza usualmente en casi todas las cirugías. Luego se diseca el

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mesoapéndice con ayuda de electrocauterio para luego ligarlo junto con la arteria mediante un
clip. Libre el apéndice se usa una ligadura endoscópica de catgut cromado aparte del clip.

Luego entre los clips se procede a cortar entre ellos terminando por retirar el apéndice por el
trocar de 12mm por medio de endopuch o bolsa de polipropileno.

Finalmente se verifica que no exista sangrado alguno se realiza limpieza de cavidad de ser
necesario, no se sutura la aponeurosis y se procede a cerrar la piel con nylon.

Cuando concluye la cirugía se envían las muestras a patología para su correspondiente análisis
anatomopatológico. (NAVARRETE, 2018)

COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS.

El riesgo de mortalidad tras una apendicetomía en casos no complicados es alrededor del 1%.
En relación con las apendicitis perforadas que conlleva una morbilidad mayor., esto se debe a
la mayor incidencia de infecciones, la formación de abscesos intraabdominales, el tiempo de
estancia hospitalaria y la demora en la reanudación de las actividades cotidianas del paciente.

Entre las complicaciones más frecuentes tenemos la infección del sitio quirúrgico y los abscesos
intraabdominales. Alrededor del 5% de las apendicitis no complicadas que han sido
intervenidas de manera convencional o abierta desarrollan infección de la herida quirúrgica.
Mientras que la apendicetomía por vía laparoscópica representa una incidencia menor de
infecciones del sitio quirúrgico; la diferencia es mayor en las apendicitis perforadas (14 frente
a 26%). Los pacientes que presenten aumento de temperatura más leucocitosis y una herida con
bordes normales sin cambio alguno es recomendable realizar una tc de control o una ecografía
para descartar la posibilidad de un absceso intraabdominal. Caso contrario si la herida
quirúrgica no tiene buen aspecto se debe revisar y al comprobar que tiene contenido purulento
por una abertura aponeurótica, e debe solicitar un estudio imagenológico para descartar
acumulación de líquido en cavidad abdominal sin drenar.

En estos casos debemos colocar un dren percutáneo en la acumulación de del líquido purulento
alejándolo de la aponeurosis y así mejore la cicatrización de la herida.

Si se trata de un absceso pélvico cerca de la vagina o del recto se debe realizar un drenaje
transvaginal o transrectal con ayuda ecográfica para evitar un drenaje perineal.

Se puede producir una obstrucción a nivel del intestino delgado en un 1% en la apendicitis no

complicada y en un 3% en las complicadas las cuales pueden aparecer alrededor del primer año.

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Dentro del grupo de mayor riesgo se encuentran los de la tercera edad, con el principal factor
que es el grado de severidad de la presentación de la apendicitis aguda. En este caso se eleva a
un 10% el riego de complicación.

Con la perforación del apéndice el porcentaje sube hasta un 65%. Las principales
complicaciones postquirúrgicas que se relacionan a la severidad son la formación de abscesos,
fistulas cecales y la infección de la herida quirúrgica. Siendo más común la formación de
abscesos intraabdominales en el postoperatorio de las apendicitis perforadas. Hablando de la
infección de la herida el causante principal es el grado de contaminación y el tiempo de la
cirugía. (NAVARRETE, 2018)

COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA SEGÚN EL TIEMPO

POSTOPERATORIO

PRIMER DÍA:

• Hemorragia.
• Evisceración.
• Íleo adinámico.

EN EL DÍA 2 O 3:

• Dehiscencia del muñón apendicular

• Neumonía / atelectasia
• Infecciones del tracto urinario.
• Fístula Enterocutanea.

EN EL DÍA 4 O 5:

• Contaminación o infección del sito quirúrgico.

EN EL DÍA 7:

• Colección o Absceso abdominal.

EN EL DÍA 10:

• Adherencia

DE 15 DÍAS A MÁS:

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 • Pueden aparecer bridas

Se estipula que en las apendicitis agudas no perforadas en un 5% de casos hay complicaciones,

contrario a las apendicitis agudas con perforación las complicaciones ascienden en un 30%.

Usualmente la evolución postquirúrgica de una apendicetomía no complicada se lleva a cabo si

novedades, pero se da una recuperación dolorosa después de la extirpación apendicular que se
encontraba gangrenada y con peritonitis por lo cual debemos insistir en el diagnóstico y
tratamiento temprano. (NAVARRETE, 2018)

FRASE

 La permanencia, perseverancia y persistencia a pesar de todos los obstáculos,

desalientos e imposibilidades: es eso lo que distingue las almas fuertes de las débiles
(Thomas Carlyle)

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BIBLIOGRAFÍA

Bonnie D. Hodge ; Sarang Kashyap ; Arshia Khorasani-Zadeh. (2020). Obtenido

de NCBI: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459205/
Columbia surgery. (s.f.). Obtenido de Columbia surgery:
https://columbiasurgery.org/news/2015/06/04/history-medicine-
mysterious-appendix
Dr. Jesús Edgar De la Torre Paz. (marzo de 2018). Actualidades de apendicitis
aguda en urgencias médicas.
Falcone. (2007). Appendicitis.Pediatric Clinical Advisor.
GR., W. (1983). Presidential address. A History of Appendicitis, 495-506.
Julio, C. (Julio-Septiembre de 2019). Escala de mayor precision para el
diagnostico de apendicitis aguda : analisis comparativo entre la escala de
Alvarado , RIPASA y nueva propuesta. Medigraphic, 41(3 / pag: 144-
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Luca mazzucchelli, C. (s.f.).
Luis Manuel Souza Gallardo, J. L. (2017). Apendicitis aguda . Manejo
quirurgico y no quirurgico.
NAVARRETE, K. J. (2018). TÉCNICAS DE ABORDAJE QUIRÚRGICO EN
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NORMAN J.CARRLESLIE H.SOBIN. (2009). Modern Surgical Pathology
(Second Edition).
Q, P. P. (2011). Cirugía CAE/AEC Surgery 2º ed. España. Editorial
Panamericana, 469-474.
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WILLIAMS, G. R. . (1983). A History of Appendicitis. Annals of Surgery.

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