B O L E T ÍN D E IN F O R M A C IÓ N T E R A P É U T IC A P A R A L A A P S

B o le tín N o . 2 0 A b r i l 2 007 IS S N : 1 6 0 8 - 7 5 1 8

GUÍA DE LA PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR DE

LA OSTEOARTRITIS DE RODILLA, BURSITIS DEL HOMBRO Y LUMBALGIA
INTRODUCCIÓN

El dolor se define como una sensación o experiencia desagradable, sensorial y

emocional que se asocia a lesión tisular, real o potencial, según la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor. Es un fenómeno con un importante
componente subjetivo debido a las emociones que se producen durante su
percepción. Existen diferentes conductas terapéuticas para su control, la
combinación de las mismas pueden tener efectos sinérgicos. El tratamiento
temprano es importante, porque el dolor que no se alivia oportunamente puede
tener un fuerte impacto psicológico en el paciente, así como evitar que el dolor
agudo se convierta en crónico, el cual resulta más difícil de controlar. Es
esencial evaluar y tratar el componente emocional, mental y físico asociados a
él. La terapia medicamentosa es la piedra angular de su tratamiento, pero la
adición de métodos físicos, conductuales y psicológicos, aumentan el efecto
analgésico. Los principios de la escalera analgésica para el control del dolor
oncológico crónico, han sido aplicados en el control del dolor agudo y crónico de
diferentes causas.

Objetivos de la guía: a) Incrementar la proporción de pacientes sin dolor que

acuden por osteoartritis (OA) de la rodilla, lumbalgia y bursitis del hombro en
atención primaria de salud.; b) aumentar la calidad de vida de estos pacientes
con un mínimo de efectos indeseados; c) brindar las mejores pruebas científicas
en el tratamiento de estas enfermedades que permitan una mayor calidad de la
atención médica.
La guía esta dirigida a todos los profesionales médicos que laboran en el nivel
primario de atención médica, fundamentalmente a los especialistas de Medicina
General Integral, graduados o en formación. Los beneficiarios son pacientes
adultos con OA de rodilla, bursitis del hombro y lumbalgia aguda y crónica,
atendidos en las Áreas de Salud.

Clasificación de las evidencias y de las recomendaciones terapéuticas.

Las evidencias se clasifican en: Nivel I (datos procedentes de ensayos clínicos
controlados y aleatorizados, metananálisis y revisiones sistemática), Nivel II
(resultados de estudios de cohorte, estudios de casos y controles) y Nivel III
(información basada en estudios no controlados o de expertos o de consenso de
expertos). Las recomendaciones (Rec.) se clasifican en Buena (A), basada en
nivel I de la evidencia; Regular (B), basada directamente en el nivel II de la
evidencia o extrapolada del nivel I y Mala (C), basada directamente del nivel III
de la evidencia o extrapolado del nivel II. Las fuentes de información para la
elaboración de la guía fueron Medline, revisión Cochrane y Clinical Evidence.
Los autores de la guía manifestaron no tener vínculos con la industria
farmacéutica que produjera un conflicto de intereses. Existió independencia
editorial para emitir las recomendaciones de la presente guía. La tirada del
boletín esta financiada por el Ministerio de Salud Publica.
Osteoartritis de la rodilla
La OA es una condición heterogénea usualmente definida por criterios
radiológicos y anatomopatológicos, más que por hechos clínicos. Se caracteriza
por áreas de daño focal sobre la superficie de los cartílagos de las articulaciones
sinoviales, asociado con remodelación del tejido óseo subyacente y discreta
sinovitis. 1 . Las articulaciones mas afectadas son la cadera, rodilla, dedos y
menos frecuente las vertebrales
La Osteoartritis es una enfermedad común y una causa importante de dolor e
incapacidad en los adultos mayores. La prevalencia con manifestaciones clínicas
probablemente afecta entre el 10 y el 20% de las personas mayores de 60 años.
2, 3
.
El objetivo de tratamiento: alivio del dolor, reducir la rigidez y la incapacidad,
así como mejorar la calidad de vida con un mínimo de efectos indeseables

Tratamiento no farmacológico
La obesidad es un factor de riesgo independiente para la OA de cadera 4 En
pacientes con OA de rodilla, la reducción de peso disminuye el dolor y mejora la
capacidad funcional en mujeres post-menopáusicas y con sobrepeso 5. Se
recomienda reducción de peso en pacientes con sobrepeso, debido a que esta
intervención puede disminuir el riesgo de OA de rodilla. (Rec. B).
Los programas educativos de 2 a 48 semanas de duración, ya sean impartidos
o autodirigidos que inducen cambios en hábitos de ejercicios y estilos de vida,
pueden mejorar la capacidad funcional 6 (Rec. A). Los programas de ejercicios
físicos, pueden tener algunos beneficios en poblaciones seleccionadas, como
reducción del dolor y la incapacidad, pero se requiere de mayores evidencias (7)
para recomendarlo a la población general (Rec. C). La terapia física combinada
con ejercicios, durante 8 semanas, tiene ventajas sobre placebo 8 (Rec. A)
Tratamiento farmacológico
.Los analgésicos simples son efectivos en el tratamiento a corto plazo del dolor
9
(Rec. A) y constituyen la primera alternativa de tratamiento, debido a un menor
riesgo de efectos indeseables, el paracetamol es uno de los fármacos mas
evaluados. Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) clásicos, se utilizan
cuando el dolor no se controla con los analgésicos simples. En una revisión
sistemática de estudios comparativos de paracetamol con diversos AINE, se
demostró a corto plazo (4 a 6 semanas) que los AINE tienen una mayor eficacia,
aunque la superioridad es modesta 10 (Rec. A). Los estudios analizados no
demuestran diferencias en cuanto a eficacia entre los diferentes AINE en el
manejo de la OA 11.

Los inhibidores selectivos de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2) son otra

alternativa de tratamiento (Rec. A). El celecoxib a dosis de 200 mg. al día
demostró una efectividad comparable a 1 g de naproxeno 14. Rofecoxib no se
recomienda por sus efectos perjudiciales graves cardiovasculares.
Medicamento Tipo de Dosis por Intervalo de
tratamiento intervalo administración
( horas)
Analgésicos simples
Paracetamol: Primera 0.5 a 1 g 4-6
alternativa
Acido Acetil Otra alternativa * 0.5 a 1 g 4-6
Salicílico
Dipirona Otra alternativa * 0.5 g 6-8
AINE
Ibuprofeno Segunda 400 mg 6-8
alternativa
Naproxeno Otra alternativa ** 250 a 500 mg 12
Piroxicam: Otra alternativa ** 20 mg 12
Indometacina Otra alternativa ** 25 a 50 mg. 6-8
Celecoxib Otra alternativa ** 100 mg 12
* Alternativa del paracetamol; ** alternativa del ibuprofeno

Los analgésicos opiodes han demostrado que la adición de 200 mg de

Tramadol al tratamiento de 1 g de naproxeno permite reducir la dosis de AINE de
manera significativa 12 . Deben ser utilizados por cortos periodos de tiempo por
el riesgo de dependencia. (Rec. A). Tramadol: adultos 50 a 100 mg. cada 6 a 8
horas. Dado el potencial de efectos adversos como nauseas, vómitos, depresión
respiratoria e hipotensión, los analgésicos opiodes no se recomiendan como
medicamentos de primera línea en la OA 12 (Rec. A)
La aplicación tópica de anti inflamatorios no esteroideos durante 4
semanas, mejoran el dolor 16, (Rec.A). No se encontraron estudios comparativos
que evidencien la superioridad entre este tratamiento y uso de AINE por vía oral
16
. Tampoco se encontraron revisiones sistemáticas o ensayos clínicos que
compararan agentes de uso tópico con otros rubefacientes o aplicaciones
locales, como bolsas calientes.
Las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides en la rodilla, una sola
vez, produce algún alivio como reducción del dolor en la primera semana y que
puede durar hasta un mes 17 (Rec..A). El hexacetónido de triamcinolona intra
articular, durante 6 semanas, produjo alivio del dolor de la primera a la sexta
semana, encontrándose la mayor eficacia en el subgrupo que presentaba
derrame articular 18. No obstante, no existen suficientes evidencias científicas
que demuestren la efectividad de dosis repetidas de corticoides intrarticulares 12
El ácido hialurónico y sus derivados por vía intraarticular alivian el dolor hasta 6
meses después de iniciado el tratamiento 12 (Rec. A). La acupuntura es efectiva
en aliviar los síntomas, aunque los esquemas de tratamientos requieren de mas
estudios12 (Rec. A).
El condroitin oral e intramuscular, parece aliviar el dolor, pero la mayoría de los
estudios donde se han evaluados esta alternativa terapéutica son de pobre
calidad, no existen pruebas científicas suficientes para recomendar su uso. No
hay ensayos clínicos que demuestren la eficacia de la capsaicina tópica y existen
datos contradictorios sobre la eficacia del sulfato de glucosamina en aliviar los
síntomas de OA 12
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Hombro doloroso: Bursitis.

El hombro doloroso se define como dolor en o alrededor de la articulación. Esta

es una articulación compleja, de gran movilidad, y abarca cuatro tendones,
conocidos como tendones del manguito rotador. Cualquier inflamación, desgarro
o cambios óseos alrededor de los tendones ocasiona dolor cuando la persona
trata de mover el brazo por encima de la cabeza, detrás de la espalda o derecho
hacia el frente. Constituye un problema frecuente, con una prevalencia de 6.9 a
34% en la población general y de 21% en mayores de 70 años. Representa el
1.2% de las consultas médicas, ocupando el tercer lugar después de los
síntomas lumbares y cervicales como causa de consulta por afección
músculoesquelética en atención primaria de salud 1. Sin embargo, entre el 90 y
el 95% de las causas de dolor en el hombro son problemas periarticulares, es
decir, estructuras que rodean la articulación y no la articulación en sí. Las bursas
son cavidades llenas de líquido situadas en sitios tisulares donde tendones o
músculos pasan sobre prominencias óseas cerca de las articulaciones. La
bursitis se define como la inflamación de la bursa, que ocurre generalmente en
personas expuestas a actividades en los que la mano está por encima del
hombro. Los episodios repetidos de bursitis pueden ocasionar una inflamación
crónica 2,3.

Etiología y patogenia de la bursitis: las causas mas frecuentes son traumas,

infecciones y depósitos de cristales (en pacientes con gota, artritis reumatoide o
esclerodermia). El Staphylococcus aureus o Staphylococcus epidermis, suelen
ser los principales agentes infecciosos. El trauma es la causa más común de
bursitis crónica.

Objetivos del tratamiento: erradicar los síntomas y evitar la cronicidad.

Recomendaciones generales 2-5 (Rec. C):

-Reposo o inmovilización temporal de la articulación afectada.
-Aplicar en el área afectada hielo durante 20 minutos, varias veces al día, para
aliviar la inflamación y el dolor.
-Una vez calmado el dolor, se debe comenzar a ejercitar el área afectada. Si se
ha presentado atrofia muscular (debilidad y/o disminución en tamaño), se puede
recomendar ejercicios para reestablecer la fortaleza e incrementar la movilidad.
-Si la inflamación no responde al tratamiento inicial es posible que sea necesario
extraer líquido de la bursa para su análisis en el laboratorio.
-La terapia con inyección local puede ser usada con fines diagnósticos
(bursografía) o con fines terapéuticos (eliminar el dolor con anestésicos locales).
Esta terapia es a menudo reservada para aquellos pacientes en quienes no se
ha producido una adecuada respuesta por otras medidas después de 1 a 2
semanas.
-Si el dolor persiste después de dos o tres semanas están indicadas las
infiltraciones con esteroides, administración local de corticoides a través de
inyección en la bursa. Por las complicaciones potenciales, no se deben usar más
de tres inyecciones por año, con un intervalo de 30 días entre las mismas. Un
amplio rango de esteroides han sido usados, ningún agente ha demostrado
superioridad sobre los demás.
-La bursitis séptica se trata con antibióticos orales, aspiraciones repetidas del
líquido, y en ocasiones se aconseja el drenaje quirúrgico y extracción de la bursa
infectada (bursectomía).
-El tratamiento quirúrgico como la acromioplastia (modificación quirúrgica del
acromion) puede estar indicado en casos recurrentes. Se reserva para pacientes
en quienes ha fracasado el tratamiento conservador.
- Las bursitis calcificadas deben ser remitas a ortopedia para otro tipo de
tratamiento.

Tratamiento farmacológico
La evidencia publicada sobre los efectos de los AINE sistémicos es limitada,
debido a que bajo el término “dolor de hombro” se incluyen diversas
alteraciones, se emplean diferentes AINE y a las variaciones en el diseño de los
estudios clínicos publicados. Estudios clínicos controlados reportan que diversos
AINE reducen el dolor 6-9 (Rec. A).

Tratamiento de 1ra elección:

Medicamento dosis
duración
Ibuprofeno (tab 400 mg) 1 tab /4 – 6 h (vía oral) 7 a 14
días
Naproxeno (tab 250 mg) 1 a 2 tab/ 12 h (vía oral) 7 a 14
días
Indometacina (tab 25 mg) 25 – 50 mg /8 – 12 h (vía oral) 7 a 14
días
Uso de corticoides: la administración intrabursal de corticoides brinda pequeños
beneficios comparados con un placebo (mejoran el dolor y la discapacidad a las
6 semanas, pero no se encontraron diferencias a los 12 meses) y en algunos
estudios ha demostrado beneficios similares a los AINEs. Esta estrategia
terapéutica podrá acompañarse de un programa de ejercicios supervisados lo
que permitirá una recuperación más rápida de la actividad de la articulación 10-12
(Rec. A).
Medicamentos utilizados por vía intrabursal
Medicamento dosis
duración
Hidrocortisona (bbo. 100 y 500 mg) 25 – 37,5 mg intrabursal dosis
única
Metilprednisolona (amp. 40mg/2mL) 20 mg intrabursal dosis única
Triamcinolona (bbo. 40 mg/5mL) 2 – 10 mg intrabursal dosis única
Dexametasona (bbo. 4 mg/mL) 4 – 16 mg intrabursal dosis
única

Complicaciones potenciales de la inyección intrabursal: infección; sangrado;

alergia a los anestésicos inyectados; atrofia subcutánea local; dolor
postinyección; inyección accidental del anestésico local por vía intravenosa o
intraarterial; rotura del tendón.
Uso de antibióticos: un antibiótico antiestafilocóccico por vía oral deberá ser
empleado empíricamente para los casos de origen infeccioso, puede ser una
penicilina resistente a la penicilinasa o una cefalosporina de 1ra generación. En
pacientes alérgicos a las penicilinas la vancomicina es una alternativa apropiada.
En estos casos no se recomienda el empleo de corticoides intrabursales5 (Rec.
C)
Antimicrobianos utlizados:

Medicamento dosis
duración
Oxacilina (cap. 250 mg) 1 – 2 cap/ 6 h 7 - 14
días
Cefalexina (cap. 500 mg) 1 - 2 cap/ 6h 7 - 14
días

Fisioterapia. Su efectividad no esta totalmente demostrada, debido a que los

estudios sobre los efectos de la fisioterapia en las alteraciones del hombro son
limitados al existir una variabilidad en el diseño de los estudios (tipo de
fisioterapia, periodo de seguimiento, otros). No obstante se ha reportado que
mejora el dolor y la función articular con respecto a placebo. Parece tener una
eficacia similar a la inyección intra-articular o sub-acromial de corticoides durante
6 a 12 meses13. Algunos pacientes pueden beneficiarse de la fisioterapia pero
no se puede aconsejar su uso de forma generalizada (Rec. C)
Otras estrategias terapéuticas. No se disponen de evidencias científicas que
avalen el uso del paracetamol, de corticoides orales y/o tópicos, de analgésicos
opiáceos y de la estimulación eléctrica en el tratamiento del dolor del hombro 13.

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LUMBALGIA
El dolor lumbar o lumbalgia se define como dolor y tensión muscular localizado
en la región lumbar, entre la parrilla costal y la región glútea inferior, con o sin
dolor en la pierna. Puede ser agudo o crónico (persiste por 12 semanas o más) 1.
En los países desarrollados más del 70% de la población puede experimentar
dolor lumbar en alguna época de sus vidas. Cada año entre el 15-45% de los
adultos sufren dolor lumbar y 1 de cada 20 personas acude al hospital con un
nuevo episodio 1. Es más común en las edades entre 35-55 años. En los Estados
Unidos en 1990 se estimó que solo el costo medico directo del tratamiento de la
lumbalgia fue de 20 billones de dólares. 2. Se considera como una enfermedad
autolimitada, el 90% de los pacientes se recuperan dentro de las 6 primeras
semanas, aunque del 2-7% de los pacientes desarrollan lumbalgia crónica. 1 La
mayoría de los ensayos clínicos de tratamiento de lumbalgia han incluidos pocos
pacientes, son de corta duración (menos de 6 meses) y en general de baja
calidad. 1
Objetivos del tratamiento: alivio del dolor, mejoría funcional y evitar progresión
de la enfermedad hacia la cronicidad e invalidez.
Recomendaciones generales
Lumbalgia aguda
El enfoque del manejo de esta entidad debe ser multidisciplinario 11,27 (Rec. B).
En relación al tratamiento no farmacológico, el consejo de mantenerse activo,
aumenta la velocidad de recuperación y reduce la discapacidad crónica13,26,27,28
(Rec. A). El reposo en cama, los ejercicios específicos para la espalda, u otras
intervenciones (tratamiento con temperaturas, tracción, estimulación eléctrica
transcutánea, electromiografía, soportes lumbares o corsés) no son efectivos
17,21,26,27
(Rec. A). La manipulación espinal está recomendada solo en las
primeras 4-6 semanas, aunque reduce el dolor, no produce mejoría funcional)
4,5,7,26,27
(Rec. A).
No se recomienda el reposo en cama ya que aumenta la intensidad y duración
del dolor, el grado de incapacidad funcional, la duración de la baja laboral, el
riesgo de cronificación del episodio y produce efectos indeseables como
calambres musculares, pérdida de la densidad ósea y tromboembolismo venoso
10,26,27
(Rec. A). No se encontraron evidencias de la eficacia de las inyecciones
epidurales de esteroides en el manejo de estos pacientes 3,14,26,27 (Rec. C)
Existen insuficientes evidencias para juzgar la eficacia de la acupuntura, masaje,
programa de terapia de comportamiento en la lumbalgia aguda y de la utilidad de
la vitamina B, por lo que se desaconsejan. 12,26,27 (Rec. C).
Lumbalgia crónica
La acupuntura, el ejercicio, la terapia de comportamiento, el tratamiento
multidisciplinario y la manipulación espinal pueden reducir el dolor a corto plazo,
pero se desconoce la comparación de estas con otras alternativas 12,26,27. (Rec.
A). Se desconoce la eficacia de las inyecciones locales y de las inyecciones
epidurales de esteroides en pacientes con lumbalgia crónica y sin ciática, por lo
que no se recomiendan 14,26,27(Rec. C). No existen evidencias de que la
electromiografía, masajes, soportes lumbares, tracción, corsés, y la estimulación
eléctrica transcutánea sean efectivos, por lo que tampoco se recomiendan
3,6,11,17,21,26,27
(Rec. C).

Tratamiento farmacológico
Lumbalgia aguda
Los AINEs alivian el dolor más que el placebo 3,9,11,20,22,23,26,27 (Rec. A). No se
recomienda administrar AINE por más de 3 meses y deben darse de forma
pautada (intervalos de administración fijos) y no “a demanda”. Los relajantes
musculares reducen el dolor y deben administrarse por corto tiempo y dosis
baja 8,19,26,27 (Rec. A). No hay diferencias entre los diferentes relajantes, pero
están asociados a efectos adversos que incluyen sedación, mareos y náusea. No
existen evidencias de la eficacia de los antidepresivos en la lumbalgia aguda,
por lo que no se recomiendan usar 15,26,27,28 (Rec. A). La efectividad de
analgésicos como el paracetamol y los opioides se desconoce, por lo que no
se recomienda su uso de forma habitual 27 (Rec. C)
Lumbalgia crónica.
Los AINEs están indicados exclusivamente para el tratamiento sintomático de las
exacerbaciones (máximo 3 meses) y no como tratamiento habitual 3,26,27 (Rec.
A). Los antidepresivos disminuyen el dolor en la lumbalgia crónica 16,26,27 (Rec.
A) y no mejoran la contractura muscular 27,28 (Rec. C). El tramadol en pacientes
que no responden a paracetamol o ibuprofeno, disminuye el dolor y mejora la
incapacidad en comparación con placebo. Es un fármaco de tercera
línea24,26,27.(Rec. A). Existen evidencias contradictorias con el uso de relajantes
musculares en la lumbalgia crónica, por lo que no se recomiendan 19,26,27,28
(Rec. C).

Fármaco Alternativa de Dosis (dosis máxima) Intervalo

Tto
Paracetamol* Elección 325-650mg (4 g/día) 4-6 horas
Ibuprofeno Elección 200-400mg (2400 mg/día) 4-6 horas
Indometacina 2da 25-50 mg 8 horas
Naproxeno 2da 500-1500 mg 24 horas
Piroxicam 2da 20 mg 24 horas
Aspirina 2da 500 mg 4-8 horas
Diazepam** 2da 10 mg 6-8 horas por 1-2
 días
Amitriptilina*** 2da 25-75 mg/día. (100 mg/8h.) 8 horas
Tramadol 3ra 50-100 mg (400 mg/día). 6-8 horas
*Recomendado en la lumbalgia crónica. Efectividad desconocida en
lumbalgia aguda.
**Relajante muscular. Dolor asociado a contractura muscular en lumbalgia
aguda.
*** Antidepresivo utilizado en la lumbalgia crónica.

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Fecha de acceso 24/febrero/2007

Autores de la Guia: Dr. Juan Antonio Furones Mourelle, especialista en

Farmacolología, Dr. Julián Pérez Peña, Especialista en Administración de Salud,
Dra. Mriam Cires Pujol, especialista en Farmacolología, Dra. Giset Jiménez
López, especialista en Farmacolología, Dra. Lourdes Broche Villareal,
especialista de Medicina General Integral. Dr. Carlos A. Silva Hernández,
especialista en Ortopedia, Dr. Leonardo Cuesta Mejías, especialista en Medicina
General Integral

Comité de redacción: Dra. Cires Pujol, Miriam Especialista en Farmacología.-

Dr. Furones Mourelle, Juan Antonio Especialista en Farmacología.- Dr. Pérez
Peña, Julián Especialista en Administración de Salud.- Dr. Silva Herrera, Lázaro
Especialista en MGI.- Dr. Sansó Soberats, Félix Especialista en MGI.- Dra.
Delgado Martinez, Ibis, Especialista en Medicina interna, Lic. Debesa García,
Francisco, en Farmacia.- Dra. Calvo Barbado, Dulce Especialista en
Farmacología.
El Comité de redacción acepta colaboraciones y agradecerá cualquier
sugerencia para futuras publicaciones, pudiendo enviar a Correspondencia a:
Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología Calle 44 No. 502 esquina.
5ta. Ave. Playa. CP 11300 . Ciudad de la Habana, Cuba. Correo electrónico a:
cdf@infomed.sld.cu