Cuestionario Apendicitis Aguda

MAINGOT
1. Descripción formalmente del apéndice
 En 1524 por da Capri
 En 1543 por Vesalius
“Fernel en 1554 hizo la que tal vez fuera la primera descripción de caso de apendicitis.

2. A quién se atribuye la primera Apendicectomía

Amyand en 1736

3. Quien presento la primera Apendicectomía transabdominal exitosa por apendicitis

gangrenosa.
En 1880 Lawson Tait en Londres

4. Quien describe por primera vez la evolución natural del apéndice inflamado y acuño
el término “Apendicitis”
En 1886 Reginald Fitz

5. Quien presento en serie de casos de apendicitis tratados quirúrgicamente y al

hacerlo describió el punto de referencia anatómica
En 1889 Charles McBurney

6. Embriología:
Apéndice y ciego se desarrollan como eventraciones del extremo caudal del asa de
intestino medio durante la 6ta semana de desarrollo humano. Quinto mes, se alarga
y se vuelve vermiforme.
Apéndice en adultos típico se origina en la pared posteromedial del ciego en posición
caudal de la válvula ileocecal.

7. Medidas del apéndice:

a. Longitud promedio: 9 cm.
b. Diámetro externo: entre 3 a 8 mm.
c. Diámetro luz: entre 1 a 3 mm.

8. Variaciones anatómicas de la posición del apéndice:

a. Preileal
b. Posileal
c. Promontórica
d. Pélvica
e. Subcecal
f. Paracólica o prececal
9. Riego arterial del apéndice
Rama apendicular de la arteria cólica derecha inferior o ileocecoapendiculocólica, se
origina en posición posterior al ileón terminal y entra al mesoapéndice cerca de la
base del apéndice.
Drenaje linfático: fluye hacia ganglio linfático a lo largo de dicha arteria.

10. Según Addiss y asociados la incidencia anual en E.E.U.U.

11 casos por 10,000 habitantes.

11. Frecuencia de casos:

Varones proporción 1.4 : 1

12. La “edad joven” factor de riesgo, cual es el porcentaje de casos y a que edad
70% / menores de 30 años

13. Incidencia más alta Apendicitis en varones es: grupo de 10 a 14 años.

14. Incidencia mas alta Apendicitis en mujeres es: grupo de 15 a 19 años.
15. Probabilidades de presentar apendicitis perforada son más altas a que edad:
Edades extremas

16. Burkit emitió teoría:

Combinación de heces firmes que lleva a obstrucción del apéndice y aumento de
presión intraabdominal causa translocación de bacterias a través de la pared del
intestino resulta Apendicitis.

17. Wangensteen propuso secuencia de fenómenos para explicar Apendicitis:

a. Obstrucción de asa cerrada se produce por fecalito y tumefacción por tejido
linfoide de mucosa y submucosa en la base.
b. Presión intraluminal se incrementa conforma la mucosa apendicular secreta
líquido contra la obstrucción fija.
c. Presión aumentada en la pared apéndice excede presión capilar, causa
isquemia de la mucosa.
d. Crecimiento bacteriano excesivo en la luz, translocación bacteriana a través
pared apendicular como resultado inflamación, edema y necrosis.
e. Si apéndice no se extirpa puede sobrevenir perforación.

18. Presentación clásica de Apendicitis Aguda:

 Empieza dolor tipo cólico, intermitente (se cree que se debe a obstrucción de
luz apendicular).
 Dolor puede ser periumbilical o difuso.
 Seguido poco después por náuseas, posible haya vómitos.
 Dolor migra hacia CID, conforme inflamación transmural del apéndice, lleva
a inflamación del revestimiento peritoneal del CID.
 Generalmente ocurre transcurso de 12 a 24 horas.
 Características de dolor también cambiar desde sordo y tipo cólico a hacia
agudo y constante.
  Movimiento o maniobra de Valsalva empeora dolor.
 Informe fiebre leve hasta 38.3°C
 Anorexia

19. Cuando el dolor se hace constante, tal vez se localice a otros cuadrantes del abdomen
debido a una alteración de las características anatómicas del apéndice por:
 Al final del embarazo
 Mal rotación

20. Sujetos con apéndice RETROCECAL, dolor quizá nunca se localice, sino hasta que
ocurre peritonitis general por apendicitis perforada
Tal vez haya poliaquiuria o defecaciones frecuentes debido a inflamación de
apéndice que irrita vejiga o recto adyacente.

21. Evolución natural de la apendicitis aguda

 Individuos con Apendicitis no perforada promedio de 22 h de síntomas.
 Individuos con apendicitis perforada promedio de 57 h de síntomas.
Pero 20% de los casos Apendicitis perforada se presentó en el transcurso de 24 h
después de inicio de síntomas.

22. Cuando apendicitis aguda ha progresado a perforación es posible más síntomas:

 Dos o más días de dolor.
 Dolor localiza en CID si queda encapsulada por epiplón
 Dolor difuso si surge peritonitis generalizada
 Temblores y fiebre alta 38.9°C
 Antecedente de ingestión inadecuada y deshidratación
 Absceso en retroperitoneo por apendicitis retrocecal perforada
 Absceso en hígado por diseminación hematológico de infección a través
sistema venoso porta.
 Absceso intraperitoneal podría fistulizar hacia piel, “Fístula enterocutánea”
 Pileflebitis (trombosis séptica de vena porta), se presenta con fiebres altas e
ictericia, puede confundirse con colangitis.
 Habrá vómitos bilioso y obstipación debido a obstrucción del ID por
perforación del apéndice.

23. Examen físico:

Inspección: aspecto levemente enfermo, quizá tenga aumento leve de temperatura y
pulso yacen inmóviles.
Empezar palpación en CSI
Hipersensibilidad máxima en CID en punto de Mc Burney
Rigidez muscular localizada, signos de inflamación peritoneal
Hipersensibilidad de rebote por sacudida o percusión más constante de los signos
TR útil desencadenan hipersensibilidad lado derecho pelvis.
24. Signos
Rovsing
Psoas
Obturador

25. Estudios de laboratorio

Recuento leucocítico “tal vez prueba mas útil”
Recuento leucocítico seriados mejoran la exactitud diagnostica
Uroanalisis (ITU-cálculo ureteral)
HCG

Hematuria importante con dolor abdominal tipo cólico sugiere ureterolitiasis

Enzimas hepáticas y amilasa diagnóstico de enfermedad de hígado, VB o páncreas,
pte se queja dolor parte media o CSD.

26. Puntuaciones dignósticas:

a. Escala de Alvarado
i. Síntomas
1. Migración de dolor
2. Anorexia
3. Náuseas
Signos
1. Fiebre
2. Rebote
3. Hipersensibilidad CID
Laboratorios
1. Leucocitosis
2. Desviación a la Izq.

27. Estudios de imágenes

a. Rx simple –no son útiles, ni costo eficaces NO se recomiendan.
“fecalitos NO son suficientemente frecuentes en sujetos con apendicitis como
para usarlos como signo fiable”
Indicados en ancianos con dolor abdominal intenso en quien diagnóstico
diferencial perforación de víscera.

b. USG datos que sugiere:

i. Engrosamiento pared de apéndice
ii. Pérdida de comprensibilidad pared
iii. Aumento de la ecogenicidad de la grasa circunvexa significa
inflamación
iv. Líquido pericecal loculado
VENTAJAS
 Disponibilidad difundida
 Evitación de radiación ionizante
  Efectos secundarios por medio de contraste (toxicidad renal y
reacciones alérgicas)
 Depende del operador
 No permite visualizar apéndice nl
o Sensibilidad del 86%
o Especificidad del 81%

c. TAC
 Apéndice dilatada mayor 6 mm.
 Pared gruesa –no se llena con medio de contraste o aire entérico-
 Líneas de la grasa circundante sugiere inflamación
o Sensibilidad de 94%
o Especificidad de 95%
Sirve para excluir cuadros de apendicitis aguda

28. Diagnósticos Diferenciales

a. Varones jóvenes
i. Diverticulitis de Meckel (raro)
ii. Gastroenteritis (más frecuentes)
iii. Enfermedad de Crohn afecta íleon terminal puede semejar en su
presentación inicial.
b. Adultos edad madura y edad avanzada
i. Úlcera péptica o duodenal
ii. Colecistitis aguda
iii. Pancreatitis
iv. Diverticulitis cecal o sigmoidea (describe progresión más rápida hacia
hipersensibilidad localizada pródromo alteración alteración hábitos
defecación.
v. Perforación carcinoma cecal (guayaco positivo, anemia, pérdida de
peso).
c. Mujeres jóvenes
i. Rotura de quiste o folículo ovárico
ii. Torsión ovárica
iii. Embarazo ectópico
iv. Salpingitis aguda –absceso tuboovárico-

29. Consideraciones especiales

a. NIÑOS
i. Mayor frecuencia 10 a 19 años (20 casos por 10000 hab)
ii. Lactantes 0 a 4 años incidencia más baja (2 casos por 10000 hab)
iii. Adenitis mesentérica (fiebre, dolor CID)
iv. Meningitis bacterianas (fiebre, náusea, dolor abdominal)
v. TAC sensibilidad 97% y Especificidad 94%
vi. La radiación por TAC durante la niñez en teoría causa pequeño
incremento del riesgo de ciertos canceres durante el lapso de vida.
 b. ANCIANOS
i. Respuesta inflamatoria disminuida
ii. Síntomas y signos menos impresionantes
iii. Duración más prolongada de síntomas
iv. Decremento de leucocitosis
v. Perforación es más frecuente (50% mayores de 65 años)
vi. Comorbilidades: enfermedades cardíacas, pulmonares y renales.

c. Embarazo
i. Uno de cada 1400 embarazo
ii. Aumento leve de incidencia en 2do trimestre
iii. Perforación más frecuente en el 3er trimestre
iv. Diagnóstico diferencial
1. Embarazo ectópico
2. Corioamnionitis
3. Trabajo de parto prematuro
4. Desprendimiento prematuro de placenta
5. Dolor ligamento redondo
En etapas avanzadas del embarazo la apendicitis debe presentarse con dolor
en el cuadrante superior o en el flanco derecho.
Apendicectomía laparoscópica: la insuflación del abdomen con dióxido de
carbono da por resultado hipercapnia fetal y decremento del flujo sanguíneo
placentario.

d. Alteraciones inmunitaria
Modifica la respuesta nl a la infección aguda y cicatrización de herida.
Considerar apendicitis en ptes:
1. Receptores de trasplante de órganos
2. Pte reciben quimioterapia
3. Enfermedad maligna hematológica
4. Infectados por VIH
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
a. Hepatitis, pancreatitis (por medicamentos o infección por
citomegalovirus)
b. Colecistitis acalculosa
c. Infección oportunistas intraabdominales (colitis por
citomegalovirus o ileítis por micobacterias)
d. Enfermedad malignas secundarias (linfoma o sarcoma de Kaposi)
e. Enfermedad de injerto contra huésped y tiflitis
No hay containdicación para TAC

30. Tratamiento
No operatorio:
 Treves defensor del manejo no operatorio.
 Coldrey tratada con ATB
 Eriksson y asociados
 31. Preparación pre- op
a. Iniciar líquido
b. Vigilar pulso, P/A, EU, (Deshidratación, notoria requiere Foley asegurar EU)
c. Anormalidad graves electrolitos raras Apendicitis no perforada (probable
vómito y fiebre de 24 h importantes en casos de perforación.
d. ATB IV reducen incidencia de infección de herida y absceso intraabdominal,
ATB 30 min antes de incisión.
e. Flora típica del apéndice semeja la del colon aerobios gram negativos como
E. coli y anaerobios como bacteroides spp.
f. Dosis pre-op única cefoxitina
g. Apendice perforada ATB al menos 5 días

Apendicitis laparoscópica puede ser tanto diagnóstica como terapéutica:

1. Quistes o torsión de ovario
2. Endometriosis
3. Enfermedad inflamatoria pélvica

32. Apendicectomía de Intervalo

Hay controversia respecto al tx luego de manejo no operatorio inicial de un flemón o
de un absceso apendicular. Algunos recomiendan Apendicectomía de intervalo.
(Apendicectomía realizada unas 6 semanas después de que la inflamación ha
disminuido), mientras que otros consideran innecesaria la Apendicectomía
subsiguiente. La Apendicectomía de intervalo debe considerarse para la mayoría de
los sujetos que inicialmente se trataron con manejo no operatorio.

33. Apendicitis crónica

Aunque rara, puede explicar dolor abdominal persistente en algunos enfermos. La
presentación no consta de los síntomas típicos de apendicitis aguda. En lugar de eso
ha habido dolor durante semanas a años en el cuadrante inferior derecho y es posible
que en el pasado se hayan hecho múltiples evaluaciones médicas. La evaluación
anatomopatológica que revela inflamación crónica confirma el diagnóstico.

34. Apendicolito asintomático

A medida que se hace uso más amplio de las TAC, es probable que se descubran
número cada vez mayor de apendicolitos asintomáticos. Los apendicolitos no son
patognómicos de apendicitis.

35. Neoplasias del apéndice

Se encuentran en menos de 1% de las Apendicectomía. Los signos y síntomas de
apendicitis dan pie a Apendicectomía en hasta 50% de los afectados, y con cierta
frecuencia los individuos con una neoplasia apendicular también tienen apendicitis
aguda. Asimismo, los datos de presentación pueden ser una masa palpable,
intususcepción, síntomas urológicos, o una masa descubierta de manera incidental en
estudios de imágenes del abdomen o en una laparotomía o evaluación con otro
propósito.
Los tumores apendiculares más frecuente comprenden neoplasias quísticas, tumores
carcinoides, adenocarcinoma y metástasis. Se han informado otros tumores, pero son
en extremo raros, como linfoma, tumores del estroma (leiomioma y leiomiosarcoma)
y sarcoma de Kaposi.

Neoplasias Quisticas y Seudomixoma peritoneal

A veces denominados mucoceles, las neoplasias mucinosas del apéndice incluyen una
gama de enfermedades, entre ellas quiste simple, cistadenoma mucinoso,
cistadenocarcinoma mucinoso y seudomixoma peritoneal. El mucocele no es un
diagnóstico anatomopatológico verdadero y en su lugar se refiere al aspecto
macróscopico de un apéndice distendido por moco.
Un quiste simple se produce por oclusión no neoplásica de la luz del apéndice,
generalmente tiene menos de 2 cm de diámetro y a menudo es un dato incidental de
la Apendicectomía.

Se recomienda que todas las masas apendiculares mucinosas de 2 cm o más se

extirpen quirúrgicamente.
Para cistadenoma mucinoso, la apendicectomia es suficiente si la lesión no afecta la
base del apéndice.
El cistadenocarcinoma mucinoso representa la forma maligna de neoplasias quísticas
del apéndice. En contraste con el cistadenoma por lo general hay síntomas, como
dolor de abdomen, perdida de peso, una masa en el abdomen o signos de aoendicitis
aguda. Quizá también haya circunferencia abdominal creciente y sugiere aparición de
seudomixoma peritoneal por perforación y diseminación peritoneal de células
secretorias de mucina.
El seudomixoma peritoneal difuso es muy predictivo de enfermedad maligna,
tratamiento recomendado consta de hemicolectomía derecha con disminución de la
masa de cualquier propagación macroscópica de enfermedad, y extirpación de toda
la mucina.

Adenocarcinoma

El adenocarcinoma primario del apéndice se clasifica en dos tipos: mucinoso y del

colon
El del tipo del colon es menos frecuente, tiene menos probabilidades de secretar moco
y más posibilidades de presentarse con apendicitis aguda debido a obstrucción de la
luz del apéndice.
Debido a similitudes con carcinoma del colon, los adenocarcinomas apendiculares se
clasifican como etapas A, B, C y D de Dukes, con supervivencia a cinco años.
El tipo del colon tiene pronóstico menos favorable, con supervivencia a cinco años
solo el 41% después del tx, en comparación con 71% para el tipo mucinoso.
El tratamiento optimo es la hemicolectomía derecha, y debe recomendarse
reoperacion si el diagnostico se realiza con base en la evaluación anatomopatológica
de un espécimen de Apendicectomía.

Tumores Carcinoides
Son las neoplasias más frecuente del apéndice y comprenden mas de 50% de los
tumores apendiculares. Entre los tumores malignos del apéndice, los carcinoides son
meos agresivos y conllevan un pronostico mucho mas favorable que los
adenocarcinomas. Casi todos los carcinoides apendiculares se encuentran de manera
incidental en el momento de la apendicectomia por apendicitis. La invasión de
ganglios linfáticos y las metástasis a distancia son en extremo raras, salvo en tumores
de mas de 2 cm. En el estudio histológico, el carcinoide del apéndice se clasifica como
clásico y de células caliciformes. Las mortalidad es mas alta en presencia de este
ultimo, pero es aun mas baja que la dependiente de adenocarcinoma.
El tx de carcinoides apendiculares esta dictado de manera primaria por el tamaño del
tumor. La apendicectomia simple es suficiente para tumores de menos de 2 cm,
debido a la probabilidad baja de afeccion de ganglio linfático. Para masas de mas de
2 cm, se recomienda hemicolectomia derecha, debido a la preocupación de potencial
metastasico incrementado.