Captulo
Introduccin a
13 los diseos de
investigacin:
seleccin del diseo
apropiado
lvaro J. Ruiz Morales Carlos Gmez-Restrepo
Un diseo de investigacin tiene indicacio-
nes y contraindicaciones; ofrece ventajas en al-
gunas situaciones, pero presenta dificultades que
pueden ser insalvables en otras. Para el clnico,
es fundamental conocer los principios bsicos
que deben guiar la seleccin de un diseo de
investigacin. As como hay algunos antihiper-
tensivos ms apropiados en ciertas condiciones,
y as como para un caso concreto de infeccin
debe preferirse un antibitico especfico, para
cada tipo de pregunta de investigacin hay un
diseo que puede ser el mejor.
Introduccin
El mdico clnico que se propone responder
una pregunta de investigacin necesita conocer
los aspectos ms importantes de los diseos
de investigacin existentes, para escoger el
ms adecuado a la pregunta. Es evidente que
no siempre se podr conducir un experimento
clnico; tambin, que un estudio slido y bien
conducido puede generar informacin invlida
si el diseo no es apropiado para la pregunta.
El diseo de investigacin elegido debe ser el
que ofrezca la mejor relacin entre ventajas y
desventajas y se ajuste mejor al ambiente donde
se realizar el proyecto(1).
Epidemiologa Clnica. Ruiz - Gmez. 2ed 2015. Editorial Mdica Panamericana
E J E M P L O
Un servicio de ciruga nota, con alarma, que ha
aumentado el nmero de infecciones de la herida
quirrgica en pacientes sometidos a varicectoma,
y quiere conocer las razones para ello. La pregunta,
en el fondo, es sobre factores de riesgo, y uno de
los diseos bsicos est, precisamente, orientado a
contestar esas preguntas. El cirujano, seguramente,
planear un estudio de casos y controles.
Para el tratamiento del bola, que ha producido
una epidemia de difcil control en frica, se desa-
rrollaron unos anticuerpos, y mediante ingeniera
gentica se logr que una planta, similar a la de
tabaco, produjera los anticuerpos luego de que se
les introdujeron genes diseados a ejemplares de
dichas plantas, para que los usaran como propios.
La combinacin de anticuerpos debe evaluarse, y
los cientficos quieren saber si es o no efectiva
y qu tan segura es. Es una pregunta de evaluacin
de una intervencin, y uno de los diseos bsicos
sirve exactamente para ese propsito, y es el diseo
ideal en esos casos y siempre que se quiera evaluar
una intervencin. Los infectlogos y los epidemilo-
gos estn pensando, con certeza, en un experimento
clnico aleatorizado.
De la misma manera, el profesional de la salud
que lee los resultados de un estudio debe conocer
las particularidades del diseo que se emple, lo
C a p t u l o 13 Introduccin a los diseos de investigacin: seleccin del diseo...
cual le permitir ponderar los resultados, entender
las limitaciones que pueda tener y conocer las
potenciales fuentes de error que el diseo pueda
haber producido, o controlado, segn el caso.
E J E M P L O
Se publica un estudio en cuidado intensivo, sobre la
efectividad y la seguridad del uso de trombolticos
en el tratamiento del infarto cardaco. El autor revis
las historias clnicas de los pacientes que recibieron
tromblisis durante los ltimos tres aos. Este diseo
(observar y describir) no es apropiado para conocer
efectividad ni seguridad, y, de entrada, el lector debe
consultar con mucha precaucin los resultados,
pues no hay informacin sobre cmo fueron selec-
cionados los pacientes (puede haber errores que
provengan de una seleccin, muy cuidadosa, de
los pacientes con mayor probabilidad de beneficio
o mejor pronstico) y no se pueden comparar los
resultados con los de un grupo similar que no haya
recibido trombolticos.
Relacin entre la pregunta
de investigacin y el diseo
Una vez establecida la pregunta de inves-
tigacin, debe elegirse el diseo que mejor se
le ajuste. As como el xito del tratamiento de
una infeccin estriba en la mejor seleccin
del antibitico, la validez y la aplicabilidad de
los resultados de un estudio dependen, en gran
medida, de que el diseo de investigacin sea
correcto y de que se hayan tenido en cuenta las
precauciones que cada diseo exige.
Con el diseo ya escogido, el paso siguiente
es el cuidadoso desarrollo del protocolo, que,
forzosamente, debe haber sido elaborado(2) antes
de la recoleccin de datos, de acuerdo con las
especificaciones y las necesidades del diseo
seleccionado.
En los captulos siguientes se revisarn en
detalle los diferentes diseos de investigacin,
que aqu se presentan brevemente y de forma
condensada, para ofrecer un panorama amplio
y general del tema. Debe enfatizarse que la
seleccin del diseo apropiado es vital para
la validez de los resultados. Algunos diseos
muy tiles para algunas preguntas pueden re-
sultar intiles (o, incluso, peligrosos) para otras,
por cuanto pueden generar informacin con
apariencia vlida, pero sin valor real.
Epidemiologa Clnica. Ruiz - Gmez. 2ed 2015. Editorial Mdica Panamericana
169
E J E M P L O
En los primeros pacientes con infarto agudo de
miocardio en quienes se utiliz estreptoquinasa
para hacer tromblisis se observ que haba mayor
mortalidad entre quienes haban recibido el costoso
medicamento que entre las personas a quienes no
se les administr. El estudio podra sugerir que la
estreptoquinasa tiende a aumentar la mortalidad.
No obstante lo anterior, dado el carcter retros-
pectivo del estudio (se evalu la administracin
o no del medicamento despus de saberse si las
personas haban muerto o no), lo que realmente se
estaba registrando era el mayor uso de la costosa
intervencin en quienes tenan mayor gravedad de
su enfermedad (y, por ende, mayor riesgo de mor-
talidad).
El uso de un diseo inapropiado para la eva-
luacin de un medicamento pudo haber llevado
a concluir, errneamente, que la estreptoquinasa
aumenta la mortalidad si se la utiliza en caso de
infarto agudo.
Clases de preguntas
que pueden surgir
Cada pregunta de investigacin necesita, segn sus
caractersticas principales, el diseo que se le adap-
te mejor y permita obtener mejores resultados.
En la atencin en salud hay mltiples tipos
de preguntas potenciales: bien sea sobre riesgo,
pronstico, evaluacin de una intervencin, uti-
lidad de pruebas diagnsticas, aspectos econ-
micos, rboles de decisiones o recomendaciones
para la prctica clnica(3).
E J E M P L O
Al preguntarse si fumar aumenta el riesgo de cn-
cer de pulmn, se est haciendo la pregunta de si
el hbito de fumar es un factor de riesgo para la
neoplasia.
Un investigador quiere saber si el hbito de mascar
chicle aumenta el riesgo de caries en personas con
salud oral perfecta. En este caso quiere saber si hay
causalidad en una exposicin.
Contina
170 S e cc i n 3 Diseos de investigacin clnica. Estudios primarios
Continuacin
Hay inters en conocer la capacidad para predecir
infartos cardacos de la protena C reactiva de alta
sensibilidad. Se quiere saber, entonces, cul es el
comportamiento de una prueba diagnstica.
La decisin de hacer tamizado para dislipidemia a
todos los pacientes mayores de 20 aos permitir
identificar casos no previsibles. Pero existe la duda
de si es un gasto que guarda proporcin con el po-
sible beneficio, pues se les har el examen a muchas
personas, pero solo unas pocas tendrn resultados
anormales. Debera hacerse un estudio de anlisis
econmico (costo-efectividad, costo por cada caso
diagnosticado).
Para cada una de esas y muchas otras moda-
lidades de pregunta, hay un diseo que se ajusta
ms apropiadamente que otros. En algunos casos
puede contestarse una pregunta con ms de un
diseo, pero, en general, cada diseo tiene ca-
pacidad especfica para contestar bien algunos
tipos de preguntas(4).
Modalidades de investigacin
segn el sujeto de estudio
La evaluacin de impacto en la salud pulmo-
nar de la exposicin crnica al humo de lea se
hace en sujetos; la utilidad de un antiarrtmico
nuevo, tambin.
En general, la investigacin en salud se hace
teniendo como sujeto del estudio a personas,
bien con enfermedad, o bien, sanas. A tal inves-
tigacin, cuyo objeto de estudio son individuos,
se la llama investigacin primaria.
Si un estudio concluye que el ketokonazol
permite prevenir el desarrollo del sndrome de
dificultad respiratoria aguda, pero aparecen dos
nuevos estudios que no encuentran ese efecto,
y un ltimo estudio habla de un efecto de pre-
vencin, pero significativamente menor que el
del primer estudio, hay informacin conflictiva,
y cabe la posibilidad de que haya bajo poder en
algunos de los estudios.
En este caso se puede recurrir a un diseo
de investigacin que no utiliza a individuos
como sujetos de estudio, sino que se hace con
estudios ya realizados. A ello se le conoce como
investigacin secundaria, y forma parte de
los estudios integrativos. Como su nombre lo
explica, se trata de una familia de diseos que
rene informacin de investigaciones previas y
la reanaliza de manera conjunta.
Epidemiologa Clnica. Ruiz - Gmez. 2ed 2015. Editorial Mdica Panamericana
Estudios de investigacin primaria
El experimento clnico es el diseo ms
popular (al menos, en la mente de la pobla-
cin), as como el ms fcil de comprender.
Adicionalmente, por los mecanismos de
control que contiene, permite introducir mu-
chos de los aspectos ms importantes de la
investigacin.
Estudios experimentales
Un medicamento nuevo para la diabetes, agonista
de glp-1, debe ser evaluado para conocer su efecti-
vidad y su seguridad.
Se quiere saber si implementar un programa de
educacin sobre fibromialgia ayuda a los pacientes
a mejorar sus sntomas.
Se propone un nuevo abordaje quirrgico para un
reemplazo articular.
Una sociedad de nutricin clnica quiere saber si una
dieta especfica sirve para lograr reducciones efecti-
vas, seguras y duraderas de peso.
Todos estos casos tienen en comn que se
trata de intervenciones. El investigador va a
introducir un medicamento, una terapia o una
tcnica quirrgica, que no se habran hecho
si no hubiera sido por el estudio. Y todas las
intervenciones en salud, sean o no farmaco-
lgicas, necesitan evaluacin rigurosa. Para
evaluarlas (medicamentos, terapias, tcnicas
quirrgicas, etc.), existe un diseo especfico,
el ms intuitivo a simple vista: el experimento
clnico.
Puede decirse que cuando se quiere evaluar una
intervencin (farmacolgica o no) debera hacerse
un experimento clnico. Y cuando se lea un expe-
rimento clnico, casi siempre se hace para evaluar
una intervencin.
Si se quiere evaluar un medicamento an-
tihipertensivo, se lo utiliza en un grupo pre-
viamente definido de pacientes, en quienes se
miden uno o varios desenlaces relacionados con
el medicamento, y se comparan los resultados
hallados con los resultados de un grupo al cual
C a p t u l o 13 Introduccin a los diseos de investigacin: seleccin del diseo...
se asigna a recibir otro tratamiento; habitual-
mente, el mejor del que se disponga hasta el
momento. Este diseo se llama experimento
clnico, porque permite al investigador contro-
lar la mayor cantidad de aspectos del estudio,
como en los experimentos de laboratorio, en
fsica, qumica o biologa.
Quien inicia el estudio decide cul ser la po-
blacin que estudiar, cul ser la intervencin,
cules sern las variables desenlace, cmo van
a ser medidas, por quin y en qu condiciones.
Decide tambin cul ser el mtodo de asig-
nacin de los sujetos a los diversos grupos de
intervencin. Toma, adems, decisiones sobre
el mtodo de anlisis y sobre el control de otras
variables importantes(4,5).
El experimento clnico como diseo tiene un
enorme poder para proporcionar informacin
vlida, ya que tiene mltiples mecanismos auto-
mticos de control de sesgos y de error. Pero el
experimento debe cumplir algunas condiciones
principales para poder producir resultados de
calidad:
Debe tener siempre un grupo control.
La asignacin de los sujetos a los grupos de
tratamiento debe hacerse al azar.
La evaluacin de los sujetos y de los resul-
tados debe hacerse con la menor opcin de
sesgos, por lo cual se recurre a enmascarar
a los sujetos, a los evaluadores, y a veces,
incluso, a quienes hacen el anlisis.
Finalmente, a menudo debe hacerse un
anlisis por grupos segn la gravedad de
la enfermedad, o segn la clasificacin por
alguna variable considerada de importancia
en los resultados.
Estas caractersticas que debe tener el di-
seo del estudio hacen que, en ltimas, tenga
los apellidos corrientes: experimento clnico
aleatorizado, doble enmascarado y algunos
ms que se agregan en la descripcin, como
multicntrico, estratificado, etc.
La tabla 13.1 muestra los estudios de inves-
tigacin primaria que pueden utilizarse en la
clnica, con un orden que sugiere la solidez de
sus resultados. Como puede verse, en general,
por tener el mayor control sobre los sesgos y
los factores de confusin, se da al experimento
clnico una posicin de mxima solidez.
Entre los diseos de investigacin primaria
(esto es, con individuos como sujetos de investi-
Epidemiologa Clnica. Ruiz - Gmez. 2ed 2015. Editorial Mdica Panamericana
171
gacin), el experimento clnico ofrece, entonces,
las mejores seguridades en cuanto a garanta de
calidad. Es el diseo ms prestigioso, y, sin duda,
el que ms se parece a la investigacin bsica
de laboratorio.
Necesidad de grupo control
En los experimentos clnicos debe haber un
grupo control por varias razones: la primera
de ellas porque, en medicina, el desenlace no
siempre es predecible(4).
E J E M P L O
No discutimos la necesidad de ciruga en un pa-
ciente con apendicitis perforada, porque sabemos
bien cul es el resultado en caso de no hacerlo. No
necesitamos controles para evaluar un medicamento
que logre la sobrevida en un paciente con rabia
comprobada, pues, hasta el momento, el resultado
es invariablemente fatal.
Pese a ello, la situacin contraria es ms
comn en medicina: se desconoce el desenlace
y, aunque exista una tendencia, no puede pre-
decirse la evolucin del paciente.
Tabla 13.1 Jerarqua de diseos de
investigacin en estudios de investigacin
primaria
Estudios de pruebas diagnsticas o de concordancia
Estudios de correlacin
Estudios de concordancia
Estudios de caractersticas operativas
Estudios de aspectos clnicos o epidemiolgicos
Estudios observacionales
Diseos descriptivos
Reporte de casos
Serie de casos
Diseos analticos
Estudios de casos y controles
Estudios de cohortes
Estudios experimentales
Experimentos clnicos aleatorizados
172 S e cc i n 3 Diseos de investigacin clnica. Estudios primarios
E J E M P L O
En un paciente con un infarto agudo de miocar-
dio, edema pulmonar y choque cardiognico, la
mortalidad es alta. Pero si sobrevive, no podemos
saber cul habra sido su evolucin en caso de no
habrsele administrado el tratamiento experimental.
En este caso, solo un grupo control puede darnos
esa informacin especfica.
Seleccin de la intervencin de control
Cul debe ser la intervencin al grupo
control? No es lgico comparar un antibitico
nuevo contra un placebo en una neumona por
Streptococcus pneumoniae, pues no solo no se
obtiene informacin til, por no tener con qu
compararla, sino porque no hay ninguna justifica-
cin tica para administrar placebo a un paciente
con neumona bacteriana. Se debe comparar el
antibitico nuevo con otro antibitico. Pero si
el comparador no es la mejor opcin (razonable-
mente disponible), de nuevo se obtiene informa-
cin poco til, por no tener comparacin con el
tratamiento habitual, y faltamos a la tica al no
administrar el mejor tratamiento. La pauta para
elegir la intervencin o el tratamiento control es
administrar el mejor tratamiento que haya hasta
el momento, en condiciones reales(6).
Uso del placebo
Se utiliza placebo en los casos donde no est
probada la efectividad de una intervencin, y
solo en esos casos. Un placebo es una sustancia
que puede, eventualmente, producir cambios,
pero no por un mecanismo especfico y conocido
de accin.
E J E M P L O
En un nio con epilepsia, aun si hay medicamentos
muy prometedores en desarrollo, es imposible,
desde el punto de vista tico, comparar uno de los
nuevos candidatos contra un placebo. Sin embargo,
en un paciente con vasculitis no se est obligado
a dar bloqueadores de canales de calcio a todas
las personas con padecimientos similares, pues no
hay certeza de su eficacia, de manera que un grupo
puede recibir placebo.
La recomendacin tica es que se reserve
el uso de placebo para casos donde no hay un
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tratamiento con demostracin de efectividad y
seguridad. Aunque hay excepciones:
E J E M P L O
En pacientes con epilepsia, en tratamiento con dosis
apropiadas de un medicamento en quienes se logran
reducciones sustanciales del nmero de crisis, pero
an hay persistencia de estas, y se quiere evaluar la
adicin de otro medicamento antiepilptico.
En el control de dolor neuroptico por diabetes, un me-
dicamento de base no es suficiente, y se quiere evaluar
el uso de una combinacin con otra medicacin.
En los dos casos anteriores, los pacientes reciben
un medicamento de base, y se quiere evaluar la
posibilidad de adicionar una nueva opcin. En este
caso, a un grupo se le agrega el nuevo medicamento
y al otro grupo se le agrega placebo, para mantener
el enmascaramiento. En estos casos se justifica el
uso de placebo, para evaluar la adicin, pero ya los
pacientes tienen un tratamiento de base.
Asignacin de los sujetos de investigacin
La decisin de quin va a cada uno de los
brazos de un experimento (medicamento nuevo
o placebo, por ejemplo) puede terminar siendo
desigual e inclinada a un extremo (sesgada) si se
asignan a la intervencin nueva los pacientes de
ms alto riesgo. Esa desigualdad significa que el
grupo de la intervencin tiene peor pronstico, y
desde antes del inicio del estudio se puede prever
que les vaya peor en el estudio.
Debe, entonces, evitarse el riesgo de asignar
a los pacientes artificialmente y, quiz, de forma
sesgada.
Dejar la asignacin en manos del azar, pero con tc-
nicas y procedimientos explcitos y correctos, per-
mite abolir la posibilidad de sesgos en la asignacin
y ofrece muchas otras ventajas, pues si hay diferen-
cias entre los grupos despus de la asignacin, es-
tas no se debern a sesgos, sino al azar(7).
Y es altamente posible (en particular, en
tamaos de muestra que no sean pequeos) que
las condiciones conocidas y no conocidas de los
sujetos queden repartidas de manera simtrica
y comparable (por ejemplo, la edad, el sexo, la
prevalencia del tabaquismo, antecedentes de
bajo peso al nacer, historia de depresin, etc.).
C a p t u l o 13 Introduccin a los diseos de investigacin: seleccin del diseo...
Enmascaramiento o cegamiento
Un investigador convencido de la eficacia
o de la seguridad de un medicamento puede
influir en los resultados al evaluar la respuesta
clnica, aunque la asignacin haya sido hecha al
azar. El paciente tambin puede quedar impre-
sionado por la maniobra, y sentir mejora por su
percepcin del tratamiento. Para evitar que su per-
cepcin influya en los resultados, se puede
enmascarar al paciente (estudio enmascarado
o ciego). Tambin se acostumbra enmascarar
al evaluador (estudio doble enmascarado), lo
cual evita los sesgos en la evaluacin. Y se habla
tambin de enmascarar a quien hace el anlisis de
los datos (estudio triple enmascarado); de nuevo,
para lograr los resultados ms puros posibles, sin
influencias externas.
Estratificacin
En estudios entre pacientes con diversos
estadios de enfermedad, el nivel de gravedad
puede influir en los resultados.
Un paciente con hipertensin estadio 1
puede responder mejor a un inhibidor de enzi-
ma convertidora de angiotensina 2 (ieca), por
ejemplo, que otro paciente con hipertensin
estadio 2. La separacin de los pacientes segn
su nivel de hipertensin desde el comienzo del
estudio para hacer un anlisis por grupos, segn
el estadio de hipertensin, ayuda a controlar
la influencia de la gravedad de la hipertensin
en los resultados del estudio. A eso se le llama
estratificacin, y es una forma de controlar
los aspectos que pueden resultar importantes
en el desenlace.
Un experimento clnico que rena los
elementos mencionados (es decir, que sea
controlado, cuya asignacin haya sido aleato-
rizada, que sea doble o triple enmascarado y
que tenga anlisis estratificado esto ltimo,
si es apropiado, segn el caso) es la mejor
garanta de que, en lo posible, se estn evitando
problemas, pues se aprovechan las ventajas
del diseo(2).
Limitaciones para la realizacin
de experimentos clnicos
La mayora de las limitaciones existentes
se relacionan con dificultades logsticas para
llevar a cabo un experimento, o con limitaciones
ticas.
Epidemiologa Clnica. Ruiz - Gmez. 2ed 2015. Editorial Mdica Panamericana
173
Para evaluar si aumenta la accidentalidad cuando
se conduce y se habla por celular simultneamente
(sin sistema de manos libres), podra planearse un
experimento clnico que aleatoriza a un grupo desti-
nado a utilizar el sistema manos libres, y a un grupo
control, a no utilizarlo. Sin embargo, hay mltiples
limitaciones logsticas: no ser fcil garantizar que
haya suficiente exposicin, que sta sea simtrica
entre los grupos, que haya exposicin coincidente
con los accidentes que se presenten, etc.
Se quiere saber si la exposicin a la radiacin aumen-
ta el riesgo de leucemia. No hay ninguna justificacin
tica para asignar a un grupo a vivir en un rea con-
taminada por un accidente nuclear, por cuanto se
estara exponiendo a los sujetos a otros riesgos, ya
conocidos y confirmados, de la radiacin. La limita-
cin tica impide realizar dicho estudio.
En casos como los anteriores, o en casos
similares, no es fcil, por razones logsticas,
hacer un estudio (pues sera muy difcil lograr
que un grupo se someta a una intervencin
como mascar chicle si no lo hace habitualmen-
te, o no hacerlo si est acostumbrado, o hablar
por celular y no utilizar manos libres, etc.), o
por razones ticas (ya que no sera correcto
exponer a un grupo a radiacin para saber si
aumenta el riesgo de leucemias, ni a un medi-
camento de cuyos efectos txicos se tiene una
alta sospecha). En estos casos, debe recurrirse a
un diseo diferente. Lo que se har es observar
lo que ha ocurrido, o lo que ocurrir, sin que
el investigador intervenga y proponga l una
intervencin. A esos diseos se los llama, por
tal motivo, estudios observacionales.
Estudios observacionales
E J E M P L O
La unidad de ciruga laparoscpica de un hospital
universitario quiere dar a conocer la experiencia que
se ha tenido en los dos aos de su existencia. Se
hace un informe con el nmero de pacientes ope-
rados, los tipos de ciruga, los promedios de edad,
las complicaciones que se presentaron, el promedio
de duracin de las intervenciones, etc.
Un otorrinolaringlogo quiere saber si es ms comn
que haya prdida de audicin en los jvenes que es-
cuchan habitualmente msica con audfonos que en
quienes oyen msica sin estos. Se toman, entonces
a quienes oyen msica con audfonos (pacientes
Contina
174 S e cc i n 3 Diseos de investigacin clnica. Estudios primarios
Continuacin
expuestos) y se los compara con quienes no usan
audfonos (no expuestos) y se evala su audicin
luego de un tiempo de exposicin.
Para saber cules son las posibles causas de miopa,
se hace un estudio en el que se toma a personas con
miopa (casos) y se los compara con personas sin mio-
pa (controles) y se les pregunta por los factores de los
cuales se sospecha que pueden estar relacionados:
antecedente familiar de miopa y el trabajo de cerca,
como ocurre con la lectura habitual.
No hay una intervencin para el estudio. Se
describe lo que ocurre (como en el caso de la
ciruga laparoscpica), y en ocasiones no solo
se lo describe, sino que se pueden comparar
grupos; por ejemplo, los fumadores con quienes
no lo son, o los pacientes que tienen cncer con
quienes no lo tienen. En el ltimo caso citado,
por ejemplo, se evala cuntas veces ms comn
es que sean muy lectores los pacientes miopes
cuando se comparan con los no miopes.
Estos diseos se clasifican en dos grupos:
1) estudios descriptivos (en ellos solo se descri-
be, como en el caso de la ciruga laparoscpica)
y 2) estudios analticos (en ellos se comparan
dos grupos y se hace un anlisis de las dife-
rencias, como en los casos de miopa). En los
primeros sobresalen el reporte de un caso y la
serie de casos; en los segundos, los estudios de
casos y controles y los estudios de cohortes.
Diseos descriptivos
Reporte de un caso
El reporte de caso es el tipo ms sencillo de
diseo en la investigacin clnica. Se limita a
describir cuidadosamente un caso observado(8),
y por ello se lo clasifica, dentro de los estudios
observacionales, como un estudio descriptivo.
Buenos ejemplos de reporte de caso son: la
informacin sobre un efecto colateral raro de
un medicamento; la asociacin poco comn
entre dos enfermedades; la descripcin de una
enfermedad rara, o la de manifestaciones raras
de una condicin.
Relativamente a menudo, la observacin es
el resultado de una mente inquieta, profunda y
fresca, que puede llevar al descubrimiento de un
mecanismo de enfermedad o de una asociacin,
o que permite perfeccionar el conocimiento
sobre un mecanismo. La descripcin en detalle
de un caso puede llevar al conocimiento pro-
Epidemiologa Clnica. Ruiz - Gmez. 2ed 2015. Editorial Mdica Panamericana
fundo de algn aspecto bsico; por lo general,
un mecanismo farmacodinmico o un aspecto
fisiopatolgico especfico. Esto hace del reporte
de caso una fuente til de informacin sobre
aspectos de las ciencias bsicas que puede ser
til en las ciencias clnicas.
Tambin puede suceder que el caso sea inte-
resante, pero no proporcione informacin de gran
utilidad, por tratarse de un fenmeno con baja
probabilidad de repeticin: por ejemplo, en el
caso de la coincidencia en un mismo paciente de
tres tumores diferentes. La descripcin no deja
de ser atractiva, pero las conclusiones prcticas
no son muchas, pues la probabilidad de volverse
a encontrar con un caso similar es de casi cero.
En tales circunstancias, incluso, puede llevar
al lector desprevenido a sacar conclusiones
inexactas.
Ante un caso raro, el problema no radica en sa-
ber si puede ocurrir, sino en saber si aparece ms a
menudo que lo que cabe esperar tan solo por efecto
del azar(9). Esta pregunta no puede responderse
con un reporte de caso. La tabla 13.2 muestra las
caractersticas de los reportes de casos.
Serie de casos
La serie de casos hace la descripcin de
eventos observados en un grupo de pacientes.
La tabla 1 muestra la ubicacin de las series de
casos en los estudios observacionales (en contra-
posicin con los experimentales) y descriptivos.
La experiencia de un urlogo con sus ltimas 35
litotripsias, o los 65 pacientes tratados a lo largo
del ltimo ao por pancreatitis hemorrgica en el
hospital X son ejemplos de series de casos.
Las series tienen las mismas limitaciones
que el reporte de casos: se conoce la frecuencia
de aparicin del desenlace de inters en el grupo
descrito, pero no es posible saber si este es o no
representativo de la poblacin, de manera que
no pueden calcularse frecuencias para la po-
blacin. Se tiene, adems, el numerador de la
Tabla 13.2 Caractersticas del reporte de caso
Descripcin detallada de datos fisiolgicos, clnicos y
paraclnicos
til para la deteccin de casos raros
Puente entre investigacin clnica e investigacin
bsica
Fuente de hiptesis
Estmulo para hiptesis posteriores
C a p t u l o 13 Introduccin a los diseos de investigacin: seleccin del diseo...
ecuacin para el clculo de la incidencia, pero no
el denominador, por lo cual la informacin no es
representativa de la fuente de origen. La tabla 13.3
resume las caractersticas de las series de casos.
Los diseos observacionales descriptivos no permiten
establecer relaciones causales, pues no permiten sa-
ber si la posible causa apareci antes que el efecto y
no tienen grupo control(2,9).
En la recoleccin de los casos hay grandes
probabilidades de sesgos, bien porque se trata
de los pacientes altamente seleccionados de
un hospital terciario, o bien, por ser muy raros
y curiosos, lo cual los hace ms interesantes y
atractivos, pero tambin les disminuye la proba-
bilidad de que de all se obtenga conocimiento
generalizable(4). Estos pacientes de casos raros
tienen ms probabilidades de ser hospitalizados,
de que sus casos sean comentados en reuniones
clnicas y, definitivamente, muchas ms de que
se publique acerca de ellos(10).
Los estudios de esa clase son inmejorables
fuentes de hiptesis, y, por tratarse de descrip-
ciones completas, pueden llevar a una mejor
comprensin de los mecanismos de las enfer-
medades o de su comportamiento. La actitud
del clnico ante los estudios observacionales
descriptivos debe ser crtica y cuidadosa, aunque
tambin de inters, por cuanto pueden ser fuente
de conocimientos al producir preguntas, generar
hiptesis, o ser acicate para la realizacin de
estudios. La tabla 13.4 resume las caractersticas
de los estudios descriptivos.
Otros estudios
Se han mencionado algunos de los elementos
que dan solidez a un estudio. Solo la presencia de
un grupo control permite evaluar si el resultado
observado en el grupo de estudio depende del
factor en evaluacin(11). Obtener mejora en el
Tabla 13.3 Caractersticas de las series de
casos
Descripcin atemporal
Grupo reducido, y a menudo, altamente seleccionado
No proporcionan informacin sobre prevalencia ni
sobre causalidad
Generadoras de hiptesis
Epidemiologa Clnica. Ruiz - Gmez. 2ed 2015. Editorial Mdica Panamericana
175
87% de los casos en el grupo de intervencin nada
dice en tanto no se sepa el porcentaje de mejora
en el grupo control, al que no se le someti a la
intervencin. La seleccin de los pacientes debe
estar exenta de sesgos y los grupos deben ser
comparables, y mediante pruebas estadsticas se
mide la probabilidad de que los resultados hayan
sido producidos por el azar.
Ocasionalmente, se hace necesario estudiar
una posible causa en una enfermedad en la que
se reconoce una multicausalidad, y ello obliga
al investigador a exigirle al diseo que pueda
controlar las posibles causas diferentes de la de
inters. La tabla 13.5 resume estas necesidades,
que pueden satisfacerse con diseos ms elabo-
rados. Dentro de los estudios observacionales,
la inclusin de un grupo control evita muchos
de los problemas ya mencionados y permite
plantear y estudiar hiptesis. Dichos estudios se
llaman analticos, por su capacidad para analizar
la informacin obtenida.
Diseos analticos
Estudios de casos y controles
E J E M P L O
A raz de la publicacin de varias series de casos sobre
malformaciones fetales (especficamente, ausencia de
extremidades), se hizo un estudio en el que se tom
a un grupo de mujeres cuyos hijos haban nacido
durante el ltimo ao (1961) con malformaciones
congnitas, y se compararon sus datos con los de
un grupo de mujeres con caractersticas similares
a las anteriores, pero cuyos hijos, considerados
normales, haban nacido en la misma poca y en los
mismos hospitales. Haba un grupo de casos (muje-
res con hijos anormales) y un grupo de controles
(mujeres con hijos normales).
Tabla 13.4 Caractersticas de los estudios
descriptivos
Ventajas
tiles en la descripcin de casos raros
Generadores de hiptesis
Estmulo para la realizacin de estudios
Desventajas
Alto potencial de sesgos
Ausencia de grupos de comparacin
Imposibilidad para la medicin del azar
176 S e cc i n 3 Diseos de investigacin clnica. Estudios primarios

Tabla 13.5 Elementos necesarios en el estudio
clnico
Grupo control
Comparabilidad en los grupos
Control de factores diferentes del estudiado
Medicin de efecto del azar (pruebas de significacin)
La figura 13.1 muestra las caractersticas
del estudio, la esencia de los casos y contro-
les; primero se rene a los pacientes, y luego
se investiga retrospectivamente la exposicin
al factor de riesgo. La figura 13.2 muestra las
caractersticas del estudio.
Por la direccin en el tiempo para recolectar
informacin respecto a la exposicin, se los de-
nomina estudios retrospectivos. No es raro, sin
embargo, que con esta expresin se conozcan
tambin las revisiones de historias, que son,
realmente, series de casos. La descripcin es
correcta, pero se refiere a la direccin de la reco-
leccin de los datos, ya que parte del desenlace y
busca hacia atrs en el tiempo las exposiciones;
se refiere, entonces, a la direccin, y no es el
nombre del diseo. El nombre de estudio de
casos y controles es el nombre de este diseo, y
debe evitarse el uso de la palabra retrospectivo
como sustituto del nombre.
Este es el diseo analtico ms popular. En
enfermedades poco comunes o con tiempos de
latencia prolongados (por ejemplo, el cncer
de pulmn y tabaquismo) son particularmente
tiles, pues facilitan encontrar a pacientes que
hayan desarrollado la enfermedad, por medio
de registros hospitalarios o de registros nacio-
nales. Es recomendable que los pacientes entren
al estudio a medida que se van presentando:
ello permite tener un modelo estandarizado y
probado para recolectar la informacin, capaz
de asegurar que la informacin requerida va a
estar presente(1-3).
E J E M P L O
Para estudiar la relacin entre fumar cigarrillo y el
cncer de pulmn, se toma a 450 pacientes con
cncer de pulmn (casos) y a 450 sujetos de caracte-
rsticas muy similares a los anteriores, pero sin cncer
de pulmn (controles). Se busca la informacin sobre
los factores de inters de los cuales se quiere saber
si tienen o no alguna asociacin con la enfermedad
estudiada. Se buscan: la frecuencia de antecedente
de cncer en la familia, el historial de tabaquismo y
los antecedentes de exposicin a txicos o a otros
contaminantes ambientales.
Una vez obtenida la informacin, se utiliza
la tabla de 2 2, o de cuatro casillas, que se
muestra en la figura 13.3. De esta casilla, es til
la informacin de la frecuencia de la exposicin
en cada uno de los grupos segn la enfermedad,
as como la frecuencia de la enfermedad en cada
uno de los grupos segn la exposicin. No es til,
sin embargo, la frecuencia de la enfermedad,
que se ha producido artificialmente al hacer la
recoleccin de los pacientes (se tomaron 450
casos y 450 controles; luego, la frecuencia de la
enfermedad sera, artificialmente, del 50%).
El clculo del riesgo relativo indirecto (odds ratio, en
la literatura anglosajona) permite conocer cuntas
veces ms riesgo de haber estado expuestos tienen
quienes padecen la enfermedad.

FACTORES DE RIESGO

? Casos (madres de hijos anormales)

? Controles (madres de hijos normales)

Investigacin de la exposicin

Figura 13.1 Estudio sobre malformaciones fetales y talidomida.

Epidemiologa Clnica. Ruiz - Gmez. 2ed 2015. Editorial Mdica Panamericana

C a p t u l o 13 Introduccin a los diseos de investigacin: seleccin del diseo... 177

Exposicin al Enfermedad o
factor de riesgo desenlace de inters

S
Casos
(con el desenlace)
No

S
Controles
(sin el desenlace)
No

Direccin de la recoleccin de datos

Figura 13.2 Estudio de casos y controles.

En el caso del cigarrillo y el cncer del pul-
mn, el riesgo relativo indirecto informado en la
literatura es de 16. Quiere decir que en quienes
tienen cncer de pulmn es 16 veces ms pro-
bable haber estado expuesto al cigarrillo que en
quienes no tienen cncer de pulmn.
Las muchas ventajas del estudio de casos
y controles lo hacen uno de los diseos ms
populares: se ha mencionado que por partir de
personas que ya desarrollaron la enfermedad
de inters se evitan las dificultades para la reco-
leccin de los pacientes, y que esto lo hace un
buen diseo para enfermedades raras(1).
Adems de lo anterior, el mecanismo gil
para obtener a los pacientes y la bsqueda
retrospectiva de la informacin de estudios
as los hacen poco costosos, y puede afirmarse
que, en trminos generales y en comparacin
con otros diseos slidos, son los estudios ms
econmicos.

Casos No. de casos

Expuestos a b
a+b

No expuestos c d c+d

Riesgo relativo indirecto = ab/cd

Figura 13.3 Evaluacin de la exposicin en estudio de casos y controles.

Epidemiologa Clnica. Ruiz - Gmez. 2ed 2015. Editorial Mdica Panamericana