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REVISTA NICARAGUENSE DE CIRUGIA

Apendicectoma transumbilical
Una alternativa quirrgica
Dr. Yader Martnez Alcntara
Especialista en ciruga general
Post-grado medicina forense
Endoscopia diagnostica y teraputica. Nicaragua 2015
Este informe es sobre 7 casos de apendicectomia transumbilical realizado en el hospital Alemn Nicaragense
2011 y en el hospital cruz azul 2014 de este mismo pas.

RESUMEN E HISTORIA
La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apndice vermiforme; la causa ms comn de abdomen
agudo quirrgico intervenida por el cirujano en los diferentes hospitales de Nicaragua, con una incidencia
anual de 1,33 a 0,99 por 1.000 habitantes en varones y mujeres respectivamente.
En nuestro pas representa la principal causa de abdomen agudo quirrgico varones y mujeres
respectivamente con un rango de edad entre los 16-35 aos.
Reginal Heber Fitz, en junio de 1886, acu el trmino apendicitis, recomend la apertura inmediata de la
cavidad abdominal y la reseccin del apndice, los cirujanos han accedido al apndice a travs de incisiones
en la pared abdominal. McBurney, en 1889, describi la incisin que lleva su nombre; otros cirujanos como
Battle, Jalaguer, Kanmerer y Lennander, alrededor de 1897, propusieron el abordaje pararrectal derecho; J.
W. Elliot, en 1886, defendi el abordaje transversal en el cuadrante inferior derecho lo cual fue modificado
por los cirujanos Rockey y Davis en 1905 y, actualmente, esta incisin se conoce con el epnimo de estos
autores. Tambin encontramos la incisin paramediana derecha, la mediana infraumbilical y el abordaje por
via laparoscpica en este de la historia no se describe el abordaje transumbilical todava.
Leonardo Da Vinci dibujante y pintor del siglo XVIII realiza los primeros dibujos conocidos del apndice
vermiforme. Giacomo Berengario Da Carpi 1521 describe el apndice como rgano; Andreas Vesalius en su
obra Acta Anatmica, publicada en 1543, tambin dibuja el apndice en sus preparaciones anatmicas.
Silvio Jean Fernel, mdico de la corte de Enrique II de Francia, realiz la primera descripcin de apendicitis
como hallazgo en una autopsia. Claudius Amyan, mdico de la reina Ana de Inglaterra y cirujano de los
hospitales de Westminster y St George, realiz en 1736 la primera apendicectoma conocida en la historia, al
operar a un nio de 11 aos con hernia inguinoescrotal derecha y fstula fecal; encontr el apndice
perforado por un alfiler. Lorenz Heister, en 1755, report que el apndice cecal poda ser asiento de
inflamacin aguda primaria, como conclusin de los hallazgos de una autopsia realizada a un convicto.
Mestevier, en 1759, report los hallazgos de una autopsia en un hombre que muri despus del drenaje de un
absceso en la fosa iliaca derecha. Loyer-Villermany, en 1824, present los hallazgos de dos casos de
autopsias en la Real Academia de Medicina de Pars, con el ttulo de "Observaciones tiles en los cuadros de
inflamacin del apndice cecal"; tres aos ms tarde estas observaciones fueron confirmadas por Francisco
Melier, quien en 1827 report seis descripciones de autopsias y sugiri la posibilidad de extirpar el apndice
cecal como causa primaria de absceso en la fosa iliaca derecha. A partir de este momento el cuadro
patolgico se hizo confuso; as, encontramos los escritos de Husson y Dance en 1827, Puchelt y Goldbeck en
1830 y los de Dupuytren en 1835; estos ltimos son los ms influyentes, dado que describen de manera
independiente el concepto de la inflamacin originada en el tejido que rodea al ciego. Goldbeck acu l
termino tiflitis y peritiflitis, lo cual represent el retraso de un quinquenio en el diagnstico y comprensin
de esta patologa.

Reginal Heber Fizt, profesor de anatoma patolgica de Harvard, proporcion una descripcin lcida y lgica
de las caractersticas clnicas y describi en detalle las alteraciones anatomopatolgicas de la enfermedad,
analiz los resultados de 257 exmenes post mortem y recomend, basado en ellos, la reseccin quirrgica
temprana del apndice cecal; tambin acu el trmino de apendicitis que usamos hasta nuestros das. La
evolucin del tratamiento quirrgico dio sus primeros pasos cuando Hancock de Londres dren un absceso
apendicular en 1848; Parker de New York realiz un procedimiento similar en 1867 recomend la incisin
precoz de los abscesos. La primera publicacin de una apendicectoma la hizo Ulrich Kronlein, discpulo de
Langembeck en 1886; Thomas Morton de Philadelphia, en 1887, diagnostic y trat quirrgicamente con
xito un caso de apendicitis aguda. Apoyado en los conceptos de Fizt, Charles McBurney de New York
realiz su primera apendicectoma por apendicitis aguda no perforada el 21 de marzo de 1888, al ao
siguiente publica su experiencia y describe la incisin que lleva su nombre y el punto de mayor sensibilidad
dolorosa. Murphy de Chicago populariz la intervencin precoz.

A partir de ese momento se present un descenso progresivo en la mortalidad del 26,4% en 1902 al 4,3% en
1912, 1,1% en 1948 hasta 0,6% en 1963, el cual persiste hasta nuestros das , cuando el procedimiento se
realiza de manera ambulatoria en la mayora de los casos. El concepto ambulatorio de la apendicectoma en
Latinoamrica fue propuesto por Moreno Ballesteros en 1994, en el XIV Congreso Panamericano de Ciruga
Peditrica, realizado en La Habana (Cuba), quien report su experiencia en 40 casos; bas su manejo en una
clasificacin segn hallazgos macroscpicos quirrgicos . Posteriormente, se reportaron trabajos en adultos
realizados por Pestana-Tirado y cols. en 1995 y Vlez en 1995. La clasificacin de la apendicitis aguda,
segn hallazgos macroscpicos, fue publicada por Pestana-Tirado y cols. en una revisin del tema en 1997.
Desde que se decidi el manejo quirrgico de la apendicitis aguda, los cirujanos se enfrentaron al reto de
planear el mejor abordaje quirrgico al rgano afectado, en este caso al apndice cecal. La incisin debe
estar enmarcada en unos principios que fueron postulados por Maingot: accesibilidad, extensibilidad y
seguridad.

En 1886, J.W. Elliot, propuso la tcnica transversal en piel y apertura longitudinal de la fascia en el
cuadrante inferior derecho. En 1889, C. McBurney describi la incisin quirrgica que lleva su nombre. En
1897, William Henry Batle, sugiri la incisin pararrectal derecha, que actualmente se conoce con el
epnimo de los cirujanos que la promovieron: Batle, Jalaquer, Kammerer y Lennander. En 1905, Rockey y
Davis, de manera independiente, modificaron la tcnica de Elliot y difundieron esta incisin que hoy se
conoce como incisin de Rockey-Davis.
En 1995, en el Hospital Infantil Napolen Franco Pareja, Moreno Ballesteros y Pestana-Tirado durante la
prctica de herniorrafias umbilicales en nios, al incidir accidentalmente el peritoneo, en muchas ocasiones
observaban el ciego y el apndice y en algunos casos, podan ser exteriorizados por la herida; esto motiv un
estudio anatmico de la regin umbilical y su relacin con el desarrollo del apndice, investigacin que se
enriqueci con los trabajos del abordaje subxifoideo a la vescula biliar por parte de S. Marulanda y cols, con
lo cual maduraron la idea e iniciaron las primeras cirugas en pacientes con apendicitis diagnosticadas
tempranamente a principios de 1996. Estandarizaron el abordaje al apndice cecal a travs de la cicatriz
umbilical, hasta el momento no descrito en la literatura, y lo denominaron "Apendicectoma transumbilical";
presentaron su experiencia en el Congreso Anual de la Sociedad Colombiana de Ciruga en la ciudad de
Bogot en agosto de 2001.
Desde febrero de 1999 hasta febrero de 2003, en el Hospital Infantil Napolen Franco Pareja, Hospital
Universitario de Cartagena y Clnica Central de Cartagena, se ha practicado la reseccin del apndice cecal
en casos de apendicitis aguda a travs de la regin umbilical en 197 pacientes. El objetivo de esta
publicacin es describir en detalle la tcnica quirrgica (abordaje transumbilical) y proponer este abordaje
como una alternativa segura, sencilla y eficaz, con un resultado esttico incomparable, como tratamiento de
la apendicitis aguda.

La apendicitis se produce como consecuencia de la obstruccin de su luz, Esta


obstruccin sucede por diferentes motivos:

Hiperplasia de folculos linfoides: es la causa de apendicitis ms frecuente. Los folculos linfoides


apendiculares funcionan igual que las amgdalas farngeas, de modo que si se infectan por un microbio se
inflaman, crecen y obstruyen la luz. Quiz en las edades jvenes de la vida nuestro organismo es ms
propenso a ello, y eso justifique que la mayora de los casos de apendicitis sucedan entre los 10 y los 30 aos.

Apendicolito o fecalito: es la segunda causa ms frecuente. A travs del intestino grueso pasa toda la masa
fecal hacia el ano. En ocasiones un pequeo excremento puede ocluir la luz apendicular.

Cuerpos extraos: del mismo modo que un fecalito, un cuerpo extrao que hayamos ingerido podra obstruir
la luz apendicular, siempre que tuviese el tamao adecuado.

Microorganismo y parsitos: ya sea porque obstruyen directamente la luz o porque inflaman los folculos
linfoides. El microorganismo que ms se relaciona con la apendicitis es la Yersinia.

Tumores: muy raro que den la cara provocando una apendicitis; pueden ser del propio apndice o del colon.

Los sntomas de la apendicitis se han descrito clsicamente en un orden conocido como la patocronia de
Murphy o bien como la triada cronolgica apendicular de MURPHY a pesar de ello, este orden slo se
respeta en el 50% de los pacientes, lo que hace que el diagnstico de la apendicitis no resulte sencillo.
1.

El dolor comienza en el epigastrio (en la zona alta del abdomen) o en la regin periumbilical (en el
centro del abdomen en la zona del ombligo). Es un dolor sordo y continuo (dolor tipo clico).

2.

Nuseas y vmitos.

3.

El dolor se irradia hacia el flanco derecho del abdomen y termina por localizarse en la fosa ilaca
derecha.
TRIADA DE MURPHY:

TRIADA DE DIEULAFOY:

1- Dolor abdominal
2- Nauseas y/o vmitos
3- Fiebre

1-Hiperestesia Cutnea en FID


2-Defensa Muscular en FID
3-Dolor provocado en FID

Signo de Rovsing
La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa
ilaca derecha.

Signo del psoas


El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decbito supino mientras que el
examinador lentamente extiende en direccin a la espalda el muslo derecho, haciendo que el psoas se
contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente, aunque este signo, tambin
llamado signo de Cope, se presenta en casos de absceso del psoas.

Signo del obturador


El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la lnea media del
cuerpo mientras se mantiene en posicin acostada boca-arriba, o posicin supina. La prueba es positiva si la
maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.
Signo de Bloomberg: dolor provocado al descomprimir bruscamente la FID
Signo de guenneau de mussy: dolor agudo difuso al descomprimir bruscamente el abdomen (signo de
peritonitis generalizada)
Signo de dunphy: incremento del dolor en FID con la tos
Signo de horn: Dolor en FID por la traccin suave del testculo derecho
Signo de brittain: la palpacin del CID provoca retraccin del testculo del mismo lado

La apendicitis aguda es la patologa abdominal que mas signos clnicos tiene sin embargo no siempre estn
presentes en el paciente con este diagnostico a excepcin de unos que predominan como rovsing, bloomberg,
dunphy, mc burney.
OTROS Signos menos frecuentes: signo de AAron, signo de chase,signo de chutro, signo de donnelly, signo
de head,signo de Jacob, signo de kahn, signo de Lennander,signo de meltzer, signo de ott, signo de
plulachs,signo de dubard.

Las cuatro etapas de la apendicitis


Basndose en los hallazgos histolgicos y en la apariencia macroscpica se pueden diferenciar varias etapas o
fases en la apendicitis:

Etapa 1. Apendicitis focal aguda o simple catarral: cuando se obstruye la luz del apndice el moco que
segrega, como segrega cualquier parte del intestino, no puede fluir libremente y comienza a acumularse en su
interior.la circulacin linftica est comprometida, Esto hace que las bacterias que forman parte de la flora
intestinal se multipliquen en exceso y comience el proceso inflamatorio.

Etapa 2. Apendicitis supurada o flemonosa o fibrinosa: poco a poco el apndice se distiende al aumentar
su presin interior. Llega un momento que la presin es tanta que compromete la circulacin venosa, aumenta
la acumulacin de secreciones y la proliferacin bacteriana, mayor congestin vascular, aparece exudado
fibrinopurulento.

Etapa 3. Apendicitis gangrenosa: las paredes del apndice se van debilitando, tanto por la falta de riego
sanguneo, como por el aumento de la presin interna, en esta fase la circulacin arterial est comprometida y
hay reas que empiezan a necrosarse y se vuelven de color negro pudiendo segregar pus, se puede observar
pequeos infartos de la pared apendicular.

Etapa 4. Apendicitis perforada: finalmente las paredes se rompen y se libera toda la pus y heces hacia el
interior de la cavidad abdominal, dando lugar a una peritonitis.
Todas estas etapas ocurren en el transcurso de 24-36 horas desde el inicio del proceso en los adultos cabe
mencionar que los fenmenos que siguen a la obstruccin dependen de:

1- Contenido de la luz
2- Grado de obstruccin
3-Secresion contina de moco
4-Caracteristicas no elsticas de las paredes

Diagnstico de la apendicitis
El diagnostico de apendicitis aguda es eminentemente clnico y los exmenes de laboratorio incluyendo
ecografa y Rx nos complementan el diagnostico.
Exploracin fsica
El estado general del paciente suele ser bueno, aunque en apendicitis de etapas avanzadas suele deteriorarse.
La temperatura es alrededor de 37,5 y 38 C.
En la exploracin abdominal hay signos que pueden ayudar al diagnstico:

Dolor en el punto de McBurney: se marca una lnea desde el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior
derecha. El punto es la unin de los dos tercios ms cercanos al ombligo con el tercio externo.

Signo de Bloomberg: la descompresin brusca del abdomen


irritacin peritoneal y sucede en otras enfermedades.

Dolor abdominal a la extensin del muslo: esta maniobra slo es til cuando el apndice tiene una
localizacin retrocecal, es decir, est colocado detrs del colon y, por tanto, la palpacin del abdomen no es
tan efectiva.

Signo de MARKLE o choque taln. Consiste en que el enfermo se ponga de pie en puntillas y se deje caer
sobre sus talones de forma sbita. En los casos de apendicitis el dolor en la regin inferior derecha aumenta.

produce dolor sobre todo en FID, Indica

En los casos complicados hay fiebre alta y alteracin del estado general.
existe peritonitis generalizada, el dolor es intenso y generalizado, con riesgo de shock sptico.

Cuando

Puntos dolorosos

Punto de Mac burney: Lnea entre cicatriz umbilical y espina iliaca anterosuperior derecha en la
unin del tercio externo con el tercio medio.
Punto de Morris: Lnea ente cicatriz umbilical y espina iliaca anterosuperior derecha,en la unin del
tercio interno con el tercio medio.
Punto de Lanz: Lnea entre ambas espinas iliacas anterosuperiores (lnea bisilaca) en la
interseccin con el borde lateral del recto mayor del abdomen.
Tringulo apendicular: se forma entre la unin de estos tres puntos y se dice corresponde a la
implantacin de la mayora de los apndices.

Exmenes complementarios
BHC. La apendicitis suele cursar con un recuento de leucocitos aumentado (o leucocitosis moderada), con
aumento de neutrfilos, aunque solo se ha observado en fases avanzadas de apendicitis. Un anlisis
complementario (protena C reactiva); actualmente se ha demostrado que la protena C reactiva est
aumentada en la mayora de los casos de apendicitis aguda. El anlisis de orina suele ser normal.

Radiologa: permite descartar otras afecciones como las enfermedades cardiopulmonares. La radiologa de
abdomen suele ser normal, o puede verse una dilatacin de asas del intestino debido a la paralizacin de los
movimientos peristlticos. Excepcionalmente, puede apreciarse un fecalito calcificado en la fosa ilaca
derecha.

Ecografa: Es
muy
til
para
el
diagnstico
y
para
descartar
otras
enfermedades. En caso de apendicitis, la ecografa puede ver el apndice inflamado o lquido libre
por el abdomen. Sin embargo, en algunas ocasiones no se encuentra ningn hallazgo anormal a
pesar de que s que hay una apendicitis.

Tomografa axial computadorizada (TAC): El TAC es un mtodo diagnstico muy fiable en el diagnstico
de una apendicitis y cada vez se usa ms en casos de duda. Tambin permite descartar otras patologas.

Laparoscopia: En
los
casos
de
difcil
diagnstico,
sobre
todo
en
mujeres en edad frtil, pacientes obesos o ancianos, puede recurrirse a la laparoscopia para confirmar el
diagnstico. Actualmente se obtienen excelentes resultados utilizando la tcnica de simple incisin
laparoscpica, por la cual se puede realizar no slo una exploracin, sino tambin la ciruga laparoscpica del
apndice (apendicectoma laparoscpica).
Numerosas patologas pueden asemejarse o confundirse con una apendicitis. Las ms frecuentes son
infecciones (colitis, anisakiasis), enfermedades inflamatorias intestinales ( colitis ulcerosa) y patologas
ginecolgicas (enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico).

La escala de Alvarado es otra herramienta que nos puede ayudar en el diagnstico

El tratamiento de la apendicitis es quirrgico y urgente; se extirpa el apndice y se elimina la inflamacin


(apendicectoma).
Se puede operar de varias formas, con diferentes abordajes o incisiones dependiendo en algunas ocasiones de
la etapa en que sospechemos se encuentra el proceso apendicular.

Transumbilical (no convencional)


Battle

Incisin de ROUX: incisin de apendicectomia sigue una direccin paralela al arco crural a 2 cm
por dentro de la espina iliaca anterosuperior derecha.
Incisin de Sonnenburg: incisin simple en el hemiabdomen derecho paralela al arco crural que
secciona oblicuamente todos los planos musculares, tambin existe el punto doloroso de sonnenburg
Incisin de Jalaguier: es una laparotoma pararrectal derecha infraumbilical conocida tambin
como incisin de Battle.,tambin se describe le punto doloroso de jalaguier a este nivel.
TECNICAS PARA TRATAR EL MUON APENDICULAR

Tcnica de Oshner: Se invagina el mun sin ligarse con una Jareta en bolsa de tabaco

Tcnica de Pouchet: La ms utilizada en peditricos y en laparoscopia que consiste en el


pinzamiento y corte del apndice dejando un mun con ligadura ya sea de poliglactina o
Catgut.(Ligadura simple)

Tcnica de Anton-Lilly: Se realiza sutura o ligadura del mun y se logra Invaginacin


completa con jareta en bolsa de tabaco, indicada en nios.

Tcnica de Parcker Kerr : se realiza un cierre transverso sobre pinza Kelly del mun apendicular
quedando este invaginado.

Tcnica de Halsted ya casi sin utilizarse e indicada en apendicetoma profilctica ya que consiste en
la esqueletizacin del apndice e invaginacin completa con punto de jareta en la base.
Sutura ligadura con puntos de transfixin (ms comunes) sin invaginar
Parche de serosa, se utiliza serosa de intestino delgado como plastia, poco usado.
Tcnica de Milani: Cierre del mun apendicular con clip de hemostasia a cielo abierto.
Mtodo de Deaver: Se corta el apndice al ras del ciego. Se sutura en dos planos, el primero es
invaginante y el segundo seromuscular
Zuckerman: Tcnica de invaginacin en Z utilizada en peditricos infantiles o en lugar de la tcnica
de Oschner.( zetaplastia)
Finochietto:.Jareta de 2 hebras
Spivack. Jareta con asa
Kirchner: Invaginacin con dos puntos iniciales de Lembert
invaginacin

y despus varios puntos de

Tcnica de Haddad: Como el mtodo de Kirchner pero invaginando el apndice con un punto en
U
MANIOBRA DE HORSLEY: Se diseca el mesoapendice hasta esqueletizar completamente el
apndice y luego el meso se utiliza como plastia en caso de muones precario.

REGLA DE SPIVACK: Si la unin terminal del leo est adherida al borde pelviano, hay 9
probabilidades contra 1 de que el apndice sea retrocecal o retrocolico.

NUNCA invaginar el mesoapndice si la base apendicular esta inflamada.


Recordar que los Velos de LANE que son simples bridas, o el nico apndice epiploico del intestino
delgado o (pliegue de treves) o repliegues ileocecales o ileomesoapendiculares de Treves o los velos
pericecoileales de Jackson pueden dificultar la bsqueda del apndice cuando estos estn presentes.

Anatoma de la regin umbilical


El ombligo es una cicatriz deprimida, irregularmente circular de unos 10 mm de dimetro, estrellada en su
centro, con surcos donde se pueden acumular grasa, epitelio de descamacin, polvo y suciedad, lo cual
favorece la aparicin de infecciones y dermatitis. Por detrs de la piel se encuentra un orificio fibroso
llamado anillo umbilical; cuando existe una hernia, est cubierto por el peritoneo parietal.
De la cara posterior del ombligo parten 4 elevaciones lineales: una hacia arriba, que corresponde a la vena
umbilical, que se transforma en un cordn fibroso llamado ligamento redondo del hgado cuando ella se
oblitera al nacimiento; y otras tres que se dirigen hacia abajo, las cuales son: el resto fibroso del uraco en el
centro y los de las arterias umbilicales a los lados.
Los conceptos sobre la anatoma de esta regin, prevalecientes en las ltimas tres dcadas, se deben a Orda y
Nathan, quienes en 1973 comunicaron que en la mayora de las personas (74 %) el ligamento redondo del
hgado pasa sobre el borde superior del anillo umbilical y lo atraviesa para adherirse a su borde inferior.
En el resto (26 %), este ligamento se bifurca y se adhiere al borde superior del anillo. En estos casos, el piso
del anillo es la fascia transversalis y el peritoneo. Por consiguiente, se concluye que el ligamento redondo y la
fascia umbilical son las estructuras que protegen la regin umbilical. Si las dos estn ausentes, queda
desprovista la zona de proteccin y se producen las hernias umbilicales directas.
Cuando la fascia umbilical cubre parcialmente el anillo, el borde superior o el inferior forma un pliegue o
fosa, a travs de la cual puede aparecer una hernia llamada umbilical indirecta, la que puede descender hacia
el anillo desde un pliegue parcial superior o ascender desde uno inferior, de esta manera la fascia, lejos de
proteger al anillo, facilita la formacin de la hernia

Materiales y mtodos
Este es un informe de 7 casos de apendicectomia transumbilical realizado por primera vez en el hospital
Alemn nicaragense 2011 y en el hospital cruz azul en el 2014 previo consentimiento informado y previos
criterios de inclusin y exclusin establecidos.
Criterios de inclusin

Pacientes con cuadro de apendicitis aguda, mayor de 15 aos y menores de 45 aos.


Cuadro clnico con tiempo de evolucin no mayor a 48 horas.
Estado nutricional normal o sobrepeso
Consentimiento informado sobre el estudio y/o procedimiento
Criterios de exclusin

Cuadro clnico mayor de 48 horas.


Cuadro compatible con peritonitis.
Que el paciente o familiar responsable no accediera al procedimiento
La Tcnica quirrgica
La anestesia.
Debe ser excelente. Con buena relajacin abdominal; debemos evitar lo que se a llamado el "abdomen
batiente o jadeante". En los adultos se obtienen muy buenos resultados con la conductiva raqudea, asociada
con sedacin. El enemigo nmero uno de la tcnica quirrgica es la ausencia de relajacin de la pared
abdominal (el pujo en el paciente); la experiencia nos permite asegurar que si al incidir el peritoneo, el
epipln o el intestino protuye por la herida, el paciente no est relajado y el procedimiento es laborioso.
Posicin del cirujano. El cirujano debe ubicarse del lado izquierdo, contrario a la tcnica convencional
La tcnica se divide en tres etapas o grandes pasos que son:

Apertura cicatriz umbilical.


Apendicectoma propiamente dicha.
Reconstruccin umbilical.
Apertura umbilical: Comprende desde la incisin umbilical hasta la localizacin del apndice.
Incisin quirrgica: Los primeros casos fueron por incisin en el surco umbilical derecho, la cual en
muchas ocasiones, al requerir amplitud, se convirti en una omega lateral derecha ; posteriormente, al
encontrar ombligos pequeos, se realiz el corte longitudinal (medial), la cual present un campo quirrgico
ms amplio y es la que ms se recomienda.

La incisin transumbilical, que compromete la lnea media umbilical del pliegue superior al inferior permite,
por las caractersticas elsticas de la piel, que podamos realizar una apertura mayor en la fascia; entonces, la
apertura en piel aunque es menor se igualar a la apertura en fascia con la separacin o traccin ejercida.

Para iniciarla, la cicatriz umbilical se toma en el vrtice con una pinza de campo y se tracciona hasta
exteriorizar o evertir el ombligo, luego se incide verticalmente con hoja de bistur nmero 15, el corte va del
pliegue umbilical inferior al superior
Desprendimiento de la cicatriz umbilical: se colocan pinzas de reparo en la dermis de las aperturas en piel y
se realiza diseccin con tijeras del tejido celular subcutneo alrededor del pedculo. Incisin
umbilical.umbilical, posteriormente se pinza el pedculo umbilical con Kelly fuerte y se completa el corte
vertical de la cicatriz y se desprende la piel a lado y lado del pedculo umbilical.
Apertura de la fascia y liberacin del peritoneo: el pedculo umbilical se sostiene con la pinza de Kelly y se
incide con hoja de bistur nmero 15 la fascia; debe tenerse cuidado de no penetrar el peritoneo, ste ltimo
se libera con traccin suave, se liga con Vicryl y se corta por encima de la ligadura .

Apertura de la fascia.
Liberacin del peritoneo.

Prolongacin de la apertura en la fascia: con pinzas de Allys se toman los bordes de la fascia, se realiza
diseccin del tejido celular subcutneo hasta exponer la fascia hacia arriba y hacia abajo, para luego incidirla
en esta direccin, hasta obtener una apertura en la misma de ms o menos 4 a 5 cm. La piel por ser elstica,
al traccionarla, se iguala a la apertura en la fascia .

Apertura del peritoneo: se logra con traccin suave y bistur elctrico en coagulacin, se realiza diseccin
lateral derecha del peritoneo de la pared abdominal, hasta llegar a la regin paramediana derecha; en este
punto se incide el peritoneo, lo cual permite evitar el tejido remanente del ligamento redondo en la regin
superior y el uraco, y las arterias umbilicales en la regin inferior, que en ocasiones estn vascularizados. La
regin lateral es realmente avascular.

. Apertura del peritoneo.

Bsqueda de la regin ileocecal: al ingresar a la cavidad abdominal, se coloca un separador adecuado al


dimetro del orificio en la piel, es de mucha ayuda un separador de Army; esto permite separar el borde
derecho de la incisin y el ayudante realiza una traccin hacia arriba y a la derecha, y en la mayora de los
casos se puede visualizar el ciego o el colon ascendente.
Maniobra de la boga apendicular: esta maniobra se realiza con pinzas de Babcock y recibe el nombre debido
a que la maniobra semeja al acto de bogar, las pinzas hacen las veces de canalete. Se pinza el colon por la
tenia, generalmente es el ascendente, en este punto se realiza traccin hacia arriba y hacia la lnea media (sin
sacar la pinza de la cavidad abdominal), luego con otro Babcock se pinza el colon ms abajo y se repite la
maniobra una y otra vez (canaleteando) hasta localizar el ciego o la regin ileocecal. En este sitio, si se
observa el apndice se pinza y es en este momento que se exterioriza por la herida); si no se observa, se sigue
buscando la parte estable de su anatoma, la cual es la base, que se encuentra a ms o menos 2 a 3 cm por
debajo de la vlvula ileocecal; se pinza la base y luego se contina la boga hasta localizar el cuerpo y la punta.
En general, la bsqueda del apndice se realiza de manera instrumental dentro de la cavidad abdominal, slo
debe exteriorizarse el apndice, el ciego, se pinza siempre por una de las tenias hasta llegar a la base
apendicular; se debe evitar exteriorizar el ciego ya que en ocasiones se distiende y es difcil llevarlo
nuevamente dentro de la cavidad por la pequea incisin. En la mayora de los casos es posible exteriorizar el
apndice, sumando a la maniobra anterior la traccin hacia la derecha de la pared abdominal que el ayudante
realiza. En otras ocasiones se localiza la base apendicular, pero el cuerpo y la punta no se logran exteriorizar,
en estos casos se inicia la apendicectoma de la base hacia la punta. Tambin se puede introducir un dedo en
la herida, por lo general el ndice; con l podemos lograr la ubicacin del apndice y movilizarlo suavemente
si ste se encuentra fijo con adherencias laxas, esto facilita las maniobras anteriores.

Las maniobras descritas son ms fciles de ejecutar en pacientes de edad peditrica, en pacientes con hernias
umbilicales y en mujeres, porque tienen una pared abdominal ms flcida.

Apendicectoma propiamente dicha

En este punto la tcnica es similar a la realizada por las diferentes vas y vara segn la preferencia del
cirujano. (Ver video en you tube) Dr.Yader Martnez Alcantara, apendicectomia transumbilical.
Apendicectoma: se debe tener la precaucin de pinzar con doble Kelly la regin proximal del mesoapndice,
ligar con seda 3-0, luego se liga nuevamente sobre ese Kelly; esta precaucin no es banal, ya que de tener una
sola pinza, al anudar, el ayudante puede liberarla antes de asegurar el nudo y como el mesoapndice est a
tensin, ste vuelve a la cavidad y el sangrado no se puede controlar porque la herida es muy pequea; en tal
caso es necesario convertir la incisin en una mediana ms amplia.
La apendicectoma se realiza de manera tradicional si se logra exteriorizar el apndice; en caso contrario, se
pinza y corta la base y luego se pinza, liga y corta el mesoapndice hasta extraerla por completo. El mun
generalmente se transfixiona con Vicryl 3-0) o seda 3-0. Luego se realiza secado de la cavidad con una gasa
hmeda dirigida hacia la fosa iliaca derecha o con gasas aseguradas en la pinza de Babcock, a travs de esta
incisin se puede realizar lavado y aspirado de la cavidad abdominal.
Reconstruccin umbilical: comprende desde el cierre de la fascia hasta la finalizacin de la ciruga.
Cierre de la fascia: el peritoneo no se sutura, y como su apertura fue lateral no es necesario el cierre del
mismo. Se pinzan los bordes de fascia con Allys y se inicia la sutura. El cierre de la herida se realiza en dos
tiempos, iniciando en un ngulo, ya sea superior o inferior hasta llegar a la mitad de la herida en donde se
deja la sutura con un reparo y luego se inicia el otro borde y se unen las suturas en la regin medial de la
herida.

Tutor de algodn: terminada la sutura se realiza lavado y secado de la herida, luego se hace una torunda de
algodn del tamao del ombligo, se humedece en solucin de iodo y se introduce dentro del ombligo; esto
permite tutorar la fijacin del ombligo y que adopte su forma anatmica habitual o ideal. Por encima del
tutor se coloca una gasa y se cubre con esparadrapo microporo; es importante resaltar que esta herida se
descubre del quinto al octavo da y slo se realiza curacin posterior con yodopovidona o alcohol.

Reconstruccin de la cicatriz umbilical.

En la mayora de los casos el paciente es dado de alta a las 24 horas y es citado a la consulta externa en seis
das para retirar el tutor de algodn, verificar la cicatriz y ver el reporte de anatoma patolgica.

En los pacientes con hernia umbilical el procedimiento se hace ms fcil, porque el defecto en la fascia ya
existe y permite una mayor amplitud de la herida, al terminar el procedimiento y cerrar la fascia se corrige la
hernia umbilical. En este caso se beneficia tanto el paciente como la empresa a la que se encuentra afiliado;
el primero, porque se le corrigen las dos patologas en un mismo acto quirrgico.

Resultados
De los 7 pacientes intervenidos, 6 fueron hombres y solo 1 mujer, Los rangos de edades oscilaron entre 18 y
38 aos, con un mayor porcentaje entre los y 18-22 aos.
En cuanto a la incisin de abordaje, a todos los pacientes se realizo incisin transumbilical.
El tiempo quirrgico fue de 45 minutos en 4 pacientes; 55 minutos en 2 pacientes y de 70 minutos en 1
paciente.
En cuanto al tiempo de evolucin del cuadro, 5 pacientes tenan de 12 a 24 horas; entre 25 y 48 horas; 2
pacientes.
En nuestro grupo de estudio, las posiciones del apndice fueron: plvica en 2 pacientes retrocecal subserosa(
fija) 1 paciente, retrocecal libre 3 y en posicin paraileal 1 paciente.
Segn la clasificacin de hallazgos macroscpicos,los 7 pacientes se encontraron en el estadio II
Los resultados de anatoma patolgica fueron apendicitis supurada en los 7 pacientes.
Las complicaciones fueron menores: solo 1 paciente presento un pequeo hematoma a nivel de fosa iliaca y
corresponde al paciente con apendicitis retroceal fija subserosa.
La estancia hospitalaria: los 7 pacientes se dieron de alta antes de las 24
No hubo ningn caso de mortalidad. Solo 1 paciente se reintervino por va laparoscopica para drenaje de
hematoma.
En todos los pacientes se realiz seguimiento estricto por consulta externa en el sexto da posquirrgico para
retirar del tutor umbilical, y nueva cita a los 15 dias con los resultados del estudio de anatoma patolgica,
del cual se recomend que el paciente y sus familiares tuvieran siempre una fotocopia como prueba de que el
paciente haba sido operado de apendicitis aguda, para descartar este diagnstico en caso de presentar algn
da dolor abdominal, ya que no existe la gua de una cicatriz en el abdomen.

Discusin
La apendicitis aguda es la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico , se ha descrito una incidencia
anual de 1,33 casos por mil hombres y 0,99 casos por mil mujeres, en un estudio cuidadoso realizado en
Suecia . Anderson y cols calcularon que una de cada seis personas sera sometida a una apendicectoma en el
curso de su vida. Afecta ambos sexos con una proporcin hombre - mujer de 2:1 y 3:2; esta relacin se
equilibra por encima de los 35 aos de vida, es muy rara por debajo de los 2 aos de edad y a partir de este
momento la incidencia aumenta hasta que alcanza un pico entre los 10, 15 y 30 aos, descendiendo
gradualmente.
Embriolgicamente el apndice cecal, deriva del intestino medio y es un rgano muscular y mucoso,
caracterstico de los antropoides y el hombre; su longitud vara considerablemente con un promedio de 7,5 a
10 cm; aparece alrededor de la octava semana de gestacin, en un principio se encuentra en el vrtice del
ciego, pero despus con el crecimiento del ciego, su ubicacin medialmente en direccin a la vlvula
ileocecal, hasta llegar a la posicin que tiene en el adulto, en donde se localiza en la regin posterointerna del
ciego a 2,5 cm por debajo de la vlvula ileocecal. Este punto de origen en el ciego siempre es constante, no
as su cuerpo y punta que pueden ser mviles, encontrndose segn Wakeley: retrocecal fija o libre en un
65,28%, plvica en 31,01%, subcecal en 2,26%, preileal en 1% y retroileal en 0,4%. El apndice cecal
tambin se puede localizar en el lado izquierdo, lo cual puede ocurrir en cuatro casos: situs inverso viscerum,
mal rotacin intestinal, ciego migratorio o mvil y apndice cecal extremadamente largo que pasa la lnea
media . Se puede ubicar en el epigastrio o por debajo del lbulo derecho del hgado, En nuestro informe las
posiciones del apndice fueron: plvica en 2 pacientes , retrocecal fija 1 paciente , retrocecal libre 3
pacientes, paraileal 1 paciente.

. Posicin del apndice cecal en relacin con el ombligo.


Durante la vida intrauterina el ombligo es el orificio que atraviesan las estructuras que unen el feto a la
madre, despus del nacimiento es la cicatriz consecutiva de la cada del cordn. La pared abdominal del
embrin tiene un pedculo de fijacin con la placenta, el cual es el cordn umbilical, que est constituido por
tres estructuras: vasos umbilicales (dos arterias y una vena), el conducto vitelino y el divertculo alantoideo.
La apertura de la pared abdominal se contina con el cordn umbilical; el tubo intestinal primitivo reingresa
a la cavidad abdominal durante la dcima a undcima semana. El conducto vitelino y el divertculo
alantoideo se obliteran y se convierten en cordones fibrosos . Los vasos umbilicales se desarrollan y
adquieren mayor dimetro, convirtindose en los elementos bsicos del cordn umbilical. Despus del
nacimiento estos vasos se obliteran y el anillo umbilical se transforma en una simple cicatriz, la cual se
hunde poco a poco en una depresin en forma de cpula, que puede tomar mltiples formas . Los vasos
umbilicales se obstruyen y se retraen progresivamente; la vena se convierte en un cordn fibroso,
denominado ligamento redondo o teres, va al hgado y se fija a la pared abdominal.

La parte proximal de las arterias formar las arterias vesicales superiores, que irrigan la vejiga urinaria. La
parte distal de las arterias se obstruye y se convierte en los ligamentos umbilicales laterales que se fijan a la
pared abdominal al lado del uraco.
El ombligo se encuentra en la parte media de la lnea blanca, est cubierto por una piel muy adherente y su
situacin en relacin con el eje longitudinal del cuerpo vara con la edad y en distintos individuos. En el
recin nacido, est ms abajo del punto medio del cuerpo, siendo el segmento supraumbilical mayor que el
infraumbilical; en el nio de 2 a 3 aos estos puntos corresponden con bastante exactitud; a partir de esta
edad, el ombligo asciende, sobrepasando el punto medio del cuerpo a los 14 aos, segn Godin y Daffner,
hasta que en el adulto se localiza 2 cm por encima del punto medio del cuerpo. Al analizar el desarrollo
embrionario del apndice cecal y las posibles localizaciones , observamos su relacin topogrfica con el
ombligo y nos damos cuenta que esta relacin permite acceder a ella de manera ms fcil en cualquiera de
sus posiciones.

Reparos anatmicos del ombligo.

Rodete o pliegue umbilical: es un rodete cutneo que circunscribe la depresin, borde perifrico.
Surco umbilical: es el surco que separa el rodete del mameln.
Cicatriz umbilical: es el vrtice de la cpula, separa los mamelones.
Mameln umbilical: pequea eminencia irregular que sobresale del fondo de la depresin.
El ombligo es una cicatriz congnita y a pesar de ello, es la que le da la armona caracterstica al abdomen
humano. El culto al abdomen como sinnimo de belleza y salud no es nuevo; desde los grandes exponentes
de la belleza corporal como los griegos hasta nuestros das, encontramos expresiones sobre esta armona
abdominal en la escultura y la pintura; esta tendencia se hace ms patente con el pasar del tiempo y llega a
convertirse en la actualidad en una nueva moda, en donde la cicatriz umbilical ha adquirido una gran
importancia desde el punto de vista social, esttico y sexual, las modas lo destacan y exponen con gran
naturalidad . En estos momentos, una buena cicatriz umbilical acompaada de un abdomen plano son
sinnimos de belleza y salud, lo cual es deseado tanto por hombres como por mujeres.
La belleza del abdomen est determinada porque no es un segmento plano del cuerpo, sino que presenta una
serie de salientes y depresiones, dentro de las cuales est la regin umbilical y con la incidencia de la luz en
este relieve, se determinan puntos donde es reflejada, produciendo brillos y sombras, respectivamente; este
contraste es el que le da la belleza plstica a la regin, por lo tanto al operar este segmento se debe intentar
reconstruir hasta en los mnimos detalles.

Cuando se trata de abordaje quirrgico, la eleccin de la incisin depende de muchos factores, pero siempre
se deben preservar ciertos principios bsicos o caractersticas, entre los que tenemos: permitir un acceso
rpido y directo al rgano; que se pueda ampliar con facilidad en cualquier caso; producir una mnima o nula
lesin nerviosa; permitir una adecuada reparacin de la pared abdominal sin alterar su fisiologa y producir
resultados estticos aceptables.
En ciruga, la cicatriz umbilical siempre ha sido respetada por el cirujano, tal vez por el temor de ser un sitio
difcil de limpiar y considerarlo contaminado; es as como encontramos que persiste la reserva a incidirlo
medialmente y se acostumbra rodearlo, ya sea a la izquierda o derecha, cuando se realizan incisiones
medianas. Hasta el momento los estudios no han demostrado aumento significativo de la infeccin de la
herida quirrgica cuando se incide la regin umbilical. Esta regin ha sido utilizada para abordar el ploro en
estenosis hipertrfica del mismo en nios, como lo describi Tan y Bianchi en 1986, para realizar ligaduras
de trompa por parte del gineclogo, como sitio de acceso de la cmara en ciruga laparoscpica y para la
colocacin de prtesis mamarias por parte de algunos cirujanos plsticos; aunque realmente en todos los
abordajes anteriores no se incida medialmente la cicatriz umbilical. Teniendo en cuenta estos antecedentes y
con base en el dominio de la ciruga en la regin umbilical (herniorrafias umbilicales en adultos y nios), en
donde en muchas ocasiones al incidir el peritoneo observamos las asas intestinales, incluso el ciego y el
apndice cecal. En cuanto al abordaje quirrgico, como se mencion anteriormente, existen varias incisiones
que permiten resolver la patologa. La mayora de los autores recomiendan las incisiones pequeas en el
cuadrante inferior derecho, como la de Rockey-Davis y McBurney para apendicectoma de rutina con certeza
diagnostica; si existe una duda en el diagnstico o se sospecha peritonitis, se recomienda la incisin en lnea
media, que permite una mayor maniobrabilidad, incluso si se requiere resolver otra patologa. Las incisiones
paramediana y pararrectal derechas se desaconsejan por la lesin vascular y nerviosa que producen, alteran
de una manera importante la fisiologa de la pared abdominal, adems del desagradable resultado esttico.
La tcnica anestsica es un factor supremamente importante. podemos decir que si al penetrar la cavidad
abdominal el epipln o las asas intestinales protuyen, es mejor no intentar el procedimiento hasta que el
anestesilogo relaje al paciente.. Es importante anotar que cuando se descarta falta de relajacin del paciente
y la localizacin del apndice se torna difcil por interposicin de las asas intestinales, generalmente el cuadro
de apendicitis es negativo; esto se debe a que en el cuadro apendicular se presenta un leo que inmoviliza las
asas en la fosa iliaca derecha y es esta inmovilidad la que facilita la ubicacin del apndice cecal. La estancia
hospitalaria est relacionada con la gravedad del cuadro. En cuadros tempranos los pacientes pueden ser
manejados ambulatoriamente; en este informe se manejaron de manera ambulatoria los 7 pacientes.
En cuanto al tratamiento antibitico; se utiliz una dosis de 1 gr cefazolina antes de iniciar la ciruga, y una
vez dado de alta se utilizo en la mayora, metronidazol po y ciprofloxacina 500mg po cada 12 horas por 7
das.
El resultado esttico en todos los pacientes fue calificado de excelente, los pacientes y familiares expresaron
un alto grado de satisfaccin con los resultados.
Con esta tcnica quirrgica la incisin es realmente invisible, ya que est oculta dentro de la cicatriz
umbilical, lo cual trae como consecuencia que no se crea que el paciente ha sido operado, incredulidad que se
presenta en familiares, incluso en personal mdico y paramdico. Por lo anterior, dentro de las
recomendaciones que se dan a familiares y pacientes es la de tener siempre a la mano una fotocopia del
informe de anatoma patolgica, para que en caso de consulta futura por dolor abdominal, se descarte la
apendicitis aguda como causa del mismo, ya que no hay una cicatriz como gua en la pared abdominal.

Postoperatorio 6o da, cicatriz oculta. Se observa la reaccin de la piel al esparadrapo.


Conclusiones
1. Con base en nuestra experiencia concluimos que la apendicectoma transumbilical, aunque tcnicamente
de mayor complejidad, tiene sobradas ventajas y es una alternativa segura, depurada, esttica y bien tolerada
por el paciente.
2. La apendicectoma transumbilical puede ser realizada por cirujanos que posean actitud de avanzada y
demostrada destreza quirrgica en hospitales o clnicas habilitados, sin necesidad de instrumental quirrgico
especial.
3. La apendicectoma transumbilical es ideal en cuadros tempranos y avanzados, ya que adems de poseer las
indicaciones de las incisiones pequeas como la Rockey- Davis y McBurney, tiene la ventaja de estar en la
lnea media, lo cual permite toda la amplitud necesaria para resolver cualquier cuadro apendicular por
complicado que ste sea.
4. La apendicectoma transumbilical se convierte en otra opcin para resolver cuadros de apendicitis aguda;
es una va de acceso que cumple sobradamente con las expectativas actuales ms exigentes de la ciruga
mnimamente invasora. Slo requiere la actitud de brindarle al paciente un mejor resultado funcional
esttico.
Ver video en you tube, Apendicectomia transumbilical Dr. Yader Martnez Alcntara

BIBLIOGRAFIA

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