Está en la página 1de 14

CAPÍTULO

120
Apendicitis
GEORGE A. SAROSI, JR.*

ÍNDICE DEL CAPÍTULO


Perspectiva histórica................................................................2112 Complicaciones.......................................................................2119
Epidemiología..........................................................................2112 Tratamiento.............................................................................2119
Anatomía y embriología...........................................................2113 Resultados...............................................................................2121
Anatomía patológica................................................................2113 Temas especiales....................................................................2121
Patogenia................................................................................2113 Apéndice y colitis ulcerosa....................................................... 2121
Características clínicas............................................................2114 Enfermedad de Crohn del apéndice.......................................... 2121
Diagnóstico.............................................................................2115 Apendicitis recidivante y crónica............................................... 2121
Pruebas analíticas................................................................... 2115 Diverticulitis del apéndice......................................................... 2121
Pruebas de imagen................................................................. 2115 Neoplasias malignas epiteliales del apéndice............................ 2121
Sistemas de puntuación clínica y diagnóstico asistido Apendicectomía incidental o profiláctica.................................... 2122
por ordenador..................................................................... 2118 Apendiculitis epiploica............................................................. 2122
Laparoscopia.......................................................................... 2118
Precisión diagnóstica............................................................... 2118

PERSPECTIVA HISTÓRICA Casi un siglo después, el primer abordaje laparoscópico


de la apendicectomía fue descrito por Kurt Semm, 3 y con el
La primera mención anatómica del apéndice la hizo Leonardo desarrollo de cirugía endoscópica transluminal por orificios
da Vinci a principios del siglo xv. El cirujano alemán Lorenz naturales (NOTES), la primera apendicectomía transvaginal con
Heister 1 registró el primer informe de un caso claramente éxito fue publicada por Santiago Horgan y Mark A. Talamini a
reconocible en 1711, pero no fue hasta 25 años más tarde cuan- principios del año 2009.5
do fue extirpado el primer apéndice inflamado por Claudius
Amyand, un sargento cirujano de la reina Ana, el rey Jorge I y el
rey Jorge II de Inglaterra. Amyand intervino a un niño de 11 años EPIDEMIOLOGÍA
que presentaba un apéndice perforado dentro de una hernia Es la urgencia abdominal aguda más frecuente en países
escrotal y que pudo extirpar y reparar, respectivamente. 2 En desarrollados. La tasa de incidencia cruda de apendicitis
los siglos xviii y xix la opinión médica generalizada era que en EE.UU. en todos los grupos de edad es de 11/10.000 per-
el dolor abdominal agudo con inflamación en el cuadrante sonas al año; 6 se han observado tasas similares en otros
inferior derecho era la consecuencia de la inflamación del ciego países desarrollados. Inexplicablemente, las tasas de apen-
o de sus tejidos circundantes. La descripción moderna de la dicitis son hasta 10 veces menores en países africanos mucho
fisiopatología de la apendicitis y la importancia del apéndice menos desarrollados.7 La tasa de incidencia de la enfermedad
en los síndromes abdominales agudos data de 1886, el año en alcanza su máximo entre los 15 y los 19 años de edad con
el que Reginald Fitz presentó un trabajo en la Medical Society 48,1/10.000 personas al año, disminuye hasta aproximada-
de Massachusetts en el que acuñó el término apendicitis y pro- mente 5/10.000 personas al año hacia los 45 años y después
puso la intervención quirúrgica temprana como tratamiento permanece constante.6 Los hombres tienen mayor riesgo que
correcto.1 las mujeres, con un cociente de casos en la mayoría de las
La primera apendicectomía, como ahora se practica por series de 1,4:1. Se ha estimado que el riesgo de apendicitis
apendicitis aguda clásica, había sido realizada por Lawson durante toda la vida es del 8,6% en hombres y del 6,7% en
Tait en 1880, pero no fue publicada hasta 1889, cuando Char- mujeres.6
les McBurney, uno de los grandes contribuyentes a nuestro En EE.UU. se realizan cada año aproximadamente 250.000
conocimiento de la apendicitis, publicó su recomendación de apendicectomías; los datos de la mayoría de los países europeos
laparotomía temprana para el tratamiento de la apendicitis.3 sugieren que la incidencia de la apendicitis está disminuyendo.
En este trabajo, lo que posteriormente se conoció como punto Entre 1989 y 2000 se observó una disminución de la incidencia
de McBurney se describió como el punto de «máximo dolor, de global de apendicitis del 15% en un estudio inglés;8 se han
1 a 5 cm de la espina ilíaca anterosuperior en un línea trazada observado tendencias temporales similares en Grecia y Finlan-
desde el ombligo».2,4 dia.9,10 Sin embargo, varios estudios de EE.UU. indican que el
número de apendicectomías realizadas para la apendicitis agu-
da ha estado aumentando desde 1995.11,12 Independientemente
*Al autor le gustaría agradecer las notables contribuciones de Richard de la dirección de la tendencia epidemiológica, la apendicitis
H. Turnage, MD, y Kfir Ben-David, MD, a este capítulo en ediciones sigue siendo la indicación más frecuente de cirugía abdominal
previas. urgente.

2112 © 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos


Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 120 Apendicitis   2113

ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA La anatomía superficial clásica del apéndice la describió


McBurney en 1889 y, como se ha mencionado anteriormente,
Se debe considerar que el apéndice vermiforme y el ciego el punto de McBurney está localizado en la unión entre los ter-
forman una unidad anatómica. El apéndice y el ciego, que cios lateral y medio de una línea trazada desde la espina ilíaca
embriológicamente forman parte del intestino medio, se anterosuperior derecha hasta el ombligo.3 Clásicamente esta
forman entre las semanas 8 y 12 de gestación como un esbozo marca superficial ha sido importante tanto para el diagnóstico
que se origina en el asa del intestino medio, antes de que se como para el tratamiento de la apendicitis aguda; sin embargo,
haya perfilado el colon ascendente. Las malformaciones congé- diversos investigadores han mostrado que el apéndice está
nitas del apéndice, como la agenesia y la duplicación, son muy localizado a menos de 5 cm del punto de McBurney en menos
infrecuentes. Con una longitud media de 9 cm,13 el origen del del 50% de los casos.15 Este hallazgo anatómico ayuda a explicar
apéndice varía y el apéndice puede adoptar cualquiera de las por qué el dolor y la sensibilidad localizados en el punto de
posiciones de las manecillas de un reloj si se considera que el McBurney no se encuentran en todos los casos de apendicitis.
centro es el origen del apéndice.
Al contrario que el resto del colon, el apéndice tiene una
capa muscular longitudinal completa. La vascularización
del apéndice se encuentra en un mesenterio separado, el meso­
ANATOMÍA PATOLÓGICA
apéndice, y está formada por una rama apendicular de la rama La apendicitis aguda se clasifica como aguda, gangrenosa o
ileocólica de la arteria mesentérica superior. El drenaje linfático perforada. Los hallazgos macroscópicos más tempranos de la
del apéndice discurre hacia los ganglios linfáticos ileocólicos, apendicitis aguda son inyección de los vasos sanguíneos serosos
compartido con el íleon terminal y el colon derecho. y edema de la pared apendicular. En los casos más avanzados
Aunque el colon derecho está fijo en el retroperitoneo, la superficie serosa es mate y está cubierta por exudados fibrino­
el apéndice y el ciego tienen una posición más variable purulentos; se producen zonas focales de gangrena que están
dentro del abdomen. La posición del apéndice depende de marcadas por una coloración verdosa y negra de la pared, y en
diversos factores: el grado de descenso cecal y de fijación la perforación se produce necrosis focal de la pared apendicular
del ciego al peritoneo, la configuración del ciego, la lon- y se forman abscesos adyacentes.16
gitud del apéndice, las adherencias asociadas y el hábito Microscópicamente cada una de estas formas de apendi-
de la persona. 14 Típicamente la localización del apéndice citis tiene características distintivas. En la apendicitis aguda o
se describe como retrocecal, pélvica, subcecal o paraileal supurativa el infiltrado neutrófilo afecta circunferencialmente
(fig. 120-1). La posición del apéndice tiene implicaciones a la capa muscular propia, se acompaña de inflamación aguda,
clínicas importantes: por ejemplo, debido a que hasta el 60% ulceración de la mucosa, edema y microabscesos en la pared
de las personas tienen un apéndice en posición retrocecal apendicular y trombosis vascular. Los datos fundamentales
o pélvica, la presentación clínica de la apendicitis aguda a de la apendicitis gangrenosa son inflamación transmural del
menudo es atípica, con dolor en el cuadrante superior dere- apéndice con zonas focales de necrosis mural. La trombosis
cho abdominal o suprapúbico. vascular es más llamativa en la apendicitis gangrenosa que
en la supurativa. La presencia de inflamación mucosa aislada
(inflamación «catarral») es más característica de la enteritis y
la colitis infecciosas y no se considera un dato de apendicitis
aguda; para hacer el diagnóstico microscópico de apendicitis la
inflamación se debe extender hasta la muscular propia.16

PATOGENIA
A pesar de más de 100 años de estudio todavía no hay una
única explicación de todas las causas de apendicitis. La hipó-
tesis clásica es que la obstrucción de la luz apendicular por un
fecalito o por hiperplasia linfática produce un aumento de la
presión intraluminal, que a su vez produce hipertensión venosa,
isquemia de la pared apendicular y la consiguiente invasión
bacteriana del apéndice con necrosis y perforación. Hay datos
experimentales en modelos animales que apoyan esta hipótesis
de la etiología de la apendicitis aguda.17 Sin embargo, esta hipó-
tesis no explica todos los casos de apendicitis. La revisión cui-
dadosa de series anatomopatológicas muestra que se encuentra
obstrucción luminal en una pequeña proporción de pacientes.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Hay fecalitos en solo el 3,6 al 27% de los casos de apendicitis


aguda, y la mayoría de las series están en el extremo inferior
del intervalo,16,18 y la hiperplasia linfática es más frecuente en
apéndices no inflamados que en la apendicitis aguda.19 Otras
causas de obstrucción luminal, como cuerpos extraños, tumores
y bridas fibrosas, son infrecuentes. La medición directa de la
presión intraluminal en el momento de la apendicectomía por
apendicitis muestra elevación de la presión solo en una minoría
FIGURA 120-1. Posiciones del apéndice. Se muestran cinco posi- de casos.20
ciones diferentes del apéndice; las variaciones de la posición Una hipótesis alternativa sobre la etiología de la apendicitis
pueden afectar a la presentación clínica de la apendicitis (v. texto). se basa en el concepto de que la infección entérica bacteriana o
(Tomado de Buschard K, Kjaeldgaard A. Investigation and analysis vírica produce ulceración mucosa del apéndice, con la consi-
of the position, fixation, length, and embryology of the vermiform guiente invasión bacteriana por la flora colónica normal. Esta
appendix. Acta Chir Scand 1973; 139:293.) teoría se apoya en el hallazgo de que hasta el 75% de los casos de

Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2114  Sección X  Intestino delgado y grueso

apendicitis presentan una ulceración mucosa superficial bien defi- A veces se produce diarrea en el inicio de la apendicitis,
nida. Además, la ulceración mucosa es un hallazgo más constante aunque no es frecuente. En las primeras 4 a 12 h después del
que la dilatación del apéndice o la presencia de fecalitos y se encuen­ inicio del dolor la mayoría de los pacientes nota náuseas, ano-
tra en fases más tempranas de la evolución de la apendicitis.21 rexia, vómitos o alguna combinación de estos tres síntomas. Las
Un informe encontró la expresión temprana del antígeno del náuseas habitualmente son leves o moderadas, y la mayoría de
citomegalovirus humano (HCMV) en el 64% de los casos de los pacientes tienen solo algunos episodios de vómito. Cuando el
apendicitis aguda y ningún antígeno de HCMV en apéndices vómito es el principal síntoma se debe poner en duda el diagnós-
normales, lo que indica que, en algunos casos, la infección por tico de apendicitis. De manera similar, el vómito que se produ-
CMV podría producir úlceras mucosas y apendicitis aguda.22 ce antes del inicio del dolor debe indicar otros diagnósticos.29
Un respaldo adicional a la importancia de la infección en la Muchos pacientes refieren febrícula o escalofríos; la fiebre
etiología de la apendicitis se encuentra en dos líneas de datos elevada y la tiritona son infrecuentes. El dolor abdominal del
epidemiológicos. La primera se basa en la teoría de la higiene paciente típicamente aumenta de intensidad, y en 12 a 24 h
de la apendicitis propuesta por Barker a mediados de los años se produce un desplazamiento característico del dolor hacia el
ochenta del siglo xx.23 Según esta hipótesis, las modificaciones cuadrante inferior derecho. El carácter del dolor se hace más
de la higiene vinculadas a la revolución industrial dieron lugar sordo y más localizado. La localización del dolor en el cuadrante
a una disminución de las infecciones entéricas en los lactantes, inferior derecho es un hallazgo útil cuando está presente y se
con la consiguiente disminución de la inmunidad frente a estas produce en más del 80% de los pacientes con apendicitis.29
infecciones en la infancia y en la edad adulta joven. Se pensaba En la exploración física la mayoría de los pacientes tiene un
que la adquisición de estas infecciones en fases posteriores aspecto poco grave. La taquicardia es infrecuente en la apendi-
de la vida predisponía a las personas a la apendicitis, lo que citis simple, aunque se puede ver en la apendicitis complicada.
explicaría el aumento de las tasas de incidencia de apendicitis La mayoría de los pacientes con apendicitis simple tiene una
en la primera mitad del siglo xx. La disminución de la tasa temperatura menor de 37,8 °C; la temperatura mayor de 37,8 °C
global de infecciones entéricas en la última mitad del siglo xx se asocia la mayoría de las veces a apendicitis perforada o gan-
explica la disminución global de la apendicitis. La segunda grenosa.30 Al igual que otros pacientes con peritonitis, los pacien-
línea, que apoya la importancia de la infección en la etiología de tes con apendicitis tienden a estar quietos en lugar de moverse
la apendicitis, es la variación estacional de la tasa de incidencia de un lado a otro. La sensibilidad y la rigidez en el cuadrante
de apendicitis y la aparición de grupos temporales y espacia- inferior derecho, tanto voluntarias como involuntarias, son
les de apendicitis, que son en ambos casos datos fundamentales hallazgos frecuentes. La sensibilidad localizada en el cuadrante
de las enfermedades infecciosas.24,25 Sin embargo, es importante inferior derecho es un hallazgo importante cuando está presen-
reconocer que no se ha asociado a ningún agente infeccioso te, pero su ausencia no excluye apendicitis. Existen diversos
específico con todos los casos de apendicitis, lo que indica que métodos para provocar un dolor peritonítico localizado en el
la infección no lo es todo. cuadrante inferior derecho, como el signo de la tos (sensibilidad
También se ha propuesto una disminución de la ingesta puntual con un golpe de tos), la sensibilidad a la percusión y
de fibra dietética (la hipótesis de la fibra) como causa de la la provocación formal de sensibilidad de rebote. Aunque todas
apendicitis. Según esta hipótesis, la disminución de la fibra estas técnicas son razonablemente sensibles, un estudio pequeño
dietética produce unas heces firmes y un aumento del tiem- mostró que la sensibilidad de rebote era el factor predictivo más
po de tránsito entérico, lo que da lugar a más fecalitos y más exacto de la peritonitis localizada asociada a la apendicitis.31
apendicitis. Se pensaba que esta hipótesis explicaba tanto el Otros hallazgos que pueden ser útiles para diagnosticar la
aumento de las tasas de apendicitis a principios del siglo xx apendicitis incluyen el signo del psoas, el signo del obturador,
como las marcadas diferencias de las tasas de apendicitis entre el signo de Rovsing y la sensibilidad rectal. El signo del psoas se
los países occidentales más desarrollados y los países africanos explora haciendo que el paciente en decúbito supino flexione la
menos desarrollados. Sin embargo, han surgido dudas sobre cadera derecha contra resistencia de forma activa o flexionando
esta hipótesis, por varios motivos. Primero, a pesar de la dis- y extendiendo el examinador la cadera derecha del paciente
minución de la fibra dietética en africanos de zonas urbanas, que se encuentra en posición de decúbito lateral izquierdo. Se
las tasas de apendicitis no han aumentado mucho,26 y una serie piensa que el dolor con cualquiera de estas maniobras se debe
prospectiva de África mostró una ingesta elevada de fibra de a la irritación del músculo psoas subyacente por un apéndice
manera continuada incluso en pacientes con apendicitis. 27 retroperitoneal inflamado. El signo del obturador se explora
Segundo, las tasas de apendicitis en el mundo occidental han realizando rotación interna y externa de la cadera derecha
disminuido sin modificaciones de la ingesta de fibra dietética. flexionada. Se piensa que el dolor se debe a que la inflamación
Es probable que cualquiera de los diferentes episodios pre- de un apéndice pélvico irrita al músculo obturador interno
cipitantes (p. ej., obstrucción luminal, infección o traumatismo) adyacente. El signo de Rovsing es el hallazgo de dolor en el cua-
pueda iniciar la rotura de la mucosa apendicular, lo que da lugar drante inferior derecho durante la palpación del lado izquierdo
a la invasión bacteriana y, finalmente, apendicitis. del abdomen o cuando se provoca sensibilidad de rebote en el
lado izquierdo. El dolor rectal puede ser provocado cuando el
dedo del explorador alcanza la pared del recto adyacente al
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS apéndice inflamado. Todos estos hallazgos son útiles cuando
Una historia clínica detallada y una exploración física cuida- están presentes, pero su ausencia no excluye la apendicitis.29
dosa siguen siendo los pilares del diagnóstico de la apendicitis La apendicitis puede ser fácil de diagnosticar cuando su
aguda. Aunque no hay ningún elemento único de la historia, presentación es típica, aunque este tipo de presentación se
de manera aislada, que permita hacer el diagnóstico de manera encuentra solo en el 50 al 60% de los casos. Se puede producir
fiable, la combinación de los síntomas clásicos con la progresión una presentación atípica de apendicitis por diversos motivos.
típica de los síntomas, junto con sensibilidad en el cuadrante Se piensa que la migración clásica del dolor periumbilical has-
inferior derecho, permite tener una elevada exactitud diagnós- ta el cuadrante inferior derecho ocurre cuando el peritoneo
tica. En la manifestación inicial clásica de la apendicitis aguda parietal del cuadrante inferior derecho es irritado por el apéndice
los pacientes observan en primer lugar una molestia epigástrica inflamado. En los casos de apendicitis retrocecal o pélvica puede
o periumbilical inespecífica y mal localizada, que típicamente no producirse esta irritación. Las presentaciones atípicas de
no es intensa y con frecuencia se atribuye a una «indigestión». la apendicitis son particularmente frecuentes en pacientes en
Los pacientes con frecuencia refieren que tienen la sensación de las edades extremas de la vida, en mujeres embarazadas y en
que una deposición haría que mejorara el dolor, y esta sensación pacientes inmunodeprimidos, incluyendo los que tienen sida
se conoce como tenesmo.28 y un recuento bajo de linfocitos CD4.

Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 120 Apendicitis   2115

La apendicitis en lactantes y niños pequeños sigue exacto. Sin embargo, no todas las causas de dolor abdominal
siendo un difícil reto debido a las dificultades para obtener agudo precisan cirugía, y una apendicectomía negativa se
una historia exacta. En niños pequeños es difícil conse­guir asocia a algunos riesgos para el paciente, como la formación
la historia característica del dolor, el dolor en el cuadrante de adherencias, la infección y la incapacidad postoperatoria.
inferior derecho es un hallazgo menos frecuente y tienden a La tabla 120-1 ilustra los diagnósticos frecuentes que pueden
predominar los hallazgos inespecíficos de vómitos, letargo e simular una apendicitis aguda. Esta dificultad diagnóstica se
irritabilidad.32 Es difícil realizar la exploración física debido complica aún más por el hecho de que no haya ningún síntoma,
a la mala colaboración del paciente, y porque se encuentra hallazgo o prueba de laboratorio única que sea completamente
sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho en sensible y específica de apendicitis.29
menos del 50% de los pacientes.33 Además, con frecuencia no
están presentes los hallazgos de laboratorio característicos y la Pruebas analíticas
leucopenia es tan frecuente como la leucocitosis en lactantes Los hallazgos analíticos de la apendicitis aguda incluyen diver-
pequeños.34 Por tanto, son frecuentes los errores diagnósticos y sos marcadores de inflamación aguda. Se ve una elevación del
la frecuencia de apendicitis complicada es hasta del 40 al 70%.35 recuento leucocítico (RL) en el intervalo de 11.000 a 17.000/
El diagnóstico de apendicitis en ancianos también puede ser mm3 en aproximadamente el 80% de los pacientes, pero la espe-
difícil. En los adultos mayores, el patrón clásico de migración cificidad de este hallazgo para la apendicitis aguda frente a
del dolor, sensibilidad en el cuadrante inferior derecho, fiebre otras causas de dolor abdominal agudo es baja.43 En la inmensa
y leucocitosis se observa solo en el 15-30% de los casos.34,36 Los mayoría de los pacientes con apendicitis también se ve aumento
pacientes ancianos también tienden a solicitar atención médica de la proporción de granulocitos en el RL total, o una elevación
más tarde que los pacientes más jóvenes. Por todos estos moti- del recuento total de neutrófilos (desviación a la izquierda), pero
vos, las tasas de complicación y perforación pueden ser de hasta tampoco es específica de apendicitis.43 Se piensa que la proteína
el 63% en pacientes mayores de 50 años de edad.37 C reactiva (CRP), que es un reactante de fase aguda sintetizado
La aparición de la apendicitis durante la gestación también por el hígado, aumenta en las primeras 12 h después del inicio
se asocia a una presentación atípica, particularmente en las últi- de un proceso inflamatorio agudo. Aunque está elevada en el 50
mas etapas de la gestación. En una serie solo el 57% de las muje- al 90% de los casos de apendicitis, la concentración de CRP es
res gestantes con apendicitis presentaban la progresión clásica inespecífica cuando se utilizan valores de corte de 5 a 25 mg/l.44
del dolor.38 Las náuseas y los vómitos tienden a ser más fre- Con frecuencia se realiza un análisis de orina en pacientes con
cuentes en mujeres gestantes con apendicitis, pero también son apendicitis aguda para excluir una infección urinaria, pero hay
hallazgos frecuentes durante la gestación normal. La fiebre y alteraciones leves, piuria o hematuria, en aproximadamente el
la leucocitosis son menos frecuentes durante el embarazo en 50% de los casos de apendicitis.45
comparación con otros grupos de pacientes. La utilidad de Ha habido cierto debate sobre la utilidad de los estudios
la leucocitosis queda limitada por la leucocitosis fisiológica de la de laboratorio en el diagnóstico de la apendicitis aguda. En
gestación. Aunque se encuentra dolor abdominal y sensibilidad pacientes con un cuadro clásico por la historia y la exploración
en el lado derecho en más del 80% de las mujeres gestantes con física, muchos autores piensan que los estudios de laboratorio
apendicitis, el dolor está localizado en el cuadrante inferior aportan poca información adicional. Sin embargo, cuando se
derecho solo el 60% de las veces.39 consideran todos los casos de apendicitis, se ha demostrado
Los pacientes inmunodeprimidos en general, y los pacientes que la adición de estudios de laboratorio como RL, desviación
con sida en particular, representan un grupo difícil en rela- a la izquierda y CRP mejora la precisión diagnóstica.46 Cuan­
ción con el diagnóstico de apendicitis. Se ha informado de dolor do los hallazgos clínicos se comparan con los marcadores de la
abdominal en el 12-45% de los pacientes con sida y apendici- inflamación, estos marcadores son factores predictivos de
tis. El espectro de diagnósticos responsables de este dolor es apendicitis más sólidos que los hallazgos históricos o físicos
notablemente mayor que en los pacientes sin el VIH, e incluye individuales. La comparación directa del RL y de la CRP indica
infecciones oportunistas y tumores, aunque en la mayoría de que el RL o el recuento de granulocitos totales es más sensible
los casos el dolor está relacionado con un diagnóstico no aso- y exacto que la CRP para la detección de apendicitis aguda.44,46
ciado con el VIH.40 La investigación indica que la apendicitis El rendimiento diagnóstico de los marcadores de la inflamación
ocurre más a menudo en pacientes infectados por el VIH que es incluso mejor para identificar a los pacientes que tienen
en pacientes sin el VIH, con un incremento de cuatro veces en apendicitis perforada.
la incidencia.41 Aunque los pacientes con sida habitualmente Se debe realizar un hemograma completo a todos los pacien-
tienen los síntomas clásicos de apendicitis, con frecuencia hay tes con sospecha de apendicitis aguda. A las mujeres en edad
un antecedente de dolor abdominal crónico. La diarrea también fértil se les debe realizar una prueba del embarazo. La utilidad
es un síntoma inicial de apendicitis más frecuente en pacientes de otras pruebas de laboratorio, como amilasa, pruebas bio-
positivos al VIH, y la leucocitosis es relativamente infrecuen- químicas hepáticas y análisis de orina, radica en que ayuda a
te. La disminución del recuento de linfocitos CD4 se asocia a excluir otros diagnósticos que pueden simular una apendicitis
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

retrasos en la solicitud de atención médica y a mayores tasas aguda (v. tabla 120-1).


de perforación.42 A pesar de las dificultades del diagnóstico de
apendicitis en pacientes con el VIH, el resultado de la cirugía Pruebas de imagen
con un tratamiento adecuado es bastante bueno, con una tasa Tradicionalmente las pruebas de imagen habituales han sido
de mortalidad nula y una tasa de complicaciones del 13% en poco útiles en pacientes con sospecha de apendicitis aguda.
las series más extensas, lo que es comparable a la evolución de Como se afirma en el libro de texto quirúrgico clásico Cope’s
los pacientes sin el VIH.42 Early Diagnosis of the Acute Abdomen, «una confianza excesiva
en los estudios de laboratorio y en las evaluaciones radiológicas
con frecuencia confundirá al médico, especialmente si la anam-
DIAGNÓSTICO nesis y exploración física son poco diligentes y completas».29,31
El diagnóstico de apendicitis sigue siendo un reto clínico En el 50 al 60% de los casos el diagnóstico de apendicitis no
importante debido a las muchas entidades diferentes que se precisa estudios de imagen y se puede hacer únicamente con
manifiestan con dolor abdominal agudo y las manifestaciones datos clínicos.47,48 Cuando el diagnóstico es menos evidente
iniciales relativamente inespecíficas de la enfermedad. Como se pueden utilizar diversos estudios de imagen para ayudar a
la evolución natural de la apendicitis se considera como una confirmar o excluir el diagnóstico de apendicitis aguda: radio-
progresión dependiente del tiempo hacia la perforación, hay grafía simple de abdomen, ecografía abdominal, gammagrafía
cierta urgencia en la realización de un diagnóstico rápido y y TC abdominal y pélvica.

Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2116  Sección X  Intestino delgado y grueso

TABLA 120-1 Diagnóstico diferencial de la apendicitis

Diagnóstico Hallazgos que ayudan a diferenciar de la apendicitis


Enteritis bacteriana o vírica Las náuseas, los vómitos y la diarrea son intensos; el dolor habitualmente aparece después del
vómito
Apendiculitis epiploica Dolor focal abdominal y en la palpación que no se irradia ni progresa; los pacientes presentan pocos
síntomas gastrointestinales distintos, como anorexia o náuseas. Los análisis suelen ser normales
Adenitis mesentérica La duración de los síntomas es más prolongada; la fiebre es infrecuente; los hallazgos físicos del
CID son menos marcados; el recuento de leucocitos completo habitualmente es normal
Pielonefritis Es más probable que el dolor se sienta en el flanco derecho; son frecuentes la fiebre elevada y los
temblores; piuria o bacteriuria marcada y síntomas urinarios están presentes; la rigidez abdominal
es menos marcada
Cólico nefrítico El dolor irradia a la ingle derecha; hematuria significativa; el carácter del dolor es claramente cólico
Pancreatitis aguda El dolor y los vómitos son más intensos; la sensibilidad está peor localizada; hay elevación de la
concentración sérica de amilasa y lipasa
Enfermedad de Crohn Antecedentes de episodios recurrentes similares; la diarrea es más frecuente; la masa
palpable es más frecuente; puede haber presentado o presentar actualmente manifestaciones
extraintestinales
Colecistitis Es frecuente un antecedente de episodios previos; el dolor y la sensibilidad son mayores; el dolor
se irradia al hombro derecho; las náuseas son más marcadas; hay mayor probabilidad de que los
estudios bioquímicos del hígado sean anormales
Diverticulitis de Meckel Muy difícil distinguir en el preoperatorio de la apendicitis
Diverticulitis cecal Difícil de distinguir en el preoperatorio de la apendicitis; los síntomas son más leves y de mayor
duración; la TC es útil; normalmente los pacientes son de mayor edad
Diverticulitis sigmoide Normalmente ocurre en pacientes de mayor edad; es más frecuente la modificación del hábito
intestinal; el dolor se irradia a la zona suprapúbica, no al CID; la fiebre y el recuento de leucocitos
son mayores
Obstrucción del intestino delgado Cirugía abdominal previa; dolor cólico; los vómitos y la distensión son más marcados; es
infrecuente la localización en el CID
Gestación ectópica Irregularidad menstrual previa; la progresión característica de los síntomas está ausente; síncope;
prueba de gestación positiva
Rotura de un quiste ovárico Se produce a la mitad del ciclo menstrual; inicio súbito del dolor; las náuseas y los vómitos son
menos frecuentes; el recuento de leucocitos es normal
Torsión ovárica Los vómitos son más marcados y se producen al mismo tiempo que el dolor; la progresión de los
síntomas está ausente; con frecuencia se palpa una masa abdominal o pélvica
Salpingitis aguda o absceso Mayor duración de los síntomas; el dolor comienza en el abdomen inferior; con frecuencia existe un
tuboovárico antecedente de ETS; a menudo están presentes secreción vaginal y marcada sensibilidad cervical

CID, cuadrante inferior derecho; ETS, enfermedad de transmisión sexual.

Radiografías simples de abdomen enfermedades biliares y ginecológicas, sigue habiendo con-


Las radiografías simples de abdomen con frecuencia son el estu- troversia sobre su utilidad en el diagnóstico de la apendicitis
dio de imagen inicial en pacientes con dolor abdominal agudo. aguda.
Los hallazgos de la radiografía simple de abdomen compatibles Las características ecográficas de la apendicitis están bien
con apendicitis incluyen un coprolito radiopaco en el cuadrante definidas. Con un transductor de 5 o de 7,5 MHz se utiliza la
inferior derecho, íleo focal en el cuadrante inferior derecho o técnica de compresión gradual para desplazar las asas móviles
un asa centinela, pérdida de la sombra del psoas derecho y del intestino del cuadrante inferior derecho del abdomen. Se
una masa de tejido blando en el cuadrante inferior derecho. puede establecer el diagnóstico de apendicitis de manera fiable
Todos estos hallazgos son indicativos de apendicitis, aunque si se identifica un asa de intestino de extremo ciego no com-
no definitivos. En un estudio prospectivo en el que se solicitó presible de 7 mm o más de grosor (fig. 120-2). El hallazgo de
una radiografía simple de abdomen a todos los pacientes con una sombra por un apendicolito, la inflamación pericecal y la
sospecha de apendicitis, la radiografía modificó el abordaje acumulación pericecal localizada de líquido apoyan el diagnós-
clínico en solo el 6% de los casos.49 tico de apendicitis.50 Un trabajo reciente que analiza la ecografía
La radiografía simple de abdomen se debe utilizar en la evalua- en la apendicitis pediátrica indica que el hallazgo de grasa
ción de la apendicitis aguda solo cuando se piensa que es probable periapendicular inflamada puede ser el mejor factor predictivo
una obstrucción o perforación intestinal. Se debe desaconsejar su de apendicitis, y que el enfoque de hallazgos inflamatorios
utilización sistemática en la evaluación de la apendicitis. en lugar de las características anatómicas del apéndice puede
mejorar la exactitud del diagnóstico.51 La apendicitis se excluye
Ecografía durante el estudio ecográfico por demostración de un apéndice
La ecografía abdominal se ha utilizado para estudiar el abdo- normal. Un apéndice normal, sin embargo, se demuestra en
men agudo desde los años ochenta. Aunque se considera menos del 50% de los adultos por un ecografista experto, lo que
que la ecografía es la prueba de imagen de elección para las reduce el valor de un estudio ecográfico «negativo».52
Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 120 Apendicitis   2117

FIGURA 120-2. Ecografías transversales (A y B) y longitudinal (C) del cuadrante inferior derecho que muestran un apéndice (Ap) tumefacto
y no compresible que en la operación resultó ser una apendicitis aguda. (Por cortesía de Roy A. Filly, MD, San Francisco, CA.)

En una revisión acumulada, la sensibilidad publicada del para facilitar el diagnóstico de la apendicitis atípica. Se ha utili-
estudio ecográfico en el diagnóstico de apendicitis en adultos zado una amplia variedad de técnicas para la TC con protocolo
fue del 86%, y su especificidad, del 81%.53 Por el contrario, la de apéndice, que difieren en cuanto a la cantidad de abdomen
exploración ecográfica parece ser más sensible y específica estudiado, el grosor de los cortes individuales y los tipos de con-
en niños que en adultos, con una sensibilidad y especificidad traste utilizados. A partir de estos estudios se han obtenido varias
superior al 90% en la mayoría de las series y la detección de un conclusiones: son mejores los cortes finos (5 mm) que los gruesos
apéndice normal hasta en el 90% de los niños.54,55 Hay algunas (10 mm),61 y el contraste i.v. y/o entérico mejora la exactitud.
limitaciones importantes en la utilidad de la ecografía para el Los hallazgos de la TC compatibles con apendicitis inclu-
diagnóstico de la apendicitis. Todas las técnicas basadas en la yen un apéndice inflamado y distendido (> 6 mm) que no se
ecografía dependen del ecografista. Los excelentes resultados llena con contraste ni aire (fig. 120-3), y que con frecuencia se
mencionados en estudios fueron realizados por ecografistas acompaña de un apendicolito o un engrosamiento de la pared
interesados en el tema y expertos. En un estudio multicéntrico apendicular; la inflamación periapendicular, el engrosamiento
centrado en el diagnóstico del abdomen agudo, la sensibilidad apical cecal y las acumulaciones pericecales de líquido son
real de la ecografía cayó al 55%.56 Trabajos recientes también hallazgos asociados en la apendicitis.62 La identificación de un
se han centrado en la función de la ecografía realizada por el apéndice normal o el hallazgo de una patología intraabdominal
cirujano en la cabecera del paciente para el diagnóstico de apen- alternativa constituye un estudio negativo.
dicitis. Una revisión sistemática reciente indicó que la exactitud La realización de TC en la apendicitis ha sido impresionante,
de la ecografía realizada por el cirujano se podría aproximar a con tasas de sensibilidad del 94% y especificidad del 95% en una
la realizada por el radiólogo, pero este hallazgo era considera- revisión recogida de varios estudios.53 Se consiguen los mejores
blemente heterogéneo.57 El estudio ecográfico también es menos resultados cuando se administra contraste entérico por vía oral
sensible en pacientes con un IMC superior a 25 y en los que y rectal y se produce opacificación del ciego por el contraste.
tienen apendicitis perforada.58 Por último, el estudio ecográfico Las limitaciones de la TC en la apendicitis incluyen el tiempo
es más útil para la confirmación que para excluir el diagnóstico necesario para que el contraste entérico llene el intestino, la
de apendicitis, lo que reduce su utilidad clínica en pacientes con disminución de la sensibilidad en pacientes con baja grasa
poca probabilidad pretest de presentar apendicitis. corporal, las reacciones alérgicas a los medios de contraste i.v.,
la exposición a radiaciones ionizantes y el coste.
Estudios gammagráficos
Se ha propuesto la utilidad de los estudios gammagráficos para
ayudar al diagnóstico de los casos inciertos de apendicitis. Se Abordaje global de las pruebas de imagen
utilizan dos técnicas principales, el marcado de los leucocitos del No se ha determinado definitivamente cuál es la mejor prueba
paciente con 99mTc-hexametilpropilenamina oxima (HMPAO) y de imagen para todos los pacientes en quienes el diagnóstico
los anticuerpos antigranulocitos marcados con 99Tc. En ambos de apendicitis no se puede hacer de forma fiable a partir de la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

casos se considera diagnóstica de apendicitis la acumulación del historia clínica, la exploración física y los análisis de laboratorio.
radioisótopo en el cuadrante inferior derecho. Se han publicado Sin embargo, basándose en las pruebas actuales, parece que
valores de sensibilidad para los estudios gammagráficos del la TC es más sensible, más específica y menos dependiente
91 al 94%, con especificidades en el intervalo del 82 al 94%.59 del radiólogo que la ecografía en los adultos.63,64 En mujeres
Las limitaciones de estas técnicas siguen siendo su escasa dis- embarazadas y en pacientes muy delgados, especialmente en
ponibilidad en todos los hospitales, el tiempo relativamente centros con ecografistas expertos, la ecografía abdominal es
prolongado necesario para realizarlas y la dependencia del probablemente una alternativa como primer estudio radiológico
operador en la interpretación. en casos de apendicitis atípica. En pacientes embarazadas con
hallazgos equívocos en el estudio ecográfico, el seguimiento
Tomografía computarizada radiológico con RM se ha demostrado que es tan fiable como la
Se considera que la TC abdominal es el estudio de imagen de TC y debe ser el siguiente estudio para confirmar el diagnóstico
elección en los casos no clásicos de apendicitis. Con la aparición de apendicitis.65 En pacientes pediátricos, cuando no se puede
de los tomógrafos de TC helicoidales rápidos y multidetector, hacer el diagnóstico de apendicitis de manera fiable después de
la TC se utiliza cada vez más para evaluar a los pacientes con la evaluación por un cirujano pediátrico, la ecografía debe ser la
dolor abdominal agudo. Se considera que la TC es útil para el primera prueba que se pida. Esta recomendación se basa en el
diagnóstico de absceso apendicular, y es frecuente el tratamiento aumento de la sensibilidad de la ecografía en niños y el aumento
de estos abscesos basado en la TC.60 Desde los años noventa, teórico de 10 veces del riesgo de cáncer a lo largo de toda la
diversos autores han propuesto ampliar las indicaciones de la TC vida que conlleva la exposición de los niños a las radiaciones
Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2118  Sección X  Intestino delgado y grueso

FIGURA 120-3. TC que muestra hallazgos diagnósticos de apendicitis aguda. A. Cambios inflamatorios difusos en el mesenterio que rodea
el íleon distal y el ciego en un paciente con apendicitis. B. Se ve un fecalito en la luz apendicular (flecha). (Por cortesía de William R.
Brugge, MD, Boston, Mass.)

ionizantes.66 En pacientes de cualquier edad, el paso inicial para A pesar de estos prometedores resultados, se deben plantear
evaluar a los pacientes con sospecha de apendicitis aguda debe algunas advertencias. La mayoría de los estudios de laparos-
ser la evaluación del paciente por un cirujano con experiencia copia diagnóstica refiere exploraciones realizadas bajo anestesia
porque esta evaluación diagnóstica es al menos igual de exacta general, lo que hace que esta prueba consuma muchos recursos
que cualquier estudio de imagen.67 cuando se compara con los estudios de imagen radiológicos.
Aunque la laparoscopia diagnóstica se puede realizar bajo
Sistemas de puntuación clínica y diagnóstico asistido anestesia local, limitaciones técnicas inherentes reducen su tasa
por ordenador de éxito. Por ejemplo, en la laparoscopia pélvica ginecológica
De acuerdo con datos que indican que la experiencia del realizada bajo anestesia local no se pudo visualizar comple-
explorador mejora la exactitud diagnóstica en la apendicitis tamente la pelvis en hasta el 15% de los casos;73 esta tasa de
aguda, desde los años noventa se han elaborado varios sis- exploración incompleta es mucho mayor que la de la TC. En la
temas de puntuación para facilitar el diagnóstico de apendicitis. actualidad no se puede recomendar la laparoscopia diagnóstica
La mayoría de estos sistemas de puntuación asignan pesos respecto a la TC con protocolo apendicular como prueba inicial,
numéricos a hallazgos de la anamnesis, la exploración física aunque probablemente se deba utilizar como complemento a
y datos de laboratorio en un intento de predecir la probabi- la evaluación mediante TC o ecografía cuando los resultados
lidad de apendicitis. Se han publicado más de 10 sistemas de de estas pruebas sean equívocos.
puntuación diferentes, todos los cuales tienen como objetivo
reducir los errores diagnósticos y las tasas de apendicectomía Precisión diagnóstica
negativa. En una evaluación del rendimiento de múltiples sis- El concepto de precisión diagnóstica se refiere al hecho de que
temas de puntuación publicados en un único conjunto de datos no todos los pacientes con un diagnóstico preoperatorio de
en pacientes bien definidos, la capacidad de todos los sistemas apendicitis revelan una apendicitis aguda en la operación. Como
de puntuación de predecir la apendicitis fue decepcionante.68 el riesgo de perforación apendicular depende del tiempo, con
La capacidad de los sistemas de puntuación de ofrecer un el consiguiente aumento de las complicaciones, es importante
buen rendimiento cuando se aplican a poblaciones de pacientes realizar el diagnóstico de apendicitis lo más rápido posible.74
diferentes a la población para la que se elaboraron sigue siendo En consecuencia, las decisiones terapéuticas con frecuencia se
un problema; otros estudios han señalado resultados similares toman con información clínica incompleta. Se considera que una
analizando puntuaciones individuales.69 En este momento no apendicectomía es «negativa» cuando se encuentra un apéndice
hay ningún sistema de puntuación aplicable de manera univer- normal en una exploración por apendicitis aguda.
sal al diagnóstico de apendicitis aguda. Tradicionalmente se ha encontrado una relación inversa
entre la frecuencia de apendicectomías negativas y la frecuencia
Laparoscopia de perforación en la operación. Algunos estudios han mostrado
La laparoscopia se ha propuesto para ayudar con el diagnóstico que el aumento de la precisión diagnóstica en la operación
en casos equívocos de apendicitis aguda. La introducción de produce un aumento de la tasa de perforaciones,75 se pensaba
un laparoscopio en el abdomen permite la inspección directa que el equilibrio era la consecuencia del mayor tiempo nece-
del apéndice sin apendicectomía, si el apéndice es normal. El sario para confirmar la etiología del dolor abdominal agu­
atractivo de este abordaje es máximo en mujeres en edad fértil do en ausencia de pruebas específicas de apendicitis. Con el
ya que las causas ginecológicas de dolor abdominal agudo objetivo de evitar las complicaciones, la enseñanza tradicional
pueden enmascarar el diagnóstico y con frecuencia son sus- ha sido aceptar cierta tasa de apendicectomías negativas para
ceptibles de tratamiento laparoscópico. En dos estudios pros- mejorar la evolución de los pacientes. Sin estudios de imagen
pectivos de laparoscopia diagnóstica por posible apendicitis diagnósticos, una tasa de apendicectomías negativas del 10 al
se encontraron causas ginecológicas de dolor en el 48 al 73% 30% con una tasa de perforaciones del 10 al 25% representa un
de las mujeres con un apéndice normal.70,71 Como existen algu- «buen» equilibrio;6,30,47 en estas series la tasa de apendicectomías
nos datos, aunque débiles, que indican que la apendicectomía negativas fue mayor en mujeres que en hombres.
puede predisponer a las mujeres a infertilidad tubárica, 72 es En los últimos años, el uso de los estudios radiológicos ha
deseable evitar las apendicectomías innecesarias en mujeres mejorado la precisión diagnóstica de apendicitis sin el aumento
en edad fértil. La laparoscopia diagnóstica se ha utilizado en simultáneo del riesgo de perforación. En series de estudios en
dos series prospectivas para casi eliminar las apendicectomías un único centro en las que se utilizó estudio radiológico de for-
negativas en mujeres en edad fértil.70,71 ma selectiva o universal en casos de sospecha de apendicitis, las

Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 120 Apendicitis   2119

tasas de apendicectomías negativas se han reducido hasta entre en los que se ha demostrado que tienen un apéndice normal en
el 2 y el 8%, sin aumento de las tasas de perforación.47,48,76-79 Esta la intervención quirúrgica, solo en alrededor del 30% se
mejoría en la precisión diagnóstica se ha observado en todos encuentran hallazgos intraabdominales que puedan explicar
los grupos de pacientes, pero especialmente en las mujeres y los sus síntomas.
niños. De forma notable, los datos del Washington State Surgical
Care Outcomes and Assessment Program (SCOAP) han demos-
trado que, a nivel nacional, el uso de estudios radiológicos para COMPLICACIONES
confirmar el diagnóstico de apendicitis ha disminuido la tasa de La principal complicación de la apendicitis no tratada es la
apendicectomías negativas desde un 15,4 a un 4,5%. Con el uso perforación, con la consiguiente formación de peritonitis, abs-
creciente de estudios radiológicos en todo el estado durante el ceso y pileflebitis. En conjunto la frecuencia de perforación está
período 2006-2010, la tasa de apendicectomías negativas cayó entre el 10 y el 30% en la mayoría de las series; sin embargo,
desde el 12 hasta el 4,5% sin incremento de la tasa de perfora- esta frecuencia varía mucho con la edad; la perforación es más
ción.80 Estos resultados indican que con los estudios de imagen frecuente en las edades extremas de la vida. Se han publicado
diagnósticos se aumenta la certeza diagnóstica sin exponer a tasas de perforación de hasta el 90% en niños menores de
los pacientes a un aumento del riesgo de perforación. Todavía 2 años de edad,33 y los pacientes mayores de 70 años de edad
no está claro si una política de mayor utilización de estudios de tienen tasas de perforación de entre el 50 y el 70%. 37,85 Los
imagen para el diagnóstico de la apendicitis va a ser rentable, pacientes entre 10 y 30 años de edad tienen las menores tasas
aunque los datos iniciales indican que puede serlo si se puede de perforación, generalmente entre el 10 y el 20%.
evitar un número suficiente de exploraciones negativas.81 El riesgo de perforación parece aumentar cuanto más dura
Como consecuencia de todas estas modalidades diagnós- la enfermedad, particularmente después de 24 h. Normal-
ticas recientes está surgiendo un nuevo abordaje del pacien- mente se piensa que la perforación del apéndice es una con-
te con dolor abdominal agudo y sospecha de apendicitis secuencia del retraso en el diagnóstico, y varios estudios han
(fig. 120-4). El objetivo de este nuevo abordaje se basa en mostrado que los pacientes con perforación tienen síntomas
utilizar técnicas de imagen y laparoscopia para eliminar la que duran en promedio 30 h más que los de los pacientes con
observación intrahospitalaria como herramienta para mejorar apendicitis simple.74 Gran parte de este retraso parece deberse
la exactitud diagnóstica, reduciendo el tiempo necesario para más al retraso en la solicitud de asistencia médica que a la toma
aumentar la certeza diagnóstica y disminuyendo la probabi- de decisiones médicas, pero los pacientes con perforación con
lidad de complicaciones dependientes del tiempo. frecuencia tienen manifestaciones atípicas de apendicitis, lo
Existe un fuerte incentivo para evitar las apendicectomías que prolonga el tiempo empleado en el diagnóstico.
negativas más allá del orgullo diagnóstico. Datos de Suecia Los pacientes con perforación tienen mayor probabilidad
revelan que los pacientes sometidos a una apendicectomía de tener fiebre significativa, leucocitosis y hallazgos físicos de
negativa tienen una mayor tasa de mortalidad estandarizada peritonitis que los pacientes con apendicitis no complicada.
(SMR) a los 30 días que incluso los pacientes con apendicitis Aunque con frecuencia se puede predecir la perforación en el
perforada. Las principales causas de mortalidad en los pacientes preoperatorio de acuerdo con la presencia de estos hallazgos, no
con apendicectomía negativa son enfermedad cardiovascular todos los pacientes con estos hallazgos tienen perforación.86 La
y causas infecciosas.82 Este aumento de la tasa de mortalidad perforación libre en la cavidad peritoneal produce hallazgos de
estandarizada persiste a los 5 años, lo que indica que las con- peritonitis difusa y se puede asociar a aire intraperitoneal libre
secuencias de la apendicectomía negativa tienen efectos sobre en la radiografía simple de abdomen. Es difícil distinguir antes
la salud a largo plazo.83 Además, se han publicado tasas de de la operación a los pacientes con peritonitis generalizada
complicaciones del 5 al 15% con la extirpación de un apéndice por apendicitis de los pacientes con otras causas de peritonitis
normal, la mayoría de las cuales son infecciosas, incluidas infec- difusa.
ciones de heridas, pulmón y vías urinarias. Se ha publicado un Se produce un absceso después de la perforación si el apén-
2,8% de riesgo de obstrucción del intestino delgado después dice perforado está separado del resto de la cavidad peritoneal
de una apendicectomía, pero, en los casos de apendicectomía por su localización retroperitoneal, por asas de intestino del-
negativa (es decir, apendicectomía con un apéndice normal), se gado o por epiplón. Inicialmente se forma una acumulación
ha observado un mayor riesgo de obstrucción.84 De los pacientes localizada de tejido inflamatorio (flemón) y posteriormente
se forma un absceso verdadero. En la exploración física los
pacientes con un absceso por apendicitis con frecuencia tienen
una masa abdominal palpable en el cuadrante inferior derecho.
La complicación más grave de la perforación apendicular
es la tromboflebitis séptica de la vena porta, también conocida
como pileflebitis. La pileflebitis era la causa más frecuente a
principios del siglo xx; en la actualidad, es la diverticulitis. Se
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

debe considerar esta infrecuente complicación en un pacien-


te con apendicitis que tenga fiebre elevada e ictericia leve.
El tratamiento de la pileflebitis es el control de la infección
desencadenante y tratamiento antibiótico a largo plazo (4-6
semanas). Los principales gérmenes causantes de pileflebitis
son aerobios entéricos gramnegativos y anaerobios. Incluso
con un tratamiento agresivo, la incidencia de absceso hepático
después de una pileflebitis es del 50%, con tasas de mortalidad
del 30 al 50%.87 Una complicación a largo plazo de la pileflebitis
es la trombosis de la vena porta con transformación cavernosa
de la vena porta y varices esofagogástricas.

TRATAMIENTO
FIGURA 120-4. Algoritmo para el tratamiento del paciente con sos- El tratamiento de la apendicitis aguda ha sido y sigue siendo la
pecha de apendicitis. AO, análisis de orina; EF, exploración física; apendicectomía, a pesar de la aparición de sofisticadas moda-
HC, hemograma completo. lidades diagnósticas y terapéuticas. Poco ha cambiado desde

Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2120  Sección X  Intestino delgado y grueso

que Fitz y McBurney propusieran el tratamiento quirúrgico tiempo y está asociada con costes hospitalarios más elevados,
temprano de la apendicitis a finales del siglo xix. Se recomienda mientras que los costes totales de la asistencia son similares.
la apendicectomía, aun cuando algunos casos de apendicitis se En este punto no es posible decir que un procedimiento sea
resuelven espontáneamente. Aunque estudios pequeños han superior a otro para todos los pacientes, pero actualmente el
demostrado que la gran mayoría de los casos mejorarán con 75% de las apendicectomías realizadas en EE.UU. utilizan la vía
antibióticos i.v. solos, un metaanálisis reciente de cinco estudios laparoscópica.92 Para algunos grupos de pacientes es preferible
controlados con diseño al azar que compararon antibióticos y la apendicectomía laparoscópica, especialmente para las muje-
apendicectomía demostró una tasa de fracaso del tratamiento res jóvenes, los pacientes que necesitan volver al trabajo tan
del 40% para los antibióticos, debido principalmente a apendi- pronto como sea posible y los que tienen diagnóstico incierto.91
citis recidivante.88 Actualmente carecemos de la capacidad de Además, muchos consideran a la apendicectomía laparoscópica
identificar casos autolimitados de forma prospectiva, y esperar como el procedimiento de elección para el tratamiento de la
la resolución sitúa a los pacientes en riesgo de perforación, con apendicitis aguda en los pacientes con obesidad mórbida, ya
sus complicaciones posiblemente fatales. Por consiguiente, la que se ha asociado con una menor duración de la estancia hos-
apendicectomía es una urgencia quirúrgica, no una verdadera pitalaria y una menor morbilidad.93,94
emergencia. Los pacientes con apendicitis deben recibir líquidos Una excepción a la afirmación de que todos los pacientes
i.v. apropiados para corregir la depleción de volumen y los con apendicitis aguda precisan una apendicectomía urgente
desequilibrios electrolíticos y antibióticos i.v. para reducir las son los pacientes con perforación y una masa palpable en el
tasas de infección de la herida, y se les debe llevar al quirófano cuadrante inferior derecho. Estos pacientes habitualmente tie-
cuando estén estables. Se pueden tomar breves períodos de nen una inflamación periapendicular extensa o un absceso. En
tiempo para optimizar las enfermedades médicas asociadas pacientes con una masa palpable y que no tengan peritonitis
del paciente antes de la operación, pero retrasos prolongados difusa y toxicidad, el tratamiento inicial puede ser quirúrgico o
aumentan la frecuencia de perforación y comprometen la evo- no quirúrgico. Aunque la calidad de los datos es deficiente, un
lución. metaanálisis que comparaba la cirugía temprana con el trata-
Hay dos abordajes quirúrgicos estándar para realizar una miento conservador mostró que la intervención quirúrgica tem-
apendicectomía, la apendicectomía abierta y la apendicectomía prana se puede asociar a una mayor tasa de complicaciones.95
laparoscópica. La apendicectomías abierta se realiza a través de Con el tratamiento no quirúrgico inicial se deja a los pacientes
una incisión en el cuadrante inferior derecho con separación en reposo intestinal, se les administran líquidos y antibióticos
muscular; se puede utilizar una incisión cutánea oblicua o i.v. y se realiza una TC del abdomen. Si se descubre un absceso
transversal. El apéndice se identifica y se reseca aun cuando se único de 3 cm o mayor se realiza el drenaje percutáneo del abs-
encuentre que es normal. Si es normal se reseca principalmente ceso bajo guía TC. Si se encuentran múltiples abscesos o si el
para prevenir una confusión diagnóstica futura, y se realiza una paciente no mejora en 24 o 48 h de tratamiento conservador se
exploración para identificar otras causas intraabdominales de realiza el drenaje quirúrgico. Se han descrito tasas de éxito del
los síntomas del paciente. Si se encuentra otra patología quirúr- 88 al 95% con el tratamiento no quirúrgico inicial.96,97 Después
gica en la exploración, esta incisión inicial se puede extender o de la resolución de la enfermedad aguda en pacientes ancianos
se puede realizar una diferente para abordar el problema. En en los que existe la posibilidad de un cáncer cecal perforado,
casos avanzados con inflamación grave puede ser necesaria se debe realizar una colonoscopia, un enema con bario o una
una cecoectomía.89 Se debe drenar todos los abscesos y se debe colonografía virtual, porque la incidencia de cáncer apendicular
irrigar y cerrar el abdomen. o cecal en pacientes mayores de 60 años de edad que consultan
El otro abordaje frecuente de la apendicectomía es la apen- por apendicitis aguda puede superar un 20%.98 Algunos autores
dicectomía laparoscópica. Esta técnica, descrita por primera vez recomiendan la apendicectomía diferida cuando se haya resuel-
por Semm en 1983,3 ha sido el tema de muchos estudios desde to la inflamación aguda (6 a 12 semanas después); sin embargo,
entonces. Esta técnica de apendicectomía laparoscópica se ha sigue habiendo controversia sobre la apendicectomía diferida
estandarizado y típicamente se realiza mediante una técnica de porque la tasa de apendicitis recidivante es menor del 20% al
tres trocares. Después de acceder al abdomen se inspecciona cabo de 1 año.99
el apéndice y todo el abdomen. Si el apéndice está inflamado La cirugía endoscópica transluminal por orificio natural
se realiza una apendicectomía. Si se encuentra otra patología (NOTES) es un campo emergente en la cirugía mínimamente
quirúrgica intraabdominal se puede tratar por vía laparos- invasiva que está impulsando el desarrollo de nuevas tecnolo-
cópica o se puede realizar una intervención quirúrgica abierta gías y técnicas para procedimientos como la apendicectomía
adecuada. Se estudia actualmente una nueva modificación de transluminal. A pesar de ser principalmente experimental, los
la apendicectomía por laparoscopia, la cirugía laparoscópica de procedimientos NOTES se realizan utilizando un punto de
incisión única (SILS), pero los pocos estudios hasta la fecha han acceso al peritoneo transgástrico, transcólico o transvaginal.
demostrado solo resultados equivalentes a la apendicectomía En el año 2004, Kalloo et al. fueron capaces de demostrar que
laparoscópica convencional.90 los orificios naturales proporcionan una entrada a través del
El consenso general de la bibliografía publicada es que, en aparato digestivo hacia la cavidad peritoneal. Este abordaje
los pacientes en quienes es factible la laparoscopia, la apendicec- requiere la creación de una perforación transluminal (p. ej.,
tomía por esta vía ofrece muchas ventajas sobre la apendicecto- por vía oral transgástrica) dentro de la cavidad peritoneal
mía abierta. En un metaanálisis Cochrane reciente de más de 50 utilizando endoscopios convencionales.100 Teóricamente, este
estudios que comparaban los dos procedimientos se concluyó abordaje podría reducir el dolor postoperatorio de la pared
que estos son seguros y eficaces en el tratamiento de la apendicitis abdominal, la infección de la herida, la formación de hernias y
no perforada.91 Después de la apendicectomía laparoscópica, sin adherencias. Varios informes de casos describen la retirada del
embargo, los pacientes necesitan menos medicación para el apéndice mediante una técnica NOTES en registros establecidos
dolor y retornan a su actividad normal antes que tras una apen- por el Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment
dicectomía abierta. La tasa de infección de la herida superficial and Research (NOSCAR) u otros grupos organizados, como
es un 50% menor con la apendicectomía por laparoscopia que el EuroNOTES y el Brazilian Registry. Hasta la fecha, ningún
después de la apendicectomía abierta, pero existe un aumento ensayo controlado ha comparado la apendicectomía mediante
de la tasa de formación de abscesos intraabdominales. La estan- NOTES con la apendicectomía convencional o laparoscópica, y
cia hospitalaria después de la apendicectomía laparoscópica es el procedimiento debe ser considerado experimental. A medida
de 1,1 días más corta, y los pacientes reanudan una dieta normal que se acumula la experiencia y mejora la instrumentación,
al mismo tiempo que después de una apendicectomía abierta. NOTES puede desempeñar una función integral en el futuro de
La realización de la apendicectomía laparoscópica lleva más la cirugía abdominal, incluida la apendicectomía transluminal

Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 120 Apendicitis   2121

RESULTADOS tante infrecuente, en cualquier paciente en el que se encuentre


apendicitis de Crohn se debe realizar una evaluación del resto
El tratamiento moderno de la apendicitis aguda simple se asocia del tubo digestivo para buscar datos de enfermedad de Crohn.
a un resultado excelente. Los factores responsables de estos
resultados son los avances en anestesia, antibióticos, líquidos Apendicitis recidivante y crónica
i.v. y hemoderivados. La mortalidad por apendicitis aguda en
una serie reciente amplia es del 0,09%, con una tasa de compli- La apendicitis recidivante es una situación clínica en la que un
caciones del 5,5%.101 Series más antiguas han encontrado tasas paciente con una apendicitis aguda confirmada anatomopato-
de mortalidad del 0,2%, con una tasa de complicaciones del lógicamente refiere uno o más episodios previos con síntomas
6%.6 Los pacientes típicamente están ingresados durante 24-48 h idénticos que se resolvieron sin intervención quirúrgica. Sigue
después de la apendicectomía abierta y de 24-36 h después de habiendo cierta controversia sobre este diagnóstico, aunque se
la apendicectomía laparoscópica. Los pacientes habitualmente ha demostrado en series clínicas.112 El diagnóstico de apendicitis
vuelven a su actividad completa 2 semanas después de la apen- recidivante presupone que algunos casos de apendicitis se
dicectomía laparoscópica y 3 semanas después de la abierta.102 pueden resolver sin intervención médica. Existen series de casos
La morbimortalidad atribuible a la apendicitis aumen- de la bibliografía radiológica en las que pacientes con hallazgos
ta mucho en la apendicitis complicada y, en particular, en de imagen compatibles con apendicitis tienen una resolución
la perforación. Se han descrito tasas de mortalidad del 1 al rápida de los síntomas sin tratamiento. Se desconoce el porcen-
4% y tasa de complicaciones del 12 al 25% en la apendicitis taje de casos de apendicitis que se resuelve espontáneamente,
perforada.96 En pacientes mayores de 70 años de edad, en los aunque se estima entre el 6 y el 8%. En series pequeñas de
que es frecuente la presencia de perforación y de enferme- pacientes con resolución espontánea de la apendicitis, la tasa
dades médicas asociadas significativas, se ha señalado que de recidiva es aproximadamente del 40%.113 No se ha identifi-
la mortalidad es de hasta el 32%.37 El fallecimiento en estas cado ningún método prospectivo para identificar la apendicitis
circunstancias es generalmente atribuible a sepsis o peritonitis que se resolverá espontáneamente; por tanto, se deben tratar
por gramnegativos, y los pacientes con apendicitis perforada quirúrgicamente todos los casos de apendicitis. La existencia
siguen a menudo un curso postoperatorio complicado, con de apendicitis recidivante sirve como recordatorio de que no
abscesos intraabdominales y necesidad de tratamiento quirúr- se debe descartar el diagnóstico de apendicitis en pacientes
gico o percutáneo para el drenaje del absceso. La infección y simplemente por episodios previos de dolor abdominal similar.
dehiscencia de la herida también son frecuentes en pacientes La apendicitis crónica se diagnostica cuando el hallazgo
que se han sometido a apendicectomía abierta, pero estos a anatomopatológico de fibrosis e inflamación crónica se encuen-
menudo responden rápidamente al drenaje de la herida y a tra con un síndrome clínico compatible con apendicitis. Muchos
los antibióticos. Estas complicaciones se minimizan cuando de estos pacientes refieren episodios previos de dolor y el alivio
se elige un abordaje laparoscópico. de los síntomas después de la apendicectomía.114 Este no es
un problema frecuente, y se debe tener precaución cuando
se aplique este diagnóstico a pacientes con dolor abdominal
TEMAS ESPECIALES crónico mal definido, porque es poco probable que muchos de
estos pacientes mejoren con la apendicectomía.
Apéndice y colitis ulcerosa
Varios estudios epidemiológicos indican que la apendicectomía Diverticulitis del apéndice
protege contra la aparición de CU,103 especialmente cuando se Los divertículos del apéndice son infrecuentes, con una inci-
realiza para la apendicitis; no se observa una relación similar con dencia descrita en piezas de apendicectomía del 0,004 al 2,1%.115
la enfermedad de Crohn. Un metaanálisis de 17 estudios de casos Hay dos formas de divertículos: congénitos y adquiridos. Los
y controles indica que el riesgo relativo de presentar CU des­ divertículos congénitos verdaderos son bastante infrecuentes,
pués de una apendicectomía es de aproximadamente 0,3 veces aunque los divertículos adquiridos se encuentran en el 1 al
el de los controles.104 Aunque estos datos proceden de estudios 2% de las piezas de apendicectomía.116 Aunque no está clara
de casos y controles y se pueden plantear dudas sobre la ade- la etiología de los divertículos apendiculares adquiridos, se
cuación de estos últimos, esta conclusión se ha confirmado piensa que son divertículos por pulsión, igual que los colónicos.
en uno de los dos extensos estudios de cohortes realizados.105 Los divertículos apendiculares típicamente se diagnostican de
Algunos investigadores han propuesto que la apendicectomía forma casual en el enema con bario, en la TC o en la exploración
también atenúa la evolución de la CU activa106,107 y se ha infor- quirúrgica.117 La inflamación aguda de los divertículos apendi-
mado que CU mejora tras la apendicectomía, especialmente en culares (diverticulitis) produce un cuadro clínico que simula
pacientes jóvenes.108 En un modelo murino de colitis autoinmu- una apendicitis aguda, lo que dificulta su diagnóstico preope-
nitaria similar a la CU, la resección del apéndice en las primeras ratorio. Sin embargo, la diverticulitis apendicular típicamente
fases de la vida dio lugar a una atenuación significativa de la aparece en pacientes en la cuarta década de la vida más que en
inflamación colónica.109 Aunque estos hallazgos distan mucho la primera o la segunda décadas y tiende a manifestarse con
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de ser concluyentes, proporcionan conocimientos potenciales una evolución más insidiosa, con muchos días de dolor antes
sobre la CU y la función normal potencial del apéndice. de la consulta.118 La TC puede hacer fácilmente el diagnóstico.
La diverticulitis apendicular tiene más probabilidad de com-
Enfermedad de Crohn del apéndice plicarse con una perforación que la apendicitis habitual, lo que
Aunque el apéndice está afectado con frecuencia en pacientes hace que la cirugía, y no el tratamiento no quirúrgico, sea el
con enfermedad de Crohn del íleon o del colon, la enfermedad tratamiento de elección.
de Crohn aislada del apéndice es bastante infrecuente.110 La
apendicitis de Crohn es difícil de distinguir de la apendicitis Neoplasias malignas epiteliales del apéndice
aguda en el preoperatorio, aunque con frecuencia los pacien- Los tumores del apéndice son poco frecuentes y se encuentran
tes con enfermedad de Crohn del apéndice tienen antecedentes en aproximadamente el 1% de las piezas de apéndice remitidas
de dolor más prolongado. El tratamiento de la enfermedad de para el estudio anatomopatológico. La gran mayoría de los
Crohn apendicular es la apendicectomía, que tiene una tasa tumores apendiculares son carcinoides, pero este tumor es una
baja de formación de fístulas postoperatorias.111 La evolución causa rara de apendicitis, porque suele aparecer en la punta del
clínica de la enfermedad de Crohn aislada del apéndice parece apéndice, no en la base (v. capítulo 33). Se ha estimado que la
ser mucho más benigna que la enfermedad de Crohn típica. incidencia de neoplasias malignas epiteliales del apéndice es
Dado que la enfermedad de Crohn aislada del apéndice es bas- de 0,12 por 1 millón de personas al año.119

Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2122  Sección X  Intestino delgado y grueso

Existen dos tipos de neoplasias epiteliales malignas del bajo riesgo residual de apendicitis durante toda la vida hace que
apéndice: el adenocarcinoma o cistoadenocarcinoma mucinoso sea difícil defender la apendicectomía incidental.
y el adenocarcinoma de tipo colónico (no mucinoso). Los tumo-
res productores de mucina tienen una frecuencia aproximada- Apendiculitis epiploica
mente doble que los tumores no productores de mucina.120 Los La apendiculitis epiploica (AE) se refiere a una inflamación
tumores no productores de mucina del apéndice típicamente se autolimitada de los apéndices epiploicos y es importante porque
manifiestan con un cuadro clínico indistinguible al de la apendi- puede simular una apendicitis, una diverticulitis y otras causas
citis aguda, con dolor agudo en el cuadrante inferior derecho y de dolor abdominal localizado. Los apéndices epiploicos son
sensibilidad. En la TC el hallazgo de una masa de tejido blando sacos llenos de grasa cubiertos por la serosa, que sobresalen des-
o un apéndice mayor de 15 mm de diámetro debe plantear la de la pared del colon hacia la cavidad peritoneal y se encuentran
sospecha de un cáncer apendicular.121 Por el contrario, menos en todo el colon, aunque son más numerosos y más grandes en el
de un tercio de los adenocarcinomas apendiculares mucinosos transverso y el sigmoide. Varían en tamaño, pero habitualmente
se manifiesta como una apendicitis aguda. La mayoría de las son de unos 3 cm de longitud. Se inflaman de forma aguda
veces estas lesiones se encuentran de manera casual en los y provocan la torsión o trombosis espontánea de una vena
estudios de imagen como una masa quística en el cuadrante de drenaje. La AE es más frecuente en los hombres y por
inferior derecho o en un paciente con aumento del perímetro lo general ocurre entre la segunda y la quinta décadas de
abdominal secundario a un seudomixoma peritoneal. la vida. El síntoma principal de la AE es el dolor abdominal no
El tratamiento óptimo de todos los carcinomas del apéndice irradiado, localizado, que típicamente empeora con la defecación
es una hemicolectomía derecha, como operación primaria o como o la micción. El apetito y la función intestinal continúan por lo
operación secundaria tras observar un adenocarcinoma del apén- general sin cambios, y las náuseas o los vómitos son infrecuentes.
dice en el estudio anatomopatológico de la pieza de apendicec- En la exploración física, los pacientes con AE generalmente
tomía. Además, los pacientes con adenocarcinoma apendicular están afebriles y tienen dolor localizado en la zona afectada. El
presentan un notable riesgo de neoplasias sincrónicas y meta- dolor de rebote no suele estar presente. El recuento de leucocitos
crónicas, que a menudo se originan en el aparato digestivo.119 En y la velocidad de sedimentación globular suelen ser normales.
conjunto, la supervivencia de los pacientes con adenocarcinoma La AE se diagnostica mejor por TC, aunque la ecografía
del apéndice es de aproximadamente el 60% a los 5 años y depen- abdominal también es útil en pacientes delgados.
de del estadio tumoral en el momento del diagnóstico. La mayoría de los pacientes responden al tratamiento con
El linfoma apendicular es extremadamente infrecuente, y AINE en 4-7 días, con la extirpación laparoscópica del apéndice
el linfoma primario del apéndice supone del 1 al 3% del todos inflamado reservada principalmente para los pacientes que no
los linfomas gastrointestinales (v. capítulo 31).122 Los pacientes responden a este tratamiento conservador.126
con linfoma apendicular suelen presentar apendicitis aguda y
un diámetro apendicular mayor de 2,5 cm, con aumento del gro-
sor de los tejidos blandos circundantes. El tratamiento del BIBLIOGRAFÍA ESENCIAL
linfoma apendicular es la apendicectomía; la hemicolectomía La bibliografía completa de este capítulo puede consultarse en
derecha está indicada solo si hay extensión del tumor más allá www.expertconsult.com.
del apéndice en el mesenterio o el ciego.123  
Los mucoceles apendiculares son entidades poco frecuentes 1. Golden RL, Reginald H. Fitz, appendicitis, and the Osler
que se generan a partir de varios procesos patológicos diferen- connection—A discursive review. Surgery 1995;118:504-9.
tes, de los cuales solo un pequeño subgrupo está asociado con el 6. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The
desarrollo de seudomixoma peritoneal. Por tanto, el diagnóstico epidemiology of appendicitis and appendectomy in the
anatomopatológico determina el tratamiento posterior. 124 La United States. Am J Epidemiol 1990;132:910-25.
perforación de un mucocele provoca diseminación intraperi- 13. Schumpelick V, Dreuw B, Ophoff K, Prescher A. Appendix
toneal del material mucoide, que puede ser acelular o puede and cecum. Embryology, anatomy, and surgical applications.
contener células con varios grados de displasia; la propagación Surg Clin North Am 2000;80:295-318.
celular a la superficie peritoneal conduce al seudomixoma peri- 16. Carr NJ. The pathology of acute appendicitis. Ann Diagn
toneal. Estos tumores usualmente son menos invasivos que el Pathol 2000;4:46-58.
cáncer colorrectal, sin embargo, y rara vez se manifiestan con 29. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient
metástasis linfáticas o hepáticas.125 La combinación de cirugía have appendicitis? JAMA 1996;276:1589-94.
y citorreducción completa debe seguirse de quimioterapia 33. Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in
intraperitoneal en lugar de i.v., porque el objetivo principal es children: Emergency department diagnosis and
la prevención de recidivas locorregionales, no la prevención management. Ann Emerg Med 2000;36:39-51.
de la propagación sistémica de la enfermedad. 46. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory
diagnosis of appendicitis. Br J Surg 2004;91:28-37.
Apendicectomía incidental o profiláctica 63. Rosen MP, Ding A, Blake MA, et al. ACR Appropriateness
El riesgo durante toda la vida de apendicitis en el momento del Criteria(R) right lower quadrant pain—Suspected
nacimiento es de aproximadamente 1 de cada 12, y disminuye appendicitis. J Am Coll Radiol 2011;8:749-55.
hasta 1 de cada 35 a los 35 años de edad. El máximo riesgo de 64. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Acute
apendicitis en un año dado se produce en la segunda década appendicitis: Meta-analysis of diagnostic performance of CT
de la vida, con un riesgo aproximado del 0,25% al año.6 Aunque and graded compression US related to prevalence of disease.
la apendicitis es la causa más frecuente de cirugía abdominal Radiology 2008;249:97-106.
urgente, dado el bajo riesgo durante toda la vida de apendicitis 74. Ditillo MF, Dziura JD, Rabinovici R. Is it safe to delay
no se puede recomendar la apendicectomía profiláctica pro- appendectomy in adults with acute appendicitis? Ann Surg
gramada. La apendicectomía incidental, que es la resección de 2006;244:656-60.
un apéndice normal en el momento de otra cirugía abdominal, 80. Drake FT, Florence MG, Johnson MG, et al. Progress in the
fue en otro tiempo la principal causa de apendicectomía en diagnosis of appendicitis: A report from Washington State’s
mujeres. A la luz de la incidencia decreciente de la apendicitis, Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Ann Surg
el entusiasmo por la apendicectomía incidental ha disminuido. 2012;256:586-94.
Sin embargo, en operaciones en las que no añada morbilidad 91. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Laparoscopic
se puede defender la apendicectomía incidental en pacientes versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane
menores de 30 años de edad. En pacientes de mayor edad el Database Syst Rev 2010;CD001546.

Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 120 Apendicitis   2122.e1

BIBLIOGRAFÍA 25. Gallerani M, Boari B, Anania G, et al. Seasonal variation in


onset of acute appendicitis. Clin Ter 2006;157:123-7.
1. Golden RL, Reginald H. Fitz, appendicitis, and the Osler 26. Walker AR, Segal I. Effects of transition on bowel diseases
connection—A discursive review. Surgery 1995;118:504-9. in sub-Saharan Africans. Eur J Gastroenterol Hepatol
2. McBurney C. Experience with early operative interference 1997;9:207-10.
in cases of diseases of the vermiform appendix. N Y Med J 27. Naaeder SB, Archampong EQ. Acute appendicitis and dietary
1889;21:676. fibre intake. West Afr J Med 1998;17:264-7.
3. Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983;15:59-64. 28. Silen W. Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. New
4. McBurney C IV. The incision made in the abdominal wall in York: Oxford University Press; 1991.
cases of appendicitis, with a description of a new method of 29. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient
operating. Ann Surg 1894;20:38-43. have appendicitis? JAMA 1996;276:1589-94.
5. Sharples T. The no incision appendectomy. Time 2008 April 3 30. Hale DA, Molloy M, Pearl RH, et al. Appendectomy:
[cited 2009 June 3]. Available from: http://www.time.com/ A contemporary appraisal. Ann Surg 1997;225:252-61.
time/health/article/0,8599,1727656,00.html?cnn=yes. 31. Golledge J, Toms AP, Franklin IJ, et al. Assessment of
6. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The peritonism in appendicitis. Ann R Coll Surg Engl 1996;78:11-4.
epidemiology of appendicitis and appendectomy in the 32. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, et al. Does this child have
United States. Am J Epidemiol 1990;132:910-25. appendicitis? JAMA 2007;298:438-51.
7. Walker AR, Segal I. Appendicitis: An African perspective. J R 33. Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children:
Soc Med 1995;88:616-7. Emergency department diagnosis and management. Ann
8. Kang JY, Hoare J, Majeed A, et al. Decline in admission Emerg Med 2000;36:39-51.
rates for acute appendicitis in England. Br J Surg 34. Paajanen H, Mansikka A, Laato M, et al. Are serum
2003;90:1586-92. inflammatory markers age dependent in acute appendicitis?
9. Ilves I, Paajanen HE, Herzig KH, et al. Changing incidence of J Am Coll Surg 1997;184:303-8.
acute appendicitis and nonspecific abdominal pain between 35. Nance ML, Adamson WT, Hedrick HL. Appendicitis in the
1987 and 2007 in Finland. World J Surg 2011;35:731-8. young child: A continuing diagnostic challenge. Pediatr
10. Papadopoulos AA, Polymeros D, Kateri M, et al. Dramatic Emerg Care 2000;16:160-2.
decline of acute appendicitis in Greece over 30 years: Index of 36. Paranjape C, Dalia S, Pan J, Horattas M. Appendicitis in
improvement of socioeconomic conditions or diagnostic aids? the elderly: A change in the laparoscopic era. Surg Endosc
Dig Dis 2008;26:80-4. 2007;21:777-81.
11. Anderson JE, Bickler SW, Chang DC, Talamini MA. 37. Franz MG, Norman J, Fabri PJ. Increased morbidity of
Examining a common disease with unknown etiology: Trends appendicitis with advancing age. Am Surg 1995;61:40-4.
in epidemiology and surgical management of appendicitis in 38. Andersen B, Nielsen TF. Appendicitis in pregnancy:
California, 1995-2009. World J Surg 2012;36:2787-94. Diagnosis, management and complications. Acta Obstet
12. Livingston EH, Woodward WA, Sarosi GA, Haley RW. Gynecol Scand 1999;78:758-62.
Disconnect between incidence of nonperforated and 39. Freeland M, King E, Safcsak K, Durham R. Diagnosis of
perforated appendicitis: Implications for pathophysiology appendicitis in pregnancy. Am J Surg 2009;198:753-8.
and management. Ann Surg 2007;245:886-92. 40. Saltzman DJ, Williams RA, Gelfand DV, Wilson SE.
13. Schumpelick V, Dreuw B, Ophoff K, Prescher A. Appendix The surgeon and AIDS: Twenty years later. Arch Surg
and cecum. Embryology, anatomy, and surgical applications. 2005;140:961-7.
Surg Clin North Am 2000;80:295-318. 41. Crum-Cianflone N, Weekes J, Bavaro M. Appendicitis
14. Beneventano TC, Schein CJ, Jacobson HG. The roentgen in HIV-infected patients during the era of highly active
aspects of some appendiceal abnormalities. Am J Roentgenol antiretroviral therapy. HIV Med 2008;9:421-6.
Radium Ther Nucl Med 1966;96:344-60. 42. Flum DR, Steinberg SD, Sarkis AY, Wallack MK. Appendicitis
15. Ramsden WH, Mannion RA, Simpkins KC, deDombal FT. in patients with acquired immunodeficiency syndrome. J Am
Is the appendix where you think it is—And if not does it Coll Surg 1997;184:481-6.
matter? Clin Radiol 1993;47:100-3. 43. Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH, et al. Diagnostic value
16. Carr NJ. The pathology of acute appendicitis. Ann Diagn of disease history, clinical presentation, and inflammatory
Pathol 2000;4:46-58. parameters of appendicitis. World J Surg 1999;23:133-40.
17. Pieper R, Kager L, Tidefeldt U. Obstruction of appendix 44. Hallan S, Asberg A. The accuracy of C-reactive protein in
vermiformis causing acute appendicitis. An experimental diagnosing acute appendicitis—A meta-analysis. Scand J Clin
study in the rabbit. Acta Chir Scand 1982;148:63-72. Lab Invest 1997;57:373-80.
18. Chandrasegaram MD, Rothwell LA, An EI, Miller RJ. 45. Puskar D, Bedalov G, Fridrih S, et al. Urinalysis, ultrasound
Pathologies of the appendix: A 10-year review of 4670 analysis, and renal dynamic scintigraphy in acute
appendicectomy specimens. Aust N Z J Surg 2012;82:844-7.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

appendicitis. Urology 1995;45:108-12.


19. Chang AR. An analysis of the pathology of 3003 appendices. 46. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory
Aust N Z J Surg 1981;51:169-78. diagnosis of appendicitis. Br J Surg 2004;91:28-37.
20. Arnbjornsson E, Bengmark S. Obstruction of the appendix 47. Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, et al. Introduction
lumen in relation to pathogenesis of acute appendicitis. Acta of appendiceal CT: Impact on negative appendectomy and
Chir Scand 1983;149:789-91. appendiceal perforation rates. Ann Surg 1999;229:344-9.
21. Sisson RG, Ahlvin RC, Harlow MC. Superficial mucosal 48. Antevil JL, Rivera L, Langenberg BJ, et al. Computed
ulceration and the pathogenesis of acute appendicitis. Am J tomography–based clinical diagnostic pathway for acute
Surg 1971;122:378-80. appendicitis: Prospective validation. J Am Coll Surg
22. Dzabic M, Bostrom L, Rahbar A. High prevalence of 2006;203:849-56.
an active cytomegalovirus infection in the appendix of 49. Boleslawski E, Panis Y, Benoist S, et al. Plain abdominal
immunocompetent patients with acute appendicitis. Inflamm radiography as a routine procedure for acute abdominal pain
Bowel Dis 2008;14:236-41. of the right lower quadrant: Prospective evaluation. World J
23. Barker DJ. Rise and fall of Western diseases. Nature Surg 1999;23:262-4.
1989;338:371-2. 50. Birnbaum BA, Jeffrey RB Jr. CT and sonographic evaluation
24. Alder AC, Fomby TB, Woodward WA, et al. Association of of acute right lower quadrant abdominal pain. AJR Am J
viral infection and appendicitis. Arch Surg 2010;145:63-71. Roentgenol 1998;170:361-71.

Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2122.e2  Sección X  Intestino delgado y grueso

51. Trout AT, Sanchez R, Ladino-Torres MF. Reevaluating the 71. Van Den Broek WT, Bijnen AB, van Eerten PV, et al. Selective
sonographic criteria for acute appendicitis in children: use of diagnostic laparoscopy in patients with suspected
A review of the literature and a retrospective analysis of 246 appendicitis. Surg Endosc 2000;14:938-41.
cases. Acad Radiol 2012;19:1382-94. 72. Coste J, Job-Spira N, Fernandez H, et al. Risk factors
52. Yabunaka K, Katsuda T, Sanada S, Fukutomi T. Sonographic for ectopic pregnancy: A case-control study in France,
appearance of the normal appendix in adults. J Ultrasound with special focus on infectious factors. Am J Epidemiol
Med 2007;26:37-43. quiz 45-6. 1991;133:839-49.
53. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ. Systematic 73. Zupi E, Marconi D, Sbracia M, et al. Is local anesthesia
review: Computed tomography and ultrasonography to an affordable alternative to general anesthesia for
detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann minilaparoscopy? J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:111-4.
Intern Med 2004;141:537-46. 74. Ditillo MF, Dziura JD, Rabinovici R. Is it safe to delay
54. Peletti AB, Baldisserotto M. Optimizing US examination appendectomy in adults with acute appendicitis? Ann Surg
to detect the normal and abnormal appendix in children. 2006;244:656-60.
Pediatr Radiol 2006;36:1171-6. 75. Wen SW, Naylor CD. Diagnostic accuracy and short-term
55. Guillerman RP, Brody AS, Kraus SJ. Evidence-based surgical outcomes in cases of suspected acute appendicitis.
guidelines for pediatric imaging: The example of the child CMAJ 1995;152:1617-26.
with possible appendicitis. Pediatr Ann 2002;31:629-40. 76. Guss DA, Behling CA, Munassi D. Impact of abdominal
56. Franke C, Bohner H, Yang Q, et al. Ultrasonography for helical computed tomography on the rate of negative
diagnosis of acute appendicitis: Results of a prospective appendicitis. J Emerg Med 2008;34:7-11.
multicenter trial. Acute Abdominal Pain Study Group. World 77. Rhea JT, Halpern EF, Ptak T, et al. The status of appendiceal
J Surg 1999;23:141-6. CT in an urban medical center 5 years after its introduction:
57. Carroll PJ, Gibson D, El-Faedy O, et al. Surgeon-performed Experience with 753 patients. AJR Am J Roentgenol
ultrasound at the bedside for the detection of appendicitis 2005;184:1802-8.
and gallstones: Systematic review and meta-analysis. Am J 78. Tsao K, St Peter SD, Valusek PA, et al. Management of
Surg 2013;205:102-8. pediatric acute appendicitis in the computed tomographic
58. Josephson T, Styrud J, Eriksson S. Ultrasonography in acute era. J Surg Res 2008;147:221-4.
appendicitis. Body mass index as selection factor for US 79. Pena BM, Taylor GA, Fishman SJ, Mandl KD. Effect of an
examination. Acta Radiol 2000;41:486-8. imaging protocol on clinical outcomes among pediatric
59. Barron B, Hanna C, Passalaqua AM, et al. Rapid patients with appendicitis. Pediatrics 2002;110:1088-93.
diagnostic imaging of acute, nonclassic appendicitis 80. Drake FT, Florence MG, Johnson MG, et al. Progress in the
by leukoscintigraphy with sulesomab, a technetium diagnosis of appendicitis: A report from Washington State’s
99m–labeled antigranulocyte antibody Fab fragment. Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Ann Surg
LeukoScan Appendicitis Clinical Trial Group. Surgery 2012;256:586-94.
1999;125:288-96. 81. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Effect of computed
60. Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of tomography of the appendix on treatment of patients and use
appendiceal abscess or phlegmon: A systematic review and of hospital resources. N Engl J Med 1998;338:141-6.
meta-analysis. Ann Surg 2007;246:741-8. 82. Andersson MN, Andersson RE. Causes of short-term
61. Weltman DI, Yu J, Krumenacker J Jr, et al. Diagnosis of acute mortality after appendectomy: A population-based
appendicitis: Comparison of 5- and 10-mm CT sections in the case-controlled study. Ann Surg 2011;254:103-7.
same patient. Radiology 2000;216:172-7. 83. Andersson RE. Short and long-term mortality after
62. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Helical CT. of appendicitis appendectomy in Sweden 1987 to 2006. Influence
and diverticulitis. Radiol Clin North Am 1999;37:895-910. of appendectomy diagnosis, sex, age, co-morbidity, surgical
63. Rosen MP, Ding A, Blake MA, et al. ACR Appropriateness method, hospital volume, and time period. A national
Criteria(R) right lower quadrant pain—Suspected population-based cohort study. World J Surg 2013;37:974-81.
appendicitis. J Am Coll Radiol 2011;8:749-55. 84. Leung TT, Dixon E, Gill M, et al. Bowel obstruction following
64. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Acute appendectomy: What is the true incidence? Ann Surg
appendicitis: Meta-analysis of diagnostic performance of CT 2009;250:51-3.
and graded compression US related to prevalence of disease. 85. Flum DR, Morris A, Koepsell T, Dellinger EP. Has
Radiology 2008;249:97-106. misdiagnosis of appendicitis decreased over time?
65. Leeuwenburgh MM, Wiarda BM, Wiezer MJ, et al. A population-based analysis. JAMA 2001;286:1748-53.
Comparison of imaging strategies with conditional 86. Oliak D, Yamini D, Udani VM, et al. Can perforated
contrast-enhanced CT and unenhanced MR imaging in appendicitis be diagnosed preoperatively based on admission
patients suspected of having appendicitis: A multicenter factors? J Gastrointest Surg 2000;4:470-4.
diagnostic performance study. Radiology 2013;268:135-43. 87. Plemmons RM, Dooley DP, Longfield RN. Septic
66. Hall EJ. Lessons we have learned from our children: Cancer thrombophlebitis of the portal vein (pylephlebitis): Diagnosis
risks from diagnostic radiology. Pediatr Radiol 2002;32:700-6. and management in the modern era. Clin Infect Dis
67. Kosloske AM, Love CL, Rohrer JE, et al. The diagnosis of 1995;21:1114-20.
appendicitis in children: Outcomes of a strategy based on 88. Mason RJ, Moazzez A, Sohn H, Katkhouda N. Meta-analysis
pediatric surgical evaluation. Pediatrics 2004;113:29-34. of randomized trials comparing antibiotic therapy with
68. Ohmann C, Yang Q, Franke C. Diagnostic scores for acute appendectomy for acute uncomplicated (no abscess or
appendicitis. Abdominal Pain Study Group. Eur J Surg phlegmon) appendicitis. Surg Infect (Larchmt) 2012;13:74-84.
1995;161:273-81. 89. Sarkar R, Bennion RS, Schmit PJ, Thompson JE. Emergent
69. Jahn H, Mathiesen FK, Neckelmann K, et al. Comparison ileocecectomy for infection and inflammation. Am Surg
of clinical judgment and diagnostic ultrasonography in 1997;63:874-7.
the diagnosis of acute appendicitis: Experience with a 90. Frutos MD, Abrisqueta J, Lujan J, et al. Randomized prospective
score-aided diagnosis. Eur J Surg 1997;163:433-43. study to compare laparoscopic appendectomy versus umbilical
70. Larsson PG, Henriksson G, Olsson M, et al. Laparoscopy single-incision appendectomy. Ann Surg 2013;257:413-8.
reduces unnecessary appendicectomies and improves 91. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Laparoscopic
diagnosis in fertile women. A randomized study. Surg Endosc versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane
2001;15:200-2. Database Syst Rev 2004;CD001546.

Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 120 Apendicitis   2122.e3

92. Senekjian L, Nirula R. Tailoring the operative approach for 109. Mizoguchi A, Mizoguchi E, Chiba C, et al. Role of appendix
appendicitis to the patient: A prediction model from national in the development of inflammatory bowel disease in TCR-α
surgical quality improvement program data. J Am Coll Surg mutant mice. J Exp Med 1996;184:707-15.
2013;216:34-40. 110. Richards ML, Aberger FJ, Landercasper J. Granulomatous
93. Varela JE, Hinojosa MW, Nguyen NT. Laparoscopy should appendicitis: Crohn’s disease, atypical Crohn’s or not
be the approach of choice for acute appendicitis in the Crohn’s at all? J Am Coll Surg 1997;185:13-7.
morbidly obese. Am J Surg 2008;196:218-22. 111. Prieto-Nieto I, Perez-Robledo JP, Hardisson D, et al. Crohn’s
94. Corneille MG, Steigelman MB, Myers JG, et al. Laparoscopic disease limited to the appendix. Am J Surg 2001;182:531-3.
appendectomy is superior to open appendectomy in obese 112. Barber MD, McLaren J, Rainey JB. Recurrent appendicitis. Br
patients. Am J Surg 2007;194:877-80. J Surg 1997;84:110-2.
95. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. A 113. Cobben LP, de Van Otterloo AM, Puylaert JB. Spontaneously
meta-analysis comparing conservative treatment versus resolving appendicitis: Frequency and natural history in 60
acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess patients. Radiology 2000;215:349-52.
or phlegmon). Surgery 2010;147:818-29. 114. Mattei P, Sola JE, Yeo CJ. Chronic and recurrent appendicitis
96. Margenthaler JA, Longo WE, Virgo KS, et al. Risk factors are uncommon entities often misdiagnosed. J Am Coll Surg
for adverse outcomes after the surgical treatment of 1994;178:385-9.
appendicitis in adults. Ann Surg 2003;238:59-66. 115. Friedlich M, Malik N, Lecompte M, Ayroud Y. Diverticulitis
97. Oliak D, Yamini D, Udani VM, et al. Initial nonoperative of the appendix. Can J Surg 2004;47:146-7.
management for periappendiceal abscess. Dis Colon Rectum 116. Phillips BJ, Perry CW. Appendiceal diverticulitis. Mayo Clin
2001;44:936-41. Proc 1999;74:890-2.
98. Todd RD, Sarosi GA, Nwariaku F, Anthony T. Incidence 117. Chiou YY, Pitman MB, Hahn PF, et al. Rare benign and
and predictors of appendiceal tumors in elderly males malignant appendiceal lesions: Spectrum of computed
presenting with signs and symptoms of acute appendicitis. tomography findings with pathologic correlation. J Comput
Am J Surg 2004;188:500-4. Assist Tomogr 2003;27:297-306.
99. Deakin DE, Ahmed I. Interval appendicectomy after 118. Place RJ, Simmang CL, Huber PJ Jr. Appendiceal
resolution of adult inflammatory appendix mass—Is it diverticulitis. South Med J 2000;93:76-9.
necessary? Surgeon 2007;5:45-50. 119. McCusker ME, Cote TR, Clegg LX, Sobin LH. Primary
100. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible malignant neoplasms of the appendix: A population-based
transgastric peritoneoscopy: A novel approach to diagnostic study from the surveillance, epidemiology and end-results
and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. program, 1973-1998. Cancer 2002;94:3307-12.
Gastrointest Endosc 2004;60:114-7. 120. Ito H, Osteen RT, Bleday R, et al. Appendiceal
101. Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, et al. Comparison adenocarcinoma: Long-term outcomes after surgical therapy.
of outcomes after laparoscopic versus open appendectomy Dis Colon Rectum 2004;47:474-80.
for acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals. Surgery 121. Pickhardt PJ, Levy AD, Rohrmann CA Jr, Kende AI.
2010;148:625-35. discussion 635-7. Primary neoplasms of the appendix manifesting as acute
102. Hellberg A, Rudberg C, Kullman E, et al. Prospective appendicitis: CT findings with pathologic comparison.
randomized multicentre study of laparoscopic versus open Radiology 2002;224:775-81.
appendicectomy. Br J Surg 1999;86:48-53. 122. Crump M, Gospodarowicz M, Shepherd FA. Lymphoma of
103. Hallas J, Gaist D, Sorensen HT. Does appendectomy reduce the gastrointestinal tract. Semin Oncol 1999;26:324-37.
the risk of ulcerative colitis? Epidemiology 2004;15:173-8. 123. Pickhardt PJ, Levy AD, Rohrmann CA Jr, et al.
104. Koutroubakis IE, Vlachonikolis IG, Kouroumalis EA. Role Non-Hodgkin’s lymphoma of the appendix: Clinical and CT
of appendicitis and appendectomy in the pathogenesis findings with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol
of ulcerative colitis: A critical review. Inflamm Bowel Dis 2002;178:1123-7.
2002;8:277-86. 124. Pai RK, Longacre TA. Appendiceal mucinous tumors and
105. Andersson RE, Olaison G, Tysk C, Ekbom A. Appendectomy pseudomyxoma peritonei: Histologic features, diagnostic
and protection against ulcerative colitis. N Engl J Med problems, and proposed classification. Adv Anat Pathol
2001;344:808-14. 2005;12:291-311.
106. Radford-Smith GL, Edwards JE, Purdie DM, et al. Protective 125. Sugarbaker PH. New standard of care for appendiceal
role of appendicectomy on onset and severity of ulcerative epithelial neoplasms and pseudomyxoma peritonei
colitis and Crohn’s disease. Gut 2002;51:808-13. syndrome? Lancet Oncol 2006;7:69-76.
107. Cosnes J, Carbonnel F, Beaugerie L, et al. Effects of 126. Schnedl WJ, Krause R, Tafeit E, et al. Insights into epiploic
appendicectomy on the course of ulcerative colitis. Gut appendagitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:45-9.
2002;51:803-7.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

108. Matsushita M, Uchida K, Okazaki K. Role of the


appendix in the pathogenesis of ulcerative colitis.
Inflammopharmacology 2007;15:154-7.

Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

También podría gustarte