DDS Online 2015-2015

La historia clínica
C. Skopalik

La estructura de la historia clínica

La historia clínica tiene que tener entre todos sus apartados máxima coherencia
siendo el proceso diagnóstico un proceso basado en el razonamiento, desde el
registro de los datos relevantes, pasando por la reflexión sobre el proceso patológico,
hasta la determinación del tratamiento adecuado.

Veamos los apartados que contiene:

-DATOS GENERALES

-MOTIVO DE LA CONSULTA

En este apartado se anota muy breve la queja principal del paciente

-SÍNTOMAS PRINCIPALES

Aquí se describen los síntomas más importantes de su estado actual que le molestan
más.

-ANAMNESIS

Primero se describe la evolución de la patología, los síntomas principales

(patognomónicos o sea característicos) en su evolución hasta la fecha, los
tratamientos si se han recibido y su resultado; si cabe, se apunta si hay horario o
circunstancias en que se presentan con más o menos intensidad, posibles
desencadenantes y causa.

Luego se recogen los síntomas del estado general del paciente preguntando
también por enfermedades anteriores relevantes.

Al final se determinan el pulso y la lengua.

Nota: Los síntomas y signos directamente relacionados con la patología tienen mayor
importancia para la determinación de los síndromes de la MTC que los síntomas del
estado general del paciente.

-EXPLORACIÓN

Se registra todo lo referente a pruebas funcionales, la palpación del cuerpo, etc.

-EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Se registra lo que aporta el paciente (análisis, pruebas diagnósticas) o lo que se

realiza en la consulta (toma de tensión, reflejos, detección de resistencia en puntos
auriculares...)

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-FISIOPATOLOGÍA

En este apartado hay que reflejar lo que pensamos que podría ser el mecanismo
patológico.

-DIAGNOSTICO

Se registra la patología en términos de medicina moderna y su equivalente en

medicina tradicional china.

MO MTC

-DIFERENCIACIÓN DE SÍNDROMES

Se identifica el/los síndrome(s) y se precisa qué sistema está afectado (puede

nombrarse los órganos, meridianos, partes del cuerpo)

-SINDROME -SISTEMA AFECTADO

-PRINCIPIO TERAPEUTICO

Es consecuencia lógica del apartado anterior. Puede ser útil apuntar los principios en
orden de su importancia (según urgencia).

-TRATAMIENTO

Es consecuencia del apartado anterior. Especificar las técnicas utilizadas (acupuntura/

moxibustión, fitoterapia, técnicas manuales/Tuina), si se recomienda una dieta
específica, ejercicios etc.

Apuntar receta de puntos, receta de fitoterapia, técnicas manuales

principales, frecuencia de la aplicación etc. Utilizar terminología estándar
recomendada (no lenguaje coloquial).