TABLA N° 01 PRODUCTOS FARMACÉUTICOS FUERA DEL PETITORIO FARMACOLÓGICO DE ESSALUD APROBADOS CON DICTAMEN

actualizado al 04.06.2021

UNIDAD DE N° Dictamen/decision
CODIGO DENOMINACION SEGÚN DCI CONDICIONES CLINICAS APROBADAS POR DICTAMEN
MANEJO hasta 04.06.2021

*Cáncer de próstata metastásico resistente a castración que ha

progresado a quimioterapia a base de docetaxel.
031-2016
*Cáncer de próstata metastásico resistente a castración sin quimioterapia
010350156 Acetato De Abiraterona 250 Mg TB 036-2016
previa.
056-2019
*Pacientes con cáncer de próstata metastásico visceral resistente a la
castración con progresión a quimioterapia previa

Procedimiento de resección quirúrgica en pacientes adultos con sospecha

010950062 Ácido 5-Aminolevulínico 1.5 G FR 011-2019
de glioma de alto grado
Ácido Zoledrónico pacientes con diagnostico de osteoporosis  con contraindicación a uso de
010750072 AM
5 Mg/100 Ml bifosfonatos orales por compromiso esofágico 016-2018

*Enfermedad de Crohn severa en pacientes con falla al tratamiento con

infliximab
*Espondilitis anquilosante en pacientes con falla a tratamiento con dos 054-2016
anti-TNFs 088-2016
*Pacientes con artritis psoriásica refractarios a terapia convencional y a 044-2017
010350126 Adalimumab 40mg AM
etanercept e infliximab 029-2018
*Pacientes pediátricos con uveítis no infecciosa y falla al tratamiento 055-2016
conservador 003-2018
*Psoriasis severa, sin respuesta óptima a infliximab y etanercept.
*Uveítis activa no infecciosa, con respuesta inadecuada a corticoides e
inmunomoduladores.

*Pacientes adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas

avanzado (estadios IIIB/IV), con mutaciones activadoras del gen del
010350172 Afatinib 40 Mg TB 055-2019
receptor del factor de crecimiento epidérmico, con contraindicación a
erlotinib por hipersensibilidad.

Enfermedad de Pompe de inicio tardío 019-2019

011100092 Alglucosidasa Alfa 50 Mg AM
Pacientes pediátricos con enfermedad de Pompe de inicio en la infancia 040-2019

*Criptococosis meníngea, y eventos adversos al uso de Amfotericina B

Deoxicolato.
005-2016
*Pacientes con aspergilosis invasiva y reacción adversa a voriconazol y
010250300 Amfotericina B Liposomal 50Mg/10Ml AM 028-2017
amfotericia B deoxicolato.
005-2021
*Pacientes adultos con diagnóstico de histoplasmosis diseminada con
evento adverso serio a amfotericina B deoxicolato

*Pacientes adultos postrasplante hepático que requieren tratamiento

dirigido o anticipado contra candidiasis Invasiva/candidemia 015-2019
010250303 Anidulafungina 100 Mg Polvo AM
*Pacientes no neutropénicos con candidemia y respuesta inadecuada o 073-2016
reacción adversa a fluconazol

011100102 Betaína Anhidra 1G Por Cada Gramo De Po G homocistinuria y/o acidosis metilmalónica 020-2017
Glioblastoma multiforme recurrente, irresecable y terapia previa con
010350117 Bevacizumab 400 Mg AM
temozolamida 042-2016
PARA EL TRATAMIENTO DE
010400127 Bosentan 125 mg TB PACIENTES ADULTOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
CON FRACASO O INTOLERANCIA A SILDENAFILO 053-2018
Neumonía intrahospitalaria asociada a ventilación mecánica causada por
bacterias gram negativas productoras de carbapenemasas y resistentes a
010250314 CEFTAZIDIMA / AVIBACTAM 2g + 0.5g AM colistina 011-2021
Pacientes con hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica
de estadio V en terapia sustitutiva renal 050-2017
010750071 Cinacalcet 30 Mg TB
Pacientes adultos con hiperparatiroidismo primario con hipercalcemia 051-2019
persistente pese a terapia quirúrgica
010350110 Cladribine 10 Mg AM Tricoleucemia 013-2017
010350152 Clofarabina 20 Mg AM Leucemia linfocítica aguda 001-2016
011100100 Coenzima Q 10 50 Mg. CP Enfermedades mitocondriales 007-2017
*Pacientes pediátricos con prurito severo secundario a colestasis crónica y
010450052 Colestiramina 4 G SOB refractarios a antihistamínicos, estimulantes de enzimas hepáticas, y 002-2018
tratamiento tópico.
Fibrilación auricular no valvular de alto riesgo tromboembólico y respuesta
010700080 Dabigatran Etexilato 110 Mg CP
inadecuada a warfarina 043-2016
Tumor óseo de células gigantes, en pacientes con enfermedad localmente
010350165 Denosumab 120 Mg AM
avanzada e irresecable 063-2016
Tumor óseo de células gigantes, en pacientes con enfermedad localmente
010750064 Denosumab 60 Mg AM
avanzada e irresecable 063-2016
010400085 Diazóxido 100 Mg TB Pacientes con hipoglicemia hiperinsulinémica persistente congénita 062-2017
010750049 Diazóxido 50 Mg/Ml FR Pacientes con hipoglicemia hiperinsulinémica persistente congénita 062-2017
010250304 Dolutegravir 50 Mg. TB Pacientes con VIH multitratados 019-2017
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MANEJO hasta 04.06.2021

Pacientes con infección crónica por hepatitis C con fibrosis

hepática igual o mayor a F2 con insuficiencia renal (TFG < 30m1 027-2019
010250312 Elbasvir + Grazoprevir 50 mg + 100 mg TB min/1.73m2 )

*Aplasia medular severa, no tributarios a terapia triple inmunosupresora ni

trasplante de médula ósea.
*Aplasia medular severa, no tributarios a terapia triple inmunosupresora ni 066-2016
010700078 Eltrombopag 25 Mg TB trasplante de médula ósea. 064-2016
*Tratamiento de pacientes pediátricos con púrpura trombocitopénica 050-2018
inmune crónico, refractario, resistente o intolerante a dos líneas de
tratamiento.

*Aplasia medular severa, no tributarios a terapia triple inmunosupresora ni

trasplante de médula ósea.
*Aplasia medular severa, no tributarios a terapia triple inmunosupresora ni 066-2016
010700079 Eltrombopag 50 Mg TB trasplante de médula ósea. 064-2016
*Tratamiento de pacientes pediátricos con púrpura trombocitopénica 050-2018
inmune crónico, refractario, resistente o intolerante a dos líneas de
tratamiento.

Pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2 no controlada, con

025-2019
010750078 Empagliflozina 25 mg TB enfermedad cardiovascular establecida
010850076 Fingolimod 0.5 Mg CP Pacientes adultos con esclerosis múltiple recurrente remitente con falla al t 007-2021
011100087 Fórmula De Alimentación Semi-Elemental C G Defecto de la Beta oxidación de ácidos grasos de la cadena larga 053-2016
pacientes pediatricos con diagnostico de alergia alimentaria o intolerancia
severa a la leche de vaca y que ademas presenta alergia o intolerancia a 032-2019
011100110 Fórmula extensamente hidrolizada a base d G la formula a base de aminoacidos libres

Alergia alimentaria severa mediada o no por IgE

011100086 Fórmula Extensamente Hidrolizada Para La G 023-2016
Pacientes pediátricos con síndrome de intestino corto y/o falla intestinal
029-2016
Tratamiento de pacientes menores de 18 años con diagnóstico de
011100090 Fórmula Infantil Libre De Fenilalanina Y Ti ML
tirosinemia tipo I 001-2019
Fórmula nutricional libre de aminoácidos
011100084 G Pacientes con la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce 19-2020
de cadena ramificada
011100083 Fórmula Nutricional Libre De Fenilalanina G Fenilcetonuria 032-2016

*Pacientes pediátricos con síndrome de intestino corto y/o falla intestinal.

*Alergia alimentaria severa mediada o no por IgE, luego de fracaso a 018-2016
011100081 Fórmula Pediátrica A Base De Aminoácidos G fórmulas extensamente hidrolizadas. 014-2016
*gastroenteropatías eosinofilicas con intolerancia a multiples proteinas de 015-2017
la dieta.

011100085 Fórmula Pediátrica A Base De Mezcla De A G Defecto del ciclo de la urea 016-2016

Leucemia linfática crónica/linfoma linfocítico de células pequeñas en

010350179 Ibrutinib 140 Mg CP
pacientes recaídos y refractarios a múltiples líneas de tratamiento
058-2017
Hipertensión pulmonar
Pacientes gestantes con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional 001-2015
010400128 Iloprost 10 Ug/Ml AM III 042-2019
Hipertensión arterial pulmonar, clase funcional OMS II, III y IV, con fracaso 012-2021
a sildenafilo más bosentán

Adultos con EPOC de los grupos B,C y D, y falla a

010500055 Indacaterol (Como Maleato)+Glicopirronio FR
tratamiento con LABA o LAMA 028-2018

Pacientes con esclerosis múltiple recurrente remitente que presentan

010250235 Interferón Beta 1A 30 µg/0.5 Ml Solución In UN
eventos adversos a tratamiento previo con interferón beta 1b
023-2017
011100107 L-Arginina 1000 Mg CP Pacientes pediátricos con defectos del ciclo de la urea 038-2017
011100106 L-Arginina 500 Mg CP Pacientes pediátricos con defectos del ciclo de la urea 038-2017
Pacientes con leucemia linfoblástoca aguda con hipersensibilidad previa a
010350175 L-Asparaginasa 10 000 Ui (Erwinia) AM
L-asparaginasa E. Coli nativa 016-2017
*Diagnóstico de deficiencina primaria sistémica de carnitina. 025-2018
011100099 L-Carnitina 250 Mg. CP
*Enfermedades mitocondriales 007-2017
*Diagnóstico de deficiencina primaria sistémica de carnitina. 025-2018
011100104 L-Carnitina 500 Mg CP
*Enfermedades mitocondriales 007-2018
010250179 Linezolid 600 Mg TB Tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR) 008-016
Diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso, sin control metabólico adecuado
010750070 Liraglutida 6 Mg/Ml AM (según HbA1c) a pesar de tratamiento bolo-basal con dosis altas de
insulina 082-2016
VIH-1 con tropismo CCR5 positivo, en pacientes multidrogorresistentes en
010250279 Maraviroc 150 Mg TB
estadío SIDA 044-2016
Metilfenidato 10 Mg De Liberación
011000072 TB Pacientes con transtorno de déficit de atención con o sin hiperactividad
Prolongada 026-2017
Pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda de células T con
022-2019
010350183 Nelarabina 5 mg/ml AM recaída o refractariedad a dos líneas de quimioterapia
Leucemia mieloide crónica con resistencia o intolerancia a imatinib y
010350136 Nilotinib 200 Mg TB
dasatinib, sin mutación T315I 070-2016
010350174 Nivolumab 10Mg/Ml X 10 Ml AM Melanoma avanzado (irresecable o metastásico) 065-2016
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MANEJO hasta 04.06.2021

010350173 Nivolumab 10Mg/Ml X 4 Ml AM Melanoma avanzado (irresecable o metastásico) 065-2016

Gammagrafías de receptores de somatostatina para detección de tumores
010950058 Octreotida (Hynic (Tyr3) Octreotida 20 Mcg UN
neuroendocrinos 030-2016
011050132 Oligoelementos pediátricos Zn, F, Cu, Se, AM Recién nacidos o lactantes que reciben nutrición parenteral 058-2019
*Niños y adolescentes con diagnóstico de asma alérgica severa no
controlada. 042-2017
010500048 Omalizumab 150 Mg AM
*Asma alérgica persistente severa no controlada con el tratamiento 068-2016
estándar optimizado (refractaria).

Hipertensión pulmonar severa en neonatos mayores de 34 semanas de

010400133 Óxido Nítrico M3 001-2020
edad gestacional
010750065 Paricalcitol 2 µg CP Hiperparatiroidismo  006-2015
011100072 Paricalcitol 5 Mcg/Ml X 1 Ml AM Hiperparatiroidismo  006-2015
Pacientes adultos con carcinoma renal de células claras
010350158 Pazopanib 400mg TB recurrente/metastásico con intolerancia a sunitinib como tratamiento de 006-2021
primera línea
Pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 positivo sin terapia
010350166 Pertuzumab 420 Mg AM
sistémica previa. 081-2016

*Mucormicosis y respuesta inadecuada o eventos adversos al uso de

amfotericina B
010-2017
*Mucormicosis y respuesta inadecuada o eventos adversos al uso de
010250302 Posaconazol 100 Mg TB 046-2016
amfotericina B
080-2016
*Pacientes pediátricos con mucormicosis y tratamiento previo con
amfotericina B.

Mucormicosis y respuesta inadecuada o eventos adversos al uso de

010250233 Posaconazol 40 Mg/Ml X 100 Ml O Más Solu FR
amfotericina B 046-2016
Pacientes con hepatocarcinoma avanzado, con progresión de enfermedad
010350170 Regorafenib 40 Mg TB 044-2019
a sorafenib
011100101 Riboflavina 100 Mg. TB Enfermedades mitocondriales 007-2017
010450067 Rifaximina Alfa 200 Mg TB Encefalopatía hepática refractaria al uso de lactulosa. 078-2016

Pacientes con insuficiencia cardiaca crónica de fracción de eyección

010400134 Sacubitrilo/valsartan 24mg/26mg TB 049-2019
reducida grado funcional NYHA II-IV recibiendo terapia médica óptima a
dosis máxima tolerable por un tiempo mínimo de seis meses que se
encuentra hospitalizado por falla cardiaca descompensada

Pacientes con insuficiencia cardiaca crónica de fracción de eyección

010400135 Sacubitrilo/valsartan 49mg/51mg TB 049-2019
reducida grado funcional NYHA II-IV recibiendo terapia médica óptima a
dosis máxima tolerable por un tiempo mínimo de seis meses que se
encuentra hospitalizado por falla cardiaca descompensada

Pacientes con insuficiencia cardiaca crónica de fracción de eyección

010400136 Sacubitrilo/valsartan 97mg/103mg TB 049-2019
reducida grado funcional NYHA II-IV recibiendo terapia médica óptima a
dosis máxima tolerable por un tiempo mínimo de seis meses que se
encuentra hospitalizado por falla cardiaca descompensada

Pacientes adultos con psoriasis vulgar severa, con falla terapéutica a

terapia sistémica convencional, fototerapia y terapia biológica con
antagonistas del factor de necrosis tumoral disponibles en EsSalud 046-2019
010350187 Secukinumab 150mg (jeringa pre llenada) AM
Pacientes adultos con psoriasis vulgar 052-2019
severa, con antecedente de infecciones serias y falla terapéutica a
etanercept

*Pacientes con infección crónica por hepatitis C con fibrosis

hepática igual o mayor a F2
*Pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C sin 027-2019
tratamiento sistémico previo, con grado de fibrosis hepática FO y F1, y con 008-2020
coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana 010-2021
*Postrasplante renal con infección crónica por el virus de la hepatitis C
genotipos 1 o 4, con grado de fibrosis hepática FO o F1
010250311 Sofosbuvir + Velpatasvir 400 mg + 100 mg TB
010600014 Solifenacina 5 Mg TB Hiperactividad vesical 074-2016
010350128 Sorafenib 200 Mg TB Hepatocarcinoma con enfermedad inoperable o metastásica 003-2016
Pacientes con dolor neuropático crónico severo, refractario o intolerante a
010050095 Tapentadol (Como Clorhidrato) 100 Mg (Lib TB
tratamiento convencional físico y farmacológico 017-2018
Pacientes con dolor neuropático crónico severo, refractario o intolerante a
010050094 Tapentadol (Como Clorhidrato) 50 Mg (Libe TB
tratamiento convencional físico y farmacológico 017-2018
Uso en gammagrafías óseas para la detección de infecciones en prótesis
030101072 Tc-Ciprofloxacina G
articulares 055-2017

*Pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) en quienes se planea

realizar una intervención coronaria percutánea. 041-2017
010700085 Ticagrelor 90 Mg TB
*Pacientes con re-infarto por trombosis de stent por falla a la terapia de 058-2016
doble antiagregación plaquetaria clopidogrel más aspirina.
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MANEJO hasta 04.06.2021

Rastreo corporal con radioyodo en pacientes con cáncer diferenciado de

tiroides Pacientes adultos
041-2016
010750067 Tirotropina Alfa 0.9 Mg FR posoperados de cáncer de tiroides diferenciado que requieren terapia
053-2019
radioablativa y tienen contraindicación de suspensión del reemplazo
hormonal con hormona tiroidea exógena

*Artritis idiopática juvenil poliarticular con falla a AINES, corticoides,

metotrexato y anti-TNFα
039-2018
*Artritis idiopática juvenil en pacientes con falla al tratamiento con AINEs,
010350137 Tocilizumab 200 Mg/10Ml Solución Concentr AM 059-2016
glucocorticoides y FARMEs.
059-2016
*Artritis idiopática juvenil en pacientes con falla al tratamiento con AINEs,
glucocorticoides y FARMEs.

artritis reumatoide activa moderada a severa con falla a anti-TNF y anti-

010350181 Tofacitinib 5 Mg TB
CD20 037-2018