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120
Apendicitis
GEORGE A. SAROSI, JR.*
PATOGENIA
A pesar de más de 100 años de estudio todavía no hay una
única explicación de todas las causas de apendicitis. La hipó-
tesis clásica es que la obstrucción de la luz apendicular por un
fecalito o por hiperplasia linfática produce un aumento de la
presión intraluminal, que a su vez produce hipertensión venosa,
isquemia de la pared apendicular y la consiguiente invasión
bacteriana del apéndice con necrosis y perforación. Hay datos
experimentales en modelos animales que apoyan esta hipótesis
de la etiología de la apendicitis aguda.17 Sin embargo, esta hipó-
tesis no explica todos los casos de apendicitis. La revisión cui-
dadosa de series anatomopatológicas muestra que se encuentra
obstrucción luminal en una pequeña proporción de pacientes.
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Descargado para Juan Jose Avendaño Contreras (juanjo-2899@hotmail.com) en Free University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 03, 2019.
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2114 Sección X Intestino delgado y grueso
apendicitis presentan una ulceración mucosa superficial bien defi- A veces se produce diarrea en el inicio de la apendicitis,
nida. Además, la ulceración mucosa es un hallazgo más constante aunque no es frecuente. En las primeras 4 a 12 h después del
que la dilatación del apéndice o la presencia de fecalitos y se encuen inicio del dolor la mayoría de los pacientes nota náuseas, ano-
tra en fases más tempranas de la evolución de la apendicitis.21 rexia, vómitos o alguna combinación de estos tres síntomas. Las
Un informe encontró la expresión temprana del antígeno del náuseas habitualmente son leves o moderadas, y la mayoría de
citomegalovirus humano (HCMV) en el 64% de los casos de los pacientes tienen solo algunos episodios de vómito. Cuando el
apendicitis aguda y ningún antígeno de HCMV en apéndices vómito es el principal síntoma se debe poner en duda el diagnós-
normales, lo que indica que, en algunos casos, la infección por tico de apendicitis. De manera similar, el vómito que se produ-
CMV podría producir úlceras mucosas y apendicitis aguda.22 ce antes del inicio del dolor debe indicar otros diagnósticos.29
Un respaldo adicional a la importancia de la infección en la Muchos pacientes refieren febrícula o escalofríos; la fiebre
etiología de la apendicitis se encuentra en dos líneas de datos elevada y la tiritona son infrecuentes. El dolor abdominal del
epidemiológicos. La primera se basa en la teoría de la higiene paciente típicamente aumenta de intensidad, y en 12 a 24 h
de la apendicitis propuesta por Barker a mediados de los años se produce un desplazamiento característico del dolor hacia el
ochenta del siglo xx.23 Según esta hipótesis, las modificaciones cuadrante inferior derecho. El carácter del dolor se hace más
de la higiene vinculadas a la revolución industrial dieron lugar sordo y más localizado. La localización del dolor en el cuadrante
a una disminución de las infecciones entéricas en los lactantes, inferior derecho es un hallazgo útil cuando está presente y se
con la consiguiente disminución de la inmunidad frente a estas produce en más del 80% de los pacientes con apendicitis.29
infecciones en la infancia y en la edad adulta joven. Se pensaba En la exploración física la mayoría de los pacientes tiene un
que la adquisición de estas infecciones en fases posteriores aspecto poco grave. La taquicardia es infrecuente en la apendi-
de la vida predisponía a las personas a la apendicitis, lo que citis simple, aunque se puede ver en la apendicitis complicada.
explicaría el aumento de las tasas de incidencia de apendicitis La mayoría de los pacientes con apendicitis simple tiene una
en la primera mitad del siglo xx. La disminución de la tasa temperatura menor de 37,8 °C; la temperatura mayor de 37,8 °C
global de infecciones entéricas en la última mitad del siglo xx se asocia la mayoría de las veces a apendicitis perforada o gan-
explica la disminución global de la apendicitis. La segunda grenosa.30 Al igual que otros pacientes con peritonitis, los pacien-
línea, que apoya la importancia de la infección en la etiología de tes con apendicitis tienden a estar quietos en lugar de moverse
la apendicitis, es la variación estacional de la tasa de incidencia de un lado a otro. La sensibilidad y la rigidez en el cuadrante
de apendicitis y la aparición de grupos temporales y espacia- inferior derecho, tanto voluntarias como involuntarias, son
les de apendicitis, que son en ambos casos datos fundamentales hallazgos frecuentes. La sensibilidad localizada en el cuadrante
de las enfermedades infecciosas.24,25 Sin embargo, es importante inferior derecho es un hallazgo importante cuando está presen-
reconocer que no se ha asociado a ningún agente infeccioso te, pero su ausencia no excluye apendicitis. Existen diversos
específico con todos los casos de apendicitis, lo que indica que métodos para provocar un dolor peritonítico localizado en el
la infección no lo es todo. cuadrante inferior derecho, como el signo de la tos (sensibilidad
También se ha propuesto una disminución de la ingesta puntual con un golpe de tos), la sensibilidad a la percusión y
de fibra dietética (la hipótesis de la fibra) como causa de la la provocación formal de sensibilidad de rebote. Aunque todas
apendicitis. Según esta hipótesis, la disminución de la fibra estas técnicas son razonablemente sensibles, un estudio pequeño
dietética produce unas heces firmes y un aumento del tiem- mostró que la sensibilidad de rebote era el factor predictivo más
po de tránsito entérico, lo que da lugar a más fecalitos y más exacto de la peritonitis localizada asociada a la apendicitis.31
apendicitis. Se pensaba que esta hipótesis explicaba tanto el Otros hallazgos que pueden ser útiles para diagnosticar la
aumento de las tasas de apendicitis a principios del siglo xx apendicitis incluyen el signo del psoas, el signo del obturador,
como las marcadas diferencias de las tasas de apendicitis entre el signo de Rovsing y la sensibilidad rectal. El signo del psoas se
los países occidentales más desarrollados y los países africanos explora haciendo que el paciente en decúbito supino flexione la
menos desarrollados. Sin embargo, han surgido dudas sobre cadera derecha contra resistencia de forma activa o flexionando
esta hipótesis, por varios motivos. Primero, a pesar de la dis- y extendiendo el examinador la cadera derecha del paciente
minución de la fibra dietética en africanos de zonas urbanas, que se encuentra en posición de decúbito lateral izquierdo. Se
las tasas de apendicitis no han aumentado mucho,26 y una serie piensa que el dolor con cualquiera de estas maniobras se debe
prospectiva de África mostró una ingesta elevada de fibra de a la irritación del músculo psoas subyacente por un apéndice
manera continuada incluso en pacientes con apendicitis. 27 retroperitoneal inflamado. El signo del obturador se explora
Segundo, las tasas de apendicitis en el mundo occidental han realizando rotación interna y externa de la cadera derecha
disminuido sin modificaciones de la ingesta de fibra dietética. flexionada. Se piensa que el dolor se debe a que la inflamación
Es probable que cualquiera de los diferentes episodios pre- de un apéndice pélvico irrita al músculo obturador interno
cipitantes (p. ej., obstrucción luminal, infección o traumatismo) adyacente. El signo de Rovsing es el hallazgo de dolor en el cua-
pueda iniciar la rotura de la mucosa apendicular, lo que da lugar drante inferior derecho durante la palpación del lado izquierdo
a la invasión bacteriana y, finalmente, apendicitis. del abdomen o cuando se provoca sensibilidad de rebote en el
lado izquierdo. El dolor rectal puede ser provocado cuando el
dedo del explorador alcanza la pared del recto adyacente al
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS apéndice inflamado. Todos estos hallazgos son útiles cuando
Una historia clínica detallada y una exploración física cuida- están presentes, pero su ausencia no excluye la apendicitis.29
dosa siguen siendo los pilares del diagnóstico de la apendicitis La apendicitis puede ser fácil de diagnosticar cuando su
aguda. Aunque no hay ningún elemento único de la historia, presentación es típica, aunque este tipo de presentación se
de manera aislada, que permita hacer el diagnóstico de manera encuentra solo en el 50 al 60% de los casos. Se puede producir
fiable, la combinación de los síntomas clásicos con la progresión una presentación atípica de apendicitis por diversos motivos.
típica de los síntomas, junto con sensibilidad en el cuadrante Se piensa que la migración clásica del dolor periumbilical has-
inferior derecho, permite tener una elevada exactitud diagnós- ta el cuadrante inferior derecho ocurre cuando el peritoneo
tica. En la manifestación inicial clásica de la apendicitis aguda parietal del cuadrante inferior derecho es irritado por el apéndice
los pacientes observan en primer lugar una molestia epigástrica inflamado. En los casos de apendicitis retrocecal o pélvica puede
o periumbilical inespecífica y mal localizada, que típicamente no producirse esta irritación. Las presentaciones atípicas de
no es intensa y con frecuencia se atribuye a una «indigestión». la apendicitis son particularmente frecuentes en pacientes en
Los pacientes con frecuencia refieren que tienen la sensación de las edades extremas de la vida, en mujeres embarazadas y en
que una deposición haría que mejorara el dolor, y esta sensación pacientes inmunodeprimidos, incluyendo los que tienen sida
se conoce como tenesmo.28 y un recuento bajo de linfocitos CD4.
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Capítulo 120 Apendicitis 2115
La apendicitis en lactantes y niños pequeños sigue exacto. Sin embargo, no todas las causas de dolor abdominal
siendo un difícil reto debido a las dificultades para obtener agudo precisan cirugía, y una apendicectomía negativa se
una historia exacta. En niños pequeños es difícil conseguir asocia a algunos riesgos para el paciente, como la formación
la historia característica del dolor, el dolor en el cuadrante de adherencias, la infección y la incapacidad postoperatoria.
inferior derecho es un hallazgo menos frecuente y tienden a La tabla 120-1 ilustra los diagnósticos frecuentes que pueden
predominar los hallazgos inespecíficos de vómitos, letargo e simular una apendicitis aguda. Esta dificultad diagnóstica se
irritabilidad.32 Es difícil realizar la exploración física debido complica aún más por el hecho de que no haya ningún síntoma,
a la mala colaboración del paciente, y porque se encuentra hallazgo o prueba de laboratorio única que sea completamente
sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho en sensible y específica de apendicitis.29
menos del 50% de los pacientes.33 Además, con frecuencia no
están presentes los hallazgos de laboratorio característicos y la Pruebas analíticas
leucopenia es tan frecuente como la leucocitosis en lactantes Los hallazgos analíticos de la apendicitis aguda incluyen diver-
pequeños.34 Por tanto, son frecuentes los errores diagnósticos y sos marcadores de inflamación aguda. Se ve una elevación del
la frecuencia de apendicitis complicada es hasta del 40 al 70%.35 recuento leucocítico (RL) en el intervalo de 11.000 a 17.000/
El diagnóstico de apendicitis en ancianos también puede ser mm3 en aproximadamente el 80% de los pacientes, pero la espe-
difícil. En los adultos mayores, el patrón clásico de migración cificidad de este hallazgo para la apendicitis aguda frente a
del dolor, sensibilidad en el cuadrante inferior derecho, fiebre otras causas de dolor abdominal agudo es baja.43 En la inmensa
y leucocitosis se observa solo en el 15-30% de los casos.34,36 Los mayoría de los pacientes con apendicitis también se ve aumento
pacientes ancianos también tienden a solicitar atención médica de la proporción de granulocitos en el RL total, o una elevación
más tarde que los pacientes más jóvenes. Por todos estos moti- del recuento total de neutrófilos (desviación a la izquierda), pero
vos, las tasas de complicación y perforación pueden ser de hasta tampoco es específica de apendicitis.43 Se piensa que la proteína
el 63% en pacientes mayores de 50 años de edad.37 C reactiva (CRP), que es un reactante de fase aguda sintetizado
La aparición de la apendicitis durante la gestación también por el hígado, aumenta en las primeras 12 h después del inicio
se asocia a una presentación atípica, particularmente en las últi- de un proceso inflamatorio agudo. Aunque está elevada en el 50
mas etapas de la gestación. En una serie solo el 57% de las muje- al 90% de los casos de apendicitis, la concentración de CRP es
res gestantes con apendicitis presentaban la progresión clásica inespecífica cuando se utilizan valores de corte de 5 a 25 mg/l.44
del dolor.38 Las náuseas y los vómitos tienden a ser más fre- Con frecuencia se realiza un análisis de orina en pacientes con
cuentes en mujeres gestantes con apendicitis, pero también son apendicitis aguda para excluir una infección urinaria, pero hay
hallazgos frecuentes durante la gestación normal. La fiebre y alteraciones leves, piuria o hematuria, en aproximadamente el
la leucocitosis son menos frecuentes durante el embarazo en 50% de los casos de apendicitis.45
comparación con otros grupos de pacientes. La utilidad de Ha habido cierto debate sobre la utilidad de los estudios
la leucocitosis queda limitada por la leucocitosis fisiológica de la de laboratorio en el diagnóstico de la apendicitis aguda. En
gestación. Aunque se encuentra dolor abdominal y sensibilidad pacientes con un cuadro clásico por la historia y la exploración
en el lado derecho en más del 80% de las mujeres gestantes con física, muchos autores piensan que los estudios de laboratorio
apendicitis, el dolor está localizado en el cuadrante inferior aportan poca información adicional. Sin embargo, cuando se
derecho solo el 60% de las veces.39 consideran todos los casos de apendicitis, se ha demostrado
Los pacientes inmunodeprimidos en general, y los pacientes que la adición de estudios de laboratorio como RL, desviación
con sida en particular, representan un grupo difícil en rela- a la izquierda y CRP mejora la precisión diagnóstica.46 Cuan
ción con el diagnóstico de apendicitis. Se ha informado de dolor do los hallazgos clínicos se comparan con los marcadores de la
abdominal en el 12-45% de los pacientes con sida y apendici- inflamación, estos marcadores son factores predictivos de
tis. El espectro de diagnósticos responsables de este dolor es apendicitis más sólidos que los hallazgos históricos o físicos
notablemente mayor que en los pacientes sin el VIH, e incluye individuales. La comparación directa del RL y de la CRP indica
infecciones oportunistas y tumores, aunque en la mayoría de que el RL o el recuento de granulocitos totales es más sensible
los casos el dolor está relacionado con un diagnóstico no aso- y exacto que la CRP para la detección de apendicitis aguda.44,46
ciado con el VIH.40 La investigación indica que la apendicitis El rendimiento diagnóstico de los marcadores de la inflamación
ocurre más a menudo en pacientes infectados por el VIH que es incluso mejor para identificar a los pacientes que tienen
en pacientes sin el VIH, con un incremento de cuatro veces en apendicitis perforada.
la incidencia.41 Aunque los pacientes con sida habitualmente Se debe realizar un hemograma completo a todos los pacien-
tienen los síntomas clásicos de apendicitis, con frecuencia hay tes con sospecha de apendicitis aguda. A las mujeres en edad
un antecedente de dolor abdominal crónico. La diarrea también fértil se les debe realizar una prueba del embarazo. La utilidad
es un síntoma inicial de apendicitis más frecuente en pacientes de otras pruebas de laboratorio, como amilasa, pruebas bio-
positivos al VIH, y la leucocitosis es relativamente infrecuen- químicas hepáticas y análisis de orina, radica en que ayuda a
te. La disminución del recuento de linfocitos CD4 se asocia a excluir otros diagnósticos que pueden simular una apendicitis
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FIGURA 120-2. Ecografías transversales (A y B) y longitudinal (C) del cuadrante inferior derecho que muestran un apéndice (Ap) tumefacto
y no compresible que en la operación resultó ser una apendicitis aguda. (Por cortesía de Roy A. Filly, MD, San Francisco, CA.)
En una revisión acumulada, la sensibilidad publicada del para facilitar el diagnóstico de la apendicitis atípica. Se ha utili-
estudio ecográfico en el diagnóstico de apendicitis en adultos zado una amplia variedad de técnicas para la TC con protocolo
fue del 86%, y su especificidad, del 81%.53 Por el contrario, la de apéndice, que difieren en cuanto a la cantidad de abdomen
exploración ecográfica parece ser más sensible y específica estudiado, el grosor de los cortes individuales y los tipos de con-
en niños que en adultos, con una sensibilidad y especificidad traste utilizados. A partir de estos estudios se han obtenido varias
superior al 90% en la mayoría de las series y la detección de un conclusiones: son mejores los cortes finos (5 mm) que los gruesos
apéndice normal hasta en el 90% de los niños.54,55 Hay algunas (10 mm),61 y el contraste i.v. y/o entérico mejora la exactitud.
limitaciones importantes en la utilidad de la ecografía para el Los hallazgos de la TC compatibles con apendicitis inclu-
diagnóstico de la apendicitis. Todas las técnicas basadas en la yen un apéndice inflamado y distendido (> 6 mm) que no se
ecografía dependen del ecografista. Los excelentes resultados llena con contraste ni aire (fig. 120-3), y que con frecuencia se
mencionados en estudios fueron realizados por ecografistas acompaña de un apendicolito o un engrosamiento de la pared
interesados en el tema y expertos. En un estudio multicéntrico apendicular; la inflamación periapendicular, el engrosamiento
centrado en el diagnóstico del abdomen agudo, la sensibilidad apical cecal y las acumulaciones pericecales de líquido son
real de la ecografía cayó al 55%.56 Trabajos recientes también hallazgos asociados en la apendicitis.62 La identificación de un
se han centrado en la función de la ecografía realizada por el apéndice normal o el hallazgo de una patología intraabdominal
cirujano en la cabecera del paciente para el diagnóstico de apen- alternativa constituye un estudio negativo.
dicitis. Una revisión sistemática reciente indicó que la exactitud La realización de TC en la apendicitis ha sido impresionante,
de la ecografía realizada por el cirujano se podría aproximar a con tasas de sensibilidad del 94% y especificidad del 95% en una
la realizada por el radiólogo, pero este hallazgo era considera- revisión recogida de varios estudios.53 Se consiguen los mejores
blemente heterogéneo.57 El estudio ecográfico también es menos resultados cuando se administra contraste entérico por vía oral
sensible en pacientes con un IMC superior a 25 y en los que y rectal y se produce opacificación del ciego por el contraste.
tienen apendicitis perforada.58 Por último, el estudio ecográfico Las limitaciones de la TC en la apendicitis incluyen el tiempo
es más útil para la confirmación que para excluir el diagnóstico necesario para que el contraste entérico llene el intestino, la
de apendicitis, lo que reduce su utilidad clínica en pacientes con disminución de la sensibilidad en pacientes con baja grasa
poca probabilidad pretest de presentar apendicitis. corporal, las reacciones alérgicas a los medios de contraste i.v.,
la exposición a radiaciones ionizantes y el coste.
Estudios gammagráficos
Se ha propuesto la utilidad de los estudios gammagráficos para
ayudar al diagnóstico de los casos inciertos de apendicitis. Se Abordaje global de las pruebas de imagen
utilizan dos técnicas principales, el marcado de los leucocitos del No se ha determinado definitivamente cuál es la mejor prueba
paciente con 99mTc-hexametilpropilenamina oxima (HMPAO) y de imagen para todos los pacientes en quienes el diagnóstico
los anticuerpos antigranulocitos marcados con 99Tc. En ambos de apendicitis no se puede hacer de forma fiable a partir de la
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casos se considera diagnóstica de apendicitis la acumulación del historia clínica, la exploración física y los análisis de laboratorio.
radioisótopo en el cuadrante inferior derecho. Se han publicado Sin embargo, basándose en las pruebas actuales, parece que
valores de sensibilidad para los estudios gammagráficos del la TC es más sensible, más específica y menos dependiente
91 al 94%, con especificidades en el intervalo del 82 al 94%.59 del radiólogo que la ecografía en los adultos.63,64 En mujeres
Las limitaciones de estas técnicas siguen siendo su escasa dis- embarazadas y en pacientes muy delgados, especialmente en
ponibilidad en todos los hospitales, el tiempo relativamente centros con ecografistas expertos, la ecografía abdominal es
prolongado necesario para realizarlas y la dependencia del probablemente una alternativa como primer estudio radiológico
operador en la interpretación. en casos de apendicitis atípica. En pacientes embarazadas con
hallazgos equívocos en el estudio ecográfico, el seguimiento
Tomografía computarizada radiológico con RM se ha demostrado que es tan fiable como la
Se considera que la TC abdominal es el estudio de imagen de TC y debe ser el siguiente estudio para confirmar el diagnóstico
elección en los casos no clásicos de apendicitis. Con la aparición de apendicitis.65 En pacientes pediátricos, cuando no se puede
de los tomógrafos de TC helicoidales rápidos y multidetector, hacer el diagnóstico de apendicitis de manera fiable después de
la TC se utiliza cada vez más para evaluar a los pacientes con la evaluación por un cirujano pediátrico, la ecografía debe ser la
dolor abdominal agudo. Se considera que la TC es útil para el primera prueba que se pida. Esta recomendación se basa en el
diagnóstico de absceso apendicular, y es frecuente el tratamiento aumento de la sensibilidad de la ecografía en niños y el aumento
de estos abscesos basado en la TC.60 Desde los años noventa, teórico de 10 veces del riesgo de cáncer a lo largo de toda la
diversos autores han propuesto ampliar las indicaciones de la TC vida que conlleva la exposición de los niños a las radiaciones
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FIGURA 120-3. TC que muestra hallazgos diagnósticos de apendicitis aguda. A. Cambios inflamatorios difusos en el mesenterio que rodea
el íleon distal y el ciego en un paciente con apendicitis. B. Se ve un fecalito en la luz apendicular (flecha). (Por cortesía de William R.
Brugge, MD, Boston, Mass.)
ionizantes.66 En pacientes de cualquier edad, el paso inicial para A pesar de estos prometedores resultados, se deben plantear
evaluar a los pacientes con sospecha de apendicitis aguda debe algunas advertencias. La mayoría de los estudios de laparos-
ser la evaluación del paciente por un cirujano con experiencia copia diagnóstica refiere exploraciones realizadas bajo anestesia
porque esta evaluación diagnóstica es al menos igual de exacta general, lo que hace que esta prueba consuma muchos recursos
que cualquier estudio de imagen.67 cuando se compara con los estudios de imagen radiológicos.
Aunque la laparoscopia diagnóstica se puede realizar bajo
Sistemas de puntuación clínica y diagnóstico asistido anestesia local, limitaciones técnicas inherentes reducen su tasa
por ordenador de éxito. Por ejemplo, en la laparoscopia pélvica ginecológica
De acuerdo con datos que indican que la experiencia del realizada bajo anestesia local no se pudo visualizar comple-
explorador mejora la exactitud diagnóstica en la apendicitis tamente la pelvis en hasta el 15% de los casos;73 esta tasa de
aguda, desde los años noventa se han elaborado varios sis- exploración incompleta es mucho mayor que la de la TC. En la
temas de puntuación para facilitar el diagnóstico de apendicitis. actualidad no se puede recomendar la laparoscopia diagnóstica
La mayoría de estos sistemas de puntuación asignan pesos respecto a la TC con protocolo apendicular como prueba inicial,
numéricos a hallazgos de la anamnesis, la exploración física aunque probablemente se deba utilizar como complemento a
y datos de laboratorio en un intento de predecir la probabi- la evaluación mediante TC o ecografía cuando los resultados
lidad de apendicitis. Se han publicado más de 10 sistemas de de estas pruebas sean equívocos.
puntuación diferentes, todos los cuales tienen como objetivo
reducir los errores diagnósticos y las tasas de apendicectomía Precisión diagnóstica
negativa. En una evaluación del rendimiento de múltiples sis- El concepto de precisión diagnóstica se refiere al hecho de que
temas de puntuación publicados en un único conjunto de datos no todos los pacientes con un diagnóstico preoperatorio de
en pacientes bien definidos, la capacidad de todos los sistemas apendicitis revelan una apendicitis aguda en la operación. Como
de puntuación de predecir la apendicitis fue decepcionante.68 el riesgo de perforación apendicular depende del tiempo, con
La capacidad de los sistemas de puntuación de ofrecer un el consiguiente aumento de las complicaciones, es importante
buen rendimiento cuando se aplican a poblaciones de pacientes realizar el diagnóstico de apendicitis lo más rápido posible.74
diferentes a la población para la que se elaboraron sigue siendo En consecuencia, las decisiones terapéuticas con frecuencia se
un problema; otros estudios han señalado resultados similares toman con información clínica incompleta. Se considera que una
analizando puntuaciones individuales.69 En este momento no apendicectomía es «negativa» cuando se encuentra un apéndice
hay ningún sistema de puntuación aplicable de manera univer- normal en una exploración por apendicitis aguda.
sal al diagnóstico de apendicitis aguda. Tradicionalmente se ha encontrado una relación inversa
entre la frecuencia de apendicectomías negativas y la frecuencia
Laparoscopia de perforación en la operación. Algunos estudios han mostrado
La laparoscopia se ha propuesto para ayudar con el diagnóstico que el aumento de la precisión diagnóstica en la operación
en casos equívocos de apendicitis aguda. La introducción de produce un aumento de la tasa de perforaciones,75 se pensaba
un laparoscopio en el abdomen permite la inspección directa que el equilibrio era la consecuencia del mayor tiempo nece-
del apéndice sin apendicectomía, si el apéndice es normal. El sario para confirmar la etiología del dolor abdominal agu
atractivo de este abordaje es máximo en mujeres en edad fértil do en ausencia de pruebas específicas de apendicitis. Con el
ya que las causas ginecológicas de dolor abdominal agudo objetivo de evitar las complicaciones, la enseñanza tradicional
pueden enmascarar el diagnóstico y con frecuencia son sus- ha sido aceptar cierta tasa de apendicectomías negativas para
ceptibles de tratamiento laparoscópico. En dos estudios pros- mejorar la evolución de los pacientes. Sin estudios de imagen
pectivos de laparoscopia diagnóstica por posible apendicitis diagnósticos, una tasa de apendicectomías negativas del 10 al
se encontraron causas ginecológicas de dolor en el 48 al 73% 30% con una tasa de perforaciones del 10 al 25% representa un
de las mujeres con un apéndice normal.70,71 Como existen algu- «buen» equilibrio;6,30,47 en estas series la tasa de apendicectomías
nos datos, aunque débiles, que indican que la apendicectomía negativas fue mayor en mujeres que en hombres.
puede predisponer a las mujeres a infertilidad tubárica, 72 es En los últimos años, el uso de los estudios radiológicos ha
deseable evitar las apendicectomías innecesarias en mujeres mejorado la precisión diagnóstica de apendicitis sin el aumento
en edad fértil. La laparoscopia diagnóstica se ha utilizado en simultáneo del riesgo de perforación. En series de estudios en
dos series prospectivas para casi eliminar las apendicectomías un único centro en las que se utilizó estudio radiológico de for-
negativas en mujeres en edad fértil.70,71 ma selectiva o universal en casos de sospecha de apendicitis, las
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Capítulo 120 Apendicitis 2119
tasas de apendicectomías negativas se han reducido hasta entre en los que se ha demostrado que tienen un apéndice normal en
el 2 y el 8%, sin aumento de las tasas de perforación.47,48,76-79 Esta la intervención quirúrgica, solo en alrededor del 30% se
mejoría en la precisión diagnóstica se ha observado en todos encuentran hallazgos intraabdominales que puedan explicar
los grupos de pacientes, pero especialmente en las mujeres y los sus síntomas.
niños. De forma notable, los datos del Washington State Surgical
Care Outcomes and Assessment Program (SCOAP) han demos-
trado que, a nivel nacional, el uso de estudios radiológicos para COMPLICACIONES
confirmar el diagnóstico de apendicitis ha disminuido la tasa de La principal complicación de la apendicitis no tratada es la
apendicectomías negativas desde un 15,4 a un 4,5%. Con el uso perforación, con la consiguiente formación de peritonitis, abs-
creciente de estudios radiológicos en todo el estado durante el ceso y pileflebitis. En conjunto la frecuencia de perforación está
período 2006-2010, la tasa de apendicectomías negativas cayó entre el 10 y el 30% en la mayoría de las series; sin embargo,
desde el 12 hasta el 4,5% sin incremento de la tasa de perfora- esta frecuencia varía mucho con la edad; la perforación es más
ción.80 Estos resultados indican que con los estudios de imagen frecuente en las edades extremas de la vida. Se han publicado
diagnósticos se aumenta la certeza diagnóstica sin exponer a tasas de perforación de hasta el 90% en niños menores de
los pacientes a un aumento del riesgo de perforación. Todavía 2 años de edad,33 y los pacientes mayores de 70 años de edad
no está claro si una política de mayor utilización de estudios de tienen tasas de perforación de entre el 50 y el 70%. 37,85 Los
imagen para el diagnóstico de la apendicitis va a ser rentable, pacientes entre 10 y 30 años de edad tienen las menores tasas
aunque los datos iniciales indican que puede serlo si se puede de perforación, generalmente entre el 10 y el 20%.
evitar un número suficiente de exploraciones negativas.81 El riesgo de perforación parece aumentar cuanto más dura
Como consecuencia de todas estas modalidades diagnós- la enfermedad, particularmente después de 24 h. Normal-
ticas recientes está surgiendo un nuevo abordaje del pacien- mente se piensa que la perforación del apéndice es una con-
te con dolor abdominal agudo y sospecha de apendicitis secuencia del retraso en el diagnóstico, y varios estudios han
(fig. 120-4). El objetivo de este nuevo abordaje se basa en mostrado que los pacientes con perforación tienen síntomas
utilizar técnicas de imagen y laparoscopia para eliminar la que duran en promedio 30 h más que los de los pacientes con
observación intrahospitalaria como herramienta para mejorar apendicitis simple.74 Gran parte de este retraso parece deberse
la exactitud diagnóstica, reduciendo el tiempo necesario para más al retraso en la solicitud de asistencia médica que a la toma
aumentar la certeza diagnóstica y disminuyendo la probabi- de decisiones médicas, pero los pacientes con perforación con
lidad de complicaciones dependientes del tiempo. frecuencia tienen manifestaciones atípicas de apendicitis, lo
Existe un fuerte incentivo para evitar las apendicectomías que prolonga el tiempo empleado en el diagnóstico.
negativas más allá del orgullo diagnóstico. Datos de Suecia Los pacientes con perforación tienen mayor probabilidad
revelan que los pacientes sometidos a una apendicectomía de tener fiebre significativa, leucocitosis y hallazgos físicos de
negativa tienen una mayor tasa de mortalidad estandarizada peritonitis que los pacientes con apendicitis no complicada.
(SMR) a los 30 días que incluso los pacientes con apendicitis Aunque con frecuencia se puede predecir la perforación en el
perforada. Las principales causas de mortalidad en los pacientes preoperatorio de acuerdo con la presencia de estos hallazgos, no
con apendicectomía negativa son enfermedad cardiovascular todos los pacientes con estos hallazgos tienen perforación.86 La
y causas infecciosas.82 Este aumento de la tasa de mortalidad perforación libre en la cavidad peritoneal produce hallazgos de
estandarizada persiste a los 5 años, lo que indica que las con- peritonitis difusa y se puede asociar a aire intraperitoneal libre
secuencias de la apendicectomía negativa tienen efectos sobre en la radiografía simple de abdomen. Es difícil distinguir antes
la salud a largo plazo.83 Además, se han publicado tasas de de la operación a los pacientes con peritonitis generalizada
complicaciones del 5 al 15% con la extirpación de un apéndice por apendicitis de los pacientes con otras causas de peritonitis
normal, la mayoría de las cuales son infecciosas, incluidas infec- difusa.
ciones de heridas, pulmón y vías urinarias. Se ha publicado un Se produce un absceso después de la perforación si el apén-
2,8% de riesgo de obstrucción del intestino delgado después dice perforado está separado del resto de la cavidad peritoneal
de una apendicectomía, pero, en los casos de apendicectomía por su localización retroperitoneal, por asas de intestino del-
negativa (es decir, apendicectomía con un apéndice normal), se gado o por epiplón. Inicialmente se forma una acumulación
ha observado un mayor riesgo de obstrucción.84 De los pacientes localizada de tejido inflamatorio (flemón) y posteriormente
se forma un absceso verdadero. En la exploración física los
pacientes con un absceso por apendicitis con frecuencia tienen
una masa abdominal palpable en el cuadrante inferior derecho.
La complicación más grave de la perforación apendicular
es la tromboflebitis séptica de la vena porta, también conocida
como pileflebitis. La pileflebitis era la causa más frecuente a
principios del siglo xx; en la actualidad, es la diverticulitis. Se
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TRATAMIENTO
FIGURA 120-4. Algoritmo para el tratamiento del paciente con sos- El tratamiento de la apendicitis aguda ha sido y sigue siendo la
pecha de apendicitis. AO, análisis de orina; EF, exploración física; apendicectomía, a pesar de la aparición de sofisticadas moda-
HC, hemograma completo. lidades diagnósticas y terapéuticas. Poco ha cambiado desde
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que Fitz y McBurney propusieran el tratamiento quirúrgico tiempo y está asociada con costes hospitalarios más elevados,
temprano de la apendicitis a finales del siglo xix. Se recomienda mientras que los costes totales de la asistencia son similares.
la apendicectomía, aun cuando algunos casos de apendicitis se En este punto no es posible decir que un procedimiento sea
resuelven espontáneamente. Aunque estudios pequeños han superior a otro para todos los pacientes, pero actualmente el
demostrado que la gran mayoría de los casos mejorarán con 75% de las apendicectomías realizadas en EE.UU. utilizan la vía
antibióticos i.v. solos, un metaanálisis reciente de cinco estudios laparoscópica.92 Para algunos grupos de pacientes es preferible
controlados con diseño al azar que compararon antibióticos y la apendicectomía laparoscópica, especialmente para las muje-
apendicectomía demostró una tasa de fracaso del tratamiento res jóvenes, los pacientes que necesitan volver al trabajo tan
del 40% para los antibióticos, debido principalmente a apendi- pronto como sea posible y los que tienen diagnóstico incierto.91
citis recidivante.88 Actualmente carecemos de la capacidad de Además, muchos consideran a la apendicectomía laparoscópica
identificar casos autolimitados de forma prospectiva, y esperar como el procedimiento de elección para el tratamiento de la
la resolución sitúa a los pacientes en riesgo de perforación, con apendicitis aguda en los pacientes con obesidad mórbida, ya
sus complicaciones posiblemente fatales. Por consiguiente, la que se ha asociado con una menor duración de la estancia hos-
apendicectomía es una urgencia quirúrgica, no una verdadera pitalaria y una menor morbilidad.93,94
emergencia. Los pacientes con apendicitis deben recibir líquidos Una excepción a la afirmación de que todos los pacientes
i.v. apropiados para corregir la depleción de volumen y los con apendicitis aguda precisan una apendicectomía urgente
desequilibrios electrolíticos y antibióticos i.v. para reducir las son los pacientes con perforación y una masa palpable en el
tasas de infección de la herida, y se les debe llevar al quirófano cuadrante inferior derecho. Estos pacientes habitualmente tie-
cuando estén estables. Se pueden tomar breves períodos de nen una inflamación periapendicular extensa o un absceso. En
tiempo para optimizar las enfermedades médicas asociadas pacientes con una masa palpable y que no tengan peritonitis
del paciente antes de la operación, pero retrasos prolongados difusa y toxicidad, el tratamiento inicial puede ser quirúrgico o
aumentan la frecuencia de perforación y comprometen la evo- no quirúrgico. Aunque la calidad de los datos es deficiente, un
lución. metaanálisis que comparaba la cirugía temprana con el trata-
Hay dos abordajes quirúrgicos estándar para realizar una miento conservador mostró que la intervención quirúrgica tem-
apendicectomía, la apendicectomía abierta y la apendicectomía prana se puede asociar a una mayor tasa de complicaciones.95
laparoscópica. La apendicectomías abierta se realiza a través de Con el tratamiento no quirúrgico inicial se deja a los pacientes
una incisión en el cuadrante inferior derecho con separación en reposo intestinal, se les administran líquidos y antibióticos
muscular; se puede utilizar una incisión cutánea oblicua o i.v. y se realiza una TC del abdomen. Si se descubre un absceso
transversal. El apéndice se identifica y se reseca aun cuando se único de 3 cm o mayor se realiza el drenaje percutáneo del abs-
encuentre que es normal. Si es normal se reseca principalmente ceso bajo guía TC. Si se encuentran múltiples abscesos o si el
para prevenir una confusión diagnóstica futura, y se realiza una paciente no mejora en 24 o 48 h de tratamiento conservador se
exploración para identificar otras causas intraabdominales de realiza el drenaje quirúrgico. Se han descrito tasas de éxito del
los síntomas del paciente. Si se encuentra otra patología quirúr- 88 al 95% con el tratamiento no quirúrgico inicial.96,97 Después
gica en la exploración, esta incisión inicial se puede extender o de la resolución de la enfermedad aguda en pacientes ancianos
se puede realizar una diferente para abordar el problema. En en los que existe la posibilidad de un cáncer cecal perforado,
casos avanzados con inflamación grave puede ser necesaria se debe realizar una colonoscopia, un enema con bario o una
una cecoectomía.89 Se debe drenar todos los abscesos y se debe colonografía virtual, porque la incidencia de cáncer apendicular
irrigar y cerrar el abdomen. o cecal en pacientes mayores de 60 años de edad que consultan
El otro abordaje frecuente de la apendicectomía es la apen- por apendicitis aguda puede superar un 20%.98 Algunos autores
dicectomía laparoscópica. Esta técnica, descrita por primera vez recomiendan la apendicectomía diferida cuando se haya resuel-
por Semm en 1983,3 ha sido el tema de muchos estudios desde to la inflamación aguda (6 a 12 semanas después); sin embargo,
entonces. Esta técnica de apendicectomía laparoscópica se ha sigue habiendo controversia sobre la apendicectomía diferida
estandarizado y típicamente se realiza mediante una técnica de porque la tasa de apendicitis recidivante es menor del 20% al
tres trocares. Después de acceder al abdomen se inspecciona cabo de 1 año.99
el apéndice y todo el abdomen. Si el apéndice está inflamado La cirugía endoscópica transluminal por orificio natural
se realiza una apendicectomía. Si se encuentra otra patología (NOTES) es un campo emergente en la cirugía mínimamente
quirúrgica intraabdominal se puede tratar por vía laparos- invasiva que está impulsando el desarrollo de nuevas tecnolo-
cópica o se puede realizar una intervención quirúrgica abierta gías y técnicas para procedimientos como la apendicectomía
adecuada. Se estudia actualmente una nueva modificación de transluminal. A pesar de ser principalmente experimental, los
la apendicectomía por laparoscopia, la cirugía laparoscópica de procedimientos NOTES se realizan utilizando un punto de
incisión única (SILS), pero los pocos estudios hasta la fecha han acceso al peritoneo transgástrico, transcólico o transvaginal.
demostrado solo resultados equivalentes a la apendicectomía En el año 2004, Kalloo et al. fueron capaces de demostrar que
laparoscópica convencional.90 los orificios naturales proporcionan una entrada a través del
El consenso general de la bibliografía publicada es que, en aparato digestivo hacia la cavidad peritoneal. Este abordaje
los pacientes en quienes es factible la laparoscopia, la apendicec- requiere la creación de una perforación transluminal (p. ej.,
tomía por esta vía ofrece muchas ventajas sobre la apendicecto- por vía oral transgástrica) dentro de la cavidad peritoneal
mía abierta. En un metaanálisis Cochrane reciente de más de 50 utilizando endoscopios convencionales.100 Teóricamente, este
estudios que comparaban los dos procedimientos se concluyó abordaje podría reducir el dolor postoperatorio de la pared
que estos son seguros y eficaces en el tratamiento de la apendicitis abdominal, la infección de la herida, la formación de hernias y
no perforada.91 Después de la apendicectomía laparoscópica, sin adherencias. Varios informes de casos describen la retirada del
embargo, los pacientes necesitan menos medicación para el apéndice mediante una técnica NOTES en registros establecidos
dolor y retornan a su actividad normal antes que tras una apen- por el Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment
dicectomía abierta. La tasa de infección de la herida superficial and Research (NOSCAR) u otros grupos organizados, como
es un 50% menor con la apendicectomía por laparoscopia que el EuroNOTES y el Brazilian Registry. Hasta la fecha, ningún
después de la apendicectomía abierta, pero existe un aumento ensayo controlado ha comparado la apendicectomía mediante
de la tasa de formación de abscesos intraabdominales. La estan- NOTES con la apendicectomía convencional o laparoscópica, y
cia hospitalaria después de la apendicectomía laparoscópica es el procedimiento debe ser considerado experimental. A medida
de 1,1 días más corta, y los pacientes reanudan una dieta normal que se acumula la experiencia y mejora la instrumentación,
al mismo tiempo que después de una apendicectomía abierta. NOTES puede desempeñar una función integral en el futuro de
La realización de la apendicectomía laparoscópica lleva más la cirugía abdominal, incluida la apendicectomía transluminal
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Capítulo 120 Apendicitis 2121
de ser concluyentes, proporcionan conocimientos potenciales una evolución más insidiosa, con muchos días de dolor antes
sobre la CU y la función normal potencial del apéndice. de la consulta.118 La TC puede hacer fácilmente el diagnóstico.
La diverticulitis apendicular tiene más probabilidad de com-
Enfermedad de Crohn del apéndice plicarse con una perforación que la apendicitis habitual, lo que
Aunque el apéndice está afectado con frecuencia en pacientes hace que la cirugía, y no el tratamiento no quirúrgico, sea el
con enfermedad de Crohn del íleon o del colon, la enfermedad tratamiento de elección.
de Crohn aislada del apéndice es bastante infrecuente.110 La
apendicitis de Crohn es difícil de distinguir de la apendicitis Neoplasias malignas epiteliales del apéndice
aguda en el preoperatorio, aunque con frecuencia los pacien- Los tumores del apéndice son poco frecuentes y se encuentran
tes con enfermedad de Crohn del apéndice tienen antecedentes en aproximadamente el 1% de las piezas de apéndice remitidas
de dolor más prolongado. El tratamiento de la enfermedad de para el estudio anatomopatológico. La gran mayoría de los
Crohn apendicular es la apendicectomía, que tiene una tasa tumores apendiculares son carcinoides, pero este tumor es una
baja de formación de fístulas postoperatorias.111 La evolución causa rara de apendicitis, porque suele aparecer en la punta del
clínica de la enfermedad de Crohn aislada del apéndice parece apéndice, no en la base (v. capítulo 33). Se ha estimado que la
ser mucho más benigna que la enfermedad de Crohn típica. incidencia de neoplasias malignas epiteliales del apéndice es
Dado que la enfermedad de Crohn aislada del apéndice es bas- de 0,12 por 1 millón de personas al año.119
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2122 Sección X Intestino delgado y grueso
Existen dos tipos de neoplasias epiteliales malignas del bajo riesgo residual de apendicitis durante toda la vida hace que
apéndice: el adenocarcinoma o cistoadenocarcinoma mucinoso sea difícil defender la apendicectomía incidental.
y el adenocarcinoma de tipo colónico (no mucinoso). Los tumo-
res productores de mucina tienen una frecuencia aproximada- Apendiculitis epiploica
mente doble que los tumores no productores de mucina.120 Los La apendiculitis epiploica (AE) se refiere a una inflamación
tumores no productores de mucina del apéndice típicamente se autolimitada de los apéndices epiploicos y es importante porque
manifiestan con un cuadro clínico indistinguible al de la apendi- puede simular una apendicitis, una diverticulitis y otras causas
citis aguda, con dolor agudo en el cuadrante inferior derecho y de dolor abdominal localizado. Los apéndices epiploicos son
sensibilidad. En la TC el hallazgo de una masa de tejido blando sacos llenos de grasa cubiertos por la serosa, que sobresalen des-
o un apéndice mayor de 15 mm de diámetro debe plantear la de la pared del colon hacia la cavidad peritoneal y se encuentran
sospecha de un cáncer apendicular.121 Por el contrario, menos en todo el colon, aunque son más numerosos y más grandes en el
de un tercio de los adenocarcinomas apendiculares mucinosos transverso y el sigmoide. Varían en tamaño, pero habitualmente
se manifiesta como una apendicitis aguda. La mayoría de las son de unos 3 cm de longitud. Se inflaman de forma aguda
veces estas lesiones se encuentran de manera casual en los y provocan la torsión o trombosis espontánea de una vena
estudios de imagen como una masa quística en el cuadrante de drenaje. La AE es más frecuente en los hombres y por
inferior derecho o en un paciente con aumento del perímetro lo general ocurre entre la segunda y la quinta décadas de
abdominal secundario a un seudomixoma peritoneal. la vida. El síntoma principal de la AE es el dolor abdominal no
El tratamiento óptimo de todos los carcinomas del apéndice irradiado, localizado, que típicamente empeora con la defecación
es una hemicolectomía derecha, como operación primaria o como o la micción. El apetito y la función intestinal continúan por lo
operación secundaria tras observar un adenocarcinoma del apén- general sin cambios, y las náuseas o los vómitos son infrecuentes.
dice en el estudio anatomopatológico de la pieza de apendicec- En la exploración física, los pacientes con AE generalmente
tomía. Además, los pacientes con adenocarcinoma apendicular están afebriles y tienen dolor localizado en la zona afectada. El
presentan un notable riesgo de neoplasias sincrónicas y meta- dolor de rebote no suele estar presente. El recuento de leucocitos
crónicas, que a menudo se originan en el aparato digestivo.119 En y la velocidad de sedimentación globular suelen ser normales.
conjunto, la supervivencia de los pacientes con adenocarcinoma La AE se diagnostica mejor por TC, aunque la ecografía
del apéndice es de aproximadamente el 60% a los 5 años y depen- abdominal también es útil en pacientes delgados.
de del estadio tumoral en el momento del diagnóstico. La mayoría de los pacientes responden al tratamiento con
El linfoma apendicular es extremadamente infrecuente, y AINE en 4-7 días, con la extirpación laparoscópica del apéndice
el linfoma primario del apéndice supone del 1 al 3% del todos inflamado reservada principalmente para los pacientes que no
los linfomas gastrointestinales (v. capítulo 31).122 Los pacientes responden a este tratamiento conservador.126
con linfoma apendicular suelen presentar apendicitis aguda y
un diámetro apendicular mayor de 2,5 cm, con aumento del gro-
sor de los tejidos blandos circundantes. El tratamiento del BIBLIOGRAFÍA ESENCIAL
linfoma apendicular es la apendicectomía; la hemicolectomía La bibliografía completa de este capítulo puede consultarse en
derecha está indicada solo si hay extensión del tumor más allá www.expertconsult.com.
del apéndice en el mesenterio o el ciego.123
Los mucoceles apendiculares son entidades poco frecuentes 1. Golden RL, Reginald H. Fitz, appendicitis, and the Osler
que se generan a partir de varios procesos patológicos diferen- connection—A discursive review. Surgery 1995;118:504-9.
tes, de los cuales solo un pequeño subgrupo está asociado con el 6. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The
desarrollo de seudomixoma peritoneal. Por tanto, el diagnóstico epidemiology of appendicitis and appendectomy in the
anatomopatológico determina el tratamiento posterior. 124 La United States. Am J Epidemiol 1990;132:910-25.
perforación de un mucocele provoca diseminación intraperi- 13. Schumpelick V, Dreuw B, Ophoff K, Prescher A. Appendix
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celular a la superficie peritoneal conduce al seudomixoma peri- 16. Carr NJ. The pathology of acute appendicitis. Ann Diagn
toneal. Estos tumores usualmente son menos invasivos que el Pathol 2000;4:46-58.
cáncer colorrectal, sin embargo, y rara vez se manifiestan con 29. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient
metástasis linfáticas o hepáticas.125 La combinación de cirugía have appendicitis? JAMA 1996;276:1589-94.
y citorreducción completa debe seguirse de quimioterapia 33. Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in
intraperitoneal en lugar de i.v., porque el objetivo principal es children: Emergency department diagnosis and
la prevención de recidivas locorregionales, no la prevención management. Ann Emerg Med 2000;36:39-51.
de la propagación sistémica de la enfermedad. 46. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory
diagnosis of appendicitis. Br J Surg 2004;91:28-37.
Apendicectomía incidental o profiláctica 63. Rosen MP, Ding A, Blake MA, et al. ACR Appropriateness
El riesgo durante toda la vida de apendicitis en el momento del Criteria(R) right lower quadrant pain—Suspected
nacimiento es de aproximadamente 1 de cada 12, y disminuye appendicitis. J Am Coll Radiol 2011;8:749-55.
hasta 1 de cada 35 a los 35 años de edad. El máximo riesgo de 64. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Acute
apendicitis en un año dado se produce en la segunda década appendicitis: Meta-analysis of diagnostic performance of CT
de la vida, con un riesgo aproximado del 0,25% al año.6 Aunque and graded compression US related to prevalence of disease.
la apendicitis es la causa más frecuente de cirugía abdominal Radiology 2008;249:97-106.
urgente, dado el bajo riesgo durante toda la vida de apendicitis 74. Ditillo MF, Dziura JD, Rabinovici R. Is it safe to delay
no se puede recomendar la apendicectomía profiláctica pro- appendectomy in adults with acute appendicitis? Ann Surg
gramada. La apendicectomía incidental, que es la resección de 2006;244:656-60.
un apéndice normal en el momento de otra cirugía abdominal, 80. Drake FT, Florence MG, Johnson MG, et al. Progress in the
fue en otro tiempo la principal causa de apendicectomía en diagnosis of appendicitis: A report from Washington State’s
mujeres. A la luz de la incidencia decreciente de la apendicitis, Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Ann Surg
el entusiasmo por la apendicectomía incidental ha disminuido. 2012;256:586-94.
Sin embargo, en operaciones en las que no añada morbilidad 91. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Laparoscopic
se puede defender la apendicectomía incidental en pacientes versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane
menores de 30 años de edad. En pacientes de mayor edad el Database Syst Rev 2010;CD001546.
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Capítulo 120 Apendicitis 2122.e3
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