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Fecha: 28/10/2020
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Firma del Trabajador. V°B° del Ingeniero Supervisor
Karin Jene Castillo Sanchez
SIG_ITT_F_01
Rev. 00
…. Afiliación
Cargo / Puesto al que postula: MAESTRO PERFORISTA
X Recategorización
La autorización es por el período de 4 Día (s), a partir del: 28/10/2021 al, 31/10/2021 más allá de los días
indicados no podrá ingresar por ninguna razón.
Superficie
Lugar: Tipo: X Inducción Trabajo Tarea
X Interior Mina
Queda autorizado para ingresar a las instalaciones: MINA PAPAGAYO NV. 1800 bajo la supervisión del
Sr Campojo Barbosa Harvey James, quien será el responsable por la seguridad del personal en inducción,
se deja constancia que previo al ingreso recibió las correspondientes instrucciones por parte del
supervisor responsable en:
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Nombre y Firma del solicitante Nombre y Firma del Supervisor Responsable
Titular Minero
Nota: Una vez realizada la actividad, una copia de la autorización será entregada a:
SST para rendir su evaluación
RR.HH.