EpidemioIogía de Ia ametropía
para corregir su propia hipermetropía. Esta exposición
Aunque en Ia antigüedad se conocían Ia miopía y Ia
:Jresbicia, no ocurría así con Ia hipermetropía, que no
~ 'e reconocida como una condición independiente de Ia
. resbicia hasta el final deI siglo XIX. La reciente historia
::ie Ia detección y medición de Ios defectos refractivos
: a sido revisada por Levene (1977), cuya cita de Ia Pro-
aematica de Aristóteles ilustra eI hecho de que éste
84-321 a.c.) diferenció correctamente entre miopía y
:Jresbicia:
lPor qué motivo, aunque tanto una persona corta de
vista como otra de edad avanzada se ven afectadas por
debilidad de Ias ajas, Ia primera tiene que acercarse a Ias
ajas e1 objeto que desea ver, mientras que Ia segunda tie-
ne que a1ejárse10? lEs debido a que tienen una debi1idad
diferente? El hombre de edad avanzada no puede ver e1
objeto, por 10 que tiene que a1ejarlo hasta una distancia
en que Ia visión de Ias dos ajas se encuentran ... Por otro
lado, e1 hombre corto de vista puede ver el objeto pero no
puede distinguir qué partes del mismo son cóncavas y
cuá1es son convexas ... pero de cerca Ia incidencia de Ia luz
puede percibirse más fácilmente (págs. 35-36).
Sin embargo, no existe indicación aIguna de que Aris-
cóteles comprendiera Ia naturaleza de Ia refracción ocu-
lar y sus anomalías.
Hasta casi 20 siglos más tarde no se evidenció una
mayor comprensión de Ia naturaleza de Ia miopía y de
- Ia prescibia. Tal como indicaron Levene (1977) y Hofs-
" -etter (1948), Francesco Maurolyco (1495-1575) teorizó
- que Ios defectos refractivos son causados por el cristali-
no. Johannes Kepler (1571-1630) describió el sistema
- óptico del ojo y la acción de Ias lentes tanto convexas
= como côncavas. Christopher Scheiner (1575-1650) des-
- cribió Ia óptica deI ojo con más detalle, tratando acerca
de Ias medidas deI índice de refracción deI medio ocu-
< lar y de Ia curvatura de Ia córnea.
t. La primera indicación deI conocimiento de Ia hiper-
<: metropía fue una declaración de William Wells (1757-
::;;
'" 1817), en Ia que describía eI uso de las lentes convexas
fue seguida por una descripción de Ia hipermetropía
realizada por James Ware (1756-1815) quien, según cita
Levene, empezaba refiriéndose aI trabajo de Wells para
después decir 10 siguiente:
T ambién existen casos de personas jóvenes en que Ia
córnea, el cristalino o ambos tienen una convexidad tan
desproporcionada con su distancia de Ia retina, que se re-
quiere un vidrio de considerab1e convexidad para ver con
nitidez no solamente Ias objetos de cerca sino también
aquellos que están a una distancia lejana, y es extra ordi-
nario que el mismo vidrio capacite a muchas de estas per-
sanas para ver objetos lejanos y próximos (pág. 39).
Cuando Donders escribió On the Anomalies of Accom-
modation and Refraction of the Eye (1864, reimpreso en
1972), se mostraba sorprendido de que muchos ocu-
listas de la época todavía no fueran conscientes de Ia
existencia de Ia hipermetropía y pensaran que Ia presbi-
cia, en lugar de Ia hipermetropía, era 10 «opuesto)) de Ia
miopía.
ia comprensión del astigmatismo se produjo igual-
mente tarde en cuanto aI curso de Ios acontecimientos.
Aun cuando Ias gafas para Ia corrección de Ia presbicia
se utilizaban ya en 1285, eI astigmatismo todavía no ha-
bía sido reconocido como entidad clínica cuando, en
1764, Benjamin Franklin inventó Ia lente bifocaL Tal
como indicaron Bannon y WaIsh (1945), eI astigmatis-
mo fue mencionado por primera vez en 1727 por Sir
Isaac Newton, aunque fue Thomas Young quien publi-
có, en 1800, Ia primera descripción de esta condición,
que éI mismo presentaba. Unos 25 afios después, Ia pri-
mera lente tallada para Ia corrección deI astigmatismo
fue disefiada por el astrónomo británico Sir George Airy
para su propio ojo izquierdo, que era astigmático. Don-
ders describió Ios procedimientos clínicos para Ia medi-
da de Ia hipermetropía, Ia presbicia, Ia miopía, Ia hete-
roforia y eI estrabismo, considerando eI astigmatismo
como una anomalía relativamente rara, que en un gra-
do de 1 D o más aparecía soIamente en 1 de cada 40 o
50 pacientes. Pasó otro medio siglo antes de que se de- 100
,. -----.
sarrollaran Ia queratometría, Ia retinoscopia y los proce- - Hombres •., .•••.•••
90
dimientos subjetivos para Ia medición del astigmatismo ---- Mujeres "
I
hasta eI punto de poder incorporarse aI examen habi- 80 I
I
tual deI refraccionista. 70
I
I
I
I
Q.l 60 I
I
'N' I
I
c
Q.l
50 , II
U
o I

ia frecuencia y Ia distribución de Ia ametropía varían

o-
40 .'
/
mucho con Ia edad. Se ha constatado que Ia refracción 30
,
I

presenta una distribución normal en eI nacimiento, pero I

durante Ios primeros anos de Ia infancia Ia mayoría de
los ninos presentan un cierto grado de hipermetropía.
Durante Ia escolarización, cada vez más ninos comien-
zan a padecer miopía, de tal modo que aI llegar aIos
20 anos Ia proporción de miopes es deI 20 % o más.
Durante los primeros anos de Ia edad adulta apenas se
producen cambios, pero aI alcanzar Ios 45 anos se pre-
sentan casos de presbicia, y muchas personas empiezan
a manifestar una hipermetropía hasta entonces latente.
Pasados los 55 o 60 anos, se observa un ensanchamien-
to de Ia curva de distribución de errores refractivos: aI-
gunas personas se vuelven más hipermétropes, otras
permanecen estables y otras se vuelven miopes como
resultado de cambios en eI núcleo del cristalino.
Se ha constatado que eI astigmatismo cambia relati-
vamente poco con Ia edad. ia mayor parte de Ios ninos
y jóvenes presentan un cierto grado de astigmatismo se-
gún Ia regIa pero, en Ios últimos anos de Ia edad adulta,
el astigmatismo según Ia regIa tiende a disminuir y el
astigmatismo contra Ia regIa tiende a aumentar.
Son difíciles de conseguir datos fácilmente compa-
rables que indiquen Ia frecuencia de Ia miopía, Ia hi-
permetropía y el astigmatismo para poblaciones no
seleccionadas y teniendo en cuenta Ia edad. De Ia in-
formación disponible en Ia literatura, Ia mayoría de es-
tudios se refieren a poblaciones clínicas en lugar de no
seleccionadas, y además los criterios para Ia miopía, Ia
hipermetropía y eI astigmatismo varían de un informe
a otro. Sin embargo, eI Departamento Norteamericano
de Salud, Educación y Bienestar (V.S. Department of
Health, Education and Welfare) ha publicado datos que
indican Ia frecuencia deI uso de lentes correctoras.
ia figura 2-1 presenta eI porcentaje de Ia población
norteamericana, dividida en varios grupos de edad, que
utiliza gafas o lentes de contacto, según una «muestra
de probabilidad nacional» de 10.126 personas examina-
/
20 I
10
o
Edad (afias)
Fig. 2-1. Porcentaje de Ia población norteamericana que utiliza
lentes correctoras, 1971-1972. (Reproducida de Charac-
teristics of Persons with Corrective Lenses. V.S. Department
of Health, Education and Welfare, 1974.)
das durante 1971 y 1972 como parte deI Cuestionario
sobre Salud y Nutrición (Health and Nutrition Exami-
nation Survey) llevado a cabo por eI Departamento Nor-
teamericano de Salud, Educación y Bienestar (1974). EI
rápido aumento deI porcentaje de personas que utilizan
lentes correctoras entre Ios 10 y Ios 20 anos de edad sin
duda se debe principalmente aI cada vez mayor núme-
ro de ninos que desarrollan miopía durante su adoles-
cencia. Por otro lado, existen pruebas de Ia relativa es-
tabilidad de Ia refracción durante los primeros anos de
Ia edad adulta, 10 cuaI puede observarse en el aplana-
miento de Ia curva entre Ios 20 y los 40 anos. Finalmen-
te Ia fuerte verticalidad de Ia curva entre los 40 y Ios
50 anos representa el inicio universal de Ia presbicia du-
rante este período de vida.
ia figura 2-2 se ha confeccionado con los datos pre-
sentados en otra publicación deI Departamento Norte-
americano de Salud, Educación y Bienestar (1978). ia fi-
gura indica Ia proporción entre Ias personas que utilizan
gafas o lentes de contacto negativas frente a Ias que em-
plean gafas o lentes de contacto positivas. EI gráfico se
basa en Ia neutralización de Ias lentes llevadas aI cen-
tro de examen y utilizadas, según sus usuarios, para Ia
visión de Iejos, de forma que aparentemente no se in-
cluían aquellas personas que utilizaban Ias lentes sola-
mente para Ia presbicia. Es interesante observar que
aproximadamente el mismo número de personas esta-
ban utilizando lentes positivas y negativas entre Ios 6 y
 60
~ Potencia esférica negativa
55
~ Potencia esférica positiva 50
45
~ 40
35
30
25
20
15
10
40
5
~ O
+5,25 +4,25+3,25 +2,25 +1,25 -0.25-0,75 -1,75 -2,75 73,75
+30 +20 +10 o -10 -20 -30
20 ""
Vl

~ Refracción (D)
~
QJ Fig. 2-3. Curva de distribución deI defecto refractivo de Scheerer
U
QJ O y Betsch. (Reproducida con autarización de S. Duke-EI-
.§'
der. TextbDok Df Ophthalmology, Vo. 4. St. Louis: Mosby,
ijiu
1949, según Franchetti, en Kurzes Hb d Oph.)
o
Q.

20

inc1uían más de 12.000 pacientes c1ínicos de a partir de

6-11 12-17 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64
Edad (anos)
figo 2-2. Porcentajes de individuas que utilizan lentes negativas
en relación con Ias que emplean lentes positivas. (Re-
producida de Refractive Status and Motility Defeets of Per-
sons 4-74 Years. U.S. Department af Health, Education
and Welfare, 1978.)
_ ~os 11 anos, 10 que ocurría nuevamente entre Ios 45 y Ios
5~ anos. Por otra parte, se observa que aproximadamen-
:e eI 90 % de Ios usuarios de lentes entre 12 y 17 anos
- :.:tilizaban lentes negativas, mientras que eI 90 % de Ios
:Jsuarios de lentes de edades comprendidas entre Ios 65
= y 74 anos utilizaban lentes positivas.
25 anos de edad a Ios que se había practicado refrac-
ción ocular sin cic1opejía. ia curva de distribución deI
defecto refractivo de estos pacientes, en comparación
con Ia curva de distribución binomiaI determinada teó-
ricamente, fue publicada por Duke-Elder (1949) y se
muestra en Ia figura 2-3. Es obvio que Ia curva de dis-
tribución de Scheerer y Betsch sea mucho más «pun-
tiaguda», o leptocúrtica, que Ia curva de distribución nor-
mal, 10 que indica que existen muchas más personas
con bajos defectos refractivos que en eI caso de una
65-74
distribución normal. EI pico de Ia curva está en 0,25 D,
situándose casi eI 60 % de Ias personas entre 0,75 y
-0,25 D.
Stenstrom (1948) analizó Ios datos de distribución deI
defecto refractivo de Scheerer, Betsch et al., llegando a
Ia conc1usión de que Ia distribución de Ios defectos re-
fractivos en una población adulta no soIamente es Iepto-
cúrtica sino también sesgada hacia Ia miopía. Este ses-
go no es particularmente aparente en Ia figura 2-3, pero
puede verse con facilidad en Ia figura 2-4, Ia cuaI mues-
tra una parte inferior de Ia curva de distribución consi-
derablemente aumentada. Duke-Elder (1949) senaló que
. si se e1iminaban Ios casos de miopía con eI fondo de ojo
degenerado (área sombreada en Ia figura 2-4), Ia curva
se aproximaría mucho más a Ia de distribución normal.

- Distribución de Ia ametropía
<

II estudio de Ia distribución deI defecto refractivo

< :nás a menudo citado es e1 de Scheerer y Betsch, publi- Se han publicado pocas curvas de distribución deI as-
::;
- do en 1928 y 1929. Según Stenstron (1948), sus datos tigmatismo en Ia literatura optométrica u oftalmológi-
ca. LyIe (1971) publicó una curva de distribución deI
astigmatismo corneal de 1.208 ojos de pacientes de va-
rias edades examinados en su consulta clínica. Esta cur-
va de distribución se muestra en Ia figura 2-5. Su forma
general es notablemente similar a Ia de Ia curva de dis-
1,9
tribución de Ia ametropía esférica, teniendo su pico en
0,75 D de astigmatismo según Ia regIa. Aunque LyIe no
representó Ia frecuencia de córneas que no tenían astig-
matismo, Ia tabla 2 de Ia publicación de Lyle indica que
36 ojos tenían córneas esféricas. Si se anotara sobre Ia
curva un punto que representara estas córneas, encaja-
ría perfectamente en el espacio entre Ias dos líneas de
trazos.

1,5
~ VARIABILlDAD DE LOS COMPONENTES
'c"
'u REFRACTIVOS DEL OJO
1,0
'"
::l
U

'"
Li:: En su intento de comprender Ia variabilidad de los
0,5
componentes refractivos deI ojo, los investigadores se
han visto limitados por Ia tecnología disponible para su
o medición. Se tuvo que esperar a Ia invención deI quera-
+12 10 8 6 4 +2 E -2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 -22
tómetro por Helmholtz para comprender Ia variabiIidad
Refracción (D)
de Ia potencia refractante de Ia córnea. Más adelante, Ia
Fig. 2-4. Porción inferior aumentada de ia curva de distribución invención deI oftalmofacómetro por Tscherning hizo posi-
dei defecto refractivo de Scheere y Betsch. (Reproduci-
ble determinar Ia variabilidad de Ia potencia refractante
da con autorización de S. Duke-Elder. Textbook ofOpht-
halmology, Vo. 4. St. Louis: Mosby, 1949.) deI cristalino, y el desarrollo por parte de Rushton deI
método de rayos X para Ia medición de Ia longitud axial
deI ojo hizo posible determinar el papel de este impor-
tante componente ocular en Ia variación de Ia refracción
350
ocular. Con el desarrollo de Ia tecnología de ultrasonidos,
hoy es posible medir con exactitud todos los compo-
300
nentes de Ia refracción ocular del ojo.
Estos avances tecnológicos y el crecimiento posterior
de nuestro conocimiento de Ia refracción ocular han
250 sido bien documentados por Duke-Elder (1949) y otros
autores. Arlt, en 1856, llamó Ia atención sobre el hecho
de que los ojos muy miopes eran muy largos y en for-
</l
o
'0 200 ma de pera, mostrando un adelgazamiento de Ia por-
(j)
TI II ción posterior de Ia esclerótica. En 1913, Steiger utilizó
2 el queratómetro de Javal-Shiotz para medir Ia potencia
'"
E
'::l
z
150 "
I,
I
refractante de Ia córnea de los ojos de 5.000 ninos y
observó que variaba desde 39 hasta 47 D. Steiger con-
••• 0,25 1,37 2,50
cluyó que Ia refracción corneal y Ia longitud axial eran
100
I independientes y libremente asociadas, y que Ias com-
,,
Oblicuo
I binaciones de curvaturas corneales y longitudes axiales
podrían causar ametropía.
50
,, Tron empleó el oftalmofacómetro entre 1934 y 1935
para establecer que no solamente Ia potencia refractante
• de Ia córnea y Ia longitud axial sino todos los compo-
nentes de Ia refracción ocular varían considerablemente
1)5 1,000.25 O 0,25 1,001)5 2,503,254,00 4)56,506,25 7,00
Contra Ia regia Según Ia regia de un ojo a otro. Disenó curvas de distribución para el
Dioptrías (±0,12) radio corneal, Ia profundidad de Ia cámara anterior, el es-
pesor y los radios deI cristalino, los índices de refracción
Fig. 2-5. Distribución de! astigmatismo corneal. (Reproducida
con autorización de W.M. ly!e. Changes in Corneai y Ia longitud axial, observando que todos los compo-
Astigmatism with Age. Amer. ]. Optom., Vol. 48, pp. nentes estaban normalmente distribuidos con Ia excep-
467-478, 1971.) ción de Ia longitud axial, Ia cual resultó ser leptocúrtica.
 ::::enstrom (1948) utilizó Ia técnica de rayos X de Rush-
:~. para estudiar los componentes refractivos de 1.000
::e:sonas seleccionadas entre los 20 y 35 anos de edad.
;:TOS datos recogidos por Stenstrom incluyeron Ia re-
::-2 ción estática a 10 m, Ia medición deI radio come aI
:::m el queratómetro de Haag-Streit, Ia medición de Ia
:::ofundidad de Ia cámara anterior y Ia oftalmoscopia
::2Ia determinar Ia presencia del cono posterior (alarga-
::::':ento y adelgazamiento de Ia esclerótica). Calculó los
: eficientes de correlación entre los defectos refractivos
=. cada uno de los componentes de Ia refracción, encon-
:=-cndo los coeficientes siguientes: profundidad de Ia cá-
::lara anterior, -0,34; longitud axial, -0,76; radio comeal,
= .18; Y potencia refractante deI cristalino, O.
EI signo negativo delante de Ia correlación entre Ia re-
::-2cción y Ia longitud axial indica que mientras mayor
sea Ia longitud axial, mayor será Ia miopía. Basándose
=. estos coeficientes de correlación, Stenstrom conclu-
='ó que Ia longitud axial es el factor más importante en
.2 determinación de Ia refracción y que Ia mayoría de
.2 miopías son axiales por naturaleza.
Sorsby, Benjamin, Davey, Sheridan y Tanner (1957)
:-:.Jblicaron una investigación deI ojo emétrope, deter-
::linando Ia longitud axial mediante cálculos basados en
= 5 datos de otros componentes. Constataron que el ojo
=.étrope muestra un amplio rango de longitudes axia-
=e5. así como de potencias de Ia cómea y deI cristalino,
::. e son de 21-26 mm, 38-48 D y 17-26 D respectiva-
_ ente. Para Ia ametropía menor de ±4 D, Sorsby et aI.
. servaron que los valores de longitud axial, potencia
:omeal y potencia deI cristalino estaban dentro de los
2ngos encontrados para el ojo emétrope, por 10 que
:oncluyeron que Ia ametropía se debía a un fallo en Ia
:orrelación de los componentes individuales de Ia re-
. acción ocular. Sin embargo, para Ia ametropía mayor
::e ±4 D, Ia longitud axial estaba casi siempre fuera de
=os rangos encontrados en Ia emetropía.
Como resultado de estos hallazgos, Sorsby et aI. dis-
:-reparon de Ias suposiciones de Steiger de que existe
::. a libre asociación entre los componentes de Ia refrac-
- -ión ocular. Propusieron un mecanismo de correlación
-
,,:ue correspondería a una proporción más elevada de
_ e:nétropes en Ia población general en relación con Ia
.ue se esperaría con libre asociación. Argumentaron que
= el ojo emétrope no es una combinación azarosa de com-
onentes sino un órgano bien coordinado.
o der refractante del cristalino.
- que Ia miopía disminuye. Por 10 que respecta a Ia cór-
~
<'
::;;
Para que un rasgo resulte normalmente distribuido,
deben estar implicadas un gran número de variables in-
dependientes. Por ejemplo, Ia altura está normalmente dis-
tribuida, mientras que el peso (que depende principal-
mente de Ia altura) no 10 está. El hecho de que el defec-
to refraetivo no esté normalmente distribuido, existiendo
más ojos emétropes de 10 que podría encontrarse en
una distribución normal, puede justificarse por el hecho
de que Ias variables responsables deI estado refractivo
deI ojo (potencia refractante de Ia cómea, profundidad
de Ia cámara anterior, potencia refractante del cristalino
y longitud axial), más que variables dependientes, son
interdependientes.
Al estudiar los componentes de Ia Tefracción deI ojo,
muchos investigadores han conclui do que existe un
proceso que opera para producir una mayor frecuencia
de emetropía de Ia que podría esperarse si se tratara de
un proceso aI azar. Se piensa que este proceso, conoci-
do como emetropización/ implica uno o más mecanis-
mos, que fueron propuestos por Hirsch y Weymouth
(1947), Sorsby et aI. (1957) y otros.
Hirsch y Weymouth (1947) reanalizaron los datos de
Stenstrom, calculando los coeficientes de correlación
parcial entre los componentes refractivos y el estado re-
fractivo. Manteniendo constante el radio comeal y Ia
profundidad de Ia cámara anterior, observaron que Ia co-
rrelación entre Ia longitud axial y el estado refractivo era
de -0,87, en lugar deI -0,76 obtenido por Stenstrom.
Concluyeron que no puede existir duda de que Ia longi-
tud axial es Ia variable más importante y que Ia varia-
ción en el estado de Ia refracción es atribuible a este ele-
mento más que a ningún otro.
Manteniendo constante Ia longitud axial y Ia profun-
didad de Ia cámara anterior, Hirsch y Weymouth (1947)
observaron que Ia correlación existente entreel radio
comeal y el estado refractivo era de 0,70, y no de 0,18
como obtuvo Stenstrom. Manteniendo constantes to-
das Ias demás variables, constataron que Ia correlación
entre Ia profundidad de Ia cámara anterior y el estado
refractivo era de 0,25, y no de -0,34 como calculara
Stenstrom. Como resultado de su análisis, Hirsch y
Weymouth propusieron dos mecanismos que partici-
pan en el proceso de emetropización. En uno de ellos
interviene Ia longitud axial y Ia profundidad de Ia cá-
mara anterior y, en el otro, intervienen Ia longitud axial
y Ia curvatura comeaI. Más recientemente, se ha sugeri-
do un mecanismo que implica Ia longitud axial y el po-
Estos autores propusieron que, cuando aumenta Ia
longitud axial deI ojo, tendiendo a causar miopía, Ia pro-
fundidad de Ia cámara anterior se incrementa, con 10
nea, cuando Ia longitud axial aumenta, Ia córnea tiende
a aplanarse, y este aplanamiento probablemente tien-
de a producir una disminución de Ia miopía. Hirsch y
Weymouth concluyeron que aproximadamente Ia mi-
tad de Ia varianza en los defectos refractivos se debe a
Ia longitud axial, una cuarta parte se debe a Ia curvatu-
ra corneal, una vigésima parte a Ia profundidad de Ia cá-
mara anterior, y Ia quinta parte restante se divide entre
los errores de medición y Ias variaciones en el cristalino
e índices de refracción.
En su estudio deI ojo emétrope, Sorsby et aI. (1957)
senalaron que, desde el nacimiento hasta Ia edad adul-
ta, el ojo crece aproximadamente 8 mm en longitud
axial (de una media de 16 a 24 mm)] 10 que implica una
reducción de Ia potencia refractante de 20 a 30 D. Pro-
pusieron que los cambios en Ia curvatura corneal y en Ia
potencia del cristalino pueden actuar como mecanis-
mos de correlación para mantener el ojo en o cerca de
Ia emetropía.
Sorsby et aI. (1957) sugirieron que el mecanismo en el
que interviene a Ia curvatura corneal es simplemente
mecánico, implicando Ia tendencia de Ia córnea a apla-
narse cuando crece el ojo. Sin embargo, para el meca-
nismo en el que interviene el cristalino] propusieron Ia
existencia de un mecanismo biológico en el que Ia ve-
sícula óptica actúa como «organiza dor» del ectodermo
subyacente. Esto es, primero forma un cristalino y, des-
pués, una continuación deI mismo proceso «organiza-
dor» llevada a cabo por Ia retina (derivada de Ia vesícu-
Ia óptica) puede determinar Ia forma y curvatura deI
cristalino después deI nacimiento.
Un mecanismo de emetropización más detallado ha
sido propuesto por Van Alphen(1961), que sometió los
datos de Stenstrom a un análisis factorial y concluyó
que existen tres factores. El primero se refería a Ia cur-
vatura corneal y a Ia longitud axial, siendo clasificado
como faetor de tamano. En el segundo intervenían Ia lon-
gitud axial, Ia profundidad de Ia cámara anterior y Ia po-
tencia del cristalino] y se denominó faetor de expansión.
Finalmente] el tercer factor, denominado factor de desca-
rrilamiento, implicaba todas Ias variables, y se explicaba
por una expansión insuficiente, suficiente o excesiva.
Van Alphen sugirió que es el factor de expansión (y no
el deI tamano) el que determina en última instancia Ia
refracción (10 que equivale a decir que, para ser emétro-
pe, el ta mano en sí no es importante, pudiendo serIo
tanto un ratón como un elefante).
Van Alphen (1961) propus o que el cuerpo ciliar y
Ia coroides forman una envoltura elástica que limita Ia
expansión de Ia esclerótica por Ia parte opuesta de Ia pre-
sión intraocular, y que Ia mácula proporciona informa-
ción sobre el enfoque aI cerebro, que a su vez retroali-
menta información concerniente aI grado necesario de
expansión. Van Alphen resumió su teoría diciendo que
Fig. 2-6. Ojo esquemático universal de Hofstetter. (Reproducida
con autorización de H.W. Hofstetter. Emmetropiza-
tion: Biological Process ar Mathematical Artifact? Amer.
]. Optam., Vol. 46, pp. 447-450, 1969.)
el ojo es esencialmente un mecanismo de autofoco,
que Ia emetropía es producida por el control subcor-
tical deI tono deI músculo ciliar, y que Ia ametropía
es producida por factores que interfieren con el meca-
nismo.
Hofstetter (1969) sugirió que Ia emetropización pue-
de no ser un proceso biológico en absolut9, sino que
puede explicarse de forma matemática. Destacó el he-
cho de que Ias dimensiones radiales se utilizan tanto
para Ia valoración dióptrica como estructural deI ojo
y argumentó que] utilizando un ojo esquemático «uni-
versal» (fig. 2-6), sería posible construir toda una serie
de ojos emétropes. Una distribución de frecuencia de
tales ojos produciría una línea vertical infinitesimal-
mente delgada, el límite absoluto de Ia leptocurtosis.
Sin embargo] es de suponer que Ias pequenas variacio-
nes en los valores de los componentes de Ia refracción
ocular podrían dar lugar a una ligera dispersión de los
defectos refractivos deI ojo con respecto de una perfec-
ta leptocurtosis.
Cualesquiera que sean los mecanismos capaces de
explicar Ia emetropización (si es que existe alguno)]
parece ser que este proceso funciona razonablemente
bien a tenor de los resultados obtenidos por Sorsby et
aI. (1957). Estos autores observaron que los defectos
de refracción ocular hasta -4 D, en los que los valo-
res de Ia longitud axial deI ojo y de Ia potencia de Ia
córnea y deI cristalino estaban dentro de los rangos
deI ojo emétrope] se correspondían con un 98 % de
todas Ias refracciones. Solamente el 2 % con ametro-
pías mayores de -4 D fallaban totalmente en el pro-
ceso] puesto que dichos ojos tenían longitudes axiales
fuera deI rango de Ia emetropía o Ia ametropía de bajo
grado.
 CAMBIOS EN LA REFRACCIÓN OCULAR
CON LA EDAD
Una miopía elevada en bebés prematuros se asoció
orimero a Ia fibrosis retrolental/ una condición que suele
;>roducirse en estos bebés debido a Ia administración de
oxígeno. Sin embargo, en un estudio de 462 bebés pre-
__aturos, Fletcher y Brandon (1955) observaron que en
estos pacientes existía miopía con o sin fibrosis retro-
:ental. übservaron que en los bebés prematuros que pe-
saban más de 1.700 g (3,74 libras) aI nacer, el fondo de
ajo estaba maduro y el valor de Ia miopía variaba des-
'e cero hasta 6 D, fluctuando poco y estacionándose
:ma edad de 4 a 10 semanas. En aquellos bebés que pe-
saban aI nacer menos de 1.250 g (2,75 libras), el fondo
àe ojo era inmaduro y los ojos mostraban una miopía
'e 10 hasta 20 D, valor que fluctuaba hasta en 20 D du-
~ante Ias semanas siguientes y llegaba a estabilizarse
.:erca del cero aI final deI primer ano de vida aproxima-
·amente.
Fledelius (1981) observó cambios en Ia refracción y
:ama no del globo ocular en 137 jóvenes daneses de
~8 anos de edad, de los cuales aproximadamente Ia mi-
:ad habían nacido con bajo peso (inferior a 2 kg) y Ia
o ra mitad había nacido a término. En los emétropes y
:niopes se observó que los ojos de los individuos que
~abían tenido bajo peso aI nacer presentaban córneas
-on curvaturas más cerradas y longitudes axiales más
-artas que aquellos que habían nacido a término. Varias
?ublicaciones relacionadas con ninos nacidos con bajo
?eso fueron revisadas por Goss (1985), que llegó a Ia
;:onclusión de que, debido a que tales ojos presentaban
-órneas con curvaturas más cerradas y longitudes axia-
:es más cortas que Ias de los ninos nacidos a término, el
ajo miope de un bebé prematuro es un ojo subdesarro-
Jtldo. Además, Goss sugiere que tales casos de miopía
?ueden producirse por una turbidez de los medias oculares,
~
:ma consecuencia de Ia retinopatía deI bebé prematuro.
En Ia primera mitad del siglo xx se creía que todos los
oebés nacían con varias dioptrías de hipermetropía que
esaparecían a Ia edad de 5 o 6 anos. Tal como expuso
- :1irsch (1963b), esta creencia fue el resultado de un es-
< ~dio publicado en 1892 por Herrnheiser, quien utilizó
- til oftalmoscopio para medir el estado refractivo de
~ _.930 bebés y observó que todos excepto dos tenían
e 1 a 6 D de hipermetropía. ios resultados de Herrn-
heiser fueron más tarde publicados por Steiger (1913)
conjuntamente con algunos de los suyos propios, sien-
do después también publicados por Wibaut (1926), con
el resultado de que fueron incorrectamente atribuidos
a este último. Tal como apunta Hirsch, ningún otro in-
vestigador ha obtenido una distribución como Ia de
Herrnheiser.
Uno de los primeros grandes estudios sobre Ia refrac-
ción de los bebés recién nacidos realizados después de
Herrnheiser fue el publicado por Cook y Glasscock
(1951). Éstos utilizaron Ia retinoscopia con cicloplejía
mediante atropina para determinar Ia refracción ocular
de 1.000 ojos de bebés recién nacidos. ia distribución
de sus estados refractivos difería considerablemente de
a Ia de Herrnheiser, abarcando desde 11-12 D de miopía
hasta 11-12 D de hipermetropía. ios resultados que ob-
tuvieron a partir de 370 ojos de bebés blancos fueron re-
presentados gráficamente por Hirsch (1963b) y se re-
producen en Ia figura 2-7 (línea de trazo continuo). En
esta distribución, el grupo modal que incluye el 20 %
de los ninos se encuentra en el intervalo de 1 a 2 D.
Más recientemente, Goldschmidt (1968) publicó que
había utilizado atropina para realizar Ia refracción ocu-
lar de 356 bebés daneses (todos con un peso aI nacer de
más de 2,5 kg) aIos 2-10 días de edad, encontrando una
35
30
25
~
ro 20
'u
c
(j)
::J
u 15
~
LL
10
5 ,,
•••
o ••
7 6 5 4 3 2 1 o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011
Miopía Hipermetropía
Estado de Ia refracción (D)
Fig. 2-7. Distribución deI defecto refractivo de bebês reciên na-
cidos (R.C. Cook and R.E. Glasscock. Refractive and
Ocular Findings in the Newborn. Amer.). Optom., Vol.
34, 1951) Y de ninos de edades entre 6 y 8 anos (G.A.
Kemph, S.D. Collins and B.L. Jarman. Refractive Error in
the Eyes of Children as Determined by Retinoscopic Exami-
nation with a Cycloplegic, Public Bulletin N.o 182, Wa-
shington, D.C., V.S. Government Printing OHice, 1928).
(Calculada y redibujada por M-J. Hirsch. Vision of Chil-
dreno Filadelfia: Chilton, 1963.)
 distribución normal de Ia refracción ocular con un ran-
go aproximado de 8 D de hipermetropía hasta 7 D de
miopía. Es interesante observar que, en ambos estudios,
el de Cook y Glasscock (1951) y el de Godschmidt
(1968), aproximadamente el 25 % de los bebés recién
nacidos eran miopes.
Goldschmidt observa que gran parte deI desarrollo
de los ojos se produce durante los últimos meses deI
embarazo y los primeros meses de vida, de modo que
Ia edad de desarrollo de un bebé puede tener un efec-
to sobre Ia refracción ocular en el nacimiento. Este au-
tor se refiere a un documento de Gleiss y Pau (1952),
quienes siguieron Ia refracción de bebés prematuros y
concluyeron que, durante los primeros meses de em-
barazo, el grado de hipermetropía disminuye y el de
miopía aumenta (suponiendo que Ias condiciones deI
crecimiento eran Ias mismas tanto si los bebés habían
ya nacido como si todavía se encontraban in utero).
Goldschmidt (1968) considera Ia cuestión de si es posi-
ble predecir el estado refractivo deI adulto a partir de Ia ~Cambios durante Ia edad escolar
refracción en e! nacimiento. Sugiere que, en Ia mayoría
de los casos, el grado de miopía congénita disminuye
y, 10 que es más, puede desaparecer. Este resultado es
coherente con los datos de Fletcher y Brandon (1955);
esto es, en algunos casos, Ia miopía deI prematuro se
estabiliza cerca deI valor cero aI final deI prime r ano
de vida. r con los cambios de refracción ocular en cada nino. Aun-
•..
/- - r
/
""ç. f};l
L ,'~
P( Cambios durante Ia edad preescolar
Sorsby, Benjamin y Sheridan (1961) concluyeron que
el crecimiento deI ojo durante Ia infancia es extremada-
mente rápido, alcanzando Ias dimensiones deI adulto a
Ia edad de 3 anos. Senalaron que Ia longitud deI globo
ocular aumenta una media de 5 mm entre el nacimien-
to y los 3 anos de edad, mientras que entre los 3 y
13 anos dicho aumento sólo es de 1 mm aproximada-
mente, es decir, una media de 0,1 mm por ano.
Desafortunadamente, se disponen de pocos datos
acerca de ninos entre los primeros meses de vida (cuan-
do pueden ser examinados en clínicas privadas) y los
5 o 6 anos de edad (cuando pueden ser examinados en
guarderías o escuelas). Kemph, Collins y Jarman (cita-
dos por Hirsch en 1963b) obtuvieron datos de Ia refrac-
ción ocular de un grupo de 333 ninos en edades entre
los 6 y 8 anos. Estos datos aparecen en Ia figura 2-7 (lí-
nea discontinua). ia distribución de los defectos refrac-
tivos indica que Ia emetropización tuvo lugar entre los
6 y 8 anos de edad; Ia gran mayoría de los ninos esta-
ban en e! grupo de los emétropes, con un pico corres-
pondiente a 1 D de hipermetropía.
Más recientemente, Mohindra y Held (1981) realiza-
ron exámenes de refracción ocular en 400 bebés nacidos
a término entre e! nacimiento y los 5 anos de edad, uti-
lizando Ia técnica de «retinoscopia de cerca» (proce-
dimiento que consiste en realizar Ia retinoscopia no ci-
clopléjica a una distancia de 50 cm en una sala oscura
mientras e! nino mira Ia luz deI retinoscopio; aI compo-
nente esférico encontrado en Ia neutralización de! refle-
jo retinoscópico se le sumó -1,25 D). En ninos en eda-
des comprendidas entre e! nacimiento y Ias 4 semanas
de vida, se observó una distribución de Ia refracción
ocular en forma de campana, con un rango desde -14 D
hasta 12 D, estrechándose gradualmente hasta un ran-
go entre -3 y hasta 4 Da edades entre 129 y 256 sema-
nas (fig. 2-8). Estos resultados demuestran que el proce-
so de emetropización es evidente durante el primer ano
de vida.
_. -;
..,.:io IJ?·
ia mayoría de los estudios de los defectos refractivos
realizados en ninos son deI tipo sección transversal, 10que
implica un conjunto de datos sobre un gran número de
personas de diferentes edades. Estos estudios tienen Ia
desventaja de no proporcionar información relacionada
que a menudo los autores de estudios transversales ar-
gumentan que los defectos refractivos medios disminu-
yen desde 1 D aIos 6 anos hasta 0,50 D aIos 12 anos,
tales afirmaciones deberán interpretarse deI modo que
sigue: "A partir de estos datos podemos inferir que e!
valor medio de los defectos refractivos deI ojo disminu-
ye desde 1 D aIos 6 anos hasta 0,50 D aIos 12 anos».
Solamente a partir de un estudio longitudinal/ en el que
cada persona es examinada repetidamente a 10largo de
muchos anos, es posible establecer con certeza cómo el
defecto refractivo o 10s componentes de Ia refracción
ocular varían con el transcurso de! tiempo.
ia creencia de que todos los ninos son hipermétropes
fue reforzada por un estudio publicado por Slataper
(1950), basado en los datos de varios miles de pacientes.
Empleando el equivalente esférico de Ia refracción, Sla-
taper observó que el valor medio de Ia refracción era de
2,32 D en el momento deI nacimiento, aumentando
hasta 3,93 D a Ia edad de 7 anos, y disminuyendo des-
pués a razón de 0,25 D por ano. Slataper aparentemen-
te ignoraba que una población clínica difiere enorme-
 Epidemiologíade Ia ametropía 39

43
~O

81 1.000
35 39

27
30

25 78
t. 70
- 48
20 A
- 1\
- II
5 1
I
10
\
,
I
\
5 \
\

O
( ( m I
-10 -5 O 5 10 5 10 -10 -5 O -5 O 5 -5 O 5 -5 O 5 -5 O 5 -15-10 -5 O 5
0-4 9-16 17-32 33-64 65-128 129-256 Adultos
Edad (semanas)
. 2-8. Estrechamiento de Ia distribución de Ia refracción durante los 5 primeros anos de vida, 10 que demuestra que el proceso de eme-
tropización es evidente a muy temprana edad. (EI grupo de 0-4 semanas incluye los datos [líneas discontinuas] de Cook y Glass-
cock, en Refractive and Ocular Findings in the Newborn. Amer.]. Optom., VoI. 34, 1951j los datos deI adulto se han adaptado de
A. Sorsby, B. Benjamin, and M. Sheridan. Refraetion and Grol)(lth of the Eye from the Age ofThree. Londres: Her Majesty's Stationery
OfEice, 1961; eI diagrama se ha reimpreso con permiso de I. Mohindra y R.Held. Refraction in Humans from Birth to 5 Years.
Documenta Ophthalmologica Proceedings, Series 28, La Haya: Dr. W. Junk Publishers, 1981.)

=õ:_ te de una población no seleccionada, ya que Ia ma- Otros investigadores han publicado datas de estudios
--:::-:a de Ias bebés y ninas pequenos acudían aI oftaI- transversales realizados con ninas en edad escolar. T 0-
= 'logo por eI estrabismo que acompana a una elevada dos estas estudios muestran, como 10 hicieran Sorsby et
.:::?ermetropía. aI. (1961), que el valor media de Ias defectos refractivos
=_ un estudio de 1.432 ninas no seleccionados, Sorsby, disminuye persistentemente hacia Ia emetropía durante
'::e. jamin y Sheridan (1961) observaron que eI valor me-
::~o de Ia reEracción ocular, empleando cicloplejía para eI
õ:xamen de ésta, disminuía en Ias ninas desde 2,33 D a +4,00
-""edad de 3 anos hasta 0,93 D a Ia edad de 14 anos, +3,50
=::entras que, en Ias ninas, 10 hacía desde 2,96 D a Ia
+3,00
õ:::ad de 3 anos hasta 0,64 D a Ia edad de 15 anos. c
'0
'0 +2,50
a figura 2-9, que muestra Ias datas de SIataper com- u

_ 72.rados con Ias valores medias de Sorsby para ninas y

~
Q.l +2,00
~
-;:'1as, indica claramente Ia excesiva cantidad de hiper- +1.50

::::etropía detectada en Ia población clínica de Slataper. +1,00

-::
- ebe tenerse en cuenta que Ias datas de Sorsby para ni- +0,50
-:: ::os entre 6 y 8 anos de edad muestran un valor media
: ::e reEracción ocular de aproximadamente 2 D de hiper- 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

- ::::tetropía si se compara con el valor menor de 1 D ob- Edad

- :t:nido en el estudio de Kemph, Collins y JarmanJ que se
_ uestra en Ia figura 2-7. Entre Ias factores que pueden
explicar parcialmente esta diferencia se encuentra Ia
- :::stinta concentración de Ias ciclopléjicos que fueron
-..:ilizados en Ias dos estudios, así como Ia diferencia en
= :as poblaciones (ninas ingleses y norteamericanos).
Fig. 2-9. Datos deI defecto refractivo en ninos: datos de Slataper
comparados con los de Sorsby et aI. (Modificada de F.J.
Slataper. Anh. Ophthal., Voi. 43, pp. 466-481, © 1950,
Age Norms in Refraction and Vision, American Medi-
cal Associationj y A. Sorsby et aI. Refraetion and GrOl)(l(h
ofThe Eye from the Age of 3, 1961, con autorización, Her
Majesty's Stationery OHice, Londres.)
Ia edad escolar. Sin embargo, Ias valores medias deI de-
fecto refractivo no pueden demostrar que Ia frecuencia
de Ia miopía aumenta constantemente durante Ias anos
escolares, mientras que Ia frecuencia de Ia hipermetro-
pía y deI astigmatismo cambia muy poco. Por ejemplo,
Blum, Peters y Bettman (1959) publicaron un estudio
realizado en Orinda, California, en eI que observaban
que Ia frecuencia de Ia miopía (-0,5 D o más) aumenta-
ba desde aproximadamente eI 2 % a Ias 6 anos hasta eI
15 % a Ias 15 anos, mientras que Ia frecuencia de Ia hi-
permetropía (1,5 D o más) era aproximadamente deI
6 % a todas Ias edades y Ia frecuencia deI astigmatismo
(1 D o más) aumentaba soIamente desde el 4 % a Ias
5 anos hasta eI 6 % a Ias 15 anos.
Recientemente, Zadnik, Mutti, Friedman y Adams
(1993) han publicado Ias datas de Ias componentes de Ia
refracción ocular y deI defecto refractivo obtenidos en un
estudio transversal con ninas en edad escolar de Orinda,
California, para el primer ano de 10 que será un estudio
longitudinal. EI defecto refractivo fue determinado con eI
examen de refracción ciclopléjica, utilizando dos gotas de
tropicamida al1 %. ia técnica de Ia refracción ocular tan-
to ciclopléjica como sin cicloplejía se llevó a cabo con un
autonefractómetro Canon R-1; Ia potencia de Ia cómea
en el meridiano vertical se midió con un CorneaScope
Kera de 9 anillos; Ias radios de curvatura del cristalino se
midieron con un oftalmofacómetro de vídeo; Ia potencia
deI cristalino se calculó empleando Ias índices de refrac-
ción deI ajo esquemático de Gullstrand-Emsley, y Ias dis-
tancias axiales se rnidieron con Ia unidad ultrasónica de
banido A de Ia marca Allergan-Humphrey.
En eI momento de esta publicación, se habían inclui-
do 530 ninas en eI estudio. A partir de Ia tabla y Ias grá-
ficos incluidos en eI informe de Zadnik et aI. (tabla 4 y
figs. 1 a 3 de dicha publicación), podemos inferir que,
en estas ninas:
1. EI valor media deI defecto refractivo disminuye
desde aproximadamente 0,75 D a Ias 6 anos hasta
aproximadamente 0,25D a Ias 12 anos.
2. EI valor media de Ia potencia carne aI disminuye
desde aproximadamente 44,5 D a Ias 6 anos hasta
aproximadamente 43,75 D a Ias 12 anos.
3. EI valor media de Ia potencia dei cristalino dismi-
nuye desde aproximadamente 21,75 D a Ias 6 anos
hasta 20 D a Ias 12 anos.
4. EI valor media de Ia profundidad de Ia câmara an-
terior aumenta desde aproximadamente 3,5 mm a
Ias 6 anos hasta 3,8 mrn a Ias 12 anos.
5. El valor media de Ia profundidad de Ia cámara ví-
trea aumenta desde aproximadamente 15 mrn a Ias
6 anos hasta 16 mm a Ias 12 afias.
6. EI valor media de Ia Iongitud axiaI deI ajo aumenta
aproximadamente desde 22 mm a Ias 6 anos hasta
23 mrn a Ias 12.
ias frecuencias de Ia miopía, Ia hipermetropía y eI as-
tigmatismo no se proporcionan en esta publicación.
Hirsch (1961) empleó Ia retinoscopia para determinar Ia
refracción ocular de un grupo de nifíos en Ojai, California,
dos veces cada ano durante sus primeros acho anos esco-
lares. Aunque a su inicio eI estudio incluía 1.200 ninas, en
el momento en que éstos alcanzaron el octavo curso, se
disponía sólo de datas de unos 500 ninas.
En uno de Ias primeros informes deI estudio, Hirsch
(1961) concluyó que durante Ias primeros seis anos de
escolarización, entre eI 84 y eI 90 % de Ias ninas mos-
traban un cambio refractivo de forma lineal; para eI
10-16 % restante, Ia refracción cambiaba de manera
curvilínea. ia mayoría de Ias que variaban de forma li-
neaI su refracción ocular 10 hacían en eI sentido de ha-
cerse más miopes o menos hipermétropes a medida que
iban creciendo (Ia dirección mostrada en Ias estudios de
SIataper y Sorsby). SoIamente en una pequena minoría
Ia refracción cambiaba en eI sentido de un aumento de Ia
hipermetropía o no cambiaba en absoluto.
ia figura 2-10 muestra dos curvas típicas. ia curva
superior es Ia de Ia refracción de un nino que disminu-
yó, a razón de aproximadamente 0,06 D de hiperrne-
tropía por ano, desde 1 D de hipermetropía a Ias 6 anos
hasta 0,5 D a Ias 12 anos. ia curva inferior muestra eI
cambio de Ia refracción ocular en un nino que había
sido emétrope a Ias 7 anos pero cuya miopía aumentó
a razón de aproximadamente 0,5 D por ano durante Ias
5 anos siguientes.
Según eI defecto refractivo aI comenzar Ia esco-
Iarización. En un informe posterior, Hirsch (1964)
analizó Ias cambias de Ia refracción ocular por separa-
do en ninas que eran miopes, emétropes e hipermétro-
pes aI comenzar su escolarización. Obtuvo Ias datas
siguientes: a) de 4 ninas que eran miopes a Ias 5-6 anos,
todos seguían siendo miopes a Ias 13-14 anos; b) de
185 ninas que eran emétropes a Ias 5-6 anos, 86 desa-
nollaron miopía, 84 siguieron siendo emétropes y 15
se volvieron hipermétropes, entre Ias 13 y 14 anos de
edad, y c) de 72 ninas que habían sido hipermétro-
 Re&acción a edades entre Predicción para edades entre
5 y 6 afios 13 y 14 afios

La miopía permanecerá y probable-

mente aumentará
Hipermetropía mayor EI nino probablemente permanece-
c de 1,5 D rá hipermétrope
'0
'u Entre 0,5 y 1,25 D Alta probabilidad de ser emétrope
u -1,00
~ Entre Oy 0,5 D Alta probabilidad de ser miope
Q>
Entre Oy 0,50 D Mayor probabilidad de !legar a ser
""
y astigmatismo miope a esta edad
contra Ia regIa

Adaptada de M.). Hirsch. Predictability of Refraction at Age 14 on the Basis

of Testing at Age 6: Interim Report on the Ojai Longitudinal Study of Refrac-
tion. Amer. j. Optom., Voi. 41,1964.

8 9 10 11 predecir qué nino llegará a ser miope durante Ia época

Edad escolar tiene que ver con Ia relación entre Ia longitud
Fig.2-10. Curvas que muestran eI cambio de refracción con Ia axial y el radio de curvatura carne aI (relación LNRC).
edad en ninos individuales. (Modificada de Ml Hirsch. La relación LNRC es deI orden de 3 para ajas emétro-
A Longitudinal Study of Refractive State of Chíldren peSj casi siempre es mayor de 3 en miopes e inferior a
during the First Six Years of SchooI. Amer.]. Optom., 3 en hipermétropes. Por ejemplo, si Ia longitud axial de
VoI. 38, pp. 564-571,1961.)
un ajo es de 24 mm y el radio de curvatura de Ia córnea
es de 8 mm, Ia relación LNRC es de 24/3, es decir, de
3, y el ajo es emétrope o prácticamente emétrope. Los
_es entre Ias 5 y 6 anos, solamente 2 desarrollaron tres ajas mostrados en Ia figura 2-11 tienen diferentes
::1iopía entre Ias 13 y 14 anos, mientras que 16 se hi- longitudes axiales y radios de curvatura corneales, pero
-:eron emétropes y 54 continuaron siendo hipermé- todos presentan relaciones LNRC de 3 y, por 10 tanto,
:rapes. cabe esperar que sean emétropes.
- A partir de estas datas, Hirsch (1964) llegó a Ias con- Cuando Grosvenor (1988) tabuló Ias datas de Ias
dusiones siguientes: componentes de Ia refracción ocular de 788 ninas mela-
nesios en Vanuatu, entre Ias que existe una frecuencia
1. Si un nino tiene cualquier grado de miopía a Ia edad de miopía considerablemente baja, observó que estas
de 5-6 anos, Ia miopía permanecerá y probable- ninas tenían córneas relativamente planas y longitudes
mente aumente. axiales relativamente cortas en comparación con Ias ni-
2. Si un nino tiene hipermetropía mayor de 1,50 D en- nas que había examinado en Estados Unidos. Con esos
tre Ias 5 y 6 anos, 10 más probable es que perma- datas cabía esperar que sus ajas tuvieran moderados
nezca hipermétrope hasta Ias 13 o 14 anos. grados de hipermetropíaj aun así, el 98,6 % de estas ni-
Si un nino tiene una refracción esférica entre 0,5 y nas mostraba un equivalente esférico de refracción en-
1,25 D a Ia edad de 5 o 6 anos, existe una gran pro- tre -0,25 y 1 D. Comparando Ias relaciones LNRC de
babilidad de que, entre Ias 13 y 14 anos, llegue a ser estas ninas melanesios con Ias de Ias ninas ingleses
emétrope. emétropes de Ia misma edad que fueron examinados
4. Vn nino que tenga una refracción esférica entre O y por Sorsby et aI. (1961, 1970), Grosvenor observó que el
0,50 D entre Ias 5 y 6 anos tiene una gran probabi- valor media de Ia relación LNRC de Ias ninas ingleses
lidad de convertirse enmiope entre Ias 13 y 14 anosj es considerablemente mayor que el de Ias ninas mela-
Ia probabilidad es aún mayor si además existe as- nesios para Ias grupos de todas Ias edades (v. figo 2-12).
tigmatismo inverso. Estas conclusiones se resumen De acuerdo con estas resultados, Grosvenor sugirió
en Ia tabla 2-1. que, puesto que Ia frecuencia de miopía era mucho ma-
/' yor entre Ias ninas ingleses que entre Ias melanesios,
; ~ntre Ia Iongitud axiaI y eI radio una elevada LNRC debe considerarse como faetor de
::.
de curvatura de Ia córnea. Otro método posible de riesgo para el desarrollo de Ia miopía. Podría imaginarse
Fig. 2-11. T res ajas esquemáticos, todos con una LNRC de 3; 10 esperable es que Ias tres se vuelvan emétropes. (Reproducida con auto-
rización de T. Grosvenor and R. Scott. Role of the Axial LenghtlCorneal Radius Ratio in Determining the Refractive State of
The Eye. Optam. Vis. Science, VaI. 71, 1994.)
que los ojos de los ninos ingleses han empezado ya a
elongarse pero que Ia elongación es compensada por
una disminución de Ia potencia deI cristalino, mante-
niéndose así Ia emetropía. Podría esperarse que algunos
de estos ojos emétropes experimentaran ocasionalmen-
te una mayor elongación con o sin disminución deI ra-
dio de curvatura de Ia córnea, desarrollando de esa for-
ma Ia miopía.
Goss y Jackson (1992) ofrecieron más pruebas de que
una relación LNRC elevada puede llegar a ser un factor
de riesgo para el desarrollo de Ia miopía. En un estudio
longitudinal de los componentes de Ia refracción ocular
u 3,0
c::
5c
·0
N
eu
c:: 2,9
6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 18-19
Edad (anos)
Comparación de valores de LNRC para ninas británi-
cos y melanesios entre 6 y 19 anos, en función de Ia
edad. Para cada grupo, el punto representa el valor me-
dia de Ia LNRC, y Ias barras 1 desviación estándar por
encima o por debajo deI valor media. (Reproducida con
autorización de T. Grosvenor. High Axial LenghtlCor-
neal Radius Ratio as a Risk Factor for the Development
of Myopia. Optam. Vis. Science, VaI. 65, 1988.)
de un grupo de ninos de edades entre los 8 y 12 anos,
todos los cuales eran emétropes cuando empezó el es-
tudio, se observó que los ojos que posteriormente se
habían vuelto miopes en un período de 3 anos habían
mostrado relaciones LNRC de 3 o más en Ia evalua-
ción inicial, mientras que muy pocos de los ninos con
LNRC inicialmente menores de 3 llegaron a ser mio-
peso Goss y Jackson constataron que Ia relación LNRC
era el único factor que difería de forma significativa en-
tre el grupo que "desarrollaba miopía» y el grupo que
"permanecía emétrope».
Según Ia refracción ai nacer.. A tenor deI hecho
de que aproximadamente el 25 % de los bebés recién
nacidos son miopes aI nacer (Cook y Glasscock, 1951;
Goldschmidt, 1969) (si bien Ia mayoría son ya emétro-
pes en el momento de comenzar Ia escuela) y de que
aproximadamente el 25 % de adultos jóvenes son tam-
bién miopes, es apropiado plantearse Ia siguiente pre-
gunta: lLas personas que desarrollan miopía en edad
escolar o durante su juventud son Ias mismas que na-
cieron miopes?
Gwiazda, Thorn, Bauer y Held (1993a) han sugerido
que puede predecirse el defecto refractivo que un nino
tendrá en edad escolar a partir del defecto refractivo
que presenta aI nacer. Realizaron gráficas que mostra-
ban el equivalente esférico medio de los defectos re-
fractivos de dos grupos de ninos entre los 6 meses y los
13 anos: aIos 6 meses de edad, los ninos de un grupo
tenían un equivalente esférico medio del defecto refrac-
tivo de 1,75 D, mientras que los deI otro grupo tenían
un equivalente esférico medio deI defecto refractivo de
-2 D. Como se muestra en Ia figura 2-13, el defecto re-
fractivo medio de los ninos de ambos grupos tiende a
converger en un pequeno grado de hipermetropía apro-
ximadamente aIos 2 anos; no obstante, aIos 13 anos el
equivalente esférico medio deI defecto refractivo era de
0,50 D para los ninos que eran hipermétropes aI nacer y
de -1 D para los que habían nacido miopes. Los autores
20 Y 21 anos de edad. ia mayoría de los hipermétropes
cambian poco durante este período; cada vez menos
emétropes se convierten en miopes, y aquellos que ya
eran miopes tienden a nivelar su miopía. El cambio deI
astigmatismo que se produce en este período es relati-
vamente pequeno.
ia bibliografía sobre refracción ocular cuenta con po-
cos estudios sobre e1 cambio refractivo entre los 20 y
40 anos de edad. Morgan (1958) publicó un estudio so-
bre este grupo de edad. Se examinó un conjunto de per-
sonas seleccionadas no visualmente aIos 13 anos y nue-
vamente aIos 33 anos. Entre estas personas se incluían
51 mujeres y 44 hombres, publicándose los datos de
cada grupo por separado. En Ia tab1a 2-2 se muestran 10s
datos de Ia media deI astigmatismo queratométrico, deI
astigmatismo refractivo y deI equivalente esférico de Ia
refracción.
Analizando Ia tabla, observamos que fueron muy po-
cos los cambios en Ia refracción ocular media durante
este período de 20 anos. E1 equivalente esférico de Ia re-
fracción de Ias mujeres cambió 0,22 D en el sentido de
una menor hipermetropía o mayor miopía durante este
período, en comparación con un cambio de solamente
0,04 D en Ia misma dirección para los hombres. ios
cambios en el astigmatismo medio fueron significativa-
mente pequenos.
En un esfuerzo por obtener un cuadro más complejo
de los cambios de refracción durante Ia edad adulta, se
publicó un cuestionario en Ia revista Optometric Week!y
(Grosvenor, 1977 a), pidiéndose aIos lectores que in-
dicaran su propia corrección refractiva a intervalos de
5 anos entre Ias edades de 15 y 45 anos. Se analizaron
Mujeres
los datos de los 191 cuestionarios cumplimentados,
de los cuales 111 contenían datos completos para eda-
des comprendidas entre los 20 y 40 anos. De estas 111
personas, 109 eran hombres, una era mujer y en un caso
no se indicó el sexo.
Se tabu1ó Ia refracción para el meridiano más positi-
vo deI ojo derecho de cada una de Ias 111 personas a Ias
edades de 20, 25, 30, 35 Y 40 anos (Grosvenor, 1977b).
En Ia figura 2-16 se muestra Ia refracción media y Ia des-
viación estándar a cada edad. Durante estos 20 anos, e1
valor medio de Ia refracción disminuyó desde -0,08
hasta -0,18 D, y Ia desviación estándar aumentó desde
1,47 D aIos 20 anos hasta 1,92 D aIos 40 anos.
ias curvas de distribución deI defecto refractivo para
Ias edades de 20 y 40 anos se muestran en Ia figura 2-17.
ia comparación de estas dos curvas de distribución indi-
ca que, aunque durante este período de 20 anos tuvo lu-
gar un cierto grado de "desemetropización», e1 porcenta-
je de personas en el grupo de emétropes (O a 0,87 D)
disminuyó solamente desde el 53 % aIos 20 anos has-
ta e140 % aIos 40 anos.
Para analizar 10s datas en términos de cambios indivi-
dua1es para cada persona, se representaron Ias datos en
forma de un gráfico disperso, tal como se muestra en Ia
figura 2-18. ia refracción de cada persona aIos 20 anos
de edad se representó a 10 largo deI eje de Ias abscisas y
Ia refracción a Ias 40 anos de edad se representó en e1
eje de ordenadas (Grosvenor, 1977c). Si Ias estados re-
fractivos de todas Ias personas hubieran permanecido
invariables durante todo este período de 20 anos, todos
10s puntos representados en Ia figura 2-18 tendrían que
aparecer sobre Ia 1ínea de trazo discontinuo, 10 que re-
presentaría una perfecta corre1ación entre Ia refracción
a Ias edades de 20 y de 40 anos. Se determinó que e1 co-
+2 -
<:
'0
'u
u +1 -
~
!ó!
QJ o -
'O

Astigmatismo queratométrico 0,69 SR" 0,91 SR o

'õ
QJ
Astigmatismo refractivo 0,14 SR 0,26 SR E -1 -
Esfera equivalente 0,09 D -0,13 D o
(ij
>
-2 -
Hombres
Astigmatismo queratométrico 0,41 SR 0,58 SR 20 25 30 35 40
Astigmatismo refractivo 0,08 SR 0,03 SR Edad
Esfera equivalente 0,39 D 0,35 D
Fig.2-16. Valor medio de Ia refracción y desviación estándar en
'SR, según Ia regia. edades comprendidas entre 20 y 40 anos. (Reproduci-
Adaptada de M.W. Morgan. Changes in Refraction over a Period ofTwenty da con autorización de T. Grosvenor. A longitudinal
Years in a Nonvisually Selected Sample. Amer. j. Optam., Vol. 35, 1958. Study, Part 1. Optam. Week/y, VoI. 68, 1977.)
~':'=:ente de correlación para los datos de Ias personas
_"- e 0,955, y Ia línea de regresión (línea de trazo con-
=.-..: ) tenía una pendiente de 1,22 y un intercepto y de
- __)3. ia relación entre Ia línea de regresión necesaria
-;:-a. una perfecta correlación (línea de trazo disconti-
-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 o +1 +2 +3 +4 +5
Refracción
.:;_2-17. Curvas de distribución deI defecto refractivo para eda-
des comprendidas entre 20 y 40 anos. (Reproducida
con autorización de T. Grosvenor. A Longitudinal
Study, Part 1. Optam. Weekly, Vol. 68, 1977.)
nua) y Ia línea de regresión real (línea de trazo continuo)
puede describirse como sigue:
1. En Ia región emetrópica deI gráfico, Ia pequena can-
tidad de dispersión, conjuntamente con el hecho de
que el origen de Ia línea de regresión se encuentra
en -0,03, indica que una persona que era emétro-
pe aIos 20 anos de edad podría mantenerse emé-
trope o próxima a este estado refractivo a Ia edad
de 40 anos.
2. En Ia región miópica deI gráfico, el hecho de que Ia
línea de regresión se aleje de Ia línea de trazo dis-
continuo en dirección hacia el aumento de Ia mio-
pía indica que, cuanto más miope sea una persona
aIos 20 anos de edad, mayor será el aumento de Ia
miopía que podría producirse aIos 40 anos.
3. En Ia región hipermetrópica deI gráfico, el hecho de
que Ia línea de regresión se aleje de Ia línea de tra-
zo discontinuo en Ia dirección deI aumento de Ia hi-
permetropía indica que, cuanto más hipermétrope
sea una persona aIos 20 anos, mayor será el au-
mento de Ia hipermetropía aIos 40 anos.

lCómo se pueden explicar Ias observaciones de que

los miopes tienden a sedo más y de que los hipermé-
tropes tienden a hacerse aún más hipermétropes? Una
posible explicación puede ser que el aumento de Ia mio-
pía se debe a una elongación continua del segmento
posterior deI ojo miope ya elongado, y que el aumento
-5
de Ia hipermetropía probablemente se deba a una ma-
-4
yor relajación de Ia acomodación en un ojo ya hiper-
-3 métrope, lei que permitiría que Ia hipermetropía latente
-2 llegue a manifestarse. También es posible que, debido a
~ que Ias personas incluidas en el estudio no son repre-
-1
sentativas de Ia población total, Ias tendencias mostra-
- o das en los datos no sean necesariamente típicas de Ias
- -1 que podrían encontrarse en una población no seleccio-
- -2 nada o incluso en una población típicamente clínica.
- -3
-
-4

-5

-6

-7 De ordinario se considera que el inicio de Ia presbicia

tiene lugar cuando Ia amplitud de Ia acomodación ha
disminuido a 5 D o menos. De acuerdo con Ia tabla de
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 O +1 +2 +3 +4
Refraccióna Ias 20 anos amplitud de Ia acomodación según Ia edad determinada
por Donders (tabla 2-3), este nivel se alcanza a Ia edad
~. 2-18. Representación dispersa de los datos refractivos a eda-
des comprendidas entre 20 y 40 anos. (Reproducida de 40 anos, momento a partir deI cualla amplitud con-
con autorización de T. Grosvenor. A Longitudinal tinúa disminuyendo hasta los 75 anos, en que llega a
Study, Part 4. Optam. Weekly, Vol. 68, 1977.) cero. Sin embargo, Ong, Hamaski y Marg (1956) de-
Tabla 2-3. Tabla de Donders que muestra la amplitud
de la acomodaci6n segtin la edad

mostraron que la amplitud de la acomodacion Hega a rarse sujetos no seleccionados, Hirsch sefialo que eran
cero a la edad de 54 afios y que 10 que parece ser aco- mas 0 menos representativos de la poblacion general,
modacion despues de esta edad se debe a la profundi- ya que a la edad de 45 afios muchas personas tienen ne-
dad de foco del ojo. Los datos que comparan las adicio- cesidad de alguna ayuda para la vision de lejos 0 de cer-
nes para la vision de cerca de maories y europeos en ca. De las 820 personas, 460 eran mujeres y 320 hom-
Nueva Zelanda (Grosvenor, 1970) muestran que la adi- bres.
cion media es de 0,75 D hacia los 40-43 afios, aumen- Hirsch encontro que el estado refractivo medio au-
tando hasta 2 D entre los 56 y 59 afios, y hasta 2,5 D a mentaba desde 0,18 D a edades comprendidas entre los
edades comprendidas entre 68 y 71 afios (figura 2-19). 45 y 49 afios hasta 1,02 D a partir de los 75 afios; la dis-
persion en el estado refractivo aumentaba marcada-
mente con la edad. Como se muestra en la tabla 2-4, la
hipermetropia de 1,13 Domas aumento del 16 % a
edades entre 45 y 49 afios al 48 % a edades entre 70 y
Los datos de la refraccion de 820 pacientes mayores 74 afios; la miopia de -1,13 Domas se mantuvo rela-
de 45 afios de edad fueron publicados por Hirsch tivamente constante en un 7 % entre los 45 y 64 afios,
(1958). Aunque estos pacientes fueron examinados en pero aumento hasta el 15 % a partir de los 75 afios. El
una clinica optometrica privada y no pueden conside- aumento de la frecuencia de la miopia en las personas
de mayor de edad era debido a los cambios en el nu-
cleo del cristalino que afectaban aproximadamente al
10 % de este grupo. Hirsch advirtio que, en vista del
2,50 aumento de la frecuencia tanto de la hipermetropia
VI
como de la miopia mas aHa de la edad en la que se pre-
Q)
c 2,00 cis a una adicion de 2 0 2,25 D, los profesionales no de-
0
'u berian decir a estas personas que «este es el ultimo
~~ 1,50
'"Q)+-'
:::J
Da3
- Maories cambio de lentes que tendremos que hacer para su
.Q ~
D ~ 1,00
- Europeos presbicia» .
EO.
Q) '"

:s
m 0,50
>
LExisten mecanismos para la emetropizacion
en el ojo del adulto?
40- 44- 48- 52- 56- 60- 64- 68- 72- 76- 800
43 47 51 55 59 63 67 71 75 79 mas
Refracci6n
Aunque para el ojo en desarrollo se han descrito di-
versos mecanismos de emetropizacion, se ha prestado
Fig. 2-19. Valor medio de la adicion para vision de cerca en rela-
escasa atencion a la posibilidad de que puedan existir
cion con la edad. (Reproducida con autorizacion de T.
Grosvenor. Refraction Error Distribution in New Zea- mecanismos de emetropizacion en el ojo del adulto. Si
land's Polynesian and European Children. Amer.}. Op- ignoramos los ojos que desarrollan miopia (bien duran-
tom. Vol. 47, pp. 355-361, 1970.) te la nifiez bien durante los ultimos afios de la vida), po-
 ::emos concluir que una gran proporcion de ojos cam- Tabla 2-5. Valores medias de la refracci6n ocular y componentes
:::'an relativamente poco en refraccion esferica a 10 largo refractivos de personas con una refracci6n ocular entre
::::etoda la edad adulta. Como ya se ha indica do, Hirsch o y2D
~958) observo que, a partir de los 55 afios, muchos ojos Grupa Sujetas
::enden a permanecer con el mismo estado refractivo 0 de Edad ~ P P" Po La
edad media
::::esarrollar un aumento de la hipermetropia. Por 10 tan- H M (D) P, (mm) (D) (D) (mm)

es razonable proponer la existencia de uno 0 mas

0·9 7 24 25 1,1 43,3 3,4 21,4 60,7 23,4
:::lecanismos de emetropizacion en el ojo del adulto. 10-19 13 24 24 0,6 42,8 3,6 19,8 58,8 24,1
Se sabe ya desde la epoca de Donders (1864) que el 20-29 23 27 9 0,6 _ 42,8 3,5 19,9 58,9 24,1
=istalino se hace mas grueso a medida que se envejece, 30·39 36 15 20 0,7 43,6 3,2 20,2 59,8 23,8
:::ebido a la constante adicion de nuevas fibras cristali- 40-49 44 32 33 0,9 43,4 3,3 21,0 59,9 23,6
::3S, 10 que da lugar a una reduccion gradual de la pro- 2: 50 55 13 15 0,9 43,3 3,2 20,9 60,8 23,5
:::ndidad de la camara anterior. Esto, en ausencia de
Adaptada de Sarsby et a1. Emmetropia and Its Aberrations; y de Sorsby et a1.
:)W'os cambios, tiene el efecto de acercar entre si dos Refraction: Its Components in Twins. Londres: Her Majesty's Stationery Office, 1957
~entes convergentes y, por 10 tanto, tiende a variar la re- y 1962, respectivamente.
=acdon del ojo en el sentido de aumentar la miopfa. In-
::orrectamente, Donders supuso que el cristalino se ha-
::a mas plano con la edad de forma gradual. Si esto fractiva de la comea y del cristalino). Debido a que
::--.:eracierto, el aplanamiento del cristalino modificaria Sorsby et al. (1957; 1962) ca!cularon la longitud axial a
~ refraccion del ojo aumentando la hipermetropia y partir de ecuaciones que suponen invariables los indices
-ompensando de esta forma la disminucion de la pro- de refraccion del medio ocular, es posible que la apa-
::-..:ndidad de la camara anterior. Sin embargo, Brown rente disminucion de la longitud axial puede ser debida
_974) sefialo que la curvatura del cristalino realmente a los cambios en los indices de refraccion que los me-
~ cierra durante el proceso de engrosamiento que se dios oculares experimentan con la edad. Sin embargo,
. mduce con la edad. Debido a que tanto la disminucion los estudios transversales de la poblacion que hacen uso
_e la pmfundidad de la camara anterior como el hecho de mediciones con ultrasonidos (Francois y Goes, 1971;
2e que las curvaturas del cristalino se cierren son ambos leighton y Tomlinson, 1972) tambien han demostrado
:actores que conducen ala miopia, debemos pensar que una disminucion aparente de la longitud axial del oio
existe un mecanismo compensatorio que tiende a esta- con la edad. Por 10 que respecta a posibles cambios de
- ilizar la refraccion del ojo cuando aumenta la edad de los indices de refraccion, leighton y Tomlinson apunta-
::.a persona. Un po sible y obvio mecanismo de este tipo ron que aunque las mediciones mediante ultrasonidos
es el acortamiento del ojo. estaban basadas en supuestos indices de refraccion, el
Grosvenor (1985; 1987b) analiza de forma transversal metodo tiene la ventaja de que los errores debidos a po-
.os datos de los componentes refractivos publicados en sibles cambios de indices tienden a anularse entre S1.
'os monograficos distintos por Sorsby et al. (1957; Esto es, un aumento en la densidad del cristalino au-
962), utilizando solamente aquellas personas cuya re- menta la velocidad del ultrasonido e infravalora por tan-
:raccion esferica se encontraba entre cero y 2 D. Obser- to el espesor del cristalino y la longitud axial; una dis-
- a que la longitud axial del ojo parece disminuir a me- minucion del indice de refraccion del vitreo debido a la
ida que aumenta la edad. Como se muestra en la ta- licuefaccion disminuye la velocidad del ultrasonido y
bla 2-5 y enla figura 2-20, la longitud axial media de las sobrestima asi la profundidad del vitreo y la longitud
- personas incluidas en el estudio de Sorsby et al. au- axial del oio.
:nenta desde los 23,4 mm a edades comprendidas entre Mas recientemente, Ooi y Grosvenor (1995) han pu-
.os 4 y 9 afios hasta los 24,1 mm a edades de entre 20 y blicado un estudio en e1 que se comparan los compo-
29 afios, disminuyendo despues gradualmente hasta los nentes refractivos de 48 jovenes, de edades comprendi-
- 23,5 mm a partir de los 50 afios. Ademas, la potencia das entre los 19 y los 31 afios, con los de 48 personas
refractiva media del ojo disminuye desde 60,7 D a los entre los 49 y 61 afios de edad, configurados para el de-
4-9 afios hasta 58,9 D a los 20-29 afios, aumentando des- fecto refractivo. El defecto refractivo fue me dido me-
- pues hasta 60,8 D a partir de los 50 afios. Estos datos su- diante un autorrefractometro de Humphrey, modelo
- gieren la presencia de un mecanismo de emetropizacion 530; la potencia refractiva de la cornea se midio con un
- en el ojo del adulto (la longitud del oio disminuye para autoqueratometro de Humphrey, modelo 410, y las dis-
~ compensar el aumento de la potencia refractiva del oio, tancias axiales fueron medidas con un biometro A-Scan
= debiendose este ultimo a un aumento de la potencia re- de T eknar Ophthasconic. Utilizando una tecnica de gra-
 24,0
23,5
l -------- ----
-------------------

Profundidad de la camara anterior (mm)

3,5 ~
3,0
l _

~~===----_
:::t__ ~__-__::.._::.._:..._:...~._~
43,5 r............... ---
42,S L ....~_ -_- -_-=-- _

220~
21,0
20,0

10,0 f "':=--' --------

0,0
o 10 20 30 40
Edad (aAos)
Fig. 2-20. Valores medios de la refracci6n ocular y componentes refractivos, por grupos de 10 anos de edad, para sujetos cuya refracci6n
esferica equivalente era de entre 0 y 2 D. (Basada en calculos de los datos proporcionados por A. Sorsby et al. Emmetropia and
Its Aberrations. Londres: Her Majesty's Stationery Office, 1957; y por A. Sorsby e't al. Refractions: Its Components in Twins. Lon-
dres: Her Majesty's Stationery Office, 1962.)

bacion mediante video, se fotografiaron y archivaron
las imagenes de Purkinje primera, tercera y cuarta, y los
radios de curvatura y la potencia refractiva del cristali-
no se calcularon a partir de un supuesto indice de re-
fraccion de 1,442 para ambos grupos de personas.
Ooi y Grosvenor observaron que el radio corneal me-
dio y la longitud axial media no eran significativamen-
te diferentes para los adultos jovenes y mayores, pero
en estos ultimos la profundidad media de la camara an-
terior era significativamente menor, el espesor medio
del cristalino y la potencia media de la cornea eran sig-
nificativamente mayores, y la profundidad media del
vitreo era significativamente menor que en los adultos
jovenes. Un resultado interesante, mostrado en la figu-
ra 2-21, fue que el espesor medio aumentado del crista-
lino para losadultos de mas edad se produjo a expensas
de ambas profundidades medias de la camara anterior
y del vitreo. A partir de estos resultados, estos autores
sugirieron que un cambio en el indice gradiente del cris-
talino produce un aumento efectivo en el indice de re-
fraccion del cristalino y actua como un mecanismo de
emetropizacion en el ojo adulto.
En los ultimos arros, el indice-gradiente del cristalino
ha sido objeto de mucha experimentacion y analisis
matematico. La razon es 10 que ha dado en llamarse la
paradoja del cristalino: puesto que se sabe que los radios
de curvatura del cristalino van cerrandose con la edad,
2por que el estado refractivo del ojo no cambia en di-
reccion miopica en los ultimos arros de vida? Pierscio-
nek (1990; 1993) ha demostrado que el perfil del indice
de refraccion del cristalino tiene un valor casi constante
en la region nuclear, con un rapido descenso en la cor-
teza. La disminuciondel indice de refraccion de la corte-
za del cristalino del presbita comparada con la del cris-
talino joven, como propuso Pierscionek, se muestra en
la figura 2-22. Como establece Pierscionek: "Como la
parte mas cerrada se halla en la corteza, esta es la region
sobre la cual tiene lugar la mayor cantidad de refrac-
cion. Se propuso que, con la edad, existe un cambio en
la porcion cortical del indice gradiente refractivo, que
compensa el aumento de curvatura y, de esta forma,
mantiene el estado refractivo de lejos del ojo» (1993,
pag. 87). Como resultado de un analisis matematico,
Smith, Atchison y Pierscionek (1992) concluyeron que,
con un ligero cambio en el perfil del indice refractivo del
cristalino, es posible que el ojo de las personas mayores
mantenga un estado refractivo constante a pesar del au-
mento de la curvatura del cristalino.
':-0.2-21. Dibujos esquematicos en que se comparan las dimensiones medias de los ojos de adultos j6venes y adultos maduros. Todas las
dimensiones y curvas estan dibujadas a escala. (Reproducida con autorizaci6n de C.S. Ooi y T. Grosvenor. Mechanisms of Em-
metropization in the Aging Eye. OptOI11. Vis. Science, Vol. 72, 1995.)

Otra posible causa de la falta de una disminucion

aparente de la longitud axial con la edad en el estudio
de Ooi y Grosvenor (1995) puede haber sido un error en
el muestreo, puesto que muchos de los adultos jovenes
de su muestra eran miopes de «OiO corto», con corneas
relativamente cerradas y longitudes axiales relativa-
mente cortas. Concluyeron que la pregunta sobre los
mecanismos de emetropizacion en el ojo adulto puede
contestarse solamente mediante los resultados de un es-
tudio longitudinal.

1,360
o
CAMBIOS EN EL ASTIGMATISMO
CON LA EDAD
Representaci6n esquematica de los cambios con la
edad en el gradiente del fndice refractivo segun Piers-
Desde hace mucho tiempo, los profesionales de la vi-
cionek. La regi6n sombreada identifica el nuc!eo, y el
gradiente del fndice de refracci6n es una funci6n de la
sion saben que el astigmatismo cambia relativamente
distancia desde el centro del cristalino. (Reproducida poco durante la mayor parte de la vida, tendiendo a
con autorizaci6n de B.K. Pierscionek. What We Know evolucionar hacia astigmatismo contra la regIa en los ul-
and Understand about Presbyopia. C1i. Experil11. OptOI11., timos anos. Hasta hace poco se disponia de informa-
Vol. 76, 1983.) cion ill<isbien superficial en relacion con los cambios
 del astigmatismo durante los primeros arros de vida. Sin
embargo, a raiz de varios estudios publicados durante la
pasada decada, en la actualidad tenemos una idea mas
clara sobre el tema.
Resulta desafortunado que muchos de los estudios
acerca de la refraccion ocular realizados en el momen-
to del nacimiento y en la primera infancia no hayan
aportado informacion en relacion con el astigmatismo.
Sin embargo, la informacion de que disponemos ac-
tualmente en relacion con el astigmatismo durante los
primeros arros de vida indica que tanto la frecuencia
como el grado de astigmatismo son relativamente ele-
vados en el momenta del nacimiento, disminuyendo
de forma considerable durante la edad preescolar. Esto
era esperable en vista de que la ametropia esferica tie-
ne una amplia distribucion en el nacimiento, que se
estrecha considerablemente durante los primeros arros
de vida, cuando se estabiliza el proceso de emetropi-
zacion.
Edad preescolar
</
I Uno de los primeros estudios acerca de la frecuencia
del astigmatismo en nirros preescolares que se ha publi-
cado en los ultimos arros es el de Woodruff (1971). Este
autor serralo que, en 631 nirros de edades entre 1 y
6 arros, la frecuencia del astigmatismo (0,75 Domas)
fue solamente de13 % a los 2 arros, aumentando al10 %
a los 6 arros. La mayoria de este astigmatismo era segun
la regIa. Curiosamente, ningun estudio posterior ha
mostrado tendencias similares alas publicadas por W00-
druff. Mohindra y Held (1981)}en el estudio al que nos
hemos referido anteriormente, en el que se utilizo la re-
tinoscopia de cerca para determinar el estado refractivo
de 400 bebes nacidos a termino y nirros entre el naci-
miento y los 5 arros de edad} observaron que la fre-
cuencia del astigmatismo (1 Domas) era del 30 % en
nirros de edades comprendidas entre el nacimiento y las
4 primeras semanas de vida, alcanzando un pico de apro-
ximadamente e160 % entre las 17 y 32 semanas de vida,
y reduciendose hasta aproximadamente el 40 % entre
las 129 y 256 semanas (de 2 arros y 6 meses a 5 arros
de edad).
Estudios realizados por Gwiazda et al. (1984), Dob-
son et al. (1984), y Howland y Sayles (1984), todos pu-
blicados en el mismo numero de la revista Investigative
Ophthalmology and Visual Science, mostraron tenden-
cias similares alas encontradas por Mohindra y Held
(1981). Gwiazda et al. (1984) utilizaron el procedi-
miento de la retinoscopia de cerca para determinar la
refraccion ocular de 1.000 nirros cuyas edades varia-
ban desde la primera infancia hasta los 6 arros, obser-
vando que la frecuencia del astigmatismo de 1 D 0
mas es aproximadamente del 50 % durante el primer
arro de vida, disminuyendo hasta aproximadamente el
20 % a los 5 arros. Antes de los 4 arros y medio de
edad, la mayorfa del astigmatismo era contra la regIa,
volviendose segun la regIa en los nirros mayores de esa
edad. Dobson et al. (1984) publicaron los datos obteni-
dos con la retinoscopia cicloplejica en 281 nirros cuyas
edades oscilaban desde el nacimiento hasta los 9 arros
y medio, mostrando todos ellos 1 Domas de astig-
matismo. Observaron asimismo que la gran mayoria
de los nirros examinados durante el primer arro de vida
tenian astigmatismo contra la regIa, mientras que la
mayoria de nirros entre los 6 y 9 arros presentaban as-
tigmatismo segun la regIa. Dobson et al. concluyeron
que el astigmatismo contra la regIa pre domina antes
de los 3 arros y medio de edad, mientras que el astig-
matismo segun la regIa predomina despues de dicha
edad. Howlan y Sayles (1984) realizaron examenes de
refraccion ocular a 312 nirros, des de bebes hasta pre-
escolares, empleando el metodo de fotorrefraccion,
con el que se fotograffa la imagen sobre la retina de un
manantialluminoso de fibra optica. Con dichas foto-
graffas se realizaron las mediciones para determinar la
refraccion del ojo. Obtuvieron una frecuencia del as-
tigmatismo de 1 Domas aproximadamente del 60 %
durante el primer arro de vida, reduciendose casi a cero
a los 5-6 arros.
Los cambios del astigmatismo en edad preescolar
pueden resumirse citando una afirmacion de Howland
y Sayles, que comparan sus resultados con los de los es-
tudios de Gwiazda et al. (1984), y de Dobson et al.
(1984):
Las principales similitudes de Ios tres estudios son:
a) todos ellos informan de una preponderancia del astig-
matismo contra Ia regIa sobre el astigmatismo segun Ia re-
gIa en Ios primeros 4 arros y medio de vida, y b) Ios tres
estudios ... muestran una disminuci6n uniforme del grado
de astigmatismo con Ia edad durante Ios 3-5 arros de vida
(1984, pag. 98).
Finalmente, los resultados de los tres estudios concuer-
dan con la aseveracion de Gwiazda et al., que concluian:
«Si un nirro no tiene astigmatismo durante la infancia es
improbable que 10 adquiera despues, al menos hasta los
4-6 arros» (1984, pag. 91).
llegar a un ,intento de correccion cilfndrica, ya que el as-
tigmatismo que mas cambia con la edad es el corneal,
no el interno.
Baldwin y Mills (1981) publicaron un estudio longi-
tudinal retrospectivo de pacientes entre 30 y 70 anos de
edad que fueron examinados en la c1fnica optometri-
ca de Ryer y Hotaling de Nueva York. Seleccionaron fi-
chas de pacientes que habfan sido examinados durante
40 anos, que tenfan edades entre 30 y 70 anos, y cuyos
oios mostraban meridianos principales a ejes vertical y
horizontal con una tolerancia menor de 100. Para los
34 ojos que cumplfan con dichos criterios, Baldwin y
Mills tabularon los datos del primer examen a partir de
los 40 anos de edad (edad promedio de 51 anos y 2 me-
ses) y los del ultimo examen (a una edad promedio de
65 anos y 3 meses) . Tanto el valor medio del astigma-
tismo corneal como el refractivo cambiaron en la direc-
cion del astigmatismo contra la regIa durante el perfodo
de 15 anos estudiado: el valor medio del astigmatismo
corneal fue de 0,38 D segun la regIa en el primer exa-
men y de 0,07 D segun la regIa en el ultimo; el valor me-
dio del astigmatismo refractivo fue de 0,24 D contra la
regIa en el primer examen y de 0,76 D contra la regIa en
el ultimo. Estos resultados difieren de los obtenidos por
Anstice, en los que el cambio del astigmatismo corneal
no tenfa totalmente en cuenta el cambio en el astigmatis-
mo refractivo. Baldwin y Mills observan que, dado que
aparece un cambio de 0,52 D en el astigmatismo refrac-
tivo pero solo de 0,31 D en el astigmatismo corneal,
debe existir un cambio en el astigmatismo no corneal me-
dio de 0,21 D. Sin embargo, conc1uye con la siguiente
afirmacion:
Este estudio sostiene la hip6tesis de que el cierre de la
curvatura del meridiano horizontal de la c6mea, que em-
pieza hacia la mitad de la vida y continua a 10 largo del
resto, es la causa de la mayor parte, sino de la totalidad,
de los cambios en el astigmatismo refractivo tipicos de
este periodo de edad. (Baldwin y Mills, 1981, pag. 210).
Causas que modifican el astigmatismo
con la edad
De acuerdo con los datos relacionados con el astig-
matismo en varias Eases de la vida, podemos conc1uir
que un nino nace con astigmatismo contra la regIa; este
disminuye marcadamente durante los anos preescola-
res, produciendose luego un pequeno astigmatismo se-
gun la regIa en la edad escolar. Este astigmatismo cam-
bia poco durante la juventud, comienza a disminuir
gradualmente entre los 30 y 40 anos, se reduce a cero y,
ocasionalmente, llega a convertirse en astigmatismo
contra la regIa.
Los cambios del astigmatismo con la edad son con-
sistentes con las hipotesis siguientes:
1. El astigmatismo contra la regIa que tiende a presen-
tarse en el nacimiento puede deberse a que la curva-
tura corneal se cierra en el ojo todavfa en desarrollo.
2. El pequeno grado de astigmatismo segun la regIa
que se desarrolla durante los anos preescolares es
resultado de la placa tarsal superior, mas bien rfgi-
da, que ejerce constantemente presion sobre el me-
ridiano horizontal de la cornea, especialmente en
caso de baja rigidez ocular. Con el tiempo, esto da
lugar a astigmatismo segun la regIa.
3. Cuando la placa tarsal del parpado superior co-
mienza a perder su rigidez hacia la mitad de la vida
yen anos posteriores, se hace posible que el meri-
diano horizontal se cierre, de forma que la cornea
adopta de nuevo una forma aproximadamente es-
ferica (como se muestra en los datos de Baldwin y
Mills [1981]), dando lugar a un pequeno grado de
astigmatismo refractivo contra la regIa.
FACTORES HEREDITARIOS
Y AMBIENTALES
Si un nino va a tener una hipermetropfa 0 astigmatis-
mo c1fnicamente significativos, esta condicion estara
presente en el nacimiento 0 a una edad muy temprana.
Por 10 tanto, normalmente se sup one que estas condi-
ciones refractivas son hereditarias. Por otro lado, de-
bido a que la miopfa raras veces se observa durante el
nacimiento y en muchos casos se detecta solamente
despues de varios anos de escolaridad, muchos investi-
gadores conc1uyen que la miopfa se produce como re-
sultado de influencias ambientales mas que heredita-
rias. No obstante, aquellos que creen que la miopfa se
produce por factores hereditarios senalan que, para que
sea hereditaria, no necesariamente tiene que aparecer
en el nacimiento. De esta forma, la refraccion ocular no
ha escapado a la controversia de «naturaleza frente a
educacion».
La evaluacion del papel de la herencia en la determi-
nacion del estado refractivo ocular es complicada, debi-
do a que el estado refractivo es el resultado de un nu-
mero de componentes que se interrelacionan entre sf. La
 herencia de los componentes refractivos fue discutida
por Francois (1961), quien senalo que 10 ffi<3.S probable es
que varios factores geneticos contribuyan a la refraccion
del ojo, siendo probablemente cada uno de ellos heredi-
tario con independencia de los otros y posiblemente
transmitido segun diferentes patrones de herencia.
La herencia de las anoma11as de la refraccion ocular se
aborda con cierta extension e~ dos importantes libros
de texto: Ophtahlmic Genetics (Sorsby, 1970) y Heredity in
Ophthalmology (Francois, 1961). Sorsby concluye que to-
dos los estados refractivos del ojo, incluyendo la mio-
pia, estan determinados geneticamente, y que la miopia
y la hipermetropia pueden presentarse en forma domi-
nante 0 recesiva. Francois cita el trabajo de Steiger, que
indica que los grados reducidos de miopia e hiperme-
tropia pueden considerarse variaciones dentro de los 11-
mites normales de la distribucion binomial; este autor
se refiere asimismo a otros estudios que senalan que es-
tas condiciones son hereditarias con caracteristicas do-
minantes, mientras que la miopia y la hipermetropia
igual 0 mayor de 6 D son hereditarias con caracteristi-
cas dominantes 0 recesivas.
Wixson (1958) comparo los datos refractivos obteni-
dos de 10 pares de gemelos monocigoticos, 6 pares de
gemelos dicigoticos y 10 pares de hermanos no geme-
los del mismo sexo. Observo que los coeficientes de
correIa cion para el equivalente esferico de la refraccion
eran de 0,99 para los gemelos monocigoticos, 0,67 para
los gemelos dicigoticos y 0,54 para los hermanos no ge-
melos. Concluyo que, cuanto mayores sean los lazos
geneticos entre individuos, mayor sera la similitud en-
tre el tipo y el rango del defecto refractivo. Sorsby, She-
ridan y Leary (1962) tam bien estudiaron el estado re-
fractivo de gemelos, empleando como muestra 78 pares
de gemelos monocigoticos, 40 pares de gemelos dicigo-
ticos del mismo sexo, y un grupo de control formado
por 48 pares de sujetos del mismo sexo y sin parentes-
co. Observaron que, para la refraccion ocular en el me-
ridiano vertical, el 70,5 % de los gemelos monocigoti-
g cos concordaban estrechamente en refraccion (con
Gi
~ diferencias que no excedian de 0,5 D), mientras que el
:J
iil 30 % de los gemelos dicigoticos y el 29 % de los pares
c
.~ de sujetos pertenecientes al grupo de control concorda-
j ban de forma muy similar.
~ Hirsch y Ditmars (1969) analizaron los datos relacio-
.~ nados con los estados refractivos oculares del padre y la
§ madre de los 258 ninos miopes. Observaron que, cuan-
~ to mayor era la miopia que padecfan los ninos, mayor
~ era el porcentaje de padres que tambien eran miopes;
gCJJ establecieron un coeficiente de correlacion, por orden
~ de jerarquia para el grado de miopia y porcentaje de pa-
:;;:
@ dres miopes, de 0,89 (p = 0,01).
Wixson (1958), Francois (1961) y otros autores pro-
baron que el astigmatismo esta determinado genetica-
mente. En el estudio de gemelos antes indicado, Wix-
son establecio que los coeficientes de correIa cion para el
astigmatismo refractivo eran de 0,93 para los gemelos
monocigoticos, 0,07 para los gemelos dicigoticos y 0,47
para el grupo de control de no gemelos del mismo sexo.
Francois establece que «los unicos datos seguros acerca
de la herencia de la refraccion conciernen a la refraccion
corneal y al astigmatismo» (1961, pag. 191). Cita varios
estudios y concluye que el astigmatismo es generalmen-
te transmitido como un rasgo autosomico dominante;
se sabe que se transmite a traves de varias generaciones.
Senala ademas que el astigmatismo hipermetropico con-
cordante en gemelos monocigoticos ha sido observado
por muchos autores, pero que se han encontrado dis-
crepancias en los gemelos dicigoticos.
Aunque el papel de los factores ambientales en la
miopia ha sido objeto de viva discusion durante mu-
chos anos, apenas ningun autor ha sugerido que los fac-
tores ambientales sean importantes en la hipermetro-
pia. La gran mayoria de los ninos son hipermetropes al
entrar en la escuela y en pocos de ellos la hipermetropia
progresa de forma significativa durante los anos esco-
lares.
Uno de los primeros en proponer la teoria de que
la miopia puede ser causada por el uso excesivo de la
vista durante tareas de cerca fue Ware (Young, 1977).
Ware observo en 1813 que existia un numero conside-
rable de casos de miopia entre los oficiales de la Guar-
dia Real en Inglaterra, la mayoria de los cuales sabian
leer, pero que, en cambio, este proceso era poco fre-
cuente entre los hombres enrolados, la mayoria de los
cuales eran analfabetos. Donders (1864, reimpreso en
1972) propuso que la miopia se produce como resulta-
do de la tension prolongada de los ojos durante el tra-
bajo de cerca y que se debe a una elongacion de los ejes
visuales.
En 1866, Cohn publico un estudio llevado a cabo con
10.000 ninos que asistian a distintas escuelas de Breslau,
Alemania (Weymouth y Hirsch, 1991). Observo que la
miopia aumentaba tanto en frecuencia como en grado a
medida que los ninos cursaban grados superiores de la
escuela. Observando que las condiciones de higiene vi-
sual eran pobres en las escuelas europeas de esa epoca,
Cohn formula la teoria de la miopia por «uso-abuso» y
empezQ una cruzada para mejorar la higiene visual en
las escuelas, 10 que incluia mejor iluminacion, textos im-
pres os de mejor calidad y pupitres bien diseiiados.
Muchos investigadores han estudiado la relacion en-
tre el defecto refractivo y la ocupacion. T scherning
(1882; citado por Rosenfield, 1994) comparo frecuencias
de miopia entre los reclutas daneses teniendo en cuen-
ta sus ocupaciones y encontro frecuencias del 32,4 %
en estudiantes universitarios, del 11,7 % en artesanos y
del 2,45 % para trabajadores del campo, obreros no es-
pecializados y marineros. Casi un siglo mas tarde,
Goldschmidt (1968) repitio el estudio de T scherning y
encontro frecuencias de miopia impresionantemente si-
milares para los distintos grupos: 30,1 % para estudian-
tes universitarios, 9,1 % para artesanos y 2,9 % para
obreros y marineros.
Young y sus colaboradores han publicado un cierto
numero de investigaciones diseiiadas para demostrar la
relacion entre el trabajo de cerca y la miopia. En uno de
estos estudios, Young, Beattie, Newby y Swindal (1954)
constataron una frecuencia mucho mas alta de miopia
entre los residentes de Pullman, Washington, donde
una gran proporcion de residentes realizaban tareas
academicas y de oficina, que entre los residentes del
area circundante, la mayorfa de los cuales trabajaban en
la agricultura.
Young, Leary, Baldwin et al. (1969) investigaron el
papel de la herencia y del medio ambiente en la refrac-
cion ocular de 41 unidades familiares de esquimales en
Point Barrow, Alaska. Observaron que la refraccion me-
dia era de 1,69 D para los 82 padres y de 0,33 D para los
115 niiios. T ambien observaron que las correlaciones
entre padres e hijos no eran significativamente diferen-
tes de cero, pero que las correlaciones entre los hijos de
una misma pareja eran altas y significativas. Interpreta-
ron estos resultados indicando que no existe un com-
ponente hereditario principal en el desarrollo de las re-
fracciones miopicas entre la descendencia, mientras que
existe un fuerte componente ambiental que determina
la existencia de correlaciones entre los hijos de una mis-
ma pareja. El componente ambiental propuesto era la
escolaridad obligatoria, que da lugar a que la lectura sea
una actividad habitual entre los nllos.
Los estudios acerca del desarrollo de la miopia en
monos publicados por Young (1967 a) indican que el de-
sarrollo de la miopia esta relacionado con las condicio-
nes bajo las cuales se crian los monos. Young observo
que los monos de laboratorio eran considerablemente
mas miopes que los que vivfan al aire libre, y que los
monos mantenidos en cautiverio en jaulas desarrolla-
ban mas miopfa que los monos que vivfan en zonas va-
lladas en el exterior. (El desarrollo de la miopfa en ter-
minos de factores hereditarios y ambientales se aborda
con mayor detalle en el capftulo 3.)
Sin duda, los archivos de muchas consultas de opto-
metristas contienen datos que, si fueran tabulados y
analizados, demostrarfan la naturaleza hereditaria del
astigmatismo. Las publicaciones de Wixson (1958) y
Francois (1961), a los que nos hemos referido anterior-
mente, proporcionan pruebas convincentes del papel de
la herencia en el astigmatismo. Sin embargo, gradual-
mente se van recopilando pruebas de la influencia am-
biental sobre el astigmatismo. Para comprender total-
mente la etiologfa del astigmatismo, debe considerarse
que este cambia de manera predecible con la edad, que
tanto las lentes de contacto rfgidas como las blandas
pueden originar cambios en el astigmatismo, y que
existen variaciones en el astigmatismo entre los distin-
tos grupos raciales.
La tendencia de las lentes de contacto, tanto rfgidas
como blandas, a producir cambios en el astigmatismo
corneal esta bien documentada. Un caso tfpico en que
el astigmatismo es causado por el uso de lentes de con-
tacto rfgidas fue publicado por Janoff (1976), quien ob-
servo que durante un perfodo de 12 aiios de uso de len-
tes de contacto el astigmatismo corneal de un paciente
aumento en la direccion segun la regIa un valor de 2,5 D
en un ojo y de 3,25 D en el otro. Numerosos informes
verbales proporcionados por profesionales que adaptan
lentes de contacto indican que pueden producirse 2 D 0
mas de astigmatismo segun la regIa por el uso de estos
sistemas opticos en solo unos pocos aiios y que este as-
tigmatismo suele ser irreversible.
Hartstein y Becker (1970) informaron no solamente
sobre el desarrollo de astigmatismo segun la regIa sino
tambien sobre el desarrollo de queratocono cuando se
utilizan lentes de contacto. Estas investigaciones deter-
minaron la rigidez ocular comparando las lecturas del
tonometro de Schi6tz obtenidas con pesas de 5,5 y 10 g
para un grupo de usuarios de lentes de contacto rfgidas.
Observaron que los pacientes que desarrollaron astigma-
tismo corneal segun la regIa tenian una rigidez ocular
mas baja que aquellos que no desarrollaron astigmatis-
mo alguno; los pacientes que desarrollaron queratocono
mientras utilizaban las lentes de contacto tenian una ri-
gidez ocular todavfa mas baja. En un estudio (Grosve-
nor, 1975a) en el que 24 pacientes fueron adaptados con
lentes blandas torneadas, se detectaron tambien cam-
bios en el grado de astigmatismo. Se observo que, en
dos de los pacientes, el astigmatismo corneal aumento
do superior, aumentando asf enormemente el aplana-
miento del meridiano horizontal de la cornea. Las len-
tes de contacto blandas, especialmente las grandes,
gruesas y torneadas tambien podrian aumentar el efecto
de la presion de la placa tarsal del parpado superior so-
bre la cornea.
Por 10 que respecta a los grados elevados de astigma-
tismo corneal observados en los indios de Saskatche-
wan, es posible que pueda encontrarse ocasionalmente
una conexion entre la mala nutricion y la baja rigidez
ocular. Obviamente, es necesaria mucha mas informa-
cion adicional para confirmar la propuesta de que el as-
tigmatismo segCmla regIa se produce como resultado de
la presion de la placa tarsal del parpado superior sabre
el meridiana horizontal de la cornea.
Se sabe que los siguientes cambios tienen lugar en el
cristalino durante la acomodacion: el polo anterior del cris-
talino se des plaza hacia delante y la superficie anterior
se vuelve marcadamente mas convexaj el polo poste-
rior permanece fijo en posicion pero la superficie pos-
terior del cristalino se hace ligeramente mas convexa, y
el cristalino tiende a descender debido a la gravedad.
Aunque los primeros investigadores tuvieron dificulta-
des para determinar si el musculo ciliar actua como un
dilatador a un musculo esffnter, Helmholtz (1924) con-
eluyo correctamente que el musculo ciliar actua como
un esffnter y que, en el estado desacomodado, las fibras
zonulares se hallan «estiradas», manteniendo el cristali-
no en su forma mas plana, mientras que en el estado
acomodado la contraccion del musculo ciliar libera la
tension de las fibras zonulares y permite que el cristali-
no adopte una forma mas esferica. Como hem os des-
crito antes, Fincham (1937) coneluyo que la capsula del
cristalino es relativamente delgada en los palos anterior
y posterior y en el ecuador, pero alga mas gruesa en las
zonas perifericas de las superficies anterior y posterior
(v. fig. 1-13), Propuso que, cuando el musculo ciliar se
contrae, «la zonula cede alga de su tension y la capsula
elastica, gracias a la libertad que se Ie da en ese momen-
ta, presiona sabre la sustancia blanda del cristalino y
la moldea en la forma acomodada, comprimiendola en
el ecuador y en aquellas regiones donde la capsula es
mas gruesa, y permitiendo que se abombe en las par-
tes mas delgadas» (pag. 70).
Las fibras del cristalino continuan formandose a 10 lar-
go de toda la vida y, a 10 largo de este proceso (justa de-
bajo de la capsula de la lente), las fibras'mas antiguas se
comprimen, constituyendo el nueleo del cristalino. De
esta forma, can la edad el nueleo se vuelve cada vez me-
nos elastico, de modo que disminuye gradualmente la
respuesta del cristalino a la tension liberada de la zonu-
la al intentar ejercer la acomodacion. Par 10 tanto, es po-
sible que la disminucion de la acomodacion que tiene lu-
gar can la edad sea totalmente debida a la disminucion
de la elasticidad del cristalino (esto es, ala eselerosis).
Sin embargo, se ha propuesto tambien que la presbi-
cia puede deberse a una perdida de potencia del muscu-
10 ciliar. Fincham (1937) considero esta posibilidad pero
la rechazo basandose en que parece poco probable que
el musculo ciliar empiece a perder potencia a la edad,
relativamente temprana, en que el punta proximo de la
acomodacion empieza a alejarse del ojo, Ademas, cito
el caso de una persona de 40 aiios de edad cuya sus-
tancia del cristalino habfa sid a absorbida, dejando una
capsula cristalina vada. Cuando la persona intentaba
acomodar, Fincham observaba un gran cambia en la
forma de la capsula del cristalino, 10 que Ie convencio
de que el musculo ciliar era bastante activo en ausen-
cia de la sustancia del cristalino que pudiera ofrecerle
resistencia.
Muchas investigaciones, especialmente las de Van
Hoven (1959) y Morgan (1954), han aportado argumen-
tos a favor y en contra de la teoria de que la presbicia
puede deberse, al menos en parte, a una perdida de po-
tencia del musculo ciliar. Sin embargo, existen pocas
dudas de que la causa principal de la presbicia es la per-
dida gradual de la elasticidad del cristalino. La perdida
de potencia del musculo ciliar, si es que se produce en
alguna medida, ocurre probablemente como resultado
del endurecimiento del cristalino.
CONSIDERACIONES EPIDEMIOLOGICAS
ADICIONALES
Se ha constatado que el estado refractivo del ojo va-
ria can consideraciones epidemiologicas tales como la
capacidad de lectura, las puntuaciones en pruebas de in-
teligencia, el rendimiento escolar y los rasgos de la per-
sonalidad.
Se han realizado muchos estudios para determinar
que relacion puede existir entre el estado refractivo y la
habilidad para la lectura. Muchos de los estudios han
sida inadecuadamente diseiiados, mal controlados y no
especifican los criterios para la miopfa, la hipermetropfa
y el astigmatismo. La interpretacion de los resultados
binocular simple, el miope no corregido no tiene difi-
cultad para aprender a usar la convergencia proximal a fin
de mantener la vision binocular simple. En resumen, la
hipermetropia no corregida es una desventaja indiscuti-
ble para mantener la vision binocular simple y nitida a
la distancia de lectura, mientras que la miopia sin co-
rregir es una ventaja indiscutible.
Estado refractivo y puntuaciones en pruebas
de inteligencia
La relacion entre el estado refractivo y las puntua-
ciones en pruebas de inteligencia ha sido estudiada por
diversos investigadores. Sin excepcion, los resultados
indican una tendencia de los rniopes a conseguir pun-
tuaciones mas altas que los hipermetropes. Los resulta-
dos no deberfan sorprender si se tiene en cuenta que
muchas pruebas de inteligencia son, en gran medida,
pruebas de capacidad de lectura.
Hirsch (1959a) publico un estudio en que se midio la
refraccion de 554 escolares de edades entre los 6 y
14 anos con retinoscopia, y los defectos refractivos se
compararon con las puntuaciones de las pruebas de in-
teligencia. Se observo que los coeficientes de correla-
cion entre el estado refractivo y las puntuaciones de las
pruebas de inteligencia eran de -0,04 para ninos de eda-
des entre 6 y 9 anos, de -0,21 para ninos de edades en-
tre 10 y 13 anos, y de -0,24 para ninos en edades entre
14 y 17 anos. El signo negativo en el coeficiente de
correlacion indica que las puntuaciones mas altas de las
pruebas de inteligencia estan asociadas con la miopia.
Los coeficientes de los dos grupos de ninos mayores
fueron significativos (a nivel de 0,01 y 0,001, respecti-
vamente), mientras que el coeficiente de los ninos mas
jovenes no resulto significativo. A los ninos de menor
edad se les administro la prueba de Stanford-Binet de
forma individual, mientras que los ninos mayores reali-
zaron el Test California de Madurez Mental (California
Test of Mental Maturity), una prueba de grupo que im-
plica la percepcion visual de detalles finos. Hirsch pro-
puso que las correlaciones significativas encontradas en
los ninos mayores podian deberse al hecho de que la
prueba California, que requiere una percepcion visual
rapida y eficaz, concedia a los miopes una ventaja,
mientras que suponia una desventaja para los hiperme-
tropes. Hirsch recalco que la relacion entre el estado re-
fractivo y las puntuaciones de la prueba de inteligencia
no fue importante y tenia poco valor predictivo: la
correlacion mas alta obtenida (-0,24), cuando se eleva al
cuadrado, es de 0,06, 10 que indica que aproxirnada-
mente el 6 % de la variabilidad en las puntuaciones de
la prueba de inteligencia esta asociada con una varia-
cion en la refraccion.
Young (1963) informo sobre un grupo de 251 ninos
que fuer-on examinados con la prueba de Stanford-Binet
y la Prueba California de Madurez Mental. Estuvo de
acuerdo con Hirsch en que existia una correIacion mas
elevada entre el defecto refractivo y las pruebas de in-
teligencia realizadas con papel y lapiz que entre el de-
fecto refractivo y una prueba que requiera un minimo
de capacidad de lectura. Young rechazo la idea de que
existe una relacion entre el estado refractivo y la inteli-
gencia, pero estuvo a favor de la idea de una relacion
entre el estado refractivo y la capacidad para la lectura.
Un estudio realizado con 707 ninos de grado escolar in-
termedio en Nueva Zelanda (Grosvenor, 1970a) comparo
los datos refractivos con los resultados obtenidos con la
Prueba Otis de Autodeterrninacion (Otis Self-Administe-
red Test), una prueba «verbal» que habia sido administra-
da por un oficial de la escuela. Se observoque los rniopes
de -1 Domas obtenian puntuaciones significativamente
mas altas que los hipermetropes de 1 Domas. La.prueba
Raven Matrix, un test no verbal de inteligencia, fue pos-
teriormente adrninistrada a 290 de estos rnismos ninos, y
se observo que la relacion entre esta prueba y el defecto
refractivo no era significativa. Debido a que la prueba Ra-
ven Matrix requiere la percepcion de finos detalles pero
no una buena capacidad de lectura, se concluyo que la
tendencia de los rniopes a obtener puntuaciones mas altas
que los hipermetropes en la prueba Otis no era el resulta-
do de una vision superior para los detalles MOS, sino de
una capacidad superior para la lectura.
Por 10 tanto, parece ser que un nino miope tiene una
doble ventaja sobre un nino hipermetrope en las prue-
bas de inteligencia autoadministradas que requieren ca-
pacidad de lectura. Por un lado, el nino miope tiene
ventaja al enfrentarse a la prueba, ya que su lectura pro-
bablemente Ie resulte mas facil que al nino hipermetro-
pe, y, en segundo lugar, tiene tambien la ventaja de ha-
ber adquirido previamente mas informacion, a traves
de la lectura, que el hipermetrope. No obstante, debe
tenerse en cuenta, como apunta Hirsch, que esta rela-
cion no es estrecha y que no puede utilizarse para pre-
decir las puntuaciones de las pruebas de inteligencia a
partir del estado refractivo del ojo.
I
Estado refractivo frente a destrezas
perceptivas y dificultades en el aprendizaje
La relacion entre el estado refractivo y las destrezas
perceptivas fue investigada por Rosner y Gruber (1985),
quienes compararon los resultados de las pruebas de
Hirsch (1952), quienes administraronla Prueba de Tem-
peramento Guilford-Martin (Guilford-Martin T empera-
ment Test) a 119 estudiantes de optometria y compa-
raron los resultados con el equivalente esferico del
defecto refractivo. Estos investigadores concluyeron
que los miopes tendian a ser de disposicion inhibida y
a sobrecontrolar las emociones, siendo pasivos y poco
inclinados a realizar actividades fisicas, aunque puntua-
ban alto en liderazgo social. Los hipermetropes tendian
a ser despreocupados y a participar en actividades fisi-
cas, pero puntuaban alto en pasividad social. Schapero
y Hirsch advirtieron que el grado de asociacion fue tan
ligero que no deberia considerarse como valor predicti-
yo. Estudios adicionales que muestran tambien relacio-
nes entre la miopia y la personalidad han sido publi-
cados por Van Alphen (1961), Young, Singer y Foster
(1975) y Shultz (1960).
En un estudio publicado por Grosvenor (1980a), se
adrninistro a 70 estudiantes de tercer ano de Optome-
tria la prueba denominada Inventario de Personalidad
Multifasica de Minnesota (Minnesota Multiphasic Per-
sonality Inventory) (MMPI). De los 64 estudiantes de
los que se disporna de todos los datos, 46 (72 %) eran
miopes y solamente 3 (5 %) ternan 1 Domas de hiper-
metropia. De las 10 escalas de la prueba MMPI, se en-
contra una relacion significativa solamente en una.
Al comentar sus resultados, Grosvenor (1980a) sugie-
re que tal vez deberia ponerse en duda la «creencia con-
vencionah de que los miopes son timidos e introverti-
dos. Puede que las observaciones de que los miopes son
tfmidos e introvertidos deban aplicarse a los miopes
«corregidos» pero no a los que no tienen correccion op-
tica: la incapacidad para tener exito en beisbol y otros
juegos 0 para reconocer a uno de sus companeros de
clase en el patio de recreo pueden ser las causas de un
comportamiento timido e introvertido.
Los primeros ninos que aparezcan en clase con gafas
(estos son los que llegaran a ser mas miopes) seran reci-
bidos con gritos de «cuatro ojos», 10 que reforzara aCm
mas los patrones de introversion previamente adquiri-
dos. En contraste, los ninos que desarrollen la miopia
mas tarde, en sus ultimos anos de escuela 0 incluso en
el instituto (miopes de grado moderado y bajo), se aho-
rraran de ese tipo de situaciones, ya que las gafas son
mas corrientes en los grados superiores de escuela e ins-
tituto.
Incluso los miopes de grado mas alto, una vez hayan
«sobrevivido» a la escuela elemental, tienen razones
para enfrentarse al mundo con mas confianza que sus
padres miopes. Mientras que las generaciones previas
de estudiantes miopes en el instituto y la universidad se
veian forzados a escoger entre utilizar gafas «feas» 0 ver
el mundo de forma borrosa (alternativa preferida por al-
gunos miopes), actualmente la disponibilidad de mon-
turas de diseno y lentes de contacto puede eliminar la
principal causa de timidez e introversion. Las observa-
ciones anteriores son consistentes con el punto de vista
de que la miopia es la causa y no el resultado de los ras-
gos de personalidad.
En la medida en que los rasgos de la personalidad
pueden causar miopia 0 en que la miopia y los rasgos de
personalidad pueden proceder de un factor comun sub-
yacente, la creencia convencional acerca de la miopia
puede conservar cierto grado de validez.