INVESTIGACIÓN DE CAUSA DE

INCIDENTE EVITA

Choque de Camioneta Contra Barrera De Contención

28.04.2021

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 ANTECEDENTES
GENERALES

UNIDAD DE NEGOCIO
Gerencia : Operaciones
Superintendencia : Operaciones y Mantenimiento Área Húmeda.

Administración de contrato DGM : Cesar Vilches Donoso

Ingeniero en Prevención de Riesgos DGM. : Katherine Santander Martínez

Administración de contrato EE.CC : Cristian Tapia Lazo

Ingeniero en Prevención de Riesgos EE.CC : Arnaldo Araya Cortes
Numero de Contrato : 4600017051

Fecha de inicio de contrato : 01-03-2019.

Fecha de termino del contrato : 28-02-2024
Prorrogas : No

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INFORME
FLASH

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COMISIÓN
INVESTIGADORA

ITEM NOMBRE CARGO FIRMA

1 Cristian Tapia Lazo Administrador de Contrato Schwager

2 Jazmín Salas Cortes Jefe Depto. prevención Schwager

3 Luis Lobos Aliaga CPHS Laboral Schwager

4 Jorge León Fernández CPHS Trabajadores Schwager

5 Hildegard Araya Navarro CPHS DGM

6 Ociel Morales Soto Gerente de Operaciones Schwager

7 Francisco Jara Alfaro Gerente de SSO Schwager

No existen inhabilidades en la Comisión Investigadora del Accidente.

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ANTECEDENTES PERSONAL INVOLUCRADO /
TESTIGO

INVOLUCRADO

Nombre Completo : Cristian Alejandro Olmos Bacian.

Cargo : Ingeniero de Plataforma

Edad : 34 Años

Turno :7x7

Dia de turno : 1 de 7

: 05:10 hrs. Toma de test Antígeno

Hora de Ingreso a la Jornada Laboral
08:00 hrs. Faena

Hora Accidente : 16:31 hrs

Antigüedad en la empresa : 17 meses

Antigüedad en el cargo : 17 meses

Antigüedad en minería : 132 meses (11 años)

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 ANTECEDENTES PERSONAL INVOLUCRADO /
TESTIGO

TESTIGOS DIRECTO

1.- Nombre Completo : Erwin Gary Castro Damián

Cargo : Técnico Instrumentista Schwager

2.- Nombre Completo : Gilberto Hernán Gómez Godoy

Cargo : Mecánico Soldador Schwager

TESTIGOS INDIRECTO

1.- Nombre Completo : Segundo Aurelio Gahona Fuentes

Cargo : Supervisor Mecánico Schwager

2.- Nombre Completo : Manuel Rene Aguilera Caamaño

Cargo : Supervisor Mecánico Schwager

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 ANTECEDENTES GENERALES /
GESTION DE INCIDENTE
ANTECEDENTES

(Identifica con x el tipo de incidente) Si No

Lesión con Tiempo Perdido (CTP) X

Lesión sin Tiempo Perdido (STP) X
Tipo de Incidente
Incidente de Alto Potencial (IAP) X
Daño a la propiedad
Falla operacional X
Lesión/Daño/impacto : Lesión.
Fecha del incidente : 28/04/21
Hora del Incidente : 16:31 Hrs.
Consecuencia real A la persona: Lesión pierna izquierda
Lugar del incidente (especifique claramente
: Camino Principal Pampa Elvira
área)
Agente que lo causa : Barrera de Contención

Desviación (Requisito Asociado al ECF) : ECF 4 Equipo Liviano

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 DESCRIPCIÓN /
Sobre el Incidente ocurrido

Contexto
Siendo aproximadamente las 16:31 Hrs. conductor junto a dos ocupantes se desplazaban en
camioneta desde casino por camino principal hacia Área Húmeda, momento en el cual, y por
razones que se investigan, vehículo impacta barrera de contención existente en zona de curva
frente a salida norte Área Húmeda.

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SET FOTOGRÁFICO
Evento

Vista Externa Frontal.

Vista Interior (Ingreso de Barrera de Contención). Vista Externa Lateral Derecha.

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 SET FOTOGRÁFICO
Vista aérea.
.

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 ACCIONES INMEDIATAS

RESPONSABLE FECHA DE
ITEM DESCRIPCION IMPLEMENTACIÓN
NOMBRE CARGO

1 Se activa Protocolo de Emergencia Divisional. Segundo Gahona Supervisor de exterior 28-04-2021

2 Se traslada al trabajador a policlínico DGM. Brigada de

Brigada de Emergencia 28-04-2021
Emergencia

3 Se da aviso de manera inmediata a personal DGM y

Gerencia de Schwager. Luis Lobos Jefe de Turno 28-04-2021

Se detienen actividades para realiza reflexión de Gerente Operaciones

4 seguridad a todo el personal del turno por evento Nallib Jodor Hereme DGM
28-04-2021
ocurrido en camino principal.

5 Se comienza con el proceso de conformación de Jefe depto. 29-04-2021

la comisión investigadora. Jazmin Salas
Prevención

Se incorpora en camionetas instructivo de copiloto Administrador

Cristian Tapia 29-04-2021
6 activo. Contrato Schwager.

Se aplica estándar a la climatización (22°C) y ruidos Administrador

7 Cristian Tapia 29-04-2021
durante el trayecto de Calama-DGM-Calama. Contrato Schwager.

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 PLANIFICACION DE LA INVESTIGACION

TAREAS Fecha Inicio Fecha Término

Definición de la comisión Investigadora 29.04.2021 29.04.2021

Planificación de la investigación 29.04.2021 29.04.2021

Recopilación de los datos (Declaraciones y otros) 29.04.2021 30.04.2021

Organización de los Datos (Cronología de los Eventos) 29.04.2021 03.05.2021

Análisis causal 03.05.2021 10.05.2021

Definición de las Acciones Correctivas/Preventivas 10.05.2021 16.05.2021

Elaboración del Informe 17.05.2021 18.05.2021

Entrega del informe al Gerente S&SO DGM 18.05.2021 18.05.2021

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 RECOPILACIÓN DE DATOS Y EVIDENCIA

CATEGORÍA DE DATOS INFORMACIÓN A RECOLECTAR

1. Declaraciones de involucrados .
PERSONAS 2. Declaración de testigo .
3. Revisión de carpeta de trabajador involucrado.
4. Resultados de proceso de contratación. (Evaluación Psicolaboral / perfil
de trabajador / Aversión al Riesgo)
5. Declaración de Testigos trayecto Calama / DGM
6. Informe Ocupacional.
7. Informe Psicológico.
1. Revisión de sitio del suceso (fotografías).
ENTORNO 2. Croquis del área (informe topográfico).
3. Verificación de condiciones de entorno.
4. Verificación de posición del sol.
EQUIPO 1. Informe de GPS.
2. Documentación del Vehículo.

PROCEDIMIENTOS Y
DOCUMENTOS 1. Procedimiento de Conducción.
ASOCIADOS A LA 2. Procedimiento Fatiga y Somnolencia. (Control diario)
TAREA O PROCESO 3. Planificación diaria con equipo. (Charla inicio de Jornada).

ORGANIZACIÓN 1. Elemento 3 SIGO estandarización de los controles operacionales.

(Estándar de control de fatalidades ECF4 Vehículo Liviano).

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 LÍNEA DE TIEMPO
(CRONOGRAMA)
1 2 3 4 5 6
28-04-2021 28-04-2021 28-04-2021 28-04-2021 28-04-2021 28-04-2021
04:00 05:10 06:00 07:20 08:35 08:50

Trabajador toma el bus de
recorrido interno Calama y
Trabajador se levanta y se
es trasladado a Oficina
prepara para esperar bus.
Schwager, para toma de división Gabriela Mistral.
Test de antígeno.
Supervisor realiza
Bus se retira desde herramientas preventiva
Bus Ingresa a faena.
Oficina Schwager a en conjunto con el equipo
de trabajo antes de iniciar
actividad.
Supervisor realiza
coordinación previa para el
horario de almuerzo el que
se divide en dos jornadas
para dar continuidad
operacional.
1° grupo a las 13:00hrs.
2° grupo a las 15:00hrs.

7 8 69 10 11
28-04-2021 28-04-2021 28-04-2021 28-04-2021 28-04-2021 28-04-2021

09:10 13:30 15:15 16:23 16:30 16:31

Trabajador al
momento de
Trabajador presta apoyo En el trayecto de casino a conducir camioneta
Al salir de casino se dirigen
en asesorar al personal Trabajador siente Trabajador se dirige a EW, al tomar curva,
al punto de trabajo NW en choca contra
eléctrico (Spot), por cansancio producto de las colación conduciendo trabajador se sale del
camioneta por camino barrera de
problemas en Puesta de actividades realizadas al camioneta a pesar de estar camino hacia el lado
principal pampa Elvira contención la que
servicio de la planta. inicio de turno. cansado. derecho producto de un
pestañazo. ingresa al interior
de esta

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 LÍNEA DE TIEMPO (CRONOGRAMA) /
ANÁLISIS DE LOS 5 POR QUÉ

Trabajador al momento de conducir camioneta Choca contra barrera

Trabajador siente
cansancio producto de
las actividades realizadas
al inicio de turno
En el trayecto de casino
. a EW, al tomar
Trabajador se dirige a colación conduciendo camioneta a pesar de curva, trabajador se sale del camino hacia el
estar cansado. lado derecho producto de un pestañazo.

de contención la que ingresa al interior de esta

¿Por qué ? ¿Por qué ? ¿Por qué ? ¿Por qué ? ¿Por qué ?

Porque trabajador no Porque conductor

Porque no se Porque trabajador tiene un pestañazo.
tiene internalizado el Schwager no
Trabajador supervisa informar a su cuenta con
considera los
al personal Spot en supervisor, si no se servicio externo
signos de fatiga y ¿Por qué ? ¿Por qué ?
actividades de encuentra en de traslado de
/o somnolencia.
puesta en servicio de personal.
condiciones aptas Porque copiloto
la planta. para desempeñar su y acompañantes Porque trabajador
actividades ¿Por qué ? ¿Por qué ? no están atento conduce camioneta
¿Por qué ? al estado de en un estado de
¿Por qué ? conductor y de cansancio.
Porque no fue la conducción.
considerado en Porque
Por falta de personal Schwager no ha
Porque la propuesta ¿Por qué ? ¿Por qué ?
Base, se realiza la logrado
trabajador ,por Schwager.
puesta en marcha internalizar en
decisión propia
con personal Spot. sus conductores Porque Porque trabajador
decide ¿Por qué ?
igualmente la importancia trabajadores subestima el
conducir. de no conducir están atentos a riesgo de conducir
¿Por qué? celular y paisaje. bajo el estado de
cuando se está
¿Por qué ? Porque se frente a la fatiga y/o
considera que presencia de ¿Por qué ? somnolencia
Porque la organización no las cantidad de síntomas o después de
ha sido capaz de retener al Porque la organización vehículos signos de fatiga colación.
Porque no esta
personal base con no ha sido capaz de operativos en y somnolencia estandarizado el
experiencia y reforzar la obligación terreno cubre la ¿Por qué ?
Rol de un
conocimiento de la planta de informar a su línea necesidad del
copiloto activo.
de mando, en caso de traslado.
no estar en Porque Schwager
condiciones optimas no ha logrado
para realizar su Tarea. internalizar el uso
y aplicación de
Herramientas
preventivas.
ANÁLISIS CAUSAL / Construyendo la Tabla de Causalidad
FALLAS DE CONTROL / SISTÉMICAS CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS INCIDENTE
La organización no ha logrado internalizar la Factores Personales : Actos o Prácticas Subestándar :
importancia y obligación en los trabajadores
(as) la ejecución de las herramientas Trabajador ejerce auto presión para Trabajador no informa a
preventivas. dar continuidad a los jefatura directa sobre su
requerimientos de la Planta. cansancio durante el turno.
La organización no ha sido capaz de reforzar la
obligación de informar a su línea de mando, en Subestima el riesgo de conducir en Trabajador conduce en estado
caso de no estar en condiciones optimas para estado de cansancio. de cansancio y no aplica
realizar su trabajo. Trabajadores (as) no tiene herramientas preventivas.
La organización no ha sido capaz de retener al internalizado la obligación de Copiloto y acompañante no
personal base con experiencia y conocimiento informar a su línea de mando, en están atento al estado del
caso de no estar en condiciones conductor y de la conducción. Trabajador al
de la planta.
optimas para realizar sus tareas. momento de
La organización no evalúa la incorporación de
Trabajadores (as) no tienen conducir
un servicio de trasporte interior faena del
internalizado el concepto del rol del camioneta
personal, para actividades como el traslado a
Casino. Copiloto Activo. Choca contra
Condiciones Sub estándar barrera de
La organización no identificó la importancia del
rol de copiloto, no siendo considerado en sus o Defectos Físicos en contención la
procesos iniciales y durante el contrato. Equipos, Materiales y/o que ingresa al
Factores del Trabajo: Ambiente: interior de
Falta Incorporar en ODI Schwager esta.
Húmeda y procedimiento de
conducción, el Rol de Copiloto Activo.
 PLAN DE ACCIÓN / ACCIONES CORRECTIVAS
JERARQUÍA
RESPONSABLE /
FALLA DE CONTROL SISTÉMICA ACCIÓN DE CONTINGENCIA / ACCIÓN CORRECTIVA DE FECHA LÍMITE
CARGO
CONTROLES
DE RIESGOS
La organización no ha logrado Se trabajará en campaña de la aplicación de
Cristian Tapia /
internalizar la importancia y Tarjeta Verde y herramientas preventivas,
Adm. Contrato
obligación en los trabajadores (as) la reforzando su aplicabilidad al no encontrarse Administrar 09.06.2021
Francisco Jara /
ejecución de las herramientas condiciones físicas y/o emocionales para
Gerente SSO.
preventivas. realizar la tarea.
La organización no ha sido capaz de
Taller con línea de Supervisión y línea
reforzar a los trabajadores (as), la
operativa liderado por Psicólogo Schwager,
obligación de informar a su línea de Cristian Tapia /
para reforzar las implicancias de No reportar Administrar 30.06.2021
mando, en caso de no estar en Adm. Contrato
desviaciones en las condiciones no aptas que
condiciones optimas para realizar su
pudieran ocasionar un evento no deseado.
trabajo.
La organización no ha sido capaz de Cristian Tapia /
retener al personal base con Se realizara un levantamiento de las causas que Adm. Contrato
Administrar 30.06.2021
experiencia y conocimiento de la están generando la alta rotación del personal. Ociel Morales /
planta. Gerente Zonal.
La organización no evalúa la
incorporación de un servicio de Se incorporará un servicio de traslado de
Cristian Tapia /
trasporte interior faena del personal, personal interno en División, con la finalidad de Sustitución 01.06.2021
Adm. Contrato
para actividades como el traslado a minimizar la conducción de los trabajadores.
Casino.
La organización no identificó la
Se actualizará la ODI y Procedimiento de
importancia del rol de copiloto, no Cristian Tapia /
Conducción, fortaleciendo las responsabilidades Administrar 09.06.2021
siendo considerado en sus procesos Adm. Contrato
y Rol del Copiloto Activo.
iniciales y durante el contrato.
 HALLAZGOS
Datos de hallazgos
1. Diseño mejorable en barreras de contención.
2. Falta de validación de los exámenes laborales realizados por laboratorio Miscanti, no están validados por Organismo
administrador Mutualidad.
3. No se considera el Riesgo Crítico de la Conducción en ART, para actividades que requiera el traslado del personal en camioneta.
4. Documento de Registro Fatiga y Somnolencia sin Validación del supervisor.
5. Se evidencia tiempo de descanso limitado por pocas horas de sueño.
6. Falta Incorporar en inducción general DGM, el Rol de Copiloto.

Medidas correctivas hallazgos

1. Realizar un estudio y levantamiento de las barreras de contención al interior de faena. (DGM).
2. Se realizará programa para regularizar exámenes laborales con por el Organismo Administrador. (Adc. Schwager)
3. Re-instruir a la Totalidad del Contrato, sobre la aplicabilidad del riesgo critico de conducción, en toda actividad que requiera
traslado de camioneta. (Adc. Schwager).
4. Realizar modificaciones e incorporaciones en procedimiento de fatiga y somnolencia, incluyendo la validación del documento
por parte del Supervisor. (Adc. Schwager)
5. Se realizara campaña sobre “La Importancia de la Familia, en la Prevención de accidentes Laborales”. (Adc. Schwager)
6. Se solicitará GSSO DGM la incorporación del rol de copiloto, en la Inducción General DGM. (DGM)
 CONCLUSIONES / APRENDIZAJES
CONCLUSIONES APRENDIZAJES
La comisión investigadora concluye que el accidente ocurrió por
lo siguiente:
 Se debe concientizar a los conductores al riesgo asociado (La
 El trabajador no informa al supervisor su estado de cansancio y conducción es un riesgo critico).
por definición propia decide conducir.
 El rol del copiloto, es fundamental para la prevención de
 Los acompañantes no conoce la importancia del rol de incidente y accidentes en la conducción de vehículos.
copiloto.
 La supervisor debe tener mayor control del estado de su
personal, en caso de existir alguna anomalía con respecto a
las condiciones física y psicológicas.
INVESTIGACIÓN DE CAUSA DE
INCIDENTE EVITA

Fin Presentación.

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